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DATOS PERSONALES Nombre y apellidos Fecha de nacimiento Direccin Asisti a otro centro Durante cuanto tiempo Nivel en el que se escolariza Telfono Desde que edad
DATOS FAMILIARES Nombre del padre Fecha de nacimiento Estudios Profesin Nombre de la madre Fecha de nacimiento Estudios Profesin Nmero de hermanos Edades Lugar que ocupa Otras personas coas que forman parte de la unidad familiar Quien se ocupa preferentemente del nio/a Cuanto tempo se le dedica en casa diariamente
DATOS PSICOEVOLUTIVOS Duracin de la gestacin Parto: Normal Cesrea Tipo de lactancia Duracin Enfermedades o operaciones sufridas Padece alguna enfermedad actualmente Sufre transtornos auditivos Sufre transtornos visuales Peso nacer Frceps Otros
NIVEL RELACIONAL Como se relaciona con el padre ........................................................................................ Como se relaciona con la madre ....................................................................................... Y con los hermanos ............................................................................................................ Y con otros miembros de la familia ..................................................................................... Y con otras personas ............................................................................................................ Se relaciona bien con adultos.............................................................................................. Se relaciona bien con otros nios ........................................................................................... Prefiere jugar solo o en compaa ..........................................................................................
NIVEL COMPORTAMENTAL Alimentacin Conducta habitual ante las comidas: buena normal Come poco normal mucho Tiene alergia a algn alimento A cul Tiene buenas maneras en la mesa obligado rechazo otras
NIVEL COMPORTAMENTAL Sueo Cuntas hora duerme Despierta fcilmente por la noche Tiene miedos Higiene Es un nio/a limpio y aseado Se ducha peridicamente Orden Es ordenado Recoge su ropa Juego A que prefiere jugar Dispone de libros adecuados Tiene insomnios Tiene pesadillas
bastante Nunca
Tmido Obediente Sociable y carioso Celoso Excitable, inquieto y nervioso Agresivo Se pelea Llora Tiene accesos de ira y berrinches Est como ausente y distraido Le gusta imaginar cosas y fantasear Como resuelven ustedes sus coflictos con el
NIVEL LINGSTICO Edad en la que comenz a hablar L e cuesta pronunciar algn fonema Cul o cules En qu lengua aprendi a hablar En qu lengua se expresa normalmente Entiende el gallego Entiende el castellano Es comunicativo Le gusta mantener conversaciones con adultos o con otros nios Le gustan leer Le gusta la msica
NIVEL PSICOMOTOR Edad en la que empez a andar Tiene algn problema con los movimientos de la cabeza, cuerpo, piernas, pies, manos o dedos Con cules Camina, corre, sube, baja, y salta con soltura y agilidad Le gustan los juegos en los que debe hacer mucho ejercicio o prefiere juegos ms tranquilos Mantiene el equilibrio en distintas posiciones
AREA DE COMUNICACIN/LENGUAJE Fluidez verbal Empieza adecuadamente frases Inventa frases a partir de una palabra Cuenta historias de su vida cotidiana Mantiene conversaciones Expresa ideas, pensamientos, emociones Respeta las normas del dilogo Sigue las instrucciones y normas familiares
REA AFECTIVO-SOCIAL Supera miedos ante situaciones normales Acta en funcin de consecuencias futuras Mantiene una actitud emocional regular Participa activamente en las actividades del grupo Respeta las normas Presenta hbitos de autonoma persoal Autoestima