Ciruga del implante coclear

Cochlear implant surgery

Pedro Blanco, M.D.*

RESUMEN
La tcnica quirrgica, para colocar el receptor/estimulador e insertar los electrodos dentro de la cclea se puede estandarizar, con algunas pequeas variantes, en los siguientes pasos: 1. Incisin retroauricular como para mastoidectoma o ampliada hacia delante 2. Mastoidectoma cerrada cuyo tamao permita visualizar la apfisis corta del yunque, la fosa incudis, el canal semicircular horizontal y el aditus ad antrum, como tambin debe guardar un espacio suficiente para depositar dentro de la cavidad el conductor de electrodos sobrante luego de introducir los electrodos dentro de la cclea. 3. Timpanotoma posterior exponiendo el receso del Nervio Facial, la eminencia piramidal del estribo y la ventana redonda. 4. Cocleostoma practicada en la parte inferior de la ventana redonda a 1mm de la crura posterior, cuyo tamao depende del tipo de electrodo que se va a colocar. 5. Colocacin del receptor/estimulador, sujetndolo al hueso. 6. Introduccin de los electrodos a travs de la cocleostoma, oclusin de sta con un fragmento de msculo. 7. Introduccin del conductor de electrodos sobrante en la cavidad mastoidea. 8. Telemetra 9. Sutura por planos. Palabras clave: Implante coclear, ciruga, ciruga de abordaje mnimo, cocleostoma.

Otorrinolaringlogo-otlogo. Profesor de la Universidad del Valle. Centro Mdico Imbanaco, Cali, Colombia.

Correspondencia: Pedro Blanco blanco@colnet.com.co Recibido: 13-III-2009 Aceptado: 12-IV-2009

37(2)-Suplemento, 139-150, junio de 2009

Volumen 37 Nmero 2 junio de 2009 - Suplemento

Ciruga del implante coclear

ABSTRACT
The surgical technique used in order to put the receiver/ stimulator and insert the electrodes inside the cochlea may be standardized with a few little changes in the following steps: 1. A Retro auricular incision as the one performed for a mastoidectomy or an enlarged forward one. 2. A closed mastoidectomy whose size allows for the observation of the short process of incus, the fossa incudis, the horizontal semi circular canal and the aditus ad antrum. Also, there must be room enough to deposit the remaining electrode array inside the cavity once the electrodes have been introduced inside the cochlea. 3. A posterior tympanotomy displaying the facial recess, the pyramidal eminence of the stapes and the round window. 4. A Cochleostomy performed in the lower part of the round window 1mm from the posterior crura, whose size depends on the type of electrode that is going to be placed. 5. Laying the receiver / stimulator, by attaching it to the bone. 6. Introducing the electrodes through the cochleostomy, with the occlusion of the same with a muscle fragment. 7. Introducing the remaining electrode array in the mastoid cavity. 8. Telemetry. 9. Suture by surfaces. Key words: Cochlear implant, surgery, minimal access surgery, cochleostomy

INTRODUCCIN En Colombia hay comercializadas y disponibles en el mercado, 4 prtesis cocleares de diferentes orgenes geogrficos, a saber: Advanced Bionics (USA), Cochlear (Australia), Neurelec (Francia) y Med-El (Austria). Las condiciones tecnolgicas son similares y su diferencia consiste en el nmero de electrodos, en el tamao y volumen de su parte implantable y en algunas variantes en los aditamentos externos. Existe en el mercado de Colombia solamente un implante binaural, el cual se coloca en una sola ciruga y slo tiene un receptor estimulador (Figura 1A, 1B, 1C, 1D)

Para comprender la ciruga es indispensable hablar de los diferentes componentes del implante. El equipo consta de un componente externo, no implantable, el cual contiene un micrfono que recoge el sonido, un procesador de seales que convierte el sonido en ondas elctricas anlogas, un sistema de transmisin que enva las seales elctricas a travs de la piel utilizando un enlace de radiofrecuencia. El componente interno es un receptor estimulador el cual se implanta en la mastoides del paciente y contiene un conducto que porta los electrodos los cuales sern introducidos en la cclea a travs de una cocleostoma. (Figura 1E)

Figura 1. Receptor estimulador de las diferentes marcas usadas en Colombia. 1A. Advance Bionics.

Figura 1B. Cochlear

-140-

Pedro Blanco

Acta de Otorrinolaringologa & Ciruga de Cabeza y Cuello

Imagenologa Es indispensable tener claridad sobre el estado anatmico de la cclea. En la gran mayora de los casos la cclea tiene las dos espiras y media normales y es completamente permeable. Sin embargo, ella puede estar estenosada, parcial o totalmente, puede presentar deformidades, existir como una sola cavidad o estar ausente. La escanografa da una imagen muy buena de la cclea, y en la mayora de los casos este examen es suficiente para conocer el estado normal o patolgico de sta (Figura 2). Cuando surge alguna duda se recurrir a la cocleografa por resonancia magntica. (1). (Figura 3).

Figura 1C. Neurelec

Figura 1D. Med-El

Figura 2A. Composicin en tercera dimensin de la cclea por escanografa multicorte.

Figura 1E. Forma como quedan los electrodos en la coclea.

Figura 2B. Escanografa simple mostrando las ccleas permeables.

-141-

Volumen 37 Nmero 2 junio de 2009 - Suplemento

Ciruga del implante coclear

TCNICA QUIRRGICA
La gran mayora de pacientes a implantar poseen cocleas normales, por lo cual se puede desarrollar una tcnica estandarizada, exceptuando las ccleas anormales, para cuyos casos la tcnica quirrgica variar notablemente. Sea cual sea el modelo del implante la tcnica quirrgica tendr los mismos pasos: . 1. Diseo del colgajo Antes de colocar los electrodos se rasura una zona retroauricular del cuero cabelludo de 4x4 cm para evitar contaminacin con el cabello y para trabajar mejor en el rea proyectada. Una buena incisin es aquella que considere la irrigacin territorial, que sea anatmica, cosmtica y que permita la introduccin y la fijacin del implante al hueso sin dificultades. Los antiguos cirujanos decan: incisin pequea, complicacin grande. Las primeras incisiones realizadas por Cohen en 1988 (2) y por la gran mayora de cirujanos americanos era una C invertida la cual interrumpe el aporte sanguneo de la arteria occipital, como tambin de la auricular posterior y la arteria temporal superficial. Los europeos y australianos usaron la U invertida, la cual respeta los principios de vascularizacin del colgajo. Nosotros usamos esta ltima tcnica desde 1996 hasta el 2001. En este ao ODonoghue (3) public una pequea incisin retroauricular, conocida con el nombre de mnima, con el nimo de disminuir la morbilidad, el tiempo operatorio y mejorar la parte cosmtica. Al final hoy en da se usa la incisin postauricular comn para una mastoidectoma o una similar pero con los primeros 1.5 cm oblicua con un ngulo de 45 grados a la horizontal y con los 2.5 cm restantes paralela al surco del pabelln auricular, descrita por Sennaroglu et al. (4) en 2002. (Figura 5). Antes de incidir la piel se marca, con un lpiz quirrgico el sitio donde va a quedar el receptor estimulador usando un simulador el cual tiene las mismas dimensiones que el original. (Figura 6). El sitio ser determinado por la bisectriz de un ngulo que se forma trazando una lnea horizontal que atraviese la mitad del trago y otra vertical que corte a sta en el centro (Figura 7). La antena puede quedar en posicin superior, posterior o intermedia. El paciente usar un procesador retroauricular por lo cual se debe dejar un espacio de 1.5 a 2 cm entre la incisin y la parte ceflica del receptor estimulador, con el objeto de que no hayan interferencias y un espacio cmodo para este aparato. Luego de realizar la incisin se diseca hasta el periostio y se hace una incisin sobre ste a

Figura 3. Cocleografa normal tomada con resonancia magntica.

Monitora del nervio facial En este procedimiento se debe monitorear el nervio facial, de rutina. Aunque con la prctica, no es absolutamente necesario, es una tranquilidad tenerlo y adems puede ser determinante en cualquier problema jurdico. El monitor que usamos nosotros es el Nim Response 2.0. Luego de iniciarse la anestesia general y de haber practicado la asepsia y la antisepsia de la zona quirrgica se procede a la colocacin de los electrodos. (Figura 4). Una audiloga entrenada se encargar de la monitora durante el acto quirrgico. Es de anotar que el conocimiento anatmico y la experiencia del cirujano al realizar la timpanotoma posterior es la razn ms importante para no causar traumas al nervio facial.

Figura 4. Colocacin de los electrodos en el paciente.

-142-

Pedro Blanco

Acta de Otorrinolaringologa & Ciruga de Cabeza y Cuello

Figura 7. ngulo para la implantacin del receptor estimulador.

Figura 5. Incisin quirrgica como va para la implantacin.

1.5 2 cm posterior a la incisin cutnea con el fin de protegerlo y de reducir as la probabilidad de debilitamiento de la piel con una posible extrusin del implante. (Figura 8).

Figura 6. Con la ayuda de una plantilla que simula el receptor estimulador se dibuja el sitio en donde quedar alojado.

Figuras 8. Diseccin del periostio.

-143-

Volumen 37 Nmero 2 junio de 2009 - Suplemento

Ciruga del implante coclear

2. Mastoidectoma simple Mastoidectoma simple tradicional hasta dejar visible el canal semicircular horizontal (CSH) el Aditus ad Antrum, el Nervio Facial (NF) la cabeza y ligamentos del martillo y del yunque y la fosa incudis. El tamao de la mastoidectoma realmente no tiene mayor importancia. (Figura 9), aunque debe ser suficiente para introducir al final el remanente del conductor que ha quedado despus de la insercin de los electrodos en la cclea.

Figura 10. Sitio de la timpanotoma posterior.

del tmpano. En su regin interna se encuentra el receso del NF, la apfisis cocleariforme, eminencia piramidal, el tendn del msculo del estribo, el estribo con sus cruras, la platina, el promontorio y la ventana redonda. (Figura 11).

Figura 9. Tamao de la mastoidectoma.

3. Timpanotoma posterior Anatoma regional Para este paso el cirujano debe haber observado, por intermedio de la mastoidectoma, el NF, a travs del aditus ad antrum, conocer su relacin y distancia con la fosa incudis, al igual que con el CSH. Se puede dibujar, como gua, un tringulo virtual cuya base est a nivel de la fosa incudis, con una lnea horizontal superior pasando por la cuerda del tmpano y que va hasta el nivel del nacimiento del canal semicircular posterior (CSP) y de aqu se devuelve una lnea oblicua hasta encontrar la base a nivel del canal CSH (Figura 10). Este tringulo contiene en su base la fosa incudis; en su regin inferior externa el CSH, el NF y el CSP. En su regin superior externa se encuentra la cuerda -144-

Figura 11. Ilustracin grfica de la timpanotoma posterior con todas sus estructuras anatmicas.

Pedro Blanco

Acta de Otorrinolaringologa & Ciruga de Cabeza y Cuello

El objetivo es el de practicar una cocleostoma sin causar ningn dao anatmico, especialmente lesiones al nervio facial. La forma de la cavidad, al final, no tiene importancia pues puede ser ovalada o circular, grande o pequea, dependiendo de las necesidades para la colocacin de los diferentes electrodos.

La cocleostoma se puede practicar de dos maneras. La primera sobre el promontorio en un punto anterior e inferior al nicho de la ventana redonda, (Figura 12) y la segunda directamente a travs de la ventana redonda. (Figura 13).

Timpanotoma posterior Con fresa de diamante de 2 mm se adelgaza la pared posterosuperior para facilitar el ingreso a la cavidad. Luego con otra fresa similar pero de 1 mm se fresa paralelamente al CAE seo hasta la aparicin del estribo y la apfisis cocleariforme. Se sigue desbastando el piso seo por encima del NF hasta descubrir su receso, la eminencia piramidal y el msculo del estribo. Se identifica el promontorio y se contina la diseccin posterolateralmente hasta descubrir la ventana redonda. La cuerda del tmpano se observar en la parte superior. Hay escuelas que comienzan la timpanotoma posterior disecando primero la cuerda del tmpano. Con este procedimiento se deja listo el campo para practicar la coleostoma.

4. Cocleostoma
Figuras 12. Ilustracin grfica de la cocleostoma sobre el promontorio.

La cocleostoma fue descrita por primera vez por Web en 1980, (5) mirando la posibilidad de la introduccin de electrodos al odo interno. La Escala Timpnica es el compartimento intracoclear preferido por los cirujanos otlogos para la implantacin de los electrodos mltiples del implante coclear. La razn para esto se basa en el hecho de que la escala timpnica suministra un acceso ms cercano y directo a los elementos excitables del odo interno como son las clulas del ganglio espiral y las dendritas. La escala timpnica tambin se encuentra reforzada superiormente por la membrana basilar y la lmina espiral sea, haciendo el conducto coclear ms resistente a ser traumatizado por los electrodos en esta regin (6). Mientras que un nmero de artculos han reportado seguridad y eficacia en ambas escalas, especialmente en cocleas subnormales, tambin se ha demostrado en cocleas normales. Recientemente algunos autores han demostrado que los pacientes implantados en la Escala Vestibular presentan test de percepcin de lenguaje superiores a los implantados a travs de la escala timpnica. La estimulacin electroacstica (7) de los sordos profundos ha permitido conocer la integridad del aparato neurosensorial en posimplantados para cuidar de dejar intactas las clulas con una implantacin atraumtica con el fin de por ejemplo permitir la conservacin de las frecuencias graves en ciertos pacientes con la colocacin de un electrodo hbrido

Figuras 13. Ilustracin grfica de la cocleostoma a travs de la ventana redonda.

-145-

Volumen 37 Nmero 2 junio de 2009 - Suplemento

Ciruga del implante coclear

Aunque esta ltima es la va ms anatmica, es ms dispendiosa. Sobre el promontorio: Para practicar esta cocleostoma se deben visualizar claramente las siguientes estructuras: El NF, la eminencia piramidal con su msculo, el receso del NF, el estribo en especial la crura posterior, el promontorio y la ventana redonda. Se debe determinar el sitio de fresado teniendo en cuenta que entre la ventana oval y la redonda no existe ms de 2.5 mm de distancia y que el promontorio por debajo del anulus inferior de la ventana redonda tiene sentido vertical. El fresado se inicia directamente inferior al anulus de la ventana redonda, ms o menos a 1 mm de la crura posterior del estribo, hasta encontrar el endostio. Luego se ampla esta rea 1 mm, incluyendo la seccin inferior de la ventana redonda. La cocleostoma se encontrar ligeramente anterior al punto de fresado inicial (8,9). La ampliacin de la cocleostoma depender del sistema de electrodos a implantar. La medida de nuestra cocleostoma es regularmente de 1.2 mm (Figura 14). La aspiracin sobre la cocleostoma debe realizarse como se hace en la estapedotoma, con sumo cuidado, no directamente, sino sobre un algodn, para disminuir el trauma sobre el laberinto membranoso. Se deja un algodn ocluyendo la cocleostoma y se contina con la colocacin del receptor estimulador.

Sobre la ventana redonda: Es una va ms anatmica pero de ms trabajo. Se rebaja el labio superior de la ventana redonda hasta identificar la membrana timpnica secundaria. Se abre sta y se fresa en el interior de la cclea para rebajar una prominencia conocida con el nombre de Crista Fenestra que dificulta el camino hacia la rampa timpnica. En caso en donde el NF no permita una clara visualizacin de la ventana redonda no se debe realizar esta tcnica. Esta va evita lesionar la membrana basilar, pues el acceso es ms posterior. 5. Colocacin del receptor estimulador El receptor estimulador tiene medidas diferentes segn el implante usado, aunque las diferencias no son muy grandes. Los dimetros son casi iguales y su espesor tambin. En los nios menores de 5 aos es casi mandatorio la fijacin del implante al hueso por el riesgo de migracin existente. En la fijacin regular al hueso se practica un fresado del hueso hasta llegar a la dura. Algunos cirujanos no estn de acuerdo con dejar el receptor sobre la dura, por los riesgos que existen de hemorragia, de fstulas de LCR, infecciones y otras ms. Por esta razn se han desarrollado tcnicas que fijan el implante a travs de bolsillos musculares o con la ayuda del periostio (10,11); el implante Neurelec trae un sistema de tornillos para fijar el receptor directamente al hueso y otros lo fijan al hueso con ayuda de tornillos de titanio. La no fijacin del implante al hueso no quiere decir que el implante no quede fijo e inmvil (11,12). Implante con fijacin sea El receptor estimulador debe quedar localizado a 2 cm de la incisin de piel para permitir un espacio el cual se utilizar posteriormente para colocar el aparato externo el cual tiene forma de audfono retroauricular y no es conveniente que ste comprima el conductor de los electrodos o incomode la utilizacin del aparato externo. Con el molde plstico se miden distancias y el sitio del fresado seo, el cual se marca con un lpiz quirrgico. Mediante fresado se obtiene un lecho seo, el cual se confecciona de acuerdo a la medida suministrada por un molde metlico (Figura 15) que tiene las medidas exactas del receptor y que nos permite un fresado profundo hasta obtener una placa sea delgada que cubre la dura madre (Figura 16). En ocasiones hay que esqueletonizar la dura y sobre ella se alojar el receptor. Sus bordes se perforan para colocar una sutura no absorbible la cual sujetar el aparato (12) (Figura 17). Se contina el fresado hacia el reborde de la

Figura 14. Tamao de la cocleostoma.

-146-

Pedro Blanco

Acta de Otorrinolaringologa & Ciruga de Cabeza y Cuello

Figura 17. Confeccin de orificios para la fijacin del implante con suturas no absorbibles.

Figura 15. Medicin con molde metlico del lecho seo donde reposar el receptor estimulador.

cavidad mastoidea confeccionando as un canal para resguardar all la salida del conductor de los electrodos. (Figura 18). Una vez colocado el receptor en su lecho se procede a sujetarlo con suturas no reabsorbibles en forma transversal (12) (Figura 19) o en otras formas de acuerdo con el cirujano (Figura 20).

Figura 16. Lecho seo terminado. La pared interna es muy delgada pero no expone la dura.

Figura 18. Lecho seo que protege el conductor de electrodos en su paso a la mastoides.

-147-

Volumen 37 Nmero 2 junio de 2009 - Suplemento

Ciruga del implante coclear

6. Insercin de los electrodos La introduccin de los electrodos a travs de la cocleostoma, se realiza para el implante americano Advanced Bionics con un dispositivo tipo inyector en donde previamente se introducen los electrodos para luego ser eyectados suavemente hasta que son introducidos todos los pares dentro de la cclea a travs de la escala timpnica (Figura 21). Los electrodos de las otras marcas tienen una colocacin intracoclear de tipo manual. Fijacin de los electrodos. Para recordar al lector, el implante no funciona a travs de la estimulacin de las clulas ciliadas sino por intermedio de la estimulacin de las fibras nerviosas que permanecen intactas en el ganglio espiral, las cuales se encuentran en el modiolo. En un comienzo no se tom en consideracin el hecho de que los electrodos deberan quedar lo ms cercanos del modiolo y estos electrodos una vez introducidos en la cclea quedaban flojos y con la posibilidad de extruirse; por esta razn se idearon sistemas para su fijacin, mediante un ganchito que los fijaba al yunque o haciendo una fisura entre el CSH y el yunque. Los electrodos actuales tienen sistemas mecnicos que colocan a los electrodos muy cerca del modiolo por lo cual no se necesitan procedimientos para sujetarlos. Por otra parte una vez que ellos son introducidos, se toma un pedacito de msculo temporal y se cuan con este msculo y con la

Figura 19. Amarre que sujeta al implante.

Figura 20. Dibujo ilustrativo del amarre del implante.

Figura 21. Electrodos implantados en la cclea a travs de la escala timpnica.

-148-

Pedro Blanco

Acta de Otorrinolaringologa & Ciruga de Cabeza y Cuello

oclusin de la cocleostoma (Figura 22). El resto del conductor de electrodos restante se acomoda en la cavidad de la mastoidectoma y se cierra por planos con sutura reabsorbible si se trata de un nio.

Figura 20. Oclusin de la cocleostoma con injerto libre de msculo temporal.

7. Telemetra Antes de cerrar la herida se envuelve la antena en un guante, para evitar la contaminacin, y una vez que se adhiere al procesador, se procede a medir las impedancias de los electrodos y la telemetra cortical con la cual se establece que los electrodos estn correctamente colocados y en perfecto estado. Esquemticamente el implante lucir como se presenta en el dibujo de la Figura 23.

Figura 23. Dibujo que ilustra como queda el implante una vez terminada la ciruga.

Luego de la sutura de piel se coloca un vendaje elstico moderadamente apretado para impedir un hematoma. Resultado posquirrgico posimplante (Figuras 24A y 24B).

B Figuras 24A y 24B. Vista del componente externo de tipo retroauricular.

-149-

Volumen 37 Nmero 2 junio de 2009 - Suplemento

Ciruga del implante coclear

BIBLIOGRAFA
1. Parry D. Agbooth Timothy. Advantages of MRI Over Computed Tomography in Preoperative Evaluation of Pediatric Cochlear Implant Candidates. Otoly Neurotology. 2005; 26 (5): 976-982. Cohen Nl, Hoffman RA. Medical or Surgical Complications Related to the Nucleus Multichannel Cochlear Implant. Otol Rhinol Laryngol. 1988; 97 (Suppl 135): 8-13. Donoghue GM, Nikolopoulos. Minimal Access Surgery for Pediatrics Cochlear Implantation. Otol Neurotol 2002; 23: 891-894. Sennaroglu, Levent MD. Modified Minimal Access Surgery for Medel and Clarion Cochlear Implants. 2005; 115 (5): 921-924. Web RL, Clark GM, Franz BK. The Biologic Safety of the Cochlear Corporation multiple electrodo intracochlear implant. Am J Otol. 1988; 9; 8-13. Adunka O, Kiefer J. Evaluating Cochlear Implant Trauma to the Scala Vestibuli. Clin Otolaryngol 2005; 30: 121-127.

7.

Ganz BJ, Turner C. Combining Acoustic and Electrical Speech Processing: Iowa/nucleus Hybrid implant. Acta Otolaryngol 2004; 124: 344-347. Adunka O., Buchman C. Scala tympani Cochleostomy. Laryngoscope. 2007; 117 (12): 2187-2194. Adunka O. et al. Scala Tympani Cochleostomy II. Topography and Histology. Laryngoscope.2007; 117 (12): 2195-2200. Adunka O., Buchman C. Cochlear Implant Fixation in Children Using Periosteal Sutures. Otolol Neurotol 2007; 28 (6): 768770. Blanco P. Implante coclear sin fijacin sea. Asociacin Panamericana de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello. Pster. XXVII Congreso Panam. Quito, Ecuador. 2008. Djalitian HR, King T, Faust RA. Securing Cochlear Implants to the Skull: Two Alternate Methods. Ent J 2001; 80: 171-173.

8. 9. 10.

2.

3. 4. 5.

11.

12.

6.

-150-