Sndrome del maguito rotador.

Anatoma El hombro o cintura escapular es la estructura anatmica con mayor movilidad del cuerpo, a su vez es la estructura ms compleja, en ella intervienen las siguientes articulaciones: 1. 2. 3. 4. Glenohumeral Acromioclavicular Esternoclavicular Escapulotorcica

Estas articulaciones interviene de manera diferente en los movimientos del hombro: en los primeros 90 de la abduccin participa la glenohumeral, entre los 30 y los 135 se suma la escapulatorcica y a partir de los 90 se movilizan la acromioclavicular y la esternoclavicular. La articulacin glenohumeral est formada por la cabeza humeral y por la cavidad glenoidea, posee una gran y laxa cpsula, y est revestida de una sinovial, en la que se unen dos sistemas msculos-tendinosos de estabilizacin y sujecin. Componentes de la articulacin: Cavidad glenoidea Labro o rodete glenoideo Receso axilar Membrana sinovial Bolsa (bursa) subacromial y subdeltoidea La irrigacin de la articulacin estdada por la arteia circunfleja posterior. Subescapular y axilar, mientras que su inervacin la entrega el nervio axilar, radial, torcico largo y ulnar. En la cara anterior de la cabeza humeral se inserta el tendn de la porcin larga del bceps (corredera bicipital, entre ambos tubrculo mayor y menor), y el msculo subescapular que forma parte del manguito de los rotadores. En la cara posterior est el manguito de los rotadores (supraespinoso, infraespinoso y redondo menor) los cuales se insertan conjuntamente en el tubrculo mayor del hmero. La articulacin glenohumeral es una articulacin esferodea multiaxial, que posee gran movilidad a costo de su estabilidad. (La cabeza humeral es ms grande que la glenoides por lo que existe poca coaptacin).

Como proyeccin de la cavidad glenoidea se encuentra el labro glenoideo el que si bien no brinda mayor estabilidad a la articulacin, sirve como punto de insercin de la cpsula y ligamentos glenohumerales. Por su gran inestabilidad es que encontramos tambin estabilizadores estticos y estabilizadores dinmicos: Estticos Capsula articular Ligamentos del hombro Dinmicos Manguito rotador (Supra espinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular. *ayudados adems por bceps y deltoides.

Ligamentos glenohumerales: 3 fascculos Superior la C.Humeral Medio Limita traslado anterior e inferior de Limita traslado anterior durante ABD y tambin estabiliza (Estabilizador esttico principal) Limita traslacin anterior, posterior e inferior del brazo a mas de 45 de ABD Ligamento coracohumeral. Ligamento coracoglenoideo. Msculo Supraespino so Origen 2/3 internos de la fosa supraespinosa de la escpula Insercin Carilla superior tubrculo mayor humero capsula articular. Accin ABD hombro Estabiliza c. humeral en la glenoides en movimiento. (su contraccin desplaza la C. humeral hacia abajo y la comprime contra la gleno-humeral durante la elevacin de brazo. Rotador interno del hombro Inervacin Supraescap ular C4, C5 y C6

rangos bajos de

Inferior traslaciones inferiores.

del del y

Infraespinos o

2/3 internos de la fosa infraespinosa de la escpula

Carilla media del tubrculo mayor del humero y capsula articular.

Supraescap ular C4, C5 y C6

Redondo menor

Subescapula r

2/3 superiores de la superficie dorsal del borde externo de la escpula Fosa subescapular

Carilla inferior Rotador externo al tubrculo del hombro mayor y capsula articular. Tubrculo menor capsula articular. Rotador interno del Subescapul y hombro ar sup. e inf. C5, C6 y C7.

Movimientos del hombro Flexin Extensin Abduccin Aduccin Rotacin interna Rotacin Externa 0 - 180 180 - 0 y 50 de hiperextensin 0 - 180 180 - 0 y 45 por sobre el tronco 90 90

Ritmo escapulo-humeral Es la manera armnica y sincrnica en la cual se mueven los distintos componentes de la cintura escapular. Todos estos movimientos combinados se dan en proporciones, determinadas y que son: de 2 a 1; o sea, 2 para la glenohumeral, y 1 para la escpulo torcica. Por ejemplo: si se realiza una abduccin de 180, se hacen 120 en la glenohumeral y 60 en la escpulo torcica; son movimientos sumatorios.

Tambin se mueve la clavcula por delante (ya que est conectada a escpula ), pero no es otro movimiento sumatorio; sino correspondiente, que quiere decir que si la escpula se movi 60 , la clavcula tambin se movi 60 porque acompao ese movimiento, por eso no es un movimiento sumatorio. Este ritmo se realiza para aumentar el arco de movimiento; para mantener la relacin longitud tensin del msculo deltoides.

Sndrome del manguito rotador. Forma parte del sndrome de hombro doloroso que se define como un conjunto de signos y sntomas que comprende un grupo heterogneo de diagnsticos, que incluyen alteraciones de msculos, tendones, nervios, vainas tendinosas, sndromes de atrapamiento nervioso, alteraciones articulares y neurovasculares, y se caracteriza por dolor ubicado en el hombro que puede ser o no irradiado a zonas circundantes.

Su etiologa puede ser: Periarticular: ms del 70% de los casos de dolor de hombro. Articular: 3% Extrinseca sea

Etiologa periarticular: Tendinitis del manguito rotador Afectan al manguito rotador. Tendinitis calcificante Desgarro/rotura del manguito rotador. Tendinitis bicipital Bursitis subacromial

Injuria del manguito rotador. Tendinitis del manguito rotador. Es la afeccin ms frecuente dentro de los dolores de hombro representando el 70% de las causas de este sndrome. Se define como tendinitis el proceso inflamatorio que sufre el tendn que es causado por microtraumatismos recibidos repetidamente y que con el tiempo puede producir degeneracin del tejido. El msculo que mayormente se lesiona es el msculo supraespinoso debido a la condicin anatmica en la que se encuentra:

Para insertarse en la cabeza humeral el tendn del supraespinoso debe pasar por una zona estrecha llamada zona crtica, que est formada por el borde inferior del acromion (techo), la cabeza humeral (piso), y el proceso coracoidesy ligamento coracoacromial forman su pared anterior. Este espacio es mximo cuando el brazo pende al lado del tronco y se hace mnimo en abduccin mxima. Si por condiciones anatmicas este espacio se estrecha puede daar el tendn del S.E. (Alteracin morfolgica del acromion, 70% de los casos) El tendn del supraespinoso adems, tiene una zona de menor vascularizacin, que se ubica a 1 cm. de su insercin humeral. Y es esta misma zona, la que est expuesta al contacto habitual con el acromion y el ligamento coracoacromial en los movimientos diarios ms corrientes, de flexin y abduccin por sobre el hombro.

Las causas que pueden producir injuria del M.R. se resumen en la siguiente tabla. Extrnsecas Primarias Alteracin morfologa acromion Hipertrofia ligamento coracoacromial Osteofitos Fracturas Intrinsecas Zona poco vascular del S.E vascularizacin Produccin procesos degenerativos Produccin de desgarros Secundarias Movimientos repetitivos Estrs mecnico Posiciones extremas de hombro sobre la caeza.

Factores de riesgo - Movimientos repetitivos que comprendan elevacin de hombro por sobre la cabeza. - Edad: o > prevalencia de desgarros parciales entre los 60 - 79 aos. o Desgarros totales son ms frecuentes desde los 80 aos en adelante. o Las personas menores de 40 aos son ms propensas a sufrir inestabilidad articular, tendinopatas de manguito rotador, traumatismos y lesiones en la glenoides.

Las personas mayores de 40 aos son ms propensas a las rupturas tendinosas, capsulitis adhesiva, osteoartrosis glenohumeral y acromioclavicular, tendinitis calcificantes y bursitis subacromial.

Tendinitis calcificada. El depsito de cristales de apatita en los tendones, puede afectar cualquier tendn en su insercin, siendo ms comn alrededor del hombro. El tendn ms frecuentemente afectado (50%) es el del supraespinoso. Su origen es desconocido y su prevalencia alta, encontrndose entre 2,7 y 8% de la poblacin general. La mayor incidencia se ve en la quinta dcada y afecta a ambos sexos por igual. Tiene tres fases: Precalcificacin Calcificacin Resorcin de los depsitos de calcio

Se puede presentar de tres formas: 1. Asintomtica: como un hallazgo radiolgico. 2. Sntomas crnicos: en estos casos se encuentra una reaccin granulomatosa en el tendn, con inflamacin crnica y clulas gigantes. Los sntomas son indistinguibles de la tendinitis "degenerativa", caracterizndose por exacerbaciones y remisiones. 3. Tendinitis aguda: se asemeja a una artritis aguda, con dolor de comienzo brusco e intenso. Se suele irradiar al rea de la bursa subdeltodea. El brazo se sostiene rgidamente al lado del tronco y el menor movimiento despierta gran dolor. El examen fsico es difcil por la incapacidad para mover la extremidad. La palpacin cuidadosa demuestra un punto con la mayor sensibilidad. La regin nteroexterna del hombro es muy dolorosa pudindose apreciar, a veces, aumento de volumen y eritema en esa zona, simulando ocasionalmente un absceso. El estudio radiolgico anteroposterior y lateral es suficiente habitualmente para detectar la calcificacin. Ocasionalmente se requiere de proyecciones especiales, como por ejemplo para detectar calcificaciones en el subescapular.

Radiografas seriadas pueden mostrar calcificaciones que no se modifican, depsitos que crecen, cambios en la ubicacin y an desaparicin espontnea, sin ninguna inflamacin. Durante un episodio agudo, las calcificaciones tienen un contorno difuminado y pueden migrar a la bursa subdeltoidea. Cuando la tendinitis clcica afecta al supraespinoso, los depsitos de calcio que originan los sntomas agudos se agravan en flexin, abduccin y rotacin externa. Diagnstico mdico El diagnstico es fundamentalmente clnico. Ficha Clinica/ anamnesis: o Forma de comienzo: agudo (como en las bursitis) o insidioso (como en las tendinitis).
o

Caractersticas del dolor: localizacin, cronologa, inflamatorio o mecnico, irradiacin, grado de impotencia funcional, relacin con tos.

o o

Factores desencadenantes y aliviadores Antecedentes personales: episodios previos, alteraciones en otras articulaciones, alteraciones extraarticulares, traumatismos, ocupacin laboral y actividades de ocio.

Respuesta a tratamientos anteriores. (medicamentos, cirugas, infiltraciones) Enfermedades generales: DM, hipotiroidismo, hipertiroidismo, alcoholismo, etc.

2. Exploracin fsica:
o

Inspeccin: Postura antilgica (hombro en rotacin interna y aduccin y mano doblada sobre abdomen, disminucin de la hipertensin articular), luxacin, atrofias musculares, signos inflamatorios locales, asimetras...

Palpacin

buscando

puntos

dolorosos:

Articulacin

esternoclavicular (artritis, artrosis), articulacin acromioclavicular (artritis, artrosis), tuberosidad mayor y menor del hmero (con el brazo en flexin de 90, fijando con una mano el codo a la cintura

hacemos rotacin externa e interna con movimientos pasivos palpando ambas tuberosidades), corredera bicipital (tendinitis bicipital,
o

entre

ambas

tuberosidades),

masas

musculares

(contracturas, puntos gatillo). Exploracin de la movilidad: activa, pasiva y contraresistencia

Movilidad activa

Aduccin (45), abduccin (180). A partir de 120, el cuello quirrgico del hmero contacta con el acromion y el paciente ha de hacer una rotacin externa para completar la abduccin. Flexin (180), extensin (60). Rotacin externa (90), rotacin interna (90). Se exploran con el codo flexionado a 90.

El dolor es el sntoma ms frecuente, su localizacin suele ser: Antero medial en tendinitis del S.E En la insercin deltodea, cuando hay desgarro. Irradiado a la cara anterior del brazo y codo cuando hay compromiso del bceps braquial. El presentar debilidad muscular puede ser signo de desgarro del tendn. Exmenes complementarios: Rx simple Permite ver: La distancia acromio-humeral (patolgico < 5 mm) Signos indirectos del compromiso crnico del M.R. esclerosis subacromial. osteofitos subacromiales. Quiste tubrculo mayor del humero. Detecta depsitos de calcio (que son ms densos en la calcificacin y mas irregulares y con menos densidad en la etapa resortiva. Ecografa de hombro Detecta desgarros completos con un 84% de precisin. En el caso de tendinitis clcica es til en la etapa de resorcin. Artrografa Se inyecta material de contraste en la cavidad glenohumeral. Detecta desgarros compltos del M.R.

RNM No invasivo Alta especificidad (95%) (capacidad para detectar sujetos sanos) Alta sensibilidad (100%) (probabilidad de clasificar correctamente a un sujeto enfermo) Entrega informacin til para el preoperatorio de una lesin por desgarro: - Tamao, forma y ubicacin de la lesin - Musculatura comprometida Tratamiento mdico Tendinitis /desgarro manguito rotador Depende de: - Edad - Intensidad de Dolor - Discapacidad generada - Expectativa funcional del paciente Tratamiento conservador: Debe ser precoz Se busca en una primera instancia controlar el dolor: - AINES - Infiltraciones Pautas de proteccin articular (terapia ocupacional)

Tendinitis calcificante El tto mdico es efectivo en el 90% de los pacientes.

En caso de dolor agudo se busca: - Reposo - Crioterapia - AINE - Analgsico - Infiltraciones.

En pacientes crnicos se recomienda el trabajo kinsico con fisioterapia y Recuperar rangos de movimiento, y ejercicio teraputico. fortalecimiento muscular (kinesiologa) Los casos refractarios son tratados con ondas de choque extracorpreas Tratamiento Qx: o bien ciruga. - Casos refractarios al (el tto con ondas de choque no ha tratamiento conservador (6 omostrado resultados alentadores). meses post terapia). - Deportistas (1 opcin). Objetivo generales: - Disminuir dolor - Mejorar funcin En el caso de pinzamiento se realiza descompresin subacromial, la que puede llevarse a cabo por medio de una ciruga convencional o bien por medio de una artroscopa. (sta ltima reduce el tiempo de recuperacin posterior a la ciruga.

Infiltraciones 1. Infiltraciones con corticoides: Existen pocos estudios y con pocos pacientes sobre la eficacia de las inyecciones locales de corticoides. No parece que tengan efecto sobre la duracin del dolor, aunque s parece que mejoran la movilidad (4-12 semanas). Slo recurriremos a ellas en dolores prolongados en los que haya fallado el tratamiento convencional. Deben valorarse individualmente, considerando las ventajas y los inconvenientes. Pueden ser tiles en: Patologa articular: artrosis con mucho dolor y/o inflamacin, artritis no infecciosas. Patologa extraarticular: capsulitis retrctil, tendinitis, bursitis, fascitis, ndulos tendinosos, enteropatas. No se realizan ms de 3 veces al ao. Vas de acceso en infiltracin local: Anterior Lateral Paciente con brazo apoyado sobre los muslos y cruzados. EL borde externo de inferior del proceso coracoides. La aguja va hacia antero lateral y superior. Neutra supraespinoso ADD + rot. Interna infraespinoso. La cara lateral del borde inferior del acromion es como una agja que seencuentra por debajo del acromion, con trayectoria perpendicular al hombro y paralela al suelo. Espina escapular, se sigue el recorrido por debajo del acromionse inserta la aguja hacia zona antero lateral del hombro.

o o

Posterior

Evaluacin kinsica Anamnesis + ficha clnica: - Antecedentes laborales, personales - Enfermedades concomitantes, Cx y tratamiento previo

Forma de comienzo Caractersticas del dolor Factores desencadenantes y que causan alivio Extremidad dominante

Examen fsico: Inspeccin: - Postura antilgica - Estado musculatura (atrofia) - Asimetras entre un hemicuerpo y otro Tambin es importante observar la conducta del paciente al desvestirse. Es bueno adems revisar exmenes como Rx y buscar en ellos procesos degenerativos, tendinitis clcica, lesiones seas. La ecografa corrobora el dg cnico hecho de la lesin. La palpacin se realiza en bsqueda de zonas dolorosas Palpacin sea: criterio de simetra. Esternoclavicular Clavcula Proceso coracoides y acromioclavicular Espina de la escpula, borde medial y ngulo de la escpula. Tubrculo mayor o menor del humero.

Palpacin blanda: Manguito rotador o SIR: tubrculo mayor o SubE: tubrculo menor o S.E est directamente debajo del acromion. Dorsal ancho: (rot int) bajo axila porcin inferior. Pectoral mayor: bajo axila porcin anterior. Bceps: o vientre manteniendo el codo en flexin. o Corredera bicipital: tendn de la cabeza larga del bceps. Deltoides: 3 porciones. Trapecio. Romboides. Serrato anterior.

Arcos de movilidad Activo y pasivo.

Movilidad escapular: puede presentar adherencias

Movilidad activa Maniobra de Apley superior: se le pide al paciente que pase la mano por detrs de la cabeza y que se toque el omoplato opuesto. Combina abduccin y rotacin externa. Maniobra de Apley inferior: se le pide al paciente que se toque el hombro opuesto, o bien que se toque con la punta de los dedos el ngulo inferior del omoplato opuesto. Combina aduccin y rotacin interna. Patrn de arco doloroso medio: dolor aproximadamente entre los 60-100 del arco doloroso. Nos orienta hacia tendinitis del supraespinoso o bursitis subacromial. Si la abduccin activa es dolorosa y la pasiva no sugiere tendinitis. En la bursitis subacromial el movimiento pasivo y activo es doloroso por la compresin de la bursa, pero no as el movimiento contra resistencia. Patrn de arco doloroso superior: dolor en los 20-30 finales. Nos orienta hacia patologa de la articulacin acromioclavicular. Movilidad pasiva Se explora con el paciente relajado. El codo deber estar ligeramente flexionado y los movimientos se realizarn con suavidad. Nos permite comprobar si existe una verdadera limitacin funcional. Un tope duro es caracterstico de una lesin capsular, si el tope cede a la presin del examinador nos orientar hacia patologa extracapsular. Movilidad activa y pasiva limitadas sugiere patologa articular Movilidad activa limitada con pasiva normal: explorar movimientos contra resistencia. Movimientos contra resistencia: La produccin de dolor al explorar movimientos contra resistencia nos orienta hacia una lesin tendinosa.

Exploracin de la fuerza y la sensibilidad

Escala de fuerza muscular modificada del MRC (Medical Research Council) 0 Ausente: parlisis total. 1 Mnima: contraccin muscular visible sin movimiento 2 Escasa: movimiento eliminada la gravedad. 3 Regular: movimiento parcial slo contra gravedad. 3+ Regular +: movimiento completo slo contra gravedad. 4- Buena -: movimiento completo contra gravedad y resistencia mnima. Buena: movimiento completo contra gravedad y resistencia moderada. 4+ Buena +: movimiento completo contra gravedad y fuerte resistencia. 5 Normal: movimiento completo contra

Maniobras especiales:
o

Test

de

resistencia total. Impingementent: Inmovilizando la escpula con la mano, elevar pasivamente el brazo en rotacin interna y flexin del hombro. Dolorosa en lesiones del manguito del rotador secundarias al roce contra el acromion.
o

Maniobras

que

exploran

separadamente

los

tendones

del

manguito de los rotadores:

Test de Patte (infraespinoso): con el hombro en abduccin de 90 con la palma de la mano mirando hacia nosotros, pedimos a paciente que intente Tocarse la nuca mientras oponemos resistencia. Test de Jobe (supraespinoso): con el brazo extendido en abduccin de 90 y pulgar de la mano mirando hacia el suelo, pedimos al paciente que intente elevar el pulgar hacia arriba contra resistencia.

Prueba de la cada del brazo: Descubre si hay algn desgarro en el manguito de los rotadores. Colocamos el brazo en abduccin total y decimos al paciente que baje el brazo lentamente. Si existe desgarro en el manguito de los rotadores el brazo caer rpido.

Prueba de la aprensin a la luxacin del hombro: Colocamos el brazo del enfermo en abduccin y rotacin externa. Si el hombro est a punto de luxarse el enfermo se resistir.

Prueba del arco doloroso: se le pide al paciente realizar una abduccin completa con el brazo a evaluar. El dolor se crea cuando el tubrculo mayor pasa por debajo del arco coracoacromial debido al pinzamiento en dicho lugar. 60 120) (arco doloroso:

Test de Gerber: En aduccin y rotacin interna pedimos al paciente que empuje nuestro puo contra resistencia, intentando separar el dorso de la mano de la espalda.

Para descartar dao de otra musculatura:

o

Test de extensin del hombro: Hmero pegado al costado y codo en flexin de 90. Nos colocamos detrs y pedimos al paciente que intente tocarnos con el codo. Explora redondo menor y deltoides.

Prueba de Yergason: Verifica la estabilidad del tendn de la cabeza largo del bceps en el surco bicipital. Supinacin de mano resistida con el codo flexionado a 90. Si el tendn del bceps no es estable, saldr del surco bicipital y el paciente sentir dolor.

Maniobra de Speed: Resistencia a la flexin del hombro desde posicin de extensin y supinacin. Nos orienta hacia tendinitis del bceps. Aparece dolor en la corredera bicipital.

Prueba de Ludington: Se realiza para descartar rotura del tendn largo del bceps. La persona toma sus manos por detrs de la cabeza etrelazandolas, y debe realizar contraccin y relajacin del msculo bceps braquial mientras el examinador palpa la corredera bicipital. La no palpacin de la contraccin del tendn del bceps da la prueba como positiva.

Tratamiento kinsico

El tratamiento de este tipo de lesiones debe iniciarse de forma precoz, lo que permitir una mejor ms rpida evolucin de estas patologas, que una vez establecidas, harn especialmente dificultosa su completa resolucin. El tratamiento de Rehabilitacin va encaminado a combatir el dolor y a recuperar la movilidad del hombro, esto ltimo es de suma importancia, debido a la frecuente tendencia a desarrollar cuadros de rigidez capsular/articular, realmente limitantes de la movilidad funcional del hombro. Sin embargo, hemos de comentar que no existe un protocolo de tratamiento estndar, por lo que la Rehabilitacin deber adaptarse a cada caso en particular. Etapa de mxima proteccin (fase aguda) Objetivos 1) Disminuir dolor. 2) Disminuir espasmo y contractura muscular. 3) Mantener Rangos articulares, prevenir su disminucin. 4) Educar al paciente. 1) Disminuir dolor.
TENS TIF US Crioterapia Reposo

2) Disminuir espasmo y contractura muscular. (Trapecio superior y medio pueden estar contracturados) - Elongacin musculatura. - Masoterapia en regin afectada. 3) Mantener Rangos articulares. Dirigidos a mantener la articulacin con el mayor grado de movilidad posible, evitando la rigidez capsular que frecuentemente acompaa a la inmovilizacin prolongada. - Ejercicio pasivo en rangos que no causen dolor. - Ejercicio autoasistido /asistido - Ejercicios Pendulares de Codman: inclinado hacia delante apoyado sobre una mesa, con el brazo afectado colgando libremente; desde esta posicin, realizar pequeos crculos concntricos cada vez ms amplios, en un sentido y otro. Cuando se realicen con facilidad, pueden hacerse con un pequeo peso. Ejemplo de ejercicio asistido: Ejercicios de arrastre por la mesa sentado en una silla, apoye el antebrazo del lado afectado sobre una mesa

con la palma de la mano sobre una toalla; usando los dedos, arrastre la mano por la mesa llevando el hombro hacia delante; el hombro debe estar relajado para permitir el mayor grado de movimiento. Mantenga la posicin mxima que tolere durante 1-3 segundos y vuelva a la posicin inicial.

Ejemplo ejercicio autoasistido: Con ayuda de una barra/basto, recostado boca arriba o sentado, sujetando una barra con ambas manos; llevar la barra con los codos extendidos, hasta clocarla por encima de la cabeza; el brazo afectado est relajado, mientras que el sano gua el movimiento hasta el lmite tolerado. Mantener la posicin mxima alcanzada durante 2-5 segundos y volver a la postura inicial. 4) Educar al paciente.
Sobre Sobre Sobre Sobre causa de su afeccin cmo realizar actividades que exijan cargar peso con su EESS afectada su postura sus AVD

Fase subaguda 1) 2) 3) 4) 5) 6) Disminuir dolor Mejorar ROM Mantener/Mejorar propiocepcin de hombro Mejorar / Aumentar fuerza muscular Mejorar propiocepcin de hombro. Educacin

4) Para mejorar/ aumentar fuerza muscular: ejercicios de potenciacin muscular (contra resistencia) Dirigidos a mejorar el niel muscular del hombro, una vez recuperada la movilidad de la articulacin. Se debe comenzar con un peso pequeo y segn la respuesta del paciente se incrementa de forma progresiva. Tambin pueden emplearse bandas elsticas, de diferentes clores segn el grado de resistencia que proporcionan al movimiento. Ejemplo de este tipo de ejercicios:

Flexin de hombro

Abduccin

Rotacin externa

5) Trabajo propioceptivo: Ejercicios de cadena cerrada: 1) Apoyo de la mano en la pared en diferentes grados de flexin y estabilizacin del cuerpo. (importancia del serrato mayor como fijador de la escpula) 2) Desde la sedestacin con la mano apoyada al lado de la cadera, modificacin de la carga sobre el miembro superior. 3) esde la tetrapodia, modificacin de la carga sobre el miembro superior. 4) Desde la tetrapodia, o bipedestacin (sobre pared), con la mano sobre una pelota, modificacin de la carga sobre el miembro superior.

Ejercicio 1)

Ejercicio 2) Ejercicio 3)

Ejercicio 2)

Ejercicio 3)

Ejercicio 4) Ejercicio 4)

5) Flexiones de brazos: se realizan flexiones de brazo donde la musculatura que acta es sobre todo pectoral mayor, porcin anterior del deltoides bceps.

6) Extensin de brazo: Se realizan fondos de trceps en superficies inestables para establizar en posicin forzada la articulacin gleno-humeral. Busca establecer y dar estabilidad a toda la musculatura que dirige la art. Escpulo-humeral, preparndola para el retorno a la actividad o previniendo lesiones al tabajar ms ricamente en msculo.

Ejercicios de movilizacin con modificacin del componente inercial. Con una manopla o un manguito flotador en la mano, movilizar el brazo en el medio acutico en diferentes direcciones. Ejercicios de fortalecimiento de los msculos estabilizadores de escpula. Serrato anterior: Separacin de escpula mediante anteposicin del hombro.

Fase crnica (+ 6 meses) 1) Aumentar fuerza y resistencia muscular. 2) Corregir postura, mejorar propiocepcin de hombro. 3) Educar al paciente. Puntos importantes para considerar el ALTA de un paciente:
1) 2) 3) 4) 5) Funcionalidad recuperada. Ausencia de dolor. Fuerza muscular normal y simtrica. Propiocepcin de articulacin normal. Cumplimiento de los objetivos de tratamiento planteados.

Justificacin terapia Elongacin, Stretching: Se entiende por stretching, cualquier maniobra teraputica que se realiza con el fin de elongar estructuras de tejido blando que se encuentren acortadas patolgicamente para, de esta forma, aumentar la amplitud de movimiento. Cuando son sometidas a estiramiento estructuras contrctiles como los msculos se produce una elongacin inicial en el componente elstico en serie y la tensin aumenta bruscamente. Pasado un punto se produce una interrupcin mecnica de los puentes cruzados, cuando los filamentos se deslizan y se separan producindose una elongacin brusca de las sarcmeras. La fuerza aplicada al estiramiento debe ser lenta de manera que se activen los rganos tendinosos de Golgi (OTG) que inhiben la tensin del msculo dejando que se elongue el componente elstico paralelo (sarcmera) ste. En el caso de estructuras no contrctiles como las fascias el comportamiento mecnico est determinado principalmente por la presencia de fibras de colgeno que absorben la mayor parte de la fuerza tensil. El colgeno se elonga precozmente bajo cargas ligeras (se enderezan las fibras onduladas); al aumentar la tensin estas fibras se vuelven rgidas resistiendo con firmeza la fuerza deformadora. Si la tensin prosigue el tejido alcanza el punto de deformacin y la rotura secuencial de enlaces entre las fibras de colgeno logrando finalmente la ruptura de las fibras de colgeno. Dentro del margen plstico, es el desgarro de las fibras el que provoca el aumento de longitud. Efectos: Aumenta la flexibilidad del msculo y tendn, fascias, ligamentos, cpsula articular y piel. Aumenta el rango articular. Evita las lesiones deportivas ms comunes. Reduce la tensin muscular y disminuye la tensin de los msculos estirados. Mejora la coordinacin de msculos agonistas-antagonistas. Duracin: Estudios han determinado que los estiramientos pasivos sostenidos por 30 segundos logran aumentar la amplitud del movimiento y son igual de efectivos que los estiramientos sostenidos durante 60 segundos. Cabe sealar que la intensidad y duracin de los estiramientos dependen de la tolerancia del paciente y de la fuerza y resistencia fsica del terapeuta.

Masoterapia: Corresponde a tcnicas de movimiento pasivo enrgico realizados por las manos del terapeuta, de elementos tales como piel, msculos fascias tendones, con fines teraputicos. Comenzando por sus capas ms superficiales y siguiendo con las ms profundas, tomando en cuenta su relacin con la articulacin comprometida cuando esto acontece. Efectos:

Analgsico Circulatorio Relajante Postural Placentero

Cinesiterapia pasiva: Entindase por el movimiento dentro de los lmites de la movilidad (ROM) sin restriccin de un segmento que se produce por completo por accin de una fuerza externa, es decir, no existe contraccin voluntaria. Dicha fuerza externa puede proceder de la gravedad, de una mquina, de otra parte del cuerpo del paciente o (como es en este caso) de otra persona. La movilidad pasiva est indicada cuando un paciente no puede o se supone que no puede mover activamente un segmento o segmentos del cuerpo, como es el caso de personas en estado de coma, plejia o reposo completo en cama, o en caso de reaccin inflamatoria en donde la movilidad activa es dolorosa. Efectos: Mantiene integridad de la articulacin y los tejidos blandos. Reduce al mnimo la formacin de contracturas. Mantiene elasticidad mecnica de los msculos. Favorece la circulacin y dinmica vascular. Mejora el movimiento sinovial para la nutricin de cartlagos y la difusin de materiales en la articulacin. Reduce o inhibir dolor. Favorece proceso de curacin despus de una lesin o ciruga. Mantiene conciencia del movimiento al paciente. Cinesiterapia activa: comprende el movimiento dentro de los lmites de la movilidad sin restriccin de un segmento, que se produce por accin de una contraccin activa de los msculos que cruzan una articulacin. Cinesiterapia activa asistida: es un tipo de movilizad activa donde una fuerza externa (ofrecida por el terapeuta) proporciona ayuda, mecnica o manual, dado que el msculo principal requiere asistencia para completar el movimiento. Indicaciones: Ejercicio activo libre: Cuando el paciente puede contraer activamente la musculatura y mover un segmento con o sin ayuda y no hay contraindicaciones se emplea movilidad activa. Ejercicio activo asistido: cuando el paciente presenta una musculatura dbil (M1-M2 segn escala de Oxford), se utiliza este tipo de ejercicios con el fin de ofrecer ayuda suficiente a los msculos de modo cuidadosamente controlado para que puedan funcionar al mximo nivel y fortalecerse de modo progresivo. Efectos: Mantiene integridad de la articulacin y los tejidos blandos. Reduce al mnimo efectos de formacin de contracturas. Mantiene elasticidad y contractilidad fisiolgica de los msculos participantes. Reduce o inhibe dolor

Ayuda a mantener conciencia de movimiento al paciente: proporciona retroalimentacin sensorial procedente de los msculos que se contraen. Desarrolla coordinacin y destrezas motoras para actividades funcionales. Aumenta la circulacin y prevenir la formacin de trombos (previene TVP). Previene complicaciones debidas a desmineralizacin sea y reduccin de la funcin cardiaca y respiratoria debido a la estada en cama.

Ejercicios de codman: Son ejercicios que consisten producir una circunduccin pendiente, permitiendo de esta forma que la gravedad separe la cabeza del humero del acromion al realizar el movimiento activo dentro de los lmites de movimiento que no produzcan dolor. Buscan elongar cualquier tejido conectivo que este rgido sin comprimir la cabeza del humero contra el acromion. Propiocepcin La propiocepcin se define como la apreciacin de la posicin de la articulacin tanto de forma consciente como de forma inconsciente, adems de la sensacin de movimiento articular en el espacio y el rango de movimiento, para el desarrollo de esta informacin son fundamentaes los husos musculares, y los receptores tendinosos de Golgi. El sistema de la propiocepcin se basa sobre todo en la deteccin de diferentes posiciones del msculo, tensin y velocidad del movimiento. Para ello se utilizan vas preferentemente sensitivas que van hacia la parte posterior de la mdula. Los husos musculares son los encargados de detectar la longitud del msculo y la velocidad de cambio de longitud. En cambio los rganos tendinosos de Golgi transmiten informacin acerca de la tensin o velocidad de modificacin de la tensin. Es importante el trabajo de la propiocepcin en este tipo de patologas por las siguientes causas: La articulacin glenohumeral es una articulacin incongruente (la cabeza humeral es mayor que la glenoides). Posee una superficie cncava poco profunda que se articula con una superficie ms convexa, perdindose as la relacin articular que la hace inestable. El movimiento de una articulacin incongruente no es de rotacin alrededor de un eje fijo, sino de deslizamiento sobre un eje de rotacin que se traslada permanentemente. La cpsula debe ser flexible para que pueda extenderse durante el deslizamiento. En este tipo de articulacin los msculos no slo deben moverla sino proporcionarle estabilidad. (De ah que las disfunciones de esta articulacin generalmente se deban a un control muscular deficiente). Importancia de la musculatura en la estabilizacin esttica y dinmica del complejo del hombro. Los ejercicios realizados para la propiocepcin permiten una variedad de trabajo como para poder trabajar la estabilidad activa de hombro, adems de dar riqueza a las estructuras encargadas de notar la tensin y posicin de la articulacin en el espacio.