MECANISMOS MOLECULARES DE RESISTNCIA

ZECCHIN HG e cols. Mecanismos moleculares de resistncia insulina na sndrome metablica

INSULINA NA SNDROME METABLICA

HENRIQUE GOTTARDELLO ZECCHIN, JOS BARRETO CAMPELLO CARVALHEIRA, MARIO JOS ABDALLA SAAD
Departamento de Clnica Mdica Faculdade de Cincias Mdicas Universidade Estadual de Campinas UNICAMP Endereo para correspondncia: Cidade Universitria Zeferino Vaz Baro Geraldo CEP 13081-970 Campinas SP A insulina um hormnio anablico com efeitos metablicos potentes. Os eventos que ocorrem aps a ligao da insulina so especficos e estritamente regulados. Definir as etapas que levam especificidade desse sinal representa um desafio para as pesquisas bioqumicas, todavia podem resultar no desenvolvimento de novas abordagens teraputicas para pacientes que sofrem de estados de resistncia insulina, especialmente a sndrome metablica, que compreende o diabetes do tipo 2. O receptor de insulina pertence a uma famlia de receptores de fatores de crescimento que tm atividade tirosina quinase intrnseca. Aps a ligao da insulina, o receptor sofre autofosforilao em mltiplos resduos de tirosina. Isso resulta na ativao da quinase do receptor e na conseqente fosforilao em tirosina de uma famlia de substratos do receptor de insulina (IRS). De forma similar a outros fatores de crescimento, a insulina usa fosforilao e interaes protena-protena como ferramentas essenciais para transmitir o sinal. Dessa forma, o sinal transmitido do receptor ao efetor final, promovendo a translocao de vesculas contendo transportadores de glicose (GLUT4) do contedo intracelular para a membrana plasmtica, a ativao da sntese de glicognio e de protenas, e a transcrio de genes especficos. Palavras-chave: fosforilao em tirosina, tirosina quinase, ao insulnica, resistncia insulina, receptor de insulina, substratos do receptor de insulina. (Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo 2004;4:574-89) RSCESP (72594)-1447

INTRODUO Aps a descoberta da insulina por Banting e Best, em 1922(1), o diabetes foi considerado uma doena causada exclusivamente pela deficincia da secreo desse hormnio. Dez anos depois, Himsworth notou variaes nas respostas de pacientes diabticos insulina e sugeriu que a reduo da sensibilidade insulina, e no sua deficincia, constitua o mecanismo fisiopatolgico central em muitos diabticos(2). Essa idia permaneceu desacreditada at o desenvolvimento do ra-

dioimunoensaio(3-5), que comprovou definitivamente que pacientes com diabetes iniciado na vida adulta tinham, na realidade, altos nveis de insulina circulante. Estudos posteriores(6-9) sedimentaram as bases para a idia de que a resistncia insulina essencial para o desenvolvimento do diabetes do tipo 2. Clinicamente, a sndrome de resistncia insulina, tambm conhecida por sndrome X ou sndrome metablica, compreende um espectro de distrbios, com a hiperglicemia representando uma das caractersticas mais importantes do diagnstico. Essas alteraes

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metablicas incluem resistncia insulina com ou sem diabetes melito do ZECCHIN HG e cols. tipo 2, hipertenso arteriMecanismos moleculares al, obesidade (especialde resistncia insulina mente central ou androgna sndrome metablica nica), dislipidemia, disfuno endotelial e doena cardiovascular acelerada, alm da presena de partculas pequenas e densas de LDL, hipercoagulabilidade, hiperuricemia e sndrome de ovrios policsticos (anovulao crnica e hiperandrogenismo)(9, 10). A anormalidade central associada sndrome metablica parece ser a resistncia dos tecidos perifricos insulina, a qual pode ser definida como um estado de resposta biolgica subnormal aos nveis circulantes de insulina. A insulina um hormnio polipeptdico anablico produzido pelas clulas beta do pncreas, cuja sntese ativada pelo aumento dos nveis circulantes de glicose e aminocidos aps as refeies. A insulina age em vrios tecidos perifricos, incluindo msculo, fgado e tecido adiposo. Seus efeitos metablicos imediatos incluem: aumento da captao de glicose, principalmente nos tecidos muscular e adiposo, aumento da snte-

se de protenas, cidos graxos e glicognio, bem como bloqueio da produo heptica de glicose (via diminuio da neoglicognese e glicogenlise), da liplise e da protelise. Alm disso, a insulina tem efeitos tardios na expresso de genes e sntese protica, assim como na proliferao e na diferenciao celulares. Outras funes da insulina incluem o aumento da produo de xido ntrico no endotlio, a preveno da apoptose ou morte celular e a promoo da sobrevida celular. Para que sejam compreendidos os mecanismos moleculares da resistncia insulina da sndrome metablica, necessrio inicialmente descrever como a insulina transmite seu sinal no meio intracelular desde seu receptor at os efetores finais. A compreenso das etapas moleculares da sinalizao de insulina pode proporcionar novas abordagens teraputicas para estados de resistncia insulina, incluindo obesidade, diabetes melito do tipo 2, hipertenso arterial e intolerncia glicose associada a diversas endocrinopatias. ETAPAS INICIAIS DA SINALIZAO INSULNICA O receptor de insulina A Figura 1 mostra um esquema simplificado das etapas de sinalizao intracelular desde a ligao da insulina a seu receptor at a ativao do transporte de glicose. Os eventos que ocorrem aps a ligao da in-

Figura 1. Vias de sinalizao da insulina. Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo Vol 14 No 4 Julho/Agosto de 2004

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sulina a seu receptor so altamente regulados e especficos(11). A sinalizao ZECCHIN HG e cols. intracelular da insulina coMecanismos moleculares mea com sua ligao a de resistncia insulina um receptor especfico de na sndrome metablica membrana, uma protena heterotetramrica com atividade quinase, composta por duas subunidades alfa e duas subunidades beta, que atua como uma enzima alostrica na qual a subunidade alfa inibe a atividade tirosina quinase da subunidade beta. A ligao da insulina subunidade alfa permite que a subunidade beta adquira atividade quinase, levando alterao conformacional e autofosforilao do receptor nas subunidades beta em mltiplos resduos de tirosina (1158, 1162, 1163), o que aumenta ainda mais sua atividade quinase(12-15). Os substratos do receptor de insulina Uma vez ativado, o receptor de insulina fosforila vrios substratos proticos em tirosina. Atualmente, dez substratos do receptor de insulina j foram identificados. Quatro desses pertencem famlia dos substratos do receptor de insulina, as protenas IRS(16). Outros substratos incluem Shc, Gab-1, p60dok, Cbl, JAK2 e APS(11, 17-19). A fosforilao em tirosina das protenas IRS cria stios de reconhecimento para molculas contendo domnios com homologia a Src 2 (SH2). Dentre elas destaca-se a fosfatidilinositol 3-quinase (PI 3-quinase). As funes fisiolgicas do IRS-1 e do IRS-2 foram estabelecidas por meio da produo de camundongos sem os genes que codificam esses substratos (camundongos knockout para IRS-1 e IRS-2). O camundongo que no expressa IRS-1 apresenta resistncia insulina e retardo de crescimento, mas no hiperglicmico(20). Foi sugerido que o IRS-2 poderia compensar parcialmente a ausncia de IRS-1, o que explicaria o fentipo de resistncia insulina sem hiperglicemia do camundongo knockout para IRS-1. O camundongo que no expressa o IRS-2 foi gerado h alguns anos(21) e apresenta um fentipo diferente do camundongo sem IRS-1: hiperglicemia acentuada decorrente de diversas anormalidades na ao da insulina nos tecidos perifricos e falncia da atividade secretria das clulas beta acompanhada de reduo significativa da massa de clulas beta pancreticas. Em contraste, camundongos knockout para IRS-3 e IRS-4 tm crescimento e metabolismo de glicose quase normais(22, 23). Inibio da sinalizao do receptor de insulina O receptor de insulina, alm de ser fosforilado em tirosina, tambm pode ser fosforilado em serina, o que

atenua a transmisso do sinal pela diminuio da capacidade do receptor em se fosforilar em tirosina aps estmulo com insulina(24). Essas fosforilaes inibitrias causam feedback negativo na sinalizao insulnica e podem provocar resistncia insulina(25). Estudos recentes indicam que a resistncia insulina induzida pela obesidade pode ser decorrente da ativao seqencial da protena quinase C (PKC) e da quinase inibidora do fator nuclear kB (IKkB); entretanto, os detalhes dessa via de sinalizao ainda no so claros(26, 27). A ao da insulina tambm atenuada por protenas fosfatases de tirosina, que catalisam a rpida desfosforilao do receptor de insulina e de seus substratos. Vrias protenas fosfatases de tirosina foram identificadas; dentre elas, destaca-se a PTP1B. Camundongos knockout para PTP1B tm aumento da fosforilao em tirosina do receptor de insulina e das protenas IRS no msculo; conseqentemente, apresentam aumento da sensibilidade insulina(28). Alm disso, camundongos PTP1B-/- tambm so resistentes obesidade induzida por dieta, sugerindo que o crebro pode ser um importante local de ao da insulina e implicando a PTP1B como alvo teraputico potencial no diabetes e na obesidade. A PI 3-quinase e a protena quinase B (PKB/Akt) A PI 3-quinase importante na regulao da mitognese, na diferenciao celular e no transporte de glicose estimulado pela insulina(29-32). Atualmente, essa a nica molcula intracelular considerada essencial para o transporte de glicose(33). A PI 3-quinase foi originalmente identificada como um dmero composto de uma subunidade cataltica (p110) e uma subunidade regulatria (p85). A ligao dos stios YMXM e YXXM (em que Y = tirosina, M = metionina e X = qualquer aminocido) fosforilados das protenas IRS ao domnio SH2 da subunidade p85 da PI 3-quinase ativa o domnio cataltico associado da subunidade p110(34). A enzima catalisa a fosforilao dos fosfoinositdeos na posio 3 do anel de inositol, produzindo fosfatidilinositol-3-fosfato, fosfatidilinositol-3,4-difosfato e fosfatidilinositol-3,4,5-trifosfato(35). Este ltimo produto liga-se aos domnios PH (pleckstrin homology) de diversas molculas sinalizadoras, alterando sua atividade e localizao subcelulares(35). Alm disso, a PI 3-quinase tambm possui atividade serina-quinase; e como suas duas subunidades podem interagir com outras protenas sinalizadoras, estudos recentes sugerem que essa enzima pode ser importante na ao da insulina independentemente da produo de fosfatidilinositol-3,4,5trifosfato(36). O produto fosfatidilinositol-3,4,5-trifosfato gerado pela PI 3-quinase pode regular a PDK-1 (phosphoinositide-dependent kinase 1), uma serina/treonina quinase que fosforila e ativa outra serina/treonina quinase

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conhecida por Akt ou PKB(37). Akt possui um domnio PH que interage diZECCHIN HG e cols. retamente com fosfatidiliMecanismos moleculares nositol-3,4,5-trifosfato, de resistncia insulina promovendo o direcionana sndrome metablica mento da protena para a membrana celular, bem como sua atividade cataltica. Seus efeitos so dependentes da ativao de vrias quinases intracelulares envolvidas na transmisso do sinal de insulina at a captao de glicose, a sntese de glicognio e a sntese protica. Alm de fosforilar a Akt, h evidncias de que a PDK-1 seja capaz de, em resposta insulina, fosforilar isoformas atpicas da PKC ( e ) envolvidas na sntese protica e no transporte de vesculas de GLUT4 para a membrana celular para promover a captao de glicose(38-42). Isso demonstra que o transporte de glicose pode ser mediado por diferentes vias de sinalizao intracelular (Akt e PKC/)); essa diversidade de sinalizao pode abrir mecanismos compensatrios em casos de mutaes afetando a Akt ou isoformas da PKC. Permanecem obscuros os mecanismos pelos quais as etapas iniciais de sinalizao da insulina convergem para as vesculas que contm GLUT4, incitando seu transporte para a membrana celular. No jejum, GLUT4 continuamente reciclado entre a membrana celular e os vrios compartimentos intracelulares. Na presena do estmulo da insulina, a taxa de exocitose das vesculas contendo GLUT4 aumenta intensamente, alm de ocorrer pequena reduo da taxa de internalizao. A exocitose estimulada pela insulina similar exocitose de vesculas sinpticas(43, 44). As vesculas de GLUT4, em particular, contm as protenas V-SNARE, VAMP2 e VAMP3, que fisicamente interagem com seus pares t-SNARE (sintaxina 4 e SNAP23) na membrana celular durante a translocao das vesculas de GLUT4. Apesar de essas interaes serem essenciais para a translocao do GLUT4, nenhuma dessas protenas parece ser alvo da insulina. No entanto, pode-se especular que alteraes especficas dos complexos de protenas SNARE, que atuam paralelamente via da PI 3-quinase, possam contribuir para a resistncia insulina. A via CAP/Cbl Alm da ativao da PI 3-quinase, outros sinais tambm podem ser necessrios para que a insulina estimule o transporte de glicose(11). Essa segunda via envolve a fosforilao do protooncogene c-Cbl(45) e aparentemente independente da ativao da PI 3-quinase. Na maioria dos tecidos sensveis insulina, Cbl est

associado com a protena adaptadora CAP (Cbl-associated protein)(46). Aps a fosforilao, o complexo Cbl-CAP migra para a membrana celular e interage com a protena adaptadora CrkII, que tambm est constitutivamente associada com a protena C3G(47, 48). A C3G uma protena trocadora de nucleotdeos que catalisa a troca de GDP por GTP da protena TC10, ativando-a. Uma vez ativada, a TC10 desencadeia um segundo sinal para a translocao da protena GLUT4 para a membrana celular, em paralelo ativao da via da PI 3-quinase(48). Recentemente foi demonstrado que a insulina estimula agudamente a fosforilao em tirosina de Cbl e sua associao com a CAP no tecido adiposo de animais normais, e tambm que essa via pode participar do controle da adiposidade em modelos animais de resistncia insulina(49). Cascatas de fosforilao estimuladas pela insulina Semelhante a outros fatores de crescimento, a insulina estimula a mitogen-activated protein (MAP) quinase. Essa via inicia-se com a fosforilao das protenas IRS e/ou Shc, que interagem com a protena Grb2(50). A Grb2 est constitutivamente associada SOS, protena que troca GDP por GTP da Ras, ativando-a. A ativao da Ras requer a participao da SHP2. Uma vez ativada, a Ras estimula a fosforilao em serina da cascata da MAP quinase, o que estimula a proliferao e a diferenciao celulares(51). O bloqueio farmacolgico dessa via previne a ao da insulina no crescimento celular, mas no tem efeito nas aes metablicas do hormnio(52). A insulina aumenta a sntese e bloqueia a degradao de protenas por meio da ativao da mTOR. Essa protena controla a translao de protenas diretamente por meio da fosforilao da p70-ribossomal S6 quinase (p70rsk), a qual ativa a sntese ribossomal de protenas pela fosforilao da protena S6(52). A mTOR tambm fosforila a PHAS1, que aumenta a sntese protica via aumento da translao de protenas(53). Diversos estudos tm demonstrado que a ativao da via da MAP quinase pela insulina no est reduzida no diabetes do tipo 2 e em outros estados de resistncia insulina, podendo at mesmo estar aumentada(54-56). Possivelmente assim a hiperinsulinemia crnica, qual os tecidos esto expostos nesses estados, exerceria efeitos deletrios sobre o crescimento celular na vasculatura, resultando em doena cardiovascular. Regulao da sntese de glicognio A insulina inibe a produo e a liberao de glicose no fgado por meio do bloqueio da neoglicognese e da glicogenlise (Fig. 2). A insulina estimula o acmulo de glicognio pelo aumento do transporte de glicose no msculo e a sntese de glicognio no fgado e no msculo. Este ltimo efeito obtido via desfosforilao

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da glicognio-sintetase. Aps estmulo com insulina, a Akt fosforila e inativa a GSK-3, o que diminui a taxa de fosforilao da glicognio-sintetase, aumentando sua atividade(57). A insulina tambm ativa a protena fosfatase 1, por um processo dependente da PI 3-quinase, que des-

livres liberados da gordura visceral(61). O fluxo direto de cidos graxos na veia porta para o fgado modula a sensibilidade insulina nesse rgo, regulando a produo de glicose. Regulao da sntese e degradao de lipdios A homeostase de lipdios em clulas de vertebrados regulada por uma famlia de fatores de transcrio designada sterol regulatory element-binding proteins (SREBP) (Fig. 3). SREBPs ativam diretamente a expresso de aproximadamente 30 genes que se de-

Figura 2. Regulao do metabolismo de glicose no fgado.

fosforila a glicognio-sintetase diretamente(58). Na neoglicognese, a insulina inibe diretamente a transcrio de genes que codificam a fosfoenolpiruvato-carboxiquinase (PEPCK), enzima- chave no controle desse processo. O hormnio tambm diminui a taxa de transcrio do gene que codifica a frutose-1,6-bifosfatase e a glicose 6-fosfatase e aumenta a transcrio de genes de enzimas glicolticas, como a glicoquinase da piruvato quinase(59, 60). As vias de sinalizao que regulam a transcrio desses genes permanecem desconhecidas, mas envolvem a Akt e fatores de transcrio da famlia forkhead e o coativador do PPARy, PGC-1. A insulina tambm altera a quantidade de cidos graxos

dicam sntese e captao de colesterol, cidos graxos, triglicrides e fosfolipdios, assim como a de NADPH, um co-fator necessrio para a sntese dessas molculas(62-65). No fgado, trs SREBPs regulam a produo de lipdios. SREBP-1c aumenta preferencialmente a transcrio de genes envolvidos na sntese de cidos graxos, entre eles a acetil-CoA carboxilase (ACC), que converte a acetil-CoA em malonil-CoA, e a cido graxo-sintetase (FAS), que converte a malonil-CoA em palmitato. Uma ao clssica da insulina estimular a sntese de cidos graxos no fgado em perodos de excesso de carboidratos. Vrias evidncias sugerem que esses efeitos da insulina so mediados pelo au-

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mento de SREBP-1c(66-68). In vivo, a quantidade total de SREBP-1c no fgaZECCHIN HG e cols. do reduzida pelo jejum, Mecanismos moleculares que suprime a secreo de resistncia insulina de insulina, e aumenta na sndrome metablica com a realimentao(69, 70). De forma semelhante, os nveis de mRNA de SREBP-1c diminuem em animais com diabetes induzido por estreptozotocina e aumentam aps tratamento com insulina. A hiperexpresso de SREBP-1c no fgado de animais transgnicos previne a reduo do mRNA das enzimas lipognicas. Muitos indivduos com obesidade e resistncia insulina apresentam esteatose heptica. As evidncias indicam que a esteatose heptica da resistncia insulina causada pelo acmulo de SREBP-1c, que est elevado em resposta aos altos nveis circulantes de insulina. De maneira semelhante, os nveis de SREBP-1c esto elevados no fgado de camundongos ob/ ob(70, 71). Apesar da presena de resistncia insulina nos tecidos perifricos, a insulina continua a ativar a transcrio de SREBP-1c no fgado desses camundon-

gos. O nvel elevado de SREBP-1c nuclear aumenta a expresso de genes lipognicos, a sntese de cidos graxos e o acmulo de triglicrides(71, 72). Em adipcitos a insulina tambm reduz a liplise por meio da inibio da lipase hormnio-sensvel(73). Essa enzima ativada pela PKA (protena quinase A). A insulina inibe a atividade da PKA, ativando a fosfodiesterase AMP cclico especfica (PDE3B), que reduz os nveis de AMP cclico nos adipcitos(74). A ativao da PDE3B dependente e distal ativao de PI 3-quinase e Akt pela insulina. O que causa resistncia insulina? A resistncia insulina da obesidade e do diabetes do tipo 2 caracterizada por alteraes em diversos pontos, com reduo da concentrao e da atividade quinase do receptor, da concentrao e da fosforilao do IRS-1 e -2, da atividade da PI 3-quinase, da translocao dos transportadores de glicose (GLUTs) e da atividade das enzimas intracelulares(11). Isso pode ocorrer em paralelo manuteno da ativao normal da via mitognica, representada pela MAP quinase(54-56). Fatores genticos e adquiridos podem influenciar a sensibilidade insulina. Defeitos genticos no receptor de insulina so relativamente raros, mas represen-

Figura 3. Regulao do metabolismo lipdico no fgado.

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tam as formas mais graves de resistncia insulina, e so exemplificados pelo ZECCHIN HG e cols. leprechaunismo, pela snMecanismos moleculares drome de Rabson Mendede resistncia insulina nhall e pela sndrome de na sndrome metablica resistncia insulina tipo A(6, 75). Diferenas na apresentao clnica podem ser decorrentes da gravidade do defeito gentico, da capacidade dos receptores mutantes de formar hbridos com outros receptores (como, por exemplo, o de IGF-1), e outros fatores de base, genticos e adquiridos, que modificam o estado de resistncia insulina. A sndrome de resistncia insulina e o diabetes do tipo 2 so polignicos e podem envolver polimorfismos em vrios genes que codificam as protenas envolvidas nas vias de sinalizao da insulina, na secreo de insulina e no metabolismo intermedirio(76). Delees selecionadas de componentes da sinalizao de insulina in vivo usando recombinao homloga permitiram novas interpretaes sobre a complexidade desses mecanismos. Embora alguns defeitos nicos na via de sinalizao da insulina possam resultar em diabetes (knockout do receptor de insulina, do IRS-2 ou da Akt2), em outros no se observa o mesmo resultado (knockout da subunidade p85 da PI 3-quinase, do IRS-1 e do GLUT4). Alm disso, knockout de genes envolvidos em desligar o sinal de insulina, como a PTP1B e a SHIP2, melhoram o diabetes em roedores obesos(28, 77). Combinaes de knockouts foram produzidas para mimetizar o diabetes do tipo 2 polignico, com delees heterozigotas do receptor de insulina e do IRS1(78), do receptor de insulina, do IRS-1 e do IRS-2(79) e do IRS-1 e da glicoquinase(80). Em algumas dessas combinaes, houve clara evidncia de epstase gentica (interao gene-gene). Por exemplo, embora o knockout heterozigoto do receptor de insulina ou do IRS-1 isolados no resultem em diabetes, o knockout duplo-heterozigoto leva 50% dos camundongos a desenvolver diabetes. Esse achado marcante propiciou alguns insights sobre o diabetes do tipo 2, no qual alteraes nicas na expresso do receptor de insulina ou do IRS-1 geram alteraes modestas na capacidade de transmisso intracelular do sinal, que, quando combinadas, podem levar doena. Um modelo gentico que produziu um fentipo intrigante com relao homeostase de glicose surgiu a partir dos knockouts das subunidades regulatrias p85 da PI 3-quinase. Embora a PI 3-quinase seja central nas aes metablicas da insulina, o camundongo knockout heterozigoto para a p85 exibe aumento da

sensibilidade insulina(81, 82). Alm disso, quando essa mutao produzida em conjunto com o duplo knockout heterozigoto receptor de insulina/IRS-1, ela protege contra o diabetes(83-85). Essa surpreendente proteo parece ser decorrente de um fator nico na via de sinalizao da insulina, na qual o balano estequiomtrico entre a p85, a subunidade cataltica p110 e as protenas IRS crtico para a transmisso do sinal. A participao de tecidos especficos na patognese da resistncia insulina e do diabetes do tipo 2 tem sido explorada por meio da tcnica de recombinao de DNA Cre-lox para criar knockouts tecido-especficos do receptor de insulina(86-89) e do GLUT4(90, 91). Apesar da ausncia de diabetes em camundongos com knockout global de GLUT4(92), knockouts tecido-especficos do GLUT4 no msculo(91) e no tecido adiposo(90) resultaram em intolerncia glicose acentuada. Os knockouts tecido-especficos do receptor de insulina tambm produziram resultados interessantes. Como observado acima, apesar do conhecimento prvio de que a insulina estimula a captao de glicose primariamente no msculo, camundongos com knockout do receptor de insulina no msculo apresentam tolerncia glicose normal(86). Isso ocorre, ao menos parcialmente, como resultado do redirecionamento da captao de glicose para a gordura, com subseqente aumento da massa de tecido adiposo, dos cidos graxos livres circulantes e dos triglicrides(93). Camundongos com knockout adiposo-especfico do receptor de insulina tambm apresentam tolerncia glicose normal, enquanto o knockout fgado-especfico do receptor de insulina apresenta diminuio da tolerncia glicose e reduo do clearance de insulina, com acentuada hiperinsulinemia(89). Talvez os resultados mais surpreendentes, entretanto, tenham surgido de estudos de camundongos com knockout tecido-especficos do receptor de insulina na clula beta e no sistema nervoso central(87). O primeiro exibe defeito acentuado na secreo de insulina estimulada por glicose, semelhante ao observado no diabetes do tipo 2, enquanto o ltimo exibe aumento da ingesta alimentar, adiposidade discreta, resistncia insulina e hipertrigliceridemia, assim como reduo da fertilidade em decorrncia de hipogonadismo hipotalmico. Em conjunto, esses achados sugerem uma hiptese unificadora para o diabetes do tipo 2, na qual a resistncia insulina em rgos-alvo clssicos (fgado, msculo e tecido adiposo), combinada resistncia insulina na clula beta, no crebro e em outros tecidos, pode resultar no diabetes do tipo 2. RESISTNCIA INSULINA RELACIONADA AO SEDENTARISMO O sedentarismo um fator que contribui para o de-

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senvolvimento ou o aumento da resistncia insulina. Foi demonstrado ZECCHIN HG e cols. que a sensibilidade insuMecanismos moleculares lina pode aumentar com a de resistncia insulina atividade fsica, indepenna sndrome metablica dentemente da reduo do peso e de mudanas na composio corporal, e que o principal efeito do exerccio pode ser o aumento da expresso de elementos intracelulares da via de sinalizao da insulina, em particular dos transportadores de glicose na musculatura esqueltica(94-98). Indivduos insulino-resistentes filhos de portadores de diabetes do tipo 2 submetidos a seis semanas de treinamento fsico apresentaram melhora da sensibilidade insulina, demonstrada por aumento da captao de glicose e sntese de glicognio no msculo(99). Alm do efeito do exerccio sobre os transportadores de glicose, o aumento do fluxo sanguneo pode acarretar maior disponibilidade de insulina para os tecidos perifricos, contribuindo para a melhora metablica observada durante o treinamento fsico(100, 101). Outro efeito no-insulino-dependente do exerccio a liberao local de bradicinina, a qual estimula a captao de glicose(102). Alm da melhora da sensibilidade insulina na musculatura, h evidncias de que a resistncia insulina no fgado tambm pode ser reduzida (caracterizada pela reduo da produo heptica de glicose), bem como pode ocorrer aumento da captao de glicose pelos adipcitos aps o exerccio(103-105). Portanto, aceita-se que o exerccio fsico pode melhorar a sensibilidade insulina por meio de efeitos no msculo, no fgado e no tecido adiposo(106). RESISTNCIA INSULINA RELACIONADA OBESIDADE O impacto negativo do aumento da quantidade de gordura corporal sobre a sensibilidade insulina pode ser claramente demonstrado na maioria dos indivduos, assim como a reduo da resistncia insulina observada com a perda de peso e o exerccio fsico(107). Inicialmente os cidos graxos livres (AGL) foram implicados nesse processo, mas nos ltimos anos vrios hormnios produzidos por adipcitos foram descritos, bem como o papel que desempenham no desenvolvimento da resistncia insulina. cidos graxos livres O tecido adiposo desempenha papel fundamental na resistncia insulina. Os AGL circulantes provenientes dos adipcitos por meio da liplise esto elevados em muitos estados de resistncia insulina e tem

sido sugerida sua participao na resistncia insulina do diabetes do tipo 2 e da obesidade pela inibio da captao de glicose, da sntese de glicognio e da oxidao de glicose, e tambm da maior produo heptica de glicose(108). A presena de elevados nveis de AGL circulantes tambm est associada reduo da fosforilao insulino-estimulada do IRS-1 em tirosina e de sua associao com a PI 3-quinase(109). A ligao entre elevao de AGL e resistncia insulina pode envolver o acmulo de triglicrides e metablitos derivados de cidos graxos (diacilglicerol, acetil-CoA e ceramidas) no msculo e fgado. Estudos inovadores com ressonncia magntica nuclear e radioistopos (carbono-13 e fsforo-31) demonstraram correlao muito estreita entre o contedo de triglicrides intramiocelular e resistncia insulina em pacientes com obesidade e diabetes do tipo 2(110). Camundongos transgnicos com hiperexpresso especfica da lipoprotena-lipase no msculo ou fgado exibiram aumento do contedo de triglicrides tecidual, que foi correlacionado com reduo da ao da insulina e ativao da PI 3quinase associada ao IRS(111). A ativao da PKC e/ou da quinase IkB e a fosforilao em serina do receptor de insulina e de seus substratos podem ser importantes nesse processo(109). Adipocinas Alm de servir como estoque de lipdios, a clula adiposa produz e secreta diversos hormnios, chamados coletivamente de adipocinas, as quais podem influenciar profundamente o metabolismo e o gasto energtico. A expresso de fator de necrose tumoral-alfa (TNF-) est aumentada na gordura de roedores e de humanos obesos, e pode promover a fosforilao do IRS-1 em serina, resultando em menor atividade quinase do receptor de insulina e resistncia insulina(24, 112). Em roedores, anticorpos anti-TNF- melhoram significativamente a resistncia insulina(113), bem como a ausncia total do receptor de TNF-(114-116). Em humanos, no entanto, a importncia desse mecanismo ainda controversa, visto que estudos limitados com anticorpos anti-TNF- demonstraram pouco ou nenhum efeito sobre o estado de resistncia insulina(117). A leptina, um hormnio da famlia das citocinas, produzida pelo tecido adiposo e age em receptores no sistema nervoso central e em outros locais para inibir a ingesta alimentar e promover o gasto energtico(118, 119). O mecanismo molecular por meio do qual a leptina e outros agentes anorexignicos reduzem o apetite parece envolver a inativao hipotalmica da AMPK (AMP-activated protein kinase) pela hiperleptinemia gerada pela adiposidade excessiva, elevando os nveis locais de malonil CoA e inibindo a fome(120). A resistncia insulina caracteriza estados de deficincia ou resistncia graves leptina, como os camundongos ob/

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ob ou db/db, ou modelos genticos de diabetes lipoatrfico(121-123). Em alguns ZECCHIN HG e cols. desses, a administrao Mecanismos moleculares de leptina exgena melhode resistncia insulina ra a tolerncia glicose e na sndrome metablica a sensibilidade insulina, independentemente dos efeitos na ingesta alimentar, provavelmente afetando vias neuroendcrinas que modulam a ao da insulina no fgado(70, 124), embora essa citocina possa tambm ter efeitos diretos nos hepatcitos(125). Em humanos, a deficincia congnita de leptina ou mutaes em seu receptor ocorrem em casos extremamente raros e tm sido associadas com obesidade grave, mas no com diabetes(126), porm os casos estudados so de indivduos jovens e ainda no possvel prever se eles iro desenvolver resistncia insulina ou diabetes no futuro. Adiponectina (tambm chamada Acrp30 ou adipoQ) um peptdeo derivado de adipcitos, que possui domnio colagenoso na sua poro aminoterminal e um domnio globular homlogo ao fator do complemento C1q(127). Estudos recentes demonstraram que a expresso de mRNA da adiponectina est reduzida em humanos obesos e camundongos e em alguns modelos de diabetes lipoatrfico. O tratamento agudo de camundongos com essa adipocina reduz a resistncia insulina, os nveis plasmticos de AGL e o contedo de triglicrides no msculo e no fgado, e aumenta a expresso de genes envolvidos na oxidao de cidos graxos e no gasto energtico(128). Em camundongos lipoatrficos, a resistncia insulina revertida pela combinao de doses fisiolgicas de adiponectina e leptina, mas s parcialmente por essas adipocinas isoladas(129). Em hepatcitos isolados, a adiponectina aumenta a capacidade da insulina de suprimir a produo de glicose(130, 131). Uma pesquisa recente utilizando a tcnica de rastreamento do genoma em humanos mapeou um lcus para suscetibilidade ao diabetes do tipo 2 e sndrome metablica no cromossomo 3q27, em uma regio prxima ao gene da adiponectina(132). A resistina, o hormnio peptdico secretado por adipcitos descoberto mais recentemente, pertence a uma famlia de protenas relacionadas conhecidas por RELMs (resistin-like molecules) e FIZZ (found in inflammatory zone). Estudos iniciais sugeriram que a resistina poderia causar resistncia insulina, j que foram documentados elevados nveis circulantes e teciduais desse hormnio em camundongos obesos, que eram reduzidos pela drogas antidiabticas da classe das tiazolidinedionas(133). Alm disso, a administrao de anticorpos anti-resistina reduziu a glicemia e melhorou a

ao da insulina em camundongos com obesidade induzida por dieta. No entanto, estudos subseqentes no confirmaram esses achados iniciais(134). O papel potencial da resistina na sndrome de resistncia insulina ainda incerto e complicado, em decorrncia das incertezas sobre a existncia de um homlogo desse hormnio em humanos(135). PERSPECTIVAS Resistncia insulina e diabetes do tipo 2 como processo inflamatrio subclnico Estudos transversais tm demonstrado que marcadores inflamatrios e de disfuno endotelial podem predizer o desenvolvimento do diabetes e o ganho de peso em adultos(136). As associaes mais significativas com marcadores inflamatrios so observadas com o ndice de massa corporal, j que, como visto anteriormente, os adipcitos, especialmente nos obesos, produzem grande variedade de citocinas pr-inflamatrias, tais como leptina, TNF-, IL-6, alm de PAI-1. H mais de cem anos, Williamson e colaboradores demonstraram que o tratamento com altas doses de salicilatos, incluindo salicilato sdico e aspirina, reduzia a intensidade da glicosria em pacientes diabticos, e em 1957 Reid e colaboradores demonstraram que o tratamento com aspirina por 10 a 14 dias melhorava os resultados dos testes de tolerncia glicose oral em pacientes diabticos(137). O mecanismo por meio do qual o salicilato pode afetar a homeostase de gIicose permaneceu desconhecido at que foi descoberto que essa droga inibe a atividade de uma serina-quinase conhecida por IkB quinase- (IKK-)(138). Essa serina-quinase participa da via de transmisso do sinal de TNF- e IL-1, importantes no desenvolvimento do processo inflamatrio, que cuImina com a regulao de fatores de transcrio, como o NF-kB. NF-kB corresponde a uma famlia de fatores de transcrio celulares envoIvidos na expresso de uma grande variedade de genes que regulam a resposta inflamatria(139). NF-kB permanece seqestrado no citoplasma por protenas inibitrias, as IkB, que so fosforiladas por um complexo de quinases conhecidas por IKK. IKK composto de 2 quinases, IKK- e IKK-, as quais fosforilam IkB, desencadeando sua degradao e permitindo, assim, a translocao do NF-kB para o ncleo. A atividade quinase de IKK estimulada pelo TNF- e peIa hiperexpresso de MEKK1 e NIK; por outro lado, os agentes antiinflamatrios aspirina e salicilato sdico inibem especificamente a IKK-, evitando assim a ativao, pela NF-kB, de genes envolvidos na resposta inflamatria. Para testar a hiptese de que a resistncia insulina pode envolver a ativao induzida por lipdios de uma cascata de serina-quinases envolvendo a IKK-,

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foi estudada a transmisso do sinal de insulina em ratos durante clamp eugliZECCHIN HG e cols. cmico-hiperinsulinmico Mecanismos moleculares aps infuso de lipdios, de resistncia insulina precedida ou no de trana sndrome metablica tamento com salicilato(26). A infuso de lipdios reduziu a captao de glicose estimulada por insulina e a ativao da PI 3-quinase associada ao IRS-1 no msculo esqueltico, mas o pr-tratamento com salicilato evitou esses efeitos induzidos por lipdios. Para examinar o mecanismo de ao do salicilato, foram estudados os efeitos da infuso de lipdios na sinalizao de insulina em camundongos knockout para IKK. Ao contrrio da resposta observada no animal controle, o camundongo que no expressa IKK- no apresentou a alterao na sinalizao de insulina observada aps a infuso de lipdios. Adicionalmente, a aspirina pode aumentar a sensibilidade insulina protegendo o IRS-1 da fosforilao em serina promovida por diversas quinases, especialmente JNK e IKK do IRS-1 em serina(140). Ou seja, altas doses de salicilatos e a inativao da IKK- evitam a resistncia insulina induzida por lipdios no msculo esqueltico, bloqueando defeitos induzidos por lipdios na sinalizao e na ao da insulina. Em estados de resistncia insulina, mediadores como TNF- e AGL levam ativao do IKK por meio de vias de sinalizao intermedirias. Tal ativao, por sua vez, aumenta indiretamente o nmero de resduos de serina e treonina fosforilados no IRS-1, transformando-o em uma protena com ao inibitria sobre o sinal de insulina. Na presena de salicilatos, a atividade do IKK inibida, reduzindo a fosforilao do IRS-1 em serina e treonina e permitindo que esse substrato seja mais fosforilado em tirosina, podendo se ligar e ativar a PI 3-quinase, iniciando vias de sinalizao reguladoras do metabolismo(141). Recentemente, foi investigado o efeito de altas doses de salicilatos na resistncia

insulina de animais obesos (camundongos ob/ob) e foi demonstrada melhora acentuada da resistncia a esse hormnio, associado reduo dos nveis de AGL e triglicrides(27). Nesse mesmo estudo, o uso de outros antiinflamatrios que inibem as cicloxigenases no alterou a sensibilidade insulina, sugerindo que o efeito no depende da inibio dessas enzimas. O efeito dos salicilatos parece ser conseqncia da inibio da serina-quinase IKK-. Tais dados sugerem que pode ocorrer um fenmeno inflamatrio (provavelmente subclnico) na patognese da resistncia insulina, na obesidade e no diabetes do tipo 2, e a serina-quinase IKK- aparece como uma molcula com grande potencial teraputico para melhora da sensibilidade insulina. Existem mais de cem resduos de serina que podem ser fosforilados no IRS-1, e muitas protenas quinases fosforilam o IRS-1, incluindo JNK, PKC, IKK-, mTOR, MAP quinase e AMPK, embora a JNK tenha recebido mais ateno recentemente por ser capaz de se associar ao IRS-1 e promover sua fosforilao no resduo 307 de serina (Ser307), tornando esse substrato mais refratrio associao com o receptor de insulina e, conseqentemente, reduzindo sua fosforilao em tirosina, o que pode contribuir para a resistncia insulina durante situaes de estresse fisiolgico, como inflamao e obesidade(142). CONCLUSES Houve um progresso cientfico considervel na compreenso dos mecanismos moleculares de ao da insulina e nas alteraes proticas que levam resistncia insulina. No entanto, muitas lacunas no foram preenchidas. necessrio definir algumas das etapas das vias de transmisso do sinal, elucidar os mecanismos de cross-talk com outros hormnios, e determinar a suscetibilidade gentica da resistncia insulina e as interaes entre os genes e o ambiente. Esses estudos provavelmente iro propiciar uma abordagem teraputica individualizada para os pacientes portadores da sndrome de resistncia insulina, bem como fornecer medidas para sua preveno.

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MOLECULAR MECHANISMS FOR INSULIN

ZECCHIN HG e cols. Mecanismos moleculares de resistncia insulina na sndrome metablica

RESISTANCE IN THE METABOLIC SYNDROME

HENRIQUE GOTTARDELLO ZECCHIN, JOS BARRETO CAMPELLO CARVALHEIRA, MARIO JOS ABDALLA SAAD
Insulin is an anabolic hormone with powerful metabolic effects. The events after insulin binds to its receptor are highly regulated and specific. Defining the key steps that lead to the specificity in insulin signaling presents a major challenge to biochemical research, but the outcome should offer new therapeutic approaches for treatment of patients suffering from insulin-resistant states, including type 2 diabetes. The insulin receptor belongs to the large family of growth factor receptors with intrinsic tyrosine kinase activity. Following insulin binding, the receptor undergoes autophosphorylation on multiple tyrosine residues. This results in activation of the receptor kinase and tyrosine phosphorylation of a family of insulin receptor substrate proteins. Like other growth factors, insulin uses phosphorylation and the resultant protein-protein interactions as essential tools to transmit and compartmentalize its signal. These intracellular protein-protein interactions are pivotal in transmitting the signal from the receptor to the final cellular effect, such as translocation of vesicles containing GLUT4 glucose transporters from the intracellular pool to the plasma membrane, activation of glycogen or protein synthesis, and initiation of specific gene transcription. Key words: tyrosine phosphorilation, tyrosine kinase, insulinic action, insulin resistance, insulin receptor, insulin receptor substracts. (Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo 2004;4:574-89) RSCESP (72594)-1447

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