INDICE

CANCER DIGESTIVO Cncer de Esfago Cncer de Gstrico ........................................................................... Cncer de Pncreas . Cncer de Vescula Biliar Cncer de Colon Cncer del Recto Cncer de Ano.. NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS Leucemias Linfomas Linfoma de Hodgkin .. Linfoma No Hodgkin . Mielomas .. CANCER DEL PULMON 3 4 9 15 20 27 33 39 44 45 58 60 61 66 69

Cncer de Clulas Pequeas 70 Cncer de Clulas No Pequeas .. 73 Metstasis Pulmonares . 78 CANCER DE MAMA................................................................................ 82 TUMORES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Astrocitomas y Oligodendrogliomas Gliomas del Tronco Cerebral . Ependimomas. Meduloblastoma y PNET.. Meningeomas.. Craneofaringeomas Hemagioblastoma y Hemangiopericitoma. Neuroma Acstico y Neurofibroma. Tumores Pineales. Tumor de Clulas Germinales.. Pineocitoma Tumores de Hipfisis Metstasis Cerebrales.. 87 88 89 89 90 90 91 91 91 91 92 92 93 93

CANCER GINECOLOGICO Cncer Cervicouterino. Cncer de Endometrio. Sarcomas Uterinos Cncer Epitelial de Ovario.. Tumor Borderline.. Tumor de Clulas Germinales Tumores del Estroma Gonadal.. Tumores de la Vulva Cncer de la Vagina Enfermedad del Trofoblasto Gestacional.. CANCER DE CABEZA Y CUELLO Cncer de Labio. Tumores de la Cavidad Oral. Tumores de la Enca, Tringulo Retromolar y Paladar Duro... Tomores de la Orofaringe Tumores de la Amigdala y Fosa Amigdaliana . Tumores de la Base de la Lengua y Vallcula. Tumores del Paladar Blando y Uvula Tumores de la Hipofaringe y Esfago Cervical Tumores de la Nasofaringe. Tumores de la Laringe. Cncer de Senos Paranasales y Cavidad Nasal. Tumores de Glndulas Salivales Cncer de Tiroides Melanomas. TUMORES UROLOGICOS Tumores Renales.. Cncer de Vejiga Cncer de Urotelio. Cncer de la Prstata Cncer del Pene . Cncer Testicular Tumores Suprarrenales.. TUMORES DEL RAQUIS Y MESTASTASIS VERTEBRALES.. METASTASIS OSEAS EN EXTREMIDADES.

94 95 101 104 106 111 113 115 116 125 128 132 133 136 137 138 140 141 142 143 146 148 152 155 157 160 162 163 165 167 168 171 172 177 179 182

MELANOMAS. 184 SARCOMAS DE PARTES BLANDAS 191 CANCER DE PIEL200 2

CANCER DIGESTIVO

INDICE:
CANCER DEL ESOFAGO CANCER GASTRICO CANCER DEL PANCREAS CANCER DE LA VESICULA BILIAR CANCER DEL COLON CANCER DEL RECTO CANCER DEL ANO

CANCER DE ESOFAGO
DIAGNOSTICO: Confirmacin histopatolgica a travs de biopsia de lesin tumoral. ETAPIFICACION LOCO-REGIONAL: (seleccionar segn localizacin) PET CT CUELLO TORAX ABDOMEN Endosonografa en casos seleccionados Broncoscopa Rx EED Reetapificaciones discutir caso a caso en comit. EVALUACION DE CONDICION FISIOLOGICA Y/O RIESGO PERIOPERATORIO: Qumica Sangunea (Hemograma-Perfil Bioqumico) Pruebas de coagulacin Clasificacin Sangunea Espirometra Electrocardiograma de reposo Evaluacin Nutricional-Cardiovascular-Respiratoria u otra si procede (incluye evaluacin por especialista del rea y exmenes). ETAPIFICACION TNM

Tumor primario (T)

TX: T0: Tis: T1: T2: T3: T4:

Tumor primario no puede ser evaluado No hay evidencia de tumor primario Carcinoma in situ Tumor invade la lmina propia o la submucosa Tumor invade la muscularis propia Tumor invade la tnica adventicia Tumor invade las estructuras adyacentes

Ganglios linfticos regionales (N)

NX: N0: N1:

No pueden evaluarse ganglios linfticos regionales No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales Metstasis a los ganglios linfticos regionales

Metstasis a distancia (M)

MX: M0: M1:

No puede evaluarse presencia de metstasis a distancia No hay metstasis a distancia Metstasis a distancia o Tumores del esfago torcico inferior: M1a: Metstasis a los ganglios linfticos celiacos M1b: Otras metstasis distantes o Tumores del esfago torcico medio: M1a: No se aplica M1b: Metstasis a los ganglios linfticos no regionales u otras metstasis distantes o Tumores del esfago torcico superior: M1a: Metstasis a los ganglios linfticos cervicales M1b: Otras metstasis a distancia

Para tumores del esfago torcico medio, sese solamente M1b, debido a que estos tumores con metstasis en los ganglios linfticos no regionales tienen un pronstico tan precario como aquellos con metstasis en otros lugares distantes.

Agrupacin por Estados de la AJCC Estado 0

Tis, N0, M0

Estado I

T1, N0, M0 Estado II B T1, N1, M0 T2, N1, M0

Estado II A

T2, N0, M0 T3, N0, M0

Estado III

T3, N1, M0 T4, cualquier N, M0

Estado IV Cualquier T, cualquier N, M1 Estado IV A

Estado IV B * Cualquier T, cualquier N, M1b

Cualquier T, cualquier N, M1a

El sistema de clasificacin actual para el Cncer del Esfago se basa mayormente en datos retrospectivos del Comit Japons para el Registro del Carcinoma del Esfago. Este se aplica ms bien a los pacientes con carcinoma escamoso de los tercios superior y medio, a diferencia de los cada vez ms frecuentes adenocarcinoma de la unin gastroesofgica. Se ha criticado en particular la clasificacin de los ganglios linfticos abdominales afectados como enfermedad M1. La presencia de ganglios linfticos abdominales positivos no parece acarrear un pronstico tan grave como el de la metstasis a los rganos distales. No hay que pensar necesariamente que los pacientes que presentan linfadenopata regional o del eje celaco tienen enfermedad no resecable debido a la metstasis. Siempre que sea posible se debe realizar la reseccin completa del tumor primario y una linfadenoctoma apropiada.

TRATAMIENTO
CANCER DE ESOFAGO CERVICAL Radio-Quimioterapia definitiva Radioterapia: 4500 cGy en 25 fracciones ms sobreimpresin de 1800-2000 cGy en el tumor. Quimioterapia: Cisplatino semanal + 5-FU - Cisplatino 30 mg/m2 semanal durante la RT - 5 FU 250 mg/m2/da ic durante la RT - CDDP 6 mg/m2/da 1 hora pre RT, durante la RT Discutir caso a caso en comit esquema de quimioterapia. Ciruga resectiva de rescate ante fallas de tratamiento si re-etapificacin sugiere posibilidad de reseccin completa (considerar PET CT)

ESOFAGO TORAXICO Y ABDOMINAL

TERCIO SUPERIOR Y MEDIO (CARINAL Y SUPRACARINAL) Si T1-T2 en endosonografa: Esofagectoma radical c/s toracotoma. Si T3-T4 o sospecha de enfermedad nodal (+) y Broncoscopa Normal existen las siguientes alternativas, las cuales deben ser discutidas previamente en Comit, en especial el esquema de quimioterapia a utilizar: 1. Radio-Quimioterapia pre-operatoria 4500 cGy en 25 sesiones asociado a Quimioterapia Cisplatino 75 mg/m2 semana 1, 5 + 5 FU 1000 mg/m2 dia 1 al 4 semana 1, 5) y evaluar para ciruga o eventual sobreimpresin con radioterapia. 2. Radio-Quimioterapia definitiva 4500 cGy en 25 sesiones asociado a Quimioterapia Cisplatino 75 mg/m2 semana 1, 5 , 9 y 13 + 5 FU 1000 mg/m2 dia 1 al 4 semana 1, 5, 9 y 13). Sobreimpresin hasta 6000 cGy en casos seleccionados. 3. Prtesis Esofgica (preferir autoexpandibles) segn necesidad, siempre post tratamiento. 4. Gastrostoma percutnea o quirrgica segn necesidad. 5. Ciruga primaria. Definir en Comit, segn evaluacin de etapificacin, edad y condicin fisiolgica/riesgo perioperatorio, si Radio-Quimioterapia es tratamiento definitivo o neoadyuvancia. En todos los pacientes que recibirn tratamiento con radioterapia o radioquimioterapia se debe definir una va de alimentacin enteral que puede ser obtenida mediante procedimientos endoscpicos (gastrostoma percutnea) o quirrgicos (gastrostoma clsica o abierta). Radio-Quimioterapia post-operatoria En aquellos pacientes T3 y/o N(+) que no recibieron neo-adyuvancia. Dosis de 4500 cGy para enfermedad subclnica y 5000 a 5500 cGy para enfermedad macroscpica. La quimioterapia es la mencionada anteriormente. Radioterapia paliativa 3000 cGy en 10 sesiones con radioterapia exclusiva.

Fstula Traqueoesofgica o enfermedad M1: Intentar Prtesis autoexpandible Cuidados Paliativos TERCIO INFERIOR Y ESOFAGO ABDOMINAL Si Etapificacin demuestra Tis a T4 con o sin evidencias de enfermedad nodal y ausencia de metstasis a distancia: Ciruga: Esofagectoma radical.

Considerar: Estadio Clnico Edad Condicin Fisiolgica/riesgo perioperatorio Factibilidad de reseccin completa Opciones: Esofagectoma Transhiatal o Transtorcica Reconstruccin con estmago o colon Si compromiso de la unin GE o de estmago proximal: Considerar Esofagogastrectoma En pacientes con Adenocarcinoma de union gastroesofgica considerar Quimioterapia neoadyuvante con esquema Epirubicina, Cisplatino y 5FU (ECF) 3 ciclos Considerar RT- QT post op discutido caso a caso en comit segn biopsia Paliacin (alto riesgo quirrgico-irresecabilidad ) Opciones: Radio-Quimioterapia Prtesis autoexpandible

Casos Especiales: Esfago de Barrett con displasia severa: Ciruga Resectiva Cncer Mucoso y Alto Riesgo Quirrgico: Mucosectoma endoscpica PRTESIS ESOFGICA Se considera como el mejor mtodo de paliacin de disfagia / afagia. Su uso debe ser considerado en cualquier momento del tratamiento de los pacientes.

CANCER GASTRICO
DIAGNOSTICO: Confirmacin histopatolgica a travs de Biopsia. Revisin de biopsia en caso de informe extrainstitucional. Inmunohistoqumica si procede (estudio de particular importancia ante la sospecha de linfoma gstrico o tumor neuroendocrino, ocasionalmente puede ser necesario en otras histologas) ETAPIFICACION LOCO-REGIONAL: TAC de Abdomen y Pelvis Ecotomografa abdominal (puede ser suficiente en cnceres incipientes) Laparoscopia diagnstica (ante sospecha de enfermedad peritoneal o heptica no detectada) Citologa peritoneal (si procede: ej: ascitis) Rx EED Rx de Trax TAC de trax si procede Ej: tumores cardiales EVALUACION DE CONDICION FISIOLOGICA Y/O RIESGO PERIOPERATORIO: Qumica Sangunea (hemograma-perfil bioqumico) Pruebas de coagulacin Clasificacin Sangunea Espirometra si procede Electrocardiograma de reposo Evaluacin Nutricional Cardiovascular Respiratoria u otra si procede (incluye evaluacin por especialista del rea y exmenes) ETAPIFICACION TNM

Tumor primario (T) TX: T0: Tis: El tumor primario no puede ser evaluado No hay indicacin de tumor primario Carcinoma in situ

El tumor invade la lmina propia o la submucosa El tumor invade la muscularis propia o la subserosa * o T2a: El tumor invade la muscularis propria o T2b: El tumor invade la subserosa T3: El tumor penetra la serosa (peritoneo visceral) sin invadir l as estructuras adyacentes **,*** T4: El tumor invade las estructuras adyacentes **,*** * Nota: Un tumor puede penetrar la muscularis propia con extensin a los ligamentos gastroclicos o gastrohe-pticos o al epipln mayor o menor sin perforar el peritoneo visceral que cubre estas estructuras. En este caso, el tumor se clasifica T2. Si hay perforacin del peritoneo visceral que cubre los ligamentos gstricos o los epiplones, el tumor debe ser clasificado como T3. ** Nota: Las estructuras adyacentes del estmago incluyen el bazo, el colon transversal, el hgado, el diafragma, el pncreas, la pared abdominal, la glndula suprarrenal, el rin, el intestino delgado y el retroperitoneo. *** Nota: La extensin intramural al duodeno o al esfago se clasifica por la profundidad de la mayor invasin en cualquiera de estos sitios, incluso el estmago. Ganglios linfticos regionales (N) Los ganglios linfticos regionales comprenden los ganglios perigstricos, los cuales se encuentran alrededor de las curvaturas mayor y menor, y los ganglios localizados alrededor al lado izquierdo de las arterias gstrica, heptica comn, esplnica y celaca. Para la pN, un espcimen de linfadenoctoma regional ordinariamente constara de al menos 15 ganglios linfticos. El compromiso de otros ganglios linfticos intraabdominales, como el hepatoduodenal, retropancretico, mesentrico, y paraartico, se clasifica como metstasis a distancia. NX: N0: N1: N2: N3: Los ganglios linfticos regionales no pueden evaluarse No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales* Metstasis en 1 a 6 ganglios linfticos regionales Metstasis en 7 a 15 ganglios linfticos regionales Metstasis en ms de 15 ganglios linfticos regionales

T1: T2:

* Nota: Se debe utilizar una designacin de pN0 si todos los ganglios linfticos que se examinaron resultaron negativos, a pesar del nmero total que se extirp y examin. Metstasis a distancia (M) MX: La metstasis a distancia no puede evaluarse

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M0: No hay metstasis a distancia M1: Metstasis a distancia AGRUPACIN POR ESTADOS DE LA AJCC Estado 0

Tis, N0, M0 Estado I B T1, N1, M0 T2b, N0, M0 T2a, N0, M0

Estado I A

T1, N0, M0

Estado II

T1, N2, M0 T2a, N1, M0 T2b, N1, M0 T3, N0, M0 Estado III B T3, N2, M0

Estado III A

T2a, N2, M0 T2b, N2, M0 T3, N1, M0 T4, N0, M0

Estado IV

T4, N1, M0 T4, N2, M0 T4, N3, M0 T1, N3, M0 T2, N3, M0 T3, N3, M0 Cualquier T, cualquier N, M1

TRATAMIENTO ENFERMEDAD LOCALIZADA O LOCOREGIONAL: Tratamiento Quirrgico: Gastrectoma Oncolgica que se define de la siguiente manera:

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Tumor de tercio medio o superior: Gastrectoma Total Radical Linfadenectoma regional D2 Esplenectoma si es necesario Pancreatectoma o reseccin de rganos vecinos ante invasin directa

Tumor antral: Gastrectoma Subtotal Radical Linfadenectoma regional D2 Pancreatectoma o reseccin de rganos vecinos ante invasin directa

Tumor de la Unin Gastroesofgica: Gastrectoma Total Radical Linfadenectoma regional D2 Esplenectoma si es necesario Pancreatectoma o reseccin de rganos vecinos ante invasin directa Esofagectoma distal hasta obtener margen de seccin oral libre de tumor en 2 cms. Si hay compromiso esofgico extenso (demostrado con Biopsia contempornea): Considerar Esofagogastrectoma total. Reconstruccin con Colon isoperistltico con anastomosis esfago-clica cervical Paliacin quirrgica: Cuando la evaluacin intraabdominal quirrgica o laparoscpica detecta enfermedad avanzada locoregional o metastsica intraabdominal, no detectada en estudio previo. Obstruccin cardial o cardioesofgica: Considerar terapia endoscpica versus ciruga. Retencin gstrica : Considerar By pass gstrico o prtesis endoscpica. Sangramiento: Considerar Gastrectoma paliativa.

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ANATOMA PATOLGICA El informe antomo patolgico de la pieza operatoria debe incluir la siguiente informacin: Tipo macroscpico Lauren Tipo histolgico Tamao de la pieza y componentes de ella Tamao y localizacin de la lesin Bordes y mrgenes de seccin Infiltracin de la pared Localizacin y nmero de ganglios examinados y comprometidos Infiltracin vascular : sangunea y linftica Infiltracin neural y perineural Infiltracin de rganos vecinos Inmunohistoqumica si procede TERAPIA NEOADYUVANTE Adenocarcinoma con enfermedad localmente avanzada (T4) considerar uso de Epirubicina, Cisplatino, 5 FU (ECF) neoadyuvante por 3 ciclos y reevaluacion.

TERAPIA ADYUVANTE
En Resecciones R0 con adecuada etapificacin quirrgica y nodal (ms de 15 linfonodos en gastrectomas parciales, ms de 25 en totales, informe de mrgenes) Todo paciente debe ser presentado a Comit. Reseccin quirrgica completa con ganglios negativos y serosa negativa: No se propone tratamiento complementario. Reseccin quirrgica completa con ganglios positivos o serosa positiva: Considerar Radio-Quimioterapia (excluidos los N3) Quimioterapia. Reseccin quirrgica incompleta: Considerar Radio-Quimioterapia o Quimioterapia segn evaluacin en Comit. Reexploracin en casos especiales (ej margen oral o distal comprometido y con linfonodos negativos) discutido en Comit. Radioterapia locoregional en la que se incluye lecho operatorio y los ndulos linfticos tributarios, con margen de a lo menos 2 cm. Dosis de 45 Gy en 25 sesiones.

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QUIMIOTERAPIA: Alternativa 1: Intergroup (INT 0116) Consiste en un ciclo de 5 FU (425 mg/m2 da en IC) + Leucovorina (20 mg/m2 e.v) x 5 das previo a Radioterapia, luego concomitante con la Radioterapia los primeros 4 y ltimos 3 das de la irradiacin con igual esquema pero bajando la dosis de 5 FU a 400 mg/m2 da. Luego de la Radioterapia, se programan otros 2 ciclos ms de Quimioterapia. Alternativa 2: 5-FU (250 mg/m2 da) en IC durante las 5 semanas de Radioterapia Alternativa 3: Xeloda 830 mg x m2 c/12 hrs por 5 semanas ENFERMEDAD METASTASICA Se subdivide en: - Intra-Abdominal: Carcinomatosis, metstasis hepticas, linfadenopatas metastsica inframesoclicas. - A distancia: enfermedad tumoral extra-abdominal. Objetivos: Etapificar y demostrar (Biopsia) Preferir mtodos poco invasivos (Biopsias percutneas / Citologa / Laparoscopa) PALIACIN Manejo del Dolor y cuidados paliativos Terapias Sistmicas: Considerar QT paliativa previa decisin de Comit, en evaluacin caso a caso con definicin de esquema y nmero de ciclos para evaluar respuesta.

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CANCER DE PANCREAS
Las recomendaciones de tratamiento se refieren a los tumores periampulares (pncreas, va biliar distal, ampolla de Vater y duodeno) y a cncer ductal de pncreas del cuerpo y cola. Ictericia obstructiva El estudio de los pacientes con ictericia obstructiva secundaria a tumores periampulares persigue determinar la altura de la obstruccin, su etiologa, la extensin del compromiso local y la presencia eventual de metstasis (hepticas, peritoneales y ganglionares). En este estudio se debe considerar el uso de: Rx de Trax-TAC Trax Ecotomografa abdominal TAC abdominal Antgenos especficos (CA 19-9) RNM -Colangio resonancia magntica CPRE (colangiopancreatografa retrgrada endoscpica) prtesis Endosonografa endoscpica + Biopsia con aguja fina Laparoscopa diagnstica

Los pacientes estudiados se pueden categorizar de acuerdo a los hallazgos en 3 grupos conceptuales de enfrentamiento clnico: Enfermedad localizada, resecable Enfermedad localmente avanzada Enfermedad metastsica o irresecable Al mismo tiempo, la presencia de colangitis clnica puede determinar la necesidad de descompresin biliar a travs de procedimientos endoscpicos (de eleccin) o quirrgicos. Enfermedad Localizada, resecable El objetivo del tratamiento es la reseccin completa del tumor (R0), con mrgenes negativos (va biliar, pncreas, duodeno y retroperitoneo), y la reseccin de los ganglios linfticos regionales para control local y adecuada etapificacin. Es recomendable la marcacin protocolizada con clips para facilitar el eventual uso de Radioterapia postoperatoria. El tipo de reconstruccin pancreato-bilio-digestiva depender de la experiencia y preferencia del cirujano a cargo del caso.

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Enfermedad localmente avanzada Ante enfermedad localmente avanzada se debern extremar los esfuerzos diagnsticos del compromiso local y diseminacin intra-abdominal para evitar laparotomas innecesarias. Especial importancia en este aspecto tienen la precisin del compromiso de los vasos mesentricos (TAC y endosonografa) y la etapificacin invasiva con laparoscopa. Descartado el compromiso metastsico y la irresecabilidad por compromiso local, el paciente PUEDE ser sometido a una laparotoma y eventual intento de reseccin. Enfermedad irresecable o metastsica Irresecable: Enfermedad localmente avanzada con compromiso demostrado de tronco celaco y/o arteria heptica y/o vena mesenterica superior y/o arteria mesenterica superior. En tumores de cuerpo y cola el compromiso regional puede incluir el duodeno-colon-suprarrenal izquierda-retroperitoneo. Metasttico: Enfermedad metastsica a distancia o intrarabdominal (metastsis hepticas -carcinomatosis- compromiso lumboaortico). En casos seleccionados de compromiso local o locoregional importante y dependiendo de las condiciones generales del paciente se podr considerar el uso de terapia neoadyuvante Quimioterapia o Radio-Quimioterapia, segn discusin en comit. Si existe buena respuesta a tratamiento, con regresin del compromiso local, los pacientes debern ser reevaluados para intentar reseccin completa del tumor. Si hay progresin en tratamiento, intolerancia grave o suspensin de tratamiento se debe considerar para terapia paliativa exclusiva. Los pacientes no aptos para tratamiento neoadyuvante o sin respuesta a este tratamiento sern derivados a terapia paliativa. En pacientes con metstasis (hepticas, carcinomatosis peritoneal, etc.) rara vez se logran sobrevidas prolongadas por lo que los esfuerzos teraputicos deben considerar el control de los sntomas como una prioridad (cuidados paliativos). Se preferirn las intervenciones teraputicas no quirrgicas o menos invasivas dentro de lo posible. Todos estos casos se discuten en Comit:

Formas de Paliacin: 1. Paliacin de ictericia: Prtesis endoscpica vs. by-pass bilio digestivo.

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2. Paliacin de obstruccin duodenal: Gastroenteroanastomosis vs. prtesis endoscpica autoexpansible. 3. Paliacin de dolor: Alcoholizacin de plexo celaco percutnea vs. Alcoholizacin intraoperatoria. Quimioterapia en casos seleccionados. Radioterapia en casos seleccionados. ETAPIFICACION TNM

Tumor primario (T)

TX: T0: Tis: T1: T2: T3: T4:

El tumor primario no puede evaluarse No hay evidencia de tumor primario Carcinoma in situ Tumor limitado al pncreas de 2 cms. en su dimetro mayor Tumor limitado al pncreas de >2 cms. en su dimensin mayor El tumor se extiende ms all del pncreas pero sin compromiso del tronco celaco o la arteria mesentrica superior El tumor compromete el tronco celaco o la arteria mesentrica superior (tumor primario irresecable)

Ganglios linfticos regionales (N)

NX: N0: N1:

Los ganglios linfticos regionales no pueden ser evaluados No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales Existe metstasis a los ganglios linfticos regionales

Metstasis a distancia (M)

MX: M0: M1:

No se puede evaluar presencia de metstasis a distancia No hay metstasis a distancia Existe metstasis a distancia

AGRUPACIN POR ESTADOS DE LA AJCC Estadio 0

Tis, N0, M0 Estadio I B T2, N0, M0

Estadio I A

T1, N0, M0

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Estadio II A

Estadio II B T1, N1, M0 T2, N1, M0 T3, N1, M0

T3, N0, M0

Estadio III

T4, cualquier N, M0

Estadio IV

Cualquier T, cualquier N, M1

OPCIONES DE TRATAMIENTO Etapa 0 (Tis, N0, M0) Reseccin completa (R0) por Pancreatoduodenectoma o Whipple , Pancreatoesplenectoma o Pancreatectoma Total segn corresponda Etapa I y II A (T 1, 2, 3, N0, M0) Reseccin completa (R0) por Pancreatoduodenectoma Whipple, Pancreatoesplenectoma o Pancreatectoma Total segn corresponda Considerar el uso de Radio-Quimioterapia o Quimioterapia postoperatoria segn discusin en Comit. Radioquimioterapia definitiva (imposibilidad o rechazo de Ciruga) Etapa II B y III (T 1, 2, 3, N+, M0; T4, cualquier N, M0) Reseccin completa (R0) por pancreatoduodenectoma o Whipple Considerar el uso de Radio-Quimioterapia o Quimioterapia postoperatoria Radio-Quimioterapia o Quimioterapia previa. neoadyuvante segn descripcin

Radioquimioterapia definitiva (imposibilidad o rechazo de Ciruga) Etapa IV (M1)

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Tratamientos paliativos segn necesidad (ictericia, obstruccin duodenal, dolor). Se preferirn los mtodos no quirrgicos dentro de lo posible. Considerar el uso de Quimioterapia sistmica en pacientes sintomticos segn discusin en comit. En los pacientes que presenten Metastasis cerebrales y/o ECOG 2 o + NO se utilizar quimioterapia y seran derivados a cuidados paliativos. Opciones de Radioquimioterapia Adyuvante : RT localizada 45-54 Gy (1.8-2.0 Gy / da) con 5FU en i.c Quimioterapia Radio-Quimioterapia Quimioterapia (Gemcitabina RT/QMT Gemcitabina ) Radioquimioterapia definitiva: RT localizada 50-60 Gy (1.8-2.0 Gy / da) Quimioterapia radiosensibilizante en base a 5 FU (de eleccin) o Gemcitabina Quimioterapia Adyuvante: Gemcitabina Quimioterapia Paliativa- Opciones: Considerar por tres ciclos y reevaluacin en Comit. Si hay respuesta completar 6 ciclos. Gemcitabina 1000 mg/m2 semanal por 3 semanas cada 28 das Gemcitabina + Cisplatino

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CANCER DE VESICULA BILIAR

DIAGNOSTICO: Biopsia/Mapeo de pieza operatoria de Colecistectoma Biopsia de puncin percutnea Inmuno-histoqumica si procede. Revisin patolgica de rutina ante estudios extra institucionales. ETAPIFICACION LOCO-REGIONAL: Ecotomografa abdominal TAC de Abdomen y Pelvis: de eleccin RNM de abdomen / Colangio RNM, si procede Colangiografa endoscpica, si procede Endoscopa alta Laparoscopa diagnstica Rx EED (opcional, si procede) EVALUACION DE CONDICION FISIOLOGICA Y/O RIESGO PERIOPERATORIO Qumica Sangunea (Hemograma-perfil bioqumico) Pruebas de coagulacin Clasificacin Sangunea Rx de trax Electrocardiograma de reposo Evaluacin Nutricional Cardiovascular Respiratoria u otra si procede (incluye evaluacin por especialista del rea y exmenes)
ETAPIFICACION TNM

Tumor primario (T) TX: T0: Tis: T1: No puede evaluarse el tumor primario No hay evidencia de tumor primario Carcinoma in situ El tumor invade la lmina propia o capa muscular

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o o

T1a: El tumor invade la lmina propia T1b: El tumor invade la capa muscular

T2: T3:

El tumor invade el tejido conjuntivo perimuscular; no hay extensin ms all de la serosa ni adentro del hgado El tumor perfora la serosa (peritoneo visceral) o invade directamente el hgado u otro rgano adyacente, o alguna estructura como el estmago, duodeno, colon o pncreas, omento o conductos biliares extrahepticos El tumor invade el portal venoso principal o la arteria heptica o invade multiples rganos extrahepticos o estructuras

T4:

Ganglios linfticos regionales (N) NX: N0: N1: No pueden evaluarse los ganglios linfticos regionales No hay metstasis en los ganglios linfticos regionales Metstasis de ganglio linftico regional

Metstasis a distancia (M) MX: No puede evaluarse la metstasis a distancia M0: M1: No hay metstasis a distancia Metstasis a distancia

AGRUPACIN POR ESTADOS DE LA AJCC

Estado 0

Tis, N0, M0 Estado I B T2, N0, M0 Estado II B T2, N1, M0 T1, N1, M0 T3, N1, M0

Estado I A

T1, N0, M0

Estado II A

T3, N0, M0

Estado III 21

T4, cualquier N, M0

Estado IV

Cualquier T, cualquier N, M1

TRATAMIENTO Segn formas clnicas de presentacin HALLAZGO DE COLECISTECTOMA: Cncer intramucoso: Colecistectoma simple Cncer Muscular: Ganglio cstico negativo, bajo riesgo patolgico definido como tumores bien diferenciados y sin invasin vascular ni linftica Colecistectoma simple. Ganglio cstico positivo y/o alto riesgo patolgico (ausencia de ganglio cstico) Operacin de Etapificacin. Operacion de etapificacion: Incluye: Reseccin de cicatrices de insercin de trcares (colecistectoma laparoscpica) o laparotoma Reseccin de ligamento falciforme Citologa peritoneal Omentectoma parcial Colecistectoma si no se ha realizado Reseccin de mun cstico (y va biliar si es positivo) si ya tiene colecistectoma Linfadenectoma Regional (ganglio cstico, hepatoduodenal inter. Cavo articos , arteria heptica y tronco celiaco)* Cua heptica o Segmentectoma 4 a 5 segn corresponda Ecografa Intraoperatoria (de preferencia) Determinacin de estado de mrgenes: Heptico (lecho) Cstico rganos vecinos Status nodal Status peritoneal Hgado (parnquima) 22

Marcacin con clips metlicos de lecho operatorio, polo superior rin derecho y zonas sospechosas (para delimitar campo de RT) *Nota: 1. Muestra Nodal adecuada: al menos 10 linfonodos. Muestra Intercavoartica debe informar linfonodos. 2. Si Linfonodos Intercavoarticos (+) clasificar como enfermedad M1. Evaluar procedimiento quirrgico paliativo (By pass gstrico y/o biliodigestiva y/o bloqueo plexo celaco) Cncer Subseroso: Operacin de Etapificacin Cncer Seroso: Si no hay evidencias de diseminacin locoregional o compromiso objetivo de rganos vecinos (hgado-duodeno-va biliar-colon-otros): Operacin de Etapificacin Si hay evidencias de diseminacin locoregional o compromiso objetivo de rganos vecinos: Paliacin: Prtesis biliar endoscpica Manejo del dolor Considerar By-Pass gstrico ante obstruccin duodenal. Considerar biliodigestiva ante imposibilidad de prtesis endoscpica. Invasin objetiva de rganos vecinos o enfermedad metastsica peritoneal o heptica: Paliacin: Prtesis biliar endoscpica Manejo del dolor Considerar By pass gstrico ante obstruccin duodenal.

MASA HEPTICA SOSPECHOSA DE CNCER VESICULAR: 1.- Masa tumoral nica presumiblemente resecable con estudio de extensin extraheptico negativo: Intentar Reseccin R0 Considerar: Evaluacin fisiolgica y de riesgo perioperatorio Edad Laparoscopa diagnstica 23

2.- Masa tumoral irresecable o mltiple o lesiones satlites o con extensin extraheptica: Cuidados Paliativos Prtesis Biliar ante compromiso de va biliar e ictericia sintomtica Nota: R0: Reseccin completa del tumor sin tumor residual macro ni microscpico R1: Tumor residual microscpico R2: Tumor residual macroscpico ICTERICIA OBSTRUCTIVA: Compromiso directo de la va biliar extraheptica con o sin masa tumoral visible y presencia de enfermedad metastsica heptica, loco-regional o a distancia: Prtesis biliar endoscpica y cuidados paliativos Compromiso directo de la va biliar extraheptica con masa tumoral visible y estudio de extensin negativo: Considerar: Factibilidad de reseccin completa Nivel del compromiso biliar Evaluacin Fisiolgica y de riesgo perioperatorio Edad Opciones teraputicas: Intento resectivo Prtesis biliar endoscpica y cuidados paliativos Compromiso directo de la va biliar extraheptica sin masa tumoral visible y estudio de extensin negativo: Considerar: otros diagnsticos (Klatskin) Factibilidad de reseccin completa Nivel del compromiso biliar Evaluacin fisiolgica y de riesgo perioperatorio Edad Opciones teraputicas: Intento resectivo Prtesis biliar endoscpica y cuidados paliativos PALIACION QUIRURGICA / NO QUIRURGICA Durante exploracin abdominal de enfermedad irresecable o metastsica intra-abdominal: avanzada loco-regional,

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Ante Obstruccin duodenal: considerar by pass gstrico Ante Obstruccin Biliar: preferir prtesis endoscpica, si no es factible considerar derivacin biliodigestiva Considerar alcoholizacin del plexo celaco para control de dolor Prtesis duodenal puede ser considerada como mtodo de paliacin de la obstruccin duodenal a criterio del equipo tratante TERAPIAS ADYUVANTES Despus de operacin de Etapificacin: si reseccin completa y muestra patolgica nodal (>10 LN) y de mrgenes representativa. Cnceres Musculares y Sub-serosos Enfermedad positiva nodal o heptica (en lecho heptico) pero R0: Considerar Radio-Quimioterapia Enfermedad negativa nodal o heptica: o Musculares: no ms terapia salvo en lesiones indiferenciadas y/o invasin linfovascular, en los que hay que considerar RadioQuimioterapia o Sub-serosos: considerar Radio-Quimioterapia Ante R1 localizado o limitado en cualquiera de las situaciones anteriores: considerar Radio-Quimioterapia. R2 : Cuidados paliativos Cnceres Serosos Enfermedad positiva o negativa nodal o heptica pero R0: Radio-Quimioterapia. Ante R1 no localizado o R2 en cualquiera de las situaciones anteriores: analizar caso a caso para terapia paliativa. Ante las altas cifras de recidiva post operatoria en pacientes con enfermedad subserosa o mayor, los pacientes deben ser de preferencia ingresados a estudios de investigacin de terapia adyuvante. RADIOTERAPIA EN CNCER DE VESCULA Radioterapia: 45 Gy en 25 sesiones sobre lecho vesicular y reas de drenaje linftico.

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QUIMIOTERAPIA EN CNCER DE VESCULA 1. Terapia coadyuvante post ciruga en pacientes RO: RT + QT con: 5 FU 250 mg/m2 en IC por 5 das 5-FU 1000 mg/m2 da, das 1-4 y 22-25 durante la RT Xeloda 800 mg/m2, 2 veces al da de Lunes a Viernes durante la RT. 2. Terapia paliativa en enfermedad metastsica: Cisplatino 75 mg/m2 iv da 1 + Gemzar 1.200 mg/ m2 iv das 1 y 8, cada 21-28 das. Gemcitabina 1.200 mg/m2 iv Xeloda Tres ciclos de quimioterapia y reevaluar, en respuesta positiva tres ciclos ms. Indicaciones de quimioterapia en enfermedad metastsica: 1. 2. 3. 4. 5. Paciente con buen PS (2 menos) Enfermedad objetivada y medible Obstruccin duodenal y/o biliar solucionada Ciclos acotados con medicin de respuesta. Decisin de Comit. das 1, 8,15 cada 28 das o

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CANCER DE COLON
DETECCION PRECOZ Los pacientes mayores de 40 aos con antecedentes de un familiar directo (padres / hermanos) con Cncer de Colon deben ser sometidos a una colonoscopa completa. Si el examen es normal, entonces repetir cada 3-5 aos. Ante el hallazgo de plipos, stos deben ser extirpados y enviados a estudio. Luego del hallazgo de plipos no cncer, el paciente debe ser sometido a colonoscopa anual hasta lograr erradicacin de los plipos. Desde entonces un examen cada 3 aos. ENFRENTAMIENTO GENERAL Los pacientes sern etapificados segn AJCC-TNM. El objetivo de la ciruga es lograr la reseccin completa del tumor (R0) y permitir una adecuada etapificacin. Se considerar una muestra nodal adecuada cuando se informen en el estudio de anatoma patolgica 14 o ms ganglios linfticos.

ETAPIFICACION

TNM

Tumor Primario (T)

TX: T0: Tis: T1: T2: T3: T4:

No puede evaluarse el tumor primario No hay evidencia de tumor primario Carcinoma in situ: intraepitelial o invasin de la lmina propria El tumor invade la submucosa El tumor invade la muscularis propria El tumor invade la subserosa o los tejidos periclicos o perirectales no peritonealizados a travs de la muscularis propria El tumor invade directamente otros rganos o estructuras y/o perfora el peritoneo visceral ****

* [Nota: Tis incluye clulas cancerosas confinadas dentro de la membrana glandular basal (intraepitelial) o la lamina propia (intramucosa) sin extensin a travs de la muscularis muscosae a la submucosa.] ** [Nota: La invasin directa en T4 incluye la invasin de otros segmentos colorrectales por va serosa; por ejemplo, invasin del colon sigmoideo por un carcinoma del ciego.]

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*** [Nota: El tumor adherente macroscpicamente a otros rganos o estructuras, se clasifica como T4. Sin embargo, si no hay tumor presente en la adherencia, microscpicamente, la clasificacin deber ser pT3. Los subestadios V y L deben utilizarse para identificar de la presencia o ausencia de infiltracin vascular o linftica.] Ganglios linfticos regionales (N)

NX: N0: N1: N2:

No pueden evaluarse los ganglios regionales No hay metstasis de los ganglios linfticos regionales Metstasis en 1 a 3 ganglios linfticos regionales Metstasis en 4 o ms ganglios linfticos regionales

[: Un ndulo tumoral en el tejido adiposo pericolorrectal de un carcinoma primario sin evidencia histolgica de ganglio linftico residual en el ndulo, se clasifica en la categora pN como metstasis de ganglio linftico regional si el ndulo tiene la forma y el contorno Nota uniforme de un ganglio linftico. Si el ganglio tiene un contorno irregular debe clasificarse en la categora T y codificarse como V1 (invasin venosa microscpica) o como V2 (si era macroscpicamente evidente), ya que existe una gran probabilidad de que represente infiltracin venosa.] Metstasis (M)

MX: M0: M1:

Presencia de metstasis a distancia no puede ser evaluado No hay metstasis a distancia Metstasis a distancia

AGRUPACIN POR ESTADOS DE LA AJCC

Estado 0

Tis, N0, M0

Estado I

T1, N0, M0 T2, N0, M0 Estado II B T4, N0, M0

Estado II A T3, N0, M0 Estado III A

T1, N1, M0 T2, N1, M0 28

Estado III B

Estado III C Cualquier T, N2, M0

T3, N1, M0 T4, N1, M0

Estado IV

Cualquier T, cualquier N, M1

TRATAMIENTO Etapa 0 (Tis) Polipectoma endoscpica con margen histolgico negativo.

Cuando existe enfermedad poliposa masiva del colon, imposibilidad de reseccin endoscpica o margen positivo de seccin, se debe proceder a colectoma del segmento comprometido. Etapa I (T1,T2 N0 M0) Colectoma oncolgica (del segmento comprometido. El uso reseccin laparoscpica se considera investigacional. Etapa II (IIA: T3 N0- M0 ; IIB: T4 N0 M0) reseccin

Colectoma oncolgica del segmento comprometido. El uso de laparoscpica se considera investigacional.

En general, estos pacientes no requieren tratamiento adyuvante, siempre y cuando se cuente con un nmero representativo nodal. Algunos pacientes tienen un riesgo mayor de recurrencia (adherencia del tumor a estructuras adyacentes, perforacin, obstruccin completa o caractersticas biolgicas como ausencia de inestabilidad microsatelital, P53, y Ki 67 alto) En pacientes con muestra ganglionar insuficiente (<12 ganglios) considerar Cirugia o quimioterapia. .

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ALTERNATIVAS DE QUIMIOTERAPIA: 1.- Xeloda por 6 ciclos. 1250 mg/m2 c/12 hrs x 14 das c/28 das 2.- 5- FU 425 mg/m das 1- 5 y Leucovorina 20 mg/m das 1- 5, cada 28 das, por 6 ciclos. Con cateter central. 3.- Esquema FOLFOX en casos seleccionados. Etapa III M0) (IIIA: T1,T2 N1- M0 ; IIIB: T3, T4 N1 M0 ; IIIC : cualquier T, N2,

Colectoma oncolgica del segmento comprometido. El uso de reseccin laparoscpica se considera investigacional. Quimioterapia adyuvante: FOLFOX (Oxaliplatino 100 mg/m2, 5-FU 400 mg en bolo y luego 2400/m2 en ic x 36 horas, y Leucovorina 400 mg/m2 ev en bolo) por 12 ciclos (a los 6 ciclos revaluar).

Etapa IV metasttico (M1) El nico tratamiento relacionado a curacin en pacientes en etapa IV es la reseccin completa del tumor primario y la reseccin completa de las metstasis hepticas en uno o mas tiempos quirurgicos, en ausencia de enfermedad peritoneal (SV 20%-40% a 5 aos). Considerar embolizacion portal u otros procedimientos excepcionales en casos muy seleccionados y previa discusin en comit. El pronstico de estos pacientes se relaciona con nmero limitado de metstasis hepticas (< 4), intervalo libre de enfermedad mayor de 1 ao, ausencia de enfermedad extraheptica, mrgenes negativos, bajos niveles preoperatorios del antgeno carcinoembrionario, y tumores primarios con ganglios linfticos negativos. Adems de reseccin heptica se pueden utilizar mtodos ablativos para el control de la enfermedad no resecable (ej: radiofrecuencia o quimioembolizacin). Algunos pacientes seleccionados pueden ser sometidos a reseccin de metstasis pulmonares con intencin curativa. En todos estos casos el uso de terapia adyuvante ser discutido caso a caso en Comit. Nota: Colectoma Oncolgica implica: 1. Reseccin del segmento colnico comprometido con mrgenes libres de al menos 2 cms.

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2. Linfadenectoma regional, que puede incluir los linfonodos intercavoarticos, lumboarticos y pararticos segn el segmento comprometido. 3. Considerar colecistectoma, apendicectoma y panhisterectoma segn anlisis de cada caso particular. 4. En T4 puede ser necesaria la reseccin de rganos vecinos para obtener mrgenes negativos (Ej: vejiga, intestino delgado, estmago, etc.). 5. El objetivo es lograr resecciones R0 y/o etapificacin objetiva de la cavidad abdominal. FORMAS DE PALIACION Reseccin quirrgica o By pass o derivacin de las lesiones primarias obstructivas o sangrantes, en casos seleccionados. Reseccin quirrgica de metstasis aisladas (hgado, pulmn, ovarios). Quimioterapia: En casos seleccionados y visados previamente por comit se discutir el uso de quimioterapia paliativa en base a esquemas FOLFIRI y/o FOLFOX con o sin Bevacizumab por 4 ciclos y luego reevaluar en Comit. Si hay respuesta completar 12 ciclos. FOLFIRI: Irinotecan, 5-FU, Leucovorina FOLFOX: Oxaliplatino, 5-FU, Leucovorina No esta indicado el uso de Bevacizumab en: Metastasis cerebrales, oseas y carcinomatosis peritoneal.

Radioterapia como manejo del dolor ante situaciones puntuales como metstasis seas o pelvianas intratables por otro mtodo. En casos de obstruccin colnica en pacientes inoperables considerar manejo endoscpico con prtesis colnicas autoexpansibles. Pacientes con enfermedad limitada al higado y/o al pulmon exclusivamente, potencialmente resecables, el uso de Quimioterapia y su secuencia con ciruga se discutira en comit.

RECAIDAS Frente a recadas plantear Quimioterapia: FOLFOX o Oxaliplatino o Leucovorina o 5-FU 100 mg/m2 iv da 1 400 mg/m2 iv da 1 200-400 mg/m2 bolus x 2 horas

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seguido de 2,4-3 g/m2 ic x 46 horas FOLFIRI o CPT-11 o LV o 5-FU 180 mg/m2 iv x 90' da 1 400 mg/m2 iv da 1 400 mg/m2 bolus x 2 horas seguido por 2.4 - 3 g/m2 ic x 46 horas

Como segunda lnea es planteable (discusin a Comit en pacientes seleccionados con enfermedad visceral localizada, ausencia de enfermedad peritoneal y ausencia de progresin intratratamieto), tratamiento con anticuerpos monoclonales tales como: Cetuximab asociado a Quimioterapia Standard (Folfox / Folfiri) por 4 ciclos y reevaluacin en Comit. SEGUIMIENTO Los pacientes tratados con intencin curativa deben ser seguidos con examen clnico y una colonoscopa anual por 3 aos. Si los hallazgos son normales, se realizar una colonoscopa cada 2 aos x 3 veces. Si permanece sin hallazgos se puede continuar con colonoscopa cada 3 aos. El seguimiento con CEA (antgeno carcinoembrionario) cada 3 a 6 meses por 3 aos y luego cada 6 a 12 meses hasta el 5 ao, en aquellos pacientes con CEA inicialmente elevados. Ecografa heptica (eventual TAC) cada 6 meses por 3 aos y luego anual y Rx de trax anual. Estos exmenes persiguen la deteccin de recurrencias aisladas potencialmente curables con reseccin completa. INDICACIONES DE PET CT: 1. En la decisin de realizar o no una intervencin quirrgica de alto riesgo 2. En casos seleccionados de recadas 3. CEA en progresin con imgenes negativas. 4. Pacientes en etapa IV con enfermedad potencialmente resecable antes de decidir objetivos y secuencia del tratamiento (paliacion vs intencion curativa)

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CANCER DE RECTO
ETAPIFICACIN LOCAL Las decisiones teraputicas se deben ajustar a una adecuada etapificacin. La decisin de tratamiento adyuvante o neoadyuvante y el tipo de ciruga se basa en la etapificacin de la extensin local clnica y radiolgica. Esto incluye eventualmente el uso de endosonografa rectal y RNM para evaluar el compromiso de la pared rectal, los ganglios linfticos y los rganos vecinos de la pelvis. CONDUCTA GENERAL Los pacientes sern etapificados segn AJCC-TNM. El objetivo de la ciruga es lograr la reseccin completa del tumor (R0) y permitir una adecuada etapificacin patolgica. Se considerar una muestra nodal representativa cuando se informen en el estudio de anatoma patolgica 14 o ms linfonodos. Las piezas operatorias deben contener informe de mrgenes proximal, distal y radial as como determinar la presencia de permeaciones vasculares, linfticas y neurales. En pacientes postmenopusicas la reseccin debe incluir tero y anexos TRATAMIENTO POR ETAPAS Etapa 0 (Tis) El cncer rectal en etapa 0 se limita a la mucosa sin invasin de la lmina propia. Debido a su naturaleza superficial, la ciruga y otros procedimientos pueden ser limitados. Opciones de tratamiento: 1. Escisin local o polipectoma simple por va transanal. 2. Reseccin del recto en todo su espesor por va transanal o transcoxgea con mrgenes histolgicos negativos 3. Radioterapia local Etapa I (T1,T2 N0 M0) Debido a su naturaleza localizada, la etapa I tiene una alta tasa de curacin. Opciones de tratamiento: 1. Reseccin quirrgica amplia y anastomosis cuando pueda realizarse una reseccin anterior baja (RAB) con reseccin del mesorecto, y con suficiente recto distal para permitir anastomosis convencional o anastomosis coloanal. 33

2. Reseccin quirrgica amplia con reseccin abdominoperineal (RAP) y reseccin del mesorecto, reservada para lesiones demasiado distales para permitir la reseccin anterior baja 3. Reseccin transanal local asociada a radioterapia pre o postoperatoria. Alternativa a considerar en pacientes inoperables o que rechazan una RAP Series retrospectivas sugieren que los pacientes bien clasificados con tumores pequeos, (< 4 centmetros) con buenas caractersticas histolgicas de pronstico (adenocarcinomas bien o moderadamente diferenciados), mvil y sin invasin venosa, linftica o perineural tratados con reseccin local completa, con mrgenes negativos, y con radioterapia postoperatoria, o sin ella, pueden tener resultados equivalentes a los tratados con RAB o RAP. Los pacientes con tumores pT1 podran no necesitar terapia postoperatoria. Los pacientes con tumores pT2 o mayores tienen 20% ms de ganglios linfticos comprometidos y alta recurrencia local, por lo que requieren radioterapia y/o quimioterapia adicional, o una reseccin quirrgica estndar. Los pacientes con caractersticas histolgicas adversas deben ser considerados para RAB o RAP y tratamiento postoperatorio. Etapa II (IIA: T3 N0- M0 ; IIB: T4 N0 M0) y Etapa III (IIIA: T1,T2 N1- M0 ; IIIB: T3, T4 N1 M0 ; IIIC : cualquier T, N2, M0) Opciones de tratamiento: 1. Reseccin anterior baja o ultrabaja con reseccin del mesorecto y anastomosis colorrectal o coloanal cuando sea factible. Considerar el uso de quimioterapia y radioterapia postoperatoria. 2. Reseccin abdominoperineal con reseccin del mesorecto .Considerar el uso de quimioterapia y radioterapia postoperatoria. 3. Exanteracin pelviana total o parcial cuando el tumor rectal comprometa uterovagina vejiga o prostata . Debe complementarse con radioquimioterapia . 4.- Aquellos tumores bajo 11 cms fijos al tacto o etapificados endosonograficamente como uT3 y/o uN+ recibirn radio-quimioterapia preoperatoria seguida de reseccin oncolgica . 5. En pacientes con tumores del tercio inferior (a 7 o menos cms del margen anal) se puede considerar neoadyuvancia cuando la respuesta a tratamiento signifique la conservacin del esfnter anal o funcin sexual. - En pacientes con tumores localmente avanzados se puede considerar el uso de colostoma derivativa antes del inicio de tratamiento definitivo. 34

En pacientes que han recibido radioquimioterapia neoadyuvante y que son sometidos a ciruga resectiva con anastomosis colorectal baja o ultrabaja, seran protegidos con colostoma o ileostoma . Luego del termino de la radioquimioterapia neoadyuvante la ciruga resectiva deber efectuarse preferentemente entre la 4 y 6 semana post tratamiento.

RADIOQUIMIOTERAPIA PREOPERATORIA Cuando exista una etapificacin preoperatoria cT3 o cN+ se considerar el uso de radioquimioterapia preoperatoria. Debido a su menor toxicidad, mejor control local y posibilidad de aumentar el porcentaje de conservacin del esfnter anal, se preferir en uso de radioquimioterapia preoperatorio vs. postoperatoria. La dosis de tratamiento ser 5000 cGy en 5 semanas con 5-FU continuo: 5-FU 225 mg/m2, IC. (5-FU 1a y 5a semana de no ser posible 5-FU continuo) o o

Capecitabina 1650 mg/m2 / da dividido en dos dosis concomitante a las 5 semanas de la RT.

RADIOQUIMIOTERAPIA POSTOPERATORIA Se indica en: pacientes operados electivamente y que el informe de anatoma patolgica informa compromiso ganglionar (N+) compromiso o cercana inmediata del tumor en el margen radial se debe evaluar en pacientes con muestra nodal insuficiente (<10 LN) tumores T3N0 por debajo de 10 cms. Para pacientes con lesiones T3N0 por sobre 10 cms del margen anal no se recomienda el uso de RT debido al bajo riego de RL asociado.

El esquema a utilizar ser 5000 cGy (dosis ICRU), con Xeloda 5 FU en infusin contnua Si se ha realizado reseccin abdomino perineal, se agrega irradiacion directa de perin, 4500 cGy en 5 semanas si existen metstasis en ganglios linfticos Quimioterapia adyuvante: Se considerar su uso en todos los pacientes con LN+ en la biopsia y en pacientes sometidos a radioquimioterapia preoperatoria con sospecha preoperatoria de LN+

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Opciones: 1.- Xeloda por 6 ciclos. 1250 mg/m2 c/12 hrs x 14 das c/28 das 2.- 5- FU 425 mg/m das 1- 5 y Leucovorina 20 mg/m das 1- 5, cada 28 das, por 6 ciclos. 3-FOLFOX (Oxaliplatino 85 mg/m2, 5-FU 400 mg en bolo y luego 2400/m2 en ic x 46 horas, y Leucovorina 400 mg/m2 ev en bolo) por 12 ciclos (a los 6 ciclos reevaluar con imgenes). En pacientes sometidos a radioquimioterpia preoperatoria con respuesta completa en estudio de anatoma patolgica (20% de los pacientes sometidos a RT-QT preop), definida como ausencia de tumor en la pieza, tanto nodal como rectal, la decisin de completar quimioterapia postoperatoria, independientemente del estadio preoperatorio, se discutir caso a caso en comit debido al buen pronstico de este subgrupo de pacientes. Etapa IV metasttico (M1) El nico tratamiento relacionado a curacin en pacientes en etapa IV es la reseccin completa del tumor primario y la reseccin completa de las metstasis hepticas, en ausencia de enfermedad peritoneal (SV 20%-40% a 5 aos). El pronstico de estos pacientes se relaciona con nmero limitado de metstasis hepticas (< 4), intervalo libre de enfermedad mayor de 1 ao, ausencia de enfermedad extraheptica, mrgenes negativos, bajos niveles preoperatorios del antgeno carcinoembrionario, y tumores primarios con ganglios linfticos negativos. Adems de reseccin heptica se pueden utilizar mtodos ablativos para el control de la enfermedad no resecable (ej: radiofrecuencia o quimioembolizacin), lo que debe ser discutido previamente en comit. Algunos pacientes seleccionados pueden ser sometidos a reseccin de metstasis pulmonares con intencin curativa. En todos estos casos el uso de quimioterapia adyuvante ser discutido caso a caso en Comit.

FORMAS DE PALIACION Reseccin quirrgica o By pass o derivacin de las lesiones primarias obstructivas o sangrantes, en casos seleccionados. Quimioterapia: En casos seleccionados y visados por comit se discutir el uso de quimioterapia paliativa en base a esquemas FOLFIRI o FOLFOX o 36

XELOX +/- Bevacizumab por 4 ciclos y luego re-evaluar en Comit. Si hay respuesta completar 12 ciclos. En pacientes con bajo performance status (ECOG 2 +), carcinomatosis en imgenes, metstasis cerebrales o metstasis seas el uso de Bevacizumab no est indicado. FOLFIRI: Irinotecan, 5-FU, Leucovorina FOLFOX: Oxaliplatino, 5-FU, Leucovorina

XELOX (capecitabina, oxaliplatino cada 3 semanas.)

Bevacizumab : 5mg/Kg c/ 15 das. Radioterapia como manejo del dolor ante situaciones puntuales como metstasis seas o pelvianas intratables por otro mtodo. En casos de obstruccin colnica en pacientes inoperables considerar manejo endoscpico con prtesis colnicas autoexpansibles.

RECAIDAS Frente a recadas, evaluar opcin quirrgica o plantear Quimioterapia previa discusin en comit. Se utilizarn los siguientes esquemas: FOLFOX o Oxaliplatino o Leucovorina o 5-FU FOLFIRI o CPT-11 o LV o 5-FU 85 mg/m2 iv da 1 400 mg/m2 iv da 1 200-400 mg/m2 bolus x 2 horas seguido de 2,4-3 g/m2 ic x 46 horas 180 mg/m2 iv x 90' da 1 400 mg/m2 iv da 1 400 mg/m2 bolus x 2 horas seguido por 2.4 - 3 g/m2 ic x 46 horas

Como segunda lnea es planteable (discusin a Comit en pacientes seleccionados), tratamiento con Cetuximab asociado a Quimioterapia Standard (Folfox / Folfiri) por 4 ciclos y reevaluacin en Comit. SEGUIMIENTO Los pacientes tratados con intencin curativa deben ser seguidos con examen clnico y una colonoscopa anual por 3 aos. Si los hallazgos son normales, se realizar una colonoscopa cada 2 aos x 3 veces. Si permanece sin hallazgos se puede continuar con colonoscopa cada 3 aos.

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El seguimiento con CEA (antgeno carcinoembrionario) cada 3 a 6 meses por 3 aos y luego cada 6 a 12 meses hasta el 5 ao, en aquellos pacientes con CEA inicialmente elevados. Ecografa heptica (eventual TAC) cada 6 meses por 3 aos y luego anual y Rx de trax anual. Estos exmenes persiguen la deteccin de recurrencias aisladas potencialmente curables con reseccin completa. INDICACIONES DE PET CT: 5. En la decisin de realizar o no una intervencin quirrgica de alto riesgo. 6. En casos seleccionados de recadas (discusin en Comit, sinceramiento teraputico) 7. CEA en progresin con imgenes negativas.

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CANCER DEL ANO

DIAGNOSTICO: Certificacin histopatolgica de lesin anal por intermedio de biopsia. ESTUDIO DE EXTENSION: Examen fsico y tacto rectal. En mujeres, examen ginecolgico. HIV Rx de Trax TAC de Abdomen y pelvis o RNM en casos necesarios Anoscopa Ecografa endorrectal

ETAPIFICACION TNM Tumor primario (T) TX: T0: Tis: T1: T2: T3: T4: El tumor primario no puede ser evaluado No hay evidencia de tumor primario Carcinoma in situ Tumor de 2 cms o menos en su mayor dimetro mayor Tumor de ms de 2 cms pero no ms de 5 cms en su dimetro mayor Tumor de ms de 5 cms en su mayor dimensin Tumor de cualquier tamao que invade un rgano(s) adyacente(s), por ejemplo, la vagina, la uretra, la vejiga *

* [Nota: Una invasin directa de la pared rectal, piel perirectal, tejido subcutneo, o los msculos del esfnter, no se clasifica como T4.] Ganglios linfticos regionales (N) NX: Los ganglios linfticos regionales no pueden ser evaluados N0: No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales N1: Metstasis en ganglio(s) linftico(s) perirrectal(es)

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N2: Metstasis en ganglio(s) linftico(s) ilaco(s) interno (s) o inguinal(es) unilateral(es) N3: Metstasis en ganglios linfticos perirrectales e inguinales o ganglios linfticos ilacos internos o inguinales bilaterales Metstasis a distancia (M) MX: Metstasis a distancia no pude ser evaluado M0: No hay metstasis a distancia M1: Existe metstasis a distancia
AGRUPACIN POR ESTADOS DE LA AJCC

Estado 0

Tis, N0, M0

Estado I

T1, N0, M0

Estado II

T2, N0, M0 T3, N0, M0 Estado III B T4, N1, M0 Cualquier T, N2, M0 Cualquier T, N3, M0

Estado III A

T1, N1, M0 T2, N1, M0 T3, N1, M0 T4, N0, M0

Estado IV

Cualquier T, cualquier N, M1

GENERALIDADES DE LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO

La Quimioterapia concurrente con Radioterapia de dosis baja han conducido a una tasa de supervivencia a 5 aos de ms del 70% con niveles bajos de morbilidad aguda y crnica, y slo unos pocos pacientes requieren de ciruga de rescate. An se encuentra bajo evaluacin la dosis ptima de radiacin concurrente con

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Quimioterapia para optimizar el control local y minimizar los efectos txicos al esfnter, pero parece encontrarse entre los 45 y los 60 Gy. Se compar la Radioterapia ms Fluorouracilo / Mitomicina versus Radioterapia ms Fluorouracilo slo en pacientes con cncer del ano, y los mejores resultados se obtienen al aadir Mitomicina (tasas ms bajas de colostoma y supervivencia ms larga libre de enfermedad y de colostoma). La radiacin con infusin continua de Fluorouracilo ms Cisplatino est tambin bajo evaluacin. La terapia de rescate estndar para los pacientes con enfermedad residual ya sea micro o macroscpica post Radio-Quimioterapia ha sido la reseccin abdominoperineal.
El VIH y el cncer anal

La tolerancia exhibida por los pacientes con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y carcinoma anal a la Radio-Quimioterapia estndar con 5-FU y Mitomicina, no est bien definida. Los pacientes con conteo de clulas CD4 inferior a 200 antes del tratamiento podran padecer ms efectos txicos agudos y tardos; por lo que podra ser necesario modificar las dosis de RQT en este subconjunto de pacientes.

TRATAMIENTO Estado 0
El cncer del ano en estadio 0 es llamado carcinoma in situ. Este es diagnosticado muy pocas veces y consiste en un cncer en un estado muy temprano que no se ha extendido por debajo de la membrana que separa la primera capa de tejido anal. Se utiliza la reseccin quirrgica para el tratamiento de lesiones del rea perianal que no complican el esfnter anal (el enfoque de la operacin depender de la ubicacin de la lesin en el canal anal).

Estados I y II
Las terapias actuales en las que se preserva el esfnter incluyen: Reseccin amplia localizada de la piel perianal o del margen anal para tumores pequeos que no comprometen el esfnter anal. Radio-Quimioterapia definitiva para los tumores del canal anal. La reseccin radical (abdominoperineal) se reserva para pacientes con respuestas incompletas o con enfermedad recurrente.

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El Iridio-192 intersticial despus de la radiacin de haz externo podra convertir a algunos pacientes con enfermedad residual en pacientes que responden al tratamiento de manera completa.

Estado III A
En la mayora de los casos, el cncer del ano en estadio IIIA se presenta clnicamente como de estadio II y se determina que es IIIA por la presencia de enfermedad ganglionar perirrectal o la complicacin de rganos adyacentes de forma clnicamente evidente. La ecografa endorrectal o endoanal puede ayudar en la clasificacin del estadio antes del tratamiento. Opciones de tratamiento: Radio-Quimioterapia definitiva. Reseccin radical se reserva para casos de cncer residual o recurrente en el canal anal despus de una terapia no quirrgica.

Estado III B
La presencia de ganglios inguinales que se encuentran complicados con enfermedad metastsica (unilateral o bilateral) es un signo de pronstico precario, aunque es posible lograr la curacin de la enfermedad en este estadio. Radio-Quimioterapia definitiva (como se describe para el estadio II). Reseccin quirrgica de la enfermedad residual en el sitio primario (reseccin local o abdominoperineal) y diseccin unilateral o bilateral, tanto superficial como profunda, de los ganglios ilioinguinales para tumores residuales o recurrentes.

Estado IV
Los pacientes que se encuentran en esta etapa debern ser considerados candidatos para ensayos clnicos. Opciones de tratamiento: Ciruga paliativa. Irradiacin paliativa. Quimioterapia en base a Cisplatino en pacientes sintomticos.

Ante situaciones de contraindicacin absoluta de radioquimioterapia, se debe considerar reseccin oncolgica.

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CNCER RECURRENTE DEL ANO

Las recidivas locales o la enfermedad persistente despus de recibir tratamiento con radioterapia y quimioterapia o ciruga como tratamiento primario, podran ser controladas mediante el empleo del tratamiento alternativo (reseccin quirrgica despus de radiacin y viceversa). TRATAMIENTO CONSERVADOR CON RADIO-QUIMIOTERAPIA El tratamiento estndar es el esquema de Nigro. Aquellos pacientes que no son aptos para recibir quimioterapia o en pacientes VIH (+) es planteable la Radioterapia exclusiva. ESQUEMA DE NIGRO Radioterapia: Con dosis de 4500 cGy en 25 sesiones incluyendo irradiacin electiva de ganglios plvicos e inguinales con excepcin de lesiones superficiales, bien diferenciadas, de menos de 3 cms, localizadas en el canal anal distal, ya que tienen baja probabilidad de diseminacin linftica. Sobreimpresin con 800 a 1500 cGy sobre lesin tumoral de acuerdo si es T1-2 o T3-4. Quimioterapia: Mitomicina 10 mg/m2 da iv da 1 de la 1 semana de Radioterapia, con evaluacin para la 5 semana (tumores > 5 cms. y tolerancia) y 5 FU 1000 mg/m2 da, das 1-4 de la 1 y 5 semana de Radioterapia. Opcin: En lugar de Mitomicina usar Cisplatino 100 mg/m2 da 1. Radioterapia exclusiva: 4500 cGy en 25 sesiones sobre el tumor y linfonodos regionales, y luego sobreimpresin de 1500 a 2000 cGy sobre el tumor con 2 a 3 cms de margen. Si se realiza Radioterapia intersticial, dar una dosis de 2000 cGy a una profundidad de 0,5 cms del plano intersticial. Si hay linfonodos positivos, dosis total de 6000 Gy son necesarios. INDICACIONES DE PET CT: 1. En la decisin de realizar o no una intervencin quirrgica de alto riesgo. 2. En casos seleccionados de recadas.

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NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS

INDICE:
LEUCEMIAS LINFOMA DE HODGKIN LINFOMAS NO HODGKIN MIELOMA

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LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA

Es una patologa del adulto (slo el 5% de las LMA se presentan en < 20 aos). Incidencia de 2 a 3 casos por 100.000 habitantes/ao aumenta en forma progresiva con la edad hasta 15 por 100.000 habitantes/ao en mayores de 70 aos. Edad promedio de presentacin de 64 aos. Es ms frecuente en el sexo masculino y en caucsicos que en la raza negra. El subtipo LMA M3 es ms prevalente en los pases latinos alcanzando al 24% de las LMA, comparado con el 15% de los pases anglosajones. DIAGNOSTICO El estudio diagnstico debe incluir, morfologa (mielograma), el inmunofenotipo (citometria de flujo) para certificar el origen mieloide de los blastos, especialmente en la morfologa M0 y M7. Estudio citogentico permite realizar una evaluacin diagnostica y pronstica. En condiciones especificas se debe realizar la determinacin de la traslocacin por tcnica de FISH o PCR Se han identificado alteraciones citogenticas de buen y mal pronstico. Adems la presencia de la traslocacin t(15;17) certifica el diagnstico definiendo un tratamiento especfico. PRONOSTICO Sobrevida global inicial de 15-20% a 5 aos se ha logrado elevar a 35-40%: A) con la intensificacin de la quimioterapia (dosis altas de citarabina) B) con transplante de mdula sea El trasplante alognico de mdula sea (TMO) es aplicable a un nmero pequeo de pacientes por la necesidad de contar con un donante compatible.

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Los pacientes con pronstico favorable (20% pacientes) translocacin (15;17), inversin (16) o translocacin [(8;21), que corresponde al 40% de las M2], tienen 30% riesgo recada (curacin 70%) versus pacientes con alteraciones en cromosomas 5, 7, 3 o mltiples anormalidades en que va a recaer el 75% de ellos.

TRATAMIENTO RIESGO BAJO t (8;21) sin leucocitosis e inv (16): Quimioterapia RIESGO MEDIO Y ALTO Quimioterapia y TAMO si tiene donante INDUCCION Drogas o Daunorubicina 60 mg/m2 x 3 das o Aracytin 200 mg /m2 x 7 dias Se administran 1 a 2 ciclos hasta lograr remisin completa Soporte o Aislamiento o Antibiticos o GCSF (neupogen) CONSOLIDACION Aracytin 3 g/m2 c/12 das 1, 3 y 5. RESCATE Primera lnea: Flag-Ida 1 ciclo y reevaluar Fludarabina 30 mg/m2 iv Ara-C 2g/m2 iv G-CSF 300 ug sc diario Idarrubicina 8mg/m2 iv d 1-5 d 1-5 d 1-3 Realizar 2 ciclos y Alo BMT en pacientes de alto riesgo en primera remisin. Realizar 4 ciclos en los pacientes que no tienen donante versus 2 ciclos y auto BMT

Si hay respuesta positiva consolidar con 2 ciclo y considerar alo BMT en primera remisin.

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Si se trata de recada en paciente sin donante plantear 2 ciclo y considerar auto BMT, segn edad y condicin del paciente versus protocolos de mantencin. Segunda lnea: ARCHIMBAUD: debe evaluarse caso a caso en Comit Archimbaud 1 ciclo y reevaluar Mitoxantrona 12 mg/m2 d1a3 VP-16 200 mg/m2 ic d 8 a 10 ARA-C 500 mg/m2 ic d 1 a 5 / 8 a 10

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LEUCEMIA PROMIELOCITICA (M3)

ASPECTOS GENERALES La leucemia promieloctica es un tipo especfico de LMA caracterizada por la morfologa de los blastos (hipergranulares con bastones de Auer), que se traduce en la alteracin del receptor alfa de cido retinoico (PML-RAR alpha) Iniciar tratamiento en base a aspectos morfolgicos Confirmacin gentica cariotipo PCR Citometra de flujo: no expresa HLA-DR

TIPOS: Microgranular: menos frecuente diagnstico ms dificil Macrogranular RIESGO: Riesgo alto todos los pacientes con recuentos de GB > 10.000 x mm3 al diagnstico TRATAMIENTO INDUCCIN: administracin simultnea de ATRA + antraciclinas es mejor que secuencial. ATRA Daunorubicina CONSOLIDACION 3 ciclos de QT 1 Daunorubicina 2 Mitoxantrona 3 Daunorubicina MANTENCION (2 aos) 6 Mercaptopurina MTX ATRA 90 mg/m2/diario PO 15 mg/m2/semanal IM 45 mg/m2 x 15 das cada 3 meses 20 mg/m2/da x 4 10 mg/m2/da x 5 45 mg/m2 x 1 45 mg/m2 45 mg/m2 x 30 das o hasta CR x 4 das

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Se induce la diferenciacin de estos blastos con cido transretinoico (ATRA) lo cual demora en promedio 40 das. Se resuelve la coagulopata que era la principal causa de muerte antes de su uso. CONDUCTA EN PACIENTES DE ALTO RIESGO: - Realizar profilaxis de SNC una vez terminada la induccin y antes de cada ciclo de consolidacin. Se debe administrar intratecal triple. (Aracytin, MTX, Betametasona) - Administrar 1 gr/m2 iv de Aracytin x 4 das en la primera consolidacin. COMPROMISO SNC: - Si tiene compromiso de sistema nervioso central intratecal triple 2 veces x semana hasta que el lquido se limpie + 2.500 Centigray de consolidacin a craneo y neuroeje hasta S2 - Considerar toda recada de SNC como sistmica, aunque PCR sea (-), ya que precozmente se vuelve (+) SEGUIMIENTO - PCR siempre al final de la consolidacin - Bajo riesgo: PCR cada 6 meses el primer ao - Alto riesgo: PCR cada 3 meses el primer ao luego cada 6 meses por 2 aos. Si PCR persiste (+) una vez terminada la consolidacin, discutir TAMO ALOGENICO en 1 remisin completa. RECAIDAS MOLECULARES O HEMATOLOGICAS: Identificar una recada molecular es bueno para hacer terapia de rescate precoz. Reinducir con trioxido de arsnico (ATO) por 2 ciclos discutido en Comit Consolidar con trasplante alogenico o autlogo de mdula sea (si PCR -) Recaida antes de 6 meses no volver a usar ATRA. TOA: 0.15 mg/kg (+/- 10 mg/da) x 1 mes como induccin Continuar 5 das por semana (lunes a viernes). El ATRA se da diariamente. RESULTADOS RC 95%. Recada 6%. SG a 5 aos 82%.

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LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA

ASPECTOS GENERALES Incidencia de 0.7 a 1.8 casos por 100.000 habitantes/ao. El 75% de los casos se presenta en menores de 6 aos. Es ms frecuente en el sexo masculino. En los nios es de buen pronstico con tasas de curacin de 75-80%. Los pacientes de mal pronstico van a alo BMT en primera remisin. Los dems en segunda remisin. FACTORES MAL PRONSTICO Edad >30 aos >50 aos WBC >50000 >100000 Pro B (CD10-) t(9;22) t(4;11) t(1;19) hipodiploide

CALGB
Agregar Mabthera si es CD 20 (+) Agregar Glivec si tiene t(9;22) INDUCCION Pacientes < 60 aos Ciclofosfamida 1200 mg/m2 ev, en 5 a 30 min, da 1. Daunorubicina 45 mg/m2/da ev en 5 a 10 min, los das 1, 2 y 3. Prednisona 60 mg/m2/da oral por 21 das. No taper (sin suspensin gradual) Vincristina 2 mg ev, una vez por semana: das 1,8,15 y 22. L- Asparraginasa 6.000 U/m2 IM o sc, 2 veces por semana por 6 dosis, iniciando el da 5. Neupogn 5 ug/kg/da subcutneo comenzando el da 4 y continuando al menos por 7 das y hasta que el recuento de neutrfilos sea 5000/ul en cualquier determinacin despus del nadir. 50

INDUCCION Pacientes > 60 aos Ciclofosfamida 800 mg/m2 ev, en 5 a 30 min, da 1. Daunorrubicina 30 mg/m2/da ev en 5 a 10 min, los das 1, 2 y 3. Prednisona 60 mg/m2/da oral por 7 das. No taper. Vincristina 2 mg ev, una vez por semana: das 1,8,15 y 22. L- Asparraginasa 6.000 U/m2 IM o sc, 2 veces por semana por 6 dosis, iniciando el da 5. Neupogn 5 ug/kg/da subcutneo comenzando el da 7 y continuando al menos por 7 das y hasta que el recuento de neutrfilos sea 5000/ul en cualquier determinacin despus del nadir. Realizar estudio de Mdula Osea el da 29. ADMINISTRACION DE L-ASPARRAGINASA No se puede usar L-Asparraginasa por va endovenosa Si el recuento de plaquetas es 50.000/ul, la L-Asparraginasa puede ser administrada por via IM. Si el recuento de plaquetas es < 50.000/ul, la dosis total de L-Asp puede ser disuelta en 1-2 ml y ser administrada subcutnea en 2 sitios. Para facilitar la administracin ambulatoria de la L-Asp, el da de la administracin se puede cambiar +/- 1 da del establecido, pero no se puede administrar antes de 3 das de su aplicacin. Requiere la supervisin de un mdico para la dosis de prueba Se debe contar con 10 ml de epinefrina acuosa (1:10.000) e hidrocortisona. El paciente debe estar en observacin al menos 1 hora despus de la inyeccin. En hipersensibilidad a E-coli L-Asp, se puede usar Erwinia L-Asp.

Suspender o postergar la dosis de L-Asp cuando: Anafilaxis o severa enfermedad del suero, a menos que se pueda conseguir Erwinia L-Asp. 51

Pancreatitis clnica con aumento de amilasa o lipasa y/o bilirrubina (mediciones semanales). Fibringeno < 50 mg/dl ( medir semanalmente mientras recibe L-Asp). transfundir crioprecipitados para mantener fibringeno > 100 mg/dl. Depresin del SNC: estupor o coma. Evidencias clnicas de eventos trombticos. Hiperglicemia podra ser tratada adecuadamente con insulina, pero no se debe suspender por hiperglicemias no complicadas.

PRIMERA Y SEGUNDA INTENSIFICACION (CALGB) Recuperacin hematolgica: neutrfilos 1000/ul, plaquetas 50.000/ul. Iniciar curso despus de 1 semana de iniciada la recuperacin hematolgica, pero no antes del da 29. Ciclofosfamida 1000 mg/m2 ev da 1, a pasar en 5 a 30 min, con hidratacin. Metotrexato Intratecal 15 mg ms 1 amp de Cidotn en la misma jeringa. Da 1. Arabinsido de Citosina 75 mg/m2/da subcutneo 4 das a la semana, semanas 1 y 2. Das 1-4 y 8-11. 6- Mercaptopurina 60 mg/m2/da oral por 14 das. No usar allopurinol. Vincristina 2 mg ev en bolus .Das 15 y 22. L-Asparraginasa 6.000 U/m2. IM o sc, das 15, 18, 22 y 25. Cotrimoxazol forte 1 tabl L M y V desde la 2da intensificacin. Estudio de Medula Osea da 36 INTENSIFICACION con Altas dosis Ara-C -- Linage T -- (CALGB) Arabinsido de Citosina 2gr/m2 c/12h ev x 6 das (12 dosis). PROFILAXIS DE SNC y MANTENCION (CALGB) En RC (neutrfilos 1500/ul, plaquetas 100.000/ul). Iniciar en la semana de documentada la RC, despus del da 36. 52

No usar Alopurinol RT de Crneo y neuroeje hasta S2: 2400 cGy en 12 fracciones en 16 das. Metotrexato Intratecal 15 mg ms 1 amp de Cidotn 1 vez/sem x 5 sem (Da 1,8,15,22 y 29). No dar leucovorina. 6- Mercaptopurina 60 mg/m2/da oral por 10 semanas. Metotrexato 20mg/m2/d vo 1 vez x sem. x 5 sem. (Das 36,43,50,57 y 64). Iniciar 1 sem. despus de terminado el MTX-IT. Dosis de 6-MP y MTX slo reducir si neutrfilos < 750/ul plaquetas <50.000/ul. Si es necesario reducirlas x un tiempo. Reducir o suspender ambos si transaminasas aumentan >3 veces sobre el basal al inicio de la mantencin. Luego reiniciar a 50 % dosis y progresivamente. Estudio de Medula Osea en semana 11 (da 85) RECAIDAS Hyper-CVAD: tratamiento de recaidas con CALG-B o en LLA L3 de primera lnea. Agregar Mabthera si es CD 20 (+) Agregar Glivec (Imatinib) si tiene t(9;22) Curso 1 CPM ADM VCR Dexa G-CSF Curso 2 1 g/m2 d1 3g/m2 c/12hrs d2-3 600 ug/da x 15 y 300 ug/da hasta recuperacin medular. Se repite curso 1 y 2 x 4 = 8 cursos En cada ciclo se administra QT intratecal: MTX 12mg d 2 IT ARA-C 100 mg d 7 it Metotrexato Aracytin G-CSF 300 mg /m2 c/12 hrs d1-3 50 mg/m2 d4 2 mg d 1 y 11 40 mg d 1 - 4/11 - 14 600 ug/da x 15 y 300 ug/da x 6

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Los pacientes de mal pronstico van a Transplante Alognico en primera remisin, los dems en segunda remisin. MANTENCIN x 2 aos 6 Mercapto purina Metotrexato Vincristina Prednisona 150 mg oral al da, 30 mg oral, en dos dosis. Semanal. 2 mg ev mensual, 100 mg/ da x 5 das cada mes

RESCATE Todos los casos debern ser discutidos en Comit Flag-Ida Post Quimioterapia rescate evaluar alotransplante remisin RESULTADOS Adultos curacin: RC: SV a 5 aos: Recada: 30 40 % 70-80 % 20-35 % 50 % en segunda

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LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

ASPECTOS GENERALES Es un trastorno mieloproliferativo crnico caracterizado por la t(9;22) (q34.1q11.2) que yuxtapone los genes ABL y BCR con la generacin del cromosoma Philadelphia. La consecuencia molecular es la protena p210 con actividad tirosinki nasa aumentada que es necesaria y suficiente para generar leucemia. La incidencia es 1.38 por 100.000 hbtes. por ao. La mortalidad es 0.74 por 100.000 hbtes. por ao. La edad promedio al diagnstico es 60 aos La relacin hombre/mujer es 1.4 2.2: 1 PRONOSTICO Buen pronstico: buen performance status, paciente asintomtico al diagnstico, sin esplenomegalia, Hb normal (>12), bajo recuento leucocitario, plaquetas normales, bajo porcentaje blastos en mdula (<5) y bajo porcentaje basfilos (<3) Segn SOKAL DIAGNOSTICO 1. 2. 3. 4. 5. Hemograma Perfil bioqumico Mielograma y/o biopsia mdula sea Estudio citogentico PCR y/o FISH para BCR-ABL

TRATAMIENTO Con terapia convencional en fase crnica (hidroxiurea la sobrevida es 35-65 meses. Con IFN es 65-90 meses. Si hay respuesta citogentica la SV aumenta a 78% a 10 aos. En fase acelerada la sobrevida es 12 - 24 meses. En crisis blstica la sobrevida es 3 a 12 meses. El nico tratamiento curativo es el transplante alognico. La sobrevida estimada es 78% a 3 aos. Los pacientes jvenes con factores de mal

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pronstico debieran ser considerados para este tratamiento. Solicitar estudio HLA a posibles donantes. El inhibidor de tirosinquinasa, imatinib (Glivec) es altamente efectivo en inducir remisin molecular y hematolgica. Imatinib (400 mg vo da) es la terapia de primera lnea porque tiene buena tolerancia, alta remisin citogentica (75-90%) y baja progresin a fase acelerada o crisis blstica. - A los 3 meses si hay remisin hematolgica continuar imatinib 400 mg oral, si no aumentar a 600-800 mg segn tolerancia. - A los 6 meses evaluar respuesta citogentica, si no la hay evaluar alo BMT. Falla respuesta a Imatinib - Sin respuesta hematolgica completa a los 3 meses. - Si tiene > 95% de Phi a los 6 meses - Si tiene > 35% de Phi a los 12 meses - Si no tiene respuesta citogentica completa a los 18 meses Respuesta optima: - respuesta citogentica > a los 6 meses(<35% de Phi) - Respuesta citogentica completa a los 12 meses y PCR (-) Si hay falla o respuesta sub-optima discutir en comit para plantear alternativas: 1.- Trasplante alognico 2.- Aumento de dosis de Imatinib 3.- Cambio a nuevas molculas: Dasatinib 70 mg c/12 horas vo. Dasatinib es mejor que Imatinib en dosis de 600-800 mg/da, tiene mayor incidencia de derrame pleural y toxicidad hematolgica. Fase acelerada: Imatinib 600 u 800 mg/da vo y luego alo transplante si tiene donante. Fase Blstica quimioterapia de induccin segn el tipo (LMA o LLA) asociado a glivec 400 mg vo.

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LEUCEMIA LINFATICA CRONICA

ASPECTOS GENERALES Incidencia de 3 por 100.000 habitantes ao. Aumenta progresivamente con la edad (hasta 50 por 100000 en mayores de 70 aos). Dos tercios de los pacientes son mayores de 55 aos. DIAGNOSTICO Diagnstico incluye: Hemograma (> 5000 linfocitos). Inmunofenotipo caracterstico: CD5 + CD 23+ CD 20 + CD 79b dbil IgM superficie dbil. Biopsia mdula sea. Excepcionalmente biopsia ganglionar. Cuantificacin de Ig, test de Coombs, LDH, Opcional TAC trax abdomen y pelvis. Factores pronsticos - Estadio segn Binet etapa B y C - No mutada o > 20% ZAP 70 - Delecin 17 p y 11q TRATAMIENTO - Observacin Estadio A asintomticos sin factores de mal pronstico - Clorambucil oral - Fludarabina Ciclofosfamida Rituximab (FCR) - Campath: Slo para casos refractarios a terapias previas. Se discutir caso a caso en Comit Oncologico. FC por 6 a 8 ciclos Rituximab Fludarabina Ciclofosfamida PRONOSTICO SG a 5 aos: 51%. SV promedio 7 aos. Staging clnico es el mejor predictor de sobrevida (Rai0-IV--Binet A-C) e indica momento de iniciar tratamiento. Anemia, trombocitopenia, sntomas B, Hepatoesplenomegalia.

375 mg/m2 30 mg/m2 300 mg/m2

d1 d 2-4 d 2-4

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LINFOMAS
CLASIFICACION WHO / R.E.A.L. LINFOMAS
Neoplasias de precursores clulas B Leucemia/Linfoma linfoblstico precursor B Neoplasias clulas B maduras Leucemia linfocita crnica celular B/leucemia prolinfocita/Linfoma de linfocitos pequeos Linfoma linfoplasmocitoice (Inmunocitoma) Linfoma de cdulas del Manto Linfoma centro folicular, predominio folicular (Subtipo linfoma centro folicular, difusa clulas pequeas) Linfoma celular B zona marginal o Extranodal (linfoma MALT) o Nodal (clulas B monocitoide) Linfoma clulas B zona marginal esplnico (linfocitos peludos circulantes) Leucemia clulas peludas Plasmocitoma/mieloma Linfoma difuso clulas grandes B Linfoma Burkitt / Leucemia clulas Burkitt Neoplasias de clulas T y Natural Killer Neoplasia de precursores clulas T Linfoma linfoblstico de precursor clulas T Neoplasias de clulas T maduras (perifricas) y Natural Killer Leucemia Linfocitica crnica de clulas T/ leucemia prolinfoctica Leucemia linfocitica de grandes grnulos 58

Micosis fungoides/sndrome de Sezary Linfoma de celular T perifricas, inespecfica Linfoma angioinmunoblstico Linfoma angiocntrico Linfoma anaplstico de clulas grandes (clulas T nulas) Linfoma de Hodgkin Predominio linfocitico nodular Linfoma de Hodgkin clsico o Esclerosis nodular o Celularidad mixta

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LINFOMA DE HODGKIN
ESTADIO PRECOZ ABVD x 4 + RT ESTADIO AVANZADO ABVD x 6-8 ciclos + RT Da 1 -15 Adriamicina Bleomicina Vinblastina Dacarbazine RECAIDAS Todos los pacientes con recadas debern ser presentados al Comit Oncolgico para decidir su terapia considerando que el Transplante Autlogo de Mdula Osea es una posibilidad teraputica. RADIOTERAPIA EN LINFOMA DE HODGKIN La radioterapia est indicada en el Linfoma de Hodgkin como complemento de la quimioterapia en los siguientes casos: Estados localizados favorables: Posterior a quimioterapia con esquema ABVD por 4 ciclos. La irradiacin se restringe a campos comprometidos (IF) con dosis de 20 Gy para enfermedad subclnica y hasta 30 Gy para enfermedad residual. Estados localizados desfavorables: Posterior a quimioterapia con esquema ABVD por 4 ciclos. La irradiacin se restringe a campos comprometidos (IF) con dosis de 20 Gy para enfermedad subclnica y hasta 36 Gy para enfermedad residual. Estados diseminados (III y IV, A o B): Post 6 ciclos de ABVD en aquellos pacientes en remisin completa (RC) con masa inicial mayor de 7 cm y en aquellos pacientes con remisin parcial (RP) sobre sitios bulky o IF (campo comprometido), con dosis de 20 Gy para enfermedad subclnica y de 36 Gy sobre enfermedad residual. 60 25 mg/m2 10 mg/m2 6 mg/m2 375 mg/m2

LINFOMAS NO HODGKIN
1.- BAJO RIESGO: LINFOMAS FOLICULARES
a. FOLICULAR ETAPA I y II Mabthera 1 dosis semanal x 4 dosis si CD 20+ ms Radioterapia local. b.- FOLICULAR ETAPA III y IV Clasificacin de riesgo: FLIPI Edad > 60 aos Estadio III o IV Hb < 12 gr/dl Ms de 4 reas nodales comprometidas LDH elevada. Riesgo segn FLIPI Bajo 0-1 Intermedio 2 Alto 3 MAYORES 70 aos con FLIPI 1- 2 Observacin Clorambucil 15 mg/m2 x 2 das + dexametasona 5 mg c/12 x 5 das Mabthera: 1 dosis semanal por 4 dosis Si no hay respuesta o recada, tratar como FLIPI >3 MAYORES 70 aos con FLIPI >3 Mabthera + CVP Mabthera + CHOP. Mabthera: 1 dosis semanal por 4 dosis En casos excepcionales Zevalin o Zebamab

MENORES 70 aos - Mabthera CHOP. Hay evidencia que el uso de antraciclinas reduce el riesgo de transformacin a Richter, por esta razn se preferir M-CHOP en pacientes jvenes. Mabthera: 1 dosis semanal por 4 dosis Si progresin, recada o riesgo de cardiotoxicidad: Mabthera + FMD

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c.- Foliculares con enfermedad masiva hemos visto que no responden bien a quimioterapia convencional, debe evaluarse la posibilidad de enviar precozmente a radioterapia. M-CHOP Mabthera Ciclofosfamida Adriamicina Vincristina Prednisona M- FMD Mabthera Fludarabina Dexametasona 375 mg/m2 25 mg/m2 20 mg D1 D2 - 4 D2 6 375mg?m2 750 mg/m2 50 mg/m2 2 mg 100 mg x 5 D1 D2 D2 D2 D2 - 6

2.- LINFOMAS RIESGO INTERMEDIO: DIFUSOS DE CELULAS GRANDES

Mabthera + CHOPsi CD 20 (+) ms radioterapia en reas comprometidas. CHOP si CD 20 (-) ms radioterapia en reas comprometidas. M-CHOP Mabthera Ciclofosfamida Adriamicina Vincristina Prednisona La conducta depender del IPI Si IPI bajo o intermedio bajo: 3 CHOP Mabthera y evaluacin. ( Vose, JCO 2001, 19;2:389-97) Si responden + 50%, completar 6 ciclos y evaluar Si responden 50% realizar MINE y ESHAP + Mabthera y determinar quimiosensibilidad, si es quimiosensible se realizar autotrasplante con protocolo BEAM, si no es quimiosensible radioterapia u otro. 375mg?m2 750 mg/m2 50 mg/m2 2 mg 100 mg x 5 D1 D2 D2 D2 D2 - 6

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Si IPI alto o intermedio alto: 3 CHOP Mabthera y evaluacin Si responden + 50%, completar 6 ciclos y si logra Remisin completa movilizar y realizar autotrasplante con BEAM. Si responden 50% realizar MINE y ESHAP + Mabthera y determinar quimiosensibilidad, si es quimiosensible se realizar autotrasplante con protocolo BEAM, si no es quimiosensible radioterapia u otro. IPI Factor de riesgo Edad > 60 aos LDH > normal ECOG PS > 2 Etapa Ann Arbor III-IV Ms de 1 sitio extranodal Grupo de riesgo Bajo Intermedio bajo Intermedio alto Alto N de Factores de Riesgo 0-1 2 3 4-5

IPI ajustado por edad en 60 aos Factor de riesgo LDH > normal ECOG PS > 2 Etapa Ann Arbor III-IV Grupo de riesgo Bajo Intermedio bajo Intermedio alto Alto N de Factores de Riesgo 0 1 2 3

3.- LINFOMAS ALTO RIESGO: LINFOMA DEL MANTO

M-HyperCVAD en CD 20 (+) HyperCVAD en CD 20 (-) Curso 1 Mabthera CPM ADM VCR Dexa G-CSF 375 mg/m2 300 mg /m2 c/12 hrs. 50 mg/m2 2 mg 40 mg 600 ug/da x 15 y 300 ug/da x 6 d0 d1-3 d4 d 1 y 11 d 1 - 4 / 11 - 14

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Curso 2 Mabthera Metotrexato Aracytin G-CSF

375mg/m2 1 g/m2 3g/m2 c/12hrs. 600 ug/da x 15 y 300 ug/da x 6

d0 d1 d2-3

Se repite curso 1 y 2 x 4= 8 cursos Intratecal en cada ciclo: MTX 12 mg ARA-C 100 mg

d2 d7

RECAIDAS Todos los casos de recadas deben ser presentados al Comit Oncolgico para decidir su tratamiento. Los esquemas a utilizar son MINE y ESHAP. ESHAP VP-16 Metylprednisolona Cytarabina Cisplatino MINE IF Mesna Mitoxantrona 60 mg/m2 500 mg 2 g/m2 25 mg/m2 ic 1,33 - 1.5 g/m2 igual esquema que ifosfamida 8 - 10 mg/m2 D1-4 D1-5 D5 D14 d1-3 d1

RECAIDAS SENSIBLES Esquema Quimioterpico de induccin y luego consolidacin con transplante autlogo De estos esquemas se evaluar la respuesta al tercer ciclo.

4.- LINFOMAS DE ALTO GRADO

(Burkitt y Linfoblsticos) Igual que leucemia linfoblstica aguda RADIOTERAPIA EN LINFOMA NO HODGKIN Desde el punto de vista pronstico el Linfoma no Hodgkin se divide en 2 grupos: Indolentes o de bajo grado Agresivos (grados intermedio y alto)

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La radioterapia puede ser una alternativa de tratamiento exclusiva en aquellos pacientes con linfomas indolentes en etapas localizadas de riesgo favorable con campos loco- regionales con dosis de 30 Gy en 15 a 20 fracciones. En linfomas agresivos post 4 ciclos de CHOP para las etapas localizadas y post 6 ciclos para las etapas avanzadas. Radioterapia loco-regional con dosis de 36-40 Gy en pacientes con remisin parcial. En aquellos pacientes con remisin completa pero con masa tumoral inicial mayor de 7 cms. radioterapia loco-regional con dosis total de 30 Gy.

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MIELOMA Terapias utilizadas:

En pacientes sin posibilidad de trasplante Melfaln Prednisona: > 65-70 aos, sin posibilidad de trasplante Melfalan prednisona y talidomida Dexametasona 40 mg vo, das 1-4, 9-12, 16-19 Dexametasona 40 mg vo, das 1-4, 9-12, 16-19 + Talidomida 100-200 mg oral o mayor segn tolerancia En pacientes < 65 aos Dexametasona 40 mg vo, das 1-4, 9-12, 16-19 + Talidomida 100-200 mg oral o mayor segn tolerancia Quimioterapia VAD (Vincristina, Adriamicina, Dexametasona). Trasplante autlogo: con dosis altas de Melfaln. INDUCCIN Dexametasona 40 mg D 1-4, 9-12, 17-20 + Talidomida 100-400 mg/da segn tolerancia Tres ciclos y evaluar VAD x 3 y evaluar VCR 0.4 mg ADM 9 mg/m2 Dexa 40 mg ic d1-4 ic d1-4 d 1 - 4 / 9 -12 / 17 - 20

Si hay buena respuesta (casi RC) CONSOLIDACION: TAMO en < 65 aos MOVILIZACION Y RECOLECCION Ciclofosfamida 3 gr/m2 x 1 da con Mesna en igual dosis. TRASPLANTE AUTOLOGO DE MEDULA OSEA Despus de 4 semanas de la recoleccin: Trasplante con Protocolo Melfaln 200 mg/m2 Evaluar respuesta a TAMO a los 3 meses si no hay respuesta completa evaluar 2 TAMO o continuar con mantencin.

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MANTENCION Se sugiere mantencin en todos los pacientes. Ciclos mensuales Talidomida 100-200 mg/d segn tolerancia Dexametasona 40 mg x 4 a 8 das RECAIDAS En pacientes <60 aos y buen estado general. - DCEP x 2 - DCEP x 2 y plantear 2 TAMO - Si despus de DCEP / DCEP + TAMO, este grupo recae o no responde plantear Bortezomib (Velcade) En pacientes que no toleren quimioterapia o en Insuficiencia renal. - Solumedrol 2 gr 3 veces por semana por 1 semana y evaluar. Si no hay respuesta: - Bortezomib talidomida dexametasona o Bortezomib ciclofosfamida prednisona por 6 a 8 ciclos (decisin de comit, dos ciclos y evaluar respuesta para decidir continuidad del tratamiento) TERAPIA ASOCIADA: Pacientes con enfermedad sea: Bifosfonatos, en primera lnea PAMIDRONATO 90 mg ev. Suspender cuando no haya evidencia de actividad de la enfermedad. Radioterapia en reas comprometidas para control de la masa tumoral y del dolor.

RADIOTERAPIA EN MIELOMA Las indicaciones de Radioterapia incluyen: Tratamiento primario de presentaciones localizadas (plasmocitomas seos y extra-medulares) Paliacin de dolor no controlado por quimioterapia de lesiones seas en enfermedad diseminada Prevencin de fracturas patolgicas en huesos que soportan peso Tratamiento de lesiones lticas sujetas a fractura inminente y lesiones vertebrales que producen compresin medular o de races nerviosas

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Dosis de Radioterapia: Plasmocitomas solitarios o Oseo: el volumen de radiacin debe incluir todo el hueso ms 2 a 3 cms. de margen para dar una dosis de 40 a 50 Gy en 4 a 5 semanas. o Extramedular: debe incluir la zona de drenaje linftico primaria. Dosis: 50 a 60 Gy en 5 a 6 semanas. Mieloma Mltiple o Para lesiones seas sintomticas las dosis pueden variar de 15 a 20 Gy en 5 sesiones, 30 Gy en 20 sesiones o una fraccin de 8 Gy, dependiendo de las condiciones generales del paciente. Incluir todo el hueso comprometido; en lesiones de columna vertebral agregar 2 vrtebras por sobre y bajo la lesin. o Lesiones lticas grandes (> de 3 cms) en huesos que soportan peso requieren de fijacin quirrgica. La radioterapia puede ser administrada pre o post fijacin, se prefiere esta ltima. o Lesiones seas mltiples sintomticas: radioterapia hemicorporal o corporal total con dosis nica de 8 Gy para hemiabdomen inferior y 6 Gy para hemiabdomen superior, con perodo de descanso de 4 a 6 semanas entre una y otra.

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CANCER DEL PULMON

INDICE:
CANCER DE CELULAS PEQUEAS CANCER DE CELULAS NO PEQUEAS METASTASIS PULMONARES

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CNCER PULMONAR DE CLULAS PEQUEAS

CLASIFICACIN TNM Tumor primario (T) TX: El tumor primario no puede ser evaluado, el tumor se ha comprobado por la presencia de clulas malignas en el esputo o secreciones bronquiales pero no ha sido visualizado por broncoscopa o imgenes. No hay evidencia de tumor primario. Carcinoma in situ. Un tumor que tiene 3 cms. en su mayor dimensin, rodeado por pleura pulmonar o visceral, y sin evidencia broncoscpica de invasin ms proximal que un lbulo bronquial (es decir, no en el bronquio principal). (Nota: El tumor superficial no comn de cualquier tamao con su componente invasor limitado a la pared bronquial, que puede extenderse proximal al bronquio principal, tambin se clasifica como T1). Un tumor con cualquiera de las caractersticas de grado o tamao: 3 cms. en su dimensin mayor. Compromete el bronquio principal y est 2 cms. distal de la carina. Invade la pleura visceral. Est relacionado con atelectasias o neumonitis obstructiva que se extiende a la regin hiliar pero que no compromete todo el pulmn. T3: Un tumor de cualquier tamao que invade directamente cualquiera de los siguientes: pared torcica (incluyendo tumores del surco superior), diafragma, pleura mediastnica, pericardio parietal; o tumor en el bronquio principal de 2 cms. distal a la carina pero sin compromiso de la carina; o atelectasia asociada a neumonitis obstructiva de todo el pulmn. Un tumor de cualquier tamao que invade cualquiera de los siguientes rganos: el mediastino, el corazn, los grandes vasos, la trquea, el esfago, el cuerpo vertebral, la carina; o tumores ganglionares separados en el mismo lbulo; o tumor con derrame pleural maligno.

T0: Tis: T1:

T2:

T4:

(Nota: La mayora de los derrames pleurales asociados al cncer de pulmn se deben a un tumor, sin embargo, en unos pocos pacientes, los exmenes citopatolgicos mltiples del lquido pleural son negativos para tumor. En estos casos el lquido no tiene sangre y no es exudativo. Dichos pacientes sern evaluados ms a fondo por medio de una videotoracoscopa y biopsias pleurales directas. Cuando estos elementos y los criterios clnicos dicen que la

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efusin no est relacionada con el tumor, deber ser excluida como un elemento de clasificacin y el paciente deber ser clasificado como T1, T2 o T3). Compromiso ganglionar (N) NX: N0: N1: los ganglios linfticos regionales no pueden ser evaluados. no hay metstasis a los ganglios linfticos regionales. metstasis a los ganglios linfticos peribronquiales ipsilaterales, los ganglios linfticos hiliares ipsilaterales o ambos y los ganglios intrapulmonares incluyendo el compromiso por extensin directa del tumor primario. metstasis al ganglio (o ganglios) linftico mediastnico ipsilateral, subcarinal o ambos. Metstasis al ganglio (o ganglios) mediastnico contralateral, hiliar contralateral, escaleno ipsilateral o contralateral o supraclavicular.

N2: N3:

Metstasis a distancia (M) MX: M0: La presencia de metstasis distante no puede ser evaluada. No hay metstasis a distancia.

M1: Existe metstasis a distancia (En M1 se incluyen metstasis separadas en lbulos diferentes ipsilateral o contralateral). FACTORES PRONSTICOS DEL CNCER DE PULMN CPCP se clasifican habitualmente de acuerdo al sistema desarrollado por The Veterans Administration Lung Cancer Study Group, en dos estados: Estado limitado (EL): incluye tumores confinados a un hemotrax y sus ganglios regionales (mediastnicos ipsilaterales, supraclaviculares ipsilaterales e hiliares contralaterales). Estado extendido (EE): cuando el tumor se encuentra ms all de las localizaciones mencionadas en EL. TRATAMIENTO Se utilizar doble clasificacin: a. Localizado y diseminado b. TNM

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ENFERMEDAD LOCALIZADA CIRUGIA EN CASOS MUY ESPECIALES (T1N0M0 o hallazgo intraoperatorio). Lobectoma mas linfadenectoma mediastnica + Radioquimioterapia concurrente QT estndar por 6 ciclos, cada 21 das concomitante con RT durante el segundo ciclo. MAYORIA DE CASOS Radioquimioterapia concurrente Quimioterapia estndar por 6 ciclos, cada 21 das con RT concomitante durante el segundo ciclo. SI SE LOGRA REMISION COMPLETA: RT. profilctica del encfalo 30 gy en 15 fracciones. ENFERMEDAD EXTENDIDA. QT 6 ciclos con esquema Standard Eventualmente RT a ttulo paliativo QUMIOTERAPIA EN CA PULMON CLULAS PEQUEAS Esquema Standard CDDP CPT-11 60 mg/m2 d 1 60 mg/m2 d 1 - 8 -15

Esquema Alternativo CDDP VP16 75 mg/m2 d 1 120 mg/m2 d 1 - 2- 3

RT. CONCURRENTE CON QT. La RT.QT debe iniciarse idealmente simultaneamente con el 2 ciclo de QT. se hara un total de 6 ciclos de quimioterapia. TRATAMIENTO DE LAS RECAIDAS RECAIDA PRECOZ (< 6 meses) QUIMIOTERAPIA DE SEGUNDA LINEA: 6 ciclos 1) 2) 3) 4) VAC GEMZAR TAXANOS IRINOTECAN.

RECAIDA TARDIA (> 6 meses) ESQUEMA ORIGINAL: 6 ciclos Nota: En este caso se reevaluara al tercer ciclo 72

CNCER PULMONAR NO CLULAS PEQUEAS

CLASIFICACIN HISTOLGICA DE LOS TUMORES EPITELIALES MALIGNOS DE PULMN SEGN LA OMS 1. Carcinoma de clulas escamosas Papilar Clulas claras Clulas pequeas Basaloide 2. Carcinoma de clulas pequeas Carcinoma combinado de clula pequea 3. Adenocarcinoma Acinar Papilar Carcinoma bronquiloalveolar Adenocarcinoma slido con formacin mucinosa Mixto 4. Carcinoma de clulas grandes Carcinoma neuroendocrino de clulas grandes Carcinoma basaloide Carcinoma linfoepitelioma-like Carcinoma de clulas claras Carcinoma de clulas grandes con fenotipo de rabdomiosarcoma 5. Carcinoma adenoescamoso 6. Carcinoma con elementos pleomrficos, sarcomatoides o sarcomatosos 7. Otros. SISTEMA DE ESTADIAJE TNM, SEGN LA OMS Tumor primario TX T0 Tis Presencia de clulas malignas en secreciones bronquiales, pero el no se visualiza por Rx ni en la broncoscopa o no se puede evaluar. No hay evidencia del tumor primario. Carcioma in situ. tumor

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T1

Dimetro mximo del tumor de 3 cms. o menos, rodeado por pulmn o pleura visceral y sin que la broncoscopa muestre evidencia de invasin proximal de un bronquio lobular. Dimetro mximo mayor de 3 cms. o tumor de cualquier tamao que invade la pleura visceral o tiene asociada una atelectasia obstructiva que llega hasta el hilio, no debiendo afectar al pulmn entero. En la broncoscopa, el tumor debe estar dentro del bronquio lobular o al menos a 2 cms. de la carina. Tumor de cualquier tamao con invasin de la pared torcica, diafragma , pleura mediastnica o pericardio y que no afecte a corazn, grandes vasos, trquea, esfago o cuerpo vertebral o tumor en bronquio principal a menos de 2 cms. de la carina (sin afectarla). Atelectasia o neumonitis obstructiva que afecte a todo el pulmn. Tumor de cualquier tamao con invasin del mediastino, corazn, grandes vasos, trquea, esfago.

T2

T3

T4

Compromiso Ganglionar N0 N1 N2 N3 No hoy metstasis en los ganglios regionales Metstasis en los ganglios peribronquiales y/o hiliares ipsilaterales. Metstasis en los ganglios mediastnicos y subcarinales ipsilaterales. Metstasis en los ganglios mediastnicos o hiliares contralaterales o metstasis en ganglios escalenos y supraclaviculares, tanto ipsilaterales como contralaterales.

Metstasis a distancia M0 M1 No hay evidencia de metstasis Metstasis a distancia

AGRUPAMIENTO EN ESTADIOS DE LOS SUBGRUPOS TNM Carcinoma oculto: Tx N0 M0 Estado 0: Estado I 74 Tis N0 M0

IA: IB: Estado II IIA: IIB: Estado III IIIA: IIIB:

T1 N0 M0 T2 N0 M0 T1N1M0 T2 N0 M0, T3 N0 M0 T1 N2 M0 T2 N0 MO T3 N1-2 M0 T N3 M0 T4 cN M0

Estado IV: cualquier T cualquier M M1 EVALUACION DEL PACIENTE Estudio general: Anamnesis y examen fsico exmenes generales: Hemograma, perfil bioqumico, Creatinina Tpo. protrombina, TTPK, Sangra Ivy, Gases arteriales, Grupo y Rh, ELP. Estudio local: Estudio locorregional no invasivo: tac trax y fibrobroncoscopa Estudio invasivo locorregional: biopsia transbronquial por fibrobroncoscopa, mediastinoscopa y/o videotoracoscopa segn el caso en sospecha de compromiso de bronquio, ganglios o pleura. Estudio extensin: TAC abdomen y cerebro (RNM en caso necesario), cintigrama seo PET-CT de cuerpo total en caso de un eventual cambio de conducta teraputica Estudio funcional: Estudio funcional respiratorio: espirometra y gases arteriales, si est indicado cintigrama pulmonar, DLCO y Test de Consumo de oxgeno, en casos de funcin pulmonar lmite para reseccin. Estudio funcional cardiovascular: ECG, ecocardiograma y test de esfuerzo en casos requeridos.

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TRATAMIENTO POR ESTADIOS O ETAPAS IA: IB: IIA: IIB: Ciruga: Lobectoma ms Linfadenectoma mediastnica, salvo limitacin funcional Ciruga: Lobectoma ms Linfadenectoma mediastnica, salvo limitacin funcional QT postoperatoria adyuvante. Ciruga gual con quimioterapia adyuvante. Ciruga igual con quimioterapia adyuvante

IIB por T3 (comp. pared) N0 pre operatoria con certificacin mediastnica: QT neoadyuvante, ciruga standard y radioterapia sobre pared. I y II no operables por causa mdica: Radioterapia conformacional 6000cG sobre tumor, 4500 cG sobre mediastino si mediastino no es certificable por mediastinoscopia y quimioterapia concurrente. IIIA por N2 diagnosticado preoperatorio: Quimioterapia neo-adyuvante por tres ciclos, segn respuesta decidir ciruga (lobectoma + LAM) En caso de tumor del sulcus superior (tumor de Pancoast) neoadyuvancia es con radioquimioterapia la

Paciente posterior a neoadyuvancia que fue resecado debe ser sometido a quimioterapia por tres ciclos ms y luego radioterapia conformacional 6000cG sobre tumor 4500 cG sobre mediastino. Paciente posterior a neoadyuvancia que no fue resecable debe ser sometido a radioquimioterapia. IIIA por N1,N2 postoperatorio: Ciruga standard (ya realizada), quimioterapia adyuvante, radioterapia mediastnica (4500 cG + sobreimpresin), IIIB pequeo (T1 o T2): Radio-quimioterapia y luego quimioterapia adyuvante y reevaluar para eventual ciruga. IIIB gran volumen (T3 o T4) Quimioterapia neo-adyuvante y reevaluacin para ciruga o radio-quimioterapia segn las condiciones y respuesta del paciente.

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IV Segn las condiciones del paciente: quimioterapia, cuidados paliativos, radioterapia paliativa segn localizaciones secundarias sintomticas (cerebro, hueso, etc.), y protocolos de investigacin. RECIDIVAS Discusin caso a caso en comit oncologico QUIMIOTERAPIA Adyuvante: Cisplatino 75/ m2 da 1 o Carboplatino AUC5 + Gemcitabina 1200/m2 da 1 y 8 Cada 21 das por 4 ciclos Alternativas Carboplatino AUC5 + Paclitaxel 175 m,g/m2 cada 21 das por 4 ciclos Cis/carboplatino + VP16 por 4 ciclos Neoadyuvante: igual por tres ciclos Radioquimioterapia: Cisplatino diario 6mg/m2 antes de cada sesin de radioterapia QT paliativa: Cisplatino Gemcitabina idem por tres a cuatro ciclos y evaluar respuesta. Respuesta (+) completar 6 ciclos; si no hay respuesta intentar segunda lnea con taxanos por tres ciclos si el paciente tiene buen performance status. CASOS ESPECIALES 1. Meta nica cerebral o suprarrenal resecable con N0: considerar tratamiento convencional del primario segn TN. 2. Sndrome de vena cava superior: corticoides, radio y quimioterapia, eventual ciruga posterior en casos seleccionados. 3. Derrame pleural neoplsico: Videotoracoscopia, Pleurodesis, luego quimioterapia.

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METASTASIS PULMONARES

La reseccin de metstasis pulmonares es posible de realizar con muy baja morbilidad y casi nula mortalidad, logrando mejorar la sobrevida y el tiempo libre de enfermedad de algunos cnceres.

DIAGNSTICO Y ETAPIFICACIN Tomografa Computarizada de Trax: Adecuado para identificar las caractersticas morfolgicas, relaciones anatmicas, numero y resecabilidad. Detecta lesiones hasta de 3 mm. de dimetro y ALGUNAS ms pequeas con el uso de TAC helicoidal. PET-CT (Tomografa por Emisin de Positrones): Especialmente til en tumores epiteliales en que se desea saber si ndulo pulmonar es metasttico. Este examen se solicitar en casos seleccionados. Fibrobroncoscopa: Estudio necesario para evaluar la posibilidad de metstasis endobronquiales u obstruccin de va area por otra causa. Permite toma de histologa ya sea por va directa o transbronquial. Examen siempre necesario en todos los pacientes para descartar lesin central. Funcin Respiratoria: Evaluacin inicial con Espirometra y gases arteriales, dependiendo de la magnitud de reseccin propuesta y estado funcional del paciente candidato a metastasectoma, se debe complementar este estudio con cintigrama de volmenes pulmonares, test de difusin de CO o test de consumo de oxgeno si el caso lo justifica.

Estudio de Diseminacin a otros Organos: Se debe estudiar la probabilidad de diseminacin a otros rganos, en general es necesario realizar TAC de Abdomen, (hgado, suprarrenales, retroperitoneo) Cintigrama Oseo y RNM de Cerebro, sobre todo si existe la posibilidad que la metstasis se trate de un segundo primario de origen pulmonar.

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Evaluacin Cardiovascular: Estudio bsico con electrocardiograma y ms avanzado va a depender de estado del paciente y la existencia de co-morbilidad por esta causa

SELECCIN DEL PACIENTE El xito en la metastasectomas se basa en una eleccin cuidadosa y adecuada de candidato a esta terapia, el cual debe cumplir los siguientes requisitos:

Tumor primario controlado controlable. Funcion cardiorrespiratoria y estado general del paciente adecuados para la cirugia. Ausencia de compromiso de otros rganos (excepto metstasis hepatica en cncer de colon en que se plantea reseccion conjunta). Lesiones residuales post quimioterapia. Reseccin completa tcnica y funcionalmente posible.

RESECCIN QUIRRGICA DE METSTASIS PULMONARES En cuanto a la tcnica es aceptada la reseccin amplia de la metstasis con un margen no inferior a 1 cm. de tejido sano en lesiones perifricas, en lesiones agrupadas se puede intentar segmentectoma tanto reglada como atpica con suturas mecnicas, en metstasis centrales de mayor tamao eventualmente con compromiso bronquial sobretodo lobar o de estructuras arteriales estara indicada la lobectoma. Neumonectoma es raramente indicada en reseccin de metstasis reservada solo en caso de lesiones muy centrales con compromiso vascular, en paciente muy seleccionado con control oncolgico adecuado y sin contraindicacin mdica del procedimiento. Si la metstasis compromete estructuras vecinas (pared, pericardio, diafragma) se puede intentar reseccin en bloque siempre y cuando el margen oncolgico sea adecuado y que cumpla los requisitos necesarios para metastasectoma.

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El manejo de lesiones bilaterales se hace en tiempos quirrgicos separados para cada pulmn, evaluando funcin respiratoria post-quirrgica despus de la primera reseccin.

FACTORES PRONSTICOS Los factores pronsticos relevantes son el tiempo libre de enfermedad (tiempo que transcurre entre el tratamiento del tumor primario y aparicin de la metstasis), reseccin macroscpicamente completa, nmero metstasis resecadas y el tipo de tumor primario, siendo los ms significativos los dos primeros. MANEJO ESPECFICO POR TUMORES

Sarcomas: Dan metstasis principalmente a pulmn, la reseccin completa de las metstasis aumenta la sobrevida global de la enfermedad. En el caso de los Sarcomas de Partes Blandas da metstasis sincrnicas y metacrnicas en menor proporcin que el Osteosarcoma pero tiene menor respuesta a la quimioterapia por lo que el rol de la ciruga en este caso es ms importante. Tumor de Clulas Germinales: Si bien estos tumores son muy sensibles a tratamiento sistmico (Quimioterapia), la nica manera de obtener certeza diagnstica en las lesiones persistentes, posterior a tratamiento, es mediante la obtencin de histologa. Esta y la persistencia de adenopatas mediastnicas son la indicacin de reseccin de metstasis en este caso, estas lesiones podra corresponder a tejido no activo o cicatrizal.

Cncer de Mama: Disemina por va linftica hacia cadena mamaria interna y mediastnica, as que rara vez metstasis nica y habitualmente con compromiso de otros rganos o a derrame pleural. Manejo inicial Quimio u Hormonoterapia. El 50% de los ndulo pulmonares solitarios en pacientes tratados por cncer de Mama se deben a otra causa (segundo primario o benigno). Cncer Colorectal: En general este cncer disemina a hgado y pulmn, se DEBE intentar reseccin en pacientes con metstasis

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pulmonares EN NUMERO RAZONABLE y/o que haya fallado a tratamiento con Quimioterapia. Hipernefroma: Escasa respuesta a tratamiento sistmico, se debe realizar metastasectoma en pacientes con primario controlado O CONTROLABLE y sin metstasis en otros rganos, aumenta la sobrevida. Tumores de Cabeza y Cuello: Por los factores de riesgo comn (tabaquismo), adems de la similitud histolgica (escamoso) la aparicin de un ndulo pulmonar a veces es difcil de diferenciar entre metstasis y segundo primario de origen pulmonar. Se recomienda que ante el antecedente de tumor de cabeza y cuello tratado y bien controlado el ndulo pulmonar sea tratado como segundo primario. En los tumores de glndulas salivales tienen indicacin de metastasectoma en metstasis nicas o casos especiales a discutir en Comit. Melanoma: Es de comportamiento clnico impredecible, el 25% desarrollan metstasis pulmonares. En el caso de lesiones nicas con primario controlado y sin diseminacin a distancia se puede intentar la reseccin.

QUIMIOTERAPIA / RADIOTERAPIA Los pacientes con enfermedad metastsica requerirn tratamiento con quimioterapia radioterapia sern tratamientos individualizados sern individualizados de acuerdo con: Histologa Tumor primario Tratamientos previos Compromiso de pared Condiciones Generales del paciente (PS, edad, etc.)

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CANCER DE MAMA

INDICE 1.- CLASIFICACIN TNM 2.- TRATAMIENTO CA. DUCTAL ESTADIO 0 CA. LOBULILLAR ESTADIO 0 CA. MAMA ESTADIO I Y II CA. MAMA ESTADIO III CA. MAMA ESTADIO IV Y RECADA 3.- CUIDADOS PALIATIVOS 4.- SEGUIMIENTO

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CLASIFICACION TNM ESTADIO 0 ESTADIO I ESTADIO IIA TIS N0 MO T1 N0 M0 T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 T0 N2 T1 N2 T2 N2 T3 N1 T3 N2 T N M0 M0 M0 M0 M0 M1 ESTADO IIB T2 N1 M0 T2 N0 M0 T4 N M0 T N3 M0

ETADIO IIIA

ESTADIO IIIB

ESTADIO IV

Tumor primario (T) : no determinado. : sin evidencia de tumor primario : Carcinoma in situ. : Tumor menor de 2cm diam. Mayor. T1 mic : micro invasin >= 0.1 cm. diam. mayor. T1a : tumor > 0.1 cm., pero no > 0.5 cm. diam. mayor. T1b : tumor > 0.5 cm., pero no > 1.0 cm. diam. mayor. T1c : tumor > 1.0 cm., pero no > 2.0 cm. diam. mayor. T2 : Tumor > 2.0 cm., pero no > 5 cm. diam. Mayor. T3 : Tumor > 5 cm. diam. Mayor. T4 : Tumor cualquier tamao: T4a : con extensin directa pared del trax. T4b : con compromiso de piel. T4c : a y b. T4d : carcinoma inflamatorio. Ganglios regionales (N) Nx No N1 N2 N3 : no evaluados : ausencia de adenopatas palpables. : metstasis axilares homolaterales mviles palpables. : metstasis axilares homolaterales fijas . : metstasis linfonodos infraclavicular homolaterales o metstasis en linfonodo mamario. Tx To Tis T1

Metstasis a distancia (M) Mx : no evaluadas. 83

Mo : sin metstasis demostrables (No palpable) M1 : metstasis presentes

TRATAMIENTO
ESTADIO 0 CARCINOMA DUCTAL Ciruga: Mastectoma parcial in lesiones menores a 2.5 cm Mastectoma mas reconstruccin mamaria inmediata en ca in situ extenso Radioterapia Hormonoterapia: Tamoxifeno 20 mg/d por 5 aos CARCINOMA LOBULILLAR Observacion Hormonoterapia: Tamoxifeno 20 mg/d por 5 aos Ciruga: Mastectoma bilateral con reconstruccin mamaria inmediata ESTADIO I Y II Ciruga: Mastectoma mas reconstruccin mamaria inmediata Mastectoma parcial con diseccin axilar si el ganglio centinela es + o si hay ganglios clnicamente palpables Radioterapia post mastectoma parcial y en casos de ganglios psitivos y post quimioterapia Hormonoterapia: tamoxifeno 20 mg/d x 5 aos Discutir en comit el uso de inhibidores de aromatosa en pacientes de alto riesgo Quimioterapia: o Ganglios negativos: esquema A-C x 4 ciclos (AdriamicinaCiclofosfamida). o Ganglios positivos 1 3 discutir en comit el uso de AC x 4 ms Paclitaxel x 4 o Ganglios positivos 4 y ms: esquema A-C x 4 ciclos + Paclitaxel x 4 ciclos. Trastuzumab; a discutir en comit su uso segn factores de riesgo (Herceptest 3+ o Herceptest 2+ confirmado por FISH) ESTADIO III OPERABLE Mastectoma total o parcial con diseccin axilar Radioterapia en toda mastectoma parcial, T3 o N+ Quimioterapia AC x 4 + Paclitaxel x 4 secuencial Hormonoterapia: tamoxifeno 20 mg./d por 5 aos. Discutir en comit el uso de inhibidores de aromatasa en pacientes de alto riesgo

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NO OPERABLE Quimioterapia neoadyuvante: esquema AC x 4 ciclos + Paclitaxel x 4 ciclos Mastectoma parcial o total con diseccion axilar Hormonoterapia: Tamoxifeno 20 mg/d por 5 aos Discutir en comit el uso de inhibidores de aromatasa en pacientes de alto riesgo Discutir en comit el uso de Trastuzumab en pacientes con ganglios +, Herceptest 3+ o Herceptest 2+ confirmado por FISCH . ESTADIO IV Y RECADA Radioterapia. Hormonoterapia: o Tamoxifeno 20 mg/d por 5 aos. o Inhibidores de la aromatasa: pacientes hormonosensibles, post menopusicas y previamente tratadas con tamoxifeno x 3 aos. Quimioterapia: o Si no ha recibido antraciclinas: FAC x 6 ciclos o Si ha recibido antraciclinas: 1 lnea: Paclitaxel x 6 ciclos 2 lnea: Capecitabina, Navelbina o Gemcitabina x 6 ciclos Tratamiento de 1 lnea: evaluacin post. 2 ciclo. Si hay respuesta continuar hasta completar 6 ciclos. Si no hay respuesta cambiar a 2 lnea. Tratamiento de 2 lnea: evaluacin post. 2 ciclo. Si hay respuesta, continuar hasta completar 6 ciclos. Si no hay respuesta derivar a cuidados paliativos. Discutir el comit el uso de Trastuzumab Ciruga paliativa si es posible Cuidados paliativos generales CUIDADOS PALIATIVOS Analgesia. Pamidronato 90 mg iv./mensual x 12 meses. Otros procedimientos: o VTC y pleurodesis, o instalacin sonda enteral, o fleboclisis, o curaciones. NEUTROPENIA 1 opcin: Lioplim (Filgrastim) de Laboratorio Recalcine. 2 opcin: Neupogen (Filgrastim) de Laboratorio Roche.

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BIFOSFONATOS Metstasis oseas Pamidronato: 1 dosis mensual por 12 veces INHIBIDOR DE AROMATASA Contraindicacin de Tamoxifeno Sobreexpresin de cErb B1 ( 3 cruces por IH o FISH) Etapa IV recurrente con hormonorespuesta por ms de 3 aos No indicacdo en premenopausia

RECONSTRUCCION MAMARIA INMEDIATA O DIFERIDA CMC recto abdominal (tram flap) o dorsal ancho con o sin implante Con implantes mamarios

SEGUIMIENTO Paciente asintomtico Consulta medica especialista onclogo: Primer y segundo aos: 4 anuales. Tercer y cuarto aos: 3 anuales.. Desde el quinto ao: 1 anual de por vida Mamografa bilateral: 1-2 anuales, segn indicacin mdica. Control perfil heptico en pacientes con Tamoxifeno Examenes como TAC, Ecografa Abdominal, etc. Se solicitarn con evaluacin caso a caso por el especialista correspondiente. Paciente sintomtico Consulta mdica especialista onclogo Cintigrama oseo: 1 anual. Rx. Trax: 1-2 anuales. Hemograma. Perfil bioqumico. TAC trax: 1-2 anuales, segn indicacin mdica. TAC de cerebro: 1 anual, segn indicacin mdica. TAC abdomen: 1-2 anuales, segn indicacin mdica. Ecotomografa abdomen: 1-2 anuales, segn indicacin mdica.

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TUMORES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

INDICE:
ASTROCITOMAS Y OLIGODENDROGLIOMAS GLIOMAS DEL TRONCO CEREBRAL EPENDIMOMAS MEDULOBLASTOMA Y PNET MENINGEOMAS CRANEOFARINGEOMAS HEMAGIOBLASTOMA Y HEMANGIOPERICITOMA NEUROMA ACSTICO Y NEUROFIBROMA TUMORES PINEALES TUMOR DE CLULAS GERMINALES PINEOCITOMA TUMORES DE HIPFISIS METSTASIS CEREBRALES

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ASTROCITOMAS Y OLIGODENDROGLIOMAS
Lesiones Grado 1: Grado 2: Grado 3: Grado 4: Asrocitoma piloctico Astrocitomas de bajo grado Oligodendrogliomas Astrocitoma anaplsico Oligodendroglioma anaplsico Glioblastoma multiforme

PERFORMANCE STATUS (PS) 0 Actividad normal 1 Sntomas, ambulatorio 2 En cama < 50% tiempo 3 En cama > 50% tiempo 4 100% postrado en cama

KARNOFSKY 90-100 70-80 50-60 30-40 10-20

REQUISITOS GENERALES PARA TRATAMIENTO: Placas de TAC c/s contraste o RNM con que se hizo el diagnstico (pretratamiento) Informe histolgico obtenido por ciruga abierta o biopsia estereotxica. En caso de ciruga resectiva, adjuntar informe del neurocirujano en relacin a la magnitud de la reseccin. Placas de TAC de control post operatorio c/s contraste. Performance status que permite y justifique el tratamiento rediante. En todos los casos el paciente debe recibir tratamiento mdico de apoyo (anticonvulsivantes, corticoides, anticidos, analgsicos, antihemticos, etc). RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA Lesiones Grado 1 con reseccin incompleta discutir en Comit eventual RT adyuvante. Lesiones Grado 2 Radioterapia adyuvante post-operatoria localizada con margen de 2 cms. por RM Dosis de 50 a 55 Gy. Lesiones Grado 3 y Grado 4

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Radioterapia localizada en todos los casos resecados completa o parcialmente o en casos no operables. Tambin en recidivas tumorales operados que no hayan recibido RT previa. Dosis de 45 Gy con margen de 3 cms. ms all de la captacin de contraste, en fracciones de 1,8 Gy y luego sobreimpresin de 15 Gy limitado al tumor. Lesiones Grado 4 con PS 2 Radioterapia paliativa con 30 Gy en 10 sesiones. Lesiones de Grado 4 se benefician con la asociacin de Temozolamida; 75 mg/m2 da durante la Radioterapia y luego 200 mg/m2 da por 5 das, cada 28 das por 6 ciclos. Requiere de aprobacin por Comit. Evaluacin de enfermedad residual debiera ser realizada con RNM 24 a 48 hrs post Ciruga. Evaluacin de respuesta post Radioterapia (RT) debe realizarse con RNM 12 semanas de finalizado la RT. ENFERMEDAD RECURRENTE Con buen PS podra beneficiarse con Quimioterapia, especialmente astrocitomas anaplsicos PCV (Procarbazina, CCNU, Vincristina) o con Temozolamida. Debe ser presentado a Comit.

GLIOMAS DE TRONCO CEREBRAL

Por su localizacin, en general estos tumores no cuentan con biopsia, aunque hoy en da sta a veces es factible por estereotaxia. Considerando que en la gran mayora de los casos se trata de gliomas y por el mal pronstico que conllevan, estas lesiones se tratan con radioterapia localizada al tumor ms margen, con dosis de 50 a 60 Gy en fracciones de 1,8 Gy.

EPENDIMOMAS
RADIOTERAPIA POST-OPERATORIA Lesiones supratentoriales

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de bajo grado con reseccin parcial: Radioterapia localizada con dosis de 54-55 Gy en fracciones de 1,8 a 2 Gy. de alto grado: Radioterapia localizada con dosis de 55 a 60 Gy con margen de 3 cms.

Lesiones infratentoriales Incluir toda la fosa posterior + C2, dosis de 50 Gy ms 10 Gy de sobre-impresin. Si citologa LCR (+), ependimoma anaplsico o RM de columna es positiva: irradiacin crneo-espinal con dosis de 36-40 Gy ms SI en tumor primario y en metstasis espinales hasta dosis total de 50-54 Gy.

MEDULOBLASTOMA Y PNET
Radioterapia post-operatoria a todos los pacientes con resecciones completas o parciales. Requisitos: Estudio de imgenes de canal espinal con RNM o mielografa Estudio de LCR (citolgico y citoqumico) Hemogramas semanales durante la RT. Radioterapia crneo-espinal con dosis de 30-35 Gy con fracciones de 1,8 Gy, ms SI sobre el tumor primario y metstasis espinales con 15-20 Gy. Dosis total a fosa posterior: 50-55 Gy. Asociacin de quimioterapia en adultos no ha demostrado beneficios.

MENINGEOMAS
Lesiones hasta 2-3 cms. es planteable Radiociruga. Lesiones mayores de 3 cms., lesiones residuales post-operatorias y recidivas post-operatorias tienen indicacin de Radioterapia complementaria localizada con margen de 2 cms., dosis de 50 a 54 Gy para meningioma benigno. Radioterapia pos-operatoria para variante maligna se recomienda en todos los casos, an despus de reseccin completa, dada la alta tasa de recurrencia local. El margen es de 3cm y la dosis recomendada es de 60 Gy con fracciones de 1,8 a 2 Gy.

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CRANEOFARINGEOMAS
Corresponde a una lesin benigna de la regin supraselar. Radioterapia adyuvante en resecciones parciales con dosis de 50-54 Gy en fracciones de 1,8 Gy entregadas al volumen pre-operatorio con 1,5 cms. de margen.

HEMANGIOBLASTOMA Y HEMANGIOPERICITOMA
Hemangioblastoma es un tumor benigno que se presenta generalmente en cerebelo pero tambin en la mdula espinal. Radiociruga es una opcin de tratamiento. Hemangiopericitoma es una lesin sarcomatosa de clulas de musculatura lisa de los vasos sanguneos. Indicacin de Radioterapia postoperatoria con dosis de 50 a 60 Gy.

NEUROMA ACUSTICO Y NEUROFIBROMA

Neuromas Lesiones pequeas pueden ser tratadas con Radiociruga. La radioterapia adyuvante juega un rol en lesiones resecadas en forma incompleta de tal modo de evitar la recurrencia local con dosis de 50 a 66 Gy Neurofibroma Radioterapia adyuvante post reseccin completa puede prevenir progresin tumoral. Dosis de 50 a 55 Gy.

TUMORES PINEALES
Recibirn radioterapia todos los tumores pineales operados o no, segn el procedimiento que se explica. Requisitos: Pacientes sin diagnstico histolgico y con diagnstico de germinoma: Estudio de LCR (citolgico y citoqumico) Estudio de HCG y AFP en LCR y sangre. Pacientes con diagnstico histolgico de PNET: Estudio de LCR (citolgico y citoqumico)

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PROCEDIMIENTO DE RADIOTERAPIA 1. Los pacientes que cuenten con estudio histolgico recibirn radioterapia de acuerdo a ese diagnstico. 2. Cuando no exista estudio histolpatolgico se proceder a una Prueba Teraputica: Se irradia la regin pineal (tumor) con campos laterales opuestos hasta completar una dosis de 20 Gy en fracciones de 1,8 Gy. Evaluar respuesta con TAC en forma inmediata. Si existe reduccin de ms de 50% de la masa tumoral, se considerar el tumor como germinoma y se tratar como tal. Si la respuesta es inferior a esto se considerar como glioma y se usar dicha tcnica de tratamiento.

TUMOR DE CELULAS GERMINALES

Germinomas Localizados: 24-30 Gy al sistema ventricular ms 26 Gy sobre el tumor. Dosis total: 50 Gy. Diseminados: 20-35 Gy crneo-espinal ms SI sobre el tumor hasta dosis de 50 Gy. Quimioterapia sistmica posterior. Alternativa: Quimioterapia x 2 ciclos y luego radioterapia localizada con dosis de 24 Gy. No germinomas Se manejan con Ciruga Quimioterapia Radioterapia. Localizados: 24 Gy sobre el sistema ventricular ms sobreimpresin hasta 54-60 Gy. Diseminados: 35 Gy crneo-espinal, 45 Gy sistema ventricular y 54-60 Gy sobre el tumor.

PINEOCITOMA O PINEOBLASTOMAS
Pineocitoma se maneja de forma similar a gliomas de bajo grado. En casos de reseccin parcial agregar Radioterapia local, con 2 cms de margen para dar una dosis total de 50-55 Gy. Pineoblastoma es una variante de PNET. Ciruga + Radioterapia crneo-espinal con dosis de 35-40 Gy ms SI local hasta 54 Gy. Asociar Quimioterapia con esquema similar a Meduloblastoma de alto riesgo. 92

TUMORES DE HIPOFISIS
Indicaciones: Todos lo macroadenomas operados o no. Los microadenomas operados que persisten con marcadores elevados post ciruga. Resecciones parciales. Recurrencias locales.

Requisitos: Estudio endocrinolgico completo pre y post operatorio Examen neuro-oftalmolgico pre-operatorio (y post-operatorio si hubiese alteracin en el pre-op) Tcnica: Se irradiar la regin de la silla turca con tres campos. Dosis de 45-50 Gy con fracciones de 1,8 Gy En lesiones > de 2 cms. dosis hasta 54 Gy.

METASTASIS CEREBRALES
La indicacin de radioterapia con intencin paliativa debe ser evaluada caso a caso y pueden distinguirse dos situaciones: Metstasis diagnosticada sincrnicamente con el tumor primario, o con posterioridad, pero con tumor primario activo y/o paciente en malas condiciones generales. En este caso, el tratamiento tiene una intencin estrictamente paliativa y se realiza radioterapia concentrada para dar 30 Gy en 10 sesiones, acompaado de tratamiento mdico. Metstasis cerebral nica diagnosticada con posterioridad al tumor primario, encontrndose ste controlado y descartadas metstasis en otras localizaciones. En estos casos se puede resecar la metstasis y posteriormente irradiar encfalo con dosis de 30 Gy en 10 fracciones. Radioterapia profilctica sobre encfalo: Est indicada en Cncer Pulmonar de clulas pequeas con dosis de 30 Gy en 15 fracciones.

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CANCER GINECOLGICO

INDICE:
CNCER CERVICOUTERINO CNCER DEL CUERPO UTERINO SARCOMAS UTERINOS CNCER EPITELIAL DEL OVARIO TUMOR BORDERLINE TUMOR DE CLULAS GERMINALES TUMORES DEL ESTROMA GONADAL CNCER DE LA VULVA CNCER DE LA VAGINA ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL

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CANCER CERVICOUTERINO
CLASIFICACION FIGO ETAPA DESCRIPCION

ETAPA 0 Carcinoma in situ (cis), carcinoma intraepitelial. ETAPA I Carcinoma exclusivamente confinado al cuello uterino. I A Carcinoma invasivo diagnosticado microscpicamente (profundidad mxima de 5 mm. y 7 mm. de extensin horizontal medido desde la base del epitelio). I A1 Invasin estromal < 3 mm. de profundidad y < 7 mm. de extensin horizontal. I A2 Invasin estromal > 3 mm. de profundidad, con extensin horizontal > 7 mm. I B Lesin clnicamente visible confinada al cuello uterino. I B 1 Lesin clnica < 4 cm. I B 2 Lesin clnica > 4 cm. ETAPA II Carcinoma extendido ms all del cuello uterino, pero que no excede la pared pelviana; compromete la vagina, pero slo sus dos tercios proximales. II A Sin compromiso parametrial evidente. II B Con compromiso parametrial evidente. ETAPA III Carcinoma extendido hasta la pared pelviana; compromiso del tercio inferior de la vagina. III A Sin extensin hasta la pared pelviana, pero compromete el tercio inferior de la vagina III B Extensin hasta la pared pelviana o hidroureteronefrosis o rin no funcionante. ETAPA IV Carcinoma extendido ms all de la pelvis verdadera, o tiene compromiso de la mucosa de vejiga o recto IV A Extensin hacia rganos vecinos (vejiga o recto) IV B Extensin a distancia.

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DIAGNOSTICO Biopsia de cuello uterino (por visin directa o colposcopa). Examen ginecolgico (etapificacin clnica) Examen bajo anestesia en casos seleccionados. TAC abdomen / pelvis, en casos de estadio IB2 o ms. Rectoscopia y Cistoscopia en etapas III IV. Histeroscopa / Legrado, cuando, en casos seleccionados, se trata de un Adenocarcinoma y existe duda si es de cuello o endometrio. ANATOMIA PATOLOGICA El informe de biopsia debe incluir la siguiente informacin: Tipo celular. Grado de diferenciacin. Grado de invasin estromal (mm.). Presencia o no de invasin vascular y/o linftica. En caso de piezas quirrgicas debe adems incluir: CONO o Grado de NIE. o Invasin estromal (profundidad). o Extensin longitudinal (medible). o Invasin vascular y/o linftica. o Mrgenes. PIEZA HISTERECTOMA o Tamao tumoral. o Compromiso exocrvix, endocrvix y endometrio. o Mrgenes quirrgicos. o Compromiso de parametrios y terosacros. o Ganglios (nmero, localizacin, compromiso tumoral).

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TRATAMIENTO Etapa 0 Etapa I IA1 Conizacin LEEP / cono fro Histerectoma total extrafascial tipo PIVER I. Alternativas: Histerectoma vaginal. Observacin en caso cono suficiente. Braquiterapia terovaginal (casos seleccionados discutidos en comit) IA2 Histerectoma radical tipo PIVER II + Linfadenectoma plvica bilateral Alternativas: Radioterapia externa a la pelvis + Braquiterapia terovaginal (casos seleccionados de comit). Traquelectoma radical (abdominal o vaginal) + Linfadenectoma (por laparotoma o laparoscopa). Tipos histolgicos especiales (clulas pequeas, glassy cell) se tratarn de acuerdo a cada caso discutido en Comit. I B 1 y II A ( 4 cm) Histerectoma Radical + Linfadenectoma pelviana y biopsia ganglionar lumboartica en caso de ganglios plvicos positivos. Radioterapia plvica + Braquiterapia terovaginal I B 2, II A gran volumen ,III, IVa Radioquimioterapia concomitante + braquiterapia Eventual ciruga post radioterapia (Piver I en tumores IB2 (en casos seleccionados).

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IV B

Radioterapia paliativa Dosis: 30 Gy en 10 sesiones o Hemorragia importante del cuello uterino o Metstasis sea o Metstasis supraclavicular Quimioterapia en casos seleccionados Todos estos casos se discutirn en Comit.

RADIOQUIMIOTERAPIA CONCOMITANTE RADIOTERAPIA Externa a la pelvis 45- 50 Gy en 25 a 28 sesiones (1,8 2,0 Gy/da) Braquiterapia tero-vaginal idealmente 2 aplicaciones, la primera inmediatamente despus de finalizada radioterapia externa y la segunda 15 das despus. Tiempo ideal de tratamiento: 56 das. Eventual transfusin de glbulos rojos si hemoglobina 10 gramos / ml. QUIMIOTERAPIA Droga: Cisplatino 40 mg/ m2 /e.v. Frecuencia: Una vez por semana y por 5 semanas, concomitante con la radioterapia externa. INDICACIONES DE ADYUVANCIA RADIANTE POST CIRUGA Margen (+) Ganglios (+) Invasin vascular linftica (+) (slo asociado a invasin estromal >1/2) Parametrio (+)
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Ciruga insuficiente Todos casos a discutir en Comit. INDICACIONES DE RADIOTERAPIA DE CAMPO EXTENDIDO Casos seleccionados discutidos en Comit. Ganglios plvicos (+) Ganglios lumboarticos con compromiso microscpico. Dosis: 45 Gy en 27 sesiones ( 1,6 Gy / da)

MANEJO RECADAS RECURRENCIA PELVICA o Con RT previa Recidiva central Histerectoma Radical tipo PIVER III V. Exanteracin pelviana. Recidiva no central Exanteracin pelviana extendida. Quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel segn evaluacin, por tres ciclos. Cuidados paliativos o Sin RT previa Quimioterapia concurrente tres ciclos con Carboplatino + Paclitaxel Radioterapia. Histerectoma Radical tipo PIVER III - V Exanteracin pelviana Todos los casos a ser discutidos en comit
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RECURRENCIA EXTRAPLVICA Sitio Aislado no ganglionar Reseccin metastsica nica Opcional: Rt - Qt adyuvante con Cisplatino semanal. Sitio Nodal aislado lumboartico, inguinal, escaleno: RT paliativa al sitio comprometido Sitio Nodal, Mltiple o Irresecable: QT Platino 3 ciclos y reevaluacin Cuidados Paliativos Todos los casos a ser discutidos en comit.

SEGUIMIENTO Seguimiento clnico: cada 3 meses 1 ao. cada 4 meses 2 ao. cada 6 meses 3- 5 ao. luego anual. Exmenes: RX trax TAC segn casos seleccionados PAP en lesiones precoces tratadas conservadoramente

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CNCER DEL ENDOMETRIO

CLASIFICACION FIGO CANCER DE ENDOMETRIO ETAPAS IA G123 IB G123 IC G123 IIA G123 IIB G123 IIIA G123 IIIB G123 IIIC G123 IVA G123 IVB DESCRIPCIN Tumor no infiltrante, limitado al endometrio. Tumor que infiltra menos de la mitad del miometrio. Tumor que infiltra ms de la mitad del miometrio. Tumor extendido al cuello uterino, slo compromiso endocervical glandular. Tumor con invasin cervical estromal. Tumor que invade anexos y/o con citologa peritoneal positiva. Metstasis vaginal. Metstasis a linfonodos plvicos y/o paraarticos. Tumor que invade la mucosa vesical y/o mucosa rectal. Metstasis a distancia incluyendo linfonodos intraabdominales y/o inguinales.

ESTUDIO DIAGNSTICO Biopsia endometrio (legrado pipelle) TAC abdomen / pelvis Rx trax y exmenes preoperatorios habituales y segn cada caso (pacientes obesas, aosas, diabticas) CA 125

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ETAPIFICACION QUIRURGICA Histerectoma total (HT) Salpingooforectoma bilateral (SOB) Citologa peritoneal Linfadenectoma pelviana Linfadenectoma lumboartica TRATAMIENTO Post Etapificacin Quirrgica Etapa I IAIB G1 2 IA IB G3 I C G3 No requiere adyuvancia alguna Braquiterapia a la cpula Rt pelvis: 45 50 Gy en cuatro campos / da 1,8 2 Gy/da y luego braquiterapia vaginal

Carcinoma de clulas claras o papilar seroso: requieren adyuvancia con Quimioterapia (Cisplatino / Adriamicina / Ciclofosfamida por 6 ciclos) + Radioterapia plvica + braquiterapia. Casos a discutir en Comit Oncolgico. Etapas II, III y IVa Rt pelvis: 45 50 Gy en cuatro campos/da, 1,8 2 Gy/da y luego braquiterapia vaginal. En casos de pacientes inoperables por razones mdicas; radioterapia exclusiva ms braquiterapia. En casos seleccionados de pacientes con tumores de endometrio en Etapa IV, recada o metastsico considerar uso de Megestrol 160

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mg/v.o/da o Megestrol.

Tamoxifeno 20 mg/da en los que no responden a

QUIMIOTERAPIA EN CNCER ENDOMETRIO Etapas IIIc 6 ciclos de Cisplatino - Adriamicina - Ciclofosfamida. Etapas IVa y recurrencia 2 ciclos de Cisplatino - Adriamicina Ciclofosfamida y reevaluar en Comit. Etapas IVb y otros casos discutir en Comit.

SEGUIMIENTO Seguimiento clnico - cada 3 meses 1 ao - cada 4 meses 2 ao - cada 6 meses 3- 5 ao - luego anual Rx trax y PAP anual TAC segn casos seleccionados CA 125, si estuviera inicialmente alto

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SARCOMAS DEL CUERPO UTERINO

Su manejo debe ser individualizado. Clasificacin Utiliza la misma que los casos de cncer de endometrio. Ciruga primaria Se utiliza el mismo esquema que cncer de endometrio para su etapificacin quirrgica. La terapia post quirrgica debe ser individualizada y discutida en Comit.

TERAPIA ADYUVANTE Etapas I y II Sarcoma del estroma endometrial : Observacin Sarcoma de alto grado (Leiomiosarcoma Carcinosarcoma) : Radioterapia pelvis 45 50 Gy. sin braquiterapia. Etapas III a y b Sarcoma del estroma endometrial : Radioterapia c/s hormonoterapia (Megace) 160 mg/da por 6 meses. Sarcoma de alto grado (Leiomiosarcoma Carcinosarcoma) :

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Radioterapia plvica y/o quimioterapia Adriamicina / Ifosfamida 3 ciclos y reevaluar en Comit. Etapa III c Sarcoma del estroma endometrial : Hormonoterapia c/s radioterapia y/o histerectoma Sarcoma de alto grado (Leiomiosarcoma Carcinosarcoma) : Si LN paraarticos (+) quimioterapia y/o radioterapia pelvis y lumboartica. Si LN paraarticos (-) radioterapia pelvis y/o quimioterapia. Etapa IV a Radioterapia y/o quimioterapia o histerectoma. Etapa IV b Sarcoma del estroma endometrial : Histerectoma Sarcoma de alto grado (Leiomiosarcoma Carcinosarcoma) : Quimioterapia Adriamicina Ifosfamida por tres ciclos y reevaluar.

RECURRENCIA
Manejo individualizado. Quimioterapia basada en Adriamicina Ifosfamida en pacientes con buen performance status. Ciruga en casos seleccionados. Manejo paliativo c/s radioterapia.

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CANCER EPITELIAL DEL OVARIO

CLASIFICACION FIGO ETAPAS I IA IB IC II II A II B II C DESCRIPCIN Tumor limitado a los ovarios. Crecimiento limitado a un ovario, ascitis (-), sin tumor en superficie del ovario, cpsula intacta. Crecimiento limitado a ambos ovarios, ascitis (-), sin tumor en superficie del ovario, cpsula intacta. Etapas I A o I B, pero con compromiso superficial de uno o ambos ovarios, cpsula rota, ascitis (+) para clulas neoplsicas, lavado peritoneal (+). Tumor que compromete uno o ambos ovarios con extensin pelviana. Extensin y/o metstasis al tero y/o a trompas de Fallopio. Extensin a otros rganos plvicos. Extensin mayor que IIA IIB, pero con tumor en la superficie de uno o ambos ovarios, cpsula rota, ascitis (+) para clulas neoplsicas, lavado peritoneal (+). Tumor que compromete uno o ambos ovarios con implantes peritoneales (+) fuera de la pelvis y/o linfonodos inguinales o retroperitoneales (+). Metstasis en la superficie del hgado. Tumor limitado a la pelvis verdadera, pero conextensin maligna histolgica comprobada a intestino u omento. Tumor limitado a la pelvis verdadera, pero con implantes peritoneales microscpicos (+). Tumor de uno o ambos ovarios; implantes peritoneales macroscpicos ( + ) ninguno > 2 cm. de dimetro; linfonodos ( - ) Implantes peritoneales > 2 cm. de dimetro y/o linfonodos inguinales o retroperitoneales (+).

III

III A III B III C

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IV

Tumor que compromete uno o ambos ovarios, con metstasis a distancia, derrame pleural (+) para clulas neoplsicas. Compromiso de parnquima heptico implica etapa IV.

ESTUDIO DIAGNSTICO Rx trax TAC abdomen y pelvis CA 125 Alfafetoprotena, BHCG y LDH (en tumores sospechosos de lnea germinal) Estudio digestivo (endoscopas digestiva alta y baja segn corresponda) ETAPIFICACIN QUIRRGICA 1. Palpacin de todas las superficies peritoneales. 2. Toma de muestra para estudio de citologa peritoneal. En caso de ascitis, la muestra se toma de sta. 3. Omentectoma mayor infraclica. 4. Muestreo de adenopatas sospechosas en ambas cadenas ganglionares plvicas y lumboartica infrarrenal. En caso de no encontrarse ninguna sospechosa, se procede a la linfadenectoma pelviana y paraartica completa reglada. 5. Reseccin de cualquier lesin, masa o adherencia que merezca sospecha. 6. Biopsia al azar de peritoneo parietal abdominal, peritoneo del subdiafragma derecho, reflexin vesical, fondo de saco posterior, ambas goteras parietoclicas y ambos lados de la pared plvica. 7. Histerectoma total abdominal extrafascial + anexectoma bilateral. 8. Apendicectoma en los casos que la biopsia rpida sugiera un tumor de origen mucinoso o apndice con sospecha de patologa asociada.

Etapas precoces a la laparotoma (Etapas I y II): Es deseable realizar todas las etapas del proceso quirrgico descrito. Etapas avanzadas (Etapas III y IV):
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Extensin extraplvica, grandes masas ganglionares, carcinomatosis peritoneal, invasin metastsica del omento mayor franca y otras condiciones frecuentes: citorreduccin mxima (< a 1 cm. masa residual). De existir adenopatas palpables resecar las de mayor volumen intentando citorreduccin mxima, pero con la menor morbilidad posible.

MANEJO POR ETAPAS Etapa Precoz (I II) Enfermedad de bajo riesgo de recidiva: Etapa Ia G1: Ciruga exclusiva Enfermedad de alto riesgo de recidiva: Etapas Ia G2-3, Ib, Ic: Adyuvancia con Quimioterapia (Carboplatino + Paclitaxel por 3 ciclos). Pacientes aosas o en malas condiciones: Dos o tres ciclos, dependiendo de la tolerancia, con una sola de las dos drogas (prefirindose siempre el Carboplatino) y evaluacin y discusin posterior en comit para decidir continuar o suspender quimioterapia. Etapa Avanzada (II - III - IV): Reseccin completa: Adyuvancia 6 ciclos de QT con Carboplatino + Paclitaxel. Reseccin incompleta: Adyuvancia 6 ciclos de QT con Carboplatino + Paclitaxel. Quimioterapia neoadyuvante 3 ciclos con paclitaxel - carboplatino Laparotoma de intervalo para completar citorreduccin mxima.

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QT complementaria, 3 a 5 ciclos ms de quimioterapia con el mismo esquema. Segn evolucin reevaluar y discutir en Comit. MANEJO DE RECIDIVAS - PERSISTENCIAS Recidivas despus de 6 meses de completada quimioterapia adyuvante (se consideran platino-sensibles): Igual esquema previo o segunda lnea eligiendo entre estas drogas: Gemcitabina, Topotecn, Docetaxel, Etopsido oral. Se realizan tres ciclos eligiendo hasta 2 drogas como mximo, secuenciales, segn condicin de la paciente y reevaluacin en comit, que determina continuacin, cambio de droga o manejo paliativo. El uso de Doxorrubicina liposomal se considerar slo en casos excepcionales. Persistencias tumorales Recidivas antes de 6 meses de completada la quimioterapia adyuvante (se consideran platino resistentes): Casos muy seleccionados ciruga secundaria (por ejemplo: obstruccin intestinal localizada que se beneficie de colostoma) SEGUIMIENTO Seguimiento clnico cada 3 meses 1 ao. cada 4 meses 2 ao. cada 6 meses 3- 5 ao. luego anual.

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En cada visita, constatar : Sintomatologa nueva, examen fsico completo, presencia de adenopatas supraclaviculares, patologa mamaria, tumores abdominales, ascitis, distensin abdominal, o signos de sospecha al tacto vaginal o rectal. Ca-125 srico en intervalos regulares a definir por el clnico. TAC abdomino-plvico y Rx trax segn criterio clnico.

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TUMORES DE BAJO POTENCIAL MALIGNO (BORDERLINE)

CIRUGA Etapas I y II: Histerectoma total + Anexectoma Bilateral o incluso anexectoma unilateral, siempre haciendo etapificacin quirrgica completa igual que cncer epitelial del ovario. Solamente si hay implantes macroscpicos, lesiones peritoneales macroscpicas o adenopatas sospechosas, stas deben extirparse. La biopsia rpida definir la necesidad de continuar / extender el procedimiento como si se tratara de un carcinoma epitelial habitual del ovario. Ciruga conservadora (Etapas I y II) en casos de conservacin de la fertilidad: anexectoma unilateral ooforectoma unilateral quistectoma ovrica QUIMIOTERAPIA Etapas I Y II: No est indicada la adyuvancia con quimioterapia. Excepcin implantes extraovricos invasivos. Etapas III y IV: Etapificacin quirrgica completa y citorreduccin Tampoco est indicada la quimioterapia adyuvante salvo que los implantes sean invasivos o el crecimiento tumoral sea muy rpido. En este caso aplicar esquemas de cncer de ovario convencional.

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SEGUIMIENTO Seguimiento clnico cada 3 meses 1 ao cada 4 meses 2 ao cada 6 meses 3- 5 ao luego anual En cada visita: Sintomatologa nueva, examen fsico completo, presencia de adenopatas supraclaviculares, patologa mamaria, tumores abdominales, distensin abdominal, ascitis o signos de sospecha al tacto vaginal o rectal. Ca-125 srico en intervalos regulares a definir por el clnico. TAC abdominoplvico y Rx trax con el mismo criterio.

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TUMOR DE CLULAS GERMINALES

ETAPIFICACIN FIGO Se utiliza la misma clasificacin FIGO que cncer de Ovario. MANEJO POR ETAPAS DISGERMINOMA Etapa I Anexectoma ms etapificacin completa (en casos de preservacin de fertilidad)

Etapa II IV

Anexectoma ms etapificacin completa Quimioterapia: Sin tumor residual : EP 3 a 4 ciclos. Con tumor residual : EP 4 ciclos.

NO DISGERMINOMA Etapa IA G1: Anexectoma ms etapificacin completa (en casos de preservacin de fertilidad) Anexectoma al menos y citorreduccin mxima Quimioterapia: BEP 3 a 4 ciclos.

Etapa II IV :

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RECURRENCIAS TUMORES GERMINALES NO DISGERMINOMA Recurrencia despus de seis meses: Vincristina + Ifosfamida + Cisplatino 3 ciclos y reevaluar en Comit. Recurrencia antes de seis meses. Paclitaxel por tres ciclos y reevaluar en Comit.

SEGUIMIENTO Examen fsico Marcadores tumorales (LDH/b-HCG, alfa feto protena) cada 1-2 meses el primer ao, cada 2 meses el segundo ao, cada 3 meses el tercer ao, cada 4 meses el cuarto ao, cada 6 meses el quinto ao y anualmente en lo sucesivo. En caso de alza de los marcadores: TAC abdominopelviano u otros exmenes imagenolgicos segn hallazgos del examen fsico.

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TUMORES DEL ESTROMA GONADAL

ETAPIFICACIN FIGO Se utiliza la misma clasificacin FIGO que para el cncer de Ovario MANEJO Etapificacin quirrgica completa y legrado uterino Deseo Fertilidad : Se conserva tero y ovario contralateral. Etapa I-II Etapa III-IV Observacin Citorreduccin Completa. Quimioterapia Carboplatino - Paclitaxel 6 ciclos

Recurrencias: citorreduccin y evaluacin comit para esquema de segunda lnea

SEGUIMIENTO Solamente debe ser clnico, indicndose estudios de imagen segn hallazgos al examen fsico ya que no hay marcadores plasmticos para seguimiento.

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CANCER DE VULVA
PREMISAS BSICAS DE MANEJO Individualizacin del tratamiento para todas las pacientes con enfermedad invasora. Conservacin vulvar para pacientes con enfermedad unifocal y resto de la vulva sin enfermedad. Prescindencia de la diseccin inguinal en pacientes con tumores T1 de menos de 1 mm. de invasin (concepto de microinvasin y sus implicancias). Eliminacin del concepto de linfadenectoma plvica rutinaria. La implementacin de abordaje mediante incisiones separadas, con el fin de mejorar la cicatrizacin local. Prescindencia de la diseccin inguinal femoral en tumores T1 laterales ante linfadenectomas ipsilaterales negativas a la biopsia rpida. La introduccin del concepto de radioterapia preoperatoria para evitar una exanteracin plvica en tumores avanzados. La utilizacin de radioterapia adyuvante postoperatoria para disminuir la recurrencia inguinal en pacientes con metstasis ganglionares.

ETIOLOGA En las pacientes menores de 40 aos: HPV y el hbito de fumar,

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En las edades ms avanzadas: distrofias vulvares y las displasias de clulas escamosas. VAS DE DISEMINACIN 1. Extensin directa a estructuras vecinas como vagina, uretra y ano. 2. Linftica, mediante mbolos a los linfticos inguinales (1 estacin) y plvicos (2 estacin) con cierta predileccin por los iliacos externos. 3. Hematgena a sitios distantes como pulmn, hgado y hueso. Es rara si no hay metstasis ganglionares regionales concomitantes.

ETAPIFICACION FIGO 1994 (TNM) Etapa I (T1) Tumor confinado a la vulva o vulva y perin de 2 cm o menos de extensin mxima. Ia (T1a) Tumor confinado a la vulva o vulva y perin de 2 cm o menos de extensin mxima e invasin estromal de hasta 1 mm. Ib (T1b) Tumor confinado a la vulva o vulva y perin de 2 cm o menos de extensin mxima e invasin estromal mayor a 1 mm. Etapa II (T2)

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Tumor confinado a la vulva o vulva y perin de ms de 2 cm de extensin mxima. Etapa III (T3) Tumor de cualquier tamao que invade uretra inferior y/o vagina y/o ano y/o metstasis nodal regional unilateral (N1). Etapa IV (T4) IVa (T4a) Tumor de cualquier tamao que invade mucosa vesical y/o mucosa rectal y/o est fijo al plano seo y/o presenta metstasis nodal regional bilateral (N2). IVb (T4b) Cualquier metstasis a distancia incluyendo las metstasis linfticas plvicas (iliacas externas, hipogstricas, obturadoras e ilacas comunes)(M1). *Nota: Se define la profundidad de la invasin, como la medida del tumor, desde la unin epitelial estromal de la papila dermal adyacente ms superficial, hasta el punto ms profundo de la invasin.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS 1. Colposcopa / Vulvoscopa: por la comn asociacin con otras lesiones escamosas intraepiteliales. 2. TAC plvico e inguinal: til en la deteccin de adenopatas sospechosas en la ingle profunda o en las cadenas plvicas. 3. Cistoscopa y Rectoscopa: en pacientes con sospecha de metstasis o extensin a rganos del rea.
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4. Exmenes rutinarios preoperatorios. TRATAMIENTO ETAPA 0 Escisin local quirrgica o tratamiento con lser con un margen de 0.5 1 cm. de tejido macroscpicamente sano. TUMORES PRECOCES (T1N0-N1) - Lesiones microinvasivas (Etapa Ia) nicamente escisin local amplia, entendindose por ello a una incisin con mrgenes laterales de al menos 1 cm. y que lleguen hasta la fascia inferior del diafragma urogenital. En caso de que la reseccin revele factores desfavorables (invasin neural o vascular) se debe considerar una reseccin ms radical. Generalmente no es necesaria la diseccin ganglionar para este tipo de lesiones. - Lesiones T1b y T2 Lesiones de localizacin lateral: Escisin radical local con diseccin ganglionar inguinocrural ipsilateral. Ciruga por incisiones separadas. Hemivulvectoma radical con linfadenectoma inguinocrural ipsilateral. Ciruga por incisiones separadas.

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Lesiones de localizacin medial, (tambin tumores que involucren la porcin ms anterior de los labios menores) : Vulvectoma radical con linfadenectoma inguinocrural bilateral por incisiones separadas. Vulvectoma radical con linfadenectoma inguinocrural bilateral. Ciruga por incisiones separadas. Lesiones con metstasis ganglionares: Vulvectoma radical con linfadenectoma inguinocrural bilateral por incisiones separadas seguidas de radioterapia postoperatoria de regin inguinal y plvica con o sin quimioterapia adyuvante. El Gynecology Oncology Group (GOG) ha demostrado la superioridad de la radioterapia inguinal y plvica por sobre la linfadenectoma plvica en el control del cncer vulvar con metstasis inguinales macroscpicas o ms de una micrometstasis inguinal. De esta manera, las indicaciones de radioterapia inguinal y plvica adyuvante para este grupo de pacientes seran: a) una metstasis inguinal (>10 mm de dimetro). b) invasin extracapsular. c) 2 ms micrometstasis.

TUMORES AVANZADOS Lesiones T3, T4 o cualquier tumor con ganglios microscpicamente (+). En estas pacientes, el manejo multidisciplinario es especialmente importante y de trascendencia el considerar el estado ganglionar antes de planear la terapia que seguir cada paciente en particular.

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MANEJO DE LOS LINFONODOS REGIONALES: 1. Si no hay ganglios sospechosos a la palpacin: linfadenectoma inguinocrural completa bilateral. Si la histologa revela metstasis linfticas, radioterapia en el mismo esquema que para las lesiones precoces. 2. Si hay ganglios sospechosos a la palpacin: TAC plvico e inguinal para identificar los ganglios patolgicos y limitar la linfadenectoma a aquellos ms sospechosos. Si son negativos: linfadenectoma completa exclusiva. Si son positivos: RT para evitar el linfedema secundario a una diseccin ganglionar. 3. Si hay ndulos fijos o incluso ulcerados a nivel inguinal, deben ser biopsiados y la terapia primaria ser entonces la radioterapia inguinal y plvica. Si es posible, estos ndulos sern resecados tras la radioterapia. MANEJO DE LA LESIN PRIMARIA: El manejo de la lesin primaria es posterior a la determinacin del estado ganglionar de la paciente. De esta manera tambin hay varias opciones de manejo del tumor primario: 1. Si es posible la reseccin con margen de seguridad de al menos 1 cm, sin que esto considere el dao del esfnter anal o uretral (incontinencia fecal o urinaria), se prefiere la reseccin local. 2. Si la reseccin local considera la implementacin de un ostoma intestinal o urinario, es preferible la radioterapia primaria de la lesin, seguida de una reseccin ms limitada del lecho tumoral. 3. En este sentido, se estn realizando avances en el terreno de la radioquimioterapia neoadyuvante, sin necesidad de reseccin posterior, con resultados alentadores, pero sin que ello sea un

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estndar. Si se ha de implementar este tipo de tratamientos en nuestra institucin, deber ser tras consulta al comit oncolgico. 4. Si tras la escisin local, el informe patolgico encuentra bordes comprometidos o cercanos a menos de 5 mm, y no es posible la reseccin de un nuevo margen, es necesaria la radioterapia, o bien braquiterapia complementaria.

CIERRE DE GRANDES DEFECTOS POSTQUIRRGIOS Se puede dejar abierto y esperar la granulacin espontnea 68 semanas (vlido para lesiones alrededor de la uretra). Vulva anterior: colgajos miocutneos del gracilis o del tensor de la fascia lata. Vulva posterior: colgajos miocutneos del glteo mayor.

IMPACTO PSICOLGICO EN LA PACIENTE Este debe ser manejado antes y despus de la ciruga por el equipo de psiclogos de nuestro centro. La visita de uno de los miembros del equipo de psico-oncologa debe ser parte de las indicaciones del preoperatorio y del postoperatorio. CNCER VULVAR RECURRENTE Por ser tan variables, el manejo de la recurrencia deber ser discutida en comit oncolgico para decidir el tratamiento ms adecuado en cada caso en particular.

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MELANOMA VULVAR Segunda histologa ms frecuente del cncer de la vulva. La etapificacin FIGO no es aplicable, puesto que las lesiones son de menor tamao y porque el pronstico est dado por la profundidad de la lesin ms que por el tamao de la lesin primaria. La clasificacin de American Joint Committee on Cancer TNM staging system for cutaneous melanoma es la que ms se acerca al pronstico real de un melanoma de la vulva. Hay una tendencia hacia la reseccin local con margen de 1cm, idealmente 2 cm. a ello se agrega la diseccin inguinal y crural ipsilateral.

CARCINOMA DE LA GLNDULA DE BARTHOLINO El tratamiento quirrgico ha consistido clsicamente en vulvectoma radical con diseccin inguinocrural bilateral. Por la profundidad de la invasin en la fosa isquiorrectal correspondiente, se hace necesario ampliar el margen y muchas veces es necesaria la radioterapia plvica adyuvante para disminuir la recidiva local. En casos donde hay fijacin a hueso, es preferible realizar radioterapia preoperatoria y limitar la reseccin.

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ALGORITMO MANEJO TUMORES AVANZADOS DE LA VULVA

GANGLIOS REGIONALES

Palpacin (-)

Palp. Sospechosa TAC

Palpacin (+)

LIF bilateral Bp dirigida Gg (+) Gg (-) (-) (+)

Radioterapia inguinal y plvica

TUMOR PRIMARIO

Reseccin tumoral radical con margen de 1 cm.

Radioterapia primaria

Si margen 5 mm.

Reseccin tumoral limitada

Radioterapia adyuvante

Braquiterapia

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CANCER DE VAGINA
Es un cncer infrecuente (1 2 % de todos los cnceres ginecolgicos), que afecta en general a pacientes de edad avanzada, con antecedentes de displasias del cuello del tero o con antecedentes de radioterapia previa. Es una enfermedad multicntrica que afecta predominantemente a la pared posterior del tercio superior de la vagina. CLASIFICACION F.I.G.O. ETAPA ETAPA 0 ETAPA I ETAPA II II A II B ETAPA III ETAPA IV IV A IV B DESCRIPCIN Carcinoma intraepitelial o in situ (cis). Enfermedad limitada a la mucosa vaginal. Infiltracin submucosa con parametrios libres. Infiltracin ms all de la mucosa vaginal, con compromiso parametrial, sin alcanzar la pared sea. Infiltracin que alcanza la pared sea. Compromiso de la mucosa vesical o rectal u otros . Metstasis a distancia.

ESTUDIO DIAGNSTICO PAP, colposcopa con biopsia dirigida, biopsia de lesin macroscpica.

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RX trax. TAC abdomen y pelvis. Cistoscopa y Rectosigmoidoscopa en estados III y IV. MANEJO POR ETAPAS ETAPA 0 Extirpacin quirrgica local, > 1 cm. de margen lateral, ms de 5.0 mm. en profundidad de acuerdo a la extensin de la enfermedad. ETAPA I A - II A TERCIO SUPERIOR Manejo segn extensin y tamao tumoral. Protocolo similar a manejo de cuello uterino. No se recomienda la terapia quirrgica local exclusiva (no previene las recidivas tumorales). Se debe realizar Braquiterapia o Radioterapia Externa dependiendo de enfermedad uni o multifocal respectivamente. DOS TERCIOS INFERIORES Radioterapia exclusiva. ADENOCARCINOMA DE CLULAS CLARAS Adems de manejo anterior asociar Linfadenectoma Pelviana + Pexia de ambos ovarios + Braquiterapia. ETAPA II B - IV Radioterapia exclusiva. ETAPA IV CENTRAL - RECIDIVA POST RADIOTERAPIA Evaluar posibilidad de Exanteracin Pelviana.

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CASOS ESPECIALES Cncer de clulas pequeas (neuroendocrino) quimioterapia mismo esquema de cncer de pulmn / radioterapia. Rabdomiosarcoma ciruga + radioterapia + quimioterapia Adriamicina Ifosfamida por tres ciclos y reevaluar. Linfoma vaginal quimioterapia como esquema linfoma luego radioterapia plvica externa. RECIDIVAS Etapa 0 ( in situ ): Extirpacin repetida. Colpectoma total si existe extensin. Etapas IIB a IV (Avanzadas): Radioterapia exclusiva. Etapa IV central y recidiva post Radioterapia : Discutir Exanteracin Plvica. SEGUIMIENTO Principalmente clnico. Evaluar imgenes en casos seleccionados.

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ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL (E.T.G.)

SISTEMA DE ETAPIFICACION Y PUNTUACION DE FACTORES DE RIESGO SEGUN FIGO 2002 Puntaje FIGO Parmetro 0 1 2 4 Edad < 39 > 39 Embarazo anterior MH o Aborto o Embarazo de trmino Intervalo embarazo ndice (meses) o <4 o 4a6 o 7 a 12 o 12 HCG pre-tratamiento (mU/ml) o < 1.000 o 1.000 10.000 o 10.000 100.000 o > 100.000 Tamao tumoral mayor (cm) o <3 o 4-5 o 6 Sitios de metstasis o Bazo o Rin o Gastrointestinales o Cerebro, o Hgado N de metstasis identificadas o 1a4 o 5a8 o >8 Quimioterapia fallida previa o 1 droga o 2 o ms drogas

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Score 0 a 6 Bajo riesgo Score 7 o ms Alto riesgo ETG CLASIFICACION FIGO I II III IV Confinado al cuerpo uterino. Extensin a anexos, vagina. Metstasis pulmonar. Metstasis en cualquier otra localizacin.

NEOPLASIA DEL TROFOBLASTO GESTACIONAL NTG

La NTG constituye un subconjunto menor de la enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) la cual corresponde a toda expresin anormalmente prolongada de la actividad trofoblstica despus de un evento gestacional. Dentro de la NTG se incluyen la mola persistente (parcial o completa), el tumor del sitio de insercin placentaria y el coriocarcinoma. La NTG tiende a la persistencia y eventualmente a la metstasis.

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Por contraste la ETG no neoplsica tiende a la regresin y remisin ya sea espontnea o despus del tratamiento local (habitualmente la evacuacin de la enfermedad). ETAPIFICACIN El nuevo sistema de etapificacin y puntuacin de factores de riesgo para NTG aceptado por FIGO establece los siguientes exmenes como estndar para la deteccin de las metstasis: Para pulmn: TAC de trax. Para abdomen y pelvis: la tomografa axial computarizada (TAC) de abdomen y pelvis. Para cerebro: la resonancia nuclear magntica (RNM) de crneo. Exmenes generales como Hemograma-VHS, pruebas de funcin renal y heptica y la cuantificacin de ttulos de hCG completan el estudio previo a decidir el inicio y modalidad de quimioterapia. Considerar que en algunas circunstancias la biopsia puede estar contraindicada por riesgo de sangrado incohercible. En estos casos se indicar quimioterapia sin la biopsia correspondiente.

DIAGNSTICO La nueva clasificacin de las NTG propuesta y aceptada por la FIGO, define NTG post molar de acuerdo a los siguientes criterios: Cuatro o ms ttulos de hCG en plateau en un perodo de al menos tres semanas (das 1, 7, 14 y 21)

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Aumento de los ttulos de hCG en 10% o ms en tres o ms valores, en al menos dos semanas (das 1, 7 y 14) Presencia de histologa de coriocarcinoma Persistencia de ttulos de hCG por ms de 6 meses post evacuacin.

TRATAMIENTO Una vez cuantificada la cantidad y distribucin de la enfermedad, para el caso particular, se estima su riesgo de falla a la quimioterapia con monodroga de primera lnea (Metotrexato). De acuerdo al nuevo sistema FIGO se le clasifica como de bajo riesgo (score 6 o menos) o de alto riesgo (score 7 o ms). El grupo de bajo riesgo se estima ms sensible a la quimioterapia con monodroga (MTX + leucovorina) y comprende la NTG no metastsica (NTGNM) y la NTG metastsica de bajo riesgo (NTGMBR). El segundo grupo lo constituye la NTG metastsica de alto riesgo (NTGMAR) que es menos sensible, ms agresiva y requiere quimioterapia combinada de alta intensidad EMA - CO hasta dos ciclos despus de la negativizacin de gonadotrofinas (esquema se discute en Comit Oncolgico).

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CANCER DE CABEZA Y CUELLO

INDICE:
CNCER DEL LABIO TUMORES DE LA CVIDAD ORAL TUMORES DE LA ENCIA, TRINGULO RETROMOLAR Y PALADAR DURO TUMORES DE LA AMIGDALA Y FOSA AMIGDALIANA TUMORES DE LA BASE DE LA LENGUA Y VALLCULA TUMORES DEL PALADAR BLANDO Y VULA TUMORES DE LA HIPOFARINGE Y ESFAGO CERVICAL TUMORES DE LA NASOFARINGE TUMORES DE LA LARINGE CANCER DE SENOS PARANASALES Y CAVIDAD

NASAL
TUMORES DE GLANDULAS SALIVALES

CANCER DEL TIROIDES MELANOMAS

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CANCER DE LABIO
CLASIFICACION TNM Tumor Primario (T) TX: No puede evaluarse el tumor primario. TO: No hay evidencia de tumor primario. Tis: Carcinoma in situ. T1: Tumor de 2 cms. en dimetro mayor. T2: Tumor de 2 cms. pero 4 cms. en dimensin mayor. T3: Tumor m{as de 4 cms. en dimensin mayor. T4: (labio) Tumor invade a travs del hueso cortical, nervio alveolar inferior, piso de la boca, o piel facial, por ejemplo, mentn o nariz. T4a: (cavidad oral) Tumor invade las estructuras adyacentes (por ejemplo, a travs del hueso cortical, a los msculos profundos (extrnsecos) de la lengua, (geniogloso, hiogloso, palatogloso y estilogloso) seno maxilar y piel facial. T4b: El tumor invade el espacio masticatorio, placas pterigoideas o la base del crneo o encierra la arteria cartida interna. Nota: La erosin superficial por s sola de la cuenca del hueso/diente por gingival primaria no es suficiente para clasificar un tumor como T4. Ganglios Linfticos Regionales (N) Nx: No pueden evaluarse los ganglios linfticos regionales. N0: No hay metstasis a ganglios linfticos regionales. N1: Metstasis en un slo ganglio linftico ipsilateral, 3 cms. o menos en dimensin mayor. N2: Metstasis en un slo ganglio linftico ipsilateral, ms de 3 cms. pero 6 cms. en dimensin mayor; o en mltiples ganglios linfticos ipsilaterales, ninguno 6 cms. en dimensin mayor; o en los ganglios linfticos bilaterales o contralaterales, ninguno 6 cms. en dimensin mayor. N2a: Metstasis en un solo ganglio linftico ipsilateral 3 cms. pero no ms de 6 cms. en dimensin. 112 N2b: Metstasis en mltiples ganglios linfticos bilaterales ipsilaterales, ninguno 6 cms. en su dimensin mayor. N2c: Metstasis en ganglios linfticos bilaterales o contralaterales, ninguno 6 cms. en su dimensin mayor. N3: Metstasis en un ganglio linftico ms de 6 cms. en su dimensin mayor. En evaluacin clnica, se deber medir el tamao real de la masa ganglionar y se deber dar tolerancia para los tejidos blandos que intervienen. La mayora de las masas que tienen 3 cms. en dimetro no son ganglios solos sino ganglios aglomerados o tumor en los tejidos blandos del cuello. Hay tres estadios de ganglios clnicamente positivos: N1, N2 y N3. No se requiere el uso de subgrupos a, b y c pero se recomienda. Los ndulos de lnea media se consideran ndulos homolaterales. 133

Metstasis a Distancia (M) MX: No puede evaluarse la metstasis a distancia. M0: No hay metstasis a distancia. M1: Metstasis a distancia. AGRUPACION POR ESTADIOS DEL AJCC Estadio 0 Tis, N0, M0 Estadio I T1, N0, M0 Estadio II T2, N0, M0 Estadio III T3, N0, M0 T1, N1, M0 T2, N1, M0 T3, N1, M0 Estadio IV A Estadio IV B Estadio IV C T4a, N0, M0 Cualquier T, Cualquier T T4a, N1, M0 N3 Cualquier N T1, N2, M0 M0 M1 T2, N2, M0 T3, N2, M0 T4a, N2, M0 T4b, cualquier N, M0 Categoras T y N definidas por el examen clnico; la M por clnico y radiolgico. Labio superior: superficie cutneo mucosa. Labio inferior: superficie cutneo mucosa. Comisuras. TRATAMIENTO CIRUGIA DEL TUMOR PRIMARIO El margen de reseccin es de 0.5 cms. En todos los casos es imprescindible el control histolgico intraoperatorio de los mrgenes. De no contar con patlogo durante el acto quirrgico es preferible diferir el procedimiento. Carcinoma in situ lesiones preneoplsicas extensas Reseccin del bermelln y avance mucoso. Lesiones que involucren menos del 30% del labio Reseccin en cua, reconstruccin con cierre directo. Lesiones que involucren entre el 30% y el 50% del labio Reseccin , reconstruccin con colgajos locales. Lesiones que involucren ms del 50% del labio Reseccin: salvo excepciones ser necesario emplear para la reconstruccin colgajos microquirrgicos. En caso de que la reseccin involucre la mandbula: reemplazo seo con colgajo microquirrgico. En caso de mrgenes insuficientes o factores de mal pronstico se agregar 134

radioterapia post operatoria. TRATAMIENTO DEL COMPROMISO GANGLIONAR Se consideran factores de mal pronstico: Tu mayor de 1,5 2 cms. Localizacin en labio superior o comisura. Histologa agresiva: espesor mayor de 5 mm. Poco diferenciado, infiltracin perineural. Recidivas. Para tumores con factores de mal pronstico, menores de dos cms. se realiza biopsia de linfonodo centinela. Si este es positivo se procede a la diseccin de linfonodos regionales. Para tumores con factores de mal pronstico, mayores de 2 cms.vaciamiento electivo niveles I, II, II, IV, uni o bilaterales segn la localizacin del primario. En caso de que existan linfonodos positivos en niveles inferiores se completar la diseccin cervical.. Cuando exista ruptura capsular, o compromiso metasttico en ms de un ganglio del vaciamiento, se complementar el tratamiento con radioterapia post operatoria.

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CAVIDAD ORAL
TRATAMIENTO T1 T2; N0; M0 Exceresis quirrgica (si es posible por va transoral). Si por razones tcnicas se impone un abordaje cervical se agregar una linfadenectoma selectiva niveles I, II, II, IV en el mismo acto quirrgico. Linfadenectoma selectiva niveles I, II, II, IV: si la lesin tiene ms de 4 mm. de espesor o infiltra el tejido muscular. Se agregar radioquimioterapia post operatoria en caso de existir factores de mal pronstico (mrgenes dudosos o positivos; infiltracin vascular, linftica o perineural; ganglios mltiples positivos o con ruptura capsular). T1 T2; N1 2; M0 Exceresis ms linfadenectoma de los 5 niveles ganglionares cervicales uni o bilateral. Radioterapia postoperatoria al primario y cuello si hay al menos un linfonodo positivo Radioquimioterapia post operatoria en primario y cuello si hay factores de riesgo (mrgenes dudosos o positivos; infiltracin vascular, linftica o perineural; gangliosmltiples positivos o con ruptura capsular). . T3 T4a; N1 3; M0 Excresis + linfadenectoma radical de 5 niveles o radical uni o bilateral. Radioterapia post operatoria. Ante contraindicaciones para la ciruga de carcter general o rechazo de la misma por parte del paciente: Radioterapia sobre primario y ganglios (reevaluar rescate quirrgico en caso de persistencia o recidiva si ha cesado la contraindicacin) En caso de inoperabilidad tcnica (T4b) o N inoperables o M1: Quimio + Radioterapia. U bservacin con analgsicos

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ENCA, TRGONO RETROMOLAR Y PALADAR DURO

TRATAMIENTO
Lesiones tempranas: la ciruga con mrgenes negativos . Los T1 y T2 N0 de reborde alveolar y paladar duro, se pueden manejar con ciruga sola. Para las lesiones confinadas a la mucosa o con mnima a la mucosa o con mnima infiltracin del periosto de maxilar, la reseccin puede incluir una mandibulectoma marginal que preserve la integridad estructural de la misma. T1 T2 T3 T4a; N1 N2 N3 LESIONES RESECABLES Ciruga, reseccin del primario: bucofaringectoma transmaxilar+ linfadenectoma cervical. Radioterapia postoperatoria. Radioquimioterapia si hay mrgenes positivos o cercanos, o linfonodos mltiples o con compromiso de la cpsula LESIONES IRRESECABLES (tanto por parte del primario (T4b) cuanto de los ganglios) Quimio-radioterapia, si hay respuesta satisfactoria, evaluar posibilidad de rescate quirrgico. RECIDIVAS O PERSISTENCIAS Rescate quirrgico + radioquimioterapia postoperatoria. Si no es posible reseccin, reirradiacin con quimioterapia. Si no es factible reirradiar: tratamiento sintomtico. Las asociaciones de radioquimioterapia se podrn sustituir por radioterapia con Erbitux en caso de comorbilidad que haga de alto riesgo la asociacin radioquimioterapia, previa presentacin del caso a comit

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OROFARINGE
CLASIFICACION TNM Tumor primario (T) TX: No puede evaluarse tumor primario. T0: No hay pruebas de tumor primario. Tis: Carcinoma in situ. T1: Tumor 2 cms. en dimensin mayor. T2: Tumor 2 cms. pero 4 cms. en dimensin mayor. T3: Tumor 4 cms. en dimensin mayor T4a: Tumor invade la laringe, el msculo profundo o extrnseco de la lengua, el pterigoideo medio, el paladar duro o la mandbula. T4b: Tumor invade el msculo pterigoideo lateral, las placas pterigoideas, la nasofaringe lateral o la base del crneo o cubre la arteria cartida. Ganglios Linfticos Regionales (N) NX: No pueden evaluarse los ganglios linfticos regionales. N0: No hay metstasis a ganglios linfticos regionales. N1: Metstasis en un solo ganglio linftico ipsilateral, 3 cms. en su dimensin mayor. N2: Metstasis en un solo ganglio linftico ipsilateral 3 cms. pero 6 cms. en su dimensin mayor, o en ganglios linfticos ipsilaterales mltiples, ninguno 6 cms. o en ganglios linfticos bilaterales o contralaterales, ninguno 6 cms. en su dimensin mayor. N2a: Metstasis en un solo ganglio linftico ipsilateral 3 cms. pero no 6 cms. en su dimensin mayor. N2b: Metstasis en ganglios linfticos ipsilaterales mltiples, ninguno 6 cms. en su dimensin mayor. N2c: Metstasis en ganglios linfticos bilaterales o contralaterales, ninguno 6 cms. en su dimensin mayor. 119 N3: Metstasis en un ganglio linftico 6 cms. en su dimensin mayor. En una evaluacin clnica, deber medirse el tamao real de la masa ganglionar, y se debern tomar en consideracin los tejidos blandos que se interponen. La mayora de las masas con 3 cms. no son ganglios solos sino ganglios confluentes o tumores en tejido blando del cuello. Hay tres etapas de ganglios clnicamente positivos: N1, N2 y N3. El uso de los subgrupos a, b y c no se requieren pero se recomienda. Los ganglios de la lnea media se consideran ganglios homolaterales. Metstasis a distancia (M) MX: Metstasis a distancia, no puede ser evaluada. M0: No hay metstasis a distancia. M1: Hay metstasis a distancia.

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AGRUPACION POR ESTADIOS DEL AJCC Estadio 0 Tis, N0, M0 Estadio I T1, N0, M0 Estadio II T2, N0, M0 Estadio III T3, N0, M0 T1, N1, M0 T2, N1, M0 T3, N1, M0 Estadio IV A T4a. N0, M0 T4a, N1, M0 T1, N2, M0 T2, N2, M0 T3, N2, M0 T4a, N2, M0 Estadio IV B T4b, cualquier N, M0 Cualquier T, N3, M0 Estadio IV C Cualquier T, cualquier N , M1

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AMIGDALA Y FOSA AMIGDALIANA

TRATAMIENTO Tis Exresis quirrgica si es posible. T1 T2, N0 , M0 Radioterapia en primario y reas ganglionares. Ciruga de rescate en las recidivas. T1 T2, N1 N2 N3, M0 T3 T4a y T4b, N0 N1 N2 N3, M0 1.- Quimioradioterapia en primario. En caso de no haber respuesta completa se realiza ciruga de rescate. Con respuesta completa, PET CT 10 semanas despus de terminado el tratamiento. Si PET CT positivo: Ciruga de rescate. 2.- Bucofaringectoma transmaxilar y diseccin cervical en lesiones bajas ubicadas en la base de la amigdala. Las asociaciones de radioquimioterapia se podrn sustituir por radioterapia con Erbitux en caso de comorbilidad que haga de alto riesgo la asociacin radioquimioterapia. Cualquier T y N con M1 Quimioradioterapia Las asociaciones de radioquimioterapia se podrn sustituir por radioterapia con Erbitux en caso de comorbilidad que haga de alto riesgo la asociacin radioquimioterapia.

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BASE DE LENGUA Y VALLECULA

TRATAMIENTO Tis Exresis quirrgica si es posible. T1 T2, N0 N1, M0 Radioterapia en primario y ganglios. Ciruga de rescate en las recidivas. T1 T2, T3, T4, N2, N3 M0 Quimioradioterapia en primario y reas ganglionares En caso de no haber respuesta completa se realiza ciruga de rescate. En respuesta completa, PET CT 10 semanas despus de terminado el tratamiento. Si PET CT positivo: Ciruga de rescate. Las asociaciones de radioquimioterapia se podrn sustituir por radioterapia con Erbitux en caso de comorbilidad que haga de alto riesgo la asociacin radioquimioterapia. Cualquier T y N con M1 Radioquimioterapia.

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PALADAR BLANDO Y UVULA

TRATAMIENTO Tis Exresis quirrgica siempre que sea posible. T1, N0 N1, M0 Exresis quirrgica seguida de radioterapia en primario y ganglios cuando se considere que el efecto resultante no ocasionar rinolalia marcada. En caso contrario, radioterapia en primario y reas ganglionares. Rescate quirrgico en recidivas. T2, N0 N1, M0 Radioquimioterapia en primario y reas ganglionares. Las asociaciones de radioquimioterapia se podrn sustituir por radioterapia con Erbitux en caso de comorbilidad que haga de alto riesgo la asociacin radioquimioterapia. Rescate quirrgico en recidivas; reconstruccin generalmente protsica. T1a T4a y b, N2 N3, M0 Quimio radioterapia concomitantes. Las asociaciones de radioquimioterapia se podrn sustituir por radioterapia con Erbitux en caso de comorbilidad que haga de alto riesgo la asociacin radioquimioterapia. En caso de no haber respuesta completa se realiza ciruga de rescate. Con respuesta completa, PET CT 10 semanas despus de terminado el tratamiento. Si PET CT positivo: Ciruga de rescate. Cualquier T y N con M1 Radioquimioterapia. Las asociaciones de radioquimioterapia se podrn sustituir por radioterapia con Erbitux en caso de comorbilidad que haga de alto riesgo la asociacin radioquimioterapia.

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CANCER DE HIPOFARINGE Y ESOFAGO CERVICAL

CLASIFICACION TNM Tumor primario (T) TX: No puede evaluarse el tumor primario. T0: No hay evidencia de tumor primario. Tis: Carcinoma in situ. T1: Tumor limitado a un subsitio* de la hipofaringe y 2 cms. en su mayor dimensin. T2: Tumor invade ms de un subsitio* de la hipofaringe o un sitio adyacente, o mide 2 cms. pero 4 cms. en su mayor dimetro sin fijacin de la hemilaringe. T3: Tumor mide 4 cms. en su mayor dimetro con fijacin de la hemilaringe. T3a: El tumor infiltra el cartlago tiroide/cricoide, el hueso hioide, glndula tiroides, esfago o el tejido blando del compartimiento central, el cual incluye los msculos estriados prelarngeos y la grasa subcutnea. T4b: El tumor infiltra la fascia prevertebral, envuelve la arteria cartida o envuelve las estructuras mediastnicas. Los subsitios de la hipofaringe son los siguientes: Unin faringoesofgica (por ejemplo, el rea postcricoidea), que se extiende desde el nivel de los cartlagos aritenoides y los pliegues conectores hasta el borde inferior del cartlago cricoides. Seno piriforme, el que se extiende desde el pliegue faringoepigltico hasta el extremo superior del esfago, limitado lateralmente por el cartlago tiroideo y en el medio por la superficie del pliegue ariepigltico y los cartlagos aritenoides y cricoides. Pared farngea posterior, la que se extiende desde el nivel del piso de la valcula al nivel de las articulaciones cricoaritenoides. Ganglios Linfticos Regionales (N) NX: No pueden evaluarse los ganglios linfticos regionales. N0: No hay metstasis de los ganglios linfticos regionales. N1: Metstasis en un solo ganglio linftico ipsilateral, 3 cms. en dimensin mayor. N2: Metstasis en un solo ganglio linftico ipsilateral, 3 cms. pero 6 cms. en dimensin mayor, o en ganglios linfticos bilaterales o contralaterales, ninguno 6 cms. en su mayor dimensin. N2a: Metstasis en un solo ganglio linftico ipsilateral 3 cms. pero 6 cms. en su mayor dimensin. N2b: Metstasis en ganglios linfticos ipsilaterales mltiples, ninguno 6 cms. en su mayor dimensin. N2c: Metstasis en ganglios linfticos o contralaterales, ninguno 6 cms. en su mayor dimensin. N3: Metstasis en un ganglio linftico 6 cms. en su mayor dimensin. 143

En una evaluacin clnica, deber medirse el tamao real de la masa ganglionar y debern tomarse en consideracin los tejidos blandos que intervienen. La mayora de las masas 3 cms. en dimetro no son ganglios sino ganglios confluentes o tumores en tejidos blandos del cuello. Hay tres estadios de ganglios clnicamente positivos: N1, N2 y N3. No se requiere el uso de subgrupos a, b y c, pero se recomienda. Los ganglios de la lnea media se consideran ganglios homolaterales. Metstasis a distancia (M) MX: No pueden reunirse los requisitos mnimos para evaluar la presencia de metstasis a distancia. M0: No hay metstasis a distancia (que se conozca) M1: Presencia de metstasis a distancia. AGRUPACION POR ESTADIOS DEL AJCD Estadio 0 Tis, N0, M0 Estadio I T1, N0, M0 Estadio II T2, N0, M0 Estadio III T3, N0, M0 T1, N1, M0 T2, N1, M0 T3, N1, M0 Estadio IV A Estadio IV B Estadio IV C T4a, N0, M0 T4b, cualquier N, M0 Cualquier T, cualquier N, M1 T4a, N1, M0 Cualquier T, N3, M0 T1, N2, M0 T2, N2, M0 T3, N2, M0 T4a, N2, M0 TRATAMIENTO CANCER DE LA HIPOFARINGE Y ESOFAGO CERVICAL Para lesiones ubicadas en el apex de un seno piriforme y que dejan libres la subglotis, el cartlago cricoides, un aritenoide, que no comprometa hiato esofgico superior ni mas de un tercio del permetro circular de la hipofaringe, en pacientes con relativa buena funcin respiratoria se puede realizar laringectoma subtotal mas faringectoma y cricohioido pexia con diseccin de niveles II, III, IV bilateral. Para lesiones con compromiso de la regin retrocricoaritenodea, subglotis, mas de un tercio y menos de la mitad del permetro faringeo se realiza laringectoma total con faringectoma parcial y reparacin de la pared faringea con colgajo miocutaneo o libre. Se debe realizar radioterapia postoperatoria o radioquimioterapia postoperatoria (en funcin de los factores de riesgo histolgico). 144

Las asociaciones de radioquimioterapia se podrn sustituir por radioterapia con Erbitux en caso de comorbilidad que haga de alto riesgo la asociacin radioquimioterapia. Para lesiones con compromiso del hiato esofgico o de mas de la mitad del permetro hipofaringeo se debe realizar laringofaringectoma total o circular y diseccin bilateral cervical con reconstruccin con colgajo libre de yeyuno Para lesiones que no requieran una reconstruccin circular, que no tengan compromiso de cartlago y que solo pueda realizarse ciruga total de laringe para la reseccin del primario se realizar quimio radioterapia En caso de no haber respuesta completa se realiza ciruga de rescate. En respuestas completas, PET CT 10 semanas despus de terminado el tratamiento. Si PET CT positivo: Ciruga de rescate. Las asociaciones de radioquimioterapia se podrn sustituir por radioterapia con Erbitux en caso de comorbilidad que haga de alto riesgo la asociacin radioquimioterapia debiendo ser cada caso discutido en comit

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CARCINOMA NASOFARINGEO
CLASIFICACION TNM Tumor primario (T) TX: No puede evaluarse el tumor primario. T0: No hay evidencia de tumor primario. Tis: Carcinoma in situ. T1: El tumor est confinado a la nasofaringe. T2: El tumor se extiende a los tejidos blandos. T2a: El tumor se extiende a la orofaringe o la fosa nasal sin extensin parafarngea. T2b: Cualquier tumor con extensin parafarngea. T3: El tumor invade las estructuras seas, los senos paranasales o ambos. T4: Tumor con extensin intracraneal o compromiso de los nervios craneales o ambos; fosa intratemporal, la hipofaringe, la rbita ocular o el espacio masticador. (Nota: La extensin parafarngea denota infiltracin posterolateral del tumor ms all de la fascia faringobasilar). La distribucin y el impacto pronstico de la diseminacin del ganglio linftico regional de cncer de la nasofaringe, particularmente del tipo indiferenciado, son diferentes de aquellos otros cnceres de la mucosa de la cabeza y el cuello y justifica el uso de un esquema de clasificacin diferente del ganglio linftico regional. Ganglios Linfticos Regionales (N) NX: No puede evaluarse los ganglios linfticos regionales. N0: No hay metstasis a ganglios linfticos regionales. N1: Metstasis unilateral en ganglio(s) linftico(s) 6 cms. en su mayor dimensin sobre la fosa supraclavicular* N2: Metstasis bilateral en ganglio(s) linftico(s) 6 cms. en su mayor dimensin, sobre la fosa supraclavicular* N3: Metstasis en ganglio(s) linftico(s)* 6 cms. o la fosa supraclavicular. N3a: 6 cms. N3b: Extensin a la fosa supraclavicular ** (Nota: Los ganglios mediastnicos son considerados ganglios ipsilaterales) La zona supraclavicular o fosa, es relevante a la clasificacin del carcinoma nasofarngeo y es la regin triangular originalmente descrita por Ho. Esta se define en tres puntos: (1) el margen superior de la parte de la clavcula que termina en el esternn, (2) el margen superior del final lateral de la clavcula y (3) punto donde el cuello se une con el hombro. Ntese que esto incluira porciones inferiores de los Niveles IV y V. Todos los casos con ganglios linfticos (parciales o totales) en la fosa, se consideran N3b. Metstasis a Distancia (M) MX: No puede evaluarse la metstasis a distancia. 146

M0: No hay metstasis a distancia. M1: Presencia de metstasis a distancia. AGRUPACION POR ESTADIOS DEL AJCC Estadio 0 Tis, N0, M0 Estadio I T1, N0, M0 Estadio II A T2a, N0, M0 Estadio II B T1, N1, M0 T2, N1, M0 T2a, N1, M0 T2b, N0, M0 T2b, N1, M0 Estadio III T1, N2, M0 T2a, N2, M0 T2b, N2, M0 T3, N0, M0 T3, N1, M0 T3, N2, M0 Estadio IV A Estadio IVB Estadio IV C T4, N0, M0 Cualquier T, N3, M0 Cualquier T, cualquier N, M1 T4, N1, M0 T4, N2, M0 TRATAMIENTO Quimioterapia seguida de radioterapia. Quimioterapia neoadyuvante para linfonodos N3+ radioterapia. MANEJO DE LAS RECURRENCIAS La ciruga de rescate se realiza cuando la recidiva ganglionar y de primario es resecable: ausencia de compromiso de ambas cartidas, des seno cavernoso y del quiasma ptico.

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CANCER DE LARINGE
CLASIFICACION TNM DE SITIOS Y SUBSITIOS Tumor primario (T) TX: No puede evaluarse el tumor primario. T0: No hay prueba de tumor primario. Tis: Carcinoma in situ. SUPRAGLOTIS T1: Tumor limitado a una seccin* de la supraglotis con movilidad normal de las cuerdas vocales. T2: Tumor invade la mucosa o ms de una seccin adyacente* de la supraglotis o glotis, o regin fuera de la supraglotis (por ejemplo, la mucosa de la base de la lengua, vallcula o pared media del seno piriforme) sin fijacin de la laringe. T3: Tumor limitado a la laringe con fijacin de la cuerda vocal o invade rea postcricoidea, pared medial del seno piriforme, o tejidos pre-epiglticos, espacio paragltico, o erosin menor del cartlago tiroidal (por ejemplo, corteza interior). T4a: Tumor invade a travs de los cartlagos tiroidales, o invade los tejidos ms all de la laringe (por ejemplo trquea, tejidos suaves del cuello, como los msculos profundos extrnsecos de la lengua, msculos estriados, tiroidea o esfago). T4b: El tumor invade el espacio prevertebral, envuelve la arteria cartida, o invade las estructuras del mediastino. Los subsidios incluyen los siguientes: Bandas ventriculares (cuerdas falsas) Aritenoides Epiglotis suprahioidea Epiglotis infrahioidea Pliegues aritenoepiglticos (Nota: La supraglotis incluye muchas secciones individuales. La supervivencia libre de recada puede diferir por seccin y por grupos T y N dentro de cada estadio.) GLOTIS T1: Tumor limitado a la(s) cuerda(s) vocal(es) que podra afectar la comisura anterior o posterior con movilidad normal. T1a: Tumor limitado a una cuerda vocal. T1b: Tumor afecta ambas cuerdas vocales. T2: Tumor se extiende a la supraglotis o a la subglotis, o con deterioro de la movilidad de la cuerda vocal. T3: Tumor limitado a la laringe con fijacin de la cuerda vocal o invade el espacio paragltico, o erosin menor del cartlago tiroidal (por ejemplo, corteza interior) T4a: Tumor invade a travs de los cartlagos tiroidales o invade los tejidos ms 148

all de la laringe (por ejemplo trquea, tejidos blandos del cuello incluyendo los msculos profundos extrnsecos de la lengua, msculos estriados, tiroidea o esfago). T4b: El tumor invade el espacio prevertebral, envuelve la arteria cartida o invade las estructuras del mediastino. (Nota: La presentacin gltica puede variar dependiendo del volumen tumoral, la regin anatmica afectada y la presencia o ausencia de movilidad normal de la cuerda. La supervivencia libre de recada puede diferir por estos y otros factores adems de los subgrupos T y N dentro de cada estadio.) SUBGLOTIS T1: Tumor limitado a la subglotis. T2: Tumor se extiende a la(s) cuerda(s) vocal(es) con movilidad normal o deteriorada. T3: Tumor limitado a la laringe con fijacin de la cuerda vocal. T4a: Tumor invade cartlagos tiroidales o cricoide, o invade los tejidos ms all de la laringe (por ejemplo, trquea, tejidos blandos del cuello como los msculos profundos extrnsecos de la lengua, msculos estriados, tiroidea o esfago). 133 T4b: El tumor invade el espacio prevertebral, envuelve la arteria cartida o invade las estructuras del mediastino. Ganglios Linfticos Regionales (N) NX: No pueden evaluarse los ganglios linfticos regionales. N0: No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales. N1: Metstasis en un solo ganglio linftico ipsilateral, 3 cms. en su mayor dimensin. N2: Metstasis en un solo ganglio linftico ipsilateral, 3 cms. pero 6 cms. en su mayor dimensin, o en ganglios linfticos ipsilaterales mltiples, ninguno 6 cms. en su mayor dimensin, o en ganglios linfticos bilaterales o contralaterales, ninguno 6 cms. en su mayor dimensin. N2a: Metstasis en un solo ganglio linftico ipsilateral 3 cms. pero 6 cms. en su dimensin mayor. N2b: Metstasis en mltiples ganglios linfticos ipsilaterales, 6 cms. en su mayor dimensin. N2c: Metstasis en ganglios linfticos bilaterales o contralaterales, 6 cms. en su mayor dimensin. N3: Metstasis en un ganglio linftico 6 cms. en su mayor dimensin. En una evaluacin clnica, debe medirse el tamao real de la masa ganglionar y se deber dejar espacio para los tejidos blandos que intervienen. La mayora de las masas que tienen 3 cms. de dimetro no son ganglios solos sino ganglios que confluyen o tumores en los tejidos blandos del cuello. Hay tres estadios de ganglios clnicamente positivos: N1, N2 y N3. No se requiere el uso de subgrupos a, b, y c pero se recomienda. Los ganglios medios son considerados ganglios homolaterales.

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Metstasis a Distancia (M) MX: No puede evaluarse la metstasis a distancia. M0: No hay metstasis a distancia. M1: Metstasis a distancia. AGRUPACION POR ESTADIOS DEL AJCC Estadio 0 Tis, N0, M0 Estadio I T1, N0, M0 Estadio II T2, N0, M0 Estadio III T3, N0, M0 T1, N1, M0 T2, N1, M0 T3, N1, M0 Estadio IV A Estadio IV B Estadio IV C T4a, N0, M0 T4b, cualquier N, M0 Cualquier T, cualquier N, M1 T4a, N1, M0 Cualquier T, N3, M0 T1, N2, M0 T2, N2, M0 T3, N2, M0 T4a, N2, M0

TRATAMIENTO
SUPRAGLOTIS Tis Exresis endoscpica T1 T2; N0 N1; M0 Todos los pacientes con T1 o T2 deben ser tratados con estrategia de preservacin de la laringe.El tratamiento puede ser hecho con ciruga conservadora o con radioterapia. En la seleccin del tratamiento intervienen las condiciones del paciente como la edad o la presencia de patologa respiratoria. Mientras mayor es el paciente o tenga comorbilidades asociadas especialmente de tipo respiratorio la alternativa de la radioterapia es la mas adecuada. Radioterapia exclusiva cuando la laringectoma total es la nica opcin quirrgica: Ejemplo: compromiso de ambos aritenoides. T3; T4 Laringectoma parcial cuando sea posible. Quimio radioterapia cuando no hay compromiso de cartlago o compromiso de partes blandas extralaringeo.

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Las asociaciones de radioquimioterapia se podrn sustituir por radioterapia con Erbitux en caso de comorbilidad que haga de alto riesgo la asociacin radioquimioterapia. Laringectoma total y tratamiento de reas ganglionares niveles II al V para pacientes que no puedan hacerse tratamiento conservador de rganos. En caso de lesiones no resecables: radioquimioterapia y eventual ciruga de rescate. En caso de no haber respuesta completa se realiza ciruga de rescate. PET CT 10 semanas despus de terminado el tratamiento. Si PET CT positivo: Ciruga de rescate. Las asociaciones de radioquimioterapia se podrn sustituir por radioterapia con Erbitux en caso de comorbilidad que haga de alto riesgo la asociacin radioquimioterapia.

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CANCER DE SENOS PARANASALES Y CAVIDAD NASAL

CLASIFICACION TNM SENO MAXILAR Tumor primario (T) TX: No puede evaluarse el tumor primario. T0: No hay evidencia de tumor primario. Tis: Carcinoma in situ. T1: Tumor limitado a la mucosa del seno maxilar sin erosin o destruccin del hueso. T2: Tumor causante de erosin o destruccin incluyendo extensin hacia el paladar duro o a la mitad del meato nasal, excepto a la pared posterior del seno maxilar y placas pterigoideas. T3: Tumor invade cualquiera de los siguientes: los huesos de la pared posterior del seno maxilar, tejido subcutneo, piso o pared medial de la rbita, fosa pterigoideas, senos etmoideos. T4: Tumor invade cualquiera de lo siguiente: apex orbital, dura, cerebro, fosa craneal media, nervios craneales excepto la divisin maxilar del nervio trigmino (V2), nasofaringe o clivus. CAVIDAD NASAL Y SENO ETMOIDEO Tumor primario (T) TX: El tumor primario no puede evaluarse. T0: No hay prueba de un tumor primario. Tis: Carcinoma in situ. T1: Tumor restringido a cualquier subsitio con invasin sea o sin sta. T2: El tumor invade dos subsidios en una sola regin o se extiende hasta implicar una regin adyacente dentro del complejo nasoetmoide con invasin sea o sin sta. 140 T3: El tumor se extiende a invadir la pared media o piso orbital, seno maxilar, paladar o placa cribiforme. T4a: Tumor invade cualquiera de lo siguiente: contenido orbital anterior, piel de la nariz o mejillas, extensin mnima a la fosa craneal anterior, placas pterigoideas, esfenoides o senos frontales. T4b: El tumor invade cualquiera de lo siguiente: apex orbital, dura, cerebro, fosa craneal media, nervios craneales excepto (V2) nasofaringe o clivus. Ganglios Linfticos Regionales (N) NX: No pueden evaluarse los ganglios linfticos regionales. N0: No hay metstasis regional de ganglios linfticos. N1: Metstasis en un solo ganglio linftico ipsilateral, 3 cms. en dimensin mayor. N2: Metstasis en un solo ganglio linftico ipsilateral, 3 cms. pero no 6 cms. en dimensin mayor, o en ganglios linfticos ipsilaterales mltiples, 6 cms. 152

en dimensin mayor, o en ganglios linfticos bilaterales o contralaterales, 6 cms. en dimensin mayor. N2a: Metstasis en un solo ganglio linftico ipsilateral 3 cms. pero 6 cms. en dimensin mayor. N2b: Metstasis en ganglios linfticos ipsilaterales mltiples, 6 cms. en dimensin mayor. N2c: Metstasis en ganglios linfticos bilaterales o contralaterales, 6 cms. en dimensin mayor. N3: Metstasis en un ganglio linftico 6 cms. en dimensin mayor. En una evaluacin clnica, deber medirse el tamao concreto de la masa ganglionar y se debern tomar en consideracin los tejidos blandos intervinientes. La mayora de masas que miden ms de 3 cms. en dimetro no son ganglios solos, sino ganglios confluentes o tumores en los tejidos blandos del cuello. Existen tres estadios de ganglios clnicamente positivos: N1, N2 y N3. No se requiere el uso de subgrupos a, b y c, pero se recomienda. Los ganglios de la lnea media se consideran ganglios homolaterales. Metstasis a Distancia (M) MX: Metstasis a distancia no puede ser evaluada. 141 M0: No hay metstasis a distancia. M1: Presencia de metstasis a distancia. AGRUPACION POR ESTADIOS DEL AJCC Estadio 0 Tis, N0, M0 Estadio I T1, N0, M0 Estadio II T2, N0, M0 Estadio III T3, N0, M0 T1, N1, M0 T2, N1, M0 T3, N1, M0 Estadio IV A Estadio IV B Estadio IV C T4a, N0, M0 T4b, cualquier N, M0 Cualquier T, cualquier N, M1 T4a, N1, M0 Cualquier T, N3, M0 T1, N2, M0 T2, N2, M0 T3, N2, M0 T4a, N2, M0 TRATAMIENTO SENO PARANASAL Y DE LA CAVIDAD NASAL EN ESTADIO I Opciones de tratamiento estndar: 153

1. Para tumores del seno maxilar (lesiones pequeas de la infraestructura): Reseccin Quirrgica. Irradiacin post operatoria en caso de mrgenes cercanos (particularmente en tumores de la supraestructura). 2. En el caso de tumores del seno etmoidal Reseccin quirrgica por via craneofacial. Radioquimioterapia postoperatoria Para recurrencias se debe considerar el tiempo en el que ha aparecido la recurrencia desde que se termin el tratamiento. Recurrencias inoperables de aparicin antes de los seis meses de terminado el tratamiento: tratamiento sintomtico. Recurrencias despus de seis meses, operables: ciruga y evaluar tratamiento adyuvante (RT QT) de acuerdo a tratamientos previos. Recurrencias despus de seis meses de terminado el tratamiento, inoperables: Reirrediacin con QT si es posible tcnicamente si una tasa de complicaciones alta.

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TUMORES DE GLANDULAS SALIVALES

CLASIFICACION TNM Tumor primario (T) TX: El tumor primario no puede ser evaluado. T0: No hay evidencia de tumor primario. T1: Tumor de 2 cms. en su mayor dimensin sin extensin extraparenquimal* T2: Tumor tiene 2 cms. pero no 4 cms. en su mayor dimensin sin extensin extraparenquimal* T3: Tumor tiene 4 cms. o con extensin extraparenquimal* T4a: Tumor infiltra la piel, mandbula, canal del odo, el nervio facial o ambos. T4b: Tumor infiltra la base del crneo o los platos pterigoides o envuelve la arteria cartida o ambos. *(Nota: La extensin extraparenquimal es de por si prueba que existe infiltracin clnica o macroscpica de los tejidos blandos. El que exista evidencia macroscpica por s sola no constituye extensin extraparenquimal para los propsitos de clasificacin.) Ganglios Linfticos Regionales (N) NX: No pueden evaluarse los ganglios linfticos regionales. N0: No hay metstasis en los ganglios linfticos regionales. N1: Metstasis en un solo ganglio linftico ipsolateral, 3 cms. en mayor dimensin. N2: Metstasis en un solo ganglio linftico ipsolateral, 3 cms. pero 6 cms. en su mayor dimensin o en ganglios linfticos ipsolaterales mltiples, 6 cms. en su mayor dimensin o en ganglios linfticos bilaterales o contralaterales, 6 cms. en su mayor dimensin. N2a: Metstasis en un solo ganglio linftico ipsolateral, 3 cms. pero 6 cms en su mayor dimensin. 150 N2b: Metstasis en ganglios linfticos ipsolaterales mltiples, 6 cms en su mayor dimensin. N2c: Metstasis en ganglios linfticos bilaterales o contralaterales, 6 cms en su mayor dimensin. N3: Metstasis en un ganglio linftico 6 cms en su mayor dimensin. Metstasis a Distancia (M) MX: No se puede evaluar la presencia de metstasis a distancia. M0: No hay metstasis a distancia. M1: Presencia de metstasis a distancia. AGRUPACION POR ESTADIOS DEL AJCC Estadio I T1, N0, M0 Estadio II T2, N0, M0 155

Estadio III T1, N1, M0 T2, N1, M0 T3, N0, N1, M0 Estadio IV A T4a, N0, M0 T4a, N1, M0 T1, N2, M0 T2, N2, M0 T3, N2, M0 T4a, N2, M0 TRATAMIENTO

Estadio IV B T4b, cualquier N, M0 Cualquier T, N3, M0

Estadio IV C Cualquier T, cualquier N, M1

T1 T2 T3 N0 M0 Parotidectoma total y diseccin nioveles I, II, III y IV Con conservacin del nervio facial salvo compromiso directo en que se podr hacer reseccin segmentaria del nervio y reparacin del mismo. El tratamiento de la submaxilar ser siempre una exresis total, ya sea el tumor benigno o maligno. En esta ltima situacin, se efectuar la biopsia de ganglios de primer nivel. De existir compromiso extraglandular, se proceder a obtener un margen adecuado, resecando la estructura comprometida (piel, msculo, hueso, etc.) El estadio IVb (T4b con cualquier T N3 M0) se considera irresecable realizndose tratamiento con radioterapia con o sin quimio asociada. RADIOTERAPIA POST OPERATORIA Tu de grado intermedio o alto o carcinoma adenoideoqustico. Mrgenes cercanos o positivos. Invasin neural o perineural. Metstasis linftica. Invasin linftica o vascular. Tu recidivados malignos. Tu del lbulo profundo. Invasin extraglandular.

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CANCER DE TIROIDES
CLASIFICACION TNM Tumor primario (T) (Nota: Todas las categoras pueden subdividirse en a) tumor solitario o b) tumor multifocal (el de mayor tamao determina la clasificacin). TX: El tumor primario no puede ser evaluado. T0: No hay prueba de tumor primario T1: Tumor de 2 cms. en su dimensin mayor, limitado a la tiroidea. T2: Tumor 2 cms. pero 4 cms. en su dimensin mayor y limitado a la tiroides. T3: Tumor 4 cms. en su dimensin mayor o limitado a la tiroides o cualquier tumor con extensin extratiroidea mnima (por ejemplo), extensin al msculo esternotiroideo o a los tejidos blandos peritiroideos. T4a: Tumor de cualquier tamao que se extiende fuera de la cpsula tiroidea e invade los tejidos blandos subcutneos, la laringe, la trquea, el esfago o el nervio larngeo recurrente. T4b: Tumor invade la fascia prevertebral o envuelve la arteria cartida o los vasos mediastnicos. Todos los carcinomas anaplsicos se consideran tumores T4. T4a: Carcinoma anaplsico intratiroideo: resecable quirrgicamente. T4b: Carcinoma anaplsico extratiroideo: irresecable quirrgicamente. Ganglios Linfticos Regionales (N) Los ganglios linfticos regionales son el compartimento central, los ganglios cervicales laterales y los mediastnicos superiores. NX: Los ganglios linfticos regionales no pueden ser evaluados. N0: No hay metstasis ganglionar linftica regional. N1: Metstasis a los ganglios linfticos regionales. 154 N1a: Metstasis hasta el nivel VI (ganglios linfticos pretraqueales, paratraqueales, prelarngeos y de Delphian) N1b: Metstasis a los ganglios linfticos mediastnicos superiores o cervicales unilaterales o bilaterales. Metstasis a Distancia (M) MX: No puede evaluarse metstasis a distancia. M0: No hay metstasis a distancia. M1: Metstasis a distancia. AGRUPACION POR ESTADIOS DEL AJCC Se recomienda la agrupacin en estadios separados para el carcinoma papilar o folicular, medular y anaplsico (no diferenciado) CANCER PAPILAR O FOLICULAR Menor de 45 aos Estadio I 157

Cualquier T, cualquier N, M0 Estadio II Cualquier T, cualquier N, M1 45 aos de edad o mayor Estadio I T1, N0, M0 Estadio II T2, N0, M0 Estadio III T3, N0, M0 T1, N1a, M0 T2, N1a, M0 T3, N1a, M0 Estadio IV A Estadio IV B T4a, N0, M0 T4b, cualquier N, M0 T4a, N1a, M0 T1, N1b, M0 T2, N1b, M0 T3, N1b, M0 T4a, N1b, M0 CANCER MEDULAR Estadio I T1, N0, M0 Estadio II T2, N0, M0 Estadio III T3, N0, M0 T1, N1a, M0 T2, N1a, M0 T3, N1a, M0 Estadio IV A T4a, cualquier N, M0

Estadio IV C Cualquier T, cualquier N, M1

Estadio IV B T4b, cualquier N, M0

Estadio IV C Cualquier T, cualquier N, M1

CANCER ANAPLASICO Todos los carcinomas anaplsicos se clasifican comoi estadio IV Estado IV A T4 A, cualquier N, M0 Estado IV B T4 B, cualquier N, M0 Estado IV C Cualquier T, cualquier N, M1

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TRATAMIENTO
CARCINOMA BIEN DIFERENCIADO Tiroidectoma Total + Y 131 La diseccin ganglionar es teraputica. La radioterapia externa est indicada en los cnceres extratiroideos en que no se haya realizado una reseccin con mrgenes negativos CANCER MEDULAR Sin compromiso ganglionar clnico. Tiroidectoma Total + Diseccin ganglionar central y diseccin niveles II, II y IV Con compromiso ganglionar clnico. (La radioterapia post operatoria es discutible, pero nosotros como equipo la indicamos post operatoria). CARCINOMA INDIFERENCIADO O ANAPLASICO Tiroidectoma Total si las condiciones locales lo permiten, o exresis amplia seguida de Radioterapia. La quimioterapia tiene pobres respuestas.

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MELANOMA DE CABEZA Y CUELLO

TUMOR PRIMARIO La ciruga es el tratamiento de eleccin. Los mrgenes de reseccin son definidos de acuerdo al espesor de Breslow. Melanoma in situ: margen de 0,5 cms. Breslow 0 1 mm: margen de 1 cm. Breslow 1 4 mm: margen de 2 cms. (El margen de profundidad debe ser igual al cutneo, siempre que sea posible tcnicamente, incluyendo la reseccin de la fascia en los casos en que se requiera.) (Los mrgenes pueden modificarse de acuerdo con el sitio anatmico, proximidad a estructuras vitales p. ej: prpados) MANEJO GANGLIONAR Biopsia de Ganglio Centinela MM primario sin evidencia de diseminacin ganglionar ni a distancia Breslow = 0 1 mm. Ulceracin (Breslow = 0 4 mm). Clark IV en melanomas de menos de 1 mm. Se realiza biopsia de linfonodo centinela. Para melanomas de menos de 1 mm y Clark III o menos sin ulceracin se le deber expresar al paciente el riesgo de enfermedad microscpica que en estos casos es de 4% y decidir segn la desicin informada del paciente la biopsia de linfonodo centinela. Si existe sospecha clnica de compromiso ganglionar es preferible utilizar la puncin con aguja fina para confirmarlo. De comprobarse metstasis ganglionares est indicada una diseccin radical de cuello. Deber hacerse linfocintigrafa para definir las areas adicionales que abarque la diseccin radical de cuello. Si dividimos el cuero cabelludo esquemticamente con una lnea trazada desde el pabelln auricular hacia el vetex, los MM ubicados por delante de esta lnea o en cara, se tratan con vaciamientos que incluyan una diseccin de los ganglios parotdeos. En aquellos melanomas ubicados por detrs de esta lnea la diseccin deber incluir los ganglios retroauriculares y eventualmente tambin los occipitales. De ser posible el nervio espinal ser conservado. Radioterapia postoperatoria hipofraccionada en caso de metastasis de mas de un linfonodo o compromiso capsular o margen positivo en la linfadenectoma

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MELANOMA DE MUCOSAS La exresis quirrgica con mrgenes adecuados (en lo posible 2 cms.), difciles de obtener en esta localizacin anatmica, constituye su tratamiento de eleccin. Las disecciones ganglionares son teraputicas. Radioterapia postoperatoria.

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TUMORES UROLOGICOS

INDICE:
TUMORES RENALES CANCER DE VEJIGA CANCER DEL UROTELIO CANCER DE LA PROSTATA CANCER DEL PENE CANCER TESTICULAR TUMORES SUPRARRANELES

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TUMORES RENALES
ESTUDIO DE DISEMINACIN TAC de abdomen TAC de trax Cintigrama seo Angio-TAC en casos seleccionados de candidatos a nefrectoma parcial CLASIFICACIN TNM T0 T1 T2 T3 T3a T3b T3c T4 N0 N1 N2 M0 M1 Sin evidencias de tumor primario Tumor menor de 7cm. Tumor mayor de 7cm. Tumor invade la grasa perirrenal, la glndula suprarrenal o la vena renal sin comprometer la fascie de Gerota Tumor compromete la grasa perirrenal o la fascie de Gerota. Tumor invade la vena renal o la vena cava por debajo del diafragma. Tumor invade la vena cava por sobre el diafragma Tumor invade ms all de la fascie de Gerota Ausencia de ganglios Presencia de un ganglio comprometido Presencia de mltiples ganglios comprometidos Ausencia de metstasis a distancia Presencia de metstasis a distancia

TRATAMIENTO
ENFERMEDAD LOCALIZADA Nefrectoma radical. Pacientes con T1, T2, T3. Nefrectoma parcial: Pacientes que presentan tumores menores a 4 cms., pacientes monorrenos y pacientes con funcin renal lmite. Suprarrenalectoma en T2, T3 y lesiones del polo superior

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ENFERMEDAD DISEMINADA Nefrectoma radical ms reseccin de metstasis: En casos seleccionados con metstasis pulmonares, seas u otras si estas fueran resecables. Nefrectoma de aseo: Pacientes con metstasis mltiples que presentan dolor o hematuria de difcil manejo, secundaria a la masa renal, tambin en pacientes seleccionados para ingresar a protocolos de estudios clnicos. Anticuerpos monoclonales SUNITINIB Criterios de inclusin: Tumor primario controlado. Performance Status no superior a 2. Sin metstasis en SNC Enfermedad evaluable. Menor de 70 aos. LDH normal Hemoglobina > de 10.5 gr Ausencia de hipercalcemia Si hay progresin de la enfermedad despus de 2 ciclos de tratamiento, el paciente ser retirado del protocolo. Se considerar respuesta al tratamiento y por lo tanto continuacin de la terapia hasta evidenciar progresin, previa discusin en comit, lo siguiente: No aparicin de nuevas lesiones metastsicas Reduccin del nmero y tamao de las metstasis

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CANCER DE VEJIGA
ESTUDIO DE DISEMINACIN Reseccin transuretral completa de la lesin y su base, adems de biopsias sistematizadas del resto de la mucosa vesical: TAC de abdomen y pelvis. TAC de trax Cintigrama seo. CLASIFICACIN TNM JEWET Ta Tis T1 T2a T2b T3a T3b T4a T4b N0 N1 N2 N3 M0 M1 D C2 A B1 B2 C1 Tumor papilar confinado al epitelio Carcinoma in situ Tumor que invade la lamina propia Tumor invade superficialmente el msculo detrusor Tumor invade el msculo detrusor profundo Invasin microscpica de la grasa perivesical Invasin macroscpica de la grasa perivesical Invasin de la prstata, recto, tero o vagina Invasin de la pared de la pelvis Ausencia de ganglios Presencia de un ganglio nico inferior a 2cm. Presencia de uno o ms ganglios superiores a 2 pero inferiores a 5cm. Presencia de mltiples ganglios superiores a 5cm. Ausencia de metstasis Presencia de metstasis

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TRATAMIENTO
Ta mltiple y T1 en ausencia de ca in situ: Mitomicina C 8 ampollas intravesicales en el post operatorio inmediato, luego seis sesiones cada 15 das. Seguimiento con cistoscopa semestral. Ta y T1: Luego de reseccin endoscpica y en presencia de ca in situ: Tratamiento con BCG 27 mg. Intravesical En el post operatorio: seis ciclos semanales; a los tres meses: 3 ciclos semanales; a los 6 meses: 3 ciclos semanales y luego 3 ciclos semestrales hasta completar 36 meses de tratamiento Seguimiento con cistoscopia semestral. T2,T3 y T4a : Dependiendo de la extensin de la lesin y de las condiciones generales del paciente se realizar terapia radical o conservadora. Terapia radical: Cistectoma radical ms neovejiga continente (cistoproctatectoma en el hombre y exanteracin anterior en la mujer) Terapia conservadora (en ausencia de Ca. in situ): Reseccin endoscpica extensa de la lesin y/o cistectoma parcial primaria ms radioquimioterapia posterior. T2 y T3 : Terapia conservadora Quimioterapia (cisplatino 6 mg/m2 x 5 das x 5 semanas) concomitante con Radioterapia T3b, T4 o N (+): Quimioterapia adyuvante: Cisplatino-Gemzar por 3 ciclos T4, N1, M1: Quimioterapia adyuvante en Cisplatino-Gemzar por 3 ciclos y evaluar respuesta. Si sta es positiva, completar 6 ciclos.

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CANCER DE UROTELIO

ESTUDIO DE DISEMINACIN PET-CT de torax y abdomen. No aplicable si hay enfermedad metastsica demostrada al diagnstico inicial. CLASIFICACIN TNM Ta Tis T1 T2 T3 T4 N0 N1 N2 N3 M0 M1 Tumor papilar confinado al epitelio Carcinoma in situ Tumor que invade la lmina propia Tumor que invade la muscular Tumor sobrepasa la muscular Invasin de la grasa perirenal Ausencia de ganglios Presencia de un ganglio nico inferior a 2 cm Presencia de uno o ms ganglios superiores a 2 pero inferiores a 5 cm. Presencia de mltiples ganglios superiores a 5 cm. Ausencia de metstasis Presencia de metstasis

TRATAMIENTO:
Clsico: Nefroureterectoma ms cistectoma parcial por VLP o abierta Quimioterapia adyuvante ante la presencia de extensin local, N(+) o a distancia: Cisplatino + Gemzar por 3 ciclos y evaluar respuesta; si sta es (+) se completarn 6 ciclos.

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CANCER DE PROSTATA
ESTUDIO DE DISEMINACIN Cintigrama seo CLASIFICACIN TNM T0 T1a T1b T1c T2a T2b T2c T3a T3b T4a T4b N0 N1 M0 M1a M1b M1c sin evidencias de lesin Hallazgo post RTU que compromete menos del 5% del tejido resecado. Hallazgo post RTU que compromete ms del 5% del tejido resecado Tumor no palpable detectado por elevacin del PSA. Tumor palpable menor o igual a la mitad de un lbulo Tumor palpable ms de la mitad de un lbulo Tumor palpable en ambos lbulos Compromiso extracapsular Compromiso vesculas seminales Invasin del cuello vesical, recto y/o esfnter externo. Invasin del elevador del ano y/o tumor fijo a las paredes de la pelvis Ausencia de ganglios Metstasis a ganglios linfticos regionales Ausencia de metstasis a distancia Compromiso de ganglios linfticos no regionales Compromiso seo Compromiso de otros sitios a distancia

TRATAMIENTO
Tumor Incidental (T1a) Observacin. T1b, T1c y T2 Tumor rgano confinado: Prostatectoma radical o Radioterapia segn edad y factores del paciente.

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T3 Tumor localmente avanzado Radioterapia ms hormonoterapia por seis meses. Hormonoterapia neoadyuvante en pacientes con tumores voluminosos, iniciar tres meses previo a la RT Hormonoterapia concomitante en tumores agresivos. T4, N+, M+ Enfermedad metastsica Hormonoterapia. En caso de hormonoresistencia se indicar quimioterapia. HORMONOTERAPIA Se realiza en tres etapas sucesivas. Primera Etapa: 1.- Orquiectoma subalbugnea En caso de rechazo del paciente: 2.- Dietilestilbestrol 3 mg + Ac. Acetilsaliclico 100mg/da Si el paciente tiene contraindicacin: 3.- Anlogos de la GnRH. Segunda Etapa: Flutamida 250 mg cada 8 hrs. En caso de intolerancia: Bicalutamida 50 mg. cada 8 horas. Tercera Etapa: Fosfato de Estramustina 280 mg cada 8 horas QUIMIOTERAPIA Se realizar en pacientes con resistencia al tratamiento hormonal, en los que se demuestre una falla bioqumica y en presencia de sntomas. Para ingresar al paciente a Quimioterapia idealmente deber someterse a una orquiectoma subalbugnea, con el objeto de suspender cualquier otro tratamiento que est recibiendo. Docetaxel 80 mg / m2 cada 21 a 28 das ms Prednisona 10 mg /da. El tratamiento es por tres semanas con una de descanso mantienindo el esquema en forma indefinida hasta progresin de la enfermedad. Enfermedad Metastsica: La prescripcin de bifosfonatos en caso de metstasis seas debe discutirse en forma individual en el Comit Oncolgico. 169

RADIOTERAPIA POST PROSTATECTOMA RADICAL 1. En pacientes que presenten enfermedad extraprosttica post ciruga 2. Se asocia bloqueo hormonal x 6 meses. 3. En elevacin del PSA en ausencia de compromiso sistmico (falla bioqumica)

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CANCER DE PENE
ESTUDIO DE DISEMINACIN TAC de abdomen y pelvis TAC de trax Cintigrama seo Ecotomografa inguinal CLASIFICACIN TNM T0 Ta Tis T1 T2 T3 T4 N0 N1 N2 N3 M0 M1 No hay evidencias de tumor Carcinoma verrucoso no invasivo Carcinoma in situ Tumor invade tejido conectivo subepitelial Tumor invade cuerpo esponjoso o cavernoso Tumor invade uretra o prstata Tumor invade otras estructuras adyacentes Sin evidencias de tumor Adenopata inguinal superficial nica. Adenopata inguinal superficial bilateral Adenopata inguinal profunda o pelviana Sin metstasis a distancia Metstasis a distancia

TRATAMIENTO
Tis, T1-3: Penectoma parcial o total segn ubicacin de la lesin primaria. T1-3, Mo: Linfadenectoma inguinal. En caso de proceso sptico local la linfadenectoma se difiere 4 6 semanas despus de la penectoma. Los pacientes en etapas T2, N1 o M1 se discutirn en comit oncolgico para definir eventual Quimioterapia o Radioterapia. Quimioterapia: Cisplatino + 5-FU por 6 ciclos. 171

TUMORES TESTICULARES
ESTUDIO DE DISEMINACIN Orquiectoma radical ampliada TAC de Abdomen y pelvis TAC de trax Niveles plasmticos de HCG y alfa feto protena (FP)

CLASIFICACIN: Etapa I Etapa II Compromiso testicular A B C Adenopatas retroperitoneales menores de 2 cms Adenopatas retroperitoneales > 2 y <5cms Adenopatas retroperitoneales > 5 cms Compromiso a distancia

Etapa III

TRATAMIENTO
SEMINOMA Etapa I Observacin Carboplatino, 2 ciclos Radioterapia regin inguinjal y lumboartica (decidida en comit) IIA y IIB Radioterapia inguinal y lumboartica Etapa IIC y III Quimioterapia PE x 4 o PEB x 3 segn situacin pulmonar

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NO SEMINOMA Etapa I Observacin, en pacientes de bajo riesgo segn factores histolgicos Linfadenectoma laparoscpica o abierta en casos seleccionados Quimioterapia, 2 ciclos de PEB, decididos en el comit oncolgico Etapa II y III Quimioterapia: PEB x 3 / 4ciclos segn calificacin de riesgo Ante masas residuales post quimioterapia, se realiza linfadenectoma retroperitoneal abierta. Criopreservacin de espermios en pacientes cuya lnea germinal pueda verse comprometida por el tratamiento

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Carboplatino x 2

QT PIV x 4

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QT 2 ciclos PIV QT 2 ciclos PIV PIV x 4

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ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA

PEB Cisplatino 20 mg/m2/da x 5 das Etopsido 100 mg/m2/dia x 5 das Bleomicina 30 mg/ das 1-8-15

PIV Cisplatino 20 mg/m2/da x 5 das Ifosfamida 1200 mg/m2/da x 5 das + Mesma 1200 mg/m2/da Vinblastina 2 mg x kg peso x da das 1 y 2

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TUMORES SUPRARRENALES

LESIN DE 5 CENTMETROS O MENOS: Clnica: H.T.A. Sndrome de Cushing Virilizacin Estudio de Imgenes: TAC con tiempo tardo para evaluar porcentaje de depuracin a los 15 min. Estudio Funcional: Sangre: 17 . hidroxiprogesterona Androsteneidiona Cortisol Orina Metanefrina en orina de 24 hrs. Estudio Negativo: Diagnstico. Incidentaloma. Se sugiere seguimiento con imgenes semestrales. Estudio Positivo: Diagnstico. Tumor suprarrenal funcionante. Se sugiere ciruga x VLP

LESIN DE 6 CENTMETROS O MS: Estudio de Imgenes: TAC Estudio Funcional: Sangre 17 hidroxiprogesterona Androsteneidiona Cortisol Orina Metanefrina en orina 24 hrs.

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Independiente del resultado del estudio se plantea un probable adenocarcinoma suprarrenal y se plantea ciruga laparoscpica o abierta. Preparacin preoperatoria: Evaluacin por endocrinologa Cardura 4 mgr v.o. cada 12 hrs. por 10 das Hidrocortisona 100 mgr. e.v.24 hrs antes Hospitalizar el da previo a la ciruga y contactar al equipo de anestesia La indicacin de Qt se discutir caso a caso en el Comit Oncolgico

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TRATAMIENTO DE LAS METASTASIS VERTEBRALES Y TUMORES PRIMARIOS DEL RAQUIS

CONSIDERACIONES GENERALES: 2/3 de los enfermos con cncer hacen metstasis seas. 50% - 85% desarrollar una metstasis sea antes de morir. El 65% de las metstasis seas ocurren en la columna vertebral. La ciruga es un pilar fundamental en el manejo de las metstasis vertebrales. El sntoma dolor se presenta en el 96% de los casos y el compromiso neurolgico en el 70% de ellos. El tratamiento quirrgico mejora o evita el empeoramiento de ambos sntomas. La inestabilidad vertebral es la principal causa por la cual se generan estos sntomas y ella solo se previene o mejora con la ciruga. De los pacientes que se presentan con una parapleja al momento del diagnstico, solo un 25% se mejoran con la ciruga por lo cual el tratamiento quirrgico debe realizarse antes del colapso vertebral. DIAGNSTICO: Cuadro Clnico. Antecedente anamnestico de un cancer. Imagenologa: Rx C.Oseo TAC RNM. Biopsia: idealmente por puncin. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO: Conservar o reestablecer la estabilidad vertebral. Reducir el dolor. Mejorar o prevenir el dao neurolgico. ELECCIN DEL OPTIMO TRATAMIENTO: Aclarar los factores que condicionen un colapso vertebral inminente. Predecir el momento de colapso. Intensidad del dolor. Existencia de lesin neurolgica. Estado inmunolgico y nutricional. Expectativas de vida. Comportamiento biolgico del tumor primario. 179

Sensibilidad a la Rt y Qt. Magnitud de la destruccin vertebral y nmero de vrtebras comprometidas. Existencia de Inestabilidad Vertebral Metastsica. TRATAMIENTO NO QUIRRGICO: Radioterapia. Quimioterapia. Hormonoterapia. Estos tratamientos disminuyen la masa tumoral. Estimulan el proceso reparativo. Calcifican u osifican la masa tumoral. Pero no generan estabilidad vertebral inmediata. La Rt no es eficaz en el tratamiento del colapso vertebral ni de la compresin neurolgica. Las complicaciones quirrgicas aumentan en pacientes previamente irradiados. La seleccin de pacientes para Rt debiera restringirse en aquellos pacientes con alta probabilidad de indicacin de tratamiento quirrgico. ELECCIN DE TRATAMIENTO NO QUIRRGICO: Sobrevida escasa. Columna mecnicamente suficiente. Lesiones vertebrales mltiples (mieloma). Tumores radiosensibles. Condicin general del paciente. OBJETIVO DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO: Reseccin tumoral. Descompresin de estructuras neurales. Correccin de las deformidades. Estabilizacin y Movilizacin. TIPOS DE CIRUGA: Curetaje. Reseccin en bloque. Reseccin Radical. Ciruga Paliativa. 180

TOMA DE DESICIONES EN TRATAMIENTO QUIRRGICO: Clasificacin de Harrington en enfermedad vertebral metastsica. Estados I II III: Dolor intratable / resistencia Rt y Qt. Estados IV V: Generalmente ciruga. Determinacin de inestabilidad de Kostuik. Ciruga con compromiso de mas de dos sextantes. Tabla de decisin teraputica de Tokuhashi. Ciruga en aquellos que tienen puntaje > 6 (sobrevida > 4 meses). Estrategia quirrgica de Katsuro Tomita. Ciruga en aquellos que tengan puntaje < 8 (sobrevida > 6 meses). Staging quirrgico de Weinstein. Decisin del tipo de ciruga. INDICACIN DE CIRUGA: Definir inestabilidad axial inminente. Analizar factores de riesgo. Identificar Punto Crtico de Colapso. Factores de riesgo para el colapso vertebral. Probabilidad predecible de colapso vertebral. Establecer criterios para impedirlo. DETERMINACION PUNTO CRITICO DE COLAPSO Taneichi Kaneda. Columna Torcica: Ocupacin Tumoral > 50% Compromiso Costo Transversa + 20 30% OT. Columna Toraco-Lumbar y Lumbar: Ocupacin Tumoral > 40% Compromiso Pedicular + 20 25% OT.

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TRATAMIENTO QUIRURGICO DE METASTASIS OSEAS EN ENTREMIDADES

INDICACIONES QUIRURGICAS EN HUESOS LARGOS: Riesgo de Fractura: Lesiones seas que sobrepasen un 50% del dimetro del segmento o mayores a 2,5 cms. de extensin. Aplicacin de los criterios de Mirels (1989) para la asignacin de un puntaje y riesgo especfico de fractura: menos de 7 puntos (riesgo bajo de fractura) o ms de 9 puntos (alto riesgo de fractura). La decisin de efectuar ciruga a una lesin sea metastsica suele ser difcil y no hay concordancia habitual entre onclogos, radioterapeutas y cirujanos ortopdicos. Por ello, se sugiere la discusin de todo caso con lesin esqueltica metastsica en Comit. Dolor seo persistente a pesar de tratamiento mdico o radiante. Fractura. EVALUACION PREOPERATORIA Una vez indicada la ciruga, el caso pasa a ser evaluado por el mdico internista anestesilogo y grupo mdico oncolgico. Los dos primeros con la finalidad de establecer una categora de riesgo quirrgico (clasificacin ASA). El grupo mdico oncolgico puede otorgar una estimacin de la sobrevida del paciente: se requiere una estimacin de tres o ms meses para justificar un procedimiento quirrgico. PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS En fracturas establecidas en difisis: estabilizacin quirrgica mediante osteosntesis con placas y tornillos + cemento (extremidad superior) o clavos endomedulares + cemento. En fracturas en regiones metafisiarias y/o epifisiarias: reemplazo articular mediante endoprtesis especiales cementadas (se sugiere el uso de implantes BAUMER o endoprtesis convencionales con vstagos largos).

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En lesiones con riesgo elevado de fractura: estabilizacin quirrgica profilctica mediante osteosntesis o reemplazos articulares utilizando las tcnicas descritas en el punto anterior. USO DE IMPLANTES La autorizacin para el procedimiento quirrgico y el uso de implantes ser visada con antelacin por el Comit Oncolgico FALP.

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MELANOMAS
CLASIFICACION TNM MELANOMA (AJCC 2002)

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T(tumor) T1

Grosor (mm) 1.0

Ulceracin a: sin y nivel II/III b: con o nivel IV/V

CLASIFICACION POR GRUPOS PARA EL MELANOMA CUTANEO T2 1.01 2.0 a: sin ulceracin b: con ulceracin T3 T4 N (ganglios) N1 N2 2.01 4.0 > 4.0 No. de Metstasis nodal 1 ganglio 2 o 3 ganglios a: sin ulceracin b: con ulceracin a: sin ulceracin b: con ulceracin Ganglio met./ Masa a: Micrometstasisa b: Macrometstasisb a: Micrometstasisa b: Macrometstasisb c: Metstasis en trnsito/satelitosis sin metstasis ganglionar N3 4 o ms ganglios metastsicos, o con compromiso masivo , o metstasis en trnsito/satelitosis, con ganglio metastsico(s) Sitio A distancia en piel, tejido subcutneo o metstasis ganglionar en otra regin Metstasis pulmonar Metstasis otras vsceras Cualquier metstasis a distancia Nivel Srico LDH Normal

M (metas) M1a

M1b M1c

Normal Normal Elevada

Micrometstasis son diagnosticadas despus de la linfadenectoma electiva o biopsia ganglio centinela. Macrometstasis es definida como metstasis ganglionar clnicamente detectable, confirmado por linfadenectoma teraputica o metstasis ganglionar con compromiso extracapsular evidente.

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Etapificacin Clnica

Etapificacin Patolgica Sobrevida Global 1 5 ao aos 10 aos 88 83 79 64 64 51 54 32 63 57 38 36 48 39 24 18 3-16

Tis

N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0

0 IA IB

Tis T1a T1b T2a

N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1a N2a N1a N2a N1b N2b N1b N2b

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0

100% 100% 95 91 89 77 79 63 67 45 69 63 53 59 59 46 30-50 29 27 7-19

IA T1a IB T1b T2a IIA T2b T3a IIB T3b T4a IIC T4b

IIA T2b T3a IIB T3b T4a IIC T4b IIIA T1T4a T1T4a IIIB T1T4b T1T4b T1T4a T1T4a IIIC T1T4b T1T4b

III Cualquier Cualquier M0 T N

T1T4a,b N2c

cualquier N3 T IV Cualquier Cualquier Cualquier IV T N M

Cualquier Cualquier Cualquier 41T N M 59

La etapificacin clnica incluye microstaging del melanoma primario y evaluacin clnica-radiolgica de las metstasis. Por consenso, debera realizarse despus de una completa reseccin del melanoma primario con evaluacin clnica de las metstasis regionales y a distancia.

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La etapificacin patolgica incluye microstaging del melanoma primario e informacin patolgica de ganglios linfticos regionales despus de una linfadenectoma parcial o completa. El estado patolgico 0 o etapa Ia son la excepcin; no requieren evaluacin patolgica de los ganglios linfticos. Nota: La etapa III se refiere a III b-c. CLASIFICACION CLINICO - PATOLOGICA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Melanoma de Extensin Superficial: (70%) Melanoma Nodular: (15-30%) Melanoma Lentigo Maligno: (4-10%) Melanoma Acral Lentiginoso: (2-8%) incluye: Palmas, plantas, subungueal y ocurre 35-60% paciente con piel oscura. Melanoma amelnico Melanoma Desmoplsico: (1%) Melanoma Verrucoso Melanoma de la Mucosa: (1%) cavidad oral, vagina, uretra, anogenital

BIOPSIA Se recomienda Biopsia en toda lesin pigmentada que sufra cambios en: color, tamao, configuracin, que presente ulceracin o no cicatrice. La eleccin de la tcnica de biopsia vara de acuerdo al sitio anatmico, tamao y forma de la lesin: pudiendo ser: incisional, excisional, o por puncin. Recomendamos la incisin elptica para facilitar el cierre y realizar la incisin orientada para facilitar la posterior reseccin amplia (ej: longitudinal en extremidades) y evitar el uso de injertos. La biopsia incisional slo es recomendable en algunas localizaciones anatomicas como la cara.o lesiones extensas superficiales. La Aspiracin con aguja fina puede usarse para documentar metstasis nodal o extranodal, en casos seleccionados en la evolucin de un melanoma conocido..

ESTUDIO DE EXTENSION Cundo el paciente presenta una lesin sugerente de melanoma, debe realizarse un examen clnico completo, con especial nfasis de piel, todas las regiones ganglionares y tejido celular subcutneo.

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Exmenes de laboratorio: Hemograma, Perfil Bioqumico, Pruebas de funcin heptica (LDH). Exmenes de Imgenes: Los exmenes de imgenes que se soliciten dependern de la etapa de la enfermedad, entre ellos se consideran: TAC de Trax: Se solicita si hay alteracin de la Rx Trax o en melanomas de alto riesgo, y melanomas etapa III-IV. TAC de abdomen y Pelvis: se solicita si hay alteracin en la ecografa, o en melanomas de alto riesgo y etapa III - IV. TAC Cerebro: En melanomas de Cabeza y Cuello; si hay sntomas que sugieran mtx cerebral (Neurolgicos), Melanoma alto riesgo, E III-IV. RMN: de hgado y cerebro: si hay duda con TAC. CINTIGRAMA OSEO: Se solicita si hay sntomas o signos de compromiso seo (dolor o elevacin Fosfatasa Alcalina), melanoma alto riesgo y E III-IV PET-CT: En lesiones dudosas que no se puedan aclarar con estudios convencionales (sensibilidad de 78 - 100% para detectar MTX). En melanoma alto riego y EIII-IV (se evaluar caso a caso). LINFOCINTIGRAFIA: Se usa para identificar el ganglio centinela en los melanomas de riesgo intermedio (entre 1 - 4mm. de espesor y sin ganglios palpables N0). Ver ms adelante. MANEJO DE LA ENFERMEDAD LOCAL: El melanoma primario debe ser resecado en forma tridimensional, es decir con mrgenes sanos de piel de acuerdo al microstaging establecido por la biopsia previa.

Las recomendaciones generales para los mrgenes quirrgicos son:

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Las recomendaciones generales para los mrgenes quirrgicos son Espesor tumor (mm) In situ 01 12 24 >4 ETAPA T T0 T1 T2 T3 T4 Margen de escisin (cm) Margen sano 1 12 2 2 ms

Un margen de 2 cm es lo indicado si anatmicamente es posible. Un margen de 1 a 2 cm es apropiado en areas anatmicas restringidas, especialmente cuando se quiere evitar un dao funcional irreparable.

SITUACIONES CLNICAS ESPECIALES: Melanoma de la Mucosa: Hay que descartar metstasis. En pacientes con enfermedad localizada, reseccin local amplia con mrgenes sanos comprobados con biopsia intraoperatoria y el manejo ganglionar que corresponda (ganglio centinela / diseccin ganglionar). Radioterapia adyuvante al sitio primario y territorio ganglionar cuando corresponda. Melanoma Desmoplsico: (Melanoma Neurotrpico): Se recomienda reseccin amplia y radioterapia adyuvante, pues con frecuencia tienen invasin neural y de la adventicia de los vasos y presentan alta recurrencia local. Embarazo y Melanoma: No hay evidencia concluyente de que el embarazo concurrente tenga efectos adversos en el curso de la enfermedad.. Tampoco hay evidencia del uso de anticonceptivos orales afecte el curso o sobrevida en el melanoma.

MANEJO DE LA RECURRENCIA LOCAL Y ENFERMEDAD EN TRANSITO:

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El riesgo de recurrencia local es 3% dentro de los 5 aos y aumenta el riesgo de metstasis. La metstasis en trnsito son las que se localizan entre el melanoma primario y la primera base ganglionar mayor (incidencia 2-3%) y el 66% de pacientes tienen compromiso ganglionar regional. No hay estudios que comparen alternativas de tratamiento para la recurrencia local y metstasis en trnsito, pero las opciones son: 1. En recurrencia local con primario con factores pronsticos favorables se recomienda reseccin amplia. 2. Pacientes con mltiples recurrencias locales o una recurrencia pero factores de mal pronstico, o metstasis en trnsito y sin metstasis a distancia, debe plantearse tratamiento regional y las opciones incluyen: Perfusin de la extremidad con Melphalan y radioterapia con altas dosis por fraccin (respuestas completas hasta 40%). MANEJO DE LA ENFERMEDAD REGIONAL: Los ganglios linfticos son el sitio ms frecuente de metstasis. Si hay compromiso clnico ganglionar (ganglios palpables) debe realizarse diseccin ganglionar regional o tambin llamada diseccin ganglionar teraputica (con biopsia intraoperatoria positiva). El estudio del ganglio centinela: se indica en los melanomas de grosor intermedio (1-4mm) que tienen un riesgo alto (20-60%) de metstasis regional oculta, pero un riesgo bajo (menor a 20%) de metstasis a distancia. Tambin en melanomas invasores de menos de 1 mm en casos seleccionados y en melanomas con signos patolgicos de regresin.

TERAPIA ADYUVANTE RADIOTERAPIA Indicada en: tumores primarios de cabeza y cuello; ms de tres ganglios comprometidos, compromiso ganglionar extracapsular o masivo.

MANEJO DE LAS METASTASIS A DISTANCIA:

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Los sitios ms comunes de metstasis a distancia en orden de frecuencia son: piel, tejido celular subcutneo, pulmn, hgado y cerebro. El promedio de sobrevida es 6 meses. CIRUGA Efectivo para el tratamiento paliativo de las metstasis nicas accesibles. Metstasis cerebral nica se indica ciruga y radioterapia. Metstasis cerebrales mltiples: radioterapia exclusiva Las metstasis hepticas no se recomiendan resecarlas, pues la sobrevida es corta (2-4 meses) Metstasis pulmonares: se resecan en paciente seleccionado: como nica localizacin y un doblaje de crecimiento tumoral de mas de un mes o con una evolucin conocida del melanoma de mas de seis meses. RADIOTERAPIA. Se usa en metstasis seas sintomticas por dolor. QUIMIOTERAPIA La Dacarbacina (DTIC) es la nica droga aprobada para el melanoma. Se utilizaran dos ciclos y reevaluacion. SEGUIMIENTO Control cada 3-4 meses los primeros dos aos. Control cada 6 meses desde el tercer al quinto ao Luego controles anuales de por vida Cada control incluir:

Examen fsico completo: con nfasis en cicatriz (local), regiones ganglionares (regionales y a distancia), tejido celular subcutneo, piel en busca de lesiones sospechosas. Exmenes de imgenes segn hallazgos clnicos. En pacientes en etapa III y IV con respuesta completa se utilizara PET CT para seguimiento cada 6 meses por dos aos.

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SARCOMAS DE PARTES BLANDAS

INCIDENCIA La real incidencia de los sarcomas de partes blandas (SPB) es desconocida. Representan aproximadamente el 1 % de total de cnceres. Su incidencia real puede ser mayor si se consideran entre ellos al mesotelioma. La gran variedad de tipos histolgicos, los diferentes sitios anatmicos, su relativa baja frecuencia, y su variabilidad de comportamiento biolgico, hacen difcil el entendimiento de esta enfermedad. Aproximadamente mas del 50 % de los casos nuevos diagnosticados van a fallecer por la enfermedad. Con el diagnostico precoz, esta enfermedad es eminentemente curable. CLASIFICACIN CELULAR Sarcoma alveolar de Partes Blandas Angiosarcoma Dermatofibrosarcoma Protuberans Sarcoma Epiteloide Condrosarcoma extraesqueltico Osteosarcoma extraesqueltico Fibrosarcoma Tumor del estroma gastrointestinal (GIST) Leiomiosarcoma Histiocitoma Fibroso Maligno Hemangiopericitoma Maligno Mesenquimoma Maligno. Schwanoma Maligno Tumor Maligno de las Vainas de los nervios perifricos Tumores neuroectodrmicos perifricos Rabdomiosarcoma Sarcoma Sinovial. ESTUDIO DE ETAPIFICACION R.N.M. de la zona afectada T.A.C. R.N.M. de trax y abdomen EXAMENES GENERALES Hemograma, VHS, Perfil Bioqumico, Pruebas de Coagulacin E.C.G Otros exmenes segn patologas concomitantes.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Tumores de origen fibroso: Fasceitis Nodular, Fibroma, Elastofibroma, Fibromatosis superficial, Tumor desmoide, Fibrosarcoma. . Tumores Fibrohistiocticos: Histiocitoma Fibroso, Xanthoma, Dermatofibrosarcoma protuberans. Tumores del tejido adiposo: Lipoma, Angiolipoma, Hibernoma, Lipomatosis Lipoblastomatosis Tumores del msculo liso : Leiomioma Tumores de origen vascular: Hemangioma, Linfangioma, Linfangioleiomiomatosis, Hemangioendotelioma epiteloideo Tumores de origen perivascular: Hemagiopericitoma, Tumor glmico. Tumores de tejido sinovial : Tenosinovitis Nodular Tumores de nervios perifricos: Neurofibroma. Schwanoma benigno, Schwanoma celular, Tumor de clulas granulosas. (Mioblastoma) . Tumores de origen cartilaginoso: Condroma Tumores de origen seo : Miositis osificante Tumores de origen incierto : Mixoma, Mesenquimoma, Tumor alveolar de partes blandas. Mltiple, Lipoblastoma,

CLASIFICACIN POR GRADO DE DIFERENCIACIN GX G1 G2 G3 G4 El grado no puede determinarse Bien diferenciado Moderadamente diferenciado Pobremente diferenciado Indiferenciado

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CLASIFICACIN TNM (AJCC) Tumor Primario (T) TX T0 T1 T1a T1b El tumor primario no puede determinarse No hay indicios de tumor primario Tumor hasta de 5 cm. de dimetro mayor Tumor superficial (tumor localizado sobre la fascia superficial, sin invadirla). tumor profundo (tumor localizado ya sea exclusivamente bajo la fascia superficial, sobre la fascia superficial pero con invasin de sta o localizado por encima y por debajo de la fascia). Los tumores retroperitoneales, mediastinitos y plvicos se consideran profundos.

T2 Tumor de mas de 5 cms. de dimetro mayor. T2a Tumor superficial. T2b Tumor profundo. Ganglios Linfticos Regionales (N) NX N0 N1 No se puede evaluar los ganglios linfticos regionales. No hay metstasis en los ganglios regionales. Metstasis en los ganglios linfticos regionales.

Metstasis a Distancia (M) MX M0 M1 No se puede evaluar la presencia de metstasis a distancia. No hay metstasis a distancia. Presencia de metstasis a distancia.

CLASIFICACIN POR ETAPAS Etapa Etapa IA IB - G1-2, T1a-b, N0, M0 (tumor de bajo grado, pequeo, superficial o profundo) - G1-2, T2a, N0, M0 (tumor de bajo grado, grande y superficial) - G1-2, T2b, N0, M0 (tumor de bajo grado, grande y profundo) - G3-4, T1a-b, N0, M0 (tumor de alto grado, pequeo, superficial o profundo) - G3-4, T2a, N0, M0 (tumor de alto grado, grande y superficial - G3-4, T2b, N0, M0 194

Etapa IIA Etapa IIB Etapa IIC Etapa III

Etapa IV

(tumor de alto grado, grande y profundo) - Cualquier G, cualquier T, N1, M0 - Cualquier G, cualquier T, N0, M1 (tumor de cualquier grado o tamao, con metstasis a los ganglios regionales y/o a distancia)

Sistema de Staging de sarcomas de partes blandas: Agrupacion por estadios Stage I II III IV Grade G12 G34 G34 Any G Any G Tumor T1a1b, T2a2b T1a1b, T2a T2b Any T Any T Nodes N0 N0 N0 N1 N0 Metastasis M0 M0 M0 M0 M1

TRATAMIENTO La ciruga permanece como la principal arma teraputica en el tratamiento de los sarcomas de partes blandas. El uso de la radioterapia (preoperatorio o postoperatoria) en forma de RT externa y/o braquiterapia, est indicada en tumores grandes (T2), o en aquellos pequeos en los que no se logra RO post ciruga. El uso de la quimioterapia sigue siendo controversial. Las variables clnico patolgicas en cuanto a pronstico, deben ser consideradas para la eleccin del mejor tratamiento para cada caso particular, con el objeto de lograr un menor riesgo de recidiva, la mejor funcin en la zona tratada y, mejorar la sobrevida. La reseccin amplia en block, es la ciruga ms usada y aceptada a nivel mundial. Histricamente se trataba de resecar el fascculo muscular afectado en forma completa, incluyendo todo el compartimiento muscular o llegar a la ciruga ms radical, que es la amputacin. En la actualidad, resecamos la lesin en forma completa, con un margen de al menos 2 cm. de tejido sano en todas direcciones (Reseccin tridimensional). En las lesiones pequeas (T1), realizamos biopsia excisional. Las limitaciones de este procedimiento, en algunos casos, son la cercana al plano seo, a los nervios perifricos o a los grandes vasos. Si no se puede conservar estos elementos, por invasin tumoral o progresin de la enfermedad, se debe plantear una amputacin. Tambin es lcito plantar el uso de radioterapia y/o quimioterapia preoperatorio. Los sarcomas de partes blandas rara vez invaden la piel, por lo que no es necesario la extirpacin de toda la piel circundante. Si existiese compromiso masivo de piel y celular subcutneo, ya sea por un tumor primario o recidiva local, se procede a la extirpacin amplia con mrgenes sanos y reparacin con un colgajo si fuese necesario. 195

En la planificacin del tratamiento quirrgico, es fundamental la ubicacin y sentido de las incisiones. Las biopsias incisionales deben orientarse anatmicamente, para permitir la extirpacin en block de la lesin cuando se realice el tratamiento definitivo, incluyendo la totalidad de la cicatriz de la biopsia y, planificar la radioterapia postoperatoria cuando este indicada. En general, la orientacin de la biopsia incisional sigue el sentido de las fibras musculares del rea afectada. La hemostasia debe ser prolija. Los drenajes, cuando sea necesario, deben ser sacados por incisiones separadas, cerca de la incisin principal. La radioterapia puede ser usada pre o postoperatoria y, se puede usar como radioterapia externa (EBRT) o en forma de braquiterapia (BRT). En general, las dosis recomendadas son 50 Gy con fraccionamiento de 1.8-2.0 Gy/da. Existen estudios suficientes que avalan que las dosis no deberan ser inferiores a 60 Gy, con una sobreimpresin en el lecho tumoral. La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) est an en estudio para los sarcomas, pero, parece ser ms conveniente que la EBRT. La BRT se puede usar sola o asociada a la EBRT. Cuando se usa sola, la dosis es de 45 GY dada en 4 a 6 das. Cuando se usa asociada, se aplican 15 a 20 Gy por BRT, seguida de 45 a 50 Gy de EBRT. Las ventajas de la BRT son que permiten dar mayor dosis en la zona tumoral, acortan la duracin del tratamiento y disminuyen los costos. El radioistopo ms usado es el Iridium 192. Tambin se usa el Yodo 125. La quimioterapia (QT) en el tratamiento de los sarcomas de partes blandas no es estndar. Hay numerosos estudios basados principalmente con Doxorrubicina, Ifosfamida, Dacarbazina (DTIC) con resultados poco alentadores. Las respuestas totales no superan el 30 %. BIOPSIA El objetivo principal de la biopsia es obtener cantidad suficiente de tejido para el estudio histopatolgico, para determinar tipo histolgico, grado de diferenciacin e identificar factores pronsticos que puedan afectar el tratamiento definitivo. En general, en los tumores de menos de 1 cm. se realiza una biopsia excisional. Biopsia por Trucut Varios estudios han validado la biopsia por este mtodo. Lo importante es la obtencin de material suficiente para estudio histolgico, inmunohistoqumico y eventualmente para microscopa electrnica. Por lo general, dejamos este mtodo para diagnstico de tumores mayores de 5 cm. o, para aquellos localizados en sitios de difcil acceso, lo que requiere de una cuidadosa planificacin preoperatoria. Aspiracin con aguja fina (FNA)

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Fine-Needle Aspiration. La mayora de los autores la utiliza para confirmar las recidivas tumorales. Rara vez se usa para diagnstico inicial del primario. Algunos autores argumentan que la biopsia en s, no se justifica si existe la posibilidad de una FNA. Por otro lado, la FNA podra aumentar el riesgo de diseminacin local. Biopsia por Congelamiento En muchas instituciones, es el mtodo de eleccin para el diagnstico. Es el que usamos en nuestro Instituto en las biopsias rpidas intraoperatorias. Nos permite el diagnstico histolgico y nos informa sobre los mrgenes de reseccin.

Seguridad de la biopsia trucut TruCut Incisional BP rpida Number Adequate tissue (%) Correct malignancy (%) Correct grade (%) Correct histology (%) 60 93 95 88 75 45 100 100 96 84 36 94 88 62b 47b

MSKCC 1990-1995. Ann Surg Oncol 1997;4:425, TRATAMIENTO EN ETAPAS IA, IB Y IIA Los sarcomas de partes blandas de bajo grado, tienen un muy bajo potencial metasttico, pero, pueden recidivar localmente si no se tratan adecuadamente. El tratamiento estndar, que usaremos en nuestro Instituto, es la extirpacin quirrgica amplia, con mrgenes negativos para tumor, idealmente de 2 cm. o ms (tridimensional). En los ltimos reportes, se acepta hasta 1 cm. de margen de tejido sano. La radioterapia pre operatoria se utiliza en aquellos casos que se consideran irresecable, con intencin paliativa o, con intento de hacerlos resecables. Tambin se indica en aquellos casos en que se ha indicado una amputacin, con el objeto de cambiar la conducta segn la respuesta al tratamiento. La radioterapia postoperatoria se indica en aquellos casos en los que no se logra resecar con un margen adecuado, mayor de 2 cms. La quimioterapia no se indica en forma Estndar, ya que en estas etapas las lesiones rara vez dan metstasis a distancia. De ser necesario su uso, se evaluar en el Comit Oncolgico.Los tumores del retroperitoneo, mediastino y de cabeza y cuello, se tratarn con reseccin completa de la lesin y, si es posible con un margen de tejido sano alrededor de ste. Si la reseccin es incompleta o, con mrgenes comprometidos o insuficientes, se indica radioterapia a dosis completa, si es posible de realizar.

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Management algorithm for extremity and superficial truncal soft tissue sarcoma. It should be noted that postoperative external-beam radiation therapy (EBRT) is mentioned in the algorithm, but preoperative EBRT could be used in the same types of patients. BRT, brachytherapy; CT, computed tomography; MRI, magnetic resonance imaging. TRATAMIENTO EN LAS ETAPAS IIB, IIC Y III Para las lesiones menores de 5 cms., se realizar la reseccin amplia tridimensional con margen de 2 cms. En aquellos tumores de ms de 5 cms., se realizar igual procedimiento quirrgico, seguido de radioterapia externa a dosis completa. En aquellos casos que se presentan con compromiso seo, vascular o nervioso, se realizar RT y QT pre operatoria. Si no hay respuesta al tratamiento, se indicar la amputacin de la extremidad afectada. Si la respuesta es satisfactoria, se intentar la reseccin con conservacin de la extremidad, continuando con QT postoperatoria. El rol de la RT en el tratamiento de los sarcomas de partes blandas es mejorar el control local, conservar la funcin, disminuir la indicacin de amputaciones y mejorar el resultado cosmtico.

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Consideracin especial merecen los sarcomas localizados en las manos y en los pies. En estos casos la extirpacin amplia no es factible de realizar, debido a que las estructuras neurovasculares y tejido seo se encuentra generalmente muy cerca de la lesin. La extirpacin completa de la lesin, con mrgenes libres sigue siendo el mejor tratamiento. La radioterapia externa se indica como complementaria. La braquiterapia se puede asociar para dar una mayor dosis en el lecho tumoral. Las amputaciones como primer intento teraputico no han mostrado mejor sobrevida a 5 aos. En estas localizaciones, el pronstico a largo plazo es inferior si se compara con otras localizaciones en las extremidades. Los sarcomas retroperitoneales representan aproximadamente el 30% de los sarcomas de partes blandas. De estos, el 40% son liposarcomas, un 25 % leiomiosarcomas. El tratamiento es la reseccin quirrgica completa, que se logra en un 60-80% de los casos. En un nmero importante de pacientes se debe realizar nefrectoma para lograr la reseccin completa, aunque generalmente el rin no est comprometido por el tumor. El colon, es el segundo rgano que se ve comprometido (24%) y debe resecarse el segmento afectado junto al tumor. Con menor frecuencia se compromete el pncreas, bazo, grandes vasos (VCI y vasos ilacos). Por regla general, la QT se indicar a todos los pacientes que tengan lesiones de alto grado, de gran volumen y en los que tengan enfermedad metastsica. Se analizar cada caso en particular en el Comit Oncolgico. TRATAMIENTO EN ETAPA IV En los adultos, las metstasis ganglionares de sarcomas de partes blandas son muy raras. En aquellos pacientes con compromiso solamente ganglionar, se resecar el tumor primario y concomitantemente se efectuar una diseccin ganglionar completa. En aquellos pacientes con enfermedad metastsica pulmonar, se indica la extirpacin quirrgica, la que es posible de realizar en aproximadamente el 15 a 20 % de los pacientes. No hay diferencia en cuanto a sobrevida si se compara a pacientes que se realiza reseccin incompleta o, no se reseca la enfermedad. La quimioterapia no ha mostrado ventajas significativas en estos pacientes. Las respuestas a los tratamientos con quimioterapia no han sido satisfactorias. Los porcentajes de respuesta con Doxorrubicina reportados en los primeros estudios eran de aproximadamente 30%. En estudios ltimos, este porcentaje vara de 11 a 20%. Otro agente usado como monoterapia es la Ifosfamida, asociado a Mesna como uroprotector (Cistitis hemorrgica), con respuestas hasta un 18%. Con Ciclofosfamida se han reportado respuestas hasta 7,5 %.La quimioterapia se indicar como tratamiento complementario, analizando cada caso en el Comit Oncolgico.

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CANCER DE PIEL
CONDICIONES PREMALIGNAS: Queratosis Actnica:

Usualmente asintomticas, con un riesgo bajo de progresar a Carcinoma de clulas Escamosas. Recomendamos su extirpacin con mrgenes de piel sana y el uso de bloqueador solar para prevenir nuevas lesiones. Tambin se puede usar 5 fluoracilo (5Fu) tpico o crioterapia, o terapia fotodinmica segn el caso. Queilitis actinica: Imiquimod, crioterapia, 5 FU o ciruga. Enfermedad de Bowen: (Carcinoma de clulas escamosas In Situ). El riesgo de transformarse en carcinoma invasor es 4 a 6%. Recomendamos la extirpacin con mrgenes de piel sana. En casos seleccionados se puede usar 5 Fu. Tpico o terapia fotodinmica.

CARCINOMA DE CELULAS BASALES: (CCB): De crecimiento lento, se originan de novo de la capa de clulas basales epidrmica. Generalmente son bien diferenciados y su agresividad depende fundamentalmente del pattern de crecimiento histolgico, as tenemos: CCB de tipo No Agresivo:

Nodular Ulcerativo: Superficial: Menos comn, ocurre en zonas no expuestas al sol. CCB de tipo Agresivo Difuso:

Esclerosante o Morfeiforme: (aparece exclusivamente en cara), histolgicamente similares a metstasis de carcinoma de mama y epitelioma desmoplsico. Infiltrante: frecuente en tronco. Ciruga: la extirpacin con mrgenes de piel sana confirmados por biopsia intraoperatoria. Radioterapia: electrones o braquiterapia intersticial Terapia foto dinmica: cncer superficial, mltiples, reas de dificultoso acceso quirurgico ( ej: parpados), enfermedad de Bowen.

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CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS: (CCE) Tcnica de Biopsia:: Biopsia Shave: Biopsia por Puncin Biopsia Incisional Biopsia Excisional.

La tcnica de biopsia se selecciona de acuerdo al tipo de muestra a obtener, al sitio anatmico, tamao de la lesin, recomendamos la incisional y excisional, de preferencia. ETAPIFICACION: TNM. Tumor Primario (T) Tx Tu primario no puede ser valorado. T0 No hay evidencia del Tu primario Tis Carcinoma In Situ T1 Tu< 2 cm dimetro mayor T2 Tu 2 a 5 cm dimetro mayor T3 Tu > 5 cm dimetro mayor T4 Tu invade estructuras profundas (cartlago, msculo, hueso) Compromiso Nodal: (N) Nx No puede ser valorado los ganglios linfticos regionales No Sin metstasis ganglionar regional N1 Metstasis ganglionar regional Metstasis a Distancia: (M): Mx No puede ser valorado M0 Sin Metstasis a distancia M1 Metstasis a distancia Etapas: E 0: Tis EI T1 E II T2-3 EIII T4 T1-4 EIV T1-4 N0 N0 N0 N0 N1 N0-1 M0 M0 M0 M0 M0 M1

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TRATAMIENTO : Una vez hecho el diagnstico, deben considerarse varios factores para seleccionar el adecuado tratamiento: localizacin y tamao del tumor, tipo histopatolgico, edad y condicin mdica del paciente. Preferencia del paciente y el costo El tratamiento lo dividimos en: Quirrgico (excisional y destructivo) y no quirrgico. . Quirurgico: Reseccin con margen de 5 mm Ganglio centinela en casos de mal pronostico (invasin perineural, i nvasin vascular, linfatica y alto grado nuclear o indiferenciado) Diseccion ganglionar con ganglio positivo Radioterapia postoperatoria: ruptura capsular y metastasis ganglionares multiples (2 +). Radioterapia con electrones o braquiterapia intersticial como tratamiento primario: en casos seleccionados de lesiones pequeas en localizaciones como labio y otras.

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