Prevalencia de Depresion Postparto Puerperas Laredo

GERENCIA DE SALUD DE LA LIBERTAD RED TRUJILLO MICRO RED LAREDO
CSMI LAREDO DISTRITO DE LAREDO PROVINCIA DE TRUJILLO DEPARTAMENTO LA LIBERTAD
PREVALENCIA DE DEPRESION POST PARTO EN PUERPERAS DEL CSMI LAREDO, FEBRERO-ABRIL 2010
JOSE MANUEL VALDERRAMA GONZALES PSICOLOGO-SERUMS EQUIVALENTE UNIVERSIDAD PRIVADA CESAR VALLEJO DE TRUJILLO
FECHA DE INICIO: 01-06-09 FECHA DE TRMINO: 31-05-10
TRUJILLO-PERU
Agradecimientos
A los profesionales y tcnicos de salud del C.S.M.I. Laredo, que sin su apoyo no abrs sido posible llevara a cabo esta labor y entre ellos a la licenciada en enfermera Marlene por la ayuda en la aplicacin de los instrumentos.
RESUMEN
El presente estudio tuvo por objetivo determinar la prevalencia de depresin post parto en 76 purperas entre 2 y 6 meses de alumbramiento del C.S.M.I. Laredo, para lo cual se empleo una metodologa descriptiva. Se utiliz la Escala de Edimburgo de Depresin Post Parto y se utiliz estadsticos descriptivos como el porcentaje para obtener los res ultados siguientes: se encontr una prevalencia del 17.1% de depresin post parto entre las evaluadas y los mayores porcentajes se da en purperas con satisfaccin familiar regular con un 33.34% segn satisfaccin familiar percibida; con un 20.75% con parto vaginal segn tipo de parto; con un 19.24% sin aborto previo; con un 19.23% entre 3 y 4 meses segn tiempo de puerperio, con un 18.84% de purperas con embarazo des eado adems de purperas entre 12 a 18 aos como primigestas con un 18.18% en ambos casos, todos estos porcentajes superiores al porcentaje global y por cada indicador.
Palabras Clave : Depresin Post Parto, purperas.
ABSTRACT
The present study aimed to determine the prevalence of postpartum depression in 76 puerperal women between 2 and 6 months of delivery of CSMI Laredo, for which use a descriptive methodology. We used the Edinburgh Depression Scale Post Partum and descriptive statistics were used as the percentage to obtain the following results: we found a prevalence of 17.1% of postpartum depression between the evaluated and the highest percentages in puerperal women given regular family satisfaction 33.34% according to a perceived fam ily satisfaction, with a 20.75% with vaginal delivery according to mode of delivery, with a 19.24% without previous abortion, with a 19.23% between 3 and 4 months postpartum according to time, with 18.84% of puerperal wanted pregnancy plus postpartum between 12-18 years primigravida with a 18.18% in both cases, all these percentages above and overall percentage for each indicator.
Key words: Postpartum depression, puerperal women.
NDICE DE CONTENIDOS
Introduccin9 CAPITULO I: EL PROBLEMA 1.1. Planteamiento del Problema.12 1.2. Formulacin del Problema. ....13 1.3. Justificacin. ...........................13 1.4. Limitaciones. .13 1.5. Objetivos .....14 1.6. Hiptesis....15 CAPITULO II: MARCO TEORICO 2.1. Antecedentes del Problema.17 2.2. Marco Terico 2.2.1. Puerperio 2.2.1.1. Definicin...21 2.2.1.2. Clasificacin...22 2.2.1.3. Cambios Fsicos....22 2.2.1.4. Cambios Psicolgicos .........27 2.2.2. Depresin Post Parto 2.2.2.1. Definicin...29 2.2.2.2. Prevalencia....30 2.2.2.3. Depresin y Gnero..31 2.2.2.4. Factores Etiopatognicos.31 2.2.2.5. Modelo Terico Conductista36 2.2.2.6. Cuadros Clnicos37 2.2.2.7. Consecuencias..41 2.2.2.8. Tratamiento.42 2.3. Marco Conceptual..... 44 CAPITULO III: METODOLOGIA 3.1. Variables e Indicadores .......46 3.2. Tipo de Investigacin 47 3.3. Diseo de Investigacin 47 3.4. Poblacin y Muestra..47 3.5. Instrumento.49 5
3.6. Procedimiento.52 CAPITULO IV: RESULTADOS 4.1. Resultados 54 CAPITULO V: DISCUSIN 5.1. Discusin ....63 CAPITULO VI: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 6.1. Conclusiones..68 6.2. Recomendaciones.....69 CAPITULO VII: REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ANEXOS 7.1. Referencias Bibliogrficas....71 7.2. Anexos Anexo 1: Ficha de Datos.....75 Anexo 2: Escala de Edimburgo..76
INDICE DE CUADROS Y TABLAS
Cuadro 1: Distribucin de las variables de control .46 Cuadro 2: Distribucin de purperas participantes en el estudio .48
Tabla 1:
Nivel de Depresin Post Parto en Purperas que se atienden en el Centro de Salud Materno Infantil de Laredo, 2010 .54
Tabla 2: Nivel De Depresin Post Parto segn Edad de la Madre en Purperas que se atienden en el Centro de Salud Materno Infantil de Laredo, 201055 Tabla 3: Nivel de Depresin Post Parto segn Mes de Puerperio en madres que se atienden en el Centro de Salud Materno Infantil de Laredo, 201056 Tabla 4: Nivel de Depresin Post Parto segn Paridad en Purperas que se atienden en el Centro de S alud Materno Infantil de Laredo, 2010 ..57 Tabla 5: Nivel de Depresin Post Parto segn Precedente de Aborto en Purperas que se atienden en el Centro de Salud Materno Infantil de Laredo, 201058 Tabla 6: Nivel de Depresin Post Parto segn Tipo de Parto en Purperas que se atienden en el Centro de Salud Materno Infantil de Laredo, 2010 59 Tabla 7: Nivel de Depresin Post Parto segn Aceptacin del Embarazo en Purperas que se atienden en el Centro de Salud Materno Infantil de Laredo, 2010.60 Tabla 8: Nivel de Depresin Post Parto segn Percepcin de Satisfaccin Familiar en Purperas que se atienden en el Centro de Salud Materno Infantil de Laredo, 2010.61
INDICE DE FIGURAS
Figura 1: Nivel de Depresin Post Parto en Purperas que se atienden en el Centro de Salud Materno Infantil de Laredo, 2010 .54 Figura 2: Nivel de Depresin Post Parto segn Edad de la Madre en Purperas que se atienden en el Centro de Salu d Materno Infantil de Laredo, 201055 Figura 3: Nivel de Depresin Post Parto segn Mes de Puerperio en Madres que se atienden en el Centro de Salud Materno Infantil de Laredo, 2010 .56 Figura 4: Nivel de Depresin Post Parto segn Paridad en Purperas que se atienden en el Centro de Salud Materno Infantil de Laredo, 2010 .57 Figura 5: Nivel de Depresin Post Parto segn Precedente de Aborto en Purperas que se Atienden en el Centro de Salud Materno Infantil de Laredo, 2010.58 Figura 6: Nivel de Depresin Post Parto segn Tipo de Parto en Purperas que se atienden en el Centro de Salud Materno Infantil de Laredo, 2010 59 Figura 7: Nivel de Depresin Post Parto segn Aceptacin del Embarazo en Purperas que se atienden en el Centro de Salud Materno Infantil de Laredo, 2010.60 Figura 8: Nivel de Depresin Post Parto segn Percepcin de Satisfaccin Familiar en Purperas que se atienden en el Centro de Salud Materno Infantil de Laredo, 2010...61
INTRODUCCIN
El tener un beb puede producir tanto alegra como agotamiento; no solamente por el tiempo que dur adentro el beb, sino tambin porque todos esos meses no durmi bien, hizo otras actividades, y ahora que el beb ya est presente le implica otro trabajo, todo lo cual si bien produce alegra, es evidente que tambin produce agotamiento (Crdenas, 2009). Aunque la depresin post -parto es un trastorno tratable, muchas mujeres que lo padecen no reconocen tener este problema. Un estudio realizado en mujeres con depresin postnatal (W hitton, Warner & Appleby, 1996) mostr que cerca del 90 % se percat que algo andaba mal, sin embargo menos del 20 % report sus sntomas ante algn mdico. De esta muestra, solo un tercio consider tener una depresin post -parto. De acuerdo con los datos de otro estudio (Whalter, 1997), se estima que solo el 20 % de las pacientes con este desorden reciben un manejo de salud mental. Los individuos restantes permanecen sin diagnstico, estn mal diagnosticados o no buscan ninguna asistencia mdica. Tales sntomas conllevaran una prdida de inters e indiferencia hacia el nio, o bien, se expresaran a travs de actitudes intrusivas u hostiles hacia ste (Murray, 1997, citado por Zelaya, 2003). Esta Investigacin est estructurada en siete captulos: El Primer Captulo denominado El Problema, se expone la realidad problemtica, la formulacin, la justificacin, las limitaciones, objetivos e hiptesis. El Segundo Captulo denomina el Marco Terico, hace referencia a los antecedentes que se han encontrado en base a la materia de estudio, definiciones, tipos y caractersticas de la variable y de la poblacin investigada. El Tercer Captulo abarca la Metodologa, donde se describen las variables e indicadores, el tipo y diseo de investigacin, la poblacin como el instrumento utilizado. En el Cuarto Captulo se presenta los Resultados en tablas y grficos con su respectiva descripcin.
En el Quinto Captulo se encuentra la Discusin de los Resultados, donde los datos estadsticos se reflejan a la luz del marco terico que sustenta la investigacin as como los antecedentes que han sido registrados con investigaciones de referencia. El Sexto Captulo contien e las Conclusiones y Recomendaciones de la investigacin. Finalmente, las Referencia Bibliogrfica consultada se adjuntan como los anexos, en los que se presenta la ficha de datos de los in formantes y el instrumento utilizado.
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CAPITULO I
EL PROBLEMA
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1.1. Planteamiento del Problema: Los Trastornos depresivos son una de las principales causas de discapacidad en el mundo; siendo la principal causa de discapacidad en personas que se encuentran entre los 15-44 aos y se proyecta que para el ao 2020 alcanzar el segundo lugar en todas las edades y gneros. Los trastornos depresivos son causales de alrededor de 850 000 suicidios anualmente, afectando a 121 millones de personas en el mundo, con una prevalencia en los Estados Unidos de Norteamrica de 13.23% y en el Per se estima que afecta al 11.3 % de la poblacin (Vicente, Rioseco, Saldivia, Kohn y Torres, 2005). Estos trastornos constituyen un serio problema de salud pblica debido a que ocasionan discapacidad y deterioro de la calidad de vida de quien lo padece. No respetan edad, gnero ni alguna otra condicin ni momento de la persona. Sin embargo; durante la edad reproductiva existe una tendencia de presentarse con mayor frecuencia en la mujer; posiblemente debido a las variaciones hormonales que stas presentan, llegando estas variaciones a la cspide durante el embarazo y disminuyendo bruscamente luego del parto (Escobar, 2008). As, en la purpera el trastorno de humor depresivo toma el nombre de depresin post parto y es diagnosticada desde las primeras semanas hasta el ao de alumbramiento; siendo ms proclive en mujeres de bajos recursos y es necesario estudiarla con variables como edad, tipo de parto, percepcin de ayuda, etc. Es relevante su estudio porque en la depresin posparto no slo se ve afectada la madre, tambin hay un impacto negativo en la relacin madre-hijo y en el desarrollo emocional, cognitivo y de relacin del nio con su entorno (Prez, Sez, 2007). Tambin cabe indicar que la depresin posparto es un importante problema de salud mental en la mujer, con una prevalencia tres veces ms alta en los pases en desarrollo que en los pases desarrollados, la 12 Alarcn, Avils, Braganza y Coleman;
frecuencia mundial de esta enfermedad flucta entre un 10 % a 15 %, siendo mayor esta cifra en las mujeres de nivel socioeconmico bajo (Prez, Sez, Alarcn, Avils, Braganza y Coleman; 2007), como son la mayora de purperas que se atienden en el Centro de Salud Materno Infantil de Laredo en Trujillo Per; por lo cual se hace necesario su estudio para delimitar su impacto en esta poblacin ya afectada por pobreza, marginacin y diferentes problemas psicosociales como el alcoholismo, violencia familiar, embarazado prematuro, entre otros. 1.2. Formulacin del Problema Cul es la prevalencia de depresin post parto en purperas del CSMI Laredo, 2010?
1.3. Justificacin La presente investigacin se justifica teniendo en cuenta las siguientes consideraciones: El conocimiento de la incidencia de la depresin post parto en la poblacin seleccionada permite establecer su relevancia como problema en salud mental; estableciendo una lnea base para su diagnstico, como identificar a la poblacin de riesgo. Adems, permite conocer la validez y confiabilidad de la Escala de Depresin Post Natal de Edimburgo, la cual puede servir de instrumento evaluador y de cribado en las purperas del CSMI Laredo para la deteccin temprana de este trastorno. Tambin, en el plano terico, permite conocer con mayor profundidad esta variable, su alcance y consecuencias en la salud de la mujer e infante, como su prevalencia segn edad, nmero de parto, tipo de parto, percepcin general de satisfaccin familiar, programacin del embarazo y el nmero de abortos.
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1.4. Limitaciones: y Los resultados de la investigacin slo podrn ser generalizados a poblaciones con caractersticas similares. y y Escasos estudios nacionales y locales con la variable seleccionada. Falta de delimitacin terica consensuada sobre la variable de estudio.
1.5. OBJETIVOS 1.5.1. Objetivo General y Conocer la prevalencia de depresin post parto en purperas del CSMI Laredo. 1.5.2. Objetivos Especficos y Determinar el porcentaje de purperas con test de rastreo positivo de depresin post parto. y Determinar la prevalencia de la depresin post parto segn edad de la madre. y Determinar la prevalencia de la depresin post parto segn meses de puerperio de la madre. y y Determinar la prevalencia de la depresin post parto segn pariedad. Determinar la prevalencia de la depresin post parto segn nmero de abortos. y Determinar la prevalencia de la depresin post parto segn tipo de parto. y Determinar la prevalencia de la de la depresin post parto segn aceptacin del embarazo. y Determinar la prevalencia de la de la depresin post parto segn percepcin de satisfaccin familiar.
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1.6. HIPTESIS 1.6.1. Hiptesis General y La prevalencia de depresin post parto en purperas del CSMI Laredo oscilar entre un 15% y 20%. 1.6.2. Hiptesis Especfica y El porcentaje de purperas con test de rastreo positivo de depresin post parto oscilar entre un 15% y 20%.
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CAPITULO II MARCO TEORICO
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2.1. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA 2.1.1. Internacionales: Vargas y Garca (2009) en su estudio titulado Depresin Post parto: Presencia y Manejo Psicolgico cuyo propsito fue el de evaluar la presencia de la Depresin en pacientes postnatales, mediante la Escala de Depresin Postnatal Edinburgh, misma que se aplic a 10 pacientes postnatales antes de 4 semanas desde su parto. Los datos muestran que el 90% de la poblacin estudiada presenta depresin post-parto. Sin embargo, cuando se compararon los resultados de las pacientes agrupadas por el nmero de partos o la ganancia en peso corporal despus del proceso de embarazo y alumbramiento, no se encontraron diferencias estadsticamente significativas. Prez, Sez, Alarcn, Avils, Braganza y Coleman (2007) en su estudio titulado Variables posiblemente asociadas a depresin postparto, segn escala de Edimburgo; cuyo objetivo fue analizar algunas variables socio demogrficas, obsttricas y perinatales asociadas al riesgo de depresin posparto, segn escala de Edimburgo en 50 purperas que asistieron a control a la 6 semana postparto en el Hospital de Coronel de Chile. El mtodo empleado fue el analtico-observacional y se emple la escala de Edimburgo, escala de Graffar y un instrumento de variables obsttricas y perinatales. Para el anlisis estadstico se aplico las pruebas Fisher y Chicuadrado. Como resultados ms resaltantes se reporta: la frecuencia de test positivo segn escala de Edimburgo, fue de 22 %. La edad, escolaridad, estado civil, nivel socioeconmico, paridad, patologas del embarazo, tipo de parto, hospitalizacin del recin nacido, no resultaron estadsticamente diferentes para riesgo de depresin posparto. Alvarado, Sifuentes, Salas y Martnez (2006) en su estudio de Validacin de la Escala de Depresin Post Parto de Edimburgo en un centenar de purperas en sus tres meses despus del perodo postnatal, que asisten a las consultas de rutina en un hospital pblico en la ciudad de Durango, Mxico participaron en el estudio. Los participantes fueron divididos en dos 17
grupos: un grupo inclua 49 mujeres con menos de 4 semanas de postparto, y el otro grupo inclua a 51 mujeres dentro de 4 a 13 semanas de posparto. Todas las participantes se les presentaron la versin mexicana de la EPDS y fueron entrevistados por un psiquiatra para evaluar depresin mayor y menor mediante el uso de criterios DSM-IV. Los resultados ms importantes fueron: De las 49 mujeres con menos de 4 semanas de postparto, 4 fueron encontrados como el sufrimiento de depresin mayor y menor ninguno mediante el uso de los criterios DSM-IV. En este grupo de mujeres se encontr que la mejor puntuacin EPDS para la deteccin de depresin fue 11/12. Mientras que en las 51 mujeres dentro de 4 a 13 semanas de posparto, 7 se encontraron que sufren de depresin mayor y 1 depresin menor mediante el uso de los criterios DSM-IV. En este grupo encontramos que la mejor puntuacin EPDS para la deteccin de depresin fue 7 / 8. Moreno, Domnguez y Sergio (2004) en su estudio titulado Depresin postparto: prevalencia de test de Rastreo positivo en purperas del Hospital Universitario de Brasilia cuyo objetivo del estudio fue estimar la prevalencia de depresin postparto en mujeres atendidas en el Hospital Universitario de Brasilia Brasil, utilizndose una versin en portugus de la Escala de Depresin Post Natal de Edimburgo (EPDS). La escala fue aplicada a 117 mujeres que se encontraban entre la octava y dcima segunda semana postparto, abordadas en los consultorios de Crecimiento y Desarrollo Peditrico, donde llevaban a sus hijos para consulta peditrica de rutina. Fue analizada la prevalencia de test positivo, as como la influencia de los antecedentes reproductivos y si el embarazo fue programado o accidental. Las conclusiones ms resaltantes fueron: hubo una prevalencia de test positivo de 22,2%. La edad, paridad, antecedentes de aborto o embarazo accidental no fueron factores de riesgo estadsticamente significativos para el hallazgo de test positivo. Evans, Vicua y Marn (2003) en su investigacin titulada Depresin postparto realidad en el sistema pblico de atencin de salud en Chile, estudio con 106 mujeres entre 16 y 37 aos de edad, emplendose como 18
instrumento los criterios diagnsticos del CIE-10 para depresin post parto encontrndose que el 32.06% presento esta patologa. Las mujeres que padecieron alguna patologa durante el embarazo, presentaron un 66,6% de depresin puerperal en comparacin con 26,37% del grupo sin ste antecedente, diferencia que resulta significativa. Tambin result significativo la diferencia observada en mujeres con hijos que estuvieron hospitalizados durante el perodo de recin nacido o lactante. De ellas 60% se deprimi posteriormente, en comparacin con las mujeres que no hospitalizaron a sus hijos, donde encontramos 27,47% de depresin. El tipo de parto y la prematuridad no resultaron factores de riesgo significativos. Tampoco el hbito alcohlico ni el estado civil. Punto aparte merece el antecedente de depresin, que result entre las variables estudiadas la con mayor asociacin estadstica, ya que el 71,42% de las mujeres con este antecedente, presentaron en el puerperio depresin. Martnez, Toledo, Pineda, Monlen, Perrero y Barreto (2001) reporta en su estudio La depresin postparto: un estudio exploratorio con una muestra de mujeres valencianas cuyo objetivo fue analizar la existencia de depresin postparto(depresin y ansiedad) en una muestra de mujeres de la Comunidad Valenciana as como su evolucin dos meses despus del parto. La muestra estuvo compuesta por 101 mujeres residentes en la Ciudad de Valencia y pueblos de alrededor que dieron a luz en el Centro Maternal del Hospital Universitario "La Fe de Valencia. Los instrumentos utilizados fueron los siguientes: La Escala de Edimburgo para la Depresin postparto (EPDS, Cox, Holden y Sagovsky, 1987) el Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI, Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970) y el Inventario de Depresin de Beck (BDI, Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979). Los principales resultados indican que un porcentaje numeroso de mujeres supera los puntos de corte establecidos para el diagnstico de depresin segn la EPDS en ambos momentos del estudio: 32,67% y 26,73% respectivamente. Las mujeres que haban tenido una experiencia regular o psima del embarazo y aquellas que se sentan poco capaces para afrontar 19
cambios eran las que presentaban las puntuaciones ms elevadas en depresin [p 0,05). As pues, se observa una prevalencia importante de depresin postparto, destacando tambin la experiencia del embarazo y la capacidad para afrontar cambios como dos variables relacionadas con la depresin en estas mujeres. Alvarado et.al. (2000) en su estudio titulado Cuadros depresivos en el postparto en una cohorte de embarazadas: construccin de un modelo causal, estudia una cohorte de 125 embarazadas, que fueron seguidas hasta los 2 meses del postparto, encontrndose una incidencia de 22,4% de cuadros depresivos en el puerperio. Se realiz un anlisis de regresin logstica mltiple, cuya ecuacin final incluy una variable aislada (insatisfaccin con la relacin de pareja) y dos parejas de variables en interaccin modelo (bajo apoyo social con bajo nivel socio-econmico y embarazada de edad adolescente con depresin durante su gestacin). El construido presenta una buena eficiencia global (84,0%), destacando su especificidad (94,9%) por sobre su sensibilidad (46,4%). Alvarado, Rojas, Morand, Neves, Olea, Perucca y Vera (1992) en su investigacin titulada Cuadros depresivos en el postparto y variables asociadas en una cohorte de 125 mujeres embarazadas estudiaron el desarrollo de cuadros depresivos en el puerperio en una cohorte de 125 mujeres embarazadas y diversos factores asociados a este fenmeno. Se encontr un incidencia de 8.8 por ciento y una prevalencia de 20.5 por ciento para este trastorno. El anlisis de riesgo mostr que la actitud negativa hacia su embarazo, el antecedente de depresin en el tercer trimestre de ste y la insatisfaccin con su relacin de pareja, son los factores que se asociaron en forma significativa (AU). 2.1.2. Nacionales: Escobar (2008) en su tesis de licenciatura Violencia Basada en gnero y depresin post parto en el Hospital San Bartolom, Lima cuyo objetivo fue determinar la asociacin existente entre la Violencia Basada en Gnero y la 20
Depresin Post-Parto en el Hospital San Bartolom; as mismo, se describieron los factores predictores de depresin postparto y las caractersticas sociodemogrficas y del parto de las purperas participantes del estudio. Se utiliz una metodologa observacional de corte transversal, cuyo nmero de muestra fue constituida por 100 mujeres de 1-12 meses de tiempo puerperal a quienes se les aplic, previa firma de consentimiento informado, una ficha de datos sociodemogrfica y del parto, la Escala de Depresin Post-Natal de Edimburgo (EDPE), el Inventario Revisado de Factores Predictores de Depresin Post-Parto de Beck y el Instrumento de Deteccin de Violencia Basada en Gnero. Se realiz el anlisis de los datos aplicando las pruebas Odds Ratio, Chi-cuadrado y la prueba exacta de Fisher., segn fuera conveniente. Las principales conclusiones entre otras fueron: Se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre los casos de Depresin Post-Parto (DPP) y los de Violencia Basada en Gnero (VBG); as mismo, se calcul que existe un riesgo elevado de sufrir DPP en aquellas mujeres que haban sido vctimas de la VBG. La tasa de DPP fue de 17% con una media de 7,5+/-5 y una moda de 10 puntos para la escala de Edimburgo.
2.2. MARCO TERICO 2.2.1. Puerperio 2.2.1.1. Definiciones Se define como puerperio al perodo que se extiende desde el nacimiento del feto y la expulsin de la placenta y sus membranas, hasta la regresin total de las modificaciones inducidas por la gestacin. Durante este perodo, que dura unas 6 semanas, los rganos genitales sufren un proceso de regresin al estado normal aunque no igual al que exista antes del parto. El puerperio puede ser precoz, que incluye las primeras 24 horas de postparto o tardo, que va desde de 24 horas hasta los 40 das (Nugent, 1996). Es el perodo en el que se producen, transformaciones progresivas de orden anatmico y funcional, que hacen regresar paulatinamente, todas las 21
modificaciones gravdicas, esto se logra mediante un proceso involutivo, que tiene como fin restituir estas modificaciones a su estado pregravido. Debemos destacar que solo la glndula mamaria experimenta un gran desarrollo. post alumbramiento (T. de parto) hasta 45-60 das del pos parto. Este perodo se extiende convencionalmente desde la finalizacin del perodo de
2.2.1.2. Clasificacin Escobar (2006) define el periodo puerperal de acuerdo a su duracin como inmediato (periodo comprendido entre en parto y las 24 horas del postparto), mediato (comprendido entre el parto y los 42 primeros das) y tardo (entre el parto y el ao post-parto). Tambin puede ser clasificado de la siguiente manera: a) Puerperio Inmediato: comprende las primeras 24 Hs. y se ponen en juego los mecanismos hemostticos uterinos. b) Puerperio Mediato o Propiamente Dicho: abarca del 2do al 10mo da, actuando los mecanismos involutivos, y comienza la lactancia. c) Puerperio Alejado: se extiende aproximadamente hasta los 45 das luego del parto, el retorno de la menstruacin indica su finalizacin. d) Puerperio Tardo: puede llegar hasta los 6 meses pos parto y se acompaa de una lactancia prolongada y activa. 2.2.1.3. Cambios Fsicos Durante este perodo los cambios ms marcados ocurren en los rganos genitales, donde el tero vuelve a su posicin y se expulsan los loquios. En la vulva y el perin ocurren procesos de cicatrizacin que pueden ser dolorosos. Tambin existe una serie de alteraciones hormonales que impiden la ovulacin hasta la tercera semana de puerperio, en las mujeres que no dan lactancia, y que persiste por ms tiempo en las que la dan, sobre todo si se mantiene un esquema de lactancia completa o casi completa (Nugent, 1996). Entre los ms importantes cambios tenemos: 22
1. Involucin del tero: inmediatamente despus de la expulsin de la placenta, el tero se contrae y se reduce a la mitad de su tamao. Posteriormente, cada da siguiente al parto, el tero debe descender hacia la pelvis aproximadamente 1cm al da. Si la madre amamanta a su hijo facilitar esta involucin por la liberacin de oxitocina. Alrededor de las 2 semanas posteriores al parto, el fondo uterino ya no se puede palpar por va abdominal. Si no hay complicaciones, el tero se aproxima al tamao que tena antes del embarazo en un plazo de 6 semanas (nunca queda exactamente igual). y Factores que retrasan la involucin uterina: 1. Trabajo de parto prolongado. 2. Anestesia o analgesia excesiva. 3. Parto difcil. 4. Multiparidad. 5. Vejiga llena. 6. Expulsin incompleta de la placenta y de las membranas. y Factores que fomentan la involucin uterina: 1. Trabajo de parto no complicado. 2. Expulsin completa de la placenta y de las membranas. 3. Lactancia materna. 4. Deambulacin temprana. 2. Loquios: se clasifican segn el aspecto y el contenido en: y Rojos cuyo aspecto es color rojo oscuro (similar a la regla) y aparecen durante los 2-3 primeros das. Contiene clulas epiteliales, leucocitos, eritrocitos, residuos de desidua y, ocasionalmente, meconio, lanugo y unto sebceo. y Serosos cuyo aspecto es de color sonrosado y serosanguinolento. Aparecen entre los 3 a 10 das y contiene exudado seroso, residuos de desidua en degeneracin, eritrocitos, leucocitos y numerosos microorganismos. 23
Blancos que contienen principalmente leucocitos. Cuando se detiene la expulsin de los loquios se considera que el cuello uterino se ha cerrado y disminuyen las posibilidades de infeccin ascendente, desde vagina a tero.
3. Cambios cervicales: despus del parto el cuello es esponjoso, flcido e informe (sin forma definida), adquiriendo el nombre de cuello en boca de pescado. 4. Cambios vaginales: la vagina suele estar edematosa y, adems, se ve como amoratada, aunque recupera su aspecto en pocos das. El himen se ha desgarrado por varios sitios. Estos desgarros se mantienen y cicatrizan, denominndose carnculos mirtiformes. Los labios mayores y menores quedan ms flcidos. 5. Cambios perineales: los tejidos blandos del perin pueden estar edematosos y, ocasionalmente, con ciertos amoratamientos que desaparecen en pocos das. Si estos tejidos se han suturado por desgarro o por episiotoma, podemos observar la aproximacin de sus bordes. 6. Restablecimiento de la ovulacin y de la menstruacin: en general, la menstruacin reaparece en un plazo de 6-8 semanas en las mujeres que no amamantan y el 50% de estas mujeres ovulan despus del primer ciclo. En cambio, en las mujeres que amamantan, la menstruacin reaparece en un plazo de 12 semanas y el 80% de estas mujeres tiene uno o ms ciclos anovulatorios. 7. Cambios abdominales: el tono de los msculos abdominales mejorar en un plazo de 2-3 meses mediante ejercicios. La mejora depender del estado fsico de la madre, del nmero de embarazos y de la cantidad de ejercicios que efecte. En las mujeres de parto vaginal, los ejercicios pueden comenzar inmediatamente despus del parto, pero en las mujeres de parto por cesrea conviene esperar 2-3 semanas. Las estras, cicatrices de estiramiento y rotura de las fibras elsticas de la piel, suelen desaparecer gradualmente en
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su totalidad o bien, despus de cierto tiempo, manifestarse como bandas blancas. 8. Aparato digestivo: el intestino tiende a ser perezoso debido a una disminucin del tono muscular y de la presin intraabdominal. Adems el dolor por las hemorroides, episiotoma o los desgarros hace que la mujer retrase la eliminacin fecal por temor a ese dolor o a que se le suelten los puntos. En el caso de las cesreas, se retrasa la administracin de alimentos slidos hasta que se restablece el peristaltismo. Se inicia la administracin de lquidos al da siguiente a la intervencin y se pasar a dieta normal en unos 2-3 das. En ocasiones se prescriben ablandadores de las heces (no laxantes) para aumentar el volumen y la humedad de la materia fecal, facilitando as la evacuacin. Adems se debe animar a la mujer a deambular y aumentar la ingesta de lquidos y de fruta. 9. Aparato urinario: el aumento de la capacidad vesical durante el embarazo hace que la mujer pueda tener una sobredistensin, vaciamiento incompleto y acumulacin de orina residual. Adems, las mujeres que han recibido anestesia, tienen inhibicin del funcionamiento neural de la vejiga y son ms propensas a complicaciones vesicales. Es necesario animar a la mujer para que orine de 4-6 horas despus del parto. Se vigilar la ingesta y la excreta y se valorar la distensin vesical (globo vesical). Se utilizarn tcnicas que faciliten la miccin (abrir los grifos, mojar las manos). Slo se sondar a la mujer si no ha orinado despus de 8 horas posteriores al parto. 10. Constantes vitales: durante el periodo del posparto, con excepcin de las primeras 24 horas, la mujer debe encontrarse afebril y normotensa. Puede tener una temperatura de hasta 38C como resultado del esfuerzo y de la deshidratacin del trabajo de parto. Pensaremos en una posible infeccin puerperal si la mujer mantiene despus de las primeras 24 horas (2 das consecutivos en los 10 das despus del parto) una temperatura > = a 38C. La TA tambin debe mantenerse estable despus del parto. La HPT puede indicar readaptacin fisiolgica o hemorragia uterina, y la HTA, especialmente cuando se acompaa de cefalea, puede ser indicativo de 25
preclampsia (la preclampsia puede darse adems del embarazo en el posparto inmediato). Puede existir bradicardia en la primera semana, relacionada con la disminucin del esfuerzo cardiaco. La taquicardia es menos frecuente y se relaciona con el aumento de la prdida de sangre y con partos difciles y prolongados. 11. Valores sanguneos: debe volver hacia los que tena antes del embarazo hacia el final del puerperio. La prdida de sangre promedio en el parto vaginal es de 300-500ml y de 700-1000ml para la cesrea. 12. Prdida de peso: inicialmente, existe una prdida de peso de 5-6kg como resultado del peso fetal, placenta y lquido amnitico. Entre la 6-8 semana que siguen al parto, la mujer recupera su peso aproximado de antes del embarazo siempre que haya puesto un peso normal. 13. Entuertos: los dolores de entuerto ocurren a partir del 2 parto, pues generalmente no suelen aparecer en el 1 debido a que el tero de la primpara se encuentra contrado. Sin embargo, la prdida de tono del tero multparo da como resultado la contraccin y relajacin alterna. Tambin se tienen entuertos si el tero se ha distendido excesivamente como es el caso de los embarazos mltiples. La mujer puede tener malestar o dolor durante los primeros das, son dolores de contraccin uterina para la involucin del tero pero ms fuertes. La evolucin puede ocasionar polihidramnios. Por otro lado, la administracin de oxitocina y amamantar al RN aumenta la intensidad de los entuertos. En ocasiones, es necesario administrar algn analgsico. 14. Escalofros puerperales: se relacionan con una reaccin nerviosa o con cambios vasomotores y adaptacin fisiolgica a su nuevo estado. Si no se acompaa de fiebre, este estado, clnicamente, no es importante pero s puede ser molesto para la mujer.
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2.2.1.4. Cambios Psicolgicos a). Respuesta Materna En la respuesta materna a principios de los 60, Reva Rubin, una enfermera de maternidad, observ durante el periodo de posparto inicial e identific ciertas conductas que se repetan a medida que las mujeres asuman su nuevo rol maternal. Aunque la atencin en las maternidades ha cambiado y evolucionado a partir de los 60, todava se pueden identificar las mismas conductas y reacciones en muchas mujeres. Esta enfermera describi 3 etapas en las madres durante el periodo posparto inicial: y Etapa de aceptacin: conducta dependiente que puede durar desde unas pocas horas hasta 2 das. La madre est, fsicamente agotada por la experiencia del parto. Busca a una enfermera o familiar para que la ayude en los cuidados propios y en los del RN. Tiende a contar sucesivamente la experiencia del parto y se mantiene en duda ante la capacidad para atender al RN. y Etapa de apoyo: la madre hace valer su independencia en el cuidado del RN y de s misma. Es un buen momento para la educacin. y Etapa de abandono: se produce cuando la mujer adopta conductas ms independientes al asumir su nuevo rol maternal. Suele tener lugar despus del alta, cuando recupera su sitio en el hogar y comienza a ver al RN como un ser independiente. La mujer necesitar pasar por una evolucin en la relacin con su pareja y con otros miembros de su familia. Una vez que los padres han tenido tiempo para asumir la responsabilidad de tener un hijo y han dedicado tiempo a acariciarlo y reconocerlo, necesitarn reencontrarse como pareja. Por otra parte, si hay otros hijos, los padres han de invertir esfuerzo para la integracin del nuevo miembro creando un clima que facilite un entorno de equilibrio para todo el conjunto familiar.
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B). Establecimiento del Vnculo: Un aspecto importante en los cambios psicosociales es la relacin madre-hijo y la unin entre padres-RN. A este proceso se le conoce como establecimiento del vnculo. Los mecanismos de unin son el tacto, la visin, el olfato y el reconocimiento de la voz. Es necesario que los padres y el hijo pasen mucho tiempo junto despus del nacimiento, adoptando posiciones que favorezcan el contacto visual, utilizando un tono de voz suave, acariciando y cogiendo al nio en brazos. A los pocos das, un RN puede identificar a su madre y responde volviendo la cabeza hacia ella. C). Tristeza o Depresin Puerperal Leve: Son trminos utilizados para describir los sentimientos de tristeza de la mujer, que pueden incluir: llanto, cambios de humor imprevisibles y sensibilidad exagerada (a veces est arisca y llora abiertamente sin poder explicar sus explosiones de humor o emocionales). Se cree que estos sentimientos van asociados a cambios hormonales bruscos, al cansancio, al dolor y al malestar en general, tambin a su imagen corporal y al temor o ansiedad por sus nuevas responsabilidades. Aparecen alrededor del tercer da. Se suelen resolver en un plazo de una semana a 10 das, pero cuando persisten, puede ser necesaria la ayuda de un profesional en forma de asesoramiento o terapia. La orientacin anticipada y las charlas tranquilizadoras de la normalidad de estos sentimientos, ayudan a afrontarlos.
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2.2.2. Depresin Post parto 2.2.2.1. Definicin Durante el embarazo y el puerperio se sucede una serie de cambios bioqumicos, psicolgicos y sociales que ocasiona una mayor vulnerabilidad para la aparicin de los trastornos psquicos en la mujer (Ros, GarcaNoblejas y Snchez, 1999). Hamilton (1962, citado por Martinez et.al., 2001) defini la depresin post-parto como un sndrome caracterizado por un estado depresivo moderado, al que acompaan sntomas como lloros, fatiga, prdida de energa, incomodidad fsica, problemas de concentracin, prdida de apetito, etc. cuya duracin puede variar desde unas horas hasta unos das. Segn el DSM-IV, la diagnostica despus de la presentacin de depresin a partir de las 4 semanas posteriores al parto y segn otros autores como la depresin presentada en algn momento dentro de los 18 meses posteriores al parto (Escobar, 2008). El cuadro se caracteriza por llanto, desnimo y sentimientos de incapacidad o inhabilidad para enfrentar la situacin, principalmente en lo que concierne a cuidados del recin nacido y a las tareas domsticas. Son frecuentes tambin los sentimientos de culpa y autocensura por no estar amando o cuidando su hijo lo suficiente, y casi siempre estn presentes sntomas de ansiedad acompaando o inclusive superando a los sntomas de depresin del humor. Este predominio de sntomas ansiosos ya fue sealado en la descripcin inicial del cuadro en 1968, cuando Pitt denomin esta entidad como depresin atpica del postparto (Moreno, Domnguez y Sergio; 2004) La depresin puede ocurrir en cualquier momento despus del parto, frecuentemente luego que la mujer ha regresado a su hogar desde el hospital. Los sntomas pueden durar desde unas pocas semanas hasta varios meses: cerca del 4 % de los casos persisten por un ao (Vargas y Garca, 2009). Otra caracterstica de este cuadro es que la mujer afectada raramente comenta su estado con los profesionales de la salud, y se 29
esfuerza por seguir desempeando sus obligaciones de cuidado de sus hijos y marido (Moreno, Domnguez y Sergio; 2004). En otros casos la depresin post parto se acompaa de sntomas hipocondracos, somatizaciones, temores y fantasas de la madre de daarse a s misma o a su beb. (Raphael-Leff, 1995, citado por Zelaya, 2003). Los trastornos del estado de nimo en el postparto acontecen de una manera frecuente en las primeras semanas tras el parto y comportan considerables repercusiones tanto para la propia mujer, que ve mermado su nivel de salud y su capacidad para experimentar el gozo de la maternidad, como por los posibles efectos negativos en el desarrollo de los hijos y el deterioro de las relaciones conyugales y familiares, sin olvidar las consecuencias econmicas que conllevan las bajas laborales de las mujeres afectadas (Manchado, Garca, Moya, Bernabu, y Cerd, 1997). 2.2.2.2. Prevalencia El estado depresivo puede ser detectado dentro de las cuatro a seis semanas despus del parto, siendo el pico de la sintomatologa depresiva entre las 10 a 15 semanas posparto (Navarro, Garca y Fernndez, 2005). La conjuncin de factores psicosociales, familiares y cambios hormonales hacen que la depresin se ubique dentro de las enfermedades ms frecuentes del periodo puerperal encontrndose, en diferentes estudios alrededor del mundo, una prevalencia oscilante entre 10-20% de las mujeres que recientemente han dado a luz (Jadresic, Nguyen & Halbreich, 2006). Sin embargo; se observa que poco se hace en relacin a su diagnstico y tratamiento en los centros de atencin materno-infantil, pese a que su prevalencia supera la correspondiente a patologas obsttricas tales como parto pretrmino, preeclampsia y diabetes gestacional ( Moreno, Domnguez & Sergio, 2004). Por otro lado, la depresin postnatal es ms prevalente en poblaciones social y econmicamente desventajadas (Evans, Vicua y Marn, 2003). Adems, la mayora de las mujeres que experimentan 30
depresin despus del parto no tienen ayuda profesional. An ms, casi el 50% no tiene ayuda desde los familiares ni de los amigos. Por otro lugar las mujeres que tienen contacto con profesionales de la salud en sus controles posteriores al parto, no estn dispuestas manifestar sus problemas emocionales, en especial la depresin (Evans, Vicua y Marn, 2003). Adems, su diagnstico es complicado por la renuencia de las pacientes, al desconocimiento de los sntomas caractersticos de la afeccin por profesionales y madres, como por su dificultad para detectarla, que segn Escobar (2008) posiblemente se deba a que las consecuencias de la DPP no sean objetivables inmediatamente sino en el curso de la enfermedad, afectando a la madre en s, al nio y a la familia en general. As, se afecta directamente el conocimiento de la prevalencia de este trastorno, por lo cual es necesaria su medicin. 2.2.2.3. Depresin y Gnero Como definicin se cataloga a la depresin como un trastorno del humor que compromete todos los sistemas del organismo, su espectro de afeccin abarca todas las edades, razas, gneros y momentos de la persona. En este sentido cuando se comparan las prevalencias de depresin entre hombres y mujeres se evidencia que en la niez las cifras son equivalentes y conforme se avanza en edad (adultez), la balanza se inclina al lado femenino, con una prevalencia de 21,3% para las mujeres y un 12,7% para los varones (Kessler, 2003; Noble, 2005; Lee & Chung, 2006). Para Escobar (2006) esta diferencia de la presentacin segn el gnero se observa fundamentalmente en la etapa reproductiva de la mujer y se asocia principalmente a entidades como el sndrome premenstrual, el embarazo, el puerperio y a la menopausia. 2.2.2.4. Factores Etiopatognicos Existen factores de riesgo que predisponen al desarrollo de una depresin posparto, entre ellos se seala las edades extremas, actitud negativa hacia 31
el embarazo, antecedentes de patologa en el embarazo, parto por cesrea, enfermedad en el recin nacido, dificultad en la lactancia, ansiedad prenatal, depresin prenatal, antecedentes personales o familiares de depresin mayor, acontecimientos vitales estresantes, historia de disforia premenstrual, estrs psicosocial, inadecuado apoyo social, mala relacin de pareja, bajo nivel socioeconmico y embarazo no deseado, entre otros (Navarro, Garca y Fernndez, 2005). Crdenas (2009) resalta: que en el parto anterior haya tenido depresin post-parto; que durante el embarazo haya tenido circunstancias difciles: como un embarazo difcil o complicaciones mayores; tener otros hijos que estn viviendo ah en casa; dar a luz gemelos; tener sentimientos ambivalentes acerca del embarazo: sentimientos encontrados y no claros acerca de su embarazo; y tener antecedentes de depresin. A veces, esta depresin puede tener una fcil explicacin, bien porque el hijo no ha sido deseado o porque nace con defectos fsicos o malformaciones congnitas (Gobierno de Canarias, 2010). No se conocen con certeza los desencadenantes de los trastornos del estado de nimo en el puerperio, pero se han descrito diversos factores relacionados con su presentacin (Machado, Garca, Moya, Bernabu y Cerd, 1997). a) Teoras Bioqumicas Segn depresin Vargas y y Garca los (2009) a partir de la de revolucin la mujer. psicofarmacolgica de los aos 1950s se plante la relacin entre la postparto cambios hormonales Consistentemente se notaba que la presentacin de los sntomas en el tercer da del post-parto corresponda con los cambios hormonales que ocurren en ese tercer da. Uno de estos cambios hormonales que se encuentra bien establecido por la investigacin y que ocurre en el periodo post-parto es una brusca cada en los niveles de estrgenos y de progesterona. Al tercer da del post-parto, los estrgenos y la progesterona 32
regresan a los niveles que haba antes del embarazo. Las mujeres con los decrementos ms bruscos tienen ms probabilidades de reportarse como deprimidas durante los primeros 10 das despus del parto. No obstante esto, la mayora de los investigadores estn de acuerdo en afirmar que las hormonas no estn directamente relacionadas con la depresin post-parto. Se han investigado distintas teoras, entre ellas la existencia de (Ros, Garca-Nobleis y Snchez, 1999): Un fenmeno de retirada por el rpido descenso de las hormonas sexuales asociado a la modificacin del cortisol plasmtico. Una especial susceptibilidad de ciertas mujeres a estos cambios podra ser responsable del problema. Una disminucin del nivel de triptfano libre en suero. La disponibilidad del triptfano circulante es el factor principal que regula la actividad del enzima que constituye el paso limitante en la sntesis de serotonina, cuyo descenso juega un papel predominante como desencadenante de la depresin. Sin embargo, la administracin de triptfano en el embarazo no la previene, con lo que parece existir algn otro mecanismo de modulacin en la sntesis de los neurotransmisores. La existencia de una alta respuesta a la hormona de crecimiento tras la administracin de apomorfina (agonista dopaminrgico) en mujeres que desarrollan psicosis afectivas, hallazgo similar al encontrado en la psicosis postparto. Alteracin de la funcin tiroidea, ya que los sntomas remedan un hipotiroidismo. Adems, existe una mayor incidencia de tiroiditis autoinmune en el periodo puerperal. Otros hallazgos, como una elevada concentracin de anticuerpos antimicrosomales y antitiroglobulina entre el cuarto y el sexto mes postparto, asociados a sntomas depresivos, requieren un mayor estudio.
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b) Antecedentes Psiquitricos Aunque en un 50% de los casos constituye el primer episodio de un trastorno depresivo, se han relacionado con la depresin postparto (Ros, Garca-Nobleis y Snchez, 1999): Antecedentes personales: estudios prospectivos y retrospectivos sealan que una historia de depresin previa aumenta la incidencia un 10%-24%. Si la depresin ocurre durante el embarazo el riesgo es ms alto (35%); si existen antecedentes de depresin postparto, el riesgo de recurrencia se dispara hasta el 50%. Antecedentes familiares de depresin. c) Factores Psicolgicos El embarazo y el parto precisan la adaptacin de la mujer a una serie de cambios que ocurren no slo en su cuerpo y en su mente sino con su pareja y con el resto de las relaciones interpersonales. El modelo de madre ideal, abnegada, sacrificada y entregada a su hijo, provoca enfrentamientos intrapsquicos en la mujer. El tener un hijo para reivindicar la feminidad, abandonar la familia de origen, unir a la pareja, evitar un duelo o satisfacer a un hermanito, indican problemas psicolgicos que pueden manifestarse durante el embarazo y despus de ste, al igual que tener un hijo no deseado provoca desde el inicio alteraciones del vnculo madre-hijo que pueden condicionar secuelas (Ros, Garca-Nobleis y Snchez, 1999). As, las mujeres con depresin postparto eran cognitivamente diferentes a las madres que no estaban deprimidas (Warner et al, 1997, citado por Vargas y Garca, 2009). Otras investigaciones muestran que las mujeres con ms peso ganado despus del parto y por lo tanto un mayor cambio en su imagen corporal, reportan sntomas de depresin ms frecuentemente (Whalter, 1997).
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d) Factores Psicosociales La presencia y apoyo de una red familiar (Stern, 1985, citado por Zelaya, 2003), sobretodo la atencin y cuidado de la madre de la madre, se constituyen en estos momentos en un importante soporte que ayuda a la madre a contener sus propios temores y angustias. Sin embargo, en la sociedad actual, las familias extensas, capaces de brindar este apoyo, son cada vez ms escasas. Difcilmente se logra construir una red de abuelas, tas y hermanas que sostengan a la madre y la ayuden a enfrentar la experiencia. La percepcin subjetiva de falta de apoyo que reciben las mujeres tras el nacimiento de sus hijos, ya sea en la realizacin de tareas domsticas, en el cuidado del nio o el apoyo emocional, ya sea por parte de familiares o de su pareja, supone un incremento en el riesgo de estos trastornos (Machado et.al., 1997). En cuanto a los acontecimientos estresantes, se ha encontrado que en el ao anterior al parto la muestra que presentaba depresin postparto haba experimentado el doble de eventos que el grupo control (Pritchard y Harris, 1996). Kruckman & Smit (2008, citados por Vargas y Garca, 2009) han sugerido que el nmero de partos es un factor asociado a la depresin postnatal. Diversas investigaciones han concluido que el nacimiento del primer hijo representa un estrs nico y se correlaciona con la depresin de manera ms fuerte, que en el caso del segundo o el tercer parto. La existencia de otros acontecimientos como el cambio de domicilio, la prdida del puesto de trabajo, la no disponibilidad del periodo de baja maternal, el fallecimiento de un familiar o los conflictos con la pareja constituyen factores de riesgo para el desarrollo de este trastorno (Sebastin, Mas, Martn, Raja, Izquierdo, Valls y Metola; 1999). e) Factores Sociodemogrficos La edad temprana o tarda de la madre, el estado civil, el nivel de estudios, la situacin econmica, y la situacin laboral de ambos cnyuges son otras variables que se han estudiado en relacin a este problema (Manchado 35
et.al., 1997). Con referencia a la edad, tanto las mujeres ms jvenes como las de ms edad tienen un mayor riesgo de presentar depresin postparto (Pritchard y Harris, 1996). Adems, los factores sociales juegan un rol preponderante en el desencadenamiento de la depresin posparto, se ha encontrado una relacin inversamente proporcional entre nivel socioeconmico y prevalencia de depresin posparto (Alvarado et.al., 2000 ). f) Factores de Morbilidad La morbilidad materna, que incluye la existencia de problemas de fertilidad en la pareja, embarazo mltiple, abortos previos, complicaciones durante el embarazo y el parto y la coexistencia de enfermedades crnicas en la madre. La morbilidad del recin nacido, en la que se han estudiado como factores asociados la presencia de anomalas o enfermedades, como problemas ictericia, respiratorios, problemas infecciosos, prematuridad, muerte bajo y peso, otros traumatolgicos, neonatal
(Manchado et.al., 1997). 2.2.2.5. Modelo Terico Conductista Llavona, Muruaga y Nogueiras (1986) plantean desde la perspectiva operante un modelo explicativo que integra diversos elementos que se haban puesto de manifiesto en anteriores estudios. Sealan que la depresin postparto puede considerarse como el resultado de un proceso fundamentalmente operante que se produce despus del parto, donde la mujer se encuentra con un organismo debilitado, por el esfuerzo que supone el parto y por el reajuste fisiolgico posterior, y con unos cambios hormonales que quiz faciliten la inestabilidad emocional (p.206). Al respecto, destacan el papel de las consecuencias que se deriven de la conducta del cuidado del hijo. La madre, tras el parto, presenta un exceso de actividad que incrementa el estado de fatiga, alteraciones en los 36
patrones de sueo, un estado de alerta constante para cuidar al beb y, evidentemente, como ya se ha sealado, se ve influida por factores fisiolgicos importantes que tambin modulan su comportamiento. Adems de esta situacin, las relaciones interpersonales, sexuales y el ocio pueden haber sufrido cambios importantes. En esta situacin pueden existir circunstancias que se vivan como consecuencias puramente aversivas que van a castigar la conducta de la madre en lugar de reforzarla, tales circunstancias pueden ser, por ejemplo, que el nio tenga problemas de salud o de alimentacin, o que el funcionamiento del nio no se corresponda con el comportamiento de la madre, que la pareja presente discrepancias en el cuidado de los hijos que a su vez conllevan discusiones, o que la pareja se sienta relegada a un segundo plano, etc. Si por el contrario, las consecuencias son reforzantes, tanto por parte del hijo como de la pareja, se compensar la presencia de estimulacin aversiva proveniente de su organismo y la madre seguir. manteniendo la conducta de cuidado sin sufrir la depresin. 2.2.2.6. Cuadros Clnicos Los trastornos del estado del nimo con los que nos podemos encontrar en el puerperio son (Sebastin et.al. 1999): Depresin postparto leve o Maternity Blues. Depresin mayor postparto. Psicosis postparto. a) Depresin Postparto Leve o Maternity Blues Victoroff (citado por Martnez et.al., 2001) acu el trmino maternity blues en 1952 los diez primeros das tras el parto se produzca la denominada tristeza postparto, maternity blues o baby blues. En este sentido, muchas mujeres se sienten especialmente culpables por tener sentimientos depresivos cuando creen que deberan estar contentas y puede darse el caso de que sean reticentes a manifestar sus sntomas o 37
sus sentimientos negativos hacia el nio. Victoroff compar este estado emocional con el sndrome premenstrual ya que entre las particularidades que le caracterizan destacan las siguientes: labilidad emocional acompaada de llanto, irritabilidad, ansiedad, hipocondriasis e insomnio en los 10 das siguientes al nacimiento del beb. Es un sndrome leve, transitorio, que se presenta aproximadamente en un 20-80% de las madres (.McCarthy, 1998). Ocurre alrededor de los 2-4 das despus del parto y desaparece sin secuelas, de forma espontnea, en un plazo de dos semanas. El cortejo sintomtico se caracteriza por ansiedad, insomnio, irritabilidad, labilidad emocional, cefaleas, cambios del apetito y sentimiento de minusvala. Presenta una mnima implicacin sobre la actividad habitual de la madre y se ha considerado como un proceso mental fisiolgico de adaptacin a la nueva situacin. No obstante debera vigilarse la posibilidad de que estos sntomas persistan o aumenten de intensidad y deriven a una depresin postparto (Ros, Garca-Nobleis y Snchez, 1999). Las madres norteamericanas expresan que en un 60-80% lo experimentan como baby blues (distimia) y posiblemente como una depresin de nivel intermedio, lo que representara un sndrome culturalmente anclado en la cultura occidental, que es resultado parcialmente de las prcticas modernas de nacimiento y de la falta de una definicin clara del rol social que esto tiene y de las previsiones para la ayuda y el apoyo que necesita la nueva madre en nuestra sociedad (Vargas y Garca, 2009). Para Crdenas (2009) esta melancola de la maternidad comienza de tres a seis semanas despus del parto y dura hasta de dos a seis semanas. Es un perodo de varias semanas que no inicia inmediatamente, sino despus de tres a seis semanas. Estos sentimientos son causados por cambios hormonales, especialmente bajos niveles de estrgeno o incluso pueden acompaarse de un 38
trastorno tiroideo pasajero. Esto produce la fatiga que normalmente trae el nivel bajo de estrgeno o de hormona tiroidea y puede producir afectacin en el sueo. Es bastante frecuente, muchas mujeres pasan por eso y dura unas semanas. Las madres pueden salir solas de esto, sin requerir ayuda mdica ni tratamiento farmacolgico. b) Depresin Mayor Postparto La clnica de este cuadro es ms grave. Para la Asociacin Psiquitrica Americana (APA, 1994), es frecuente que las mujeres con episodios depresivos mayores postparto presenten una gran ansiedad, crisis de angustia, desinters por el nuevo hijo e insomnio, llanto espontneo, etc. mucho despus de lo que suele durar la tristeza postparto pasajera. Se inicia a las 2-3 semanas tras el nacimiento, con una duracin de 4-6 semanas e incluso superior al ao sin tratamiento (Manchado et.al., 1997). La prevalencia de este trastorno es del 5-22% de las nuevas madres segn las distintas series (Ros, Garca-Nobleis y Snchez, 1999). Puede manifestarse en forma de episodio manaco que luego evoluciona a depresivo, aunque la forma de inicio ms caracterstica es la de una depresin melanclica, con fuertes sentimientos de culpa, de incapacidad total de hacerse cargo de su hijo y de ambivalencia en relacin con el afecto por ste (Caballo, Iragen y Zaera, 1999). La mujer que sufre una depresin postparto generalmente experimenta varios de los siguientes sntomas (McCarthy, 1998): y y y y y y y Pereza. Fatiga. Tristeza. Alteracin del sueo y del apetito. Falta de concentracin, confusin. Prdida de memoria. Irritabilidad hacia el marido o los otros hijos. 39
y y y y
Sentimiento de culpa. Prdida de libido. Miedo a autolesionarse o daar al nio. Sobreproteccin del nio; la madre ve al nio siempre como enfermo, lo que motiva repetidas consultas al especialista. A veces esta situacin es el nico sntoma de una depresin silenciosa de la madre. Puede aparecer raramente una intolerancia extrema hacia el beb: llega a gritarle e incluso a pegarle. Sntomas ansiosos; angustia intensa, miedo, taquicardia, taquipnea, temblor, mareo, pnico, etc.
c) Psicosis Postparto Los estados de psicosis puerperal que en sus formas ms graves pueden implicar un serio peligro para las vidas de la madre y /o del nio. Suelen comenzar en las seis a doce semanas siguientes al parto y se caracterizan por presentar una sintomatologa desigual a lo largo del tiempo incluyendo alucinaciones, delirios y estados de confusin (Martnez et.al., 2001). En este sentido, la APA (1994) seala, dentro de los trastornos del estado de nimo, el apartado Especificacin de inicio en el postparto donde se pueden incluir tanto la existencia de un episodio depresivo mayor, manaco o mixto, un trastorno depresivo mayor, un trastorno bipolar I o II o un trastorno psictico breve, dependiendo de los criterios diagnsticos que se cumplan. La psicosis postparto es una enfermedad aguda y grave que ocurre en 1-2 de cada 1.000 nacimientos. Aparece generalmente de forma brusca entre el del tercer y el noveno da postparto, aunque puede iniciarse incluso en el sexto mes. La psicosis postparto no se diferencia clnicamente de otras psicosis (Ros, Garca-Nobleis y Snchez, 1999). Su aparicin clnica comporta labilidad del humor, agitacin grave, confusin, incapacidad para dormir, pensamiento desorganizado y 40
alucinaciones que implican al nio (pueden pensar que el nio est muerto, que esta posedo por un demonio y debera morir, o que es un salvador con una misin divina (Manchado et.al., 1997). A lo largo del da puede existir una variabilidad sintomtica importante (Ros, Garca-Nobleis y Snchez, 1999); puesto que la madre puede con frecuencia autolesionarse o daar a su nio, la psicosis postparto es una emergencia mdica (McCarthy, 1998). El 15-20% de las mujeres con psicosis postparto ha tenido episodios psicticos previos. Las primigestas son doblemente vulnerables a la psicosis (Caballo, Iragen y Zaera, 1999). Tras un episodio de psicosis postparto, las mujeres tienen un riesgo de recada con episodios manacos o depresivos (Ros, Garca-Nobleis y Snchez, 1999). 2.2.2.7. Consecuencias Un estado depresivo de meses o de aos puede llegar incluso a ser incapacitante para la mujer. Si una mujer ha sufrido antes de depresin post-parto, tiene un 70% de probabilidades de sufrirla de nuevo (Crdenas, 2009). Para Verdugo (2008) cuando hay un parto la mujer puede tener sentimientos de prdida, sentimientos asociados a un duelo, como pena, rabia, miedo, etc; porque cuando el beb estaba dentro del tero, no haba que hacer nada, y todos estaban felices, en cambio, cuando ahora que ya se dio a luz, la situacin no es tan simple, ya que el beb demanda tiempo y energas. Tambin es normal que una purpera tenga rabia por los cambios que se dan despus del embarazo. No es poco comn que est la fantasa que el beb va a nacer y la madre va a quedar igual que antes. Y no es as, el esquema corporal cambia. Entre las principales consecuencias de la depresin post parto, tenemos (Crdenas, 2009; Verdugo, 2008): a) Rechazo por su propio hijo: Si empieza a pasar el tiempo, donde el sentimiento es de mucha inestabilidad emocional, de mucho sentimiento de rechazo del beb, eso puede producir una alteracin en el vnculo madre 41
hijo. Puede que le falte energa, tenga problemas para concentrarse, sea irritable, y no pueda llenar la necesidad de amor y afecto del beb. b) Deseo homicida: Esto vendra siendo el caso extremo y patolgico del rechazo de una madre hacia su hijo. c) Sentimientos de Culpabilidad: Por otra parte es importante aclarar que ac no slo corre peligro el hijo, sino que la misma madre que tambin puede atentar contra su vida al sentir sentimientos de culpa por no ser capaz de cuidar a su propio hijo. Incluso se ha llegado a establecer que a pesar de que existen unas tasas bajas de suicidio de mujeres en el periodo postnatal, aquellas que desarrollan una depresin grave, sobre todo en el primer ao tras el parto, estn en un riesgo elevado de cometer suicidio (Appleby, Mortensen y Faragher, 1998, citados por Martnez et.al., 2001). d) Alteracin de la vida del beb: Se altera la calidad del vnculo de la madre con su hijo. Eso implica que el beb tenga una privacin de la disposicin de la madre hacia l, por ende, va a existir una alteracin de la vida de ese ser humano. Afecta al beb causando retrasos en el desarrollo del habla, problemas emocionales, problemas de comportamiento, nivel de actividad bajo, problemas para dormir, y angustia o sufrimiento. Ayuda si el padre o alguna otra persona llenan las necesidades emocionales del beb mientras la madre est deprimida. Una mujer deprimida definitivamente no va a poder ser feliz y funcionalmente va a estar muy por debajo de las necesidades que est requiriendo su familia, ya que debe atender al beb, a su esposo, a sus otros hijos si los hay, y muchas otras cosas en las cuales necesita entusiasmo (Crdenas, 2009). 2.2.2.8. Tratamiento La depresin post-parto generalmente es un trastorno autolimitado que se resuelve entre 2 semanas y 3 meses (Nonacs & Cohen, 1998). As que, como los sntomas desaparecen espontneamente, la terapia usual se limita a brindar apoyo afectivo. Normalmente no se necesitan medicamentos. Aunque, 42
como otras formas de depresin, la depresin post-parto ocurre a lo largo de un continuo. Las pacientes pueden expresar una depresin moderada, media o severa en su sintomatologa. De manera que el tratamiento tiene que ajustarse a la severidad de la reaccin y al grado de incapacidad que este represente. La primera lnea de tratamiento es la psicoterapia. Hay dos mtodos psicoteraputicos que han mostrado sus beneficios en estos casos, estos son la Terapia Interpersonal (TIP) y la Terapia Cognitivo-Conductual breve (TCC) (Nonacs & Cohen, 1998). La TIP es un tipo de terapia orientada interpersonalmente y de tiempo limitado, que puede ser til en mujeres con depresin media. La TCC le ensea a las pacientes a reconocer sus pensamientos inapropiados y las conduce hacia a una forma ms realista de ver las cosas. Este tipo de terapia es ms recomendable cuando la ansiedad es el componente ms problemtico de entre los sntomas (Cassem, 1997, citado por Vargas y Garca, 2009). La segunda lnea de ataque es la farmacoterapia. Hay pacientes que necesitan tratamiento mdico, la depresin post-parto demanda el mismo tratamiento que la depresin mayor (Nonacs & Cohen, 1998), por periodos de tiempo similares y con dosis iguales a las empleadas con otras depresiones no puerperales. Un tratamiento inadecuado pone a las pacientes en riesgo de secuelas por un trastorno afectivo no tratado y la depresin puede volverse crnica, recurrente y/o refractaria. Como en otros tipos de trastornos afectivos, la farmacoterapia debe combinarse con el consejo clnico, con grupos de autoayuda o con ambos. En pacientes con signos de depresin que incluyen cambios en el sueo y en el apetito, baja concentracin y cambios psicomotrices, estn indicados los antidepresivos (Vargas y Garca, 2009). De acuerdo con Nonacs & Cohen (1998), los medicamentos con ms seguridad para su empleo son la nortriptilina, la imipramina y la fluoxetina. En las pacientes con riesgo de suicidio o con ideacin suicida activa, es necesario canalizarlas a hospitalizacin. La depresin post-parto severa se ha visto que
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responde rpidamente a la terapia electroconvulsiva (Gregoire et al, 1996, citado por Vargas y Garca, 2009).
2.3. MARCO CONCEPTUAL 2.3.1. Puerperio Para Nugent (1996) se define como puerperio al perodo que se extiende desde el nacimiento del feto y la expulsin de la placenta y sus membranas, hasta la regresin total de las modificaciones inducidas por la gestacin. Durante este perodo, que dura unas 6 semanas, los rganos genitales sufren un proceso de regresin al estado normal aunque no igual al que exista antes del parto. El puerperio puede ser precoz, que incluye las primeras 24 horas de postparto o tardo, que va desde de 24 horas hasta los 40 das. 2.3.2. Depresin Post Parto Para Wisner, Sit, Reynolds, et al. (2007) es una depresin de moderada a intensa en una mujer despus de que ha dado a luz y se puede presentar poco despus del parto o hasta un ao ms tarde. La mayor parte del tiempo ocurre en algn momento dentro de las primeras 4 semanas despus del parto.
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CAPITULO III METODOLOGIA
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3.1. VARIABLES INDICADORES Para el presente estudio se tomar en cuenta las siguientes variables: y Variable principal: Depresin Postparto; cuyos indicadores estn inmersos en la Escala de Depresin Postparto de Edimburgo. y Variables de Control: Sern evaluadas a travs de una ficha de datos personal (Anexo 1). Cuadro 1: Descripcin de las Variables de Control Variable Edad Madre Meses Puerperio Paridad Abortos de Definicin operacional la Nmero purpera de aos de Indicador de calificacin la Adolescente (12 a 18 aos) Juventud (19 a 25 aos) Adultez (26 a 40 aos) de Nmero de meses desde que 2 meses dio a luz la purpera Nmero purpera. Interrupcin del de de 3 y 4 meses 5 y 6 meses hijos la Primigesta Multpara embarazo Ningn aborto previo
antes de que el feto sea viable, Abortos previos generalmente antes de las 20 semanas de gestacin. Tipo de parto Forma en que naci el hijo. Vaginal Cesrea Aceptacin del Decisin del momento de tener Deseado embarazo Satisfaccin Familiar un hijo. No deseado Percepcin de la purpera de Muy Buena la relacin con la familia propia Buena y/o familia de origen. Regular Mala Muy mala
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3.2. Tipo de Investigacin La investigacin es de tipo Sustantiva, que segn Snchez y Reyes (2006) es aquella que trata de responder a los problemas teorticos o sustantivos, en tal sentido est orientada a describir, explicar, predecir o retrodecir la realidad, con lo cual se va en busca de principios generales que permita organizar una teora cientfica. 3.3. Diseo de Investigacin El diseo de la investigacin es Descriptiva, que siguiendo a Snchez y Reyes (2006), es la que busca y recoge informacin contempornea con respecto a una situacin previamente determinada (objeto de estudio), no presentndose la administracin ni control de un tratamiento. Su diseo es el siguiente: M-----------O Donde: M: Grupo de Purperas O: Medicin de la Depresin Postparto 3.4. Poblacin-Muestra a) Poblacin La poblacin ser todas las purperas que se atienden en el Centro Materno Infantil de Laredo con tiempo de parto que oscila entre 2 a 6 meses. b) Muestra La muestra fue seleccionada de manera no probabilstica e intencional, conformada por 76 purperas que se atendieron en el CSMI Laredo durante el mes de marzo y abril del ao 2010 y que cumplieron con los criterios siguientes: o leyes
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a) Criterios de Inclusin: y Purperas que se atienden en el Servicio de Ginecologa, CRED y/u Obstetricia del CSMI de Laredo. y Purperas que sepan leer y escribir.
b) Criterios de Exclusin: y y Purperas que no aceptan participar en el estudio. Purperas que no completen la totalidad de los tems de los instrumentos. La muestra se puede describir de la siguiente manera:
Cuadro 2: Distribucin de Purperas participantes del Estudio

Variable Edad Indicador 12 a 18 aos 19 a 25 aos 26 a 41 aos Total Meses de Puerperio 2 meses 3 y 4 meses 5 y 6 meses Total Paridad Primigesta Multipara N 11 29 36 % 14.47 38.16 47.37
76 100.00 20 26 30 26.32 34.21 39.47
76 100.00 33 43 43.42 56.58
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Total Tipo de Parto Cesrea Vaginal Total Precedente de Aborto S No Total Percepcin de Satisfaccin Familiar Muy Buena Buena Regular Mala-Muy Mala Total Aceptacin del Embarazo Deseado No Deseado Total
76 100.00 23 53 30.26 69.74
76 100.00 20 56 26.32 73.68
76 100.00 35 26 15 0 40.05 34.21 19.74 0
76 100.00 69 7 76 90.79 9.21 100.0
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3.5. Instrumento: Escala de Depresin Post Parto de Edimburgo Para el presente estudio, se utiliz la Escala de Depresin Postparto de Edimburgo (EPDS, por sus siglas en ingls) de Cox, Holden y Sagovsky (1987). Es un instrumento validado y desarrollado especficamente para identificar a las mujeres que experimentan depresin postparto. La EPDS se ha traducido de la versin original en Ingls a diversos idiomas y ha sido validado y utilizado con xito en la deteccin de la depresin postparto en una serie de pases. Este instrumento de fcil administracin que puede cumplimentarse en tan slo unos minutos. Ha sido diseado especficamente como mtodo de despistaje y no de diagnstico para depresin posparto, consiste en un registro de autoaplicacin, que consta de 10 tems con cuatro opciones de respuesta cada uno; las opciones tienen un puntaje que vara de 0 a 3 puntos, de acuerdo a la severidad de los sntomas, de modo que al final de la prueba, el puntaje vara entre 0 a 30 puntos (Anexo 2). La escala mide la intensidad de los sntomas depresivos; 5 de estos tems incluyen la disforia, 2 tems estn relacionados con ansiedad, 1 con sentimiento de culpa, 1 con ideas suicidas y 1 con dificultad de concentracin. Segn los resultados obtenidos la purpera puede ser clasificada en tres grupos (Prez, Sez, Alarcn, Avils, Braganza y Coleman, 2007): EPDS menor que 10: sin riesgo de depresin posparto EPDS 10-12: puntaje lmite para posible de depresin EPDS mayor o igual a 13: puntaje indicador de depresin.
y y y
La versin mexicana de la EPDS se pueden considerar para la deteccin de depresin puerperal con puntos de corte de 11/12 y 7 / 8 para las mujeres con menos de 4 semanas y dentro de 4 a 13 semanas de postparto, respectivamente (Alvarado, Sifuentes, Salas y Martnez, 2006).
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Las diversas publicaciones centradas en la validacin del EPDS en distintas poblaciones y culturas muestran valores elevados tanto en sensibilidad como en especificidad para evaluar la depresin postparto en mujeres (Arelas, Kumar, Barros y Figueiredo, 1996; Ghubash y Abou-saleh, 1997, citados por Martnez et.al., 2001). Sin embargo, los estudios de validacin han demostrado una importante variabilidad en la sensibilidad, especificidad y puntos de corte ptimos del instrumento en las poblaciones de varios pases (Alvarado, Sifuentes, Salas y Martnez, 2006). Adems, el corte de puntuacin ptimo vara en las etapas prenatal, postparto temprana y postparto tarda postparto. La EDPS posee una sensibilidad cercana al 100 % y una especificidad de 82 % para evaluar la intensidad de la depresin durante los ltimos 7 das posparto (Prez, Sez, Alarcn, Avils, Braganza y Coleman; 2007) Otros estudios realizados mencionan que la aplicacin de EDPS tiene una sensibilidad de 68-95% y una especificidad de 78-96%; y que su aplicacin se correlaciona de manera positiva con el diagnstico clnico. Jardri y Col., encontraron que su aplicacin en el puerperio inmediato se correlaciona positivamente con los resultados de la misma prueba en purperas de 4 y 8 semanas de Post-Parto, con lo cual se concluye que puede ser utilizada como prueba de tamizaje en el puerperio inmediato (Escobar, 2008). En el Per la EDPS ha sido validada por Vega, Mazzotti y Campos (2002), quienes encontraron que el punto de corte ptimo de la EDPE fue de 13, con una sensibilidad de 84.21% y una especificidad de 79.47% para el diagnstico de DP y que ninguna mujer con puntuacin menor de 7 tubo DP.
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3.6. Procedimiento Para la recoleccin de los datos cont primero con la aprobacin del proyecto con su respectivo oficio de Autorizacin con l cual se procedi a realizar las coordinaciones del caso para la aplicacin de los instrumentos en el rea de Atencin de Crecimiento y Desarrollo donde se capto a las purperas, solicitndole previamente el permiso correspondiente e informndole sobre la naturaleza del estudio. Se cont con la ayuda del personal de enfermera para la toma de parte de la muestra, previamente capacitndola sobre la forma de absolver dudas sobre el instrumento. La muestra fue tomada en un lugar apropiado y sin lmite de tiempo, destacando siempre la importancia de la participacin y confidencialidad para la validez del estudio. Luego, se confecciono una plantilla de respuestas con los datos obtenidos y se proceso estadsticamente para obtener los resultados del estudio.
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CAPITULO IV RESULTADOS
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Tabla 1: Nivel de Depresin Post Parto en Purperas que se atienden en el Centro de Salud Materno Infantil de Laredo, 2010. Nivel de Depresin Post parto Sin Depresin Post parto Posible Depresin Post parto Con Depresin Post parto Total 50 13 13 76 65.8 17.1 17.1 100.00 5.96 11.53 15 8.46 2.6 0.51 2.38 4.31 N Promedio DS
Tabla 1 y Figura 1: Se observa el total de las purperas de la muestra, en la cual la prevalencia de Depresin Post Parto es del 17.1%, encontrndose un porcentaje similar en una categora de posible depresin. Un 65.8% reporta niveles bajos de sintomatologa, lo cual no califica como depresin.
17.1 Sin depresin Post parto Posible Depresin Post parto Con depresin Post parto 65.8
17.1
Figura 1: Nivel de Depresin Post Parto en Purperas que se atienden en el Centro de Salud Materno Infantil de Laredo, 2010. 54
Tabla 2: Nivel De Depresin Post Parto segn Edad de la Madre en Purperas que se atienden en el Centro de Salud Materno Infantil de Laredo, 2010
Nivel de Depresin Post parto Sin Depresin Post parto Posible Depresin Post parto Con Depresin Post parto Total 2 11 18.18 100.00 5 29 17.24 100.00 6 36 16.67 100.00 13 76 17.1 100.00 Total N 50 13 % 65.8 17.1
12 a 18 aos N 8 1 % 72.73 9.09
19 a 25 aos N 19 5 % 65.52 17.24
26 a 40 aos N 23 7 % 63.89 19.44
Tabla 2 y Figura 2: Se observa a las purperas distribuidas segn edad, en la que se reporta porcentajes similares en purperas con depresin, entre un 18% y 16%. El mayor porcentaje es de purperas de 12 a 17 aos sin depresin con un 72.73%
80 70 60 50 40 30 20 10 0
72.73 65.52 63.89
Sin depresin Post parto Posible Depresin Post parto Con depresin Post parto
18.18 9.09
17.24 17.24
19.44 16.67
12 a 18 aos
19 a 25 aos
26 a 40 aos
Figura 2: Nivel de Depresin Post Parto segn Edad de la Madre en Purperas que se atienden en el Centro de Salud Materno Infantil de Laredo, 2010 55
Tabla 3: Nivel de Depresin Post Parto segn Mes de Puerperio en madres que se atienden en el Centro de Salud Materno Infantil de Laredo, 2010
Nivel de Depresin Post parto Sin Depresin Post parto Posible Depresin Post parto Con Depresin Post parto Total 3 20 15 100.00 5 26 19.23 100.00 5 30 16.67 100.00 13 76 17.1 100.00 N Total N % 65.8 17.1
2 meses % 65 20 N
3 y 4 meses % 69.23 11.54 N
5 y 6 meses % 63.33 20
13 4
18 3
19 6
50 13
Tabla 3 y Figura 3: Se observa que las evaluadas entre 3 y 4 meses de puerperio presentan mayor prevalencia de depresin post parto con un 19.23%, presentando adems el nivel ms bajo de posible depresin con un 11.54%. Los resultados de las purperas de 2 con las de 5 y 6 meses son similares, con un 15% y 16.67%, respectivamente.
80 70 60 50 40 30 20 20 10 0 2 meses 3 y 4 meses 5 y 6 meses 15 11.54 19.23 20 16.67

69.23 65 63.33
Figura 3: Nivel de Depresin Post Parto segn Mes de Puerperio en Madres que se atienden en el Centro de Salud Materno Infantil de Laredo, 2010. 56
Tabla 4: Nivel de Depresin Post Parto segn Paridad en Purperas que se atienden en el Centro de Salud Materno Infantil de Laredo, 2010. Nivel de Depresin Post parto Sin Depresin Post parto Posible Depresin Post parto Con Depresin Post parto Total 6 33 18.18 100.00 7 43 16.28 100.00 13 76 17.1 100.00 Primigesta N 23 4 % 69.7 12.12 N 27 9 Multipara % 62.79 20.93 N 50 13 Total % 65.8 17.1
Tabla 4 y Figura 4: Se observa que las purperas primigestas reportan un 18.18% de depresin post parto, en comparacin con 16.28% de las multparas. Adems, el 69.7% de primigestas no presenta depresin, mayor porcentaje que el 62.79 de las multparas.
80 69.7 70 60 50 40 30 20 12.12 10 0 Primigesta Multipara 18.18 20.93 16.28

62.79
Figura 4: Nivel de Depresin Post Parto segn Paridad en Purperas que se atienden en el Centro de Salud Materno Infantil de Laredo, 2010. 57
Tabla 5: Nivel de Depresin Post Parto segn Precedente de Aborto en Purperas que se atienden en el Centro de Salud Materno Infantil de Laredo, 2010 Nivel de Depresin Post parto N Sin Depresin Post parto Posible Depresin Post parto Con Depresin Post parto Total 2 20 10 100.00 11 56 19.64 13 17.1 100.00 14 4 Sin aborto previo % 70 20 N 36 9 % 64.29 16.07 50 13 65.8 17.1 N Total %
Con aborto previo
100.00 76
Tabla 5 y Figura 5: Se observa que las purperas sin aborto previo experimentan ms depresin post parto (19.64%) en comparacin con purperas que han sufrido un aborto (10%).
80 70 70 60 50 40 30 20 20 10 10 0 Con aborto previo Sin aborto previo 16.07 19.64

64.29
Figura 5: Nivel de Depresin Post Parto segn Precedente de Aborto en Purperas que se Atienden en el Centro de Salud Materno Infantil de Laredo, 2010. 58
Tabla 6: Nivel de Depresin Post Parto segn Tipo de Parto en Purperas que se atienden en el Centro de Salud Materno Infantil de Laredo, 2010. Nivel de Depresin Post parto Sin Depresin Post parto Posible Depresin Post parto Con Depresin Post parto Total 2 23 8.7 100.00 11 53 20.75 100.00 13 76 17.1 100.00 Vaginal % 78.26 13.04 N 32 10 % 60.38 18.87 N 50 13 Total % 65.8 17.1
Cesrea N 18 3
Tabla 6 y Figura 6: Se evidencia mayor porcentaje de purperas con depresin post parto (20.75%) en quienes dan a luz en forma vaginal, diferencindose en forma notoria del 8.7% de la purperas que dieron a luz en forma de cesrea.
90 80 70 60.38 60 50 40 30 20 10 0 Cesrea Vaginal 18.87 20.75 13.04 8.7

78.26
Figura 6: Nivel de Depresin Post Parto segn Tipo de Parto en Purperas que se atienden en el Centro de Salud Materno Infantil de Laredo, 2010. 59
Tabla 7: Nivel de Depresin Post Parto segn Aceptacin del Embarazo en Purperas que se atienden en el Centro de Salud Materno Infantil de Laredo, 2010.
Nivel de Depresin Post parto Deseado N Sin Depresin Post parto Posible Depresin Post parto Con Depresin Post parto Total 46 10 13 69 % 66.67 14.49 18.84 100.00 7 No Deseado N 4 3 0 % 57.14 42.86 0 100.00 N 50 13 13 76 Total % 65.8 17.1 17.1 100.00
Tabla 7 y Figura 7: Se observa que un 18.84% de purperas que han deseado tener a su hijo presentan depresin post parto y que ninguna madre que no ha deseado a su hijo presenta esta afeccin. Hay diferencia entre la posible depresin post parto, en quienes han deseado a su hijo con 14.49% y quienes no con un 42.86%.
80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 Deseado No Deseado 18.84 14.49 66.67 57.14 42.86

Figura 7: Nivel de Depresin Post Parto segn Aceptacin del Embarazo en Purperas que se atienden en el Centro de Salud Materno Infantil de Laredo, 2010 60
Tabla 8: Nivel de Depresin Post Parto segn Percepcin de Satisfaccin Familiar en Purperas que se atienden en el Centro de Salud Materno Infantil de Laredo, 2010.
Nivel de Depresin Post parto N Sin Depresin Post parto Posible Depresin Post parto Con Depresin Post parto Total 24 5 6 % 68.57 14.29 17.14 N 18 6 2 26 % 69.23 23.08 7.69 100.00 8 2 5 15 N % 53.33 13.33 33.34 100.00 N 0 0 0 0 Muy Buena Buena Regular Mala-Muy Mala % 0 0 0 0 N 50 13 13 % 65.8 17.1 17.1 Total
35 100.00
76 100.00
Tabla 8 y Figura 8: Los mayores porcentajes de depresin post parto se evidencia en purperas que perciben su satisfaccin familiar de forma regular y muy buena, con un 33.34% y 17.14%, mientras que solo un 7.69% las purperas con una buena satisfaccin familiar. Este ltimo grupo presenta el mayor porcentaje de posible depresin con un 23.08%.
80 70 60 50 40 30 20 10 0 Muy Buena Buena Regular Mala-Muy Mala 17.14 14.29 7.69 0 0 0 23.08 13.33 33.34
68.57
69.23 53.33
Figura 8: Nivel de Depresin Post Parto segn Percepcin de Satisfaccin Familiar en Purperas que se atienden en el Centro de Salud Materno Infantil de Laredo, 2010 61
CAPITULO V DISCUSIN
62
En este captulo se discutirn los resultados de la investigacin, que por su carcter descriptivo, se abordar esta discusin tratando de sugerir explicaciones tomando en consideraciones las investigaciones precedentes y el marco terico existente sobre el tema. En primer lugar, el porcentaje de purperas con test de rastreo positivo de depresin post parto es del 17.1% con igual porcentaje de purperas que se sitan en un nivel de posible depresin, por lo que la prevalencia real de depresin pueden incrementarse. Este resultado es similar al reportado por Escobar (2008) en purperas de la ciudad de Lima, en la cual con el mismo instrumento reporta una prevalencia del 17%. Por otro lado, estas cifras difieren de investigaciones de otros pases hispanoamericanos. As, en Chile se reporta una prevalencia del 22% (Prez, Sez, Alarcn, Avils, Braganza y Coleman; 2007) y 32.06% (Evans, Vicua y Marn, 2003), en Brasil un 22,2% (Moreno, Domnguez y Sergio, 2004) y en Espaa de un 26.63% (Martnez, Toledo, Pineda, Monlen, Perrero y Barreto, 2001). Esto indica que este trastorno, si bien tiene una prevalencia elevada y urge su deteccin y atencin temprana, presenta un porcentaje menor de a otros estudios internacionales lo cual podra explicarse por condiciones socioeconmicas, culturales o biolgicas diferentes al de la poblacin y las cuales deberan estudiarse. Por ejemplo, el impacto sobre la percepcin de la imagen corporal que se ve afectada por los cambios fsicos de este periodo en la mujer (Whalter, 1997), sera ms graves y frecuentes en culturas en la cual se valore ms la necesidad de cuidar la apariencia fsica; o, tambin, las constantes presiones por cubrir las expectativas de una madre ideal (Ros, Garca-Nobleis y Snchez, 1999). Por otro lado, la poblacin estudiada se caracteriza por un nivel socioeconmica bajo, por lo cual se espera una prevalencia mayor a lo reportado, porque diferentes estudios (Evans, Vicua y Marn, 2003, Alvarado et.al., 2000, Manchado et.al., 1997) han relacionado los niveles de depresin post parto con el nivel socioeconmico, siendo el bajo el sector de mayor vulnerabilidad. Adems, al describir la prevalencia de la depresin post parto segn edad de la madre, los resultados son similares en los tres grupos de edad analizados, fluctuando entre un 16% y 19%; excepto el porcentaje de posible depresin en las 63
purperas menores de 19 aos que es menor al 10%. Este resultado difiere de lo reportado por Manchado et.al. (1997) y (Pritchard y Harris (1996) en que son las madres jvenes y de edad avanzada las ms vulnerables a padecer este trastorno; las primeras por carecer de recursos interpersonales para afrontar este cambio y las segundas por las complicaciones fisiolgicas de tener un hijo a avanzada edad. Por otro lado, al determinar la prevalencia de la depresin post parto segn meses de puerperio de la madre no se observan diferencias notables, oscilando entre un 15% y 19%. Adems, el pico de depresin ms clara con un 19% se da entre los 3 y 4 meses, por lo cual sera este un mes ideal para realizar una evaluacin, as como durante el embarazo por la sensibilidad del instrumento de predecir este problema. Para Manchado et.al. (1997) y Ros, Garca-Nobleis y Snchez (1999) la prevalencia de la depresin flucta entre un 5% y 22% segn el tiempo de puerperio, desde los 2 meses extendindose hasta el ao si no se recibe tratamiento. Adems, al determinar la prevalencia de la depresin post parto segn pariedad oscila entre un 18% para primigestas y un 16% para multiparas, lo que concuerda con Vargas y Garca (2009) y Moreno, Domnguez y Sergio (2004) al no encontrar diferencias en la prevalencia de depresin post parto segn nmero de partos. As, esta investigacin y la anteriormente mencionada difieren de lo reportado por Kruckman & Smit (2008, citados por Vargas y Garca, 2009) que han sugerido que el nmero de partos es un factor asociado a la depresin postnatal. As, diversas investigaciones han concluido que el nacimiento del primer hijo representa un estrs nico y se correlaciona con la depresin de manera ms fuerte, que en el caso del segundo o el tercer parto. Asimismo, al determinar la prevalencia de la depresin post parto segn nmero de abortos se observa que las purperas sin abortos previos obtienen un mayor porcentaje (19%)de las que presentan abortos previos (10%). Esto difiere de Moreno, Domnguez y Sergio (2004) y de Machado et.al. (1997) al considerar los antecedentes de aborto factores de riesgo estadsticamente significativos para el hallazgo de test positivo de depresin post parto. Esta diferencia puede 64
presentar varias hiptesis de investigacin, como es el alivio econmico de no quedar embarazada, que el aborto sea voluntario, mejoras en su relacin de pareja por la demanda de atencin por la prdida de un hijo, etc., por lo cual sera oportuno profundizar en este tema. Tambin, al determinar la prevalencia de la depresin post parto segn tipo de parto existen claras diferencias entre el parto vaginal (20.75%) y por cesrea (8.7%). Esto difiere de lo reportado por otras investigaciones en que el parto por cesrea se relaciona con la depresin postparto (Navarro, Garca y Fernndez, 2005) o no influencia sobre este trastorno (Prez, Sez, Alarcn, Avils, Braganza y Coleman, 2007; Evans, Vicua y Marn, 2003). Estos resultados pueden deberse al desgaste fsico que significa el parto vaginal, que es ms comn en personas de bajos recursos y que al no tener una nutricin adecuada, puede que estn ms propensas a padecer el trastorno. Otro resultado indica que las purperas que han deseado el embarazo presentan mayores porcentajes de depresin post parto (18%) en comparacin con quienes no lo desearon (0%). Este resultado puede ser explicado por la desproporcin entre las muestras al ser agrupadas por esta categora y que muchas madres estigmatizan el no desear el embarazo, ocultando esta respuesta. Lo reportado difiere de Moreno, Domnguez y Sergio (2004) en que el embarazo accidental no fueron factores de riesgo estadsticamente significativos para el hallazgo de test positivo, y ms an de Navarro, Garca y Fernndez (2005) y Ros, Garca-Nobleis y Snchez (1999) en que tener un hijo no deseado se relaciona con depresin post parto. Por ltimo, al determinar la prevalencia de la de la depresin post parto segn percepcin de satisfaccin familiar se puede evidenciar que existe mayor prevalencia en las purperas que perciben su satisfaccin familiar de forma Regular (33.34%), luego Muy Buena (17.14%) y Buena (7.69%) lo cual indica que un nivel bajo de satisfaccin familiar se podra relacionar con la depresin pos parto y el nivel Muy Buena se mantendra en lo reportado por el estudio porque la familia tendera a prodigar sus mayores cuidados al nio y disminuir la calidad y cantidad de atenciones brindadas a la madre, que lo percibira como una prdida. 65
Esto concuerda con Alvarado et.al. (2000) que al realizar un anlisis de regresin logstica mltiple, cuya ecuacin final incluy una variable aislada (insatisfaccin con la relacin de pareja) y dos parejas de variables en interaccin (bajo apoyo social con bajo nivel socio-econmico y embarazada de edad adolescente con depresin durante su gestacin). Tambin concuerda Navarro, Garca y Fernndez (2005), Sebastin, Mas, Martn, Raja, Izquierdo, Valls y Metola; (1999), Machado et.al. (1997) y Alvarado, Rojas, Morand, Neves, Olea, Perucca y Vera (1992) en que un inadecuado apoyo social y los conflictos de pareja influyen en la prevalencia de este trastorno.
66
CAPITULO VI
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
67
6.1. Conclusiones:
1. La prevalencia de test positivo de Depresin Post Parto es del 17.1%, es decir aproximadamente 1 de cada 5 purperas. 2. Se obtienen mayores porcentajes en purperas con satisfaccin familiar regular, de parto vaginal, sin aborto previo, entre 3 a 4 meses de puerperio, con un embarazo deseado como purperas entre 12 a 18 aos adems de primigestas, respectivamente. 3. En relacin a la edad de la purpera, la depresin post parto se presenta en un 18.18% entre las de 12 a 18 aos; un 17.24% entre 19 y 25 aos y un 16.67% entre 26 y 40 aos. 4. La prevalencia es mayor entre las purperas de 3 y 4 meses con un 19.23%, seguido de un 16.67% de las mujeres con 5 y 6 meses de puerperio y finalmente con un 15% las purperas de 2 meses. 5. En relacin a la cantidad de embarazos precedentes, las purperas primigestas tienen un prevalencia mayor de depresin post parto que las multparas, con un 18.18% y 16.28%, respectivamente. 6. La purperas sin aborto previos presentan porcentajes ms elevados de sufrir depresin post parto que las purperas con aborto previo con un 19.24% y 10%, respectivamente. 7. En relacin al tipo de parto, en los porcentajes de prevalencia de depresin post parto, se muestra una diferencia amplia entre las purperas con parto vaginal con un 20.75% y las de cesrea, con un 8.7%. 8. Las purperas con un embarazo deseado son ms vulnerables de las que presentaron un embarazo no deseado de padecer depresin post parto al presentar una prevalencia de este trastorno de un 18.84 % para el primer grupo en contraposicin a ninguna purpera del segundo grupo. 9. En relacin a la satisfaccin familiar, las purperas con una satisfaccin Regular presentan mayores ndices de depresin post parto con un 33.34%, seguido de las purperas con una satisfaccin Muy Buena con un 17.14% y una satisfaccin Buena con un 7.69%.
68
6.2. Recomendaciones:
1. Respecto al instrumento mencionado, sera conveniente adaptarlo a la poblacin peruana estableciendo puntos de corte diferenciales que sirvieran para determinar diversos tipos de trastorno depresivo tal como se ha establecido en otras poblaciones como la anglosajona (Murray y Cox, 1990) o la portuguesa (Areias et al., 1996), ya que las mujeres que desarrollan una depresin grave en el primer ao tras el parto tienen un riesgo elevado de cometer suicidio y muestran un deterioro progresivo de las relaciones familiares y conyugales (Appleby, Mortensen y Faragher, 1998, citado por Martnez et.al., 2001). 2. Aplicar el instrumento como un test de cribado en la mujer entre el 4 y 7 mes de embarazo y 2 a 6 meses de puerperio para seleccionar las madres que puedan padecer esta afeccin y recibir la atencin del especialista debido. 3. Implementar consejera preventiva sobre el tema en los ciclos de charlas de embarazadas; ya que como se expone, no se presta la atencin debida a este problema por el desconocimiento de la poblacin de este trastorno (Whitton, Warner & Appleby, 1996).
69
CAPITULO VII REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ANEXOS
70
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Alvarado, C.; Sifuentes, A.; Salas, C. y Martnez, S. (2006). Validacin de la Escala de depresin posparto de Edimburgo en una poblacin de purperas en Mxico. Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health; 2: 33-33 2. Alvarado, R.; Rojas, M.; Morand, J.; Neves, E.; Olea, E.; Perucca, E.; Vera, A. (1992). Cuadros depresivos en el postparto y variables asociadas en una cohorte de 125 mujeres embarazadas. Revista de Psiquiatra: 9(3/4):1168-75. 3. Alvarado, R; Rojas, M; Monardes, J; Perucca, E; Neves, E; Olea, E; et al. (2000) Cuadros depresivos en el posparto en una cohorte de embarazadas: construccin de un modelo causal. Rev Chil Neuro-Psiquiat. 38(2):84-93. 4. Asociacin Psiquitrica Americana. (1995). Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Ed. Masson, S. A. Barcelona. 5. Caballo, R; Eguskiza, P. y Zaera, J. (1999) Consultantes con trasfondo de depresin. En: Programa del adulto 5. Ed. Doyma, S.A. Madrid, 98-99. 6. Crdenas, S. (2009). La Depresin Post Parto. Obtenido el 29-05-2010 en
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71
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http://www.terra.com.co/mujer/articulo/html/mur1430.htm 35. Vicente, B.; Rioseco, P.; Saldivia, S.; Kohn, R. y Torres, S. (2005)
Prevalencia de trastornos psiquitricos en Latinoamrica: revisin crtica. Revista Colombiana de Psiquiatria, 34 (4): 506-14. 36. Walther, V. (1997) Postpartum depression: A review for perinatal social workers. Soc. Work Health Care, 24(3- 4),99-111. 37. Whitton, A., Warner, R. & Appleby L. (1996) The Pathway to care in postnatal depression: Womens attitudes to postnatal depression and its treatment. British Journal of General Practice, 46(408),427-428. 38. Wisner, K.; Sit, D.; Reynolds, S., et al. (2007) Psychiatric disorders. In: Clinical Obstetrics and Gynaecology, 23 (20): 1-9. 39. Zelaya, C. (2003). La Depresin Post-parto desde la Pulsin de Muerte Tesis de maestra. Pontificia Universidad Catlica del Per. Lima
74
ANEXO 1 Ficha de Datos Edad madre:_________ Hace cuntos meses dio a luz? _________
Nmero de Hijos: ____________________ El embarazo de su ltimo hijo fue: Deseado________ No deseado ___________ Tipo de parto de ltimo hijo: Ha sufrido alguna vez un aborto: Vaginal_____ Si____ No______ Cesrea______
En relacin con las personas con quin vive (padres, pareja, familiares); como puede calificar la relacin, el trato que se dan entre sus miembros: Muy Buena___ Buena___ Regular___ Mala___ Muy mala___
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ANEXO 2 Escala sobre Depresin Postnatal Edimburgo (EPDS) En los ltimos siete das: 1. He sido capaz de rer y ver el lado bueno de las cosas Tanto como siempre _ No tanto ahora _ 2. He mirado el futuro con placer Tanto como siempre _ Algo menos de lo que sola hacer _ S, la mayora de las veces _ S, algunas veces _ 4. He estado ansiosa y preocupada sin motivo No, para nada _ Casi nada _ *5 He sentido miedo y pnico sin motivo alguno S, bastante _ S, a veces _ *6. Las cosas me superaban, me sobrepasaban S, la mayor parte de las veces _ S, a veces _ S, la mayora de las veces _ S, a veces _ *8 Me he sentido triste y desgraciada S, casi siempre _ No muy a menudo _ S, bastante a menudo _ No, nada _ No, casi nunca _ No, nada _ No muy a menudo _ No, nada _ No, no mucho _ No, nada _ S, a veces _ S, a menudo _ Definitivamente menos _ No, nada _ No muy a menudo _ No, nunca _ Mucho menos _ No, no he podido _
*3. Me he culpado sin necesidad cuando las cosas no salan bien
*7. Me he sentido tan infeliz que he tenido dificultad para dormir
76
*9 He sido tan infeliz que he estado llorando S, casi siempre _ S, bastante a menudo _ *10 He pensado en hacerme dao a m misma S, bastante a menudo _ A veces _ Casi nunca _ No, nunca _ Slo en ocasiones _ No, nunca _
77

Prevalencia de Depresion Postparto Puerperas Laredo

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GERENCIA DE SALUD DE LA LIBERTAD RED TRUJILLO MICRO RED LAREDO

CSMI LAREDO DISTRITO DE LAREDO PROVINCIA DE TRUJILLO DEPARTAMENTO LA LIBERTAD

FECHA DE INICIO: 01-06-09 FECHA DE TRMINO: 31-05-10

INDICE DE CUADROS Y TABLAS

CAPITULO II MARCO TEORICO

CAPITULO III METODOLOGIA

Cuadro 2: Distribucin de Purperas participantes del Estudio

76 100.00 20 26 30 26.32 34.21 39.47

76 100.00 33 43 43.42 56.58

76 100.00 23 53 30.26 69.74

76 100.00 20 56 26.32 73.68

76 100.00 35 26 15 0 40.05 34.21 19.74 0

76 100.00 69 7 76 90.79 9.21 100.0

12 a 18 aos N 8 1 % 72.73 9.09

19 a 25 aos N 19 5 % 65.52 17.24

26 a 40 aos N 23 7 % 63.89 19.44

72.73 65.52 63.89

3 y 4 meses % 69.23 11.54 N

80 70 60 50 40 30 20 20 10 0 2 meses 3 y 4 meses 5 y 6 meses 15 11.54 19.23 20 16.67

80 69.7 70 60 50 40 30 20 12.12 10 0 Primigesta Multipara 18.18 20.93 16.28

Con aborto previo

80 70 70 60 50 40 30 20 20 10 10 0 Con aborto previo Sin aborto previo 16.07 19.64

90 80 70 60.38 60 50 40 30 20 10 0 Cesrea Vaginal 18.87 20.75 13.04 8.7

80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 Deseado No Deseado 18.84 14.49 66.67 57.14 42.86

CAPITULO VII REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ANEXOS

11. Garca, K. (1998). Estilo de crianza en madres con depresin postparto,

*3. Me he culpado sin necesidad cuando las cosas no salan bien

*7. Me he sentido tan infeliz que he tenido dificultad para dormir

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