Ministrio da Sade Secretaria de Ateno a Sade Departamento de Ateno Bsica

Emergncia de Sade Pblica de Importncia Internacional - ESPII

DIRETRIZES PARA O ENFRENTAMENTO PANDEMIA DE INFLUENZA A (H1N1): AES DA ATENO PRIMRIA SADE O Ministrio

Braslia, 27 de julho de 2009.

2 SUMRIO 1. INTRODUO ..................................................................................................................... 3 2. SNDROME GRIPAL: DIAGNSTICO E DEFINIO DE CASO .................................. 5 2.1.1. Sndrome respiratria aguda grave ................................................................................. 5 2.2. Contato prximo de caso de sndrome respiratria aguda grave. ................................... 6 3. TRATAMENTO E ACOMPANHAMENTO........................................................................ 6 3.1. Acompanhamento ...........................................................Erro! Indicador no definido. 3.2. Quando encaminhar para hospital de referncia? ........................................................... 7 3.3. Indicaes para o uso do Oseltamivir ............................................................................. 8 a) Para tratamento....................................................................................................................... 8 b) Dosagem recomendada .......................................................................................................... 8 4. MEDIDAS PREVENTIVAS ............................................................................................... 11 4.1. Informaes gerais ........................................................................................................ 11 4.1.1. Quem deve adotar as medidas preventivas: .................................................................. 12 4.2. Medidas preventivas para as equipes de sade ............................................................. 12 4.2.1. Equipamentos de Proteo Individual - EPI ................................................................. 12 4.3. Medidas preventivas para a comunidade ...................................................................... 17 a) Cuidados no domiclio ......................................................................................................... 19 b) Cuidados em Creches........................................................................................................... 19 c) Instituies de longa permanncia ....................................................................................... 19 d) Cuidados com gestantes: ...................................................................................................... 20 e) Cuidados com Purperas:..................................................................................................... 20 f) Cuidados com Recm nascidos:........................................................................................... 20 5. MEDIDAS A SEREM IMPLEMENTADAS NO ATENDIMENTO AMBULATORIAL 21 5.1. PROCESSAMENTO DE PRODUTOS........................................................................ 22 6. VIGILNCIA ...................................................................................................................... 23 7. ATRIBUIES DOS PROFISSIONAIS NA ATENO BSICA/SADE DA FAMLIA NO CONTROLE DO INFLUENZA A (H1N1) ......................................................................... 24 7.1. Atribuies comuns a todos os profissionais da Ateno Bsica/Sade da Famlia..... 24 7.2. Atribuies dos Agentes Comunitrios de Sade (ACS).............................................. 25 7.3. Atribuies do mdico .................................................................................................. 25 7.4. Atribuies do enfermeiro ............................................................................................ 26 7.5. Atribuies dos tcnicos e auxiliares de enfermagem .................................................. 27 7.6. Atribuies da Equipe de Sade Bucal: cirurgio-dentista, tcnicos em higiene dental THD e auxiliar de consultrio dentrio ACD ............................................................................... 27 7.7. Atribuies dos profissionais do NASF Ncleo de Apoio Sade da Famlia ......... 27 8. TELEFONES E LINKS TEIS........................................................................................... 29 9. REFERNCIAS................................................................................................................... 30 Anexo 1: Bula Oseltamivir ........................................................................................................32

3 1. INTRODUO A Influenza A (H1N1) uma doena respiratria causada pelo vrus tipo A que normalmente provoca surtos de gripe entre os sunos. Em 24 de abril, a partir das anlises das amostras colhidas de casos de sndrome gripal notificados pelos Governos do Mxico e dos Estados Unidos da Amrica foi identificado um novo subtipo do vrus de influenza A(H1N1), classificada como (A/CALIFORNIA/04/2009), que no havia sido detectada previamente em humanos ou sunos. Este novo subtipo do vrus da influenza A (H1N1) transmitido de pessoa a pessoa, principalmente por meio da tosse ou espirro e secrees respiratrias de pessoas infectadas. Segundo dados do site do Governo do Mxico, os sintomas podem iniciar no perodo de 3 a 7 dias e a transmisso ocorre principalmente em locais fechados. Segundo a OMS, no h registro de transmisso deste novo subtipo da influenza para pessoas por meio da ingesto de carne de porco e produtos derivados. Durante os ltimos dois meses a estratgia de enfrentamento desta ESP (Emergncia de Sade Pblica) foi baseada em medidas de conteno - identificao precoce, tratamento e isolamento de casos e no seguimento de seus contatos prximos. Diante do cenrio atual, medidas mais integradas de monitoramento da situao epidemiolgica, diagnstico precoce, acompanhamentos dos casos leves e moderados, alm da priorizao da assistncia aos casos graves ou com potencial de complicao, so necessrias para evitar maior circulao do vrus e desfechos fatais. Por isso, diante da pandemia de influenza desencadeada pela circulao entre seres humanos do novo vrus da influenza A(H1N1) e com base no conhecimento atual sobre a disseminao mundial deste novo vrus, o Ministrio da Sade elaborou estas diretrizes com o objetivo de adaptar e padronizar as principais aes que constam no Protocolo de Manejo Clnico e Vigilncia Epidemiolgica da Influenza, publicado em 15 de julho de 2009, para as equipes de sade da Ateno Primria e com isto levar informao aos profissionais que atuam nesse nvel de ateno, considerando que: A Ateno Primria caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade. desenvolvida por meio do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias democrticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populaes de territrios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade existente no territrio em que vivem essas populaes. (BRASIL, 2006)

4 Contudo, como toda normatizao, estas diretrizes esto sujeitas a ajustes decorrentes da sua utilizao prtica e das modificaes do cenrio epidemiolgico. Logo, ressalta-se que este documento se aplica ao cenrio epidemiolgico brasileiro na atual fase pandmica, de acordo com as orientaes da Organizao Mundial da Sade (OMS).

A atualizao do perfil epidemiolgico brasileiro ocorrer semanalmente, na quarta-feira, com base nas informaes disponveis no Sinan, e poder ser pesquisada no site do Ministrio da Sade: www.saude.gov.br

5 2. SNDROME GRIPAL: DIAGNSTICO E DEFINIO DE CASO Como qualquer infeco por influenza, o quadro clnico inicial da doena em questo caracterizado como uma sndrome gripal (SG) que por sua vez definida como doena aguda (com durao mxima de cinco dias), apresentando febre (ainda que referida) acompanhada de tosse ou dor de garganta, na ausncia de outros diagnsticos. Contudo, diante da situao atual de pandemia por Influenza A (H1N1) e do seu potencial de agravamento, o profissional de sade da APS deve estar atento tanto para critrios clnicos quanto epidemiolgicos, alm de condies sociais, culturais, econmicas e de ocupao, entre outros, para o adequado e oportuno diagnstico. 2.1.1. Sndrome respiratria aguda grave Todo paciente com quadro gripal deve ser avaliado de modo a descartar sndrome respiratria aguda grave, que caracterizada em qualquer idade por presena de febre acima de 38C, tosse E dispnia, acompanhada ou no por dor de garganta e manifestaes gastrointestinais ou outro sinal de gravidade, como por exemplo, taquipnia (FR>25irpm), hipotenso (em relao presso arterial habitual do paciente), e quadro clnico, laboratorial ou radiolgico compatvel com pneumonia. Durante a avaliao inicial, o profissional de sade deve observar, sobretudo se existem os seguintes fatores de risco que podem contribuir para o agravamento do quadro gripal por influenza:
Fatores de Risco
Gestantes; Pacientes com doena crnica pulmonar, cardiovascular, renal, heptica, hematolgica, neurolgica, neuromuscular, metablica (incluindo obesidade [IMC>35] e diabetes mellitus); Imunodeprimidos (SIDA; transplantados e tratamento crnico com imunossupressores); Idade <2anos ou >60 anos.

Para o diagnstico de Sndrome Aguda Respiratria Grave ou de Sndrome Gripal no necessria a confirmao laboratorial de influenza A (H1N1), sendo o diagnstico clnico e, quando indicado, dever ser solicitado no hospital de referncia. Logo, de acordo com os critrios definidos para indicao de exame laboratorial especfico, os profissionais das Unidades Bsicas de Sade (UBS) no devero solicitar tal exame para o diagnstico do caso.

6 2.2. Contato prximo de caso de sndrome respiratria aguda grave. Para a caracterizao de contato, inicialmente toma-se por referncia o momento em que ocorreu a exposio fonte de infeco - ou seja, ao caso de sndrome respiratria aguda grave. O profissional deve verificar, portanto, se houve exposio durante o perodo de transmissibilidade da doena.

3. TRATAMENTO E ACOMPANHAMENTO O paciente que referir sintomas gripais que der entrada a uma UBS deve se dirigir ao servio de acolhimento (quando houver) ou atendimento de demanda espontnea. Neste

7 momento todo paciente com sintomas de sndrome gripal e o profissional de sade em atendimento devem utilizar mscara cirrgica. A equipe de sade deve avaliar os casos suspeitos e confirmar ou afastar o diagnstico de sndrome gripal. Aqueles pacientes com diagnstico diferencial (como resfriado comum, Infeco Aguda de Vias Areas Superiores (IVAS), amigdalites ou outras sndromes infecciosas) devem seguir conduta prpria para cada patologia. Os casos de sndrome gripal devem ser avaliados quanto aos sinais de alerta e os fatores de risco. Os pacientes que apresentem sinais de alerta devem ser estabilizados hemodinamicamente, quando necessrio, e deve ser solicitada a remoo imediata para o hospital de referncia mais prximo, onde dever ser iniciado o tratamento especfico.

So considerados sinais de alerta:

3.1. Quando encaminhar para hospital de referncia? A presena de pelo menos UM dos critrios de sinais de alerta deve alertar o mdico para o encaminhamento do paciente ao hospital de referncia, ou conforme definido pela SES/SMS. A lista dos hospitais de referncia pode ser acessada atravs do link: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/hospitais_referencia_influenza_03_07_2009.pdf Os casos com sintomas graves devem ser encaminhados pelas equipes de sade das UBS imediatamente para o hospital ou servio indicado pela SMS/SES mais prximo. Desde o momento do acolhimento at o encaminhamento para o hospital de

8 referncia, o paciente com sndrome gripal e o profissional de sade em atendimento devem usar mscara cirrgica O fluxograma de atendimento dos pacientes com suspeita de infeco pelo vrus Influenza H1N1 na Ateno Primria Sade(APS), est disponvel na pgina do Departamento de Ateno Bsica

(www.saude.gov.br/dab).

3.2. Indicaes para o uso do Oseltamivir

a) Para tratamento

Este medicamento deve ser utilizado em, no mximo, 48 horas a partir da data de incio dos sintomas, observando-se as recomendaes do fabricante constantes na bula do medicamento (ANEXO 1). Como em toda prescrio teraputica, atentar para as interaes medicamentosas, as contra-indicaes formais e os efeitos colaterais. Este medicamento pode ainda induzir resistncia dos vrus influenza, se utilizado de forma indiscriminada. Segundo a orientao do fabricante, o Oseltamivir deve ser usado durante a gravidez somente se o benefcio justificar o risco potencial para o feto, sendo considerado risco de classe C. Os pacientes que apresentarem fatores de risco apresentam indicao para tratamento medicamentoso, a critrio mdico.
Fatores de Risco
Gestantes; Pacientes com doena crnica pulmonar, cardiovascular, renal, heptica, hematolgica, neurolgica, neuromuscular, metablica (incluindo obesidade [IMC>35] e diabetes mellitus); Imunodeprimidos (SIDA; transplantados e tratamento crnico com imunossupressores); Idade <2anos ou >60 anos.

b) Dosagem recomendada

A dose recomendada de 75 mg duas vezes ao dia, por cinco dias, para adultos. Para crianas acima de um ano de idade e com menos de 40 kg as doses variam de acordo com o peso, conforme especificao a seguir: Tabela de dosagem por peso e freqncia diria Peso Menos de 15 kg De 15 a 23 kg Dose 30mg 45mg Freqncia Duas vezes ao dia Duas vezes ao dia

9 De 23 a 40 kg Acima de 40 kg 60mg 75mg Duas vezes ao dia Duas vezes ao dia

b) Quimioprofilaxia Est absolutamente contra indicado o uso do Oseltamivir para quimioprofilaxia para a populao em geral. O uso deste medicamento para profilaxia est indicado APENAS nas seguintes situaes: - Os profissionais de laboratrio que tenham manipulado amostras clnicas que contenham a nova Influenza A(H1N1) sem o uso de EPI (equipamento de proteo individual) ou que utilizaram de maneira inadequada; - Os trabalhadores de sade que estiveram envolvidos na realizao de procedimentos invasivos (geradores de aerossis) ou manipulao de secrees de pacientes com sndrome gripal sem o uso de EPI ou que o utilizaram de maneira inadequada; b.1) Dosagem recomendada: 75 mg uma vez ao dia, por dez dias. c) Informaes adicionais Os pacientes que desenvolvem efeitos colaterais gastrointestinais graves podem reduzir a absoro oral do Oseltamivir. Porm, atualmente, no h nenhuma evidncia cientfica para esta situao que sugira o aumento da dose ou do perodo de utilizao do antiviral. Para os pacientes que vomitam at uma hora aps a ingesto do medicamento, pode ser administrada uma dose adicional, conforme esquema acima. To importante quanto o tratamento especfico para a doena respiratria aguda grave imperativo a adoo oportuna de todas as medidas de suporte clnico ao paciente, segundo avaliao mdica de cada caso, alm do uso das medidas no farmacolgicas. O fluxo de dispensao da medicao dever ser estabelecida pelas SES/SMS. Importante: - Se for afastado o diagnstico de infeco por qualquer vrus influenza, suspender a administrao do Oseltamivir; - Na ficha de notificao, atualizar ou incluir no campo informaes adicionais, as atualizaes sobre data de incio do tratamento com Oseltamivir e as medidas complementares adotadas; - A notificao de eventos adversos ao medicamento deve ser feita ANVISA por meio do endereo eletrnico anvisa@saude.gov.br. Maiores informaes acesse: www.anvisa.gov.br.

10 3.3. Tratamento de casos leves e moderados O tratamento dos casos leves e moderados, que no apresentarem sinais de alerta e nem fatores de risco, deve ser semelhante ao tratamento de qualquer sndrome gripal aguda, tendo ateno para possibilidade de complicao. Logo, devem ser utilizados medicamentos sintomticos para dor e febre, alm de orientar alimentao e de manter a hidratao do paciente, com orientao para aumento da ingesto de lquidos (mais de 2 litros ao dia). Porm, independente da gravidade do quadro clnico, para os pacientes com fatores de risco para sndrome respiratria aguda grave e que iro fazer acompanhamento na UBS, recomenda-se o tratamento com Oseltamivir de acordo com a avaliao mdica. 3.4. Orientaes gerais de grande importncia que o profissional de sade oferea as seguintes orientaes aps o atendimento de paciente com sndrome gripal:
Orientaes domiciliares para pacientes contaminados e contatos
Para pessoas com suspeita de contaminao Higienizar as mos com gua e sabonete (ou se possvel lcool gel 70%) aps tossir, espirrar, usar o banheiro e antes das refeies. No compartilhar objetos de uso pessoal e alimentos; Permanecer sempre que possvel em sua residncia; Ficar em repouso, utilizar alimentao balanceada e aumentar a ingesto de lquidos; Para familiares e cuidadores Evitar aglomeraes e ambientes fechados (manter os ambientes ventilados); Higienizar as mos frequentemente; Evitar tocar os olhos, nariz ou boca aps contato com superfcies potencialmente contaminadas; Para populao em geral No h necessidade de usar mscara; Evitar aglomeraes e ambientes fechados (manter os ambientes ventilados).

3.5. Acompanhamento Para que haja um acompanhamento organizado e efetivo dos casos pelas equipes de sade da Ateno Primria, o Ministrio da Sade elaborou um carto que poder ser entregue pelos profissionais de sade ao paciente na primeira consulta e onde constam informaes a respeito dos sintomas de alerta e recomendaes gerais de higiene. Neste carto, tambm dever ser feito o registro dos atendimentos realizados, assim como data do incio dos sintomas, tratamento prescrito e nmero da notificao, quando feita. A utilizao do carto depende da organizao do sistema de sade do municpio, tendo como objetivo facilitar o acompanhamento dos casos de sndrome gripal. Para aqueles municpios que dispem de um sistema informatizado de pronturios talvez a utilizao deste carto no seja to importante.
Veja carto de acompanhamento, na pgina do Departamento de Ateno Bsica (www.saude.gov.br/dab).

11 Importante: Recomenda-se que a unidade bsica de sade qual o paciente esteja vinculado seja responsvel pelo seu acompanhamento durante os 7 primeiros dias. Este acompanhamento implica em: Verificar se os sintomas esto regredindo; Verificar o aparecimento de sinais de agravamento, tais como o recrudescimento da febre e/ou o surgimento de dispnia; nesse caso, providenciar a remoo do caso para o servio de referncia e informar a vigilncia epidemiolgica. Em reas cobertas por Sade da Famlia, recomenda-se que seja realizado acompanhamento atravs de visita domiciliar ou contato telefnico, se possvel diariamente ou, no mnimo, em 3 dias alternados (3, 5 e 7 dias de evoluo da doena) por algum membro da equipe de sade, no horrio programado pela equipe, para informar sobre a evoluo dos sintomas. Onde no houver equipes de Sade da Famlia, recomenda-se que o acompanhamento seja realizado por algum profissional da Secretaria Municipal de Sade. Em ambos os casos, se houver piora dos sintomas recomenda-se a reavaliao mdica e, podendo este paciente ser encaminhado para a UPA (Unidade de Pronto Atendimento) ou hospital de referncia, conforme fluxo estabelecido pela Secretaria Estadual de Sade (SES) ou Secretaria Municipal de Sade (SMS).

4. MEDIDAS PREVENTIVAS

4.1. Informaes gerais Com o aumento do nmero de casos de influenza A (H1N1), o que gerou um maior conhecimento sobre a epidemiologia viral, observou-se a necessidade de reviso das medidas de precauo e controle a serem institudas nos servios de sade. Atualmente, as evidncias sugerem que o vrus da influenza A (H1N1) est apresentando uma dinmica de transmisso semelhante da influenza sazonal. Sendo assim, recomenda-se que sejam institudas medidas de precauo para gotcula e recomendaes para a assistncia a pacientes com sndrome gripal nos servios de sade e na comunidade. Entretanto, para procedimentos com risco de gerao de aerossol, enfatiza-se que se deve incluir as precaues para aerossis.

12 4.1.1. Quem deve adotar as medidas preventivas: - Todos os profissionais de sade que prestam assistncia direta ao paciente (ex.: mdicos, enfermeiros, cirurgies dentistas, auxiliares e tcnicos em sade bucal, tcnicos e auxiliares de enfermagem e agentes comunitrios de sade); - Toda a equipe de suporte, incluindo pessoal de limpeza; - Familiares e cuidadores que tenham contato com pacientes com infeco por influenza A (H1N1); - Outros profissionais que entram em contato com pacientes com infeco por influenza A (H1N1).

4.2. Medidas preventivas para as equipes de sade Freqente higienizao das mos; Utilizar mscaras cirrgicas durante o atendimento de pacientes com sndrome gripal; Descartar luvas aps atender ao paciente e lavar as mos para atendimento a outro paciente; Evitar tocar superfcies com luvas ou outro EPI contaminados ou com mos contaminadas. As superfcies envolvem aquelas prximas ao paciente (ex. mobilirio e equipamentos para a sade) e aquelas fora do ambiente prximo ao paciente, porm relacionadas ao cuidado com o paciente (ex. maaneta, interruptor de luz, chave, caneta, entre outros); No circular dentro da UBS usando os EPI. Estes devem ser imediatamente removidos e trocados aps o atendimento; Restringir a atuao de profissionais de sade com doena respiratria aguda na assistncia ao paciente. Utilizar leno descartvel para higiene nasal; Cobrir nariz e boca quando espirrar ou tossir; Evitar tocar mucosas de olhos, nariz e boca; Higienizar as mos aps tossir ou espirrar. 4.2.1. Equipamentos de Proteo Individual - EPI

13 a) Mscara cirrgica Deve ser utilizada para evitar a contaminao do profissional por gotculas respiratrias, quando o mesmo atuar a uma distancia inferior a 1 metro do paciente com sndrome gripal.

b) Mscara de proteo respiratria (Respirador Particulado) Quando o profissional atuar em procedimentos com risco de gerao de aerossol nos pacientes com infeco por influenza deve utilizar a mscara de proteo respiratria (respirador particulado) com eficcia mnima na filtrao de 95% de partculas de at 0,3 (tipo N95, N99, N100, PFF2 ou PFF3). So exemplos de procedimentos com risco de gerao de aerossis: a intubao traqueal, a aspirao nasofarngea e nasotraqueal, broncoscopia, a autpsia envolvendo tecido pulmonar e a coleta de espcime clnico para diagnstico etiolgico da influenza, dentre outros.

c) Luvas As luvas para procedimentos no cirrgicos devem ser utilizadas quando houver risco de contato das mos do profissional com sangue, fluidos corporais, secrees, excrees, mucosas, pele no ntegra e artigos ou equipamentos contaminados, de forma a reduzir a possibilidade de transmisso do vrus da influenza para o profissional, assim como, de paciente para paciente por meio das mos do profissional. Quando o procedimento a ser realizado no paciente exigir tcnica assptica, devem ser utilizadas luvas estreis (de procedimento cirrgico). As recomendaes quanto ao uso de luvas por profissionais de sade so: - Troque as luvas sempre que entrar em contato com outro paciente; - Troque tambm durante o contato com o paciente se for mudar de um stio corporal contaminado para outro, limpo, ou quando esta estiver danificada; - Nunca toque desnecessariamente superfcies e materiais (tais como telefones, maanetas, portas) quando estiver com luvas para evitar a transferncia vrus para outros pacientes ou ambientes; - No lavar ou usar novamente o mesmo par de luvas (as luvas no devem ser reutilizadas); - O uso de luvas no substitui a higienizao das mos; - Proceder higienizao das mos imediatamente aps a retirada das luvas, para evitar a transferncia do vrus para outros pacientes ou ambientes; Observe a tcnica correta de remoo de luvas para evitar a contaminao das mos, abaixo descrita:

 Retire as luvas puxando a primeira pelo lado externo do punho com os dedos da mo oposta; Segure a luva removida com a outra mo enluvada;

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Toque a parte interna do punho da mo enluvada com o dedo indicador oposto (sem luvas) e retire a outra luva.

d) Protetor Ocular ou Protetor de Face Os culos de proteo (ou protetor de face) devem ser utilizados quando houver risco de exposio do profissional a respingo de sangue, secrees corporais e excrees. Os culos devem ser exclusivos de cada profissional responsvel pela assistncia, devendo, aps o uso, sofrer processo de limpeza com gua e sabo/detergente e desinfeco. Sugere-se para a desinfeco lcool a 70%, hipoclorito de sdio a 1% ou outro desinfetante recomendado pelo fabricante.

e) Gorro descartvel O gorro deve ser utilizado pelo profissional de sade apenas em situaes de risco de gerao de aerossol em pacientes com infeco por influenza A (H1N1).

f) Avental O avental deve ser usado durante procedimentos onde h risco de respingos de sangue, fluidos corpreos, secrees e excrees, a fim de evitar a contaminao da pele e roupa do profissional. O avental deve ser de mangas longas, punho de malha ou elstico e abertura posterior. Alm disso, deve ser confeccionado de material de boa qualidade, no alergnico e resistente; proporcionar barreira antimicrobiana efetiva, permitir a execuo de atividades com conforto e estar disponvel em vrios tamanhos. O avental sujo deve ser removido aps a realizao do atendimento ou procedimento, e realizada a higienizao das mos para evitar transferncia do vrus A (H1N1) para o profissional, pacientes e ambientes. g) Higienizao das mos As mos dos profissionais que atuam em servios de sade podem ser higienizadas utilizando-se: gua e sabonete, preparao alcolica e anti-sptica degermante. Os profissionais de sade, equipe de suporte, pacientes e familiares/cuidadores devem ser devidamente instrudos e monitorados quanto importncia da higienizao das mos.

15 A correta higienizao das mos deve seguir as orientaes a seguir:

g.1. Higienizao das mos com gua e sabonete A higienizao das mos com gua e sabonete essencial quando as mos esto visivelmente sujas ou contaminadas com sangue ou outros fluidos corporais. A higienizao das mos com gua e sabonete deve ser realizada: Antes e aps o contato direto com pacientes com influenza, seus pertences e ambiente prximo, bem como na entrada e na sada de reas com pacientes infectados; Imediatamente aps retirar as luvas; Imediatamente aps contato com sangue, fluidos corpreos, secrees, excrees e/ou objetos contaminados, independentemente se o mesmo tiver ocorrido com ou sem o uso de luvas (neste ltimo caso, quando se tratar de um contato inadvertido); Entre procedimentos em um mesmo paciente, para prevenir a transmisso cruzada entre diferentes stios corporais;

 Em qualquer outra situao onde seja indicada a higienizao das mos para evitar a transmisso da influenza para outros pacientes ou ambientes.

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g.2. Tcnica Higienizao Simples das Mos com gua e Sabonete Retirar acessrios (anis, pulseiras, relgio), uma vez que sob estes objetos acumulam-se microrganismos no removidos com a lavagem das mos; Abrir a torneira e molhar as mos, evitando encostar-se na pia; Aplicar na palma da mo quantidade suficiente de sabonete lquido para cobrir todas as superfcies das mos (seguir a quantidade recomendada pelo fabricante). Ensaboar as palmas das mos, friccionando-as entre si; Esfregar a palma da mo direita contra o dorso da mo esquerda entrelaando os dedos e vice-versa; Entrelaar os dedos e friccionar os espaos interdigitais; Esfregar o dorso dos dedos de uma mo com a palma da mo oposta, segurando os dedos, com movimento de vai-e-vem e vice-versa; Esfregar o polegar direito, com o auxlio da palma da mo esquerda, utilizando-se movimento circular e vice-versa; Friccionar as polpas digitais e unhas da mo esquerda contra a palma da mo direita, fechada em concha, fazendo movimento circular e vice-versa; Esfregar o punho esquerdo, com o auxlio da palma da mo direita, utilizando movimento circular e vice-versa; Enxaguar as mos, retirando os resduos de sabonete. Evitar contato direto das mos ensaboadas com a torneira; Secar as mos com papel toalha descartvel, iniciando pelas mos e seguindo pelos punhos. No caso de torneiras com contato manual para fechamento, sempre utilize papel toalha. Durao do Procedimento: 40 a 60 segundos.

g.3. Higienizao das mos com preparao alcolica Sabe-se que o vrus da influenza sazonal rapidamente inativado em 30 segundos aps antisepsia das mos com lcool 70%. Determinados vrus envelopados (ex: herpes simples, HIV, influenza, vrus respiratrio sincicial) so susceptveis ao lcool quando testados in vitro. Deve-se higienizar as mos com preparao alcolica (sob as formas gel ou soluo) quando estas no estiverem visivelmente sujas. A higienizao das mos com preparao

17 alcolica (sob a forma gel ou lquida com 1-3% glicerina) deve ser realizada nas situaes descritas a seguir: Antes de contato com o paciente; Aps contato com o paciente; Antes de realizar procedimentos assistenciais e manipular dispositivos invasivos; Antes de calar luvas para insero de dispositivos invasivos que no requeiram preparo cirrgico; Aps risco de exposio a fluidos corporais; Ao mudar de um stio corporal contaminado para outro, limpo, durante o cuidado ao paciente; Aps contato com objetos inanimados e superfcies imediatamente prximas ao paciente; Antes e aps remoo de luvas.

g.4. Tcnica Frico Anti-sptica das Mos (com Preparaes Alcolicas) Aplicar na palma da mo quantidade suficiente do produto para cobrir todas as superfcies das mos (seguir a quantidade recomendada pelo fabricante); Friccionar as palmas das mos entre si; Friccionar a palma da mo direita contra o dorso da mo esquerda entrelaando os dedos e vice-versa; Friccionar a palma das mos entre si com os dedos entrelaados; Friccionar o dorso dos dedos de uma mo com a palma da mo oposta, segurando os dedos e vice-versa; Friccionar o polegar direito, com o auxlio da palma da mo esquerda, utilizando-se movimento circular e vice-versa; Friccionar as polpas digitais e unhas da mo esquerda contra a palma da mo direita, fazendo um movimento circular e vice-versa; Friccionar os punhos com movimentos circulares; Friccionar at secar espontaneamente. No utilizar papel toalha. Durao do Procedimento: 20 a 30 segundos. Publicaes e materiais sobre o tema se encontram no seguinte endereo eletrnico: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/publicacoes.htm

4.3. Medidas preventivas para a comunidade

18 A Ateno Primria Sade (APS), sobretudo as equipes de Sade da Famlia (ESF), por serem porta de entrada preferencial do sistema de sade e trabalharem com promoo de sade e preveno de agravos e por terem como um de seus princpios bsicos de atuao o vnculo com a comunidade em que esto inseridas, devem aproveitar os espaos das visitas domiciliares e grupos educativos para fazer educao em sade e esclarecer a populao sobre vrios assuntos relacionados influenza H1N1, dentre os quais: O que a infeco por influenza H1N1? Quais as formas de contgio? Quais os sintomas e sinais da doena grave? Como feito o diagnstico? Disponibilidade das UBS para o atendimento e acompanhamento dos casos Quando se pode procurar uma unidade de pronto atendimento ou um hospital? Qual hospital se pode procurar na minha cidade ou mais prximo? Como se pode prevenir? Lavagem de mos com gua e sabo de forma correta e freqente. Etiqueta respiratria. Entrei em contato com uma pessoa que disseram estar com esta doena. O que eu fao? Estou com sintomas de gripe. O que eu fao? Quem pode receber o tratamento e at quando pode tratar com o remdio especfico?

muito importante que o trabalho de educao em sade sirva para diminuir a ansiedade, bem como possveis equvocos que a populao possa ter em relao doena. Nesse sentido deve-se alertar a comunidade para a situao de vigilncia, sem, contudo, causar pnico na comunidade. Alm disto, a educao em sade serve como uma ferramenta de apoio para as equipes de ateno primria terem a comunidade como aliada ao enfrentamento da disseminao da gripe por influenza, pois atravs de grupos, visitas e trabalhos na sala de espera, as equipes podem sensibilizar multiplicadores e cuidadores da prpria comunidade para auxilio para deteco precoce, acompanhamento e propagao das informaes.

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a) Cuidados no domiclio

No compartilhar alimentos, copos, toalhas e objetos de uso pessoal que possam constituir fmites para o influenza A (H1N1). Evitar tocar olhos, nariz ou boca. Lavar as mos freqentemente com sabonete e gua, especialmente depois de tossir ou espirrar. Lavar rosto quando houver presena de secreo respiratria. Manter o ambiente ventilado Evitar contato prximo com pessoas que apresentem sinais ou sintomas de gripe, sobretudo as pessoas que tenham fatores de risco conhecidos (imunocomprometidos, doenas crnicas pneumopatias, cardiopatias, doenas renais gestantes, idosos, crianas).
b) Cuidados em Creches

Mostrar a importncia e orientar cuidadores e crianas sobre lavar as mos e os brinquedos com gua e sabonete quando estiverem visivelmente sujas; Recomendar aos cuidadores a lavagem das mos aps contato com secrees nasais e orais das crianas, principalmente quando a criana est com suspeita de sndrome gripal;

Orientar os cuidadores a observar se h crianas com tosse, febre e dor de garganta, principalmente quando h notificao de surto de sndrome gripal na cidade; os cuidadores devem notificar os pais/cuidadores e comunicar aos profissionais de Ateno Primria Sade quando a criana apresentar os sintomas citados acima;

Evitar o contato da criana doente com as demais. Recomenda-se que a criana doente fique em casa, a fim de evitar a transmisso da doena; Manter ambientes bem ventilados; No deixar as crianas dormindo muito prximas umas das outras (distncia de 1metro) No compartilhar alimentos, copos, toalhas, chupetas, mamadeiras, escovas de dente e objetos de uso pessoal que possam constituir fmites para o influenza A (H1N1). Orientar os cuidadores e responsveis pela creche que notifiquem aos profissionais da Ateno Primria Sade e/ou Secretaria Municipal de Sade caso observem um aumento do nmero de crianas doentes com sndrome gripal ou com absentesmo pela mesma causa;

c) Instituies de longa permanncia

20 Mostrar a importncia e orientar cuidadores e as pessoas institucionalizadas sobre a lavagem das mos e utenslios de uso comum com gua e sabo\sabonete quando estiverem visivelmente sujas;

Recomendar aos cuidadores a lavagem das mos aps contato com secrees nasais e orais das pessoas, principalmente quando o mesmo estiver com suspeita de sndrome gripal;

Orientar os cuidadores a observar se h pessoas institucionalizadas com tosse, febre e dor de garganta, principalmente quando h notificao de surto de sndrome gripal na cidade; os cuidadores devem comunicar aos profissionais de Ateno Primria Sade quando houver casos de sndrome gripal;

Evitar o contato de pessoas doentes com as demais. Recomenda-se que as pessoas doentes fiquem em locais diferenciados das demais, a fim de evitar a transmisso da doena;

Manter ambientes bem ventilados; No deixar as pessoas institucionalizadas dormindo muito prximas umas das outras (distncia de 1metro) No compartilhar alimentos, copos, toalhas, escovas de dente e objetos de uso pessoal que possam constituir fmites para o influenza A (H1N1). Orientar os cuidadores e responsveis pela instituio que notifiquem aos profissionais da Ateno Primria Sade e/ou Secretaria Municipal de Sade caso observem um aumento do nmero de doentes com sndrome gripal.

d) Cuidados com gestantes:

Buscar o servio de sade caso apresente sintomas de sndrome gripal; Na internao para o trabalho de parto, priorizar o isolamento se a mesma estiver com diagnstico de influenza.

e) Cuidados com Purperas:

Aps o nascimento do beb, se a me estiver doente, usar mscara e lavar bem as mos com gua e sabonete antes de amamentar e aps manipular suas secrees; estas medidas devem ser seguidas at sete dias aps o incio dos sintomas da me;

A parturiente deve evitar tossir ou espirrar prximo ao beb; Priorizar o isolamento do beb junto com a me (no utilizar berrios); Os profissionais e mes devem lavar bem as mos e outros utenslios do beb (mamadeiras, termmetros);

f) Cuidados com Recm nascidos:

21 5. MEDIDAS A SEREM IMPLEMENTADAS NO ATENDIMENTO AMBULATORIAL As seguintes medidas devem ser observadas pelos servios de sade que prestam atendimento ambulatorial e pronto atendimento a casos de sndrome gripal ou doena respiratria aguda grave: Nos locais e perodos onde houver maior fluxo de casos se possvel manter a Unidade Bsica de Sade funcionando em horrio estendido e em fins de semana. Criar fluxo diferenciado dos casos com sndrome gripal na UBS, quando possvel, a fim de evitar contato e exposio com os demais usurios e profissionais. Neste caso, o profissional responsvel pelo primeiro contato deve ser capacitado para identificar sinais e sintomas de sndrome gripal, antes mesmo do atendimento mdico ou de enfermagem, e realizar um direcionamento profiltico do usurio. Diante da impossibilidade de criar um fluxo diferenciado dentro da prpria unidade, podem-se utilizar outros ambientes disponveis na comunidade (associaes de bairro, igreja, parquias, quadras esportivas, etc) para o atendimento exclusivo dos usurios que apresentarem quadros respiratrios agudos, reforando para a necessidade de escolher espaos com fluxo de pessoas sadias. Estabelecer critrios de triagem para identificao e pronto atendimento dos casos; Orientar os profissionais do servio quanto s medidas de precauo a serem adotadas; Ateno para a atividade de nebulizao! Se possvel esta deve ser realizada em ambiente exclusivo e ventilado a fim de minimizar a exposio dos demais usurios e profissionais; Prover leno descartvel para higiene nasal na sala de espera. Prover lixeira, preferencialmente, com acionamento por pedal para o descarte de lenos e lixo; Estimular a higienizao das mos aps contato com secrees respiratrias; Prover condies para higienizao simples das mos: lavatrio/pia com dispensador de sabonete lquido, suporte para papel toalha, papel toalha, lixeira com tampa e abertura sem contato manual; Manter os ambientes ventilados; Realizar a limpeza e desinfeco das superfcies do consultrio e de outros ambientes utilizados pelo paciente;

 Realizar a limpeza e desinfeco de equipamentos e produtos para sade que tenha sido utilizado na ateno ao paciente;

22

Se houver necessidade de encaminhamento do paciente para outro servio de sade, notificar previamente o servio referenciado.

5.1. PROCESSAMENTO DE PRODUTOS No h uma orientao especial quanto processamento de equipamentos, produtos para sade ou artigos utilizados na assistncia a pacientes com infeco por influenza. Devem-se seguir as normas j existentes para servios de sade e orientao dos fabricantes e dos mtodos escolhidos de acordo com as caractersticas e finalidade de uso. Equipamentos, produtos para sade ou artigos para sade utilizados em qualquer paciente devem ser recolhidos e transportados de forma a prevenir a possibilidade de contaminao de pele, mucosas e roupas ou a transferncia de microrganismos para outros pacientes ou ambientes. Por isso importante frisar a necessidade da adoo das medidas de precauo na manipulao dos mesmos. O servio de sade deve estabelecer fluxos, rotinas de retirada e de todas as etapas do processamento dos equipamentos, produtos para sade ou artigos utilizados na assistncia. A orientao sobre a limpeza e desinfeco de superfcies em contato com pacientes com infeco por influenza A(H1N1) a mesma utilizada para outros tipos de doena respiratria. Como o vrus da influenza sazonal enquadrado como agente biolgico classe 2 e o risco de transmissibilidade deste agente a partir dos resduos baixo. Portanto, os resduos provenientes da ateno a pacientes com sndrome gripal devem ser enquadrados na categoria A4, conforme Resoluo RDC/Anvisa n 306, de 07 de dezembro de 2004 (disponvel em: http://elegis.bvs.br/leisref/public/home.phphttp://elegis.bvs.br/leisref/public/home.php). Os mesmos devem ser acondicionados, em saco branco leitoso, que devem ser substitudos quando atingirem 2/3 de sua capacidade ou pelo menos 1 vez a cada 24 horas e identificados pelo smbolo de substncia infectante, com rtulos de fundo branco, desenho e contornos pretos. Os sacos devem estar contidos em recipientes de material lavvel, resistente punctura, ruptura e vazamento, com tampa provida de sistema de abertura sem contato manual, com cantos arredondados e ser resistente ao tombamento. Estes resduos podem ser dispostos, sem tratamento prvio, em local devidamente licenciado para disposio final de resduos

23 slidos de servios de sade. Ressalta-se que conforme a RDC/Anvisa n 306/04 os servios de sade devem elaborar um plano de gerenciamento de resduos.

6. VIGILNCIA Quando da suspeio de casos na comunidade ou durante o acolhimento/triagem na Unidade Bsica de Sade, as equipes de sade da APS devem: 1. Notificar imediatamente os pacientes que atendem a definio de caso de sndrome respiratria aguda grave, Secretaria Municipal de Sade (SMS) e/ou Secretaria Estadual de Sade (SES) ou Secretaria de Vigilncia em Sade. Para notificao imediata Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS), utilize um dos seguintes mecanismos: E-mail: notifica@saude.gov.br ou Disquenotifica: 0800-644-6645 (Veja ficha de notificao em http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/novo/Documentos/SinanNet/fichas/Influenza.pdf). 2. A vigilncia epidemiolgica da SMS dever notificar imediatamente Secretaria Estadual de Sade e esta SVS/MS, por meio do SINAN-Web (ver Protocolo de Notificao de Casos em www.saude.gov.br); 3. Informar ao hospital de referncia sobre o encaminhamento do indivduo ou seguir protocolo de referncia dos casos de sndrome respiratria aguda grave estabelecido pela SMS/SES;

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7. ATRIBUIES DOS PROFISSIONAIS NA ATENO BSICA/SADE DA FAMLIA NO CONTROLE DO INFLUENZA A (H1N1)

7.1. Atribuies comuns a todos os profissionais da Ateno Bsica/Sade da Famlia Participar do planejamento, gerenciamento, monitoramento e avaliao das aes desenvolvidas por sua equipe na preveno, ateno e acompanhamento dos casos de gripe A; Planejar e participar de atividades de educao permanente para profissionais de sade; Articular aes com a comunidade e com instituies intra e intersetoriais; Planejar e desenvolver aes de educao popular para os cidados de sua rea de abrangncia e os que no moram na rea adstrita UBS, mas que se deslocam freqentemente at ela, sobre os riscos, medidas de preveno, sinais e sintomas da gripe A; Planejar e desenvolver aes para estimular a vigilncia e o cuidado solidrio entre a comunidade, capacitando cuidadores e multiplicadores; Ter postura proativa, identificando grupos e comportamentos de risco na comunidade; Permanecer alerta durante todas as atividades de trabalho para os sinais e sintomas relativos gripe A na comunidade; Valorizar as informaes trazidas pela comunidade a respeito de pessoas que apresentem sinais e sintomas, buscando informaes e anlise do caso de forma mais detalhada; Conhecer rede de referncia para assistncia da Gripe A; Identificar, acolher e acompanhar as pessoas que retornam de outros servios da rede; Receber a equipe de vigilncia e auxiliar na investigao dos casos; Realizar notificao dos casos de sndrome respiratria aguda grave, de acordo com a organizao do fluxo municipal; Acolher indivduos e familiares em situao de suspeita ou confirmao de caso de gripe A, auxiliando na tomada de deciso mais adequada, contribuindo para diminuio das tenses. Realizar o gerenciamento de insumos e equipamentos necessrios para o desempenho das atividades de ateno gripe A.

25 7.2. Atribuies dos Agentes Comunitrios de Sade (ACS) Acompanhar os pacientes que apresentarem sinais e sintomas e orientar que procurem a Unidade Bsica de Sade (UBS), se houver piora do quadro e comunicar a equipe sobre esses casos; Atuar junto aos domiclios e outros espaos da comunidade (escolas, creches, instituies de longa permanncia, etc), informando os cidados de sua rea de abrangncia e os que no moram na rea adstrita UBS, mas que se deslocam freqentemente at ela (trabalhadores, creches, escolas, etc), sobre os sinais, sintomas, medidas de preveno da gripe A, estimulando mobilizao e vigilncia; Identificar moradores que tenham retornado de outros servios por motivo da gripe, acolhendo-os, esclarecendo-os sobre seu acompanhamento, informando a famlia sobre medidas preventivas e de monitoramento. Ao retornar UBS deve informar a equipe sobre o caso; Auxiliar o gerenciamento de insumos e equipamentos necessrios para o desempenho das atividades de ateno em gripe A; Utilizar EPI quando necessrio e medidas preventivas de controle de infeco e de proteo do ambiente de trabalho, sobretudo durante as visitas domiciliares. Reforando que o ACS deve proceder as medidas de higiene para biosegurana, como os demais profissionais de sade, tais como lavagem adequada das mos, utilizao de soluo alcolica, uso de mscara e descarte de resduos em local indicado, conforme estas diretrizes.

7.3. Atribuies do mdico Realizar acolhimento identificando riscos e vulnerabilidades; Diagnosticar precocemente os casos de sndrome gripal conforme orientaes contidas nas normas e diretrizes oficiais; Indicar tratamento aos pacientes com o esquema teraputico adequado, e/ou outras medidas gerais, conforme orientaes contidas nas normas e diretrizes oficiais; Solicitar exames complementares, quando necessrios; Identificar sinais de gravidade e estabilizar o paciente para a remoo segura unidade a ser referenciado, respeitando os fluxos locais e mantendo-se responsvel pelo acompanhamento; Realizar assistncia domiciliar, quando necessria; Notificar e investigar os casos seguindo estratgia local;

26 Enviar ao setor competente as informaes epidemiolgicas referentes aos casos da rea de atuao da UBS; Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao e investigao, conforme estratgia local; Analisar os dados sobre os casos e informaes trazidas pela comunidade ou outros servios sobre a comunidade de sua rea adstrita para possveis intervenes; Capacitar membros da equipe quanto preveno, diagnstico e tratamento, aes de vigilncia epidemiolgica e controle; Auxiliar no gerenciamento de insumos e equipamentos necessrios para o desempenho das atividades de preveno, acompanhamento e assistncia aos casos de gripe A;

Utilizar EPI e medidas de proteo do ambiente do trabalho.

7.4. Atribuies do enfermeiro Capacitar membros da equipe quanto preveno, aes de vigilncia epidemiolgica, controle, tratamento e monitoramento dos casos de gripe A; Supervisionar diariamente o trabalho do ACS, identificando suas aes referentes gripe A; Realizar acolhimento identificando riscos e vulnerabilidades; Realizar consulta de enfermagem, conforme protocolos ou outras normativas tcnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposies legais da profisso; Identificar sinais de gravidade, auxiliando na estabilizao do paciente para a remoo segura unidade a ser referenciado, respeitando os fluxos locais e mantendo-se responsvel pelo acompanhamento; Realizar assistncia domiciliar, quando necessria; Enviar ao setor competente as informaes epidemiolgicas referentes aos casos da rea de atuao da UBS; Notificar e investigar os casos seguindo estratgia local; Encaminhar ao setor competente a ficha de notificao e investigao, conforme estratgia local; Analisar os dados sobre os casos e informaes da rea adstrita da UBS para possveis intervenes; Auxiliar no gerenciamento de insumos e equipamentos necessrios para o desempenho das atividades de preveno, acompanhamento e assistncia aos casos de gripe A;

27 Utilizar EPI e medidas de proteo do ambiente de trabalho.

7.5. Atribuies dos tcnicos e auxiliares de enfermagem Participar das atividades de assistncia bsica, realizando procedimentos regulamentados para o exerccio de sua profisso; Permanecer atento aos sinais, sintomas e informaes trazidas pela comunidade parta a identificao precoce dos casos, comunicando equipe; Realizar assistncia domiciliar, quando necessria; Orientar a populao sobre medidas de preveno, sinais, sintomas, monitoramento e acompanhamento dos casos; Auxiliar no gerenciamento de insumos e equipamentos necessrios para o desempenho das atividades de preveno, acompanhamento e assistncia aos casos de gripe A; Utilizar EPI e medidas de proteo do ambiente do trabalho.

7.6. Atribuies da Equipe de Sade Bucal: cirurgio-dentista, tcnicos em higiene dental THD e auxiliar de consultrio dentrio ACD Encaminhar os pacientes com quadro gripal consulta com mdico e/ou de enfermagem; Desenvolver aes educativas e de mobilizao da comunidade relativas ao controle da Gripe A; Participar de capacitao dos membros da equipe quanto preveno, manejo, aes de vigilncia epidemiolgica e controle da Gripe A; Orientar a populao sobre preveno, acompanhamento, vigilncia de sinais e sintomas; Utilizar EPI e medidas de proteo do ambiente.

7.7. Atribuies dos profissionais do NASF Ncleo de Apoio Sade da Famlia Identificar, em conjunto com as Equipes de Sade da Famlia e a comunidade, as atividades, as aes e as prticas para preveno e manejo relacionadas gripe A que devero ser adotadas em cada uma das reas cobertas; Atuar de forma integrada e planejada nas atividades desenvolvidas pelas Equipes de Sade da Famlia, acompanhando e atendendo a casos, de acordo com os critrios previamente estabelecidos;

28 Promover a gesto integrada e a participao dos usurios nas decises das aes que contribuam para a preveno meio de organizao participativa com os Conselhos de Sade;

Avaliar, em conjunto com as Equipes de Sade da Famlia e os Conselhos Gestores de Sade locais, o desenvolvimento e a implementao das aes de preveno, assistncia e acompanhamento e a medida de seu impacto sobre a situao de sade;

Capacitar, orientar e dar suporte s aes dos ACS e ACE (Agentes de Controle de Endemias); Realizar, com as Equipes de Sade da Famlia, discusses e condutas teraputicas conjuntas e complementares; Identificar no territrio, junto com as Equipes de Sade da Famlia, valores e normas culturais das famlias e da comunidade que possam contribuir para a presena e/ou exposio ao risco para a gripe A;

Identificar, articular e disponibilizar com as Equipes de Sade da Famlia uma rede de proteo social.

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8. TELEFONES E LINKS TEIS Centro de Informaes Estratgicas e Respostas em Vigilncia em Sade /SVS/MS: 0800 644 66 45 DISQUE NOTIFICA 0800 61 1997 Ministrio da Sade: www.saude.gov.br Secretaria de Vigilncia em Sade: www.saude.gov.br/svs . Departamento de Ateno Bsica: www.saude.gov.br/dab ANVISA: www.anvisa.gov.br Endereos com informaes especficas: Portal com informaes sobre influenza do Ministrio da Sade http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1534 Informaes aos viajantes na ANVISA: http://www.anvisa.gov.br/viajante Plano de Preparao para o Enfrentamento da pandemia de influenza: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/plano_flu_final.pdf Publicaes e materiais sobre o tema se encontram no seguinte endereo eletrnico: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/publicacoes.htm

30 9. REFERNCIAS BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Poltica Nacional de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2006 BRASIL, Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em sade. Gabinete Permanente de Emergncias de Sade Pblica. Protocolo de Manejo Clnico e Vigilncia Epidemiolgica da Influenza Verso I. Braslia: Ministrio da Sade, julho de 2009. BRASIL, Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Gabinete Permanente de Emergncias de Sade Pblica. Emergncia de Sade Pblica de Importncia Internacional ESPII: INFLUENZA A(H1N1), Protocolo de Notificao e Investigao. Braslia: Ministrio da Sade, maio de 2009 BRASIL, Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Gabinete Permanente de Emergncias de Sade Pblica. Emergncia de Sade Pblica de Importncia Internacional ESPII: Protocolo de Procedimentos para o manejo de casos e cotatos de influenza A (H1N1). Braslia: Ministrio da Sade, maio de 2009

Consideraciones y recomendaciones provisionales para el manejo clnico de la gripe por A (H1N1). Consulta de expertos de OPS/OMS. Washington DC, 26 de mayo de 2009 SALUD, Organizacin Panameriana de La. Recomendaciones Generales para Abordar el Manejo Clinico de Casos por Infeccion por el Virus de Influenza A H1n1. Documento tcnico 2. Oficina de la Sub-Directora; rea de Sistemas y Servicios de Salud, 2009 BRASIL, Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Gabinete Permanente de Emergncias de Sade Pblica. Emergncia de Sade Pblica de Importncia Internacional ESPII: Ocorrncias de casos humanos na Amrica do Norte: Informe do dia 29.04.09.

Anexo 1. Informaes Tcnicas do medicamento Oseltamivir

Composio Ingrediente ativo: Cpsulas contendo 98,5 mg de fosfato de oseltamivir, equivalente a 75 mg de Oseltamivir. Excipientes: Amido pr- gelatinizado, polivinilpirrolidona, croscarmelose sdica, estearil fumarato de sdio e talco. Informao Tcnica Farmacocintica Absoro O oseltamivir absorvido rapidamente no trato gastrintestinal aps a administrao oral, sendo convertido extensivamente pelas esterases intestinal e/ou heptica para o metablito ativo. As concentraes plasmticas do metablito ativo so mensurveis aps 30 minutos, atingindo nveis mximos em 2 ou 3 horas aps a dose, excedendo substancialmente (> 20 vezes) aqueles da pr- droga. Pelo menos 75% de uma dose oral atinge a circulao sistmica como metablito ativo. A exposio pr-droga menor que 5% em relao ao metablito ativo. As concentraes plasmticas do metablito ativo so proporcionais dose e no so afetadas pela coadministrao com alimentos (vide "Posologia"). Distribuio O volume mdio de distribuio do metablito ativo de aproximadamente 23 litros, em humanos. Metabolismo O fosfato de oseltamivir extensivamente convertido para o metablito ativo pelas esterases localizadas predominantemente no fgado. Nem o oseltamivir, nem o metablito ativo, so substratos ou inibidores das principais isoformas do citocromo P450 (vide "Interaes medicamentosas").

Eliminao O oseltamivir absorvido eliminado principalmente (> 90%) pela converso para o metablito ativo. O metablito ativo no metabolizado adicionalmente, sendo eliminado na urina. As concentraes plasmticas de pico do metablito ativo diminuem com a meia- vida de 6 a 10 horas na maioria dos pacientes. A droga ativa eliminada completamente (> 99%) por excreo renal. O clearance renal (18,8 L/h) excede a taxa de filtrao glomerular (7,5 L/h), indicando que ocorre secreo tubular alm da filtrao glomerular. Menos do que 20% da dose oral radiomarcada eliminada nas fezes. Farmacocintica em situaes clnicas especiais a) Pacientes com insuficincia renal A administrao de 100 mg de Oseltamivir (Fosfato de) duas vezes ao dia durante cinco dias para pacientes com vrios graus de insuficincia renal mostrou que a exposio ao metablito ativo inversamente proporcional ao declnio da funo renal. Tratamento da gripe: no so necessrios ajustes de dose para pacientes com clearance de creatinina superior a 30 mL/min. Em pacientes com clearance de creatinina entre 10 - 30 mL/min, recomenda-se que a dose seja reduzida para 75 mg de Oseltamivir (Fosfato de) uma vez ao dia, durante 5 dias. No se encontram disponveis recomendaes de dose para pacientes submetidos a hemodilise de rotina e dilise peritoneal contnua, com doena renal em estgio terminal, e para pacientes com clearance de creatinina < 10 mL/min (vide "Precaues" e "Instrues especiais de dosagem"). Preveno da gripe: Em pacientes com clearance de creatinina entre 10 e 30 mL/min recebendo Oseltamivir (Fosfato de), recomenda- se que a dose seja reduzida para 75 mg de Oseltamivir em dias alternados. No se encontram disponveis recomendaes de dose para pacientes submetidos hemodilise de rotina e dilise peritoneal contnua, com doena renal em estgio terminal e para pacientes com clearance de creatinina 10 mL/min (vide "Precaues" e "Instrues especiais de dosagem"). b) Pacientes com insuficincia heptica Estudos in vitro demonstraram que no esperado aumento significativo da exposio ao oseltamivir, ou exposio significativamente diminuda ao metablito ativo, em pacientes com insuficincia heptica. (vide "Instrues especiais de dosagem"). c) Idosos A exposio ao metablito ativo em estado de equilbrio foi 25- 35% maior em idosos (faixa etria 65-78) comparado com adultos jovens aos quais foram administradas doses comparveis de Oseltamivir (Fosfato de). A meia-vida observada em idosos foi similar quela observada em adultos jovens. Com base na exposio droga e tolerabilidade, no foi requerido ajuste de dose para pacientes idosos, tanto para o tratamento quanto para a profilaxia da gripe. (vide "Instrues especiais de dosagem"). d) Crianas

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A farmacocintica de Oseltamivir (Fosfato de) foi avaliada em estudo de uma nica dose, em crianas de 5 a 16 anos de idade, e em pequeno nmero, em um estudo clnico com crianas entre 3 e 12 anos. Crianas com menos idade eliminaram ambos, a pr- droga e o metablito ativo, mais rapidamente do que adultos, resultando em menor exposio para a administrao de uma dose determinada de mg/kg. Doses de 2 mg/kg proporcionam exposio ao carboxilato de oseltamivir comparveis quelas alcanadas em adultos recebendo uma dose nica de 75 mg (aproximadamente 1 mg/kg), foi constatada exposio comparvel s atingidas em adultos recebendo uma cpsula de dose nica de 75 mg (aproximadamente 1 mg/kg). A farmacocintica do oseltamivir em crianas acima de 12 anos de idade foi similar quela observada em adultos. Indicaes Oseltamivir (Fosfato de) indicado para o tratamento da gripe em adultos e crianas. Contra-indicaes Hipersensibilidade ao Fosfato de Oseltamir virou a qualquer componente do produto. Precaues e advertncias No h evidncia da eficcia de Oseltamivir (Fosfato de) em qualquer tipo de doena causada por outros agentes a no ser os vrus causadores da gripe, Influenza A e B. recomendado ajuste de dose para pacientes com clearance de creatinina de 10 - 30 mL/min, tanto para o tratamento da gripe, quanto para a profilaxia da gripe. Gravidez e lactao At o presente, encontram-se disponveis dados insuficientes em mulheres grvidas recebendo a droga para permitir uma avaliao do potencial do fosfato de oseltamivir em causar malformaes fetais ou toxicidade fetal. Portanto, o Oseltamivir (Fosfato de) deve ser usado durante a gravidez somente se o benefcio justificar o risco potencial para o feto. O Oseltamivir tambm deve ser usado somente se o benefcio para a me lactante justificar o risco potencial para a criana lactente. Interaes medicamentosas As informaes derivadas da farmacologia e dos estudos de farmacocintica do fosfato de oseltamivir, sugerem que as interaes da droga clinicamente significativas so improvveis. O Fosfato de Oseltamivir convertido rapidamente para o composto ativo por esterases localizadas predominantemente no fgado. Interaes de drogas envolvendo competio por esterases no foram relatadas extensivamente na literatura. A baixa ligao s protenas do oseltamivir e do metablito ativo no sugerem a probabilidade de interaes por deslocamento da droga. No h base de mecanismo para a interao com contraceptivos orais. A cimetidina, um inibidor no especfico das isoformas do citocromo P450 e competidor para secreo tubular renal de drogas bsicas ou catinicas, no tem efeito sobre os nveis plasmticos de oseltamivir ou de seus metablitos ativos. As interaes clinicamente importantes da droga, envolvendo competio para a secreo tubular renal, so improvveis devido margem de segurana j conhecida para a maioria destas drogas, s caractersticas de eliminao do metablito ativo (filtrao glomerular e secreo tubular aninica) e capacidade de excreo dessas vias. A co- administrao de probenecida resulta em um aumento de aproximadamente duas vezes na exposio ao metablito ativo, devido diminuio na secreo tubular ativa no rim. Portanto, no necessrio ajuste de dose quando co-administrado com probenecida. A co-administrao com amoxicilina no altera os nveis plasmticos de ambos os compostos, indicando que a competio pela via de secreo aninica fraca. A co- administrao com paracetamol no altera os nveis plasmticos de oseltamivir, seu metablito ativo ou paracetamol. Em estudos clnicos fase III de profilaxia e de tratamento, Oseltamivir foi co-administrado a drogas usadas comumente, como inibidores da ECA (enalapril, captopril), diurticos tiazdicos (bendrofluazida), antibiticos (penicilina, cefalosporina, azitromicina, eritromicina e doxiciclina), bloqueadores do receptor H2 (ranitidina, cimetidina), betabloqueadores (propranolol), xantinas (teofilina), simptico-mimticos (pseudoefedrina), opiides (codena), corticosterides, broncodilatadores inalatrios e agentes analgsicos (aspirina, ibuprofeno e paracetamol). No foi observada mudana da freqncia ou do perfil de eventos adversos como resultado da coadministrao de Oseltamivir (Fosfato de) a estes compostos. Reaes adversas: Em um total de 1887 pacientes em estudos fase III (incluindo pacientes recebendo placebo, 75 mg de Oseltamivir (Fosfato de) duas vezes ao dia e 150 mg de Oseltamivir (Fosfato de) duas vezes ao dia), realizados em adultos, para o tratamento da gripe, os eventos adversos relatados com mais freqncia foram nusea e vmito. Estes eventos foram passageiros e geralmente ocorreram com a primeira dose. Estes eventos no causaram o abandono do estudo pelo paciente, na grande maioria dos casos. Com a dose recomendada de 75 mg duas vezes ao dia, trs pacientes deixaram o estudo devido nusea e outros trs, descontinuaram devido a vmito. Em estudos fase III, de tratamento em adultos, alguns eventos adversos ocorreram com maior freqncia em pacientes recebendo Oseltamivir (Fosfato de) quando comparados queles recebendo placebo. Os eventos adversos observados com incidncia 1% com a dose recomendada de 75 mg duas vezes ao dia, encontram- se na Tabela 1. Este resumo inclui adultos jovens sadios e pacientes de risco (pacientes com maior risco de desenvolver complicaes associadas com gripe, por exemplo, pacientes idosos e pacientes com doena cardaca ou respiratria crnica). Aqueles eventos relatados com maior freqncia, independentemente da

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causalidade, em pacientes recebendo Oseltamivir (Fosfato de) comparado com placebo foram nusea, vmito, bronquite, insnia e vertigem. Superdosagem At o presente, no existe experincia com superdosagem, entretanto, foram previstas manifestaes da superdosagem aguda, a qual pode causar nusea, com ou sem acompanhamento de mese. Doses nicas de at 1000 mg de Oseltamivir (Fosfato de) foram bem toleradas.