reviso de literatura artigo original

Anorexia nervosa e retardo mental

Anorexia nervosa and mental retardation
Adriana Trejger Kachani1, Tki Athanssios Cords2
resuMo
objetivo: Revisar a literatura pertinente, observando a prevalncia, etiopatogenia, aspectos nutricionais, diagnstico e tratamento da anorexia nervosa (AN) em pacientes com retardo mental (RM). Mtodo: Reviso bibliogrfica realizada nos sistemas Medline, SciELO e PubMed usando os descritores transtornos alimentares, anorexia nervosa e retardo mental. resultados: A AN pode se manifestar de formas atpicas em indivduos com RM, exigindo critrios diagnsticos especficos. O mais utilizado atualmente o Diagnostic Criteria for Psychiatric Disorders for Use with Adults with Learning Disabilities/Mental Retardation, conhecido por DC-LC. A prevalncia incerta e o tratamento ainda no est estabelecido, apesar de exigir treinamento especfico da equipe. A alimentao costuma ser pobre e alimentos que engordam normalmente so evitados. Na maioria das vezes, difcil acessar a complexa psicopatologia da AN nesses pacientes, em virtude das dificuldades de obter o relato de insatisfao e/ou distoro da imagem corporal, baixa autoestima e crenas alimentares. Concluso: Muitos fatores indicam a necessidade de maiores estudos de AN no RM, entre eles a falta de critrios diagnsticos prprios validados e diretrizes para tratamento. Paralelamente, o debate da forma de acesso conceitualizao e ao tratamento dos distrbios da imagem corporal nessa populao deve ser intensificado.

Palavras-chave Retardo mental, anorexia nervosa, adultos.

aBstraCt
Objective: To review prevalence, ethiopathogenesis, nutritional aspects, diagnostic and treatment in patients with MR and anorexia nervosa (AN). Method: A literature review was carried out in Medline, SciELO and PubMed using the key words eating disorders, anorexia nervosa and mental retardation. Results: Anorexia nervosa may have an atypical presentation in patients with MR, and therefore requires specific diagnostic criteria. It is currently used the Diagnostic Criteria for Psychiatric Disorders for Use with Adults with Learning Disabilities/Mental Retardation (DC-LC). There are no recommendations on treatment either but the care team requires specific training. Eating is usually poor and fattening foods are often avoided. It is most often difficult to access the complex psychopathology of AN in these patients due to difficulty obtaining an account of dissatisfaction and/or distorted body image, low self-esteem, and food beliefs. Conclusion: There is a need for further studies investigating AN in patients with RM, especially because there are no validated diagnostic criteria and guidelines for treatment. In addition, the discussion on how to approach these patients as well as on the conceptualization and treatment of body image disorders in this population should be stimulated.

Keywords Mental retardation, anorexia nervosa, adults.

Recebido em 20/10/2010 Aprovado em 18/1/2011

1 Universidade de So Paulo, Faculdade de Medicina, Hospital das Clnicas, Instituto de Psiquiatria, Programa de Ateno Mulher Dependente Qumica (PROMUD-IPq-HC/FMUSP). 2 IPq-HC/FMUSP, Programa de Transtornos Alimentares (Ambulim).

Endereo para correspondncia: Adriana Trejger Kachani Rua Bahia, 945, ap. 71 01244-001 So Paulo, SP Telefax: (11) 3511-3888/Celular: (11) 8276-9299 E-mail: drikachani@uol.com.br

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introduo
A caracterstica essencial do retardo mental (RM) consiste em um funcionamento intelectual significativamente inferior mdia, acompanhado de limitaes no funcionamento adaptativo em pelo menos duas das seguintes reas de habilidades: comunicao, autocuidado, vida domstica, habilidades sociais/interpessoais, uso de recursos comunitrios, autossuficincia, habilidades acadmicas, trabalho, lazer, sade e segurana. O RM divide-se em quatro nveis de gravidade, variando entre o RM leve e o RM profundo. A adaptao sociedade e a possibilidade de adquirir habilidades sociais e profissionais adequadas para um custeio mnimo das prprias despesas dependem do nvel de gravidade do indivduo, embora graus variados de superviso, orientao e assistncia sejam em geral necessrios1. A prevalncia do retardo mental tem sido estimada em 1% da populao geral e 1,5 vez mais comum entre homens do que entre mulheres2-4. Dessa forma, estima-se que 650 milhes de indivduos tenham RM, a maioria deles residindo em pases desenvolvidos, com idade peditrica3. De acordo com um censo realizado pela Organizao das Naes Unidas (ONU), cerca de 5% da populao brasileira apresentam algum tipo de RM5, uma alta taxa de prevalncia se comparada com a de outros pases em desenvolvimento como o Mxico, cuja prevalncia encontrada recentemente foi de 4,2/10.000 recm-nascidos com RM4. Apesar dos autores clssicos no acreditarem na possibilidade de indivduos com RM apresentarem transtornos do humor, sabe-se hoje que o RM fator de risco para transtornos psiquitricos, em especial a depresso6,7. Em adolescentes, a prevalncia de transtornos do humor significativamente alta, mormente em mulheres8. No entanto, poucos trabalhos tm aprofundado o estudo da associao de deficincia mental e transtornos alimentares (TA), sejam clnicos ou epidemiolgicos, dificultando o reconhecimento e a assistncia a esse tipo de paciente. Os TA so sndromes comportamentais cujos critrios diagnsticos tm sido amplamente estudados nos ltimos 30 anos. Os principais transtornos alimentares anorexia nervosa, bulimia nervosa e transtorno alimentar no especificado compartilham aspectos psicopatolgicos comuns, entre eles a preocupao com o peso e a forma do corpo, bem como o medo de engordar9. Essa ideia leva os pacientes a se engajarem em dietas restritivas e a utilizarem mtodos inapropriados para alcanarem um corpo idealizado. Consequentemente, os pacientes tm um controle considerado patolgico do peso corporal, associado a distrbios da percepo do formato de seus corpos, levando a um comportamento alimentar gravemente perturbado9. A dificuldade em expressar com clareza os complexos sinais e sintomas prprios dos TA ocasiona apresentaes clnicas quase sempre atpicas, complicando a confirmao do diagnstico10.
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Considerando que os TA so doenas graves que podem piorar a qualidade de vida e aumentar a mortalidade nessa populao11, o objetivo deste trabalho revisar a literatura pertinente, observando a prevalncia, etiopatogenia, diagnstico, aspectos nutricionais e tratamento da AN em pacientes com RM.

Metodologia
A reviso bibliogrfica foi realizada nos sistemas Medline (Index Medicus), SciELO e PubMed utilizando os descritores retardo mental, transtornos da alimentao e anorexia nervosa, em lngua portuguesa e inglesa. Em virtude do escasso nmero de trabalhos, no foi estabelecida nenhuma restrio quanto ao perodo de publicao do artigo para ser includo nesta reviso. Foi realizada tambm pesquisa manual em revistas especializadas e livros de referncia na rea de psiquiatria e transtornos alimentares.

resultados
Foram encontrados 34 trabalhos que tratam de RM e AN, todos em lngua inglesa. Apenas 12 desses artigos estavam disponveis para leitura nos bancos de dados brasileiros; dentre eles, oito eram estudos de caso. Nenhum livro de referncia abordou diretamente o assunto, eles foram utilizados neste artigo somente para esclarecer conceitos pertinentes ao tema. O primeiro relato de caso de AN em um paciente com RM data de 1979: adolescente de 15 anos, com RM, vivia no subrbio de Boston (Estados Unidos), onde frequentava a escola pblica regular. A menarca aos 10 anos foi uma experincia traumtica. O atraso no desenvolvimento fez com que perdesse os amigos aos poucos. Nessa poca iniciou tratamento psicoterpico, que no prosseguiu. Aos 12 anos ficou amenorreica. Aos 13 anos teve sua primeira internao, seguida de outra aos 15 anos, quando foi transferida para uma instituio para indivduos especiais. Nesse momento, comeou a recusar comida e a perder peso, sempre alegando que estava muito gorda. Muito deprimida e ansiosa, foi internada na enfermaria da instituio, com a inteno de recuperar o peso. Aps 50 dias de tratamento medicamentoso e programa de modificao de hbitos alimentares, recuperou 5 kg e teve alta da enfermaria. Seis meses depois j havia recuperado 10 kg, e a menstruao bem como o humor foram normalizados. O caso discute tambm a relao entre uma inteligncia abaixo da mdia populacional e a apresentao de sintomas de anorexia nervosa12. Outros casos de AN em pacientes com RM tm sido relatados desde ento, incluindo indivduos com sndrome de Down13-17 e fenilcetonria18. A maioria dos casos comrbida com depresso; um deles associado ao transtorno obses-

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sivo-compulsivo17 e outro ao transtorno de personalidade borderline10 (Figura 1).

CID-10 MR a) Peso corporal mantido pelo menos 15% abaixo do esperado (perdido ou no alcanado) ou IMC igual a 17,5 kg/ m2 ou menos. Pacientes pr-puberais devem apresentar falha no ganho de peso esperado para essa fase b) A perda de peso autoinduzida com a evitao de alimentos que engordam e um ou mais dos seguintes comportamentos: vmito autoinduzido; purgao autoinduzida; atividade fsica excessiva; uso de anorexgenos e/ou diurticos c) Existe uma distoro da imagem corporal na forma de uma psicopatologia especfica em que o medo de engordar persiste numa ideia intrusiva e supervalorizada e o paciente se impe um baixo peso limtrofe d) Um transtorno endcrino generalizado envolvendo o eixo hipotalmicohipofisrio-gonadal manifestado em mulheres como amenorreia e em homens como uma perda de interesse e potncia sexuais. Pode haver tambm elevados nveis de hormnio do crescimento, aumentados nveis de cortisol, alteraes perifricas no metabolismo de hormnios tireoidianos e anormalidades na secreo de insulina e) Se o incio pr-puberal, a sequncia de eventos da puberdade demorada ou mesmo detida (o crescimento cessa; nas garotas, as mamas no se desenvolvem e h amenorreia primria; nos garotos, os genitais permanecem juvenis). Com a recuperao, a puberdade com frequncia completada normalmente, porm a menarca tardia DC-LC a) Os sinais e sintomas no so consequncia direta de outros transtornos psiquitricos (p. ex.: desordens psicticas no afetivas, episdios depressivos, transtorno obsessivo-compulsivo) b) Compulso alimentar (consumir comida em excesso no perodo de duas horas) no ocorre, ou ocorre menos do que duas vezes por semana no perodo dos ltimos trs meses c) Deve haver uma perda significativa de peso ou uma falha na tentativa de recuperar o peso, de forma que a perda de peso seja mantida. Isso deve ser preferencialmente confirmado com o IMC abaixo de 17,5 kg/m2 d) Dois dos seguintes sintomas devem estar presentes: 1. Perda de peso autoinduzida pela evitao de acar, amido, carboidrato, protena animal e outros alimentos ricos em gordura 2. Vmito autoinduzido e/ou purgao com laxantes e/ ou atividade fsica repetitiva e prolongada e/ou uso de anorexgenos, gua ou outras medicaes redutoras de peso 3. Distoro de imagem corporal. Exemplos incluem perceber-se gordo e/ou medo de ficar gordo e/ou autoimposio de magreza excessiva 4. Disfuno nos hormnios sexuais, ou seja, amenorreia nas mulheres e perda do interesse sexual e impotncia nos homens

Talvez a elasticidade na prevalncia seja decorrente da diferena nas populaes estudadas e dos mltiplos critrios adotados para o diagnstico de TA em pacientes com RM critrios esses que sero detalhados ainda nesta reviso. Somente dois trabalhos avaliaram especificamente a prevalncia de AN. No primeiro, foram encontrados problemas alimentares crnicos em 42% da populao com RM (p. ex.: pica, hiperfagia, ruminao e outros); entre eles, 7% com AN20. Mais recentemente, com critrios diagnsticos mais rgidos e preconizados pelo Diagnostic Criteria for Psychiatric Disorders for Use with Adults with Learning Disabilities/Mental Retardation (LC-DC)21, numa pesquisa que envolveu uma populao de 412 indivduos com RM que viviam na costa oeste da Noruega, foi encontrada uma prevalncia de 27% de TAs. A prevalncia de AN nessa amostra foi de 1,6%, o que se relacionou diretamente com a gravidade do RM: indivduos com retardo mental mais grave estavam mais propensos a desenvolver AN, principalmente entre a populao mais jovem, entre 18 e 39 anos. Nesse trabalho, diferenas de gnero na prevalncia de AN no foram encontradas. O autor apontou ainda prevalncia de 19% de transtorno de compulso alimentar peridica, 1,3% de bulimia nervosa e recusa alimentar (conceito esse de difcil interpretao, no esclarecido no artigo) e 0,3% de vmito psicognico19.

Diagnstico
Em 1982, foi proposta uma classificao bidimensional para diagnosticar indivduos com RM e TA22. Essa classificao se baseava na suposta etiologia do problema alimentar, classificando-a em comportamental, oral, neuromotora, biolgica e da prpria doena que atualmente se acredita serem categorias de difcil individualizao e nos tipos de comportamentos inadequados relacionados alimentao, por exemplo, roubo de comida, alimentao desordenada, pica, ruminao e regurgitao11. Anos mais tarde, foi sugerida uma classificao tridimensional, em que se observavam novamente as hipotticas causas dos problemas alimentares (ambiental, comportamental, desordens neuromotoras), as reas alimentares afetadas (autoalimentao, deglutio) e os comportamentos alimentares inadequados23. A CID-1024 apresenta critrios diagnsticos para AN tpica (F 50.0) e atpica (F 50.1) e bulimia nervosa (F 50.2). O manual menciona ainda, sem apresentar critrios diagnsticos definidos, superalimentao psicognica (F 50.4) e vmito psicognico (F 50.5). Em sua verso para o retardo mental, a CID-10 MR25 apresenta critrios diagnsticos semelhantes para a AN (Figura 1) e ainda permite que se usem as classificaes dos transtornos da alimentao da primeira infncia como ruminao (F 98.2), recusa alimentar (F 98.2) e pica (F 98.3) da CID10 em indivduos com RM. Nesse caso, so classificados como transtornos alimentares no especificados (F 50.8). Porm, diagnosticar TA em pacientes com RM usando a CID-10 MR tem sido muito questionado, uma vez que muitos pacientes
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Fontes: World Health Organization (WHO), 1996, e Royal College of Psychiatrists, 2001.

Figura 1. Critrios diagnsticos de AN segundo a CID-10 MR e DC-LC.

Prevalncia
Trabalhos epidemiolgicos a respeito da associao entre transtornos alimentares e retardo mental tm sido realizados desde 1978, e na maioria das vezes conduzidos em populaes institucionalizadas e pacientes com idades variadas. Alm da seleo da amostra, outro problema frequente so os critrios diagnsticos utilizados, que muitas vezes incluem sintomas como pica e comportamentos decorrentes da prpria sndrome como a de Prader-Willi entre os TA19. Em metanlise realizada no ano de 2000, foi encontrada uma prevalncia flexvel como 3% a 42% em adultos institucionalizados e de 1% a 19% em pacientes que viviam na comunidade11.

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tabela 1. Relatos de caso de AN e RM publicados

Alta aps 50 dias, 5 kg recuperados. Aps 6 meses, recuperao de 10 kg e melhora da depresso, e menstruao restabelecida. Aps 2 anos, a paciente continuava bem Cottrell e Sndrome de Down; Queixas a respeito do corpo, Morte da av que convivia Internao incluindo terapia Sem medicao Aps 5 meses de internao, Crisp, 198413 QI = 53 de dificuldade de engolir, com a paciente, do tio e individual, terapia familiar, menstruao restabelecida, Depresso seletividade alimentar, de amigo da escola. Nova realimentao e repouso se alimentando induo de vmitos. poltica de independncia adequadamente, porm Costumava esconder a que incentivava a ser bonita abaixo da meta de peso. comida para no ter que e namorar No primeiro ano perdeu consumi-la peso, porm aps 3 anos de tratamento ambulatorial a paciente teve alta Szimanski 33 anos, sndrome de Down, Perda extrema de peso ____ Internao de 3 dias, Amitriptilina (75 mg/dia) e Medicao retirada aps 10 e Biederman, RM moderado decorrente de recusa seguida de tratamento perfenazina (4 mg/dia) meses e recuperao de 15,4 198414 alimentar, se autorreferia ambulatorial incluindo kg. Aps 3 anos, a paciente como rolia. Histria de terapia comportamental e continuava bem. obesidade na adolescncia. terapia individual. Amenorreia. Holt, 198815 33 anos, sexo masculino Recusa alimentar alegando ____ Internao com alimentao Antidepressivos no Aps 2 anos, paciente Sndrome de Down, idade que a garganta doa enteral, ECT, todos especificados continuava bem mental de 7,2 anos sem resultado. Aps 8 Depresso meses, transferncia para outro hospital, onde foi introduzido mtodo de reforo positivo com estrelas no mural Morgan, Sndrome de Down Perda de peso decorrente de Mudana de casa do irmo Hospital-dia para retardo Clomipramina, sem Recuperao de 20 kg, 198916 Depresso, colecionismo recusa alimentar. Induo mais velho mental. Incentivo resultados. ampliao do repertrio Insulinoma de vmitos. Amenorreia socializao, sem Diazoxida 100 mg/dia e alimentar, menstruao confrontar a alimentao. cido flico regular, melhora do humor Aconselhamento familiar e sono, maior sociabilizao. Ainda medicada com tioridazina Raitasuo 32 anos, sexo masculino, Rejeio de alimentos que Aos 30 anos, quando foi Internao em instituio Citalopram 40 mg, Aps 6 meses, com 60 kg, o et al., sndrome de Down, RM considerava calricos, transferido contra vontade psiquitrica especializada Cisaprid. suplemento foi retirado e o 199817 moderado excessiva checagem para uma nova residncia em RM com orientao Suplemento alimentar paciente voltou a trabalhar, Transtorno obsessivocorporal, induo de especializada em RM psicoeducacional hipercalrico, hiperproteico com bom desempenho e compulsivo, transtorno vmitos. Agitao quando sociabilizao. Citalopram ansioso, transtorno se tentava discutir a dieta. foi mantido depressivo. Histria de Escondia alimentos. Perda ideao suicida de 15,8 kg (mais de 23% de seu peso) Clarke Internao em ala Clorpromazina e Segue dificilmente com 17 anos. Aos 14 anos, preocupao Nova namorada do pai, et al., QI aos 9 anos: excessiva com o corpo, somente 10 anos mais velha especializada para RM carbamazepina dieta hipoproteica, 199118 QI total = 60 e introduo de dieta do que a paciente No conseguiu seguir dieta com fenilalanina srica QI verbal = 76 restritiva. Recusa de baixa em fenilalanina, pois controlada. Transtorno comer com outras pessoas. roubava leite, mas dieta alimentar controlado. QI performance = 50 hipoproteica obteve bons Atualmente reside em local Fenilcetonria. Perda de 8 kg em 2 meses. Epilepsia focal Amenorreia, distoro resultados especializado para RM e Comportamento social de imagem corporal e est com sobrepeso inadequado e transtorno de compulses alimentares conduta que incluam roubos e uso de transporte pblico sem pagamento Dymek e 21 anos Recusa alimentar, induo No detalhado, somente Vrias internaes Haldol 10 mg/dia Segue em acompanhamento Le Grange, QI total internao = 69 de vmitos, insatisfao citado que ocorreu alguns curtas intercaladas com Risperidona 4 mg/dia ambulatorial. 200210 QI total alta = 78 corporal, perda acentuada meses antes da primeira tratamento ambulatorial. Paroxetina 20 mg/dia Aps 3 meses, o ganho Personalidade borderline, de peso. Alucinaes que internao por tentativa de No ambulatrio, terapia de peso foi satisfatrio psicose, incluam boneca que suicdio individual comportamental, e sem comportamentos transtorno depressivo, a chamava de gorda e com reforo positivo alimentares e purgativos tentativa de suicdio ordenava que purgasse o inadequados. que comesse A psicose est controlada, e apenas a depresso ainda se encontra presente
RM: retardo mental.

Autor e ano de publicao Hurley e Sovner, 197912

Dados sobre o paciente Aos 14 anos: QI total = 62 QI verbal = 62 QI performance = 66 Depresso desde a menarca

Sinais e sintomas de AN

Desencadeante da AN

Tratamento

Medicao

Desfecho

Amenorreia, queixas a Menstruao precoce aos respeito do corpo, recusa 10 anos alimentar. Costumava cuspir a comida e/ou jog-la no cho

Multivitamnicos Tioridazina 100 mg, retirada e suplementos aps 105 dias hipercalricos. Tratamento comportamental no especificado no estudo de caso

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tm comunicao limitada e dificuldade em abstrair certos conceitos importantes, como j referido. A classificao tambm no utiliza a metodologia de classificao hierrquica, to importante quando se trata desse tipo de paciente11. Assim, o profissional de sade mental tem um grande desafio clnico sua frente: quando um comportamento alimentar inadequado considerado um transtorno geralmente diagnosticado pela primeira vez na infncia ou adolescncia relacionado ao quadro de RM e quando ele pode ser considerado um TA. O conceito de TA implica que a sintomatologia alimentar afeta adversamente a sade fsica (incluindo o peso), mental ou funcionamento social do indivduo1. Se for considerado o risco mltiplo de problemas desse tipo que acometem o indivduo com RM, existe o risco de sobreposio dos dois diagnsticos, principalmente porque alteraes cognitivas no mbito alimentar e cuidados pessoais, ou seja, a expresso da deficincia mental no domnio alimentar, poderiam simular um TA primrio26. Elaborado em 2001 pelo Royal College of Psychiatrists, o DC-LC21 pretende ser mais explcito no diagnstico diferencial hierrquico entre TAs e transtornos da alimentao nessa populao, pois exige o relato de informantes antes que seja realizado o diagnstico, alm de esse ser realizado transversalmente26. Segundo o Royal College of Psychiatrists21, os critrios diagnsticos so: 1. ndice de massa corprea (IMC): menor do que 17 kg/m2. 2. Peso: em declnio ou manuteno do baixo peso. 3. Ingesto alimentar: pobre e evitao de alimentos gordurosos. 4. Compulses alimentares: menos do que duas ocasies. 5. Vmitos: podem ou no acontecer. 6. Outros: jejuns, exerccios fsicos compulsivos, purgaes, distoro de imagem corporal, disfuno de hormnios sexuais. Em relao ao diagnstico diferencial, o DC-LC21 sugere como diagnstico diferencial para AN os seguintes quadros clnicos e psiquitricos: 1. Doenas clnicas: perda de peso crnica relacionada a dietas especficas, cncer, doena de Crohn, doenas mal-absortivas, sndromes metablicas e sndrome da artria superior mesentrica (que ocasiona vmitos ps-prandiais e obstruo gstrica). 2. Doenas psiquitricas: autismo, personalidade psictica, transtornos afetivos, do humor, somatoformes, obsessivo-compulsivos e de personalidade.

ter sua etiologia muito bem elucidada, estudos de caso tm demonstrado que em pacientes portadores de sndrome de Down os sintomas da doena podem aparecer na poca da menarca ou tardiamente, quando o indivduo consegue se deparar com os questionamentos tpicos dessa fase da vida13 ao contrrio de indivduos sem RM, nesses pacientes deve-se considerar a idade de desenvolvimento, e no a idade cronolgica como de costume. o que se observa no primeiro caso do gnero relatado12, cuja menarca ocorreu precocemente aos 10 anos, exigindo um desenvolvimento psicossocial diferente dos amigos, separando-os. Num outro relato de caso, novos incentivos sexuais concomitantes perda de parentes prximos foram fatores decisivos para o desenvolvimento de TA13. At onde do nosso conhecimento, o nico caso at hoje relatado em uma paciente com fenilcetonria, seus sintomas de anorexia nervosa comearam a aparecer 12 meses aps a menarca, no momento em que seu pai, que no ela via h trs anos, reapareceu com uma namorada apenas 10 anos mais velha do que a paciente, o que pode t-la levado a questionar sobre seu corpo e forma fsica18. semelhana de pacientes com TA sem RM, alguns pacientes desenvolvem a doena aps serem ridicularizados pelos amigos por causa de seu peso e forma fsica10,14. O sentimento de contrariedade e perda de controle da vida, fato inevitvel quando o indivduo possui RM de qualquer nvel, tambm relatado na literatura como desencadeador de TA nessa populao17.

Aspectos alimentares
Muitas vezes, os recursos usados pelo paciente com RM na busca da perda de peso intencional carecem de sofisticao na sua dissimulao, comportamento frequente entre pacientes com TA, levando o clnico atento ao reconhecimento rpido e evidente de sua motivao10. Paralelamente, poucos pacientes conseguem estabelecer linearidade entre purgaes e/ou atividade fsica com a perda de peso12. Num dos casos encontrados, a paciente cuspia na bandeja ou jogava a comida no cho. Quando questionada sobre o que havia feito, recusava-se a responder12. Outra paciente afirmava que no podia engolir. No momento em que foi comprovado que no havia nenhum problema orgnico que a impedisse de engolir, a paciente comeou a ficar seletiva13. Num outro relato de caso, a paciente dizia que ia vomitar, pois sua boneca (imaginria) Chuckie achava que ela estava muito gorda10. A inadequao social que algumas vezes atinge o paciente com RM, aliada a pensamentos obsessivos relacionados comida, pode levar o paciente com AN a problemas legais, como acontecia com uma paciente que, em momentos de compulso alimentar, entrava em restaurantes com servio de buffet beira da estrada de ferro e se satisfazia sem pagar. Numa ocasio, foi presa ao roubar um pedao de bolo. NesJ Bras Psiquiatr. 2011;60(1):57-63.

Fatores precipitantes
A AN em adultos com RM parece estar relacionada com experincias anteriores referentes a alimentao, dinmica familiar, forma de lidar com luto e temas sexuais, regresso psiquitrica e fsica11. Apesar da AN em pacientes com RM no

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se caso especfico, a paciente, portadora de fenilcetonria, tinha as compulses alimentares exacerbadas pelo descontrole das concentraes sricas de fenilalanina18.

Tratamento
A escassez de estudos tambm se reflete na ausncia de protocolos de tratamento para pacientes com AN e RM. Na maioria dos casos, os profissionais obtiveram bons resultados fazendo uso de abordagem comportamental, medicao psicoativa e realimentao em casos isolados ou em nmero restrito. A exemplo do que ocorre com pacientes com RM e distrbios do comportamento27, na maioria dos casos apresentados foram utilizados antipsicticos como tioridozina, haloperidol e risperidona10,12. Antidepressivos inibidores seletivos da recaptao serotoninrgica (ISRS) como paroxetina e citalopram10,17 e antidepressivos tricclicos como amitriptilina e nortriptilina tambm j foram utilizados14,16. Porm, a indicao psicopatolgica do uso de antipsicticos e antidepressivos nesses pacientes no descrita adequadamente. Em relao ao tratamento nutricional, os objetivos so os mesmos que no tratamento convencional para a AN: avaliar o consumo alimentar e as possveis deficincias nutricionais; elaborar um plano alimentar visando ao restabelecimento do peso corporal adequado; corrigir sequelas fisiolgicas da desnutrio; normalizar o padro alimentar; normalizar a percepo de fome e saciedade; melhorar a relao do paciente com o alimento e o corpo; promover hbitos alimentares saudveis28-30. Porm, a forma de tratar e o modo de lidar com o problema devem ser diferentes, tendo em mente desenvolver ao mximo o potencial do paciente, sem se esquecer de considerar especificidades de cada sndrome. Dessa forma, enfoques comportamentais so importantes e a participao familiar fundamental. Os responsveis devem acompanhar a alimentao do paciente e no ter vergonha de dar ordens de ao, tais como: coma mais, no corte o alimento em pedaos to pequenos, entre outras. Em casos de pacientes com maior autonomia, deve-se sugerir novas formas de preparo dos alimentos, com apresentaes diferenciadas e melhor aproveitamento de nutrientes5. Uma vez que a AN pode ser uma defesa contra conflitos relacionados sexualidade e aos novos desafios da adolescncia, a psicoterapia indicada como alternativa da forma de expresso dessas vivncias31,32. Considerando que pacientes com RM possuem a expresso verbal prejudicada, esses pacientes tm dificuldade em revelar sentimentos tais como angstia e culpa, entre outros33. Por outro lado, os pacientes com RM tm uma estrutura cognitiva lgica que depende de referncias concretas, o que sugere que a terapia cognitivo-comportamental (TCC) em que no existe a preocupao em entender por que certos fatos acontecem, mas sim focar o aprendizado de novos comportamentos relacionados raiva, adaptao social e sexualidade seja a
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mais indicada33,34. Paralelamente, deve-se considerar que os tratamentos para TA mais modernos adotam a TCC33,34, o que refora essa orientao psicoterpica como primeira escolha para casos de RM e AN. Um dos casos relatados na literatura especialmente interessante, na medida em que exclui o tratamento medicamentoso e incluiu somente programa de realimentao, mudanas no comportamento alimentar, terapia individual e parental apesar de o artigo no esclarecer que linha psicoterpica foi seguida. As sesses de psicoterapia individual focaram o despertar da sexualidade, novas mudanas na dinmica familiar e a questo da morte, muito presente na vida da paciente em questo. J as sesses com os pais trataram da aceitao do crescimento e desenvolvimento da sexualidade da filha, da culpa por terem gerado uma filha especial e das expectativas futuras em relao a ela13. De qualquer forma, sabe-se que o melhor resultado est na combinao do trabalho em equipe interdisciplinar com profissionais da rea de psiquiatria, nutrio, psicologia, acompanhante teraputico, terapeuta ocupacional, entre outros34.

disCusso
Todos os estudos de caso encontrados focaram as dificuldades diagnsticas derivadas da difcil comunicao, conceitualizao, acesso imagem corporal e possibilidade de diagnstico diferencial encontrados nos pacientes com RM. A discusso pertinente, visto o impacto do diagnstico dos TA no peso, sade fsica e mental e o impacto funcional de pacientes, visto que seus critrios ainda no esto estabelecidos11. Uma diferena entre os critrios diagnsticos do LC-DC21, CID-1025 e DSM-IV1 o fato de que o primeiro insere todos os tipos de TA dentro da mesma categoria, enquanto os dois ltimos separam-nos em TA e transtornos geralmente diagnosticados pela primeira vez na infncia ou adolescncia. Mas talvez a maior diferena seja que problemas relacionados imagem corporal no so critrios diagnsticos para AN no LC-DC, e excluir esse critrio talvez seja responsvel por falsos-positivos nessa populao19. Dessa forma, necessria ateno ao realizar o diagnstico. O conceito de TA implica uma psicopatologia que afeta a funcionalidade do indivduo. Visto que pacientes com RM muitas vezes no so funcionais, ser ou no funcional no critrio diagnstico de AN nessa populao19,26. O fato de muitos psiquiatras clnicos possurem pouca experincia com RM faz com que acreditem que esses indivduos no tenham sentimentos particulares, uma vez que tm dificuldade em exprimir-se e comunicar-se. Especialmente nos casos leves e moderados, os transtornos psiquitricos e a AN em particular demonstram que os sentimentos existem

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e que muitas vezes os problemas so subdiagnosticados e no tratados, por esses indivduos no conseguirem se expressar e demonstrar que algo est errado em suas vidas12. Em alguns casos em que a linguagem menos prejudicada, o paciente consegue expressar sentimentos de culpa, tristeza, insatisfao, entre outros, por meio de queixas somticas e sensao de estar doente14. As mudanas hormonais, comportamentais e psicolgicas causadas pela adolescncia devem ser observadas nesse tipo de paciente. Nessa fase, a opinio dos pares e a necessidade de busca da prpria identidade podem assumir propores no realistas tambm para pacientes com RM18.

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ConCluso
A AN em pacientes com RN pode estar associada a considerveis prejuzos clnicos, psiquitricos, psicolgicos, comportamentais e sociais. Sua etiologia multifacetada e desconhecida, assim como a falta de um protocolo de tratamento, prejudica a evoluo desses pacientes. Tendo em vista a cronicidade e a gravidade do problema, profissionais devem ser formados e bem treinados a fim de oferecer assistncia adequada. Considerando que o tratamento de TA, bem como o de RM, requer uma equipe multidisciplinar, acredita-se que essa seja a melhor formao tambm para o caso especfico de pacientes com RM e AN. Apesar da necessidade de programas de preveno e tratamento, mais pesquisas sobre o assunto devem ser incentivadas, a fim que se conhea melhor a prevalncia, causas, tratamento e evoluo da AN em indivduos com RM.

reFernCias
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