Escola de Aperfeioamento Profissional Associao Brasileira Odontologia - Piau Especializao em ortodontia

WENER TOCANTINS DE SOUSA JUNIOR

RECIDIVA DO APINHAMENTO DENTRIO ANTERIOR

TERESINA 2009

WENER TOCANTINS DE SOUSA JUNIOR

RECIDIVA DO APINHAMENTO DENTRIO ANTERIOR

Monografia apresentada ao Curso de Especializao em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares da Escola de Aperfeioamento Profissional-Associao Brasileira Odontologia Seco Piau (EAPABO-PI), como parte dos requisitos para a obteno do ttulo de especialista. Orientador: Prof. Mustaph Amad Neto

TERESINA 2009

AGRADECIMENTOS
A Deus, que me deu fora e coragem para realizao deste trabalho Ao Professor. Mustaph Amad Neto, pela credibilidade e orientao. Ao Presidente da ABO-Pi, Dr.Jlio Fortes Medeiros, pela dedicao a esta entidade. professora Maria Reggiane, pela dedicao, apoio e incentivo oportunos. s professoras Maura Rgia e Simone Albuquerque pela colaborao. Aos meus filhos, Davi e Eduardo, por compreenderem e aceitarem os momentos ausentes A minha esposa Ana Clia, que ao meu lado, compartilhou deste sonho com carinho, e motivao e muito amor. Aos meus pais, Wener e Dasdores exemplos de amor e dedicao. Aos meus irmos Alziro e Walysson, pelo incentivo constante. Aos meus colegas de turma, pelo companheirismo. A Alice, pela contribuio na realizao deste curso. Aos funcionrios da ABO- PI, pela dedicao e presteza. Aos pacientes que colaboraram para o aprendizado.

No basta ter belos sonhos para realiz- los. Mas ningum realiza grandes obras se no for capaz de sonhar grande. Podemos mudar os nossos destinos, se nos dedicarmos luta pela realizao dos nossos ideais. preciso sonhar, mas com a condio de crer em nosso sonho; de examinar com ateno a vida real; de confrontar nossa observao com nosso sonho, de realizar escrupulosamente nossa fantasia. Sonhos acredite neles. (Lenin)

SUMRIO

RESUMO ABSTRACT 1 INTRODUO..........................................................................................8 2 REVISO DA LITERATURA....................................................................10 3 DISCUSSO.............................................................................................17 4 CONCLUSES.........................................................................................29 5 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.........................................................30

SOUSA JUNIOR, Wener Tocantins de.: Recidiva do apinhamento dentrio anterior, 2009.Monografia do Curso de Especializao em Ortodontia e Ortopedia Facial dos maxilares.EAP-PI.

RESUMO

Este trabalho, tem o objetivo de fazer uma reviso de literatura, abordando a etiologia e os fatores correlacionados recidiva do tratamento ortodntico no apinhamento dentrio, destacando o apinhamento no arco superior, e no arco inferior, bem como os fatores relacionados a recidiva do tratamento em cada arco. Orienta o ortodontista na manuteno da estabilidade aps a retirada do aparelho ortodntico, na medida que determina os possveis fatores que podem levar ao apinhamento dentrio e sua recidiva .Demonstra ainda ,o estudo de vrios autores ao longo da histria relacionados estabilidade dos tratamentos realizados com e sem extraes dentrias e o grau de apinhamento produzido relativo ao tamanho e forma dos incisivos, bem como a possvel influncia dos terceiros molares. E finalmente conclui que a estabilidade da ocluso aps o tratamento ortodntico ser sempre uma preocupao constante para os ortodontistas e a correo provocada durante um longo e trabalhoso tratamento ortodntico pode sofrer alteraes aps a remoo dos aparelhos de conteno. Assim, evidencia-se que a recidiva do tratamento de casos com apinhamento multifatorial e imprevisvel. UNITERMOS: Apinhamento dentrio, Estabilidade, Recidiva.

SOUSA JUNIOR, Wener Tocantins de; Relapse of dental crowding, 2009.Monography the Specialization Course in Orthodontics and Facial Orthopedics of maxilares.EAP-PI.

ABSTRACT:

This research has the objective making literature review, addressing the etiology and factors related to relapse of the orthodontic treatment of dental crowding, highlighting the crowding in the upper jaw, and the lower arch, and the factors related to recurrence of treatment in each arc. Guides the orthodontist in the maintenance of stability after the withdrawal of braces, as far as it determines the possible factors that can lead to dental crowding and its recurrence. Demonstrates yet, the study of several authors throughout history related to the stability of the treatments performed with and without dental extractions and the degree of crowding produced on the size and shape of incisors, and the possible influence of third molars. And finally concludes that the stability of occlusion after orthodontic treatment will always be a constant concern for orthodontists and correction caused during a long and laborious orthodontic treatment may change after the removal of the apparatus of contention. Thus, it becomes clear that the treatment of relapse cases with crowding is multifactorial and unpredictable.

UNITERMS: Dental crowding, Stability, Relapse

1. INTRODUO

O tratamento ortodntico visa alcanar resultados estticos e oclusais satisfatrios. Neste contexto, a obteno da estabilidade em longo prazo das correes alcanadas um dos objetivos dos ortodontistas na busca do sucesso dos casos clnicos. Algumas recidivas podem acontecer mesmo durante o perodo considerado como de conteno. Alguns estudos feitos efetuados com ou sem extraes, nos dando conta sobre conteno e que a Ortodontia

estabilidade ps - tratamento indicaram que as recidivas ocorrem tanto em casos Contempornea ainda no resolveu satisfatoriamente o problema da estabilidade da ocluso a longo prazo ( NANDA ,1992) O estudo da etiologia da recidiva permite ao ortodontista o correto planejamento dos casos clnicos e a previsibilidade da estabilidade. A estabilidade do tratamento ortodntico talvez seja, dentre as metas a serem alcanadas por esta terapia, a de mais difcil obteno (FOSTER, 1970). Est bem estabelecido na literatura que aumentar a largura e o comprimento do arco dentrio, durante o tratamento, leva a uma tendncia de retorno s dimenses iniciais, no perodo ps-conteno. Aps a remoo do aparelho ortodntico so esperadas alteraes fisiolgicas das bases sseas. Esta remodelao ssea e, conseqentemente, dentria no prejudica a excelncia dos resultados obtidos. No entanto ocorrem tambm as recidivas, que contribuem consideravelmente para o insucesso do tratamento ortodntico. O apinhamento ntero-superior possui etiologia semelhante ao inferior, podendo o plano de tratamento ser realizado de forma conservadora, com desgastes interproximais, por exemplo, ou com extraes dentrias. A opo por um destes mtodos est diretamente associada severidade da m ocluso, quantidade de apinhamento e colaborao do paciente. (GLENN, 1987)

A severidade inicial da m ocluso, as alteraes dimensionais dos arcos dentrios e as alteraes na fisiologia do ligamento periodontal so os principais fatores etiolgicos de recidiva. Desta forma, o estudo das diversas causas da recidiva, assim como sua correlao com os diversos protocolos de tratamento, so de fundamental importncia, pois permitem ao ortodontista o correto planejamento dos casos clnicos e a previsibilidade da estabilidade ps-conteno. Portanto, este trabalho visa realizar uma reviso crtica da literatura, abordando a etiologia e os fatores correlacionados recidiva do apinhamento dentrio na regio anterior.

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2. REVISO DA LITERATURA

A estabilidade da correo dos casos que apresentam apinhamento amplamente estudada (FREITAS, 1993). O objetivo estabelecer um plano de tratamento que proporcione ao paciente a ausencia de recidiva ps-conteno. Revisar a literatura permite uma compreenso das principais causas da recidiva do apinhamento dentrio, assim como as alteraes dos arcos com o crescimento. Angle (1907), j afirmava que as recidivas devem ser esperadas, se os dentes no permanecerem, ao final do tratamento, em ocluso normal. Segundo Little e Riedel (1989), estabilidade do tratamento ortodntico talvez seja, dentre as metas a serem alcanadas por esta terapia, a de mais difcil obteno. A tendncia dos dentes e estruturas de suporte de sofrerem alteraes dimensionais durante o tratamento pode acarretar mudanas nas formas dos arcos dentrios. Vrios autores, como De La Cruz (1995) e Little (1989) ,acreditam que o estabelecimento adequado da forma e da dimenso do arco dentrio inferior um fator de estabilidade dos resultados teraputicos, e que a elaborao imprpria dos arcos pode contribuir com muitos efeitos indesejveis, durante e aps o tratamento. Strang , em 1949, enfatizou que a expanso do arco dentrio e o aumento da distncia intercaninos podem ser causas da recidiva. Peck e Peck (1972), com o objetivo de verificar se os incisivos inferiores naturalmente bem alinhados possuam caractersticas dimensionais distintas, selecionaram dois grupos de mulheres americanas leucodermas, de ascendncia europia, no tratadas ortodonticamente, com idade variando de 17 a 27 anos sendo um com todos os dentes permanentes irrompidos at os segundos molares, ausncia de tratamento ortodntico prvio, contato proximal presente e ausncia de

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sobreposio dos incisivos inferiores, e o segundo grupo foi escolhido sem critrio. Em ambos os grupos, os dimetros mesiodistal e vestibulolingual mximo de cada incisivo inferior foram medidos diretamente na boca. O dimetro mesiodistal mximo foi encontrado na, ou prximo , borda incisal; entretanto, o dimetro vestibulolingual mximo, na maior parte dos casos, est abaixo da margem gengival, sendo ento necessrio posicionar a ponta do compasso subgengivalmente, impedindo assim a utilizao de modelos de estudo. Concluram que a forma dentria (dimenses mesiodistal e vestibulolingual MD/VL) um fator determinante na presena ou ausncia do apinhamento dos incisivos inferiores. Kaplan (1974) investigou se o 3 molar mandibular possua uma influncia significativa nas mudanas ps-tratamento no arco mandibular, especificamente na recidiva do apinhamento anterior. Concluiu que algum grau de apinhamento anterior inferior recidivou na maioria dos casos, entretanto a presena dos 3s molares no produziu um maior apinhamento aps a retirada da conteno e que a teoria da presso exercida nos dentes situados mesialmente a ele no pode ser confirmada. Estes estudos demonstram que a diminuio do permetro do arco menos marcante em indivduos sem os 3s molares e estes quando em erupo podem exercer uma fora nos dentes vizinhos, constituindo-se num fator etiolgico importante dentre os mltiplos fatores envolvidos no apinhamento do arco dentrio inferior. Em 1981, Little et. al . observaram que 90% dos casos ortodnticos com extrao bem tratados terminavam com um apinhamento dos incisivos inferiores inaceitveis aps alguns anos. Howe, McNamara e O'Connor (1983) fizeram uma investigao para determinar at que ponto o tamanho dos dentes e o tamanho do arco isoladamente contribuem para o apinhamento dentrio. Independente se o tamanho dentrio foi comparado individualmente ou se a comparao se deu com a soma mesiodistal de todo arco, no ocorreu diferena significativa no tamanho dentrio entre os grupos com e sem apinhamento.

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Sinclair e Little (1983) avaliaram modelos dentrios de pacientes com ocluses normais no tratadas, a fim de descrever a natureza e extenso das mudanas vistas durante o desenvolvimento da ocluso da dentadura mista (9-10 anos), incio da dentadura permanente (12-13 anos) e dentadura permanente adulta (19-20 anos). O ndice de irregularidade dos incisivos se manteve estvel da dentadura mista at a dentadura permanente jovem, seguidos por um pequeno, mas estatisticamente significante, aumento dos 13 aos 20 anos. Quando comparado com os estudos ps-conteno de casos tratados, o apinhamento dos incisivos inferiores apresentou um ndice de irregularidade maior, comparado ao grupo normal; ou seja, o apinhamento dos incisivos inferiores no grupo tratado aumentou duas vezes mais rpido que no grupo normal, no perodo ps-conteno. Estas diferenas deveriam sugerir que, embora a natureza das alteraes (aumento do apinhamento) seja similar, a extenso destas alteraes diferente nos indivduos tratados e no tratados. Lembrando que a idade mdia nos casos tratados tinha uma variao de 10 anos a mais do que a do grupo no tratado. Talvez, com o tempo o grupo no tratado tambm apinhar na mesma extenso. Gilmore e Little, (1984), com o propsito de verificar se as dimenses mesiodistais e vestibulolinguais dos incisivos inferiores podem prever uma maior estabilidade das correes, examinaram 164 casos do Departamento de Ortodontia da Universidade de Washington, a maior parte tratada com a tcnica Edgewise e os demais com extrao de quatro pr-molares sem tratamento subseqente. Todos os casos apresentavam Classe I ou II de Angle no pr-tratamento e todos possuam bom alinhamento dos incisivos no final do tratamento ativo. Aps avaliarem as dimenses dos incisivos inferiores e a sua relao com o apinhamento, concluram que, para se prever a estabilidade ps-conteno, nenhuma correlao clinicamente til foi encontrada entre o ndice de Peck e Peck e outras variveis dos modelos de estudo e cefalomtricas, concluindo que larguras mesiodistais menores para os incisivos inferiores no garantiram uma melhora na estabilidade em longo prazo. Puneky, Sadowsky e Begole,(1984) no mesmo ano, investigaram a contribuio das dimenses mesiodistal (MD) e vestibulolingual (VL) das coroas dos

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incisivos inferiores e suas propores de forma (MD/VL x 100) em um perodo mdio de 20 anos ps-conteno. Uma amostra de adultos com ms ocluses no tratadas foi acrescentada para a obteno de maiores informaes sobre a estabilidade do grupo tratado. O alinhamento dos incisivos foi avaliado pelo ndice de irregularidade de Little (1975) e todas as medidas foram registradas com compasso modificado, de preciso de 0,1mm. O resultado deste estudo mostrou que a forma e o tamanho dos incisivos inferiores no contribuem significantemente para o alinhamento dos incisivos aps o tratamento ortodontico ativo. Little e Riedel, em 1989, avaliaram casos 10 anos ps-conteno que apresentavam diastemas generalizados nos dentes anteriores antes do incio do tratamento. Estes casos mostraram grande reduo do comprimento do arco e da distncia intercaninos, progressivamente com o tempo. O apinhamento psconteno foi mnimo na maioria dos casos, e os diastemas fechados no se abriram novamente. A hiptese de no se usar contenes ou que estas poderiam ser usadas por um tempo mnimo provou ser incorreta. Bishara et al (1989) avaliaram as mudanas nos incisivos inferiores entre 12 a 25 anos de idade e as repetiram aos 45 anos de idade. Concluram que houve um aumento na discrepncia dente-arco com a idade, sendo de 2,7mm nos homens e 3,5 mm nas mulheres, e que estas mudanas foram devido a uma contnua diminuio do comprimento do arco com a idade. Richardson (1990) observou que, houve em mdia, um aumento de 1 mm de apinhamento no arco inferior, de cada lado, durante os 5 anos de observao, em pacientes de 13 a 18 anos que apresentavam 3s molares bilateralmente. Em 1993, Rossouw et al. avaliaram as alteraes longitudinais de 88 pacientes tratados com mecnica Edgewise, 44% sem e 56% com extraes de prmolares. As variveis estudadas foram: trespasses vertical e horizontal, comprimento do arco inferior, posio cefalomtrica dos incisivos superiores e inferiores, distncia intercaninos e intermolares e o ndice de irregularidade de Little. O comprimento do arco se achou diminudo e foi a nica varivel no estvel na fase ps-conteno. Concluiu-se, ento, que a expanso da distncia intercaninos inferiores pode levar a

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uma falha nos resultados, e o aumento do comprimento do arco tem uma relao causal no apinhamento ntero-inferior ps-tratamento. Os resultados, quando comparados os grupos com e sem extraes, se mostraram semelhantes. De la Cruz et al., em 1995, estudaram pacientes com ms ocluses de Classe I e II de Angle, tratados com extraes de quatro pr-molares, e avaliaram as alteraes longitudinais da forma do arco inferior at 10 anos ps-conteno. Notaram que, quanto maior a alterao durante o tratamento, maior ser a recidiva. A forma do arco na fase ps-conteno tendeu a retornar s dimenses prvias ao tratamento. Em 1995, Kahl-Nieke, Fischbach e Schwarze analisaram modelos de 226 pacientes com diversos tipos de ms ocluses e observaram o comportamento das seguintes variveis: distncia intercaninos, intermolares, comprimento do arco, dimenso msio-distal dos incisivos, ndice de irregularidade de Little, apinhamento ntero-inferior, relao de caninos e molares e trespasses vertical e horizontal. Tambm relacionaram estas variveis para verificar a influncia do gnero, do alinhamento inicial e final dos incisivos, do tipo de mecnica utilizada, da quantidade de movimento dentrio e da presena ou no de molares durante a fase psconteno. As variveis pr-tratamento, como dimenso msio-distal das coroas aumentada, apinhamento ntero-inferior severo, ndice de irregularidade de Little alto, deficincia do comprimento do arco, constrico do mesmo, grande sobremordida, bem como o espaamento ps-tratamento, expanso do arco, aumento do comprimento do arco e relaes residuais de Classe II ou III de molar se mostraram fatores associados ao processo de aumento do apinhamento nteroinferior e do ndice de irregularidade ps-conteno. Dois teros da amostra apresentaram apinhamento ntero-inferior ps-conteno inceitvel e quase 50% desta mostrou aumento no ndice de irregularidade de Little. Os autores tambm encontraram que o subgrupo que sofreu extraes mostrou mais recidiva do apinhamento ntero-inferior e de rotaes. As expanses exageradas do arco foram consideradas um fator de influncia na recidiva, mas as extraes no preveniram esta recidiva.

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Begole, Fox e Sadowsky, em 1998, realizaram um estudo sobre as formas dos arcos. Os achados sugerem que a estabilidade pode no estar relacionada com a quantidade de alterao produzida durante o tratamento. Uma significante expanso pode ser conseguida nas regies dos pr-molares, podendo-se esperar a sua estabilidade. O maior ganho na largura do arco foi para os segundos prmolares; seguidos dos primeiros pr-molares, molares e, ento, os caninos. As distncias intercaninos para ambos os arcos diminuram em relao aos valores prtratamento. Essa estabilidade na regio de pr-molares j havia sido evidenciada por Gardner e Chaconas. Burke et al., em 1998, pelo processo da metanlise de 26 artigos publicados e de algumas dissertaes de Mestrado (no publicadas), avaliaram as alteraes na largura intercaninos inferior aps o perodo de conteno. A amostra combinada compreendeu 1.233 indivduos, que foram divididos em subgrupos baseados na classificao da m ocluso e no tipo de tratamento em relao s extraes. Como concluses, observaram que: a largura intercaninos tende a se expandir durante o tratamento, entre 0,8 e 2 mm, independentemente da classificao da m ocluso e do tratamento ter sido realizado com ou sem extraes; esta mesma largura tende a diminuir, aps o perodo de conteno, entre 1,2 e 1,9mm, o que leva a uma alterao "lquida" no perodo ps-conteno da ordem de 0,5mm de expanso e 0,6mm de constrico. J que a alterao "lquida" na largura intercaninos foi de aproximadamente zero, esse estudo claramente refora o conceito da manuteno da largura intercaninos original no tratamento ortodntico. Rhee e Nahm (2002), para estabelecer se h correlao entre a forma da coroa dos incisivos e o apinhamento, pesquisaram uma amostra, dividindo-a em dois grupos de acordo com o ndice de irregularidade de Litlle, sendo um com apinhamento (ndice de irregularidade maior que 3) e outro normal (ndice de irregularidade menor ou igual a 3). Observaram que a mdia do valor mesiodistal para o grupo com apinhamento era significantemente maior na rea incisal e menor na rea cervical; concluindo que a prevalncia de apinhamento maior em indivduos com forma triangular dos incisivos inferiores. Todavia, os autores

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acrescentaram que a avaliao da forma da coroa dos incisivos como fator etiolgico do apinhamento, preveno da recidiva e estabilidade aps o tratamento ortodntico no pode ser feita apenas com estes resultados e que estudos adicionais devem ser realizados para determinao da correlao da proporo da largura, estabilidade e recidiva. Shah, Elcock e Brook (2003) propuseram um novo mtodo (digital) para medio dos dimetros das coroas dos incisivos inferiores e sua relao com o apinhamento ,para tanto, avaliaram os modelos de estudo de indivduos leucodermas no tratados ortodonticamente com graus variados de apinhamento. No foi encontrada diferena significativa entre a discrepncia dente-arco dos lados direito e esquerdo, e no puderam ser estabelecidos previsores clnicos do apinhamento dos incisivos inferiores pela forma das coroas destes dentes. Buschang e Shulman (2003), considerando que o apinhamento pstratamento e sua variao entre adultos tm sido uma preocupao contnua dos ortodontistas, em relao estabilidade, buscaram informaes quanto prevalncia desse problema. A amostra foi composta por indivduos sem tratamento ortodntico prvio. Os resultados demonstraram que quase metade da populao apresentou pouco ou nenhum apinhamento; ou seja, 23% tm irregularidade moderada e 17% tm problemas severos, para os quais os tratamentos devem ser considerados altamente necessrios. Os terceiros molares irrompidos no so associados com o aumento do apinhamento. Apesar das diferenas terem sido pequenas, os homens demonstraram irregularidade dos incisivos significantemente maior do que as mulheres; os melanodermas demonstraram menos irregularidade dos incisivos do que os leucodermas e os americanos mexicanos. A irregularidade aumentou de forma curvilnea com a idade, com maiores aumentos ocorridos durante ou no final da adolescncia e incio da terceira dcada de idade. Finalmente, apesar das diferenas individuais no apinhamento terem sido estudadas e explicadas, os determinantes primrios permanecem no identificados.

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3. DISCUSSO.

Peck e Peck (1972) afirmaram que a forma dentria (dimenses mesiodistal e vestibulolingual MD/VL) um fator determinante na presena ou ausncia do apinhamento dos incisivos inferiores. Sinclair e Little (1983) sugerem que, embora a natureza das alteraes (aumento do apinhamento) seja similar, a extenso destas alteraes diferente nos indivduos tratados ortodonticamente e no tratados. Talvez, com o tempo o grupo no tratado tambm apinhar na mesma extenso. A recidiva do apinhamento ntero-superior ocorre com menor freqncia que aquela observada no arco dentrio inferior (LITTLE, 1981) . O estudo de sua prevalncia evidencia a etiologia multifatorial e imprevisvel deste tipo de m ocluso. Dentre as inmeras causas citadas na literatura temos: a severidade inicial da m ocluso (KAHL-NIEKE, 1995), as alteraes dimensionais dos arcos dentrios (KAHL-NIEKE, 1995), as alteraes na fisiologia do ligamento periodontal aps a remoo do aparelho ortodntico e, em alguns casos, o pressionamento do lbio nos incisivos superiores (PROFFIT, 1978) Ao contrrio do arco dentrio inferior, o crescimento tardio da face no exerce influncia na recidiva do apinhamento ntero-superior, porque no provoca a diminuio da distncia intercaninos. O plano de tratamento nos casos clnicos de apinhamento superior pode ser um dos responsveis pela recidiva das correes obtidas. Little et al. (1989) defendem uma abordagem mais conservadora, como desgastes interproximais ou ligeira inclinao vestibular dos incisivos Peck e Peck (1972) afirmam que pequenos apinhamentos podem ser corrigidos obtendo-se por meio de desgastes interproximais na proporo correta entre dente e osso. Aqueles que preconizam o tratamento sem extraes

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apresentam a vantagem de uma mecnica mais simples e uma abordagem conservadora, no entanto, deparam-se com outros inconvenientes. Proffit (1978) afirma que a presso exercida pelo lbio sobre os incisivos pode causar recidiva. No entanto, em situaes em que o paciente apresenta-se com mordida cruzada posterior ou simplesmente a maxila atrsica associada ao apinhamento superior, a utilizao da expanso rpida da maxila pode ser considerada como um meio tanto para correo das discrepncias transversais quanto para obteno de espao para alinhamento dentrio.(BEGOLE;FOX 1998). Nestes casos, devem-se considerar as caractersticas deste protocolo de tratamento. Diversos estudos comprovam que este procedimento causa pequena recidiva. Haas (2001) recomenda a sobrecorreo e o uso de conteno como meio para minimizar estes efeitos. Little et al (1989),que preconizam o tratamento com extraes dentrias afirmam que este protocolo proporciona estabilidade ps-conteno, pois no inclina os incisivos. Little (1981)considera a exodontia uma opo vlida em casos de apinhamentos mais severos, no entanto, sabe-se que este no o nico fator de recidiva no arco superior, portanto, estes casos tambm exibem recidivas. Em todos os casos de apinhamento podem ocorrer rotaes dentrias devidas elasticidade das fibras periodontais. Os fatores periodontais esto citados em diversos estudos e a maior parte dos autores concorda que so fundamentais na manuteno do alinhamento dentrio (PROFFIT, 1978). A propriedade elstica destas fibras faz com que os dentes tendam a retornar s suas posies originais. Devido a estes fatores, a fibrotomia circunferencial est indicada nos casos com apinhamento severo, para proporcionar estabilidade aps a remoo das contenes, pois esta depende do equilbrio entre as foras exercidas pelo lbio, lngua, bochecha e ligamento periodontal. Geralmente opta-se pelo uso prolongado das contenes superior e inferior. Embora existam diversos estudos envolvendo a recidiva, tanto superior quanto inferior, o diagnstico de suas causas, assim como o estabelecimento de um protocolo de tratamento que proporcione resultados

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satisfatrios longo prazo, so muito complicados. Isto se deve grande variao na metodologia dos diversos estudos, o que dificulta a comparao entre os mesmos. De uma forma geral, observam-se diferenas nas amostras, nos objetivos dos estudos e na aplicao dos diversos tipos de ndices para mensurao da quantidade de apinhamento. (SHAH 2003) Segundo a reviso de literatura, observa-se que poucos autores demonstraram correlaes entre a largura dentria e o apinhamento; alm disso, as diferenas na metodologia aplicada e nas amostras estudadas levaram alguns autores a comentrios relevantes sobre a estrutura dentria; ou seja, que esta tem apenas um pequeno papel na causa do apinhamento tardio no arco inferior. Enquanto outros autores encontraram correlaes no significantes, evidenciando em seus estudos que a morfologia da coroa dos incisivos inferiores no exerce influncia na estabilidade ou recidiva da correo do apinhamento ntero-inferior. Como demonstrado nesta reviso, mais estudos so necessrios para compreenso de um dos principais objetivos do tratamento ortodntico: a estabilidade. Observou-se que existem dvidas no que diz respeito morfologia das coroas dos incisivos inferiores e recidiva da correo do apinhamento nteroinferior, independente da quantidade de apinhamento antes do tratamento e da quantidade de alterao durante o tratamento. Estes estudos indicam que outros fatores, alm da presena do 3 molar podem contribuir na etiologia da apinhamento tardio em indivduos onde estes dentes esto ausentes assim como naqueles em que eles esto presentes. Entretanto, eles no excluem a influncia dos 3s molares como uma das causas do apinhamento tardio em alguns casos. Entretanto, estes fatores descritos no impossibilitam que o ortodontista selecione critrios, a partir da anlise crtica da literatura, que o auxiliem no diagnstico e no plano de tratamento. A conteno aps o tratamento ortodntico foi definido por Lima, apud Moyers (1973) como a manuteno dos dentes em suas posies aps o tratamento por um determinado tempo para a consolidao do resultado obtido", ou ainda, de

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acordo com Riedel(1960), como "a manuteno dos dentes numa posio esttica e funcional". Este procedimento tem como propsitos: permitir uma reorganizao dos tecidos periodontal e gengival, uma adaptao neuro muscular, alm de minimizar mudanas provindas de um crescimento ps tratamento. Mudanas aspectos, tais como; 1) Alteraes efetuadas na forma original dos arcos dentrios durante o tratamento. Riedel (1960) concordam que a forma e a largura do arco inferior devem ser mantidas durante o tratamento ortodntico. De La Cruz (1995) e outros alertam que mesmo com as dimenses originais dos arcos pr tratamento sejam mantidas, isto no significa garantia de estabilidade ps tratamento. 2) Influncias dos tecidos gengivais e periodontais. Lima, apud Brain e Edwards (1970) sugerem a fibrotomia das fibras gengivais para permitir que os tecidos tensionados fiquem livres para uma reinsero das mesmas em uma posio passiva ps tratamento. 3) Dimenses dos incisivos inferiores Lima, apud Peck e Peck (1972) correlacionaram s dimenses dos incisivos inferiores com a recidiva no apinhamento. Defendem a reduo de suas dimenses a uma determinada proporo no intuito de aumentar a estabilidade. 4) Influncias dos fatores ambientais e da neuromusculatura. 5) A presena dos terceiros molares O papel dos terceiros molares no apinhamento dos incisivos inferiores tem sido discutido h mais de um sculo e os argumentos pr e contra se dividem. Entretanto, Lima, apud Richardson (1967) afirma que o papel desses dentes como causadores de apinhamento ps tratamento pode ser considerado de menor importncia. ps tratamento acontecidas nos dentes podem ser ocasionadas por uma adaptao dento alveolar fisiolgica abrangendo vrios

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Richardson (1990) observou que, houve em mdia, um aumento do apinhamento no arco inferior, em pacientes de 13 a 18 anos que apresentavam 3s molares bilateralmente. 6) Posicionamento dentrio e estabelecimento da ocluso funcional 7) Crescimento ps tratamento Lima, apud Litowitz (1948) afirma que tratamentos terminados exibindo grande potencial de crescimento apresentam menos recidivas. Nanda e Nanda (1992) acrescentam que qualquer mudana que ocorra durante a conteno pode atenuar, exagerar ou manter uma relao dento esqueltica. De acordo com esses autores muito importante prestar ateno no padro de crescimento e selecionar aparelhos de conteno baseado nele. O tipo e durao da conteno depende do estgio de desenvolvimento do paciente e da previso do crescimento residual aps o trmino do tratamento ortodntico. Uma conteno orientada necessria para ajustar a dentadura s mudanas tardias do crescimento e amadurecimento do equilbrio muscular. Uma conteno dinmica a longo prazo garantir tambm uma estabilidade a longo prazo. Bishara (1989) afirma que o comprimento do arco diminui aps a erupo dos 2s molares, assim como a distncia intercanina. Torna-se claro ento que, se as dimenses do arco sofrem reduo, o apinhamento dever aumentar. Os fatores responsveis pela reduo das dimenses do arco podem variar entre os indivduos, entretanto vrios fatores agindo simultaneamente ou em diferentes estgios de desenvolvimento podem contribuir para o apinhamento dentrio inferior em uma pessoa. Afirma que a presso na parte posterior do arco devido ao deslize mesial fisiolgico, o componente anterior da fora de ocluso em dentes inclinados mesialmente, o vetor mesial devido a contrao muscular, ou a presena do 3 molar em desenvolvimento podem causar movimento para frente dos dentes posteriores e conseqentemente encurtar o arco e aumentar o apinhamento. Alm destas possveis etiologias, ainda podem ser mencionadas a influncia do crescimento mandibular tardio levando a um maior crescimento anterior da mandbula do que da maxila; mudanas na funo dos tecidos moles que podem

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alterar o ambiente onde os dentes esto em equilbrio entre os msculos das bochechas, lbios e lngua. Woodside et al (1991) demonstraram, em crianas respiradoras bucais, maior retro-inclinao e apinhamento na regio de incisivos, e aps a adenoidectomia e mudana no modo de respirar que alteraram o ambiente muscular, uma melhora na inclinao dos incisivos. Aparentemente a evidncia de apenas um nico fator como causa de apinhamento tardio do arco inferior inconclusiva. Numa determinada pessoa parece que a causa do apinhamento seja devido a uma combinao de circunstncias (etiologia multifatorial), algumas j mencionadas anteriormente e ainda outras como fatores oclusais (Peck e Peck 1972) e estrutura dentria (Puneck 1984) que exerceriam menor influncia no processo, porm podem tambm ser responsabilizadas pelo apinhamento, tanto em indivduos tratados ortodonticamente como nos no tratados. Os diversos estudos a respeito da recidiva do tratamento ortodontico elucidam a preocupao dos ortodontistas com a estabilidade ps-conteno nos casos que apresentam apinhamento, principalmente no arco dentrio inferior. A ortodontia depara-se com inmeras possibilidades de recidiva como, por exemplo, a reabertura dos espaos de extraes, as relaes transversais e nteroposteriores dos arcos dentrios, mas nenhuma destas to freqente quanto a recidiva na correo do apinhamento no arco dentrio inferior. A etiologia desta recidiva multifatorial e bastante controversa na literatura. Muitos autores atribuem a instabilidade na correo do apinhamento protruso dos incisivos, ao aumento na distncia intercaninos e alterao na forma dos arcos dentrios e aos fatores oclusais. So freqentes os relatos de recidiva devida remoo precoce das contenes, recidiva da correo do trespasse vertical, ao crescimento mandibular tardio e crescimento facial ps-tratamento, aos contatos interdentrios, s alteraes no periodonto, funo da musculatura relacionada mastigao, ao tamanho e forma dos dentes e dos maxilares, idade e ao gnero, aos hbitos deletrios e presena dos terceiros molares.

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A estabilidade do tratamento ortodntico envolve muitas variveis, por isso pode-se afirmar que a recidiva da correo do apinhamento imprevisvel e possui diversos fatores etiolgicos. Segundo Kaplan (1988), a recidiva ocorre na maior parte dos tratamentos, por isso os ortodontistas apresentam tantas dvidas quanto ao tempo correto de serem mantidas as contenes. Segundo o autor, estas so dispensveis apenas quando o procedimento seguramente no apresenta chances de recidiva. A recidiva do apinhamento no arco dentrio superior apresenta menor ocorrncia e intensidade que no arco dentrio inferior (Litlle 1981). Sua freqncia de aproximadamente 7% no perodo ps-conteno, no entanto existem evidncias de que o ndice de irregularidade tende a recidiva em 23% dos casos. A etiologia da recidiva do apinhamento ntero-superior, assim como no arco dentrio inferior, controversa na literatura, mas alguns autores concordam que a quantidade inicial de apinhamento um fator determinante na recidiva psconteno. Martins et al. Apud Huang (2001) relatam que os fatores periodontais tambm esto presentes na etiologia do apinhamento superior e a rotao dentria pode ocorrer devido tendncia que os dentes apresentam de retornar s suas posies originais . Este fato deve-se s caractersticas das fibras periodontais que so estiradas para a correo do apinhamento. Devido s suas propriedades elsticas e s alteraes gengivais proporcionadas pelo tratamento ortodntico, promovem a rotao aps a remoo da conteno. Nos casos clnicos com apinhamento inicial severo, recomenda-se a sobrecorreo associada fibrotomia, para evitar recidivas. Outra causa relatada a falta de paralelismo radicular ao final do tratamento. importante ressaltar tambm a correlao existente entre a recidiva do apinhamento nos segmentos dentrios anteriores superior e inferior. A quantidade de apinhamento ntero-inferior apresenta, portanto, uma considervel influncia na recidiva do apinhamento superior. Segundo Martins et. al. apud Kahl-Nieke (1991) a sobre-expanso, tanto no arco dentrio superior quanto no inferior, promove alteraes oclusais no perodo ps-conteno. No caso especfico do apinhamento

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superior, a expanso rpida da maxila pode ter alguma influncia na estabilidade ps-conteno. No entanto, no h embasamento cientfico para tal afirmao. Graber (1981) suporta a idia de que na ausncia do 3 molar a dentio tem mais espao para se acomodar distalmente mesmo sob as presses anteriores causadas pelo crescimento tardio e mudanas no tecido mole. Bishara et al (1989) concluram que houve um aumento na discrepncia dente-arco com a idade, sendo de 2,7mm nos homens e 3,5 mm nas mulheres , e que estas mudanas foram devido a uma contnua diminuio do comprimento do arco com a idade. Em 1981, Little et al observaram que 90% dos casos ortodnticos com extrao bem tratados terminavam com um apinhamento dos incisivos inferiores inaceitveis aps alguns anos. Estes estudos concluem que a diminuio do permetro do arco menos marcante em indivduos sem os 3s molares e estes quando em erupo podem exercer uma fora nos dentes vizinhos, constituindo-se num fator etiolgico importante dentre os mltiplos fatores envolvidos no apinhamento do arco dentrio inferior. Por outro lado, Kaplan (1974) concluiu que algum grau de apinhamento anterior inferior recidivou na maioria dos casos, entretanto a presena dos 3s molares no produziu um maior apinhamento aps a retirada da conteno e que a teoria da presso exercida nos dentes situados mesialmente a ele no pode ser confirmada. Estudos que afirmam no existir relao entre 3 molar e apinhamento tardio, so baseados na falta de diferenas de apinhamento entre os grupos, com ou sem 3s molares. Estes estudos indicam que outros fatores, alm da presena do 3 molar podem contribuir na etiologia da apinhamento tardio em indivduos onde estes dentes esto ausentes assim como naqueles em que eles esto presentes. Entretanto, eles no excluem a influncia dos 3s molares como uma das causas do apinhamento tardio em alguns casos.

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A utilizao de ndices para avaliao quantitativa dos incisivos inferiores deve garantir interpretao, facilidade de comunicao e aplicao uniforme dos critrios a serem utilizados. Termos como irregularidade dentria, sobreposio e apinhamento so subjetivos, no quantitativos, permitindo assim diferentes interpretaes. Atribuir um mtodo quantitativo de medio entre um resultado ortodntico que parece estvel e um resultado que no parea to estvel poderia ser til em vrios aspectos, servindo como dispositivo de auto-ensino para os ortodontistas. Peck e Peck (1972), para apresentar a base cientfica e aplicao clnica de um novo mtodo para deteco e avaliao dos desvios da forma dentria dos incisivos inferiores propuseram um ndice para Ortodontia clnica, utilizando a seguinte frmula:

Esse ndice nada mais que uma expresso numrica da forma da coroa. Os autores (Peck e Peck 1972, concluram que os ortodontistas devem considerar a forma dentria da coroa dos incisivos inferiores e o ndice MD/VL para o manejo ortodntico bem sucedido do tratamento das irregularidades dos incisivos inferiores. Em virtude da possibilidade das posies dos dentes ntero-inferiores serem um fator limitante no tratamento e estabilidade, seria lgico desenvolver um ndice de diagnstico que refletisse precisamente a posio desses dentes. Trs anos depois, Little props um mtodo quantitativo para avaliar as irregularidades dos dentes ntero-inferiores, envolvendo as medies da distncia linear real dos pontos de contato anatmicos de cada incisivo inferior at o ponto de contato anatmico do dente adjacente, onde as somas destas cinco irregularidades representam a

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distncia para o qual os pontos de contato devem ser movidos para atingir o alinhamento. Este ndice classificado de acordo com os seguintes critrios: 0 = alinhamento perfeito;

1 - 3 = apinhamento mnimo; 4 - 6 = apinhamento moderado; 7 - 9 = apinhamento severo; 10 = apinhamento muito severo. Este ndice no tem uma avaliao do comprimento do arco e no leva em conta a anlise cefalomtrica, anlise facial, idade, morfologia dentria, efeito de hbitos, entre outros. Por outro lado, oferece um guia para quantificar o apinhamento ntero-inferior, auxiliando muitos ortodontistas em suas pesquisas, pois alm de determinar as condies pr-tratamento tambm avalia as possveis mudanas pstratamento, alm de ser til nos programas de sade pblica e assistenciais. Embora exista uma discreta tendncia de incisivos mais estreitos estarem associados com melhor alinhamento, em algumas ocasies larguras mesiodistais mais estreitas no podem assegurar uma estabilidade em longo prazo, em casos tratados ortodonticamente (GILMORE 1984). Apesar da forma dos incisivos inferiores ser definida por Peck e Peck (1972) como um fator importante no apinhamento ntero-inferior, a questo da sua aplicabilidade foi mais amplamente discutida e encontraram que as dimenses MD/VL e o ndice de irregularidade de Little apresentavam correlao com o apinhamento. No entanto, ressaltaram que a largura mesiodistal isolada teve maior correlao com o apinhamento do que com as mdias de propores de forma, definidas por Peck e Peck (1972), concluindo que o uso das medies de tamanho dentrio como um guia para procedimentos clnicos uma simplificao de um problema muito complexo Segundo a reviso de literatura, observa-se que poucos autores demonstraram correlaes entre a largura dentria e o apinhamento; alm disso, as

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diferenas na metodologia aplicada e nas amostras estudadas levaram a alguns comentrios relevantes sobre a estrutura dentria; ou seja, que esta tem apenas um pequeno papel na causa do apinhamento tardio no arco inferior. Enquanto outros autores (PUNECK 1984; GILMORE 1984; SHAH 2003) encontraram correlaes no significantes, evidenciando em seus estudos que a morfologia da coroa dos incisivos inferiores no exerce influncia na estabilidade ou recidiva da correo do apinhamento ntero-inferior. Os resultados de estudos longitudinais comeam a esclarecer as alteraes ps-tratamento ativo (ps-conteno) presente em casos tratados ortodonticamente. O problema era a incapacidade em determinar se estas alteraes ocorrem principalmente como resultado da terapia ortodntica ou se fazem parte do desenvolvimento maturacional . A terapia ortodntica pode alterar o curso destas contnuas alteraes fisiolgicas, por algum tempo, e possivelmente at mesmo revert-las; no entanto, aps a mecanoterapia e o perodo de conteno, o desenvolvimento do processo maturacional prossegue. Van Der Linden (1974) descreveu a expresso "apinhamento tercirio", que se refere ao apinhamento que ocorre durante o perodo da adolescncia e ps-adolescncia. Os resultados mostraram que os incisivos inferiores e, em menor extenso, os superiores, se verticalizam e podem apinhar na poca em que o crescimento da maxila j cessou e particularmente o da mandbula continua. Arcos dentrios idealmente alinhados podem comear a mostrar uma sobreposio dos dentes anteriores, um fenmeno que observado mais no gnero masculino que no feminino. Isso est relacionado s diferenas entre os dois gneros no crescimento facial tardio. A presena dos terceiros molares parece ter pouco efeito nesse tipo de apinhamento, j que ele tambm acontece quando no h terceiros molares. Para o van der linden (1974), a continuao do crescimento mandibular, numa poca que h pouco ou nenhum crescimento do resto do complexo craniofacial, parece ser o fator contribuinte mais importante para a ocorrncia desse apinhamento Para Toigo e Mandetta (2000), as maiores alteraes na forma do arco no perodo ps-conteno ocorreram quando aconteceram grandes alteraes com o

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tratamento. Segundo os autores, a manuteno da distncia intercaninos durante o tratamento ortodntico no tem influncia no apinhamento dos incisivos inferiores, pois seus casos foram tratados sem expanso e, mesmo assim, apresentaram estreitamento e apinhamento no perodo ps-conteno. O conceito de Strang (1949) e Shapiro(1974), de que a distncia intercaninos deveria permanecer inalterada para se alcanar estabilidade, no se confirmou. Tambm no foi corroborada a idia de Strang (1949) de que a extrao de pr-molares permite o movimento distal dos caninos para uma rea de maior distncia ssea, o que proporcionaria uma estabilidade da expanso. Como demonstrado nesta reviso, mais estudos so necessrios para compreenso de um dos principais objetivos do tratamento ortodntico: a estabilidade. Observou-se que existem dvidas no que diz respeito morfologia das coroas dos incisivos inferiores e recidiva da correo do apinhamento nteroinferior, independente da quantidade de apinhamento antes do tratamento e da quantidade de alterao durante o tratamento.

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4. CONCLUSES

A recidiva do tratamento de casos com apinhamento multifatorial e imprevisvel. A severidade inicial da m ocluso, as alteraes dimensionais dos arcos dentrios e as alteraes na fisiologia do ligamento periodontal aps a remoo do aparelho ortodntico so os principais fatores etiolgicos de recidiva. A atresia do arco dentrio superior consiste em um fator predisponente de recidiva. A expanso da maxila pode influenciar na estabilidade na correo do apinhamento no arco superior, no entanto, no h estudos que comprovem esta afirmao. Pode-se inferir que no h correlao entre a forma da coroa dos incisivos inferiores e a estabilidade da correo do apinhamento ntero-inferior. Os 3s molares podem vir a ficar impactados, porm dificilmente eles contribuem para o apinhamento psconteno, a no ser em casos onde o apinhamento pr-tratamento era extremo. Existem inmeros fatores que levam ao desenvolvimento de apinhamento ps-conteno, inclusive aqueles que causam apinhamento tardio em arcos no tratados. Conseguir bons resultados ao final do tratamento possvel diante de um diagnstico e plano de tratamento adequados. A ortodontia vem progredindo cientificamente e tecnologicamente, desde o ltimo sculo, e muitos protocolos foram alterados para obteno dos objetivos do tratamento, principalmente com relao estabilidade em longo prazo do alinhamento dos incisivos.

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