ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN KOGNITIF Delirium 1. Pengkajian a. b. c. d. e. f. g. h. ? i. Fungsi bladder/bowel : UTI dan factor penyebab kerusakan ?

Tanda-tanda vital Pemeriksaan status mental Riwayat konsumsi obat, adanya efek samping antikolinergik Cairan dan elektrolit : apakah keadaan dehidrasi dapat

mempengaruhi kebingungan/kekacauan ? Status kardiorespirasi : anoksia akibat dari gagal jantung kongestif, Gula darah : hipoglikemi/hiperglikemi ? Penurunan fungsi penglihatan/pendengaran : apakah kurangnya Factor lingkungan : apakah lingkungan klien masih baru atau asing penyebab penyakit PPOK ?

sensori ini menyebabkan kebingungan ?

2. Diagnosa Keperawatan a. b. (N:43) c. d. e. f. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kecemasan (N:169) Inefektif manajemen regimen terapeutik berhubungan dengan Resiko injuri berhubungan dengan berkurangnya kesadaran akan Defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan kognitif Perubahan proses pikir (delirium) berhubungan dengan efek Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan deficit kognitif pengobatan (N:189)

kebingungan (N:185) bahaya lingkungan (N:110) (N:151-154)

3. Outcome a. b. c. Klien akan pulih dari status delirium dalam satu minggu. Perawat akan menggunakan cara yang efektif untuk melakukan Klien tidak mengalami injuri selama perawatan di rumah sakit.

komunikasi dengan klien.

4. Intervensi Intervensi dilakukan dengan mengacu pada data yang diperoleh dari pengkajian. a. b. Pencahayaan yang teratur dan tetap. Orientasikan klien setiap saat dengan tanggal, waktu, tempat, serta

objek-objek yang dikenal, termasuk nama dan tujuan setiap orang yang masuk ke kamar klien. c. d. e. f. g. h. i. j. k. Hindari penanganan yang kasar pada waktu melakukan prosedur. Kurangi pemaksaan makan. Tinggikan kepala setengah duduk, karena halusinasi biasanya Konsultasikan dengan psikolog atas perubahan status klien dan Sediakan alat-alat yang dikenal atau yang digunakan oleh klien. Yakinkan klien untuk menggunakan kacamata serta alat Bantu Tetapkan perawat yang sama. Ciptakan suasana tenang dan nyaman di ruangan klien, berikan Anjurkan pada anggota keluarga atau orang terdekat

meningkat jika klien tidur datar terlentang. laporkan kepada perawat yang bertugas di lain shift.

dengar jika memang diperlukan.

kehangatan dengan kehadiran fisik. untukmengunjungi dan menemani di samping klien dan membantu kebutuhan klien. l. Kemas semua tindakan/prosedur dengan menggunakan bahasa yang sederhana dan mudah dipahami klien.

m. n. o. p. q. r. s. t. u.

Coba untuk membuat jadual rutinitas kegiatan sehari-hari, beri Yakinkan kembali pada klien untuk selalu menjaga keamanan Hindari klien bangun pada tengah malam. Jadualkan obat dan Jadualkan obat dan prosedur sebatas toleransi klien (tidak terlalu Jelaskan perkembangan keadaannya. Hindari penggunaan restrain baik secara fisik maupun psikis. Pada saat klien tidak mengalami kebingungan, coba diskusikan Dorong ekspresi verbal maupun nonverbal, hindari untuk Berikan support kepada keluarga dan orang terdekat dengan Penyebab kebingungan Upaya yang dapat dilakukan untuk mengatasi

aktivitas untuk mengisi waktu luang. dirinya. prosedur agar tidak mengganggu waktu tidur. banyak dalam waktu yang sama).

periode kebingungan tersebut bersama klien. membantah klien dan memotong pembicaraan klien. memberikan penjelasan-penjelasan tentang :

kebingungan Perubahan dalam status klien Membantu dengan melakukan komunikasi dengan klien

v. Perhatikan factor budaya. 5. Evaluasi a. Status delirium dapat pulih dalam satu minggu dengan criteria orientasi baik, klien dapat tidur cukup tanpa gangguan, dan penurunan kecemasan. b. Kabutuhan klien dapat dikomunikasikan dengan baik dengan perawat, yang dimanifestasikan dengan penurunan kecemasan dan kekaburan.

c. d. injuri. e. f.

Keberhasilan pengobatan yang dimanifestasikan dengan perbaikan Keamanan klien dapat terjaga ditandai dengan tidak terjadinya Pemenuhan kebutuhan sehari-hari (ADL) klien dimanifestasikan Pemenuhan kebutuhan tidur yang dimanifestasikan dengan tidur

tanda dan gejala.

oleh pemeliharaan yang baik, kebutuhan makan terpenuhi. nyenyak, cukup, dan tanpa gangguan.

Dimensia 1. Pengkajian a. Penting untuk mengetahui alat ukur untuk mengetahui status mental klien, seperti SPMSQ, MMSE, dsb, dan membandingkan dengan hasil uji saat ini. b. c. d. e. f. g. h. Mencari informasi dari anggota keluarga atau orang terdekat Menganalisa hasil uji status mental klien berdasarkan budaya dan Meyakinkan klien mendengar dengan jelas dan memahami Mengevaluasi tingkat pengetahuan klien selama tes. Membuat format pengkajian yang sama dengan format pengkajian Mengkaji kemampuan klien dalam mengunyah dan menelan, serta Mengkaji fungsi bowel dari tanda-tanda UTI, dehidrasi, tentang perubahan fungsi kognitif klien. pendidikannya. instruksi perawat dalam pemeriksaan status mental.

untuk delirium. mengakji kebutuhannya. konstipasi/impaction. 2. Diagnosa Keperawatan

a. b. c. d. e. f. g. h.

Perubahan proses piker berhubungan dengan kebingungan pada Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan deteriorasi Resiko injuri berhubungan dengan disorientasi, kekaburan(N:110) Gangguan pola tidur berhubungan dengan dimensia (N:169) Defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan kognitif Koping keluarga tidak efektif berhubungan dengan deficit Resiko isolasi sosial berhubungan dengan kecemasan akibat Caregiver role strain berhubungan dengan fatigue, meningkatnya

dimensia (N:189) fungsi kognitif (N:43)

(N:151-154) pengetahuan, perubahan peran dan stress (N:60) ketidakmampuan klien serta kehilangan memori (N:171) permintaan, dan kecemasan (N:38) 3. Outcome a. b. c. d. e. f. g. h. i. Pemberi pelayanan atau perawat dapat melakukan intervensi Perawat dapat menciptakan komunikasi efektif baik verbal Klien dapat mempertahankan kebutuhan keamanan bagi dirinya. Kebutuhan eliminasi klien terpenuhi. Klien dapat menjaga kondisi kulit secara adekuat. Kebutuhan tidur klien dan perawat terpenuhi. Klien dapat mendemonstrasikan aktivitas perawatan diri dasar Perawat dapat mengajarkan pada klien tentang strategi dengan baik, dapat mengelola kehidupan klien. maupun non verbal.

sesuai kemampuannya. pengembangan untuk menghindari stress dan kekangan. Keluarga klien dapat menggunakan mekanisme koping yang efektif dalam manajemen dimensia yang dialami klien.

j.

Isolasi social pada klien dan keluarga dapat dicegah dengan

pemberian informasi dan support system. 4. Intervensi a. Orientasi Tulis nama petugas di ruangan klien dengan jelas, besar, terbaca untuk membantu klien yang sukar mengingat nama orang lain. keluarga, dsb. agitasi. membantu orientasi waktu. lembaran per hari akan membantu orientasi waktu. lingkungan. kelompok. b. Ijinkan klien memilih topik pembicaraan. Bersikap diplomatis untuk menghindari persepsi yang salah. Komunikasi Selalu koreksi diri dan berbicara pelan, dengan nada tidak tinggi tapi jelas. Kontak personal dan fisik membantu orientasi realita, misalnya dalam aktivitas Koran membantu orientasi waktu saat ini dan meningkatkan kesadaran Kalender dengan Jam yang besar Penerangan malam hari membantu orientasi jika klien terbangun, dan mencegah Barang milik pribadi diorientasikan, misalnya tempat tidur, almari, pakaian, foto

 Hindari konfrontasi secara langsung untuk mengurangi kecemasan. Pertimbangkan teknik yang efektif untuk memasuki kehidupan klien, komunikasikan tentang perasaan yang mendasari perilaku klien. c. masalah. Kaji sumber kecemasan klien, cegah sikap defensive. Dorong klien untuk mengutarakan masa lalu klien pada saat klien masih segar dan kuat. d. klien. Buat jadual harian individu untuk membantu klien dalam menyiapkan diri. Hindari pemaksaan terhadap klien. Hindari penggunaan restrain, ijinkan klien untuk bepergian selama masih dapat dipastikan aman. Lakukan penyaluran energi, misalnya dengan perawatan mandiri, pemakaian kekuatan, dan kemampuan dengan tepat. Berikan senyuman, sikap bersahabat pada klien terutama di saat klien mengalami agitasi. e. masyarakat pengertian, dan informasi pada anggota keluarga. Berikan support, Keluarga dan Kurangi agitasi Beri penjelasan pada klien tentang sesuatu yang akan dilakukan Penguatan koping Gunakan koping klien pada waktu yang lalu dalam menghadapi

 Siapkan keluarga dan fasilitas di masyarakat untuk menerima klien dan merawatnya. Programkan perawatan di rumah dari pihak Puskesmas untuk membantu keluarga. Diskusikan dengan anggota keluarga tentang : Penggunaan support system, misalnya rohaniawan, perawatan sehari-hari, Alzheimers Disease Association, home care. Perencanaan untuk mengantisipasi perkembangan penyakit. Mendiskusikan dengan klien tentang uang atau hal penting lainnya selagi klien masih dapat mengemukakan pendapat dan masih mampu mengambil keputusan. Konsultasi dengan pengacara tentang kekuatan hukum untuk membela kehidupan yang akan datang. f. Konservasi energi - Pertahankan nutrisi adekuat - Catat pemasukan dan pengeluaran makanan dan cairan - Observasi tanda vital - Beri kesempatan untuk istirahat dan dirangsang - Bantu pergerakan jika perlu - Kaji gangguan fisiologis - Kaji situasi yang menimbulkan stress, Bantu mengatasi, dan menghindari stress - Yakinkan klien untuk aktivitas yang santai pada malam hari menjelang tidur. Konservasi integritas struktur Prinsip konservatif

- Kaji fungsi sensori dan persepsi - Beri kacamata, alat Bantu dengar, tongkat jika perlu - Observasi dan jauhkan alat-alat berbahaya (lantai licin, penerangan kurang, hambatan-hambatan) - Supervise pemberian obat - Lindungi dari bahaya terutama pada saat agitasi, lakukan perawatan satu-satu. Konservasi integritas personal - Orientasi realitas - Hubungan saling percaya - Dorong untuk mandiri - Identifikasi minat, ketrampilan, dan beri kesempatan untuk menggunakannya - Beri pujian yang jujur pada keberhasilan klien - Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan Konservasi social focus - Mulai kontak dengan keluarga atau teman/orang terdekat - Dorong untuk berhubungan dengan orang lain, sertakan dalam kelompok - Didik keluarga dank lien tentang masalah yang dihadapi dan perencanaan perawatan - Ijinkan keluarga atau orang dekat membantu merawat - Bertemu keluarga atau teman dekat secara teratur dan dorong untuk bercakap-cakap - Sertakan keluarga dank lien dalam rencana pulang sumber : Keliat, B.A., 1995, Seri Keperawatan Gangguan Kognitif, EGC, Jakarta.

5. Evaluasi a. b. c. d. e. f. g. Klien dapat memfungsikan diri pada tingkat maksimal. Perawat mampu mengerti kebutuhan klien. Klien tidak mengalami injuri. Regimen toileting klien memuaskan, dan klien tidak mengalami Klien mampu melaksanakan ADL nya dengan baik. Perawat mampu memverbalkan pengertian dimensia, dan

penurunan kondisi kulit.

mendiskripsikan strategi kopingnya. Klien dan keluarga menggunakan system support dan tidak mengalami isolasi social. Sumber : Luggen, A.S., 1996, Core Curriculum for Gerontological Nursing, Mosby Year Book, USA.