PARTE 1

Conceitos gerais

1 As principais psicoterapias:
fundamentos tericos, tcnicas, indicaes e contra-indicaes
Aristides Volpato Cordioli

O presente captulo apresenta um breve panorama das psicoterapias na atualidade, incluindo a origem, a evoluo, o conceito e os elementos que caracterizam esse importante mtodo de tratamento dos problemas emocionais e dos transtornos mentais. Sero descritos os principais modelos, seus fundamentos tericos e tcnicas, bem como suas indicaes e contra-indicaes.
Originalmente chamada de cura pela fala, a psicoterapia tem suas origens na medicina antiga, na religio, na cura pela f e no hipnotismo. Foi, entretanto, ao final do sculo XIX que passou a ser utilizada no tratamento das assim denominadas doenas nervosas e mentais, tornando-se uma atividade mdica inicialmente restrita aos psiquiatras. No decorrer do sculo XX, outros profissionais passaram a exerc-la: mdicos clnicos, psiclogos, enfermeiros, assistentes sociais, entre outros, ultrapassando as fronteiras do modelo mdico. Houve uma grande proliferao de modelos e mtodos apoiados em diferentes concepes sobre os sintomas e o funcionamento mentais, muitas vezes conflitantes e at antagnicas. Escolas surgiram, especialmente no ps-guerra, e sociedades cientficas organizaram-se promovendo seus congressos, cursos de formao e estabelecendo regras para a prtica do modelo que preconizavam, em uma convivncia nem sempre pacfica. Uma babel de linguagens e mtodos instalou-se na rea, confundindo tanto os profissionais como as pessoas necessitadas de tratamento. Conservaram-se, contudo, na maioria das vezes, os termos relacionados com sua origem mdica: paciente, diagnstico, doena, etiologia, plano de tratamento, prognstico, indicaes e contra-indicaes (Wampold, 2001). A proliferao de teorias nem sempre foi acompanhada da correspondente preocupao em comprov-las e em avaliar a efetividade dos mtodos propostos, seus alcances e limites. Essa preocupao comeou a surgir a partir da dcada de 1950, em particular, a partir da propo-

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sio do psiclogo ingls Eysenck de que os efeitos das psicoterapias eram devidos simples passagem do tempo, e no decorrentes das tcnicas utilizadas, o que acabou representando um desafio para os praticantes dos diversos modelos. Na mesma poca, Carl Rogers afirmava, ainda, que os efeitos da terapia no eram devidos s tcnicas especficas de cada modelo, e sim decorrentes de fatores intrnsecos relao humana que se estabelecia em qualquer terapia. Esses e outros desafios, alm da competio entre os diferentes modelos, representaram um forte estmulo para a realizao, a partir da dcada de 1960, de pesquisas de grande porte, como o Projeto Menninger e outros, com a finalidade de comprovar a efetividade das diferentes modalidades de terapia. De qualquer forma, existe, na atualidade, um relativo consenso de que as terapias so efetivas. H uma concordncia, tambm, de que boa parte dos seus efeitos devem-se a um conjunto de fatores que envolvem as tcnicas especficas utilizadas, prprias de cada modelo, e, ainda, um complexo conjunto de elementos que inclui, alm das referidas tcnicas, os chamados fatores no especficos, comuns a todas as psicoterapias. Tais fatores abrangem o prprio contexto interpessoal da terapia: a pessoa do terapeuta e, em particular, algumas qualidades, como empatia, calor humano e interesse genuno; a qualidade da relao teraputica (a aliana teraputica e o vnculo); alm de fatores pessoais do prprio paciente, como a capacidade de vincular-se ao terapeuta, seu nvel educacional, sua cultura, suas crenas, suas expectativas, sua motivao para efetuar mudanas em sua vida, e a maior ou menor flexibilidade para adaptar-se a cada mtodo especfico. Parece complexo e, de fato, . O quanto cada um desses fatores influencia os resultados uma questo que gera muito debate. E, apesar das inmeras tentativas de explicar o que leva o paciente a realizar mudanas em psicoterapia, e qual a verdadeira natureza dessas mudanas, ainda so grandes as controvrsias sobre essas questes. De qualquer forma, os avanos foram notveis. Novos modelos e tcnicas tm sido propostos; muitos deles com protocolos (manuais),

permitindo a padronizao e, conseqentemente, a reproduo das pesquisas. Instrumentos mais acurados foram desenvolvidos tanto para o estabelecimento do diagnstico como para a avaliao da gravidade dos sintomas e a aferio dos resultados. Por outro lado, a maior especificidade e confiabilidade dos diagnsticos psiquitricos permitiram reunir amostras mais homogneas de pacientes, diminuindo a quantidade de fatores que podem influenciar os resultados e criando um cenrio promissor para testar a efetividade de diferentes protocolos de psicoterapia, procurando responder pergunta: qual o melhor mtodo de tratamento para cada paciente? Esses avanos permitiram ainda a comparao da eficcia relativa entre as diferentes psicoterapias e em relao aos psicofrmacos. Como conseqncia, temos mtodos mais padronizados e um panorama bem mais definido da eficcia, dos alcances e dos limites das diversas modalidades de psicoterapia. Na atualidade, existem mais de 250 modalidades distintas de psicoterapias, descritas de uma ou de outra forma em mais de 10 mil livros e em milhares de artigos cientficos relatando pesquisas realizadas com a finalidade de compreender a natureza do processo psicoterpico e os mecanismos de mudana e de comprovar a sua efetividade, especificando em que condies devem ser usados e para quais pacientes. Apesar de todo esse esforo, evidncias convergentes so escassas. A controvrsia ainda grande, e o reconhecimento da psicoterapia como cincia tnue (Wampold, 2001). Como um campo pertencente a vrias profisses, inexiste qualquer tipo de fiscalizao oficial ou de exigncia mnima para quem a pratica.

Psicoterapia
O que a psicoterapia: um conceito
Existe uma grande controvrsia sobre at que ponto a psicoterapia se distingue de outras relaes humanas, nas quais uma pessoa ajuda

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outra a resolver problemas pessoais. Apesar disso, h um consenso de que a psicoterapia um mtodo de tratamento mediante o qual um profissional treinado, valendo-se de meios psicolgicos, especialmente a comunicao verbal e a relao teraputica, realiza, deliberadamente, uma variedade de intervenes, com o intuito de influenciar um cliente ou paciente, auxiliando-o a modificar problemas de natureza emocional, cognitiva e comportamental, j que ele o procurou com essa finalidade (Strupp, 1978). O termo paciente est relacionado ao modelo mdico e o mais utilizado, particularmente em servios de sade. Levando-se em conta essas caractersticas, poderamos dizer que a psicoterapia um tratamento primariamente interpessoal, baseado em princpios psicolgicos, que envolve um profissional treinado e um paciente ou cliente portador de transtorno mental, problema ou queixa, o qual solicita ajuda. O tratamento planejado pelo terapeuta com o objetivo de modificar o transtorno, problema ou queixa e adaptado a cada paciente ou cliente em particular (Wampold, 2001). A psicoterapia envolve, portanto, uma interao face a face. Outras formas de ajuda, como a biblioterapia, a exposio virtual, o uso de computador, a conversa de amigos ou o aconselhamento por telefone ou virtual, quando utilizadas fora de um contexto interpessoal e de uma relao profissional, no so consideradas psicoterapia no sentido estrito. Mtodos baseados em crenas religiosas (cura pela f, rituais mgicos, etc.) tambm so excludos, mesmo que provoquem alvio de sintomas. Na verdade, a psicoterapia distingue-se de outras modalidades de tratamento por ser muito mais uma atividade colaborativa entre o paciente e o terapeuta do que uma ao predominantemente unilateral, exercida por algum sobre outra pessoa, como ocorre com outros tratamentos mdicos (p. ex., cirurgia).

transtorno definido de um paciente ou cliente que deliberadamente busca ajuda O terapeuta utiliza meios psicolgicos como forma de influenciar o cliente ou paciente realizada em um contexto primariamente interpessoal (a relao teraputica) Utiliza a comunicao verbal como principal recurso uma atividade eminentemente colaborativa entre paciente e terapeuta

As psicoterapias distinguem-se quanto aos seus objetivos e fundamentos tericos, bem como quanto freqncia das sesses, ao tempo de durao, ao treinamento exigido dos terapeutas e s condies pessoais que cada mtodo exige de seus eventuais candidatos. O termo abrange desde as psicoterapias breves de apoio ou intervenes em crise, destinadas a auxiliar o paciente a superar dificuldades momentneas, at formas mais complexas, como a psicanlise ou a terapia de orientao analtica, que se propem a modificar aspectos mais ou menos amplos da personalidade. Embora todas utilizem a comunicao verbal no contexto de uma relao interpessoal, os diferentes modelos divergem quanto ao racional ou quanto explicao que oferecem para as mudanas que almejam obter com seus pacientes. Para as terapias psicodinmicas, o insight considerado o principal ingrediente teraputico; para as terapias comportamentais, so as novas aprendizagens; para as terapias cognitivas, a correo de pensamentos ou as crenas disfuncionais; para as terapias familiares, a mudana de fatores ambientais ou sistmicos; e, para as terapias de grupo, o uso de fatores grupais, para mencionar alguns exemplos.

Elementos comuns s psicoterapias

Embora exista toda essa pluralidade de modelos e concepes, as psicoterapias tm alguns elementos em comum. De acordo com Jerome Frank (1973), trs componentes seriam comuns a todas as psicoterapias.

CARACTERSTICAS DA PSICOTERAPIA
um mtodo de tratamento realizado por um profissional treinado, com o objetivo de reduzir ou remover um problema, queixa ou

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ELEMENTOS COMUNS A TODAS AS PSICOTERAPIAS

A psicoterapia ocorre no contexto de uma relao de confiana emocionalmente carregada em relao ao terapeuta A psicoterapia ocorre em um contexto teraputico, no qual o paciente acredita que o terapeuta ir ajud-lo e confia que esse objetivo ser alcanado Existe um racional, um esquema conceitual ou um mito que prov uma explicao plausvel para o desconforto (sintoma ou problema) e um procedimento ou um ritual para ajudar o paciente a resolv-lo (Frank, 1973)

As psicoterapias so efetivas?
A terapia eficaz e custo-efetiva (CritsChristoph, 1992; Wampold, 2001; Lambert; Archer, 2006). Smith e Glass (1977), em uma das primeiras utilizaes da metanlise como recurso estatstico para aumentar o tamanho da amostra, agruparam os dados de 375 estudos, publicados e no-publicados, e encontraram um tamanho de efeito de 0,68. Em uma segunda metanlise, na qual foram includos 475 estudos, Smith, Glass e Miller (1980) encontraram um tamanho de efeito de 0,85. No tratamento psicoterpico dos transtornos de personalidade, uma outra metanlise que incluiu 15 estudos, dentre os quais trs eram randomizados, encontrou tamanhos de efeito que variaram de 1,11 a 1,29, calculando que a melhora obtida com a psicoterapia era sete vezes maior do que a obtida com a evoluo natural da doena, na ausncia de tratamento (Perry; Banon; Ianni, 1999). Wampold (2001) afirma que as vrias revises de metanlises encontraram tamanhos de efeito que, na maioria das vezes, variaram entre 0,75 e 0,85, e que uma mdia razovel do tamanho do efeito das psicoterapias seria de 0,80. Portanto, a afirmativa de Eysenck de que os efeitos da psicoterapia no seriam maiores do que os obtidos com a simples passagem do tempo no se sustenta. Em mais de um sculo de existncia, a psicoterapia vem conquistando cada vez mais a credibilidade da populao em geral, dos pacientes e dos profissionais em particular.

O que um modelo de psicoterapia consolidado?

Apesar das grandes dificuldades e da confuso preponderante, alguns modelos de terapia vm se consolidando, inicialmente, atravs da prtica clnica e, mais recentemente, pela comprovao de sua efetividade mediante a realizao de pesquisas empricas bem conduzidas.

CRITRIOS PARA QUE UM MODELO PSICOTERPICO SEJA CONSIDERADO CONSOLIDADO

Deve estar embasado em uma teoria abrangente, que oferea uma explicao coerente (um racional) sobre a origem, a manuteno dos sintomas e a forma de elimin-los Os objetivos a que se prope modificar devem ser claramente especificados Devem existir evidncias empricas da efetividade da tcnica proposta Deve haver comprovao de que as mudanas observadas so decorrentes das tcnicas utilizadas e no de outros fatores Os resultados devem ser mantidos a longo prazo Deve apresentar uma relao custo/efetividade favorvel na comparao com outros modelos ou alternativas de tratamento (Marks, 2002; Wright; Beck; Thase, 2003)

A psicoterapia como arte

Como atividade humana, a psicoterapia tambm uma arte, na medida em que depende das caractersticas pessoais do terapeuta, das habilidades adquiridas em prolongados treinamentos e supervises e do tipo de par paciente-terapeuta que se estabelece em cada psicoterapia. Alm do conhecimento do instrumental prprio de cada modelo de terapia, o bom senso e o timming so essenciais para o uso otimizado de tais recursos. Utiliz-los uma arte.

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A seguir, so descritos os fundamentos tericos, as tcnicas, as indicaes e as contra-indicaes das psicoterapias mais comuns.

Psicoterapias baseadas na teoria psicanaltica: psicanlise, psicoterapia de orientao analtica e psicoterapias de apoio
Vrias modalidades de psicoterapia fundamentam-se na teoria psicanaltica: a psicanlise, a psicoterapia de orientao analtica, a psicoterapia de apoio, a psicoterapia breve dinmica, alm da terapia de grupo e de algumas formas de terapia familiar. A psicoterapia psicodinmica freqentemente referida como psicoterapia expressiva-suportiva, dependendo de cada situao especfica ou de cada paciente. mais exploratria e expressiva quando seu objetivo preferencial a anlise das defesas, da transferncia e a obteno de insight sobre conflitos inconscientes; mais suportiva (de apoio) quando se prope a fortalecer as defesas e a suprimir os conflitos inconscientes. Em um extremo expressivo, situa-se a psicanlise, e, no extremo oposto (suportivo), a terapia de apoio, embora ambas tenham por base a mesma teoria do desenvolvimento da personalidade e da formao dos sintomas.

do carter, tanto aqueles considerados normais como os psicopatolgicos (sexualidade infantil, inconsciente dinmico, conflito psquico, mecanismos de defesa e formao dos sintomas so alguns dos conceitos-chave); Um mtodo ou procedimento de investigao dos contedos mentais, especialmente os inconscientes (livre associao, anlise dos sonhos, anlise da transferncia); Um mtodo psicoterpico que se prope a efetuar modificaes no carter (ou em aspectos focais do carter) por meio da obteno de insight mediante a anlise sistemtica das defesas, na chamada neurose de transferncia.

Psicanlise e psicoterapia de orientao analtica

Fundamentos tericos
O termo psicanlise, literalmente, significa dividir a mente em seus elementos constitutivos e nos seus processos dinmicos. Na prtica, ele utilizado com, pelo menos, trs significados diferentes: Um conjunto de teorias psicolgicas sobre o funcionamento mental, sobre a formao da personalidade e de aspectos

A psicanlise teve seu incio nas experincias de Breuer e Freud que, ao tratar pacientes com sintomas conversivos por meio de hipnose, observaram o desaparecimento dos sintomas durante o transe hipntico. Eles propuseram, como hiptese explicativa, que o afastamento de impulsos inaceitveis da conscincia, por meio da represso, era o responsvel pelo seu carter patognico, e o fato de traz-los conscincia fazia com que perdessem tal caracterstica e desaparecessem. Freud desenvolveu outras formas de acessar os contedos mentais inconscientes: a livre associao, tambm chamada de regra fundamental da psicanlise, a interpretao dos sonhos e a anlise da transferncia, at hoje utilizadas para tal fim. No campo terico, as idias iniciais de Freud tiveram inmeros desdobramentos, destacando-se a chamada psicologia do ego, liderada por Anna Freud; a teoria das relaes de objeto, liderada por Melanie Klein; a psicologia do self, desenvolvida por Heins Kohut; a teoria do apego, de Bowlby e Bion; o processo de separao e individuao, de Margareth Mahler, entre outras (Gabbard, 2005). De acordo com a psicologia do ego, o mundo intrapsquico caracterizado por conflitos entre trs instncias: o ego, o id e o superego. O conflito se manifesta pela ansiedade que, por sua vez, mobiliza os mecanismos de defesa do ego. Os sintomas representam solues de compromisso entre a expresso plena dos impulsos

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(ou sentimentos) e sua represso ou manejo pelos mecanismos de defesa e moldam o carter da pessoa. A anlise das defesas que surgem como resistncia ao tratamento o foco da psicoterapia luz da psicologia do ego (Gabbard, 2005). A teoria das relaes de objeto parte do princpio de que as relaes so internalizadas muito precocemente, a partir dos primeiros meses de vida, e envolvem as representaes do self, do objeto e dos afetos que ligam essas representaes. Dissociao e projeo so os mecanismos de defesa mais utilizados nessa fase primitiva do desenvolvimento (Gabbard, 2005). Para Kohut (psicologia do self), os pacientes narcisistas, em vez de conflitos, teriam dficits de uma relao emptica com a me, o que os deixaria muito vulnerveis em questes de autoestima. Em sua formao, o self comearia sob a forma de ncleos fragmentados que adquiririam coeso como conseqncia de respostas empticas dos pais (Gabbard, 2005). Alm desses, outros tericos fizeram importantes contribuies para a teoria psicanaltica, como Bion, Winnicott, Margaret Mahler, entre outros. Dependendo da orientao terica qual afiliado o analista, pode ser dada uma nfase maior ou menor a cada um desses enfoques.

A tcnica da psicanlise
Na psicanlise, o analista adota uma atitude neutra, sentando-se s costas do paciente, no havendo, portanto, um contato visual direto. O paciente orientado a expressar livremente e sem censura seus pensamentos, sentimentos, fantasias, sonhos, imagens, assim como as associaes que lhe ocorrem, sem prejulgar sua relevncia ou significado (regra fundamental da livre associao). O terapeuta senta atrs do div, mantendo uma atitude de curiosidade e de ouvinte atento. De tempos em tempos, interrompe as associaes do paciente, fazendoo observar determinadas conexes entre fatos de sua vida mental (interpretao), particularmente emoes ou fantasias relacionadas com

a pessoa do terapeuta (transferncia), que passam despercebidas, e refletir sobre o seu significado subjacente (inconsciente). Em virtude da neutralidade, da repetio freqente das sesses e do div, se estabelece uma regresso e uma relao transferencial por parte do paciente, que passa a deslocar para a pessoa do terapeuta pensamentos e sentimentos voltados, originariamente, para pessoas importantes do seu passado, repetindo padres primitivos de relacionamento. Dessa forma, o passado se torna presente, na chamada neurose de transferncia. Por intermdio das interpretaes, centradas na anlise e na resoluo da referida neurose transferencial, o paciente poder obter insight sobre tais padres primitivos e desadaptados de relaes interpessoais, compreender a origem de traos patolgicos de seu carter, reviver emoes perturbadoras associadas a figuras do passado (pai, me, irmos), modific-las e livrar-se dos sintomas. Um princpio bsico da psicanlise a elaborao. A interpretao repetitiva, a observao, a confrontao e a verbalizao permitiro ao paciente elaborar seus conflitos, isto , adquirir domnio sobre conflitos internos e sobre emoes avassaladoras a eles associadas. O terapeuta neutro na medida em que evita fazer julgamentos sobre os pensamentos, desejos e sentimentos do paciente, procurando compreend-los. abstinente na medida em que evita gratificar os desejos transferenciais do paciente, de que se comporte como pessoas do seu passado. No revela detalhes de sua vida pessoal ou de sua famlia. A proposio tradicional de que o terapeuta deveria ser uma tela em branco evolui para a proposio atual, segundo a qual ele deve ser natural e espontneo, facilitando a relao teraputica, e no frio, distante e silencioso (Gabbard, 2005; Person; Cooper; Gabbard, 2007). A psicanlise utiliza habitualmente quatro sesses por semana, podendo variar para trs ou at cinco sesses semanais, que duram de 45 a 50 minutos. As sesses ocorrem sempre em horrios preestabelecidos, podendo o tratamento durar vrios anos.

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A tcnica da psicoterapia de orientao analtica

Na terapia de orientao analtica, as associaes no so to livres como na psicanlise, pois habitualmente so dirigidas pelo terapeuta para questes-chave da terapia, a qual, a princpio, busca intervir em reas circunscritas ou problemas delimitados. Dentro da rea selecionada (foco), o paciente estimulado a explorar seus sentimentos, suas idias e suas atitudes por meio de suas relaes com figuras importantes de sua vida atual, do seu passado, e com o prprio terapeuta, com vistas ao insight. So interpretadas as defesas, mas as interpretaes transferenciais so menos freqentes. feito um uso maior de esclarecimento, sugesto e, at mesmo, de tcnicas comportamentais (sugesto e reforos), do que na psicanlise. Sem a utilizao do div, com o uso menor da associao livre e com sesses menos freqentes, a regresso menor, e a transferncia no se desenvolve com a mesma intensidade, primitivismo e rapidez que a psicanlise (Ursano; Silberman, 2003; Person; Cooper; Gabbard, 2007). A psicoterapia de orientao analtica utiliza de uma a trs sesses semanais, com o paciente sentando-se em uma poltrona de frente para o terapeuta, podendo o tratamento durar vrios meses ou at anos.

sua pessoa, especialmente os aspectos idealizados e com os quais se identifica, e, como conseqncia, sejam modificadas representaes (de objeto e do self) das figuras parentais internalizadas na infncia. Um outro efeito do tratamento o aumento da capacidade de refletir sobre si mesmo, de identificar sentimentos ligados a pessoas do passado e deslocados para pessoas da vida presente, adquirida com a ajuda do terapeuta (internalizao de uma capacidade do terapeuta), permitindo distinguir melhor os fatos do seu mundo interno, as interpretaes desses fatos e a realidade externa. inevitvel que, em uma relao prolongada, atitudes como dar ateno a certos temas e demonstrar satisfao em razo de progressos obtidos acabem funcionando como reforadores, assim como a correo de pensamentos e de crenas distorcidas em razo do uso de confrontaes e de clarificaes. inevitvel, portanto, a utilizao de estratgias, mesmo que de forma no deliberada, que na verdade so tpicas de outros modelos de terapia.

Objetivos e indicaes das terapias psicodinmicas

As terapias psicodinmicas destinam-se ao tratamento de problemas de natureza crnica, cuja origem situa-se em dificuldades ocorridas na infncia, em especial nas relaes com os pais. Podem ser teis, em princpio, para pessoas com traos ou transtornos da personalidade que causam prejuzo a suas relaes interpessoais, familiares ou profissionais, ou para tratar problemas caracterolgicos mais graves ou com atrasos em tarefas evolutivas, como, por exemplo, aquisio e consolidao de identidade prpria, independncia e autonomia. Seus objetivos, portanto, so a reorganizao da estrutura do carter ou a modificao de traos de personalidade desadaptativos em pacientes com transtornos leves ou moderados da personalidade. Pacientes mais ambiciosos, com uma boa motivao para efetuar mudanas mais profun-

Como ocorrem as mudanas na psicoterapia psicodinmica?

As terapias psicodinmicas buscam a mudana essencialmente por meio do insight e da relao teraputica. O insight obtido em conseqncia das interpretaes, tornando conscientes impulsos, sentimentos, medos, fantasias e desejos, especialmente quando se manifestam na relao transferencial. Alm do insight, algumas mudanas podem ser consideradas conseqncia da prpria relao teraputica. Em um tratamento prolongado como a psicanlise, com vrios encontros semanais, inevitvel que o paciente internalize, na relao com o terapeuta, aspectos reais de

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das e mais amplas, com interesse e boa capacidade para um trabalho introspectivo e para pensar psicologicamente, alm de disposio de tempo, de recursos financeiros e um ego razoavelmente preservado, so candidatos psicanlise. Se o desejo tratar problemas mais focais, resolver conflitos delimitados ou circunstanciais, ou se o paciente tem problemas mais graves, e, mesmo assim, mantm uma boa capacidade para trabalhar introspectivamente, ou, ainda, se no existe motivao para efetuar mudanas mais profundas e no h disponibilidade de tempo e de recursos financeiros necessrios, a opo pode ser uma terapia de orientao analtica ou, at mesmo, uma psicoterapia breve dinmica. Esta ltima modalidade pode ser indicada em situaes de crises vitais ou acidentais, transtornos de ajustamento nos quais um foco de natureza psicodinmica foi facilmente identificado e o paciente apresenta as condies necessrias para um trabalho introspectivo e interpretativo. Independentemente da modalidade de terapia psicodinmica adotada, o paciente deve atender a alguns pr-requisitos. indispensvel que o paciente: 1. Seja capaz de comunicar-se de forma honesta com o terapeuta, predominantemente por meio de palavras, e no por aes; 2. Experimente conflitos internos; 3. Tenha uma razovel capacidade de introspeco e queira utiliz-la para aumentar a compreenso sobre si mesmo; 4. Consiga experimentar afetos intensos sem externaliz-los na sua conduta; 5. Possa desenvolver um bom vnculo com o terapeuta e uma aliana teraputica; 6. Seja capaz de, junto com o terapeuta, estabelecer algumas metas como, por exemplo, um melhor controle de impulsos, um melhor controle de condutas destrutivas, etc. (Ursano; Silberman, 2003, p. 1181). Aparentemente, no existem mais contraindicaes em razo da idade, embora, em prin-

cpio, a psicanlise no seja recomendada para pacientes com mais de 50 anos.

Indicaes da psicanlise e da psicoterapia de orientao analtica Traos de personalidade ou problemas caracterolgicos desadaptativos Transtornos leves ou moderados de personalidade Atrasos ou lacunas em tarefas evolutivas Conflitos internos, predominantemente de natureza edpica, que interferem nas relaes interpessoais atuais As terapias de orientao analtica, em princpio, so contra-indicadas Quando h ausncia de um ego razoavelmente integrado e cooperativo (psicticos, transtornos graves de personalidade, dependentes qumicos, transtornos mentais orgnicos) Na presena de problemas de natureza aguda, que exigem soluo urgente Em transtornos mentais para os quais existem outros tratamentos efetivos de menor custo (transtornos de ansiedade, transtornos do humor, transtornos alimentares, depresso, etc.) Para pacientes impulsivos que no toleram nveis, mesmo que pequenos, de frustrao, como ocorre com pacientes borderline, altamente narcisistas e centrados em si mesmos ou voluntariosos Para pacientes com transtornos da personalidade que dificultam o estabelecimento de um vnculo (esquizides, esquizotpicos, anti-sociais) e que dificilmente se enquadram dentro da estrutura do tratamento analtico Para pacientes com problemas agudos (psicoses, transtornos do humor e de ansiedade, etc.) Para pacientes gravemente comprometidos e, portanto, sem condies cognitivas para trabalhar na busca de insight Para pacientes comprometidos cognitivamente (retardo mental, demncia)

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Para pacientes com pouca capacidade para introspeco (alexitimia) ou com pouca sofisticao psicolgica Na ausncia de motivao para uma terapia de insight ou de interesse em um trabalho introspectivo

Psicoterapias de apoio
A expresso terapia de apoio refere-se a um tipo de terapia que menos ambicioso, menos intensivo e menos provocador de ansiedade do que as terapias designadas psicanalticas, orientadas ao insight, exploratrias ou expressivas. Entretanto, esse tipo de terapia fundamenta-se, tambm, nas teorias psicanalticas da personalidade. O apoio, na verdade, visto como elemento essencial em todas as formas de psicoterapia, as quais diferem-se mais em funo do grau do que propriamente da presena ou ausncia de tcnicas de apoio. Essa modalidade de terapia pode ser melhor entendida se for vista como situada em um dos plos do continuum suportivo-expressivo que caracteriza as psicoterapias psicodinmicas, com diferenas relativas no que se refere aos objetivos, s indicaes, ao embasamento terico, s estratgias e s tcnicas.

As psicoterapias de apoio podem ser de longo prazo ou breves, tambm chamadas de intervenes em crise ou terapias breves de apoio. As terapias de apoio de longo prazo destinamse a pacientes com dficits crnicos de ego, com o funcionamento geral comprometido, enquanto as intervenes breves de apoio destinam-se a pessoas psiquiatricamente saudveis e bem adaptadas que, momentaneamente, esto atravessando situaes de crise, trauma ou desastre natural, e com uma resposta crise abaixo de sua capacidade, ou que no esto utilizando os recursos de que dispem. Seus objetivos so o alvio dos sintomas, a manuteno ou a restaurao de uma funo, o aumento da autoestima e a melhora da adaptao a estresses internos e externos (Ursano; Silberman, 2003).

Fundamentao terica
As psicoterapias de apoio fundamentam-se na teoria psicodinmica do funcionamento mental: nos conceitos de fora de ego, nos mecanismos de defesa (adaptativos e no adaptativos), no terapeuta assumindo temporariamente as funes de ego auxiliar e de holding, e nos mecanismos de identificao introjetiva. No caso especfico das intervenes em crise, baseiam-se ainda na teoria das crises de Caplan, no princpio epigentico e no conceito de fases e tarefas evolutivas ao longo do ciclo vital, de Erickson. Alm do embasamento na teoria psicodinmica, a terapia de apoio utiliza os princpios da aprendizagem (reforo, aprendizagem social) da teoria comportamental e a correo de crenas e pensamentos disfuncionais, tcnicas de soluo de problemas da terapia cognitiva. Leva ainda em conta os recursos e as presses do meio social em que o paciente vive e com o qual interage e a necessidade de mobiliz-los ou afast-los. A estratgia bsica da terapia de apoio mapear as principais reas de dificuldade na vida do paciente e melhor-las da maneira que for possvel, em vez de tentar descobrir suas causas, como seria a preocupao da terapia de orientao analtica (Ursano; Silberman, 2003). Central a essa estratgia ajudar o pa-

OBJETIVOS DAS PSICOTERAPIAS DE APOIO

Reduo ou a eliminao dos sintomas Manuteno ou o restabelecimento do nvel de funcionamento anterior a uma crise Melhora da auto-estima Melhora da capacidade de lidar com os estresses internos e externos, eventualmente por meio do afastamento das presses ambientais ou da adoo de medidas que visam ao alvio dos sintomas Diminuio de dficits de funcionamento do EGO por meio do reforo de defesas consideradas adaptativas Desenvolvimento de capacidades de lidar com dficits provocados por doenas fsicas ou suas seqelas

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ciente a fortalecer as defesas adaptativas, diminuir o uso de defesas imaturas ou mal-adaptativas e melhorar o equilbrio entre impulsos e defesas. Por exemplo, pode ser sugerido o afastamento de situaes demasiadamente estressoras ou ser proposto o objetivo de reduzir a autocrtica quando demasiadamente severa ou melhorar o autocontrole sobre impulsos demasiadamente intensos ou destrutivos. O foco nos pensamentos e sentimentos conscientes e no no inconsciente, em fortalecer em vez de diminuir as defesas e em conter em vez de mobilizar afetos. O objetivo mais imediato o alvio dos sintomas e a restaurao do nvel de funcionamento anterior crise. A relao com o terapeuta tem uma funo fundamental na terapia de apoio. Enquanto na terapia de orientao analtica as interpretaes transferenciais so o principal recurso para corrigir as projees e distores do paciente, na terapia de apoio o terapeuta exerce uma funo de suporte, semelhante ao que ocorre em uma boa relao me-filho. Nessas condies, a presena constante, o apoio emptico, o interesse autntico, a ausncia de crtica e o vnculo afetivo reduzem a ansiedade e aumentam a auto-estima do paciente, alm de permitirem a internalizao de aspectos positivos e capacidades do terapeuta por meio de mecanismos introjetivos. Usando sua capacidade de avaliar a realidade, sua capacidade de introspeco, sua percepo mais realista das potencialidades e limites do paciente (tanto atuais como futuros) e sua capacidade de analisar os problemas e visualizar alternativas, temporariamente (e, eventualmente, por longos perodos), o terapeuta assume as funes de um ego auxiliar do paciente. Nesse contexto, ocorrem ainda novas aprendizagens sob a forma de estmulos (reforos) para comportamentos desejveis ou adaptativos, alm da correo de pensamentos e crenas distorcidas ou erradas que o paciente tem sobre si mesmo. inevitvel que, em um convvio de longa durao com uma pessoa estimada e admirada, o paciente se identifique e acabe internalizando muitos aspectos da personalidade do terapeuta ou simplesmente tenda a imit-lo em outros tantos (aprendizagem social por imitao).

Tcnica
A prtica da terapia de apoio pode ser, eventualmente, mais difcil do que a prtica da terapia voltada para o insight, pois ela envolve um julgamento criterioso, por parte do terapeuta, das potencialidades e das vulnerabilidades do paciente. H o risco de o terapeuta subestimar as potencialidades do paciente e manter uma relao de excessiva dependncia, impedindo ou retardando o processo de separao/individuao, o funcionamento autnomo e o desenvolvimento de uma identidade prpria por parte do paciente. Por outro lado, a superestimao das potencialidades pode exp-lo a riscos de desequilbrios que podem resultar em regresses ou retrocessos. Como regra, o terapeuta adota uma postura ativa e se apresenta de forma mais real e disponvel do que na terapia de orientao analtica: responde questes, faz aconselhamentos, d sugestes, faz reasseguramentos e educa o paciente. O estilo mais conversacional, focado nos problemas. So utilizadas diferentes intervenes: psicoeducao, sugesto, clarificao, aconselhamento, tcnicas de autocontrole e de resoluo de problemas, treino de habilidades, alm de tcnicas cognitivas e comportamentais como a exposio gradual, os reforos, a correo de pensamentos e crenas disfuncionais, o estabelecimento de limites e o manejo ambiental. O estabelecimento de um bom vnculo e uma boa aliana de trabalho com o terapeuta, juntamente com a manuteno de uma transferncia positiva, so elementos cruciais na terapia de apoio. A transferncia raramente interpretada, a no ser que ela implique resistncia e dificuldades para o prosseguimento da terapia. Eventualmente, so aceitas manifestaes transferenciais que envolvem algum grau de idealizao e dependncia, sem procurar modific-las pela interpretao. No utilizada a livre associao. A terapia focal, centrada nos problemas, no relato e na discusso das tarefas programadas para os intervalos das sesses, assim como no exame das eventuais dificuldades do paciente. Os objetivos so o fortalecimento das defesas (adaptativas), e no a sua remoo, e a regulao dos afetos, procurando provocar o mnimo de

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regresso. O foco , portanto, no aqui e agora e nos acontecimentos da vida atual. A freqncia das sesses varia desde sesses mensais e quinzenais at sesses dirias. O tempo de durao do tratamento varia de dias a semanas, podendo, eventualmente, estender-se por muitos anos. comum o eventual envolvimento de outros membros da famlia, particularmente no caso de pacientes gravemente comprometidos. Tambm muito comum a associao de medicamentos, especialmente em portadores de transtornos psiquitricos graves (psicoses, transtorno bipolar). Psicoterapias de apoio de longa durao no devem ser propostas para pacientes com boas condies de ego, capazes de se beneficiar com algumas das terapias dinmicas de insight, mais efetivas, e para os quais uma terapia de apoio implicaria regresses desnecessrias.

preservado e com boas expectativas em relao ao futuro Pacientes capazes de utilizar os recursos de que dispem Pacientes momentaneamente atravessando situaes de crise, trauma ou desastre natural Pacientes que, em resposta crise, funcionam abaixo de sua capacidade

Terapia interpessoal
A terapia interpessoal (TIP) uma psicoterapia de tempo limitado desenvolvida por Gerald Klerman e Myrna Weissmann, na dcada de 1970, para o tratamento da depresso. Esses autores tiveram sua ateno despertada para o fato de que a maioria das depresses ocorria em mulheres e que, alm dos fatores de ordem biolgica, deveriam interferir os de ordem interpessoal, que complicavam o curso e a recuperao. Suas origens situam-se no enfoque interpessoal e psicossocial de Adolf Meyer e Harry Stack Sullivan, que valorizavam a relao do paciente com o grupo social e com as pessoas mais prximas como determinantes dos problemas mentais, contrastando com o enfoque intrapsquico e com a valorizao de experincias do passado da psicanlise. Fundamenta-se, ainda, na teoria do apego, de John Bowlby (Klerman et al., 1984; Weissman et al., 1994; Weissman; Markovitz; Klerman, 2000; Blanco; Weissman, 2005).

Indicaes da terapia de apoio de longo prazo Dficits crnicos de ego e com o funcionamento comprometido Teste de realidade comprometido (psicoses, transtorno bipolar, retardo mental) Controle dos impulsos deficiente (transtornos de personalidade borderline, problemas cerebrais orgnicos, TDAH) Relaes interpessoais pobres Dificuldades para experimentar e controlar os afetos (ansiedade, raiva) Dificuldades para sublimar Pouca capacidade para introspeco (retardo mental) Pouca capacidade de verbalizar pensamentos e sentimentos Problemas fsicos crnicos e incapacitantes (Ursano; Silberman, 2003) Indicaes das intervenes em crise ou psicoterapias breves de apoio Pacientes psiquiatricamente saudveis, bem adaptados, com bom suporte social e com boas relaes interpessoais Pacientes com predomnio de defesas mais maduras e flexveis, com teste de realidade

Fundamentos tericos
A idia subjacente TIP muito simples: os transtornos psiquitricos, embora multideterminados em suas causas, sempre surgem em um contexto social ou interpessoal: mudanas em alguma relao interpessoal importante (divrcio, separao, incio de um novo relacionamento), mudanas em papis sociais (novo cargo, casamento, nascimento de um filho), perda de uma pessoa muito prxima por morte (luto), isolamento social. De fato, h evidncias muito fortes de que as pessoas ficam deprimi-

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das quando passam por situaes de luto complicado, situaes de conflitos interpessoais ou mudanas de vida. Os sintomas podem ocorrer particularmente quando h mudanas de papis, na ausncia de apoio social.

Tcnica
O objetivo da TIP obter alvio dos sintomas, abordando os problemas interpessoais que possam estar contribuindo para a origem ou manuteno destes. A TIP tenta intervir na influncia dos sintomas no ajustamento social e nas relaes interpessoais, focando os problemas atuais conscientes e pr-conscientes. Tipicamente, esses problemas envolvem conflitos com pessoas significativas do presente ou com familiares, frustraes, ansiedades ou desejos experimentados nas relaes interpessoais. A nfase conseguir que o paciente faa mudanas e no apenas compreenda e aceite as suas atuais condies de vida. Embora a TIP reconhea a importncia do inconsciente, ele no abordado na terapia. A influncia de experincias passadas, particularmente daquelas ocorridas na infncia, reconhecida, mas o enfoque no aqui e agora, no sendo feitas tentativas de ligar as experincias atuais com as do passado. A depresso vista como uma doena mdica, com os fatores etiolgicos sendo levados em conta, inclusive os de natureza biolgica, e a nfase no tratamento dos sintomas e na melhoria das condies sociais (Blanco; Weissman, 2005). Muitas vezes, a terapia realizada em associao com psicofrmacos.

FOCO DA TERAPIA INTERPESSOAL

Perdas complicadas (luto) Transies de papis ou mudanas de vida (p. ex., casamento, formatura, aposentadoria, diagnstico de uma doena mdica incapacitante, perda de status) Disputas por papis ou conflitos interpessoais (conflitos conjugais) Dficits interpessoais (isolamento, falta de apoio social)

Na avaliao do paciente, feito um levantamento dos sintomas e estabelecido o diagnstico do transtorno. Na depresso, por exemplo, so identificados problemas interpessoais e sua possvel relao com o quadro depressivo. A seguir, so explicados o enfoque interpessoal e os procedimentos da terapia (foco nos problemas interpessoais como forma de vencer a depresso). feito o contrato psicoterpico envolvendo a estrutura e a durao do tratamento. Na fase final, so consolidados os ganhos, estimulada a independncia e abordados os riscos de recadas. Uma terapia de manuteno proposta, se necessria (Blanco; Weissman, 2005; Markowitz, 2003). A TIP uma terapia breve focal, de tempo limitado, de 12 a 20 sesses, sendo o paciente estimulado a identificar as emoes (raiva, frustrao) sentidas em suas relaes e a expresslas no contexto social. So tambm trabalhadas as dificuldades de comunicao (p. ex., entre o casal). So abordadas as dificuldades nas relaes interpessoais atuais, e no as intrapsquicas ou do passado. Embora o terapeuta d ateno a pensamentos distorcidos, isso no feito de uma forma sistemtica, como na terapia cognitiva. O terapeuta ativo e, s vezes, diretivo. Utiliza um conjunto de tcnicas cognitivas, comportamentais, psicoeducacionais, de apoio e psicodinmicas. Usa a clarificao, o roleplaying, estimula a expresso de emoes, aconselha, sugere e levanta alternativas para as interpretaes do paciente sobre o que acontece nas interaes sociais. O objetivo mudar padres de relaes interpessoais e dar menor nfase mudana de cognies. No so utilizadas interpretaes transferenciais, e o objetivo maior o alvio dos sintomas. As sesses so semanais, e o foco no presente, nas dificuldades atuais que aparecem no contexto social e nas disfunes sociais decorrentes da depresso. Se o problema um luto complicado, o terapeuta estimula o paciente a enfrentar o luto e a reassumir suas atividades. Se o problema so disputas de papis (com o cnjuge ou com outras pessoas significativas), o terapeuta procura explorar a natureza do conflito e auxilia na busca de alternativas. Em ques-

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tes que envolvem transies de papis, como incio ou fim de carreira, promoo, aposentadoria, trmino de uma relao ou diagnstico de uma doena grave, o paciente auxiliado a enfrentar as mudanas e a perceber seus aspectos positivos e negativos. Quando os problemas so dficits em habilidades sociais, podem ser utilizadas tcnicas comportamentais e de apoio (treino de assertividade, role-playing) ou sugesto de busca de recursos existentes na comunidade (Weissman; Markovitz, 1994).

Evidncias incompletas Como coadjuvante no tratamento do transtorno bipolar Bulimia Fobia social, pnico e estresse ps-traumtico Distimia (Markowitz, 2003)

Evidncias de eficcia e indicaes

A eficcia da TIP foi bem estabelecida no tratamento da depresso maior (Di Mascio et al., 1979; Weissman et al., 1979). Um estudo posterior verificou que a TIP era to efetiva quanto medicamentos em casos de depresso leve, mas no de depresso grave (Klein; Ross, 1993). Tambm foi observado um efeito modesto na preveno de recadas, menor do que o da imipramina (Frank et al., 1990). A terapia interpessoal est sendo testada em adolescentes e pacientes geritricos com depresso, em HIV-positivos com depresso, na distimia e como coadjuvante no tratamento do transtorno bipolar, sendo, neste caso, chamada de terapia interpessoal e de ritmo social. Adaptaes da TIP esto sendo feitas, ainda, para tratamento de pacientes com ansiedade social, estresse ps-traumtico, bulimia e fobia social, mas seu papel nesses transtornos no est bem estabelecido (Markowitz, 2003).

necessrio que os pacientes tenham uma boa capacidade de introspeco, algum grau de sofisticao psicolgica e motivao para examinar padres de relacionamento, bem como que consigam estabelecer um bom vnculo com o terapeuta. A TIP no recomendada em pacientes com depresso psictica ou quando no so identificados padres disfuncionais de relaes interpessoais.

Terapia comportamental
Fundamentos tericos
A terapia comportamental (TC) baseia-se nas teorias e nos princpios da aprendizagem para explicar o surgimento, a manuteno e a eliminao dos sintomas. Dentre esses princpios, destacam-se o condicionamento clssico (Pavlov), o condicionamento operante (Skinner), a aprendizagem social (Bandura) e a habituao. De acordo com o condicionamento clssico, estmulos neutros (uma sineta) repetitivamente pareados com um estmulo incondicionado (comida) acabam provocando a mesma resposta obtida pelo estmulo incondicionado: a sineta passa a produzir salivao, tornandose um estmulo condicionado, e a salivao, ao toque da sineta, uma resposta condicionada. Acredita-se que esse fenmeno possa explicar o surgimento de sintomas como as reaes de medo a estmulos neutros nas fobias especficas, a agorafobia em pacientes com pnico, particularmente, as revivescncias, os sintomas fbicos e sua generalizao no estresse ps-traumtico, a fissura em drogaditos, entre outros. No condicionamento operante, os efeitos de um comportamento podem determinar o aumento ou a diminuio de sua freqncia.

Indicaes da terapia interpessoal Evidncias consistentes Depresso maior Profilaxia de depresso maior recorrente Depresso em pacientes geritricos e adolescentes Depresso em pacientes HIV-positivos Terapia conjunta (de casal) em mulheres depressivas Depresso pr e ps-parto (Markowitz, 2003)

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Como exemplo, a esquiva fbica alivia sintomas de ansiedade, e acredita-se que, por esse motivo, seja adotada sistematicamente. Eventualmente, os sintomas de ansiedade podem ter seu incio por um condicionamento clssico (fobias, estresse ps-traumtico), sendo posteriormente mantidos por um condicionamento operante (esquiva fbica). Essa a teoria dos dois estgios, dos irmos Mowrer, proposta como uma teoria mais geral para a ansiedade. Na aprendizagem social, o comportamento pode ser adquirido pela simples observao de outros indivduos (uso de drogas, perder certos medos). A habituao um fenmeno natural que ocorre em praticamente todos os seres vivos (insetos, moluscos, animais, homem) em razo do qual as reaes de ansiedade ou desconforto diminuem com o passar do tempo se o indivduo permanece em contato com o estmulo (no nocivo) que as provoca. A neurofisiologia da habituao foi bem estabelecida por Kandel em seus estudos com o molusco Aplysia califrnica. A exposio a principal estratgia psicoterpica utilizada pela terapia comportamental e a sua principal contribuio para o tratamento dos transtornos mentais. O fenmeno da habituao, bem como a extino, constituem a base terica e emprica para explicar o desaparecimento dos sintomas. Os primeiros comportamentalistas eram partidrios do chamado behaviorismo radical. Watson, Skinner e Wolpe foram alguns dos seus representantes. A eles interessava apenas o comportamento observvel, incluindo nesse conceito a atividade muscular voluntria, a atividade verbal e as alteraes fisiolgicas. Mais recentemente, a escola comportamental passou a se interessar pelos processos cognitivos, aceitando que eles possam influenciar o comportamento. Bandura foi um autor importante nessa transio, ao propor que crenas de autoeficcia eram cruciais para o indivduo iniciar ou no um comportamento. A tendncia atual a de integrar a terapia comportamental com a cognitiva, e o termo terapia cognitivocomportamental vem sendo cada vez mais empregado para designar uma modalidade de te-

rapia que utiliza esses dois tipos de abordagens. Por razes didticas, vamos apresentar separadamente os dois enfoques.

Tcnica
A terapia comportamental preocupa-se inicialmente em realizar uma avaliao detalhada dos problemas do paciente: quais os sintomas, as condies que determinam o seu aparecimento, seus antecedentes e suas conseqncias, bem como eventuais desencadeantes. So avaliadas, ainda, as situaes nas quais se manifestam os fatores que auxiliam a mant-los (atitudes reforadoras do ambiente familiar), as cognies (pensamentos automticos) que os acompanham e os mecanismos desenvolvidos pelo paciente para diminuir a ansiedade (p. ex., esquiva fbica e realizao de rituais). a chamada anlise comportamental. A partir da identificao dos sintomas, proposto o tratamento, que entendido como uma nova aprendizagem. A terapia comportamental utiliza uma variedade de tcnicas: Exposio: tambm chamada de prtica programada, pode ser in vivo ou na imaginao. Pode ser gradual ou instantnea (inundao), assistida pelo terapeuta ou em grupo. Tem sido utilizada a exposio virtual quando a exposio in vivo difcil ou impossvel Preveno de respostas: abster-se de realizar rituais (verificaes, lavao das mos) Modelao: demonstrao de um comportamento desejvel pelo terapeuta Reforo positivo: tornar um evento agradvel contingente a um comportamento desejvel (dar ateno, elogiar, premiar, etc.) Reforo negativo: remoo de algo desagradvel como forma de estimular o comportamento desejvel (p. ex., remoo da sonda nasogstrica em anorxicas ou imobilizao em pacientes agitados)

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Extino: a remoo de reforos positivos pode levar ao enfraquecimento e desaparecimento de um comportamento Terapia aversiva: pareamento de um estmulo aversivo com um comportamento indesejvel (dissulfiram e lcool) Relaxamento muscular e treino da respirao Biofeedback Reverso de hbitos Treino de habilidades sociais

Estresse ps-traumtico Transtornos de impulsos (tricotilomania, comprar compulsivo, jogo patolgico) Dficits em habilidades sociais (transtornos da personalidade, esquizofrenia, deficincia mental, autismo) Deficincias de controle esfincteriano Obesidade, hipertenso, insnia, asma, dor crnica, cefalia, cncer, insnia primria, etc. Contra-indicaes da terapia comportamental Nveis de ansiedade muito elevados ou incapacidade de tolerar aumento dos nveis de ansiedade (transtornos da personalidade bordeline, histrinica) Problemas caracterolgicos graves, incapacidade de estabelecer um vnculo com o terapeuta (personalidade esquizide ou esquizotpica) Incapacidade de estabelecer um relacionamento honesto com o terapeuta (personalidade anti-social) Ausncia de motivao

A TC exige do paciente alta motivao para aderir ao tratamento, boa capacidade de tolerar o aumento da ansiedade e o desconforto inerentes ao fato de se expor a situaes provocadoras de ansiedade e boa aliana de trabalho para levar adiante as tarefas estabelecidas em comum acordo com o terapeuta.

Evidncias de eficcia e indicaes

A eficcia da terapia comportamental est bem estabelecida no tratamento de: Fobias especficas Agorafobia com ou sem pnico Ansiedade ou fobia social Transtorno obsessivo-compulsivo (especialmente os rituais) Transtornos alimentares e compulso alimentar peridica Disfunes sexuais: em especial ejaculao precoce e vaginismo Dependncia de drogas (alcoolismo, tabagismo e demais drogas de abuso) (Berkowitz, 2003)

Terapia cognitiva
A terapia cognitiva foi proposta inicialmente por Aaron T. Beck, no incio da dcada de 1960, para tratamento da depresso. Beck teve sua ateno despertada pela viso negativa que os pacientes deprimidos tinham de si mesmos, do mundo sua volta e do seu futuro (trade de Beck). Ele sugeriu que essa viso negativa era responsvel pelos sintomas depressivos e props o uso de estratgias para corrigir tais distores que se revelaram efetivas no tratamento dos quadros depressivos. Posteriormente, a terapia cognitiva foi estendida, com as devidas adaptaes, para o tratamento de transtornos de ansiedade, transtornos alimentares, transtornos da personalidade, dependncia qumica, entre outros. Seu foco de ateno a atividade mental consciente ou pr-consciente (pensamentos automticos, crenas subjacentes e suas

A terapia comportamental utilizada como coadjuvante no tratamento de: Depresso maior, particularmente na fase inicial de pacientes gravemente deprimidos Transtorno de dficit de ateno e hiperatividade

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conseqncias: emoes, comportamentos ou reaes fsicas).

Teoria
A terapia cognitiva tem fortes ligaes com vrias escolas filosficas, como o estoicismo grego, o racionalismo, o empirismo e a fenomenologia, e com as escolas orientais de pensamento, como o budismo e o taosmo. Sua premissa bsica a de que a maneira como as pessoas interpretam suas experincias determina como elas se sentem e se comportam. A afirmativa do filsofo estico Epictetus (60-117 d.C.), de que os homens se perturbam no pelas coisas, mas pela viso que tm delas, expressa a idia central do modelo cognitivo. Fundamenta-se nas teorias do processamento patolgico das informaes. De acordo com o modelo, existem erros (de lgica) no processamento da informao sob a forma de pensamentos disfuncionais e distores cognitivas tpicas: na depresso, nos transtornos de ansiedade, nos transtornos de personalidade, nos transtornos alimentares, entre outros. Na depresso, h uma viso negativa de si mesmo, da realidade sua volta e do seu futuro (trade de Beck); na mania, uma viso exageradamente otimista de si mesmo, da realidade e do futuro; no pnico e nas fobias, antecipaes e interpretaes catastrficas; no transtorno obsessivo-compulsivo, avaliao irreal do risco e da responsabilidade. H ainda esquemas disfuncionais nos transtornos de personalidade, nas relaes conjugais e familiares. Essas distores cognitivas, associadas a erros de lgica, como avaliaes e interpretaes distorcidas, provocam alteraes no humor, reaes fsicas e comportamento desadaptativo, que acabam criando e perpetuando um crculo vicioso. O modelo no sugere que a patologia cognitiva seja a nica causa de sndromes especficas, assumindo que, na maioria das vezes, fatores como predisposio gentica, alteraes bioqumicas ou conflitos interpessoais esto envolvidos e que a patologia cognitiva contribui para agravar ou perpetuar um determinado transtorno. Por exemplo, no transtorno do

pnico, um transtorno para o qual concorrem fatores biolgicos, as interpretaes distorcidas ou erradas dos sintomas fsicos contribuem para o agravamento do quadro e podem at desencadear novos ataques (Wright; Beck; Thase, 2003). Dentre as distores cognitivas, destacam-se a inferncia arbitrria (concluir o contrrio do que apontam as evidncias ou sem o necessrio suporte de evidncias), a abstrao seletiva ou filtro mental (concluir baseando-se apenas em uma pequena parte dos dados), a magnificao e a minimizao (avaliar distorcidamente a importncia relativa dos eventos, de um atributo pessoal ou de uma possibilidade futura), a personalizao (relacionar eventos externos prpria pessoa quando no h base suficiente para tanto), o pensamento dicotmico ou absolutista (classificar as pessoas ou a si mesmo em categorias rgidas e estanques: bom ou mau, tudo ou nada, preto ou branco) e o pensamento catastrfico (prever o pior desfecho possvel, ignorando as alternativas). Dentre os autores responsveis pelo seu desenvolvimento destacam-se Beck, Ellis, Mahoney, Lazarus, Freeman, entre outros.

Tcnica
A terapia cognitiva geralmente breve, com durao entre 10 e 20 sesses. Em algumas situaes, como no tratamento de transtornos de personalidade, pode ser estendida por mais tempo. A terapia uma descoberta guiada por um trabalho colaborativo entre paciente e terapeuta (empiricismo colaborativo). A funo do terapeuta auxiliar o paciente a usar seus prprios recursos para identificar erros de lgica, pensamentos e crenas distorcidos e posteriormente corrigi-los por meio do exame das evidncias e da gerao de pensamentos alternativos. No incio da terapia, o paciente treinado para identificar e registrar seus pensamentos automticos e suas crenas subjacentes para, em um segundo momento, utilizar diversas intervenes destinadas a corrigi-los mediante o exame de evidncias feito por tcnicas como o

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questionamento socrtico, a descatrastrofizao, o exame das vantagens e desvantagens, a reatribuio ou ressignificao, a gerao de pensamentos alternativos, entre outras. A terapia cognitiva tambm utiliza tcnicas tipicamente comportamentais, como exposio, preveno de rituais, modelao, role-playing, treino de assertividade, tcnicas de relaxamento muscular e controle respiratrio, planilhas de atividades e ensaio de comportamentos. Por esse motivo, a tendncia atual denomin-la terapia cognitivo-comportamental (TCC). As sesses da terapia cognitiva so estruturadas e seguem quase invariavelmente uma mesma seqncia: reviso do humor ou dos sintomas no incio da sesso, ponte para a sesso anterior, agenda, discusso dos tpicos da agenda, reviso dos temas para casa, pequenas sumarizaes sobre cada tpico da agenda, nas quais o terapeuta sublinha os aspectos mais importantes, pequenos resumos da sesso quando um tpico se estende, tarefas para casa e, no final, avaliao da sesso por parte do paciente. So comuns o uso de registros de pensamentos disfuncionais e a avaliao constante do curso da terapia mediante a aplicao de escalas ou folhas de automonitoramento. A TCC utiliza ainda a psicoeducao, com explanaes sobre os mecanismos que perpetuam a doena, e estimula a leitura e a busca do conhecimento sobre o transtorno do qual o paciente portador. Comenta-se que o terapeuta cognitivo substituiu o div do psicanalista pelo quadro negro do professor. comum, na sesso, o uso de caneta e papel, desenhos, figuras e esquemas como forma de ilustrar o modelo cognitivo e a inter-relao entre os diferentes elementos cognitivos e comportamentais: situao ativadora, pensamentos disfuncionais e conseqncias (humor, comportamento, reaes fsicas modelo ABC). indispensvel uma boa relao teraputica, na qual o terapeuta seja ativo e o paciente seja um colaborador. Mais do que formular explicaes, o terapeuta permanentemente estimula o paciente a questionar-se pelas evidncias nas quais apia seus pensamentos e crenas distorcidas, auxiliando-o a mudar sua forma de pensar. As reaes transferenciais no so o foco

da terapia. So abordadas apenas para identificar esquemas disfuncionais e comum que ocorram quando a terapia se estende por mais tempo, como no tratamento dos transtornos de personalidade. A experincia clnica sugere que pacientes que no tenham problemas caracterolgicos graves (personalidade anti-social ou borderline), que, no passado, tenham tido vnculos afetivos fortes e de confiana com pessoas significativas, que so curiosos e inquisitivos sobre si mesmos, com uma boa capacidade de introspeco (boa capacidade de identificar pensamentos disfuncionais e comunic-los), com disfunes cognitivas claramente identificadas, so os pacientes ideais para a terapia cognitiva. Tambm de grande ajuda ter uma inteligncia mdia ou acima da mdia. Em pacientes que no apresentam essas caractersticas, a terapia cognitiva pode ser flexibilizada, adaptando-se ao nvel social e cultural e linguagem do paciente.

Evidncias de eficcia e indicaes

A eficcia da terapia cognitiva est sendo testada no tratamento de vrios transtornos, geralmente em conjunto com outras estratgias de tratamento, e est bem estabelecida nos seguintes transtornos: Depresso unipolar de intensidade leve ou moderada, no-psictica Transtornos de ansiedade (associados terapia comportamental e a drogas) Transtornos alimentares Transtornos somatoformes (hipocondria, transtorno dismrfico corporal)

Indicaes da terapia cognitiva como tratamento coadjuvante Abuso de substncias e de lcool Transtornos de personalidade Transtornos psicticos (esquizofrenia, transtorno delirante) Transtorno bipolar

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Transtorno de dficit de ateno com hiperatividade Dor crnica A terapia cognitiva, em princpio, contra-indicada para pacientes com: Doena mental orgnica, que implique comprometimento cognitivo (demncia) Retardo mental Pouca capacidade para trabalhar introspectivamente (identificar pensamentos, emoes, crenas, e express-los em palavras) Psicose aguda Patologia grave do carter borderline ou anti-social Ausncia de motivao

Terapia familiar e de casal

Fundamentos tericos
A terapia familiar originou-se da insatisfao de muitos clnicos com a evoluo muito lenta de pacientes quando tratados individualmente ou frustrados com o fato de que, muitas vezes, tais progressos eram neutralizados por outros membros da famlia. A partir dessas constataes, passaram a considerar no apenas o indivduo, mas a famlia, como o foco para compreender o surgimento e a manuteno da psicopatologia. Nesse novo marco conceitual, a ateno voltada para o contexto familiar no qual um problema individual ocorre, para as conseqncias desse problema sobre os demais indivduos, e para a maneira pela qual cada membro influencia os demais e por eles influenciado. Os problemas psicopatolgicos individuais devem ser entendidos no contexto familiar, que pode refor-los, criando verdadeiros crculos viciosos, ou pelo fato de o referido contexto ter um papel importante na sua soluo. O terapeuta de famlia d ateno estrutura familiar (como ela se constitui, se organiza e se mantm) e aos seus processos (como ela se adapta e evolui ao longo do tempo) simultaneamente. um sistema vivo em evoluo, orga-

nizado de forma complexa e durvel, cujo todo mais do que a simples soma de suas partes. A terapia de famlia tem seus fundamentos na teoria geral dos sistemas, do bilogo alemo Bertallanffy, na teoria da comunicao, dos pequenos grupos, na teoria psicodinmica (relaes de objeto) e na teoria cognitivo-comportamental, entre outras. Bowen introduziu conceitos da teoria dos sistemas em seu trabalho com famlias. Por sistema compreende-se um conjunto de elementos, direta ou indiretamente relacionados, que funcionam como uma unidade em um determinado ambiente. Dentro desse enfoque, uma famlia pode ser considerada um sistema parcialmente aberto que interage com seus ambientes biolgico e sociocultural (Bloch; Harari, 2005). Diversos enfoques tericos embasam a terapia de famlia. Ackerman foi quem cunhou o termo terapia familiar, na dcada de 1950, e introduziu a idia de trabalhar com a famlia nuclear, utilizando mtodos psicodinmicos. O enfoque desse autor era predominantemente psicodinmico, com nfase nos mecanismos de defesa grupais (projeo, identificao projetiva, dissociao) e nos conceitos da teoria das relaes de objeto. O objetivo era a obteno de insight, ou a abordagem dos conflitos transgeneracionais (Bowen): diferenciao, triangulao, rupturas; ou experiencial (Satir, Whitaker), com a proposio de envolver duas ou mais geraes na terapia. Ao longo do tempo, diversos outros enfoques foram sendo propostos: estrutural/sistmico (Minuchin), a partir do estudo de jovens delinqentes provenientes de famlias hierarquicamente desorganizadas e com problemas de limites generacionais entre os vrios subsistemas; estratgico (Haley, Ackerman), para os problemas decorrentes de arranjos hierrquicos e papis, bem como as reaes em suas mudanas; comportamental (Patterson, Margolin), para problemas que podem ser mantidos ou estimulados pelas atitudes da famlia, em padres de relaes simtricas ou complementares e nas disfunes de comunicao (Bateson); psicoeducacional (Anderson, Goldstein), informativo, envolvendo o manejo de doenas crnicas, reduo do estresse e manejo de crises. Mais recentemente,

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tem sido, ainda, proposta a terapia familiar com enfoque cognitivo-comportamental (Bloch; Harari, 2005). As sesses so semanais, com todos ou com parte dos membros presentes, podendo, posteriormente, passarem a ser quinzenais ou at mensais (subsistema). Tm por objetivos gerais melhorar a comunicao entre os membros da famlia, desenvolver a autonomia e a individualizao dos diferentes indivduos, descentralizar e tornar mais flexveis os padres de liderana e de tomada de decises, reduzir os conflitos interpessoais e os sintomas, alm de melhorar o desempenho individual. Da mesma forma que a terapia familiar, a terapia de casal considera que existem possibilidades e vantagens de se resolver os conflitos que surgem na vida de um casal na abordagem conjunta de forma mais rpida do que na abordagem individual. Baseia-se na teoria psicodinmica (relaes de objeto), na teoria da comunicao e na teoria dos contratos conjugais. Indicaes da terapia familiar Quando solicitada terapia de casal ou familiar Doena fsica ou mental grave em adultos, gerando um alto grau de disfuno familiar (esquizofrenia, transtorno bipolar, TOC, transtorno do pnico com agorafobia, dependncia a drogas ou ao lcool, transtornos alimentares, etc.) O problema atual envolve dois ou mais membros da famlia A famlia enfrenta uma crise de transio que pode lev-la ruptura (mudanas de papis) Uma criana ou adolescente o problema presente (autismo, TDAH, abuso de drogas, transtorno alimentar, obesidade, transtornos de impulsos, depresso) Ruptura da harmonia familiar em razo de conflitos interpessoais (Fields; Morrison; Beels, 2003) Indicaes da terapia de casal Insatisfao sexual ou um problema sexual presente (disfuno ertil, ejaculao preco-

ce, vaginismo, dispareunia, disfuno orgstica feminina, perda do interesse sexual) Dificuldades na intimidade, envolvendo comunicao de afetos e sentimentos, companheirismo, planejamento da vida em comum, troca de papis Contra-indicaes da terapia familiar e de casal A famlia nega que estejam ocorrendo problemas familiares Um dos membros da famlia muito paranide, psictico, agressivo ou agitado Em situaes nas quais membros importantes da famlia no podero estar presentes (doena fsica ou mental, falta de motivao, etc.) Tendncia irreversvel ruptura familiar (divrcio, separao) Crenas religiosas ou culturais muito fortes impedem intervenes externas na famlia A interveno familiar no teria qualquer efeito no atual problema O equilbrio familiar to precrio que a terapia familiar pode provocar a descompensao de um ou mais membros (confrontar um adulto que abusou sexualmente de uma criana com sua vtima) Os problemas conjugais so egossintnicos Quando a individuao de um ou mais membros ficaria comprometida caso a terapia fosse levada adiante, ou exige tratamento separado Existem problemas individuais que necessitam, previamente, de outros tratamentos (desintoxicao) Quando a terapia familiar usada para encobrir responsabilidades individuais Em situaes nas quais um ou ambos os cnjuges no podem ser honestos, mentem, tm segredos (infidelidade, homossexualidade, desonestidade nos negcios) que, se revelados, determinariam imediata ruptura da famlia Quando um dos cnjuges tem transtorno grave de carter, especialmente em caso de conduta anti-social ou desvio sexual (Fields; Morrison; Beels, 2003)

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Psicoterapia de grupo
As psicoterapias de grupo surgiram a partir da necessidade de se estender a um nmero maior de pessoas as possibilidades de atendimento psicoterpico. Os primeiros grupos de que se tm notcias foram os organizados por Pratt, por volta de 1922, em que ele reunia de 20 a 30 pacientes portadores de turberculose para os quais fazia palestras uma ou duas vezes por semana. Entre outros, Addler, Bion, Foulkes e Moreno se destacaram no estudo dos grupos. Mas foi particularmente durante a Segunda Grande Guerra, quando os problemas psiquitricos eram avassaladores e as equipes hospitalares eram limitadas, que o tratamento em grupo teve um grande desenvolvimento. Alm das vantagens de uma relao custo/benefcio mais favorvel, a terapia em grupo faz uso de ingredientes teraputicos prprios, que inexistem na terapia individual, os chamados fatores grupais (Vinogradov; Cox; Yalom, 2003).

Fatores teraputicos na terapia de grupo

Yalom props um conjunto de 11 fatores, que seriam os fatores teraputicos na terapia de grupo (Vinogradov; Cox; Yalom, 2003). Instilao da esperana. Ter esperana de melhorar crucial para qualquer terapia. Perceber a melhora de outras pessoas que tm os mesmos problemas faz com que os pacientes acreditem que tambm so capazes de vencer suas dificuldades. A universalidade do problema. Perceber outras pessoas com o mesmo problema diminui o isolamento, a vergonha e o estigma associados aos sintomas de muitos transtornos mentais. Compartilhamento de informaes. Ocorre sempre que o terapeuta d informaes, ou quando h troca de informaes entre os membros, em grupos de

problemas especficos (obesidade, trauma, tabagistas, drogaditos, pacientes com problemas mdicos em comum). Altrusmo. O grupo estimula a possibilidade de ajudar os outros, um desejo inerente ao ser humano. Socializao. Desenvolvimento de habilidades sociais em decorrncia do prprio convvio em grupo (contato visual, apertar as mos, ouvir os outros). Comportamento imitativo. Pela simples observao do comportamento saudvel das outras pessoas. Catarse. Possibilidade de obteno de alvio pela ventilao de emoes. Est ligada universalidade e coeso. Recapitulao corretiva. Possibilidade de reviver e recapitular no grupo padres de comportamento semelhantes aos que apresenta em seu grupo familiar primrio, ao interagir com os demais membros do grupo, havendo a oportunidade de corrigi-los (submisso, competio, dependncia). Fatores existenciais. A abordagem dos grandes temas ou problemas existenciais (doena, morte, luto, isolamento) auxilia as pessoas a lidar com essas questes. Coeso grupal. O sentido de pertencer a um grupo e ter afinidade com seus membros facilita a aceitao dos demais e dos aspectos inaceitveis de si prprio, alm de possibilitar o estabelecimento de relacionamentos mais profundos com os outros. Aprendizagem interpessoal. Em grupos de longa durao, o ambiente grupal permite o surgimento da psicopatologia individual, que, na interao com os demais, pode ser identificada e corrigida.

Tcnica
Os grupos podem distinguir-se quanto ao setting: podem ser de pacientes internos ou externos a uma clnica; podem, tambm, ter uma

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durao limitada ou serem abertos e permanentes. Distinguem-se quanto aos objetivos, que podem ser ambiciosos, como a modificao de aspectos do carter, ou mais limitados, como o treino de habilidades sociais, a manuteno do funcionamento psicossocial ou a informao sobre o uso de medicamentos (grupo de bipolares). Podem ser especializados em doenas mdicas (diabticos, colostomizados, paraplgicos, vigilantes do peso, drogaditos, alcolicos annimos) ou, ainda, ter um objetivo de curto prazo, como parar de fumar. Os grupos variam tambm quanto orientao terica. Na orientao psicodinmica, o objetivo melhorar o funcionamento do ego dos pacientes, sendo que o terapeuta focaliza suas intervenes na anlise dos fenmenos transferenciais e na interpretao das defesas e da resistncia, que podem ser grupais. J os grupos de orientao cognitivo-comportamental se voltam para o tratamento de problemas ou transtornos definidos: fobia social, transtorno do pnico, dor, transtorno obsessivo-compulsivo, fobias especficas, entre outros. A tcnica utilizada nos grupos muito variada e depende do setting, dos objetivos, da durao, da forma como feito o agrupamento, de o grupo ser aberto ou fechado e da orientao terica que seguida. Os grupos de orientao psicanaltica podem seguir distintos enfoques: psicanlise no grupo, na qual o psicanalista trabalha de forma muito semelhante da psicanlise individual; psicanlise do grupo, na qual o grupo visto como um todo e so trabalhados os chamados supostos bsicos de Bion (dependncia, luta, fuga e acasalamento); psicanlise por meio do grupo, que enfoca as comunicaes inconscientes ou conscientes, verbais ou no-verbais dos participantes; ou, eventualmente, ter um enfoque mais ecltico. Como regra, o terapeuta utiliza-se de interpretaes destinadas a assinalar diferentes fenmenos grupais: mecanismos de defesa individuais ou grupais (identificaes, projees, dissociaes, racionalizaes, fantasias inconscientes, manifestaes transferenciais) e a forma como so manejados impulsos amorosos ou agressi-

vos, com a finalidade de obteno do insight sobre os aspectos inconscientes como fator de mudana. Ele procura tambm auxiliar os participantes a compreender suas interaes no grupo, como repeties de padres primitivos de relacionamento familiar, e a mudar tais padres. Grupos com enfoque cognitivo-comportamental tm objetivos claros e so estruturados semelhana das sesses da terapia individual, voltados para o tratamento de determinados problemas ou sintomas ou para o manejo de determinadas situaes mdicas. Em tais grupos costuma haver a verificao inicial do humor ou dos sintomas, a reviso das tarefas de casa, o uso da psicoeducao, de exerccios, de tarefas para casa e do estmulo ao registro e ao automonitoramento, alm da aprendizagem social por meio da troca de experincias e de depoimentos. As sesses podem ser semanais, quinzenais ou at mensais. No quadro a seguir, h um sumrio das indicaes das terapias de grupo. Os grupos de auto-ajuda tm por objetivo prestar ajuda psicolgica a pacientes ou aos familiares de pacientes que tm um problema ou situao em comum e oferecer apoio mtuo para superar sentimentos de angstia, depresso e desadaptaes provocadas pela doena. O objetivo a difuso de informaes sobre cuidados gerais e alternativas para lidar com limitaes ou complicaes decorrentes da doena ou situao, divulgando os recursos existentes na comunidade. Utilizam psicoeducao, tcnicas comportamentais, cognitivas, aconselhamento, sugesto, catarse, depoimento de outros pacientes ou familiares e, sobretudo, os chamados fatores grupais. Os candidatos terapia de grupo devem ter um bom nvel de motivao para participar e envolver-se emocionalmente, capacidade de se revelar (ter uma histria anterior de serem capazes de se envolver em grupos de forma positiva), capacidade de se solidarizar e empatizar com os problemas de outras pessoas e capacidade de se comprometer em comparecer regularmente s sesses.

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Indicaes das psicoterapias de grupo Psicoterapias de grupo de orientao dinmica Padres de relacionamento interpessoal considerados desadaptativos Aspectos do carter desadaptativos Psicoterapias cognitivo-comportamentais Ansiedade ou fobia social Transtorno obsessivo-compulsivo Ansiedade generalizada Insnia Transtorno do pnico, como terapia complementar Fobias especficas Estresse ps-traumtico Dor crnica Sndrome do intestino irritvel

Tendncia a assumir um papel desviante dos demais membros do grupo Ausncia de controle de impulsos agressivos, fortes tendncias destrutivas e de expressar na conduta suas ansiedades (transtorno borderline, histrinico, anti-social) Ansiedade, depresso ou sintomas psicticos graves (bipolar em fase aguda, esquizofrnicos delirantes, ou com alucinaes) Dificuldades srias de empatizar ou de se expor (transtorno da personalidade esquizotpica, narcsica ou paranide) Incapacidade de estabelecer uma relao honesta, de laos afetivos e de lealdade para com o grupo (personalidade anti-social)

Consideraes finais
Contestadas quanto sua efetividade, em meados do sculo passado, as psicoterapias vm adquirindo credibilidade junto aos profissionais, aos pacientes e comunidade em geral. Na atualidade, fazem parte do planejamento teraputico de praticamente todos os transtornos mentais, seja como tratamento de primeira escolha ou como coadjuvantes de tratamentos biolgicos. Embora as controvrsias e disputas sejam ainda comuns, um panorama mais claro vem gradualmente se delineando, com alguns modelos consolidando-se em razo de sua efetividade comprovada em pesquisas, da manuteno dos seus resultados a longo prazo, de uma relao custo/benefcio mais favorvel, da satisfao dos seus clientes e da aceitao pela comunidade. Em um contexto no qual modelos tradicionais deixaram de ser hegemnicos e novas abordagens de menor custo e igualmente efetivas se tornaram disponveis, cabe aos profissionais da sade mental conhec-los, habilitarem-se a utiliz-los e saberem indicar a melhor abordagem para cada paciente.

Grupos de auto-ajuda Pacientes agudos internados em hospitais psiquitricos: na preparao da alta, no uso de medicaes psiquitricas (manejo dos efeitos colaterais, doses), no acompanhamento de egressos Em situaes de crise ou estresse agudo (vtimas de desastres naturais) ou em eventos vitais (luto, divrcio, aposentadoria, etc.) Manejo de condies mdicas: diabete, obesidade, hipertenso, tabagismo, transplante, preparao para cirurgia cardaca, psinfarto, colostomia, mastectomia, prteses, uso de aparelhos mdicos de reabilitao ou outras amputaes, transtornos alimentares, etc. Condies psiquitricas: controle do peso e reeducao alimentar nos transtornos alimentares, auxlio para cessar o tabagismo, preveno de recadas em drogaditos, etc. Contra-indicaes da terapia de grupo Incompatibilidades com as normas do grupo Pacientes que no toleram o setting grupal (fbicos sociais) Incompatibilidade grave com um ou mais membros do grupo

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