Brote de SUH y diarrea con sangre Por Escherichia coli productor de toxina Shiga (STEC) O104:H4 en Europa

Fortalecimiento de la vigilancia de SUH, diarrea con sangre y STEC, de las medidas de prevencin y control
DIREPI \ ALERTA N Semana Epidemiolgica: Notificador : Fecha de Alerta Cdigo CIE - 10 Redaccin informe 24 Direccin de Epidemiologa 13 de Junio de 2011 A04.3 : rea de Vigilancia Direccin de Epidemiologa Laboratorio Nacional de Referencia ANLIS Malbrn CENARR

El 22 de mayo, Alemania inform de un aumento significativo en el nmero de pacientes con sndrome urmico hemoltico (SUH) y diarrea con sangre causadas por Escherichia coli productor de toxina Shiga (STEC) del sertipo O104:H4. Al da de la fecha se han notificado ms de 3.200 casos de ambas formas clnicas, afectando a varios pases de la Unin Europea. Debido a esta situacin y a la posible introduccin del nuevo patgeno en Argentina, el Ministerio de Salud de la Nacin solicita a las provincias fortalecer la vigilancia epidemiolgica de diarreas con sangre y SUH por STEC y hacer cumplir las normas de notificacin inmediata segn los criterios del manual de normas y los emanados de este alerta. As mismo, adoptar y difundir a la poblacin las medidas tendientes a la prevencin y el control de posibles brotes. 1. SITUACIN ACTUAL
El 22 de mayo, Alemania inform de un aumento significativo en el nmero de pacientes con sndrome urmico hemoltico (SUH) y diarrea con sangre causados por E. coli productor de toxina Shiga (STEC). Los resultados de laboratorio indican como agente causal a STEC serotipo O104:H4, o ms precisamente, una cepa de E. coli enteroagregativa productora de toxina Shiga (EAggEC STEC) O104:H4, siendo esta la primera vez en aislarse. El origen del brote se encuentra bajo investigacin, pero la contaminacin de vegetales crudos parece ser la fuente ms probable de la infeccin. Desde el 2 de mayo hasta el 13 de junio de 2011, se han registrado: 809 casos de SUH en los Estados Miembros de la Unin Europea, incluyendo 23 defunciones; y 773 casos y 22 defunciones en Alemania. De los casos de SUH registrados en Alemania, el 68% se dieron en mujeres y un 88% en adultos de 20 aos o ms. Se registraron adems 2.443 casos de diarrea por STEC (diarrea o diarrea sanguinolenta), incluyendo 12 defunciones, en los estados miembros de la UE, Un total de 2.374 casos y las 6 defunciones se registraron en Alemania. Un 60% de los casos de diarreas por STEC se dieron en mujeres y un 87% en adultos de 20 aos o ms. La ms antigua fecha de inicio de los sntomas corresponde al 1 de mayo y la ms reciente hasta el momento de redaccin de este informe, el 04 de junio. La mayora de los casos son residentes o tienen antecedentes de viaje a Alemania durante el perodo de incubacin. Los otros pases con casos reportados son: Austria, Dinamarca, Espaa, Finlandia, Francia, Luxemburgo,
Escherichia coli productor de toxina Shiga (STEC) La importancia de Escherichia coli productor de toxina Shiga (STEC) como agentes causales de toxiinfecciones alimentarias est aumentando en el mundo en general y en Europa en particular. Entre las cepas STEC, el serotipo ms frecuentemente implicado es el O157. Las manifestaciones clnicas de la infeccin causada por este grupo de agentes comienzan con dolores abdominales severos, seguido de diarrea acuosa o con sangre y puede agravarse hasta la aparicin de sndrome urmico hemoltico (SUH). La infeccin por STEC es la principal causa de SUH, y durante un brote por estos agentes entre el 5 al 10% de los casos pueden presentar este cuadro, siendo los nios menores de 5 aos y ancianos los grupos con mayor riesgo de desarrollarlo. La tasa de letalidad por SUH oscila entre 2 y el 5%, sumada a la de enfermedad renal terminal alcanzan el 12%, mientras que aproximadamente el 25% de los sobrevivientes presentan secuelas. La baja dosis infectiva, estimada en menos de 100 organismos por gramo de alimento, explica su alta transmisibilidad persona a persona, siendo su principal reservorio los animales, especialmente el ganado (1). En Argentina, donde el SUH es endmico, se estima que se producen aproximadamente 400 a 500 casos nuevos por ao. Es la primera causa de insuficiencia renal aguda en la edad peditrica y la segunda de insuficiencia renal crnica. El SUH es responsable del 20% de los transplantes renales en nios y adolescentes. En estudios realizados en la dcada del 90, se encontraron evidencias de infeccin por STEC en 59% de los casos de SUH, y E. coli O157 fue el serotipo prevalente. La principal va de transmisin de STEC O157 y no-O157 son los alimentos contaminados, como por ejemplo, carne molida, productos crnicos crudos o insuficientemente cocidos. Otras formas de transmisin incluyen el contacto directo del hombre con los animales, la contaminacin cruzada durante la preparacin de alimentos, y la transmisin persona a persona por la ruta fecal-oral; la contaminacin fecal del aguas de recreacin o en aguas de pozo que son consumidas sin previo tratamiento de purificacin; leche y productos lcteos no pasteurizados, vegetales crudos, y agua. La contaminacin de los alimentos se debe principalmente al contacto con las heces del ganado bovino y las deficientes medidas de higiene durante la preparacin de los alimentos (3).

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Noruega, Pases Bajos, Polonia, Suecia, Suiza, Reino Unido y Repblica Checa. Los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) informaron que hasta el 10 de junio de 2011, identificaron 3 casos de SUH (1 confirmado de STEC O104:H4) y 2 diarreas sanguinolentas sospechosas de STEC en personas con antecedente de viaje a Hamburgo, Alemania, donde probablemente estuvieron expuestos. Asimismo, la Agencia de Salud Pblica de Canad inform el 7 de junio de 2011 sobre la deteccin de un caso 1 sospechoso de STEC O104 en un ciudadano canadiense con antecedente de viaje al norte de Alemania .

2. SITUACIN EN ARGENTINA
En Argentina, donde el SUH es endmico, se estima que se producen aproximadamente 400 a 500 casos nuevos por ao. Las fuentes plantean que la enfermedad constituye la primera causa de insuficiencia renal aguda en la edad peditrica y la segunda de insuficiencia renal crnica. El SUH es responsable del 20% de los transplantes renales en nios y adolescentes. La vigilancia basada en laboratorio muestra que el serotipo O157:H7 es el mas frecuente (> 60%) en las infecciones asociadas a STEC (SUH, casos de diarrea con y sin sangre, portadores asintomticos), siendo el serotipo O145:NM el segundo en importancia. En un estudio realizado por el Servicio Fisiopatogenia del Instituto Nacional de Enfermedades InfecciosasANLIS Dr. Carlos G. Malbrn en 2005, sobre 344 pacientes con diagnstico de SUH, se pudo establecer infeccin por STEC en el 32,8%. De las cepas de STEC caracterizadas, el 75.8% correspondieron a O157:H7 y el 2 24.1% a no-O157 . En el Mdulo de Vigilancia Clnica del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS C2) en los ltimos 5 aos se notificaron, en el total pas, entre 222 (ao 2010) y 308 (2008) casos en menores de 5 aos. Las provincias con tasas de notificacin ms elevadas en este perodo para ese grupo de edad fueron Neuqun, Ciudad de Buenos Aires, Crdoba, Chubut, La Pampa, Santa Cruz y Tierra del Fuego.
Sindrome Urmico Hemoltico (SUH) Menores de 5 aos Sindrome Urmico Hemoltico (SUH) Menores de 5 aos Casos Tasas Acumulados por 100000 habitantes. Casos yy Tasas Acumuladospor 100000 habitantes. Hasta la 52 semana epidemiolgica Hasta la 52 semana epidemiolgica PAIS ARGENTINA por Provincia PAIS ARGENTINA por Provincia Aos 2005 2011 Aos 2005 - -2010
2005 PROVINCIA Ciudad de Buenos Aires Buenos Aires Crdoba Entre Ros Santa Fe Centro La Rioja Mendoza San Juan San Luis Cuyo Chaco Misiones NEA Catamarca Jujuy Salta Santiago del Estero Tucumn NOA Chubut La Pampa Neuqun Ro Negro Santa Cruz Tierra del Fuego Sur Total PAIS ARGENTINA
Casos Tasas

2006
Casos Tasas

2007
Casos Tasas

2008
Casos Tasas

2009
Casos Tasas

2010
Casos Tasas

60 41 23 6 32 162 0 20 1 0 21 0 0 0 0 1 16 0 1 18 9 0 15 8 3 0 35 236

30,23 3,41 9,27 5,41 12,86 8,07 0 13,37 1,49 0 7,27 0 0 0 0 1,46 12,25 0 0,73 3,96 22,15 0 31,16 15,17 14,27 0 17,5 7,09

67 74 71 10 10 232 0 25 1 4 30 0 0 0 0 0 10 0 0 10 8 4 18 10 1 0 41 313

33,32 6,15 29,12 8,97 4,02 11,55 0 16,38 1,47 9,39 10,22 0 0 0 0 0 7,61 0 0 2,21 19,56 15,11 36,7 18,93 4,69 0 20,27 9,38

84 47 54 6 22 213 0 32 0 4 36 2 0 2 0 1 7 3 3 14 5 0 19 10 0 7 41 306

41,8 3,89 22,06 5,35 8,81 10,57 0 20,83 0 9,25 12,16 1,93 0 0,52 0 1,43 5,25 3,91 2,2 3,06 12,18 0 38,42 18,97 0 58,46 20,16 9,12

76 48 59 7 27 217 1 25 0 6 32 2 0 2 1 0 4 0 2 7 2 14 18 14 0 2 50 308

37,82 3,96 23,94 6,2 10,75 10,72 3,16 16,15 0 13,64 10,69 1,91 0 0,52 2,38 0 2,95 0 1,45 1,51 4,84 52,09 36,02 26,54 0 16,31 24,4 9,12

101 43 41 11 23 219 0 19 0 3 22 1 2 3 2 0 14 0 1 17 8 2 9 3 5 0 27 288

50,33 3,53 16,52 9,67 9,12 10,78 0 12,19 0 6,71 7,28 0,95 1,59 0,76 4,69 0 10,17 0 0,72 3,62 19,27 7,38 17,84 5,68 22,66 0 13,07 8,46

64 37 46 4 12 163 0 13 4 3 20 0 0 0 0 1 5 1 0 7 3 6 11 5 5 2 32 222

32,05 3,03 18,44 3,5 4,75 8,01 0 8,3 5,74 6,61 6,57 0 0 0 0 1,39 3,58 1,25 0 1,47 7,2 21,97 21,63 9,48 22,42 15,56 15,41 6,49

Canad utiliza actualmente la siguiente definicin de caso sospechoso asociado al brote en Alemania: Estada temporal en Alemania en un periodo de 10 das antes del inicio de sntomas, Y inicio de sntomas en/o despus del 1 de mayo de 2011; Y Diagnstico clnico de sndrome hemoltico urmico (SHU); o Deteccin aboratorial de toxina Shiga 2 (Stx2) en muestra de heces. 2 Rivas M, Miliwebsky E, Chinen I, Deza N, Leotta GA. Epidemiologa del sndrome urmico hemoltico en Argentina. Diagnstico del agente etiolgico, reservorios y vas de transmisin. Medicina (Buenos Aires) 2006; 66 (Supl III): 27-32.
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En el ao 2011, para todas las edades se notificaron 133 casos de SUH en todo el pas, en la siguiente tabla se presenta la distribucin por provincia y el criterio epidemiolgico consignado en el SNVS.
Provincias BUENOS AIRES CAPITAL FEDERAL CHUBUT CORDOBA ENTRE RIOS LA PAMPA NEUQUEN RIO NEGRO SAN LUIS SANTA CRUZ SANTA FE SGO. DEL ESTERO TIERRA DEL FUEGO Total Pas Confirmado 30 12 1 7 8 1 1 7 1 15 1 2 86 Descartado 1 1 Probable 5 2 2 1 1 1 1 1 Sospechoso 6 1 5 6 4 2 1 4 1 1 31 Total 42 16 8 14 8 6 3 9 5 2 16 1 3 133

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3. VIGILANCIA
El Ministerio de Salud de la Nacin insta a las jurisdicciones a fortalecer la vigilancia de las Diarreas Agudas Sanguinolentas y del Sndrome Urmico Hemoltico y a ajustarse a las definiciones de caso y procedimientos para la notificacin que se detallan a continuacin. Definiciones de caso Caso de SUH (confirmado): Toda persona con disfuncin (fallo o insuficiencia) renal acompaado de uno o 3 ms de los siguientes criterios: anemia hemoltica microangioptica y/o trombocitopenia 150.000 cel/mm ., y que puede o no comenzar con un episodio de diarrea con o sin sangre en las 3 semanas previas. Diarrea con sangre: Todo persona con deposiciones aumentadas en nmero y cantidad con menor consistencia con presencia de sangre visible y que puede incluir la presencia de moco. Caso sospecho o de STEC O104 epidmico: Todo caso de diarrea con sangre o SUH con antecedentes de viaje a Europa dentro de los 14 das previos al inicio de los sntomas. Caso confirmado de STEC O104 epidmico: Todo caso sospechoso de STEC O104 epidmico con laboratorio confirmado para STEC O104:H4. Modalidad de vigilancia Las diarreas y el SUH son eventos de declaracin obligatoria y universal, y deben ser notificados por todos los establecimientos de salud de los diferentes niveles, con los procedimientos de notificacin establecidos: para los servicios de atencin mdica a travs del mdulo C2 y para los laboratorios a travs del mdulo SIVILA del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud. As mismo debern tambin notificarse en las Unidades Centinelas, en los establecimientos definidos para dicha estrategia. Vigilancia clnica Ante la aparicin de casos de SUH o de Diarrea con sangre debern informarse por la va ms rpida a la instancia superior de epidemiologa y notificarse al Mdulo C2 del SNVS de manera inmediata por el nodo correspondiente (siempre siendo esperable la carga on line en el sistema por parte del nivel local).
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En los casos Sospechoso de STEC O104, deber consignarse en el lugar de la C2 del SNVS especificado para el Lugar de residencia, la direccin de residencia del caso y, en el espacio de calle, se colocar la siguiente leyenda: (--- VIAJE A EUROPA---)

Vigilancia laboratorial: Se realiza a partir del estudio de muestras clnicas mediante la identificacin y notificacin de casos estudiados y confirmados para los distintos agentes etiolgicos. Ante la recepcin de una muestra proveniente de un caso de SUH o de la deteccin de E. coli en un caso de diarrea, deber notificarse en forma inmediata, nominal a travs de los eventos correspondientes (SUH y Diarreas Bacterianas) al mdulo SIVILA del SNVS. En la ficha individual del SIVILA deber consignarse el lugar de residencia actual del paciente y, por otro lado, el sitio posible de contagio en la seccin de datos epidemiolgicos, junto al antecedente de Viaje reciente a zona afectada. Asimismo, se continuar con la vigilancia regular de diarreas a travs, que implica la notificacin numrica semanal de los casos estudiados y positivos segn agente etiolgico y grupo de edad afectado. Cundo se deber indicar coprocultivo para el estudio de STEC O104? Todo caso de diarrea con sangre con antecedentes de viaje a Europa en los ltimos 14 das. Todo caso de SUH, independientemente del antecedente de viaje. Todo caso estudiado por vigilancia regular de Diarreas Bacterianas, con resultados positivos para STEC no-O157.

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4. ALGORITMO PARA EL DIAGNSTICO Y CARACTERIZACIN DE de Escherichia coli Algoritmo para el diagnstico y caracterizacin Escherichia coli PRODUCTOR DE TOXINA SIGA

productor de toxina Shiga

Laboratorio local (Nivel I / II)

Materia fecal (suspensi n)

CTS 37C x 6 h

CT-CTS 37C x 6 h

Laboratorio local (Nivel II) Laboratorio de Referencia Jurisdiccional (Nivel III)

Agar MacConkey Sorbitol (SMAC) 37C x 18 h

SMAC 37C x 18 h

SMAC 37C x 18 h

Seroagrupamiento presuntivo O104

Tamizaje PCR mltiple stx1/stx2/ rfbO157 zona de confluencia, colonias sorbitol (+)

Laboratorio de Referencia Jurisdiccional (Nivel III) PCR ( -) Laboratorio de Referencia Nacional (Nivel IV) Descartar PCR (+) Aislamiento Identificaci n bioq. Fenotipo EHEC Hly Sorbitol glucuronidasa Biotipificaci n Serotipificaci n Sensibilidad a ATB

Caracterizaci n por PCR eae, saa EHEC -hlyA, fliCH4

Laboratorio de Referencia Nacional (Nivel IV)

Centro Nacional de Referencia Citotoxicidad especifica c lulas Vero Subtipificaci n de STEC Genotipo de variantes stx PFGE

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5. MEDIDAS DE PREVENCIN Y CONTROL DE POSIBLES BROTES Se requiere intensificar las acciones para la deteccin, estudio y notificacin oportuna de los casos.
Frente a un caso sospechoso: Notificar en forma inmediata, y estudiar y notificar los resultados con la mayor celeridad en los mdulos de vigilancia correspondientes. No indicar antibiticos de rutina y recomendar no utilizar remedios caseros. Recomendar al paciente y su grupo conviviente observar y extremar las medidas de higiene como el lavado de manos despus de usar el bao y antes de tocar alimentos. Indicar , no concurrir a instituciones educativas o laborales hasta que se descarta la infeccin por STEC. Frente a un caso confirmado: Investigar la posible fuente de infeccin. Estudiar a los contactos convivientes y contactos institucionales. Para toda persona (sintomtica o asintomtica) con diagnstico de STEC, no concurrir a instituciones educativas o laborales (sobre todo a la que concurran nios) hasta no tener dos coprocultivos negativos sucesivos con intervalos de 48 h. entre ellos. Alertar a la comunidad acerca de los riesgos de transmisin, vas y estrategias de prevencin. Extremar los controles para garantizar la inocuidad de los alimentos. Recomendaciones para la poblacin: El Ministerio de Salud de la Nacin recomienda la importancia de la higiene personal, la utilizacin de agua segura y el cuidado en la elaboracin de los alimentos, como herramientas al alcance de todos para prevenir enfermedades. Para tal fin, ha elaborado un sitio web http://aguasegura.msal.gov.ar/ con consejos y recomendaciones para que todas las personas puedan aplicar en su vida cotidiana y mantenerse saludables. Si presenta diarrea con sangre, consulte de manera inmediata a un servicio de salud. Mencione al personal de salud si ha estado en los ltimos 14 das en Europa. Lavarse bien las manos luego de usar el bao o haya tenido contacto con paales o heces. Lavarse bien las manos antes de ingerir o manipular alimentos. Consumir leche y derivados pasteurizados Utilizar distintos utensilios para la manipulacin de los alimentos, de manera de evitar la contaminacin cruzada entre alimentos crudos y cocidos. No mezclar alimentos crudos y cocidos en el almacenamiento o manipulacin. Guardar en heladera y tapados aquellos alimentos que no van a ser sometidos al calor antes de ser ingeridos. Cocinar la carne completamente, en especial la carne picada y los productos elaborados con ella de manera que no queden partes rosadas o rojas en su interior; Lavar bien las frutas y verduras y consumir agua segura son los principales recaudos que deben tomarse para disminuir los riesgos de contaminacin con la bacteria. Si tiene dudas sobre la calidad del agua, se recomienda hervirla o agregar dos gotas de lavandina por litro de agua, agitar y dejar reposar 30 minutos antes de ingerirla. Reglamento Sanitario Internacional, Viajes y Comercio internacional: El Ministerio de Salud de la Nacin Argentina, como estado parte del Reglamento Sanitario Internacional, y en consonancia con la finalidad y alcance de dicho reglamento que son prevenir la propagacin internacional de enfermedades,

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proteger contra esa propagacin, controlarla y darle una respuesta de salud pblica proporcionada y restringida a los riesgos para la salud pblica y evitando al mismo tiempo las interferencias innecesarias con el trfico y el comercio internacional no recomienda ninguna restriccin a viajes o al comercio internacional. http://www.msal.gov.ar/htm/site/pdf/epidemiologia/IHR_2005_es.pdf

BIBLIOGRAFA
Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and Practice of Infectious Diseases 6th ed copyright 2005. Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier. Ministerio de Salud de la Nacin, Direccin de Epidemiologa: Manual de normas y procedimientos de Vigilancia y Control de Enfermedades de Notificacin Obligatoria. Revisin nacional 2007 Rivas M, Miliwebsky E, Chinen I, Deza N, Leotta GA. Epidemiologa del sndrome urmico hemoltico en Argentina. Diagnstico del agente etiolgico, reservorios y vas de transmisin. Medicina (Buenos Aires) 2006; 66 (Supl III): 27-32. Organizacin Panamericana de la Salud, Alerta Epidemiolgica: Sndrome hemoltico urmico e infeccin por E. coli enterohemorrgica (EHEC) disponible en Organizacin Mundial de la Salud, Brote de EHEC en Alemania, disponible en http://www.who.int/csr/don/2011_06_02/es/index.html Usera Miguel: Escherichia coli O157 productor de verotoxina: un resumen prctico, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, disponble en http://www.seimc.org/control/revisiones/bacteriologia/o157.pdf Healt Protection Agency, Vero-cytotoxin Producing Escherichia coli O104:H4, disponible en http://www.hpa.org.uk/web/HPAwebFile/HPAweb_C/1296688176643