ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA TN.

P DENGAN GAGAL NAFAS DI RUANG IGD RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA

DISUSUN OLEH : 1. 2. 3. 4. HENI PURWANINGSIH, S.Kep M. IMRON ROSYIDI, S.Kep TUTIK RAHAYUNINGSIH, S.Kep UMI SETYONINGRUM, S.Kep

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES NGUDI WALUYO UNGARAN 2006

Pengkajian A. 1. Identitas Identitas Pasien i. Nama ii. Umur iii. Jenis Kelamin iv. Pekerjaan v. Status Perkawinan vi. Agama vii. Suku/Bangsa viii. Alamat : Tn. P : 73 tahun : Laki - Laki : Swasta : Kawin : Katolik : Jawa/Indonesia : Manggung Rt 02/Rw 03 Gilingan, Banjarsari Surakarta ix. No Register x. Diagnosa 2. Identitas Penanggung Jawab i. Nama ii. Umur iii. Jenis Kelamin iv. Pekerjaan : Tn. S : 42 tahun : Laki-Laki : Swasta : 783593 : Gagal Nafas

v. Hubungan Dengan Pasien: Anak vi. Alamat : Manggung Rt 02/Rw 03 Gilingan, Banjarsari

Surakarta B. C. D. 1. Keluhan Utama : Sesak nafas

Alasan Masuk Rumah Sakit: Sesak nafas dan kesadaran menurun Riwayat Kesehatan Riwayat Kesehatan Sekarang Sejak tanggal 8 Agustus 2006 pasien batuk pilek, tanggal 9 Agustus 2006 sekitar jam 07.00 WIB pasien merasakan sesak nafas dan oleh keluarganya dibawa ke IGD RSUD Moewardi Surakarta.

2.

Riwayat Kesehatan Dahulu Riwayat Tuberculosis Paru disangkal, riwayat Bronchitis Kronik disangkal, riwayat Asma Bronkhial disangkal. Pasien pernah mondok di Rumah Sakit dengan Efusi Pleura

3.

Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga ada yang pernah menderita infeksi saluran pernafasan atas tetapi sembuh setelah minum obat dari warung. Tidak terdapat penyakit keturunan dan menular. E. Pengkajian 1. Pengkajian Primer

a.

Airway i. ii. iii. Terlihat penumpukan secret dimulut Tidak teraba lidah jatuh menutupi epiglottis Terdengar ronchi diarea tracheobronchial

b.

Breathing i. ii. RR tidak bisa dihitung Tidak terdapat pergerakan dinding dada

iii. iv. v. paru c. Circulation i. ii. iii. iv. v. d. Disability i. ii. iii. iv. 2. Pengkajian Sekunder

Tidak teraba tactil fremitus Sonor di area paru Tidak terdapat wheezing dan ronchi pada area

Terlihat tanda tanda cyanosis Edema pada ekstremitas bawah Nadi carotis dan apical tidak teraba Capillary refill time 6 detik Tekanan darah tidak terukur

Kesadaran koma Reflek kornea menghilang Refleks pupil negatif Refleks motorik dengan rangsang nyeri negatif

a. Kepala, bentuk mesochepal, tidak terlihat lesi, tidak teraba tanda trauma dan hematom, warna rambut hitam, persebaran merata, sulit dicabut, kotor. b. Mata : pupil sub midriasis, reflek membuka mata negatif, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis. c. Hidung : tidak terpalpasi sumbatan pada hidung, tidak mengalami epistaksis, tidak ada akumulasi secret dan serumen. d. Telinga : tidak terlihat tanda peradangan, tidak keluar cairan, tidak terlihat akumulasi serumen.

e. Mulut : kotor, bibir cyanosis, terlihat akumulasi cairan, lidah tidak menutupi epiglottis. f. Wajah : pucat, tidak mengalami edema. g. Leher: tidak teraba peningkatan distensi vena jugularis, refleks menelan negatif. h. Dada Paru paru :

inspeksi : simetris, tidak terlihat retraksi interkosta palpasi : tidak teraba tactil fremitus perkusi : sonor disemua lapang paru auskultasi : tidak terdengar wheezing dan ronchi Jantung :

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : nadi apical tidak teraba Perkusi : redup Auskultasi : S1 dan s2 menghilang i. Abdomen Inspeksi : datar, lembek Auskultasi : peristaltic usus 2 X/menit Perkusi : tympani Palpasi : tidak teraba acites, lembek j. Genitourinari : bersih, tidak terpasang DC, tidak teraba distensi kandung kemih. k. Anus : bersih, tidak ada hemoroid l. Ekstremitas

Atas : kiri terpasang infus, kanan tidak mampu menggerakkan tangan dengan rangsang nyeri Bawah : kaki kanan dan kiri edema, tidak mampu

menggerakkan jari kaki dengan rangsang nyeri m. Kulit : kecoklatan, sianosis, turgor jelek 3. Pengkajian Tersier a. system pernafasan : pasien sesak nafas, RR tidak terhitung, memiliki riwayat efusi pleura b. system kardiovaskuler : nadi tidak teraba pada karotis maupun apical, TD tidak dapat terpalpasi c. system integumen : kulit sianosis, turgor jelek, diketemukan edema d. system muskuloskeletal, tonus otot 0, ROM negatif. 4. data penunjang laboratorium : negatif EKG : sinus bradikardia, RBBB, infark anteroseptal, beberapa

menit kemudian flat. Terapi : infus RL 16 TPM Adrenalin 2 ampul

F.

Analisa Data Nama : Tn. P Umur : 73 tahun No 1 Tgl/Jam 9/8/2006 DS:08.45 DO: no register : 783593 diagnosa : gagal nafas Data Fokus Dx Kep Gangguan Bersihan jalan Ttd

- akumulasi cairan dimulut - terdengar ditracheobronchial

nafas dengan akumulasi cairan Gangguan pola nafas berhubungan dengan

ronchi berhubungan

9/8/2006 DS:08.45 DO: RR tidak terhitung - Apneu - Tidak nafas - Tidak terdapat pergerakan dinding dada terasa

hembusan penurunan kesadaran

9/8/2006 DS :08.45 DO: nadi karotis tidak teraba TD tidak bisa terpalpasi CRT 6 detik

Penurunan cardiac output berhubungan dengan penurunan kontraksi jantung

H.

Catatan Keperawatan

Nama Umur

: Tn. P : 73 tahun

no register : 783593 diagnosa : gagal nafas Respion Ttd

Tgl No 9/8/2006 1

Implementasi - mengatur posisi S: kepala

O : posisi kepala ekstensi

- melakukan suction S: O : mulut bersih dari cairan - memasang orofaringeal tube - mendengarkan suara nafas S: O S: O : masih terdengar ronchi traceobronchial S: - mengamati pergerakan dinding dada O: dada S: - menghitung RR 9/8/2006 2 - memberikan permenit - Melakukan baghing - Merasakan hembusan nafas O : RR masih belum bisa dihitung S: 4 LPM S: O S: O : tidak terasa hembusan nafas : belum ada gerakan dinding dada tidak ada dinding pergerakan di : terpasang orofaringeal tube

oksigenasi 4 liter O: terpasang Oksigen

9/8/2006 3

- Melakukan RJP

S: O : nadi karotis belum teraba

- Memberikan injeksi adrenalin - Melakukan perekaman jantung G. Catatan Perkembangan Nama Umur No 1 : Tn. P : 73 tahun Evaluasi S: O: -

S: O : adrenalin masuk 2 ampul S: O : sinus bradikardia

no register : 783593 diagnosa : gagal nafas TTd

Tgl 9/8/2006

masih terdapat akumulasi cairan terpasang orofaring tube

A: Masalah belum teratasi P : modifikasi intervensi 2 9/8/2006 - suction cairan sampai area trakeobronchial S: O: pasien masih apneu RR belum bisa dihitung Retraksi interkosta belum terlihat Terpasang oksigen 4 LPM

A: Masalah belum teratasi P : ganti intervensi

9/8/2006

- kolaborasi pemasangan ednotrakheal tube S: O: nadi karotis tidak teraba CRT 6 detik TD tidak bisa terpalpasi

A: Masalah belu teratasi P : lanjutkan intervensi - lakukan RJP