Nomor Lampiran Perihal

:: 5 (lima) lembar : Permohonan sebagai Dokter Keluarga

Kupang, 22 Juli 2011 Kepada Yth. Kepala PT ASKES (PERSERO) Cabang Kupang Jl. W.J. Lalamentik Oepoi Di Kupang

Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Dr. Erol SIP : Alamat Praktek : Alamat Rumah : Sesuai dengan perihal tersebut diatas, bersama ini saya mengajukan permohonan sebagai Dokter Keluarga PT ASKES di Belu Kabupaten Atambua. Sebagai pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan sbb: 1. Fotocopy Surat Ijin Praktek (SIP) 2. Fotocopy Ijasah Dokter Umum 3. Fotocopy NPWP 4. Fotocopy KTP 5. Denah Tempat Praktek Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan kebijaksanaan bapak saya haturkan terima kasih.

Hormat Saya Pemohon

Dr. Erol Permata Nenobais SIP : ..