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SCZ, T.M.X.; FENILI, R.M. - Como desenvolver projetos de ateno sade mental no programa de sade 71 da famlia.

. Revista Eletrnica de Enfermagem, v. 5 n. 2 p. 71 77, 2003. Disponvel em http:/www.fen.ufg.br/revista.

COMO DESENVOLVER PROJETOS DE ATENO SADE MENTAL NO PROGRAMA DE SADE DA FAMLIA


HOW TO DEVELOP PROJECTS OF ATTENTION TOWARDS MENTAL HEALTH INSIDE THE PROGRAM OF FAMILY HEALTH COMO DESARROLLAR PROYECTOS DE ATENCIN PARA LA SALUD MENTAL EN EL PROGRAMA DE SALUD DE LA FAMILIA

Tnia Mara Xavier SCZ1 Rosangela Maria FENILI2


RESUMO: O desenvolvimento de Projetos de Ateno Sade Mental no Programa de Sade da Famlia (PSF) apresentado a partir de um resgate sucinto de alguns dos aspectos que compem o PSF, a Reforma Psiquitrica/Sade Mental e o Sistema nico de Sade. A insero de aes de ateno a sade mental no PSF, a partir, da existncia e inexistncia de um dos servios substitutivos da rede de sade mental nos municpios, aponta algumas possibilidades de articulao e desenvolvimento conjunto do como fazer. PALAVRAS CHAVE: Sade mental, Programa de sade da famlia ABSTRAT: The development of projects of attention towards mental health inside the Program of Family Health (PFH) is presented based on a brief rescue of some aspects that compose the PFH, the Psychiatric Reform/Mental Health and the Unique Heath System. The insertion of attentive actions towards mental health in the PFH from the existence and the non-existence of one of the substitutives services of the mental health net around the cities, points out some articulation possibilities and an united development of how to do it. KEY-WORDS: Mental Health, Program of Family Health RESUMEN: El desarrollo de Proyectos de Atencin para la Salud Mental en el Programa de Salud de la Familia (PSF) se presenta a partir de un rescate suscinto de algunos de los aspectos que componen el PSF, la Reforma Psiquitrica/Salud Mental y el Sistema nico de Salud. La insercin de acciones de atencin a la salud mental en el PSF, a partir, de la existencia e inexistencia de uno de los servicios sustitutos de la red de salud mental en las Municipalidades, sealan algunas posibilidades de articulacin y desarrollo conjunto de como hacerse. PALABRAS CLAVES: Salud Mental, Programa de Salud de la Familia.

INTRODUO Como desenvolver Projetos de Ateno Sade Mental no Programa de Sade da Famlia (PSF), no momento em que a sade mental passa por um processo altamente dinmico de reformulaes e busca da sua prpria estruturao? Como conciliar temas to intrinsecamente ligados e to conflitantemente capazes de despertar nossa capacidade de sonhar em um futuro to brilhantemente prximo e to assustadoramente desafiador? Como transformar um saber, um fazer, se estamos to rotineiramente acostumados com as relaes sade/doena nos seus aspectos causa e efeito, com o viver e morrer como um processo natural evolutivo de nossa espcie, com a riqueza e a pobreza to visivelmente evi1 2

denciadas e to pouco constrangedoras, com a desigualdade social cada vez mais exacerbada e distante de uma prtica solidria, humanitria que atenda as reais necessidades do cidado? Como, como, como....? Acreditamos que o como no se constri sozinho. Conjuntamente outras interrogaes, o que, por que, para que, para quem, onde, quem , surgem em nossas mentes e nos remetem a necessidade de buscar subsdios que apontam para o entendimento do como fazer nas suas mais diversas formas. Assim, pensamos ser necessrio resgatar sucintamente alguns dos aspectos relacionados com o PSF, Reforma Psiquitrica/Sade Mental, principalmente na varivel comum entre eles, ou seja, o atendimento do indivduo no seu contexto

Enfermeira, Mestre em Ergonomia Enfermeira, Docente do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina , Mestre em Assistncia de Enfermagem. Rua Eugnio Raulino Koerich 619, Bloco E- Ap. 201 Campinas So Jos SC CEP 88101-060 Telefone (048) 2412624 E-mail fenili@nfr.ufsc.br

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familiar de acordo com os preceitos do Sistema nico de Sade (SUS) e o grau de complexidade do atual servio de sade. ASPECTOS PONTUAIS DO SUS / PSF / REFORMA PSIQUITRICA 1. SISTEMA NICO DE SADE (SUS) : Com o objetivo de reorientar o sistema de sade brasileiro, implantado o SUS, que visa atravs das vrias instituies dos trs nveis do governo (unio, estados e municpios), e do setor privado contratado e conveniado dar cumprimento ao mandamento constitucional de disciplinar legalmente a proteo e a defesa da sade. Dentre os princpios que norteiam SUS destacam-se: o atendimento gratuito a todos, sendo o indivduo e a comunidade, no qual est inserido, assistido de forma integral, garantindo-lhes o respeito a dignidade humana. A execuo das aes deve ser descentralizada, delegando a responsabilidade para os municpios, os estados e a unio de acordo com a abrangncia do problema. O princpio da racionalidade, ou seja, o oferecimento de aes e servios de acordo com as necessidades da populao, deve ocorrer de maneira a atender a eficincia e eficcia do SUS, garantindo assim a qualidade da assistncia. Atravs dos Conselhos de Sade (nacional, estaduais e municipais), o exerccio do controle social do SUS, busca assegurar o aspecto democrtico, isto , o direito de participao de todos os seguimentos envolvidos com o sistema. As desigualdades existentes devem direcionar as aes do sistema, ajustando-as as necessidades de cada parcela da populao, respeitando o princpio da equanimidade (SC, 2001). 2. PROGRAMA (ESTRATGIA) DE SADE DA FAMLIA (PSF) : Em dezembro de 1993 o Ministrio da Sade (MS) cria um grupo de trabalho com o objetivo de discutir a proposta de implantao de um modelo de sade mais adequado as necessidades do pas. Como resultado o grupo aponta para a criao de um programa que elege o ncleo familiar como foco de suas aes, ou

seja, o PSF, lanado no incio de 1994 pelo MS. Ao eleger a famlia como um subsistema decisrio, consumidor e parceiro, verifica-se a incorporao dos princpios bsicos do SUS, inserindo a unidade de sade da famlia no primeiro nvel de aes e servios do sistema local de assistncia, denominado ateno bsica. De acordo com Santos et al. (2000, p.55) A importncia de visualizar a famlia, como uma unidade de cuidado, expressada, freqentemente, referindo que o paciente no sozinho, ele vem de algum lugar e se trabalha a valorizao das pessoas cuidadoras de quem necessita o cuidado quer sejam as figuras parentais e/ou outros profissionais . Os princpios da promoo da sade, atravs do fortalecimento da ateno bsica, tendo o PSF como seu eixo estruturante, permitem a construo da sade atravs de uma troca solidria, crtica, capaz de fortalecer a participao comunitria, o desenvolvimento de habilidades pessoais, a criao de ambientes saudveis e a reorganizao de servios de sade, entre outros. A viso sistmica e integral do indivduo em seu contexto familiar e social, proporcionado atravs do trabalho com as reais necessidades locais, por meio de uma prtica apropriada, humanizada e tecnicamente competente, sincronizando o saber popular com o saber tcnico cientfico, em um verdadeiro encontro de gente cuidando de gente (SOUZA, 2000, p. 27). Ainda para a mesma autora, a identificao de fatores de riscos e a busca de uma interveno resolutiva realizada atravs da vinculao da equipe de sade multidisciplinar com a populao, atravs de uma prtica sustentada pela humanizao e a sade como um direito de cidadania, favorecendo a manifestao de qualidade de vida. 3. REFORMA PSIQUITRICA: Conforme Serrano (1998, p. xix), a reforma psiquitrica o processo poltico assistencial, em nvel mundial e em diferentes formas,

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derivado da queda do paradigma asilar, que deixa de ser hegemnico, no tratamento psiquitrico, em discusso desde a dcada de 60, e que no Brasil rene a reformulao da assistncia, mudanas na cultura e mudanas normativas e jurdicas. O processo de desinstitucionalizao teve incio nos anos 80 com o desenvolvimento de uma poltica em favor da sade mental, e tendo como marco de referncia a desinstitucionalizao italiana. Ele se firma a partir do Sistema nico de Sade, e referendado com a realizao de duas Conferncias de Sade Mental, a primeira no Rio de Janeiro, em 1987, outra em Braslia, em 1992 (FENILI, 1999, p. 38). A desinstitucionalizao procura preservar a subjetividade do cliente, sua histria de vida, suas relaes interpessoais, estabelecendo formas de tratamento em servios abertos, criativos e maleveis que atendam individualmente s suas necessidades e que o sustente no seu meio social (MORENO, 1995). Em decorrncia de todo o movimento poltico que discutia o modelo no qual estava inserida a sade mental, surge no plano jurdico o Projeto de Lei da Cmara no 8 de 1991, no 3.657 de 1989, na casa de origem de autoria do Deputado Paulo Delgado, como substitutivo ao Decreto no 24.559, de 03 de julho de 1934, que Dispe sobre a extino progressiva dos manicmios e sua substituio por outros recursos assistenciais e regulamenta a internao compulsria (BRASIL). Essa lei vem respaldar a desinstitucionalizao, como uma estratgia alternativa ao modelo de sade mental vigente (SADIGURSKY, 1997, p. 29). Mas somente em 06 de abril de 2001 foi aprovado pelo presidente da Repblica como a Lei No 10.216. O combate aos estigmas a principal medida para garantir o sucesso da Lei da Reforma Psiquitrica. Essa lei segue a diretriz da OMS: garantir tratamento aos pacientes sem necessidade de internao. Em dezembro de 2001 realiza-se a III Conferncia de Sade Mental, em Braslia, tendo como ttulo, proposto pela Organizao Mundial de Sade, Cuidar sim, excluir no. Baseada na Lei aprovada procurou

direcionar suas discusses, em trs temticas: reorientao do modelo assistencial; recursos humanos e financiamento; controle social, acessibilidade, direitos e cidadania. 4. REFORMA SUBSTITUTIVA: Reforma substitutiva todo tipo de ao que visa apresentar novas formas de cuidado da pessoa no seu processo de vida, atravs da reorientao do modelo assistencial. Em se tratando de PSF e Reforma Psiquitrica acredita-se que, a efetiva melhora na qualidade de vida converge para a realizao do cuidado em sade no prprio ncleo familiar. A substituio do modelo hospitalocntrico, centrado na doena, na excluso social, intramuros, por um novo modelo de ateno descentralizado e de base comunitria, exigir tambm uma adaptao dos profissionais, que devero, atravs do processo de capacitao, se instrumentalizarem para permitir a viabilizao do novo modelo assistencial. Concomitante, o grupo familiar parceiro deste modelo, deve assumir seu papel de ajudar o membro mais fragilizado a conviver com a situao, desta forma diminuindo a internao. Apesar da legislao prpria que determina a especificidade de suas aes, existem princpios que possibilitam a convergncia de aes de sade mental no PSF, por exemplo: 1. Princpios do SUS, apontados anteriormente; 2. Territorializao e responsabilidade pela demanda ; 3. Desinstitucionalizao das pessoas internadas e a construo de rede de cuidado capaz de atender a demanda; 4. Modalidades de cuidado que garantam a escuta, o vnculo, que potencializem as singularidades, as biografias, as razes culturais, as redes de pertencimento e estejam atentas e recusem as formas de medicalizao, psiquiatrizao e psicologizao; 5. Planejamento, desenvolvimento e avaliao das aes em equipe multiprofissional;

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6. Desenvolvimento das aes de sade mental nas unidades de sade, nos domiclios, nos lugares e recursos comunitrios; 7. Atendimento s pessoas em situaes de gravidade, atravs de aes efetivas que viabilizem o acesso. PROJETO DE ATENO A SADE MENTAL NO PSF A interveno conjunta da equipe em sade mental e o PSF tem como estratgia atingir a meta de substituio do confinamento nos hospitais psiquitricos pelo cuidado comunitrio das pessoas que sofrem com transtornos mentais (SILVA et al., 200_ ). Para subsidiar a resposta do como elaborar Projeto de Ateno a Sade Mental no PSF, faz-se necessrio conhecer a maneira como os PSF vm desenvolvendo suas aes junto a comunidade. O relato de algumas experincias apontam para a realizao de aes de sade mental em alguns PSFs, bem como a provvel inexistncia em outros. Frente a isso apresenta-se uma proposta do como inserir aes de ateno a sade mental no PSF, considerando-se as possibilidades de, existncia de um dos servios substitutivos da rede de sade mental no municpio desvinculada do PSF, e a ausncia deste. Entende-se por rede de sade mental o conjunto de aes concebidas a partir da Reforma psiquitrica, ou seja, a formao de servios substitutivos organizados em nvel de complexidade capaz de atender a demanda da populao. Neste contexto destaca-se a hierarquizao da rede de ateno em sade mental constituda pela Ateno Bsica, Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) Simplificado, Ncleo de Ateno Psicossocial (NAPS)/ CAPS de mdia complexidade, Servios residenciais teraputicos, Hospital dia, Leitos psiquitricos em hospital geral, Servio de urgncia psiquitrica em hospital geral e Hospital psiquitrico (BRASIL, 2001).

Salienta-se a importncia da comunho de esforos entre PSF e servios substitutivos, pois acredita-se como Lancetti (BRASIL, 2000, p.46) que a sade mental essencial ao PSF porque a doena mental no ocorre separada da sade fsica. Outro fato a singularizao do atendimento no PSF; o paciente deixa de ser um pronturio para se transformar numa pessoa conhecida, obrigando as equipes de trabalho a lidar com o sofrimento humano, uma difcil tarefa para a qual no esto preparadas. COMO FAZER QUANDO EXISTE SERVIOS/ REDE DE SADE MENTAL? A existncia do servio/ rede de sade mental e do PSF nos leva a considerar que o prioritrio o desenvolvimento de aes conjuntas, articuladas de acordo com o grau de complexidade que a situao exige, no atendimento as reais necessidades de sade da famlia. Dentro as possibilidades de articulao e desenvolvimento conjunto de aes destaca-se: capacitao e superviso para as equipes de sade da famlia (ESF) completa, desenvolvendo temticas relacionadas aos direitos de cidadania e direitos humanos (Estatuto da criana e do adolescente ECA, direito dos portadores de transtornos mentais, dos idosos, das mulheres, etc.); princpios da reforma psiquitrica e do PSF; famlia, grupos e rede social; interveno na crise; problemas relacionados ao lcool e outras drogas; sexualidade/DST/AIDS ; uso de psicofrmacos, entre outros. Refora-se a idia de que a capacitao, enquanto educao continuada, se desenvolva reciprocamente entre as equipe do PSF e do servio; intervenes familiares comunitrias conjuntas como um instrumento de capacitao ( utilizao da escuta como instrumento teraputico na compreenso da dinmica

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familiar e das relaes sociais; olhar atento e sensvel dos pontos de vulnerabilidade de quebra dos vnculos familiares e sociais; estreitamento dos vnculos da equipe com os familiares portadores de transtornos psiquitricos severos); criao de uma equipe volante de sade mental por parte dos servios de sade mental substitutivos, para o desenvolvimento das aes junto as ESF; integrar a sade mental nas diversas atividades de grupos oferecidas pelo PSF (caminhadas, ginstica teraputica, salas de espera, oficinas); articulaes com as diversas formas de organizaes populares (associaes de bairro, grupos de auto-ajuda, etc), buscando construir novos espaos de reabilitao psicossocial ( oficinas comunitrias, hortas comunitrias, cooperativas, etc); promover aes para diminuir o comportamento violento, abuso de lcool/consumo de drogas, isolamento social/afetivo, entre outros, atravs da realizao de palestras, debates, atividades artsticas e de grupos. Para que essas aes sejam eficientes e eficazes acredita-se que existam duas formas de encaminhamento intrinsecamente ligadas a vontade poltica e tcnica de resolutividade. A primeira, por iniciativa dos servios substitutivos na rea da sade mental atravs das situaes apontadas anteriormente e a outra realizada pela equipe do PSF atravs da busca constante e articulada com esses servios, seja atravs de encaminhamentos, solicitao de superviso, qualificao permanente e outros. Os profissionais envolvidos no cumprimento destas aes devem ser conforme Lancetti (BRASIL,2000, p. 46) pessoas corajosas com vontade de experimentar, pois vo atuar diretamente com a loucura, com a violncia, sem proteo, sem muros, apenas com o corpo e a inteligncia. Ape-

nas uma orelha que escuta, uma pessoa com a capacidade de compreenso. COMO FAZER QUANDO NO EXISTE SERVIOS/ REDE DE SADE MENTAL? Considera-se, como ponto de partida, a existncia do PSF, a ausncia de servios de sade mental estruturados e uma demanda de ateno, expressas por frases: familiar pegar remdios de nervos, falar de meus problemas com a psicloga; - da equipe perder o medo de lidar com o doente mental, saber lidar melhor com as minhas angstias e da comunidade. Para a resoluo desta problemtica, a equipe do PSF poder, solicitar a Secretaria de Sade (nveis municipais, estaduais, federal) capacitao dos seus profissionais como requisito bsico para o atendimento das demandas apontadas. Esta capacitao segundo Cas (200-, p. 123) deve envolver um planejamento no qual sejam delineadas as seguintes aes: - pesquisa e estudo de campo em rea piloto, - oficinas de sensibilizao das equipes do PSF, - monitorao sistemtica das aes, - elaborao de uma proposta de ateno a sade mental. Uma vez capacitada e incorporadas as aes de ateno a sade mental, a equipe do PSF, ento instrumentalizada, torna-se mais apta a identificao de situaes e prestar os cuidados de ateno bsicos a famlia portadora de sofrimento psquico. Torna-se, tambm, mais evidente, o reconhecimento da limitao de sua ao, o que por sua vez poder levar a necessidade de fortalecimento de busca de reforo de acordo com a referncia existente em sua regio. Pode ainda ocorrer a sensibilizao da equipe no sentido de buscar uma maior resolutividade das questes emergentes, atravs da contratao de profissionais que iro compor a equipe de sade mental junto ao PSF. Esta equipe dar incio a uma proposta de ateno a sade mental que poder ser o embrio da constituio da rede de atendimento bsico de sade mental. Qualquer que seja a alternativa de implementao das aes de sade mental

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no PSF, julga-se, imprescindvel reforar o papel evidente de uma ao conjunta, respeitando os princpios bsicos de reorientao do modelo assistencial, em que a estratgia de desinstitucionalizao, ateno biopsicossocial interdisciplinar e a ampla participao e o controle social dos usurios, permitam atender os preceitos maiores do SUS, PSF e Reforma psiquitrica. CONSIDERAES FINAIS Como bem recordam Sampaio e Barroso (200-, p.184) O dono e o cliente do sistema de sade so a cidade e o cidado, o que a nosso ver determina a relao de direitos e deveres quanto a responsabilidade pela eficcia e eficincia de tal sistema. A incluso das aes de sade mental no PSF dependem de uma poltica de sade nacional, estadual e municipal que garanta formas de financiamento capaz de manter a integrao e a operacionalizao das estratgias de promoo, preveno, tratamento e reinsero social, nestas modalidades de servios substitutivos. Dependem, tambm, da disponibilidade para a mudana da organizao dos processos de trabalho. Considera-se que todas as pessoas envolvidas no planejamento, implantao, execuo e avaliao da construo de uma rede de ateno bsica de sade esto constantemente no processo dinmico do ensinar-aprender... ou seja, no processo contnuo de trocas em que o relacionamento interpessoal permita assistir, como bem diz Santos (2000, p.52), a todos os homens e ao homem total. O controle social efetivo da aplicao dos princpios SUS, PSF e Reforma psiquitrica, realizadas, principalmente, atravs da participao ativa das comunidades, nos conselhos, associaes entre outros, uma das formas de garantia de continuidade no desenvolvimento das conquistas at ento realizadas. A compreenso dos vrios nveis que compe a complexidade do trabalho territorial, apontada pelas reformas substitutivas, garante o cuidado integral, tanto quanto,

reafirma a responsabilidade de todos os envolvidos para a sua continuidade. Na construo da sade social para todos, a estratgia do PSF e da Reforma psiquitrica, vm se configurando numa forma inovadora de se fazer sade, que fundamentada em uma nova tica social consolida a viso da famlia como a base, o centro de referncia, o primeiro ncleo psicossocial no qual deve estar centrado a resolutividade das aes. Como toda ao est imbuda de reflexo e, vice-versa, o trmino deste escrito objetiva contribuir para a sua ao/reflexo, atravs da leitura das transcries a seguir: - A gente no pode mudar tudo, mas pode fazer tudo para mudar (CAMINHA citada por SOUZA, 2000, p.27). - Intervir nas famlias tambm intervir na ordem institucional alimentando a produo de uma nova subjetividade (GONALVES, 200-, p. 116). -Sonhamos com uma revoluo de saberes, fazeres e sentimentos, pois acreditamos ser este o nico caminho possvel (CAS, 200-, p.134). - O desafio consiste em buscar e conquistar a cidadania dos pacientes com aes conjuntas das equipes de sade, dos familiares e da comunidade (CAS, 200p.135). - Os agentes comunitrios de sade so os grandes descobridores dos recursos escondidos da comunidade (FRANCO; LANCETTI, 200-, p.107). - Nosso desafio compreender o movimento familiar, acolh-lo e continuar (ROCHA; DAVID, 200-, p.92). -Eu vejo a vitria de um projeto onde todos podem contribuir com o que h de mais importante no ser humano que solidariedade e o amor (MATTOS, 200-, p.58). REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS BRASIL. Senado Federal. Projeto de lei da Cmara no 8 de 1991. Mimeografado. BRASIL, Ministrio da Sade. Orientaes para organizao da ateno aos portadores de transtornos mentais nos estados e municpios, de acordo com as di-

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retrizes NOAS-SUS 01/2001. Mimeografado. BRASIL, Ministrio da Sade. Reorganizao do sistema de sade mental: uma experincia do Qualis2. Revista Promoo da Sade. Ano 2, n.3, p. 446, ag.2000. CAS, Vnia. Sade mental e sua inteface como programa de sade da famlia: quatro anos de experincia em Camaragibe. SadeLoucura 7, So Paulo, n. 1, p. 121-135, 200-. FENILI, Rosangela Maria. Desvelando necessidade contrria atravs da assistncia de Enfermagem ao cliente psiquitrico. Florianpolis, 1999, 157 p. Dissertao de Mestrado em Assistncia de Enfermagem Curso de PsGraduao em Enfermagem, Universidade Federal de Santa Catarina. FRANCO, Luiza, LANCETTI, Antnio. Quatro observaes sobre as parcerias. SadeLoucura 7, So Paulo, n. 1, p. 103-107, 200-. GONALVES, Paulo L. A unidade de referncia e a equipe volante. SadeLoucura 7, So Paulo, n. 1, p. 109-116, 200-. MATTOS, Solange Aparecida F. Entre a loucura e a liberdade: a experincia de uma agente comunitria de sade. SadeLoucura 7, So Paulo, n. 1, p. 5358, 200-. MORENO, Vania. O processo de desinstitucionalizao e a reforma psiquitrica: representaes sociais entre profissionais e ocupacionais da enfermagem. Ribeiro Preto, 1995, 227 p. Dissertao de Mestrado em Enfermagem Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo. SADIGURSKI, Dora. Desinstitucionalizao do doente mental: expectativas a famlia. Ribeiro Preto, 1997, 224 p. Tese Doutorado em Enfermagem Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo. SANTA CATARINA. Secretaria de Estado da Sade. Legislao Bsica. SUS Sistema nico de Sade. 2001.

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