TRAUMATISMOS DE EXTREMIDADES

Introduccin

El hueso infantil presenta una serie de peculiaridades, tanto en su composicin como en su fisiologa, que determinarn la especial morfologa de las fracturas en este grupo de edad y darn lugar a unas reacciones ante las fracturas que son caractersticas del hueso inmaduro. Estas caractersticas determinan una especial capacidad de respuesta ante las fracturas: Rapidez y seguridad de consolidacin. Hipercrecimiento y/o frenado del crecimiento (al afectar a las fisis). Mayor remodelacin que en los adultos, tolerndose ngulos de reduccin mayores que en stos.

Epidemiologa de las fracturas en el nio Son ms frecuentes en los nios (70%) que en las nias. Las fracturas epifisarias (las ms graves) representan el 15-20% de las fracturas. Son 3 veces ms frecuentes las del miembro superior que inferior. Las fracturas de antebrazo y mano representan el 50 % de todas las fracturas. En cada hueso, las fracturas distales son ms frecuentes que las proximales. Los accidentes domsticos, deportivos, de ocio y de trfico son las circunstancias ms frecuentes. El 80% ocurren despus de los 6 aos. Tipos de fracturas Fracturas completas: se rompen ambas corticales. Fracturas abiertas: en las que existe una solucin de continuidad en la piel sobre la fractura, exponindose el hueso fracturado. Epifisilisis: fracturas que afectan a la placa de crecimiento. Representan un 18-30% de todas las fracturas con un pico de incidencia a los 11-12 aos. Pueden generar graves secuelas en el crecimiento seo si no son diagnosticadas y tratadas adecuadamente. Tipo I: a lo largo de la placa de crecimiento. Difcil de diagnosticar si no existe desplazamiento de los fragmentos. Tipo II: la epfisis se ha desplazado, arrastrando un pequeo fragmento metafisario triangular. Son las Tipo 1 Tipo 2 ms frecuentes, sobre todo en el tobillo. Tipo III: separacin de una parte de la epfisis. Tipo IV: separacin de una Tipo 3 Tipo 4 Tipo 5 parte de la epfisis con un fragmento metafisario. Las Figura 1. Clasificacin de las lesiones de la tipo III y IV al ser intraar- placa de crecimiento.

ticulares pueden generar afectacin importante del crecimiento. Tipo V: aplastamiento de una parte o de toda la epfisis. Difcil diagnstico. Fracturas en tallo verde: el grosor peristico y la elasticidad del hueso de los nios produce rotura de slo una de las corticales del hueso, en el lado de mxima convexidad. Incurvacin traumtica: son mucho menos frecuentes. El hueso no llega a romperse, solamente se deforma. Se ven en antebrazo y pierna. La remodelacin sea es escasa, por lo que estticamente puede tener repercusiones. Fracturas en rodete (en torus): por aplastamiento, generalmente en la metfisis de los huesos largos; el hueso queda impactado dando estabilidad a la fractura. Son tpicas en radio distal y, menos, en hmero proximal, fmur distal y tibia proximal. En la radiografa vemos el aspecto de rodete, circunferencial de las corticales. Fracturas ocultas: no son visibles en la radiologa convencional y esto se debe a dos hechos: mnimo desplazamiento de los fragmentos y/o naturaleza cartilaginosa de uno de los fragmentos fractuarios. Las epfisis son asiento de la mayora de estas fracturas, sobretodo en codo y rodilla. Fractura de los primeros pasos o toddler fracture: aparecen en nios que estn empezando a andar y que sufren cadas repetidas. Suceden habitualmente a nivel tibial, observndose radiolgicamente una fractura espiroidal. Fractura-avulsin: dado que en la edad infantil, sobre todo en la adolescencia, las estructuras ligamentarias son ms fuertes que los ncleos de crecimiento, se puede producir el desplazamiento de stos ante un movimiento brusco. Son fracturas con secuelas importantes por lo que no se deben pasar por alto. Son frecuentes en pelvis, tubrculo tibial, tobillo y falanges.

Diagnstico Anamnesis completa: mecanismo de produccin, patologa previa, antecedentes personales, etc. Ante una anamnesis incongruente sospechar maltrato infantil. Una historia de fiebre, heridas previas en

la zona, rash o afectacin de varias articulaciones, nos obliga a descartar otras patologas. Inspeccin: deformidades, edemas, hematomas, palidez o cianosis distal, puntos dolorosos y crepitaciones comparando siempre con la extremidad sana. Recordar que siempre hemos de empezar por la extremidad sana para evitar exploraciones dolorosas al inicio y ganarnos la confianza del nio. Sensibilidad: buscar puntos dolorosos a lo largo de toda la extremidad. Falta de sensibilidad cutnea, de sudoracin. Palpacin: del borde de la fractura, edema local o crepitacin. Explorar las articulaciones que se encuentran proximales y distales a la zona de fractura, pues se pueden asociar luxaciones. Examen neurovascular antes y despus de cada intento de reduccin. Examinar el color, los pulsos, temperatura, perfusin, as como las funciones motoras y sensitivas de la extremidad afecta. La evaluacin continuada de estos signos nos ayudar a diagnosticar con rapidez un sndrome compartimental o de Volkmann. El cuadro agudo se caracteriza por dolor desproporcionado para la lesin, que se agrava a la movilizacin pasiva y estiramiento de la musculatura del compartimiento afecto, palidez de la extremidad, ausencia de pulso, parlisis y parestesias. Recordar que no todos los sntomas tienen que estar presentes. Examen radiolgico: habitualmente obtendremos proyecciones anteroposteriores y laterales de la extremidad afecta, incluyendo siempre la articulacin proximal y distal a la fractura. En ocasiones son necesarias proyecciones oblicuas, proyecciones focalizadas en un punto determinado o proyecciones comparativas de la otra extremidad, sobre todo en zonas muy cartilaginosas o con ncleos de osificacin, como el codo.

Actitud Anamnesis y exploracin de la extremidad. Toda fractura inestable o con gran deformidad debe ser inmovilizada antes de las pruebas radiolgicas. Con esta medida disminuimos el dolor y evitamos la lesin de los tejidos blandos y estructuras vasculonerviosas por los fragmentos desplazados.

Analgesia oral (ibuprofeno 5-7 mg/kg) o intravenosa (fentanilo 1 g/kg a pasar lento en 1 minuto). Estudio radiolgico y consulta con traumatologa si es preciso. Ante fractura abierta, limpiar y cubrir con gasas empapadas en suero salino, canalizar va venosa, pautar antibitico de amplio espectro (amoxi-clavulnico 100 mg/kg) y avisar con urgencia al traumatlogo. Si se observa limitacin de la movilidad articular sin objetivarse alteraciones radiolgicas, inmovilizar la extremidad y hacer un control en 7 das. Ante fuerte sospecha de patologa sea o articular, consultar con Traumatologa.

Lesiones ms frecuentes en los nios 1. Fracturas de la clavcula: Se producen por cadas sobre el hombro. Deformidad, hematoma, signo de la tecla y dolor al abducir el hombro. Vendaje en 8 durante 3 semanas, revisado semanalmente para tensarlo. En fracturas incompletas o poco desplazadas, basta con un cabestrillo. En las fracturas neonatales, no es preciso inmovilizar. Indicar a los padres la forma de vestir y desvestir al nio. Para vestirlo comenzar por la extremidad afectada y para desvestirlo comenzar por la sana. 2. Traumatismos de codo: Dolor e impotencia funcional. Al existir varios ncleos de osificacin es preciso realizar radiografas comparativas de ambos codos. Existen datos indirectos de lesin a ese nivel como es el despegamiento de la grasa subcutnea. En una Rx lateral, la lnea que pasa por la cara anterior del Figura 2. Ncleos de osificacin del codo hmero debe caer en el 1/3 y edad a la que aparecen.

medio del capitelium. Si existe limitacin articular consultar con Traumatologa. Fracturas supracondleas: verdadera urgencia para evitar el dao vasculonervioso. Se produce en nios de 3 a 10 aos por cada con el codo en hiperextensin. Inmovilizacin con frula rgida, acceso venoso, analtica completa y analgesia IV. Consulta urgente a Traumatologa para reduccin en quirfano. Pronacin dolorosa: subluxacin de la cabeza del radio. Nios entre 2 y 3 aos, siendo raro despus de los 7 aos. Tras una traccin brusca del antebrazo (nio que va de la mano de un adulto y cae) el nio presenta el brazo inmvil a lo largo del cuerpo con el antebrazo en pronacin. Cualquier intento de mover el brazo desencadena el llanto. Slo se debe hacer examen radiolgico ante traumatismo previo. La reduccin se puede conseguir supinando el antebrazo a la vez que se extiende el codo, con el dedo colocado en la cabeza radial, o hiperpronando el antebrazo. Tiende hacia la recurrencia. Si no se consigue la reduccin o ante dudas clnicas y radiolgicas, se coloca una frula en supinacin, consiguiendo as la reduccin espontnea. 3. Fracturas del antebrazo: Representan el 45% de todas las fracturas en el nio, generalmente son en tallo verde y en rodete. Explorar siempre codo y mueca por la posible asociacin de la fractura con luxaciones de estas articulaciones, producindose la lesin de Monteggia (fractura del 1/3 medio diafisario del cbito y luxacin de la cabeza del radio) y de Galeazzi (fractura radial y luxacin radiocubital distal). 4. Fracturas de la mueca: El 80% de las fracturas ocurren en el tercio distal, siendo el radio el hueso ms frecuentemente afectado. Las ms frecuentes son las fracturas en rodete, vindose tambin fracturas en tallo verde. En la palpacin primero determinaremos las referencias seas ms importantes para seguir con los tejidos blandos. Localizar las apfisis estiloides tanto del cbito como del radio.

 El escafoides, que forma el suelo de la tabaquera anatmica, es el hueso que con ms frecuencia se lesiona. En adolescentes se pueden producir fracturas del escafoides carpiano, difciles de diagnosticar. Ante sospecha (cada sobre mano extendida y dolor intenso en tabaquera anatmica) inmovilizar y repetir Rx en 2 semanas. El semilunar es el segundo hueso que con ms frecuencia se lesiona. Justo distal al tubrculo de Lister. El ganchoso, en la cara palmar, en la eminencia hipotenar. Ante dolor e impotencia funcional de mueca con radiologa normal, sospechar esguince de mueca o epifisilisis grado I, e inmovilizar con frula semirrgida durante 15 das asociando tratamiento con AINEs. 5. Lesiones traumticas de la mano: Raras. Las fracturas del 5 metacarpiano se observan en traumatismos directos con el puo cerrado. Son frecuentes las lesiones por aplastamiento o amputacin de los pulpejos. Hasta los 10 aos de edad se observan buenos resultados estticos realizando una limpieza minuciosa y colocando un tul graso, incluso si el hueso es visible, cambiando la cura en 8-10 das. Valoracin previa por Ciruga plstica. 6. Lesiones de fmur: Si la fractura es proximal, el nio presenta dolor intenso en regin inguinal con incapacidad absoluta. La pierna est en rotacin externa y abduccin discreta, acompaada de acortamiento si la fractura est desplazada. En ocasiones se producen ante traumatismo banal en nios con historia de dolor inguinal previo (sospechar epifisilisis femoral previa). El tratamiento debe ser lo ms urgente posible para evitar la necrosis avascular de la cabeza femoral y como complicaciones, la coxa vara, la epifisiodesis precoz y la pseudoartrosis. Las fracturas diafisarias son frecuentes en nios. El paciente presenta un miembro inmvil, con dolor local, tumefaccin o deformidad. Son producidas por traumatismos de alta energa as que, en todo nio menor de 3 aos sin claro mecanismo de produccin, sospechar malos tratos o patologa sea previa. Valorar la

afectacin de estructuras vasculonerviosas (vasos poplteos y femorales, nervio citico) y de rganos internos. Procurar inmovilizacin adecuada, acceso venoso, analtica completa, analgesia IV y consulta urgente a Traumatologa. Atencin al estado hemodinmico, pues se pueden producir grandes prdidas sanguneas. 7. Rodilla: La luxacin aguda lateral de la rtula es de fcil diagnstico. La reduccin se obtiene flexionando la cadera y extendiendo la rodilla mientras se ejerce suave presin lateral sobre la rtula. Despus de la reduccin, realizar Rx para descartar fracturas asociadas y consultar con Traumatologa para adecuada inmovilizacin. Lesiones meniscales: muy raras en menores de 10 aos. Es imposible la extensin completa de la rodilla, con dolor intenso en la interlnea articular interna. La radiografa simple es normal. Para el diagnstico hay que realizar una RM. El tratamiento es el reposo temporal con inmovilizacin y descarga de la extremidad, analgesia y aplicacin de hielo de forma intermitente. El tratamiento quirrgico es controvertido y ha de realizarse en la lesin reciente (< 3- 4 semanas). Ante la sospecha realizar Rx y remitir a Traumatologa. Lesiones ligamentosas: la ms frecuente es el esguince del ligamento lateral interno. Dolor en la interlnea articular interna a 0 y 30. El tratamiento es la inmovilizacin en semiflexin con vendaje o calza de yeso durante 3-4 semanas. Hemos de realizar una correcta exploracin funcional y, ante la sospecha, remitir a Traumatologa. 8. Fracturas de la pierna: Fracturas de la tuberosidad tibial: a veces difcil diferenciar del Ogood-Schlatter. Edema y dolor localizado en tuberosidad tibial. Si existe desplazamiento de fragmento podemos palparlo bajo la piel. La rtula se encontrar a diferentes alturas segn el grado de avulsin. Consultar con Traumatologa puesto que precisan reduccin quirrgica e inmovilizacin durante 6 semanas con reinicio del ejercicio de forma progresiva.

Tabla I. Exploracin funcional del tobillo

Movilizacin del pie de forma pasiva en flexin plantar y dorsal, inversin y eversin, buscando limitaciones y dolor Movilizacin activa y resistida, explorando la funcin de los msculos y tendones: los peroneos con la eversin, los msculos del compartimiento anterior con la flexin dorsal, los del compartimiento posterior profundo con la flexin plantar de tobillo y dedos, y el tendn de Aquiles con la flexin plantar del tobillo y la marcha de puntillas Signo del cajn anterior: con el paciente sentado y el tobillo en 90 de flexin. Se tracciona desde la parte posterior del calcneo manteniendo con la otra mano la pierna fija. Un cajn positivo (desplazamiento hacia delante ms de 4 mm o diferencia significativa respecto al pie sano) nos indica desgarro en el ligamento peroneoastragalino anterior Bostezos laterales: con el pie en flexin 10-20 se sujeta el mediopie con una mano y la tibia con otra, se procede lentamente a la inversin del tobillo. Notaremos un tope al movimiento y la aparicin de un surco en la regin infraperonea. Si esta prueba es positiva estn afectados el ligamento peroneoastragalino anterior y el ligamento peroneocalcneo Clunk test o prueba de la rotacin externa forzada: esta maniobra explora la sindesmosis. Con la rodilla flexionada 90 y la tibia fija en su tercio distal, el mediopie se mueve en sentido lateral y medial evitando cualquier movimiento de inversin o de eversin. La aparicin de dolor en la sindesmosis sugiere lesin de sta Squeeze test o prueba de la presin: se realiza presionando en el tercio medio de la tibia y el peron, lo cual provoca dolor a nivel distal, en la sindesmosis, si sta se encuentra lesionada

Fracturas diafisarias de la tibia: frecuentes. En el 70 % de los casos el peron est intacto, lo que proporciona estabilidad a la fractura. Tratamiento conservador con yeso. En los lactantes que estn comenzando a caminar podemos observar la llamada fractura de los primeros pasos. Nios que tras una cada o giro brusco de la pierna presentan cojera y dolor puntual en tibia. Suele tratarse de una fractura espiroidea, pero en ocasiones es difcil de verla en la radiografa hasta que aparece la reaccin peristica. Ante sospecha colocar botn de yeso. Este tipo de fractura espiroidea tambin puede verse en los nios que presentan atrapamiento de la pierna entre los radios de la bicicleta. Dada la afectacin de los tejidos blandos por aplastamiento exige vigilancia durante 24-48 horas por riesgo de desarrollo de sndrome compartimental.

Tabla II. Clasificacin de los esguinces de tobillo

Esguinces Grado I (< de 5% de rotura de fibras) Leve inmediato Posible, dolor leve Ninguno o escaso No Dolor leve Negativo Negativo Grado II (40-50% de fibras rotas) Moderado inmediato Dolor intenso Primeras horas No o tardo > 18 h Dolor intenso Negativo Negativo Grado III (rotura completa fibras) Tardo, a veces no aparece Imposible Inmediato Inmediato < 18 h Imposible por dolor Positivo > 3 mm Positivo > 15

Dolor Apoyo Edema Hematoma Inversin forzada Cajn anterior Bostezo lateral

9. Lesiones de tobillo: En menores de 15 aos son ms frecuentes las fracturas a nivel de la placa de crecimiento e incluso las fracturas seas que las lesiones ligamentarias. El 85% de los esguinces se producen por mecanismo de inversin afectndose en mayor grado los ligamentos laterales externos, siendo el ligamento peroneoastragalino anterior el ms dbil. Realizaremos una correcta exploracin funcional (Tabla I). Descartar patologa sea asociada (> 50 % casos asocia lesin en placa de crecimiento), utilizando las Reglas de Ottawa para solicitar o no pruebas radiolgicas. Estas reglas tienen una gran validez en adultos, siendo su aplicacin en Pediatra ms restringida y siempre supeditada a la experiencia clnica. Estas reglas son: El enfermo no puede mantener la bipedestacin por dolor. Si existe dolor a la palpacin en la mitad posterior de los ltimos 6 cm de cualquiera de los dos malolos. Si existe dolor a la palpacin sobre el hueso escafoides o sobre la base del 5 metatarsiano. Ante sospecha de lesin fisaria inmovilizar con frula semirrgida durante 15 das. Esguinces grado III o lesiones con gran edema deben ser valorados e inmovilizados por Traumatologa.

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