Caso Clnico

Reabilitao de dentes tratados endodonticamente com pinos anatmicos indiretos de fibra de vidro
Victor Grover Rene Clavijo*, Rodrigo Monsano**, Marcelo Ferrarezi de Andrade***, Luiz Rafael Calixto****, William Kabbach*****, Erika Manuela Asteria Clavijo******

REsuMo Os pinos de fibra de vidro so cada vez mais so utilizados como retentores intra-radiculares na reabilitao de dentes tratados endodonticamente. Quando se trata de canais amplos ou fragilizados, estes so, na maioria das vezes, a primeira escolha, devido ao mdulo de elasticidade prximo da estrutura dentria. No entanto, canais amplos refletem em grande volume de ci-

mento resinoso no interior do conduto, devido aos pinos de fibra de vidro serem, na maioria das vezes, pr-fabricados, e no estarem perfeitamente modelados no conduto radicular, podendo ocasionar falhas na cimentao. Neste caso clnico, ser apresentada a tcnica do pino de fibra de vidro anatmico, confeccionado indiretamente com o sistema Fibrex-Lab.

PALAVRAs-ChAVE: Pinos estticos. Pinos de fibra de vidro. Pinos anatmicos.

* Especialista, Mestre e Doutorando em Dentstica Restauradora FOAr-UNESP. ** Tcnico em Prtese Dental. *** Professor Livre-Docente do Departamento de Odontologia Restauradora da FOAr-UNESP. **** Especialista e Mestrando em Dentstica Restauradora FOAr-UNESP. ***** Mestre em Dentstica Restauradora FOAr-UNESP. ****** Graduanda em Odontologia - Universidade So Leopoldo Mandic.

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INTRoDuo Dentes tratados endodonticamente e com destruies extensas - devidas a leses cariosas, fraturas, acesso endodntico incorreto, substituies de restauraes ou reabsores internas - levam necessidade, normalmente, de utilizao de pinos intra-radiculares para reter a restaurao final .
8

mental nesses casos de razes fragilizadas. Uma das tcnicas propostas para o tratamento de canais amplos a utilizao de pinos anatmicos6,12, atravs da modelagem do conduto radicular com resina composta, associada aos pinos pr-fabricados de fibra. Uma outra alternativa a confeco de pinos anatmicos de forma indireta, atravs da moldagem do conduto radicular e poro coronria do dente, obtendo-se um modelo para confeco do ncleo indireto de fibra de vidro. Este artigo tem como objetivo descrever, atravs de um caso clnico, a seqncia detalhada da confeco do pino anatmico indireto, mostrando as vantagens e indicaes desta tcnica. RELATo Do CAso Paciente do gnero masculino, 43 anos de idade, procurou a Disciplina de Dentstica Restauradora da Faculdade de Odontologia de Araraquara, queixando-se da aparncia do seu sorriso. Aps anamnese e avaliao clnica, verificou-se a presena de coroas de resina acrlica nos incisivos centrais com grandes falhas em forma e adaptao marginal, alm de amplos diastemas nos incisivos (Fig. 1 - 4). No exame radiogrfico, verificou-se a presena de ncleos metlicos inadequados quanto ao seu dimetro e comprimento (dentes 11 e 21). Foram realizados, como protocolo5, fotografias e modelos de estudo para confeco do enceramento diagnstico (Fig. 5) e provisrios (Fig. 6), para incio do planejamento e plano de tratamento. Nos dentes 11 e 21, optou-se pelo retratamento endodntico, clareao dentria, substituio dos ncleos metlicos fundidos por ncleos com pinos anatmicos indiretos e confeco de coroas totais em cermica metal free

A composio dos materiais utilizados nos retentores intra-radiculares mudou, ao longo dos anos, de materiais de alto mdulo de elasticidade, como ouro, ao inoxidvel e dixido de zircnia, para materiais que possuem caractersticas mecnicas mais semelhantes dentina, como a resina composta e a fibra de carbono . Associada
1,4

a este fato, veio a evoluo da Odontologia Esttica, com o surgimento de novos pinos no mercado, como os de fibras de quartzo, fibras de carbono revestidas por quartzo e fibras de vidro
11,21

Os pinos de fibra de vidro apresentam rigidez muito semelhante da dentina, absorvendo, assim, as tenses geradas pelas foras mastigatrias e protegendo o remanescente radicular, pois possibilitam a construo de uma unidade mecanicamente homognea3. Porm, a utilizao de pinos de fibra pr-fabricados de forma direta em canais amplos ou razes fragilizadas gera um espao entre o pino e as paredes do canal radicular, levando a uma espessura grande do agente cimentante, causando uma diminuio da resistncia fratura do conjunto pino/preenchimento. J a utilizao de materiais de alta rigidez nessas razes, como ncleos metlicos fundidos, pode levar a uma fratura irreversvel dessa raiz, com conseqente perda do elemento dentrio. Com isso, a utilizao de um sistema de pinos com propriedades fsicas e biolgicas mais similares s da estrutura dentria perdida, e que possam atuar como dentina artificial, funda-

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Figura 1 - Sorriso inicial.

Figura 2 - Viso do quadrante anterior.

Figura 3 - Close up dos incisivos superiores.

Figura 4 - Close up dos incisivos centrais, nota-se amplo diastema e escurecimento dos remanescentes radiculares.

Figura 5 - Enceramento de diagnstico.

Figura 6 - Provisrios reproduzindo o enceramento diagnstico.

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Figura 7 - Remoo do ncleo metlico fundido.

Figura 8 - Viso do amplo canal radicular.

Figura 9 - Viso do remanescente cervical.

Figura 10 - Refinamento das paredes do canal radicular.

Figura 11 - Molde dos condutos radiculares com silicone de adio.

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Figura 12 - Confeco dos pinos anatmicos indiretos de fibra de vidro.

pelo sistema Procera Rondo Alumina (Nobel Biocare). J nos dentes 12 e 22 foram feitos laminados cermicos sobre refratrio, para melhor distribuio dos espaos existentes nos dentes ntero-superiores. O paciente decidiu por no fechar completamente seu diastema. Primeiramente, foi realizada a clareao dentria em todos os dentes, utilizando tcnica caseira com perxido de carbamida a 16% (Claridex/ Biodinmica Brasil). Em uma segunda etapa, realizou-se a remoo da coroa e do ncleo metlico fundido (Fig. 7). Observou-se um amplo canal radicular (Fig. 8), porm com remanescente dentinrio (Fig. 9), estando de acordo

com a recomendao da literatura para utilizao dos pinos de fibra de vidro. Para confeco dos pinos indiretos de fibra de vidro, inicialmente, realizou-se isolamento relativo da regio anterior, colocando-se fio retrator #000 (Biodinmica-Brasil) no interior do sulco gengival, para melhor visualizao do preparo. Logo aps, procedeu-se a regularizao das paredes dentinrias do remanescente radicular com broca LARGO n 3 (Fig. 10), de modo a evitar retenes internas. Foram realizados esses procedimentos nos dentes 11 e 21. A moldagem do conduto radicular foi realizada com silicone de adio e um pino de acrlico no interior do

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Figura 13 - Pinos finalizados.

conduto, para evitar algum deslocamento do material de moldagem durante o vazamento do gesso. A moldagem foi realizada pela tcnica de nico passo (material leve e pesado simultaneamente) (Fig. 11). Na fase laboratorial (Fig. 12), foi confeccionado o modelo de trabalho (Fig. 12B), onde primeiramente foi confeccionado um pino intra-radicular padro de resina acrlica (Fig. 12C) autopolimerizvel (Duralay Co. USA). A parte radicular do padro foi isolada com vaselina lquida e, em seguida, foi recoberta com cola quente (Fig. 12D) (ngelus, Londrina, PR Brasil) para copiar a parte radicular. Aps o resfriamento passivo da cola, o pino foi removido (Fig. 12E). Com a cpia fiel do padro em cola finalizada, a fibra de vidro medial (Angelus, Londrina, PR Brasil) juntamente com o adesivo

foram inseridos no molde (Fig. 12F) e levados ao aparelho de vcuo (que uma etapa de extrema importncia, pois vai fazer com que o adesivo escoe por todos os espaos, evitando a presena de bolhas na estrutura do pino) (Fig. 12G) e fotopolimerizado por 5 minutos. Foi realizado acabamento e polimento do pino e assim foi finalizado (Fig. 12H, I). Os provisrios foram reembasados e adaptados, a moldagem foi enviada juntamente com antagonista e registro oclusal, para assim, posteriormente, serem confeccionados os pinos anatmicos de fibra de vidro. Em uma nova consulta clnica, os provisrios foram removidos e foi realizada um limpeza do conduto radicular com edta, seguida de lavagem e secagem. Os pinos (Fig. 13) foram inseridos (Fig. 14) e verificou-se a adaptao do conjunto (Fig. 15).

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Figura 14 - Insero do pino no canal radicular.

Figura 15 - Verificao da adaptao do pino.

O tratamento da superfcie do pino anatmico foi realizado com cido fosfrico a 37% por 60 segundos (Fig. 16), lavagem com spray de ar e gua por 30 segundos (Fig. 17), secagem e aplicao de silano (Fig. 18) por 1 minuto, seguida de jato de ar (Fig. 19), adesivo Adper Scotchbond Multi-Purpose Plus (3M ESPE St. Paul, MN, USA) (Fig. 20) e fotopolimerizao (Fig. 21). Na seqncia, realizou-se o condicionamento do canal radicular com cido fosfrico 37 % por 15 segundos (Fig. 22), lavagem com seringa hipodrmica e spray de ar/gua por 15 segundos (Fig. 23) e secagem do conduto com cones de papel absorvente, para impedir a desidratao excessiva do remanescente radicular. A seguir, foram aplicados, na seqncia, o primer e o adesivo Adper Scotchbond Multi-Purpose Plus (Fig. 24) e, em seguida, retirou-se o excesso do adesivo com cones de papel absorvente (Fig. 25), jato de ar (Fig. 26) e fotopolimerizao (Fig. 27). Aps todo o procedimento de tratamento do remanescente radicular e do pino anatmico, foi realizada a cimentao com cimento resinoso Rely X ARC (3M ESPE St. Paul, MN, USA). O cimento foi espatulado em placa de vidro por 15 segundos e inserido no conduto radicular com auxlio de uma broca lentulo e tambm

aplicado no pino anatmico. O pino foi inserido (Fig. 28), os excessos removidos (Fig. 29), a fotopolimerizao foi realizada (Fig. 30) e, assim, finalizada a cimentao (Fig. 31). Finalizado o acabamento dos preparos (Fig. 32), seguindo o protocolo clnico5, deu-se incio aos procedimentos de moldagem. Utilizou-se silicona de adio Elite (Zhermack) e afastamento gengival pela tcnica do fio duplo, realizado com o fio #000 e #0 (Retraflex - BiodinmicaBrasil). O fio #000 foi mantido no interior do sulco durante a moldagem, removendo-se apenas o fio #0. Realizou-se a seleo de cores com a escala VITA Classical, sendo tambm enviado ao laboratrio um protocolo de fotografias5 do paciente, para auxiliar o tcnico nos ajustes de cor e verificao de textura do dente, alm dos modelos de estudo e moldagem final. As restauraes indiretas (Fig. 33) foram confeccionadas pelo Sistema Procera Rondo Alumina (Nobel Biocare). Para o procedimento de cimentao das prteses, foram checadas adaptaes e contatos proximais e, em seguidas, estas receberam, como tratamento pr-cimentao: condicionamento interno com cido fosfrico (Fig. 34) por 60s, para

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Figura 16 - Aplio de cido fosfrico a 37% por 60 segundos.

Figura 17 - Lavagem com gua.

Figura 18 - Aplio de silano por 1min.

Figura 19 - Remoo dos excessos com jato de ar.

Figura 20 - Aplicao de uma fina camada de adesivo.

Figura 21 - Fotopolimerizao por 40 segundos.

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Figura 22 - Aplio de cido fosfrico a 37%.

Figura 23 - Lavagem com gua.

Figura 24 - Aplicao de adesivo.

Figura 25 - Remoo dos excessos de adesivo com cones de papel absorvente.

Figura 26 - Remoo do solvente do adesivo com leve jato de ar.

Figura 27 - Fotopolimerizao por 60 segundos.

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Figura 28 - Insero do pino com cimento resinoso.

Figura 29 - Remoo dos excessos com auxlio de pincel microbrush.

Figura 30 - Fotopolimerizao por 60 segundos.

Figura 31 - Pino anatmico confeccionado.

Figura 32 - Pino anatmico realizado nos dentes 11 e 21 e preparos prontos para serem moldados.

Figura 33 - Coroas Procera Alumina confeccionadas.

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Figura 34 - Desengorduramento da pea com cido fosfrico a 35% por 1 min.

desengorduramento da pea, lavagem com

spray ar/gua (Fig. 35), secagem e aplicao

de adesivo (Fig. 36), remoo dos excessos e fotopolimerizao por 60s. Aps profilaxia com pedra-pomes, realizou-se o condicionamento do dente com cido fosfrico a 37% (Fig. 37) por 15s, seguido de lavagem com spray gua/ ar (Fig. 38). O sistema adesivo Scotchbond Multi-Purpose Plus, foi aplicado ao dente (Fig. 39), conforme instrues do fabricante, seguido do cimento resinoso adesivo de dupla-cura Rely X ARC (Fig. 40). Os excessos de cimento foram removidos antes da fotopolimerizao, por meio de pincis, fio dental e sonda exploradora. Fotopolimerizou-se por 40 segundos as superfcies vestibular e palatina de cada pea. O ajuste final da ocluso foi feito aps remoo do isolamento relativo do campo operatrio. O resultado final (Fig. 41 - 46) mostra um resulFigura 35 - Lavagem com gua.

tado funcional, onde restabeleceu-se a dentina e

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Figura 36 - Aplicao de uma fina camada de adesivo.

Figura 37 - Aplicao de cido fosfrico a 35% por 15s.

Figura 38 - Lavagem com spray ar/gua.

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Figura 39 - Aplio de uma fina camada de adesivo.

Figura 40 - Cimentao da pea com cimento resinoso.

A Figura 41 - A) Sorriso frontal inicial, B) Sorriso final.

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Figura 42 - Sorriso lateral direito final.

Figura 43 - Sorriso lateral esquerdo final.

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A Figura 44 - A) quadrante inicial, B) quadrante final.

Figura 45 - Close up do quadrante ntero-superior final.

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B Figura 46 - A) Close up inicial dos incisivos centrais, B) close up final dos incivos centrais.

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o esmalte com materiais restauradores com propriedades mecnicas, funcionais e pticas semelhantes s da estrutura dentria perdida. DIsCusso A reabilitao de dentes tratados endodonticamente um procedimento bastante complexo, j que, na maioria dos casos, estes elementos apresentam-se consideravelmente destrudos, gerando dvidas quanto ao tipo de material restaurador intra-radicular a ser utilizado. Durante muito tempo, os ncleos metlicos fundidos foram as nicas opes de tratamento, como forma de restabelecer as estruturas dentrias perdidas devido ao tratamento endodntico. No entanto, esses pinos apresentam desvantagens, tais como: falta de reteno do agente cimentante; possibilidade de corroso; elevada transmisso de estresse estrutura dentria, que pode levar fratura de raiz; dificuldade de remoo, se necessria; longo tempo de trabalho; custos laboratoriais e alto mdulo de elasticidade10,19. Esta alta rigidez dos ncleos metlicos fundidos pode gerar um efeito de cunha, acarretando fraturas radiculares extensas, podendo condenar o dente extrao14. Em razes fragilizadas ou canais amplos, esse ndice de fratura radicular aumenta consideravelmente, uma vez que haver uma grande quantidade de material com alto mdulo de elasticidade no interior da raiz. Considera-se uma raiz fragilizada quando esta apresenta uma espessura de dentina remanescente igual ou inferior a 1mm, mais comumente na regio proximal . Essa
7

Com a introduo dos pinos reforados por fibra, surgiu um novo conceito de sistema restaurador, onde os vrios componentes da restaurao (sistema adesivo, agente cimentante, pino e material de preenchimento) constituem um complexo estrutural mecanicamente homogneo, com propriedades fsicas semelhantes s da dentina2,8,9,15,16. Pinos com propriedades semelhantes s da dentina, como os de fibra de vidro, geram uma menor transferncia de estresse para estruturas radiculares, diminuindo a probabilidade de fraturas, principalmente em razes fragilizadas. Assim, ocorrendo um trauma num dente com pino intra-radicular de fibra de vidro, dificilmente a raiz fraturar, e sim ocorrer fratura no pino8. Devido grande espessura do agente cimentante - encontrada quando so utilizados pinos pr-fabricados em razes fragilizadas ou canais amplos, causando uma diminuio da resistncia - prefervel a utilizao de pinos acessrios15 ou a aplicao da tcnica de pinos anatmicos diretos6,13, diminuindo a espessura do cimento e aumentando a resistncia do conjunto. Essa maior adaptao do pino ao canal gera tambm uma maior resistncia extruso (deslocamento), devido ao bom embricamento mecnico entre o pino e o conduto radicular, no dependendo apenas do sistema de cimentao adesiva18. A tcnica utilizada no caso clnico relatado foi a do pino de fibra de vidro indireto, onde por confeco laboratorial, toda a sua estrutura confeccionada por fibra de vidro medial, de modo a conseguir pinos individualizados perfeitamente adaptados ao conduto. Com isso, obtm-se um pino personalizado, apresentando a mesma forma do canal radicular e

fragilizao da raiz pode ocorrer devido a cries extensas, uso prvio de ncleos com largo dimetro, risognese incompleta, reabsoro interna ou anomalias de desenvolvimento .
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comportamento biomecnico semelhante ao da estrutura dentria perdida. CoNCLuso A tcnica do pino anatmico indireto de fibra de vidro parece ser uma opo vivel na reabilitao de dentes tratados endodonticamente com canais amplos e/ou com extensa destruio,

principalmente nos casos de razes fragilizadas, devido ao comportamento biomecnico deste material, semelhante ao da dentina, minimizando, assim, fraturas radiculares irreversveis.

Enviado em: maro de 2008 Revisado e aceito: abril de 2008

Rehabilitation of endodontically treated tooth with indiretc anatomical glass fiber posts
Abstract
The glass fiber posts are increasingly used as intraradicular retainers in the rehabilitation of destroyed teeth. When the roots are large or fragile, they are, in most cases, the first choice, due to the module of elasticity very similar to the teeth structure. Nevertheless, large roots have large volume of resin
KEY WORDS: Esthetic posts. Glass fiber posts. Anatomic posts.

cement in the root canal because the glass fiber posts are pre-fabricated in most cases and are not perfectly shaped in the root canal, causing cementation failures. In this case, will be showed the technique of the anatomical glass fiber post, indirectly fabricated with the Fibrex-Lab system.

REfERnciaS
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Endereo para correspondncia

Victor Grover Rene Clavijo Rua Cerqueira Csar 1078 - Centro CEP: 13.330-000 - So Paulo/SP E-mail: clavijovictor@yahoo.com.br

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