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PROPEDUTICA CABEA E PESCOO

Transcrio 1 Aula Terica de Propedutica, Prof. Mrcia, dia 02/08/2011 y
y

EXAME FSI CO:

1 Avaliar o tamanho da cabea:

Tamanho normal, Microcefalia, Macrocefalia . A principal causa de macrocefalia hidrocefalia congnita . Porque se fosse adquirida no iria aumentar a cabea de tamanho. (Aps o fechamento das suturas o lquor no far a cabea aumentar de tamanho) A caixa craniana (ela disse crebro) tem trs compartimentos: Vascular, Parenquimatoso e liqurico. Se um desses compartimentos aumentarem de tamanho antes das suturas fecharem voc pode ter uma macrocefalia, se diminurem de volume uma microcefalia (diminui o do parnquima cerebral, bebs anenceflicos ). No adulto qualquer um desses compartimentos que aumentarem de volume vai gerar uma hipertenso intracraniana, porque em volta tudo os so. Nota-se que o paciente est com hipertenso intracraniana devido aos sinais focais. So eles: Dficit motor, dficit sensitivo, paralisia de par craniano, a nisocoria (WP: Anisocoria uma condio caracterizada pelo tamanho (dimetro) desigual das pupilas), vmitos em jato, no precedido de nuseas, cefaleia holocraniana do tipo capacete. Tudo isso pode sugerir um exame neurolgico alterado e causar a cefaleia. Em um quadro de cefaleia deve-se deixar em observao as pessoas com cefaleia e exame neurolgico alterado, ou um caso em que haja dvida.

Figura 1 Criana com o sinal do Sol P oent e. Figura 2 Aqueduto de Syvius. A principal hidrocef alia no adult o, aqui no Brasil. causa de

As dores que deve deixar em observao quando houver duvida no diagnostico so: Torcica, abdominal e cefal ias.
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Sinal do Sol poente: Hidrocefalia congnita de grande volume, desvio do globo ocular da criana para baixo.

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r pal Bra l a r

C ausa s d e Hi d r o cef al i a Adq ui r i d a no adu lt o:

a: Ob r r . q Syl v aq . ( a a l f a .) . a a

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A f r y a a

For m a d a cabea
ab a l a ara r a r a .

fal a: a a f r a r f r a a av v r . E af Ao palpar a ab a a r a a ar a ra a al , o for a o q l a av o ponta ab a. El a a a a por rnio -estenose (f so precoce as cha a o e craniossi nostose) podendo causar oxigena o com suturas, ta b hi podesenvolvi mento do par nquima e dfi cit mental se no for diagnosti cado precocemente. o rque ao diagnosti car cedo, o paci ente ser submetido cirurgia para abrir novamente as suturas que esto fechadas, e fechar na poca adequada.

Fig

a 3E

ali a

Fig

a 4Dli

ali a

D li cocefalia: Crnio alongado, o famoso cabea de mamo. ( o rto: Aumento do di metro ntero posterior que se torna maior que o transverso.

b r

H A A A A C B B G F 4 C6 4 6B 7 9 6B B B 3F 4 G D A A 9 6@ E 6D 4 6 C9 7 4 B C 6 4 @ 7E 3 F @F 3 7F 6B @ A 54 6 9 6 4 8 5 B 7 @ 6 9 7 5 7 9 6 B 5 4 3 4 6 B A 5 A 6 5 79 4 5 B A 5 @ 7 7 64 5 43 # ) & ( #' & % $ # " ! ) & ' &2 $ ) # & 0 ) 1 $ 0 #

                                           

     

                     8 VU S T V S W VU S T S RQ I RQ

Braquicefalia: Dimetro ltero-lateral aumenta o que no Brasil (cabea de cearense, baiano).

Figura 5 Beb com Braquicef alia

Plagiocefalia: riana com a cabea tortinha, no sentido diagnonal. Por falta de rodiziar a posio do beb na hora de dormir.

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POSI O E MOVIMENTOS

Torcicolo Tiques (Movimento anmalo mais frequente).

tique um movimento involuntrio desprovido de si gnificado cl nico importante.

torcicolo congnito considerado um tocotraumatismo , traumatismo no canal do parto. Pode ser causado por fratura de clavcula, torcicolo congnito, fratura de bacia, traumatismo congnito, traumatismo craniano, leso de plexo braquial. torcicolo adquirido muito comum.

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a
y y y y y y Recorda d o: Quai s os movi mentos i nvoluntrios que no tem si gnifi cado clinico si gnifi cativo? Ti ques Mi oqui mia (tremer o olho e a boca) Tremor Familiar ( o do psicotcnico) Tremores de ansi edade.

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Mov im ent os i nvo l unt r i os p at o lg i co s:

Movi mentos corei cos:

Coreia de Huntington: Denota doena no sistema nervoso central pri mria. Coreia de Sydeham: U m dos si nai s maiores para febre reumti ca. o ulti mo sinal que desaparece, mas desaparece, na de Huntigton no desaparece.

SU ERFI CIE S E C OUR O C AB EL UDO

Examina -se comparando regies homologas. Occipital direita e esquerda, pari etal direita e esquerda, temporais e frontais direitas e esquerdas . Sali ncias: Bossas: Hematoma subgal eal (entre o couro cabel udo e o o sso) que acontece com o trauma da cabea do nenm com a bacia da me durante o parto natural. Hematomas; ( o rto: Tumores; ) ( o rto: Tumefaes. ) Depresso e afundamento de crnio ( o rto : Hipotenso, desi dratao ).

Cabelos: Tipo de i mplantao e caracter sti cas (brilho, consi stncia, cor sinai s de
desidratao) . [ crespos e esparsos no mi xedema, finos no hipertireoidi smo].

a Cabea:

n eumoencefalo.

o Mediastino:

o Abdome:

o Torx:

n eumotrax n eumoperitneo n eumomediastino

Si nal de Musset:

u l sao da cabea sugere i nsufici nci a da valva a rtica.

r esena de ar:

e e e

f f f f

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Alopcia:

lareira no Areata: Areas de couro cabeludo sem pelo.

Figura 6Alopcia Areat a

Figura 7Alopcia Areat a

Diagnostico diferencial de Alopecia areata com Tinea capitis

Na tinea tem a raiz do fio, que s foi cortada pelo fundo, na alopecia no tem, a clareira mesmo.

Si

i :

Comparar um lado com o outro da face do paciente. As A principais causas de assimetria so: Mordida cruzada e desvio de septo. simetria facial muito rara de encontrar.

F igu r a 8 Ro s to S im tr ic o

Figura 9 Rosto Assimetrico

t s rq p

Androgenetica (ou

n iversal):

Maior assimetria encontrada nas narinas (uma mais aberta, a outra mai s fechada) e mordida cruzada.

Parali ia de Bell
u

uma paralisia periferia, causada por leso pelo 7 par de nervo craniano. Quando tem um AVE o paciente apresentar somente desvio de rima. Agora a paralisia do 7 Par do lado da paralisia o paciente ter au sncia de mimica facial, no enruga a testa, no franze o super do lado doente. cilios, no pisca no contrai o Como o paciente no pisca o olho fica aberto, vermelho, lacrimejando onde fica a crnea. Isso chamado de lagoftalmia (WP:Lagoftalmo definido como a incapacidade de fechar a plpebra completamente). Desvio da rima lbial para o lado so. Vai ficar torto o lado que mexe chamado de paralisia do 7 par craniano ou paralisia de Bell, caracterizado pela ausncia de mimica no lado comprometido.

Sndrome do menino-lobo. Caracterizada por tufos de cabelos que saem pelo nariz, orelhas.

Figura 10Hipertricose

y x

vv

Deste lado!!!!!!

y Hi ertri

Hirsurtismo
Excesso de pelos, distribuio heterossexual de pelos na mulher. As principais causas so: Irregularidade menstrual Acne Hirsutismo Sndrome dos ovrios policsticos (nem todas as vezes que a paciente tem ovrios policsticos ela tem a sndrome). A sndrome caracterizada por ganho de peso, pele oleosa, acne, barba, bigode, irregularidade menstrual e ovrios policsticos.
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Fundo de Olho (F undos cop ia)

O ideal fazer o exame de fundo de olho utilizando o oftalmoscpio, que tem o conjunto (oftalmoscpio + otoscopio).

Aps dilatar faz-se avaliao do fundo de olho. Sempre olhar o olho direito do paciente com o olho direito no oftalmoscpio e o olho esquerdo com o olho esquer do. O diagnostico de hipertenso intracraniana pode ser feita pela fundoscopia. Diagnostico de leso da microcirculao causada pela diabetes e hipertenso. A leso de fundo de olho por diabetes chamada de retinopatia diabtica. Causada por hipertenso chama -se retinopatia hipertensiva.

Figura 11Olho direit o com olho direit o.

Em ambiente escuro, ou utiliza-se uma substancia para dilatar a pupila (midriasil) simpaticomimtica ou parasimpaticolitico.

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Quando ao se fazer o exame de fundo de olho do paci ente sabe -se que a presso intracraniana dele esta alta? Quando ao olhar para a papila ptica e o seu contorno esta indefinido, misturando -se a retina. chamado de edema de papila ptica que patognomnico de hipertenso intracraniana e olham -se tambm os sinais de retinopatia diabtica e hipertensiva. Exsudato duro, exsudato mole, fio de cobre, fio e ouro, cruzamento patolgico, tortuosidade. O exame de fundo de olho tambm muito importante quando o paciente tem disfuno renal. l e esta com insuficincia renal e quer saber se a insuficincia renal causa ou efeito da hipertenso. Quando causa da hipertenso no exame de fundo de olho estar normal ou com uma leve retinopatia. Se a hipertenso causou a insuficincia renal, se houver leso no microcirculao, no rim, no glomrulo, ter tambm no fundo de olho. Quando se tem uma insuficincia renal de causa hipertensiva, uma nefroesclerose hipertensiva (no Brasil a primeira causa de insuficincia renal crnica) haver um fundo de olho grau III ou grau IV neste caso a hipertenso arterial causou a insuficincia renal e no foi causada por ela.

Mandaros e

Ausncia de clios e superclios. A principal causa no Brasil a Hansenase Virchowiana, que alm da madarose o paciente tem: Pele parecida com o casco de laranja, espessamento por infiltrao e necrose da cartilagem do nariz, chamado de nariz em cela. (outras duas causas de nariz em cela so: Leishmaniose Tegumentar, Sfilis congnita.).

Figura 12Madarose - F acie Leonina

Les o de terceiro p ar de nervos craniano OCULOMOTOR

O nervo culo-motor responsvel por inervar a maioria dos msculos.

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So quarto nervos responsveis pelos movimentos: para cima, para baixo e obliquamente para cima. (ao todo so os seis nervos responsveis pelo movimento dos olhos). Ele carreia fibras parassimptico. (MI OSE) do

Quando tem leso do culomotor, ao abrir os olhos (Com a pina polegar e indicador e pede-se para o paciente acompanhar para cima, para baixo, obliquamente para direita e para a esquerda). Observa-se que no lado da leso do nervo culo motor ele no olhara para dentro, predominara a ao do abducente. O abducente olha para a fora. Se o paciente tem leso do culomotor ele ter o estrabi smo divergente do lado da leso (contrrio do Luan Santana). Se ele carreia fibras do parassimptico para a ris o paciente ficara c om Midrase fixa. O paciente no consegue olhar para cima, olhar para baixo e para dentro. O 3 par (culomotor) tambm carreia fibras do elevador da plpebra superior, causando ptose. Contraio do 7 par que carreia fibras para o abaixador da plpebra, ento o olho fica o tempo todo aberto.
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Ptose Midriase No olha para dentro nem para cima nem para baixo.

Sndrome de C laude Bernard Horner

Sndrome tambm chamada de Horner. Ela causada por tumor de pice de pulmo comprimindo o simptico cervical, pode comprimir tambm o laringo recorrente. (Esse tumor tambm chamado de Pancoast). A compresso do laringo-recorrente causar difonia ou afonia e a compresso do simpaticocervical causara a sndrome de Horner. Ento se ele carreia fibras do simptico cervical para o simpti co da face, do lado doente ele ter uma ptose palpebral, como o simptico qu e esta leso predominara a miose. E ele no transpira a face deste lado, ao pedir para o paciente fazer algum tipo de exerccio isso percebido claramente. A ausncia de sudorese chamada de anidrose . Do lado da leso:
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Miose, Ptose, Anidrose.

Edema p alp ebral

o man).

Unilateral pode ser causado por espancamento, picada de barbeiro (Sinal de

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Bilateral: Causada por insuficincia renal ( cies e nal se associado ao edema de membros inferiores, diminuio do volume urinrio, anemia, oligria), reao alrgica (paciente com rinite alrgica) edema angioneurotico de Quincke (Quincke na insuficincia artica = Pulsao do leito ungeal e tem o Quincke tambm na ectoscopia: quando a reao alrgica muito grave, manifestada por placas urti caricosas, edema de lngua, lbio e periorbital bilateral : voz empastada = Disartria). O edema angioneurotico de Quincke uma reao alrgica bastante grave. O paciente pode ter edema de glote seguida por asfixia.

Lagoftalmo

No consegue piscar o olho desvia para cima.

Ectrp io

(Bates: Everso da margem da plpebra inferior, expondo a conjuntiva palpebral.). Quando a borda ciliar exterioriza a conjuntiva muito comum em idosos, principalmente branquinho. Ocorre quando a pele est flcida e ca. Causa: Irrita o, epfora.

Entrpio
causando

(Bates: Inverso da margem palpebral, irritao da crnea ou da conjuntiva.).

Quando a borda ciliar cresce para dentro. Pode causar ulceras de crnea.

(Mais comum de se ver na prtica clnica o ectrpio).

Equimos e Periorbital bilateral

Quando o paciente tem histrico de ter batido a cabea, a equimose periorbital bilateral associada a exame

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neurolgico alterado sugere fratura de crnio e chama -se sinal do Guaxinim.

Se a pessoa tem equimose periorbital sem a causa ter sido trauma no tem esse nome (Sinal do Guaxinim), s Equimose Periorbital Bipalpebral mesmo.

Xantomas e X antelasmas

Observado muito nas fases extensoras dos membros superiores e no olho na regio medial da plpebra superior e inferior. Sugere dislipidemia as custas de hipercolesterolemia.

Blefarite

Relacionada deficincia de vitamina A causando Blefarite e astigmatismo (queixa de viso embaada para longe). Outra causa de Blefarite pode ser dermatite seborreica. (caspa). (A principal causa de vcios de refrao a deficincia de vitamina A).

Obstruo
Quando uma das glndulas obstruda, obstrui o stio, acumula pus, na plpebra superior chamado de Hordolo. (Terol)

Quando na plpebra inferior chamado de

Figura 13Hordeolo

Calzio.

Pode estar ou no infectada, quando estiver ter pstula. Quando no est infectada o seu contedo apenas hialino. Tratamento: Compressa de agua quente. Quando h pstula: Uso de pomada de Cloro....

Dacriocistite:
Obstruo do canal lacrimal. O canal lacrimal, quando entupido , tem a formao de um grande cisto (devido ao acumulo).

Tipos de Estrabismo
Tipos:

Convergente / Divergente

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Direito / Esquerdo / Bilateral

Nistag mo

(WP. Nistagmo so oscilaes repetidas e involuntrias rtmicas de um ou ambos os olhos em algumas ou todas as posies de mirada, podendo ser originarias de labirintites , maculopatias ou catarata congnita, albinismo, e outras causas neurolgicas.) . *No WP aparece o olho mexendo.... Horizontal e vertical.

Ulceras de C rnea

As ulceras de crnea adquiridas causam cegueira e o olho fica branco assim. Quando o olho preto, fica com um reflexo azulada. causada por bactrias fungos ou vrus.

y y Exoftalmia

Bilateral sugere hipertireoidismo da doena de Basedow Graves. Exoftalmia bilateral e bcio difuso, istmo aumentado no lbulo direito e lbulo esquerdo. Palpa-se a tireoide afastando os esternocleidosmastoideo e palpa logo acima do manbrio esternal. E no na cartilagem tireidea no pombo de ado.

Enoftalmia

Contrario de Exoftalmia.

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(WP. n oftalmia ou enoftalmo o afundamento do globo ocular dentro da rbita. Pode ser congnita ou adquirida devido a uma mudana da relao volumtrica entre a cavidade ssea (rbita) e seu contedo).

A fora palpebral est diminuda. Bilateral: Causada por Miastenia Graves. Unilateral: Causada por Ptose, midrase e estrabismo divergente.

Anemia, Ictercia, Hiperemia. A principal causa de hiperemia conjuntival causada por conjuntivite, que pode ser viral (dor, fotofobia, hiperemia e secreo serosa (parece clara de ovo)), bacteriana(dor, fotofobia, hiperemia e secreo purulenta de manh) e alrgica. (causadas por substancias qumicas volteis ) parecida com a viral (dor, fotofobia, hiperemia e secreo hialnica).

O paciente procura o pronto socorro assustado, mas pode acontecer por vrios fatores, inclusive o ato de coar o olho com fora. Neste caso a conduta expectante (esperar para reabsorver naturalmente).

Na endocardite o paciente pode apresentar Petquias (sufusoes hemorrgic as puntiformes) na conjuntiva, febre, (a evoluo das endocardites bacterianas subaguda, ento uma das infeces bactrias que entra na exceo, a maioria aguda. ) E uma das causas de O I N ( e bre de origem indeterminada). Relao entre n docardite bacteriana e Reumtica: A endocardite reumtica fator de risco para endocardite bacteriana. Presena de sopros cardacos, hemorragias subungueais, ndulos pequenos na polpa digital parte proximal dos dedos), leses de

comum a endocardite soltar um embolo sptico para a periferia, para o SNC causando um abcesso cerebral no paciente. Manchas de Roth ocorre na retina, o diagnostico feito pela fundoscopia.

Ptos e Palp ebral

Conj untivas

Hemorragia s ubconjuntival

Petquias na conjuntiva

de Osler .

(ndulos

Figura 14 Roth Bacteriana

Manchas de endocardite

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S para Lembrar:

Crnea e cris talino

As inflamaes de crnea so chamadas de seratites, A opasificaco do cristalino (lente do olho) a catarata. Como eu saberei se o cristalino est opaco ou translcido? I luminado a pupila, ser visto l atrs um ponto negro. Se tiver alguma coisa leitosa ao ver o cristalino significa que est opacificado.

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Pergunta: Que doena quando descompensado o cristalino adquire a forma cilndrica?

o diabetes descompensado. Controlar o diabetes e encaminhar ao oftalmologista a conduta. Ao chegar o paciente diabtico com a viso embaada ao oftalmologista e o cristalino est cilndrico ele j sabe que o diabetes dele est descompensado. Por isso o clnico tem que saber para evitar um encaminha mento desnecessrio.

Arco Senil
O arco senil esse arco acinzentado em volta da Iris comum em todos os idosos, acima dos 70 anos, quanto mais claro a Iris mais fcil avaliar essa descolorao da Iris.

O arco juvenil aparece em alguns adolescentes , bege voltado mais para o marrom claro.

Na catarata vemos pontos leitosos, incidindo a luz na pup ila do paciente voc no encontra o fundo totalmente negro, voc v pontos esbranquiados ou o cristalino tot almente leitoso, causando ambliopia (WP. Ambliopia, olho vago ou olho preguioso uma disfuno oftlmica caracterizada pela reduo ou perda da vi so num dos olhos, ou mais raramente em ambos) ou cegueira.

(WP. A catarata uma patologia dos olhos que consiste na opacidade parcial ou total do cristalino ou de sua cpsula. Pode ser desencadeada por vrios fatores, como traumatismo, idade, Diabetes mellitus, uvetes, uso de medicamentos,etc.. Tipicamente apresenta-se como embaamento visual progressivo que pode levar a cegueira ou viso subnormal.)
Figura 15 Cat arata

Albinismo a ausncia de colorao.

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Anel de Kaiser-Fleischerocorre na doena deWilson que uma das causas de cirrose heptica, ocorre por erro do metabolismo de cobre, deposito de cobre na Iris, mais fcil de diagnosticar nos olhos mais claros, mais difcil avaliar em olhos mais escuros.

Ptergio
super comum. o espessamento da esclera que vai crescendo em direo a Iris. Parece uma pele no olho, tem muita gente que acha que o ptergio catarata.

Medial / Laterais

Quando cresce em direo a pupila deve indicar cirurgia, tem alto ndice de reincidiva por isso indica cirurgia para a pessoa mais velha possvel, por volta dos 40 anos. No esttico.

Hoje com laser uma cirurgia relativamente simples.

Uvete
Ocorre quando o paciente tem conjuntivite com um grande edema em torno da Iris com neovascularizao .

Quando a conjuntivite evolui para sinais de uvete tem que encaminhar para o oftalmologista, voc, como medico generalista, no pode tratar. Mas se for apenas uma conjuntivite pode tratar, no precisa mandar para o oftalmologista.

Se for uma conjuntivite bactria indica um colrio a base de antibitico e lava com muito soro fisiolgico e limpando com gazes. E se for viral ou qumica, lava -se com soro fisiolgico , a alrgica deve-se tratar a alergia. A uvete no tratada pode at perder a viso.

lcera de crnea
No Brasil comum em trabalhador rural, colhedores de caf, ao colher o caf rapidamente, sem proteo, acaba entrando aqueles gravetos. E causar a ulcera de crnea.

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Pode ser causada tambm por: Herpes, citomegalovrus em aidticos. muito comum pegar uma citomegalia, ceratite viral, citomegalov rus, vrus da herpes zoster tipo 1 (mais comum na face) em aidticos.

Ceratocone
(WP. Ceratocone (do Grego: k era to - chifre, crnea; e k o n o s cone), uma doena no -inflamatria degenerativa do olho na qual as mudanas estruturais na crnea a tornam mais fina e a modificam para um formato mais cnico (ectasia) que a sua curva gradual normal).

CERATO = Crnea

Ceratocone a crnea em formato de cone . Ela causa ampliopia progressiva. Antigamente a nica soluo era o transplante de crnea, hoje tem lentes, mdicos especialistas em tratar miopia e ceratocone com lentes rgidas, ele coloca a lente e vai remodelando a crnea, no formato desejado, sem transpl antes, sem precisar ficar na fila...

Glaucoma
uma emergncia oftalmol g ica. O paciente tem uma perda sbita da viso com dor ocular intensa. O paciente chega com dor ocular intensa, hiperemia conjuntival e perda sbita da viso parcial suspeita-se de glaucoma. uma doena que a presso intra -ocular intensa.

Como que a gente diagnostica a hiperpresso intra-ocular se est alta, sem usar aparelho? l acidez do globo ocular significa desidratao e tenso do globo ocular significa hipertenso intra-ocular principalmente se o cara est com dor e hiperemia. Comparar o tnus de um olho com o do outro olho em regies homlogas, com o indicador ou polegar. Sangue na cmara anterior (entre a crnea e a Iris) HI E MA.

(WP. Hifema o acmulo de sangue na cmara anterior do olho. Visvel como um tingimento avermelhado na cmara anterior, os hifemas so freqentemente causados por um trauma abrupto e podem bloquear parcialmente ou completamente a viso). Pus na cmara anterior significa HIPPI O. (Pdamed: Presena de pus na cmara anterior do olho que surge aps vrias afeces locais.)

significa

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Formas das pupilas:
Arredondas (normal), Discoricas (parece ameba) e em fenda (olho de gato) Arredondadas o formato normal, discoricas parece uma ameba, toda disforme e pupila em fenda parece olho de gato uma caracterstica gentica e no apresenta distrbio de viso nem emocional. MI OSE- Pupila Pequena (Parassimptico) MI DRI ASE- Pupila Dilatada (Simptico) ANI SOCORI A: uma pupila grande e uma pequena, sugere que a presso intracraniana esteja aumentada do lado da midrase. Por exemplo: o cara com hematoma, a midrase vai est do mesmo lado que o hematoma ao aumento da presso intra-craniana naquele hemisfrio, se for fazer uma trepanao vai escolher o lado q ue tem midrase.

ISO significa mesmo tamanho, e ANI SO significa tamanhos diferentes.

Discoricas significa de formas diferentes. Qual a causa de anisocoria por leso de par craniano ? Leso de oculomotor ou III par . Desde que seja acompanhada de estrabi smo divergente ou ptose palpebral. Apenas anisocoria e midrase do mesmo lado sugere hipertenso intracraniana do lado da midrase. E pode ser causado tambm leso, tem pacientes quando criana machucou o olho, criana de roa com arame farpado,tm anisocoria por essa causa e no tem nada haver com hipertenso intracraniana. Se o exame neurolgi co estiver normal quer dizer que a presso intracraniana est normal, deve achar outro motivo para esse paciente que est com anisocoria.

Reflex os
Fotomotor, Consensual, Acomodao, Conv ergncia Fotomotor : avalia motricidade intrnseca (pupila) do olho,se abre ou fecha a pupila. E motricidade extrnseca (globo ocular) movimenta para cima, para baixo, direita esquerda, obliquamente e avalia o III, IV e o VI pares cranianos. (III oculomotor, IV-troclear e VI - abducente).

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Avalia a movi mentao do dimetro da pupila em contato com a luz. Semi otcni ca: Ab ertura do olho do paci ente usando o indi cador e o pol egar, incidir luz na lateral do olho para no acontecer do paciente vai fi car pi scando. Ento incide a luz no olho pedindo para o paci ente olhar para frente, se o paci ente tiver al guma l eso no olho ter fotofobia.

oc vai testar acomodao l uminosa tamb m, no escuro vendo que ter uma midr ase, vai dei xar o mximo de luz entrar no olho. o claro v oc vai ter uma miose. Esse o refl exo natural. Tem tambm a parte da acomodao e quem m ope,tem uma di ficul dade enorme.

Consensual:
Ao i ncidir a luz em uma pupila a outra tambm contrai rdevido comuni cao que inervada pelo quiasma pti co, ou sej a, s e voccolocar a luz em um olho, o outro tambm contrai r.

Acomodao: A acomodao da ri s a distancia e intensi dade da luz. Ocorre a o entrar ou

sai r de um quarto escuro.

Conv ergncia :Aproxi ma o da glabel a um obj eto no luminoso, como uma caneta.
Estrabi smo convergente. O prprio nome diz, o refl exo de convergncia.

Movimentao extrnseca (movimento do globo ocular)

e rvo oculomotor que movi menta a maioria dos msculos e o abducente que inerva o reto medial e trocl ear que inerva os oblquos. (Ocul o motor , Trocl ear , Abducente )

Semiotcnica: a ra o exame abre o olho do paci ente, pega uma caneta, nada que tenha luz. e de para o paciente olhar para cima, para baixo, para os lados, faz uma cruz. Depoi s obliquame nte para ci ma e para bai xo, e fe z um X.

(Os pares cranianos sero falados no exame neurolgi co. ).

A vi so o par craniano o pti co( ) , a para fazer a av aliao grossei ra... (porque o correto ter as pl aqu inhas i gual do oftal mologi sta) pede-se para o paciente vendar um dos

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olhos para avaliar um depois o outro e dizer quantos dedos o mdico est mostrando. (Avaliao Viso Conta- dedos). Vai avaliar a viso de uma forma grosseira.

CAMPIM TRIA
(WP.A campimetria um exame mdico que estuda a percepo visual central e perifrica.). Esse exame avalia o campo visual, por conta do quiasma ptico, as fibras do lado direito vai inervar a retina medial do lado contrrio e a retina lateral do lado de c . Ento voc v pra dentro de um lado do quiasma ptico e pra fora devido ao outro lad o do quiasma. Quando a leso do mesmo lado que o quiasma ptico h uma hemianopsia homnima (cegueira da metade do campo visual lateral de um lado com o medial de outro ou o contrrio ). Heternima- so lados opostos do quiasma ptico. Um lado cinza e u m lado rosa. Homonimas- mesmo lado do quiasma ptico. Tudo cinza ou tudo rosa. Quadrantopecia-quando h a perda de um quarto do campo visual, ocorre quando a leso na origem do occipital, atrs do quiasma ptico. E quando a leso para frente do quiasma ptico tem amaurose total. No exame movimenta a caneta para cima e para baixo. Semiotcnica: Para avaliar a Campimetria de uma pessoa, pede-se para ela ocluir um olho e fixar o olhar em um ponto fico. Movimenta a caneta ate ela deixar de enxerga-la. E na quadrantopsia movimenta a caneta para cima e para baixo ate o paciente parar de v -la.

Nariz
A rinoscopia pode ser feita com o dedo ou com o espculo nasal, com luz de otorrino. Na rinoscopia anterior pode diagnosticar :desvio de septo, plipo (popularment e chamada de carne esponjosa). A adenoide, o povo chama de carne esponjosa, mas a adenoide est atrs do ultimo corneto, portanto no d para ver pela narina. Voc v os cornetos anteriores, pode ver corpo estranho nas crianas como feijo. Desvio de septo, plipo, ulcera (leishmaniose tegumentar), sinais de rinite alrgica que apresenta edema e hiperemia dos cornetos associada secreo hialina e pontos esbranquiado s. Eles falam que o paciente com paciente com rinite alrgica na fase aguda a mucosa do nariz parece carne de peixe crua, ou seja, rosada com pontos brancos. Rinite catarral agudano apresenta pontos brancos, fica todo vermelho e inchado. A pirmide do nariz rinofima que o nariz p arece casca de laranja baiana, muito comum por obstruo de glndula sebcea, acne de terceiro grau desenvolve rinofima.

Hipertrofia de nariz

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Que doena que causa hipertrofia de nari z? De nariz, mandbula, orelhas, mo e p? Acr omegalia! Que o aumento da produo de hormnio de cresci mento agindo quando voc j tem as ep fises de cresci mento fechadas, ento voc cresce as extremi dades ok?!

Tumores
Mai s comum no suco naso -geriano. mai s comum o baso ou espinocelular? Esse sul co aqui e nos lbios mai s comum o espinocelular. um carcinoma espinocelular.

a riz em sela

(Quem j viu? ?) o de aparecer na s filis congnita, e adquirida na l eishmaniose tegumentar e na hansenase virchoviana.

Rubicundez
aquel e nariz vermel ho. O cara tem tambm o olho vermelho e a partida hipertrofiada, t fal ando de quem? Hi pertrofia de partida, olho vermelho e nari z vermelho? Cachaceiro n?! (Etilismo) Bati mento de asa de nari z! So si nai s de R A, aquela R A de n sufi ci ncia Respiratria Aguda. Quai s so os outros sinais de n sufi cincia respiratria Aguda? C ianose, sudorese, taqui cardia, alteraes da consci ncia, tiragem, cornagem, taquipneia, di spnia ok?!

As simetria das narinas

O mai s comum o desvio de septo.

Coriza
tambm chamada de rin orri a anterior. A ri norreia posterior quando a secreo dos seios da face ou do nariz desce pela nasofaringe. E a ri norrei a anterior, que tambm chamada de coriza, quando a secreo sai pelas narinas. Ti pos: Hi alina : muito comum na rinite al rgi c a; a serosa que parece cl ara de ovo que mai s comum no resfri ado, mas pode ser hialina tambm no resfriado; u rul enta : quando voc tem um corpo estranho no nariz ou infeco na narina ou sinusite, a causa mai s comum sinusite.

g h

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Qual que quadro clinico da rinite alrgica? Esternutao que crise de espirros, prurido nasal e/ou ocular e obstruo nasal. E da rinite catarral aguda? Obstruo nasal, coriza hialina e crise de espirro, no tem prurido. A diferena entre uma e outra que uma tem prurido, a cor da mucosa: a alrgica parece carne de peixe, vermelha com pontos esbranquiados, j a catarral aguda que viral fica tudo vermelho. E os outros sintomas de resfriado n que mialgia, astenia

Epistaxe
Sangramento nasal, tem dois tipos tambm, anterior e posterior. Anterior na ruptura daqueles vasinhos fininhos e posterior nos vaso mais calibrosos. Na crise hipertensiva mais comum na Epistaxe posterior, que voc sente engolir o sangue, as vezes grande quantidade mesmo, chegando at e ao choque hipovolmico. Voc vai ver o sangramento na oroscopia, o sangue l na nasofaringe descendo. Se for crise hipertensiva, o paciente vai eliminar pela frente, a mesma narina que voc v sai ndo sangue, voc olha l atrs t descendo o mesmo tufo de sangue n a nasofaringe. E a anteriorpode ser causada por um espancamento, exposio excessiva ao sol, rinite alrgica e tambm viral, esses refriados com quadros exacerbados tambm tem epistaxe anterior, e distrbios de coagulao principalmente quando problema d e plaquetas ou de d muito sangramento de gengiva, nariz, petquias via extrnseca, fatores K dependentes e equimoses, j nas hemofilias e vias intrnsecas no comum dar sangramento nasal... Distrbios de coagulao tambm sempre tem que pensar.

Perfurao de septo
muito comum em usurios de cocana. Pode ser causada tambm por piercing n, a pessoa perfurou porque quis.

Respirador bucal
Essse fceis adenoidiana. Paciente com rinite alrgica que no trata tambm pode ter esse fceis. E quais so as caractersticas clinicas desse cara?

Exame fsico:Dentuo, protuso da arcada superior, narina afilada e

palato duro profundo, ronca, baba dormindo, respira pela boca .

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Lbios
Colorao voc pode diagnostica em lbios, gengivas e na lngua cian ose e anemia. Isso a um lbio leporino, foto de antes quando a criana nasceu e depois quando ela fez as cirurgias, faz de lbio primeiro depois palato e depois vai fazendo correes de lbio e palato e vai alinhando medida que vai crescendo, sendo mais ou menos umas 8 vez que a criana tem que operar para correo. Lbio leporino o cirurgio plstico opera de graa, uma determinao da sociedade brasileira de otorrino. Outro lbio leporino, e essa passagem do palato para o nariz chama guela de lobo.

Edema de Quincke, a gente acabou de falar, uma reao alrgica que cursa edema
labial, lngua, periorbital e varias placas urticariatosas pelo corpo , a gente interna o paciente na sala de emergncia por risco de asfixia por edema de glote.

Telangiectasias
(WP. A telangiectasia uma modificao da rede capilar que associa multiplicao, anomalia de estrutura e dilatao dos vasos.).

Queilite inflamao ou infeco dos lbios.

Na face interna da bochecha estomatite. Na lngua glossit e. Pode ter rachaduras, herpes labial (primeiro aparece ard rcia local, vesculas que se rompem e ai aparece as ulceras. Na genitlia a mesma coisa, so que no genital o vrus o II e na boca o I, mas pode ter infeco cruzada pelo sexo oral. ) Movimentos involuntrios dos lbios tem os tiques e mioquimia que sodesprovidos de importncia, com exceo da ansiedade que voc tem que investigar. Cncer muito comum no lbio. O Espinocelular. muito comum em pessoas de raa branca. Orientar a passar filtro s olar nos lbios tambm. Na leishmanione tegumentar tambm.

Material que ser usado para exame da cavidade oral:

1. Lanterna 2. Abaixador de lngua 3. Abridor de boca para crianas.

Inspeo e Palpao:

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Para palpar a lngua e a bochecha e procurar se tem ndulos, depresses voc cala a luva na Mao direita, tambm a gente puxa a lngua pra fazer laringoscopia indireta, porem quem mais faz diagnostico de cncer de boca o dentista.

Estomatite
So leses na face interna da bochecha.

Pigmentao:
Sujeito com pigment ao caf com leite su gere Doena de Addison , Peuts -Chevers ( Manchas caf com leite na boca e polipose no intestino, polipose familiar, com risco de cncer de colo). Manchas de Koplik encontrada na face interna da bochecha perto das tonsilas palatinas, so branquinhas, parecem pstulas. Leucoplasias, manchas esbranquiadas, principalmente para pacientes fumantes. Liquenplan considerada s leses pr-cancergenas,

Tumores
Ai tem um tumor j avanado de boca, isso acontece quando o nvel cultural do pacien te muito baixo, porque a lngua altamente inervada, percebendo at um fio de cabelo, porque a lngua tem uma sensibilidade muito grande. Perfurao no palato que a goela de lobo, comum acompanhar o lbio leporino. Fistulas e abcessos dentrios que no tratados podem fistulizar para os palatos ou bochechas. Ulceras no lbios, a gente v na Sndrome de Steve Johnson que pode ser causada por alergia a diclofenaco, dipirona, ASS, penicilinas reao alrgica tipo bolhosa disseminada que permite epidermlise, nesse tipo de reao alrgica os ndices de mortalidades so muito altos, com no Brasil a incidncia de alto medicao muito grande comum a gente pegar essas reaes.

Lngua
O mdico pega a ponta da lngua palpa, depois olha o frnulo que se pode diagnosticar ictercia, move direita, esquerda, levanta, abaixa, olha o dorso da lngua. Tem que avaliar posio, tamanho...

Lngua grande macroglossia como na Sndrome de Down, outros tipos de retardo mental, hipotireoidismo congnito, tambm chamado cretinimos onde eles tem a lngua grande, fora da boca e baba, podendo dar ate dermatite de contato na boca pela acidez da saliva.

Superfcie, textura e movimentos:

Lngua pequena

microglossia;

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O movi mento de ling ua que a gente j estudou, a pul s ao de base de lngua Sinal de Mi nervine, na n sufi ci ncia Arti ca. lossite, desvio da lngua. Desvi o da lngua l eso do nervo hipoglosso que inerva do tero mdio ponta da lngua. S que desvia para o lado so. (Contrario ao lado do nervo l esado)

Paladar:
Depende dos botes gustativos: o fundo da lngua sente amargo, nas l aterai s azedo, nas laterais prximo da ponta sal gado , e na pontinha da lngua doce.

Tipos de lngua:
y Saburrosa - que tem aquel a crosta esbranqui ada na superf ci e por reten o de ali m entos entre as papilas linguai s sendo a principal causa de halitose. r incipalmente em pessoas que tem papilas muito altas. Seca um sinal de desi dratao desde que esse paci ente no respire pela boca. Li sa ou descapulada causada por anemi a e defi cincia de fatores como ac ido flico, vitami na B , ferro. Pilosa Preta fumante Framboesa a escarlatina por Estreptococos pyogenes, apresentando placas de pus na tonsila escarlatina, lngua framboesa, exantema em li xa e hiperemia nas dobras de axila e virilha, chamada de Linhas de Pastia. Geogrfi ca - apresentando linhas cl aras i ntercal adas pela colorao normal , no est ligada a doenas. Escrotal assemelha -se a pel e do escroto. Lngua de cobra pessoas que modifi cam a forma da lngua com pi ercing, que pode provocar ulceras na lngua, desgaste do esmalte do dente.

y y y

Pigmentaes:
Doena de Addi son e as manchas caf com l eite . Leucoplasias pr cancer genas Tumores que so comumente diagnosticados pelo denti sta ou pel o paci ente. Hemangiomas tumores beni gnos hipervasculari zados com equimoses e paci entes com endocardite, distrbios de coagulao Petquias em

Hi perplasia de gengivas muito comum em doentes com n sufi cincia renal crnica, que tomam anti -convulsivantes, neurolpticos, psi quitri cos , epil ticos, Ulceras por sedaes na lngua, na boca e geni tlia que confi gura uma doena do grupo das colagenosas, artite reumatide; si stmico pode ser Lpus; vascular pode ser poliarterite; e a doena de Becel que predominantemente cutneo onde as u lceras so orogeni tai s.

Cicatri es
Candidase, famoso sapinho, que a infeco por Cndi da Al bicans, tambm chamado de moniliase oral. Em paci ente adulto que chega com moniliase oral deve ser:

y y y

U sou antibitico de amplo espectro recentemente? U sa corti cide inalatrio ? o U sou cortici de recentemente? o

o!

y y

p q

y y

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x
y y U sa algum i munossupressor? o Teve cncer ou fez qui mioterapia recentemente? o

Se tudo for no, tem que pedi r um exame Anti -H . Poi s muito comum paciente positivo apresentar infeco oportunista, sendo a pri mei ra a moniliase oral. Se em todas as perguntas, comportamento de ri sco: y y y as respostas forem

no,

homossexual, bi ssexual, heterossexual promi scuo? U sa drogas inj etvei s? Etc...

Pl acas Cinzeto -prolas da s fili s secundaria, parece moniliase que branca l eitosa como mingau de mai sena com l eite estragado grudado no palato e na s fili s cinza.

Gengivas:
Cor, consi stncia, forma, desenvolvi mento. Gengivite ou periodontite uma causa comum de infeco si stmi ca, como endocardite. A sade bucal muito importante para a sade si stmi ca, porque pode ocasionar aumento de protenas i nflamatrias na circulao cronicamente e i sso no faz bem principal mente em paci entes card iopatas par a evitar inflamaes, piorreia (eliminao de pus). Hi pertrofia comum em paci entes que tomam neurol epticos, em paci entes renai s crnicos, epil ti cos, esquizofrni cos, distrbios bipolar .

Dentes:
Inspeo: Quantidade, condies dos dentes, se h c ri es. Dentes em condies precria si gni fica que tem cari e, fi stula, pus, suj eira, faltando dentes. Orl a saturnin a e ou plmbea uma linha cor de chumbo em volta entre o dente e a gengi va por intoxi cao por chumbo.

Palato duro e mole

Investi gar a presena de ul cerao, fi stulas, Petquias. O torus palatino: a exostose d a linha medi a d o palato, ao cal ar a luva e P e a Mao no palato voc pal pa um calo sseo na linha mediana, sendo uma m formao.

Dentes:
Estado, numero hipoplasia do esmalte, crie. Dente de Hut chinson que parece aquelas colunas barrocas Presena de prtese que devem ser retiradas para o exame

deve -se

perguntar

sobre

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Principai s queixas de ronco e babar dormindo , causas: Rinite al rgica crni ca no tratada, plipo bilateral e hiperplasia de adenide. Otal gia - Otite Media aguda Hi poacusia: escl erose do ouvido senil ou rolha de cera atrapalha o som de entrar os ossinhos e transmitir membrana e a cclea. Tontura e vertigem Labi rintopatias , sendo os si ntomas: y marcha em estrela ou vestibular, onde anda caindo pro l ado do labirinto doente, quando voc pede f i ca em PE pra fazer o teste, o paciente cai. P rova de Romberg negativa por que perde a proprioceo cai ndo para o lado da l eso, zumbido ou tinitus, nuseas e vmitos, mas no tem nistagmo nem tremor de inten o.

y y y

Cefal i a: Comum nas sinusopatias (com a sensao de peso no rosto, piorando quando el e abaixa a cabea porque os seios da face chei o de pus aumenta a dor e o peso da cabea; dor a palpao e percurso pelo dedo medio e i ndicador nos ossos frontal , maxi lares e eti moi dai s; rinorreia anterior com oroscopia h pus descendo na nasofaringe) Dor de garganta e odinofagia tonsilite viral (hipermia e hipertofi a); e bacteri ana (hi peremia, hipertofia e placa de pus). Di spnia - laringite, obstruo da via area su perior, hiperplasia de adeni de, rinite alrgi ca Rouquido laringite viral ou al rgi ca

Exame do ouvido
I niciar pela orelha porque as doenas so aos mesmas do pavilho auditivo, como furnculo, abscesso, acne, dermatite de contato por brinco de zinco, d ermatite seborreica, tofos que so os ndulos da gota, tubrculos e ndulos da hansenase e secrees que denota que ou a otite externa da membrana ti mpnica pra fora ou otite media aguda da membrana ti mpnica pra dentro. Ento pus caracteriza uma ot ite externa ou uma otite media aguda onde a membrana ti mpnica rompeu, denomi nando uma otite media aguda supurada.

. Otoscopio . Espelho Laringoscopia indireta

Otoscopia
O conduto auditivo apresenta formato de C ou S por i sso necessrio utilizar manobras de movi mentao da ore lha para reti ficar o conduto e i ntroduzir o especulo sem lesar o pavilho. Se houver rolha de cera necessrio extra -la.

Material otorri o lari g oscopio:

 ~

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a otoscopia normal , a membrana ti mpni ca parece uma p rola, voc v os oss culos (bi gorna, martelo, estribo) por transparncia. a otite mdia temos hiperemia e opaci fi cao da membrana ti mpni ca que no apresenta brilho ou o trigono luminoso comum do refl exo de luz do aparelho. Col esteatoma quando a otite mdia crni ca, a inflamao ocorre, depoi s melhora, ocorre novamente, e ai a membrana vai criando camadas, podendo ser de obstruo parcial a total, sendo tratado s cirurgi camente, tem que fazer uma limpeza, uma drenagem do ouvido md io Na oroscopiolaringoscopia voc v lbios, palatos duro e mol e, vula, parede posterior da nasofaringe, face interna da bochecha. I nspeo da boca com esptula e luz ajuda a olhar a gengiva, dorso e bas e da lngua, face interna da bo checha. a oroscopia voc pede ao paci ente para abri r a boca e por a lngua pra fora, voc ilumina com a l anterna ou ento voc pede ao paci ente para s abrir a boca e voc abaixar a lngua com a esptula para evitar o toque da esptula no territrio glossofarngeo (responsv el pelo refl exo de vomito). A tcni ca com a esptula bem melhor, principalmente em pacientes que tem mal anparte*** I II e I V (grau de vi sualizao da orofaringe com a boca aberta - paci entes com maior grau de difi culdade de i ntubao). e ssa regi o podemos ver os pilares anterior e posterior e entre esses h a tonsila palatina (tambm chamada de am dala) e a vula. Quando houver sangue ou pus da via area superior possvel v -los descendo pelo pilar posterior e a parede posterior da nasofaringe. Em muitos pacientes, o sangue e a secreo pode no estar descendo naquel e exato momento, por isso pedi mos ao paci ente para puxar a secreo e engolir, a si m ser possvel vi sualizar. Que tipos de tonsilas que pode ter? Hipertrofi ada, normal e hipotrfica ou encas toada (quando no fez extrao cirrgi ca). A hipertrofi a, hiperemi a e ausncia de placas constituem infeco vi ral. a hipertrofia, hi peremi a e presena de placa constitue bacteriana (Febre alta, queda do estado geral, mial gia). A placa de pus pode ser c onfundido com comida que fi cou fi xado na tonsila e comumente o paci ente rel ata halitose, i sso denominado caseou . a partida muito comum ter caxumba (parotidite). Ou ento o paci ente vem cm uma inflamao da gl ndula sublingual ou submandibular e confu ndir com caxumba. Mas no caxumba porque a glndula partida Peri auricular . Lari ngoscopia direta feita com o l aringoscpio (aparelho de fibra tica). Tem tambm o ri noscopia que mai s fino e i ntroduzido pelo nari z. E voc pode olhar a laringe indir etamente, ou sej a, laringoscopia indireta, onde voc anestesi a com xilocana spray, ento voc introduz o espelho e ilumina e avalia a laringe e cordas vocai s. Si nusite, a gente j falou... apresentando rinorr ia posterior.

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Pescoo:
Estase de Jugulares: Aumento da presso venosa central que um dos critrios de Framinghan pra Insuficincia Cardaca Direita. Palpao de Car t idas e Auscuta de Car t ida: sopros carotdeos, auscultas de regio cervical anterior que possvel diagnosticar osbstruo larngea -traqueal com estridor (por estenose de laringe e traquia), sopro carotideo (grandes placas de ateroma provocando turbilhonamento na cartida, sendo fator de risco para AVC) e o ingurgitamento de jugulares. Glanglios: tambm foi estudado, cervical anterio r, medio e posterior , suboccipital, submandibular, submentonianos. Os gnglios reacionais so aqueles que inflamam por infeco viral e bacteriana e fungica... eles so mveis, na fase aguda so dolorosos e pequenos. J os metastticos so grandes, endur ecidos e aderidos aos planos profundos. A gente j estudou adenomegalia no pescoo. Mobilidade do pescoo vai ficar pro modulo locomotor, mas a gente sabe que o paciente que tem diminuio da mobilidade cervical apresenta anquilose (atitude do esquiador com espondilite anquilosante) que fuso dos corpos vertebrais. Em outros casos leses como osteofitose (bico de papagaio) e assim por diante. Tire i de: Podemos examinar posicionando-se atrs do paciente e localizando a cartilagem tireidea e logo abaixo desta h o istmo da tireide , afastando o msculo esternocleidomastodeo podemos apalpar o lado direito e esquerdo da glndula. Devemos avaliar volume, consistncia, temperatura, mobilidade, frmito, sensibilidade superfcie.
y y

Tireoidites Agudas: Quente, dolorosa, mas mvel. Tumores: Normal, aderido aos planos profundos. Nos benignos a tireide vai estar fria e mvel, apresenta um ndulo, mas no est aderido aos planos profundos.

possvel fazer uma biopsia, onde o patologista faz a puno guiado pelo ultrassom. Bcio o aumento da tireide, popularmente chamada de papo. H bcios d ifusos. Todo bcio hiperfuncionante? No Pode ter hipertrofia e a funo ser normal. Como nos casos de deficincia de iodo onde a hipertrofia acontece para tentar manter os nveis hormonal. E tem bcios que hiperfuncionante, como nos casos de Graves, Plumber que um ndulo nico ou bcio multinodular. E tem bcio que hipofuncionante que no caso da tireoidite de Hashimoto, a tireide grande mais hipofuncionante. Nos bcios onde a tireide normofuncionante chama -se eutiroideo. A cintilografia da tireide usa-se um marcador de iodo radiativo com tropismo para a tireide. Nos casos em que capta toda a tireide, menos o ndulo porque a glndula capta o iodo e o ndulo no, sendo este um ndulo frio.

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Ndulo de Plummer produz hormnio da tireide autonomicamente, independente dos nveis de TSH, sendo um ndulo quente que capta o iodo radiativo. Onde a imagem mostra o ndulo captando todo o iodo e o restante da glndula no.

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