Revista Pediatra Electrnica

Universidad de Chile Facultad de Medicina Departamento de Pediatra y Ciruga Infantil Servicio Salud Metropolitano Norte Hospital Clnico de Nios Roberto Del Ro

ACTUALIZACIN
Faringoamigdalitis Aguda

Drs. Fernanda Cofr 1, Jaime Rodrguez 1, 2 1 Departamento de Pediatra y Ciruga Infantil, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 2 Unidad de Aislamiento, Servicio de Pediatra, Hospital de Nios Dr. Roberto del Ro. Resumen La faringoamigdalitis aguda corresponde a la infeccin de la orofaringe o nasofaringe y constituye una de las principales causas de consulta mdica en la atencin primaria. La mayora de los casos son de causa viral siendo S. pyogenes la principal causa bacteriana. Afecta fundamentalmente a nios en edad escolar, 5-10 aos, y es ms prevalente en climas fros o templados y en los periodos de invierno y primavera. No existen elementos de la historia y /o examen fsico capaces, por s solos, de hacer un diagnstico certero. Frente a la sospecha clnica, debe realizarse la confirmacin etiolgica mediante el cultivo farngeo y/o test pack. El cultivo farngeo es el estndar de oro para el diagnstico microbiolgico con una sensibilidad de 90 95%. La mayora de los test pack disponibles tienen una especificidad mayor o igual a 95% comparado con el cultivo y una sensibilidad de 80 90%. La recomendacin frente a la sospecha clnica es realizar un cultivo farngeo de igual modo ante un test pack negativo. Ninguno de los mtodos diagnsticos es capaz de diferenciar entre una infeccin por S. pyogenes y un portador crnico con una faringitis viral intercurrente. El tratamiento de eleccin sigue siendo la penicilina, y la eritromicina en pacientes alrgicos a la penicilina. La mayora de los cursos orales requieren una duracin de 10 das para asegurar la erradicacin completa de S. pyogenes. Palabras pediatra. clave: Faringoamigdalitis, revisin, la atencin primaria. Mltiples agentes virales y bacterianos son capaces de producir faringoamigadalitis aguda, que se caracteriza por ser generalmente una enfermedad benigna y de curso autolimitado. Puede presentarse como una entidad nica o como parte de una enfermedad sistmica. La mayora de los casos son de etiologa viral; dentro de las causas bacterianas S. pyogenes es la principal, con frecuencias que llega a 15-30% en nios y 5-10% en adultos. La tabla 1 muestra las etiologas ms frecuentes de faringitis aguda en nios. Debido a su importancia desde un punto de vista clnico y teraputico nos concentraremos fundamentalmente en la faringoamigdalitis por Streptococcus pyogenes Epidemiologa Afecta fundamentalmente a nios en edad escolar, 5-10 aos, es ms prevalente en climas fros o templados y en los periodos de invierno y primavera. La transmisin es por contacto estrecho persona- persona a travs de las secreciones, generndose brotes pequeos en grupos cerrados o semicerrados. Microbiologa Streptococcus B hemoltico Grupo A (S. pyogenes) es una bacteria aerobia, coco Gram positivo, que frecuentemente coloniza la nasofaringe y la piel. Est envuelto por una cpsula de cido hialurnico que retarda la fagocitosis por parte de polimorfonucleares y macrfagos, lo que le confiere un factor de virulencia. La protena M de la pared celular constituye el mayor factor de virulencia. Las cepas con abundante protena M se multiplican rpidamente ya que pueden eludir la fagocitosis a travs de la inhibicin de la cascada del complemento.
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Introduccin La infeccin aguda de la orofaringe o nasofaringe constituye una de las principales causas de consulta mdica y uso de antibiticos en

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Acta por agresividad dada por el cido hialurnico capsular, el cido lipoteicoico como factor de adherencia y la protena M que le permite eludir la fagocitosis. La capacidad de multiplicacin e invasin est dada por numerosas enzimas (desoxirrubonucleasa, estreptoquinasa, proteinasa, etc). La capacidad txica est dada por la toxina eritrognica y las estreptolisinas O y S. Streptococus B hemoltico Grupo C y G tambin es capaz de producir faringoamigdalitis aguda con hallazgos clnicos similares al Grupo A. El Grupo C es una causa frecuente de faringitis entre adolescentes y adultos, es tambin responsable de brotes de faringitis asociados al consumo de comida contaminada como la leche no pasteurizada. El rol etiolgico del Grupo G en brotes de faringitis no est del todo claro pese a su documentacin microbiolgica.

Manifestaciones clnicas Se presenta con odinofagia de inicio sbito, disfagia importante y fiebre. Son sntomas acompaantes la cefalea, nuseas, vmitos y dolor abdominal. En el examen fsico se puede encontrar congestin de la faringe y amgdalas con o sin exudado, adenopatas cervicales anteriores, petequias en el paladar, vula congestiva, y rash escarlatiniforme. Son hallazgos sugerentes de infeccin viral la conjuntivitis, coriza, tos, diarrea y exantema morbiliforme. No existen elementos de la historia y /o examen fsico capaces por s solos de hacer el diagnstico seguro. El Score de Centor modificado por Mc Isaac es capaz de establecer en forma clnica la probabilidad de estar ante una enfermedad estreptoccica con una sensibilidad de 85% y especificidad de 92% para la poblacin peditrica y adulta (Tabla 2).

Tabla 1. Etiologa de Faringitis Aguda en nios Agente etiolgico Entidad clnica Bacterias Estreptococo Grupo A Escarlatina Grupo C y G Anaerobios mixtos Angina de Vincent Neisseria gonorrhoeae Corynebacterium haemolyticum Difteria Arcanobacterium haemolyticum Rash escarlatiniforme Yersinia enterocolitica Enterocolitis Yersinia pestis Epidemia Francisella tularensis Tularemia Virus Rhinovirus Resfro comn Coronavirus Resfro comn Adenovirus Fiebre faringoconjuntival, infeccin respiratoria aguda (IRA) Herpes simplex tipo 1 y 2 Gingivoestomatitis Parainfluenza Resfro comn, laringitis Coxsackie A Herpangina, enfermedad mano-pie-boca Epstein-Barr Mononucleosis infecciosa Citomegalovirus Mononucleosis por Citomegalovirus HIV Primoinfeccin VIH Influenza A y B Influenza Micoplasmas Mycoplasma pneumoniae IRA, bronconeumona Clamidias Chlamydia psittaci IRA, bronconeumona Chlamydia pneumoniae Bronconeumona
Ped Clin N Am 2005; 52: 729-747. Diagnosis and Treatment of Pharyngitis in Children. 25 Rev. Ped. Elec. [en lnea] 2005, Vol 2, N 3. ISSN 0718-0918

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Tabla 2. Diagnstico de faringitis estreptoccica. Store de Centor modificado por Mc Isaac Sntomas y signos Fiebre mayor a 38C Ausencia de tos Adenopata cervical anterior sensible Inflamacin y/o exudado amigdalino Menor a 5 aos Mayor a 45 aos Puntos 1 1 1 1 1 -1

minimizar los potenciales efectos adversos derivados del uso inadecuado de antimicrobianos. Cultivo farngeo El frotis farngeo cultivado en agar sangre de oveja es hasta hoy el estndar de oro para el diagnstico microbiolgico y, realizado en forma correcta, tiene una sensibilidad de 90 95%. La muestra se obtiene por torulado de ambas amgdalas y de la pared posterior de la faringe. El cultivo se incuba a 35 37 C por 18 24 hrs. Una noche adicional de incubacin permite identificar un nmero extra importante de cultivos positivos. Puede haber falsos negativos con tratamiento antibitico previo. Test pack Es una prueba rpida de deteccin de antgenos que permite detectar carbohidratos de la pared celular directamente del torulado farngeo basado en tcnicas de ELISA. La mayora de las pruebas disponibles tiene una especificidad mayor o igual a 95% comparado con el cultivo y una sensibilidad de 80 90%. La sensibilidad relativa entre los diferentes test pack no ha sido estudiada. La ventaja comparativa es el resultado inmediato, pero la recomendacin es realizar un cultivo farngeo de igual modo ante un examen negativo y con fuerte sospecha clnica. Ninguno de los mtodos diagnsticos es capaz de diferenciar entre una infeccin por S. pyogenes y un portador crnico con una faringitis viral intercurrente. Los anticuerpos antiestreptolisina O (ASO) representan el pasado inmunolgico y no el presente por lo que no tienen ningn rol en el diagnstico de la faringitis aguda estreptoccica. El seguimiento con cultivo o test pack posterior a un tratamiento antibitico adecuado en un paciente asintomtico no est recomendado en forma rutinaria. Tiene indicacin en los siguientes casos: paciente con historia de fiebre reumtica paciente con faringitis aguda durante un brote de fiebre reumtica o glomerulonefritis post estreptoccica
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Ann Emerg Med 2005; 46: 87 89. The clinical diagnosis of Streptococcal Pharyngitis.

Riesgo de Infeccin Estreptoccica Puntos -1 o 0 1 2 3 4o5 Escarlatina Infeccin respiratoria alta asociada a un rash caracterstico que es provocado por la toxina eritrognica del S. pyogenes en pacientes que no poseen anticuerpos anti toxina. Caractersticamente el rash aparece 24-48 hrs. despus del inicio de los sntomas y luego de 3 - 4 das comienza a desaparecer seguido por descamacin de la piel. La faringe muestra los mismos hallazgos que la faringoamigdalitis estreptoccica. Diagnstico Frente a la sospecha clnica, debe realizarse la confirmacin etiolgica mediante el cultivo farngeo y/o prueba de deteccin rpida de antgenos (test pack). Los objetivos de un diagnstico rpido y adecuado son: prevenir la fiebre reumtica prevenir las complicaciones supurativas (mastoiditis, absceso retrofarngeo, linfadenitis cervical, etc.) con tratamiento antibitico oportuno mejorar los signos y sntomas clnicos reducir la transmisin a los contactos cercanos
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Odds Radio 0.05 0.52 0.95 2.5 4.9

% Infeccin estreptoccica 1 10 17 35 51

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paciente con faringitis aguda en una comunidad cerrada o semicerrada durante un brote de faringoamigdalitis estreptoccica. Tratamiento El tratamiento antibitico est indicado en pacientes con faringoamigdalitis estreptoccica confirmada por cultivo farngeo y/o test pack El inicio precoz del tratamiento se traduce en un acortamiento discreto del curso clnico de la enfermedad pero puede retardarse hasta 9 das despus del inicio de los sntomas y an prevenir la fiebre reumtica. S. pyogenes no ha desarrollado resistencia a las penicilinas y/o cefalosporinas o mostrado un aumento en la concentracin inhibitoria mnima (CIM) en las ltimas 5 dcadas, por lo tanto el tratamiento de eleccin es la penicilina. La eritromicina es de eleccin en pacientes alrgicos a la penicilina. La tasa de resistencia a macrlidos en USA es menor a 5% y en Chile es cercana al 7%. La mayora de los antibiticos orales requieren una duracin de 10 das para asegurar la erradicacin completa de S. pyogenes. Las dosis utilizadas se precisan en la tabla 3. La amoxicilina puede ser utilizada en lugar de la penicilina oral en nios pequeos debido a su mejor tolerancia y no por ventajas microbiolgicas. Complicaciones Clsicamente se describen 2 tipos de complicaciones: supurativas y no supurativas. Las complicaciones supurativas son el resultado de la invasin de estructuras adyacentes e incluye el absceso amigdalino, absceso retrofarngeo, linfadenitis cervical, sinusitis, otitis media aguda y mastoiditis. Las complicaciones no supurativas corresponden a la fiebre reumtica, glomerulonefritis post estreptoccica y artritis reactiva. Fiebre reumtica Se presenta 2 a 4 semanas despus de una faringitis estreptoccica y se manifiesta como una enfermedad febril aguda. Clnicamente se

puede ver artritis migratoria de las grandes articulaciones, carditis y valvulitis, eritema marginado, ndulos subcutneos y corea de Sydenham los que se pueden presentar en diferentes grados de intensidad y mltiples combinaciones. Los Criterios de Jones dan una gua clnica diagnstica aunque no existen sntomas, signos o laboratorio especficos para el diagnstico. El tratamiento adecuado de la faringoamigdalitis estreptoccica hasta 9 das despus de iniciados los sntomas es capaz de prevenir esta complicacin. Glomerulonefritis post estreptoccica Se presenta 10 das despus de una faringoamigdalitis estreptoccica y 3 semanas despus de una infeccin cutnea por S. pyogenes. Es la principal causa de sndrome nefrtico. El tratamiento antibitico adecuado y oportuno no parece proteger de esta complicacin. Portacin, fracaso de tratamiento y reinfeccin Se entiende por portador aquel paciente que en forma persistente presenta S. pyogenes en su faringe pero que se encuentra asintomtico y sin respuesta inmune concomitante. Se entiende por fracaso del tratamiento a la persistencia o recurrencia de los sntomas o signos sugerentes de faringoamigdalitis estreptoccica. El fracaso real se refiere a la incapacidad de erradicar el S. pyogenes responsable del episodio agudo luego de un curso antibitico adecuado; la falla en el tratamiento con penicilina en un cuadro estreptoccico demostrado se ha atribuido a la presencia de otras bacterias productoras de beta lactamasas o a un mal cumplimiento del tratamiento. El fracaso aparente en la mayora de los casos corresponde a pacientes que son portadores farngeos. La recurrencia puede ser explicada por falta de adherencia al tratamiento, reinfeccin desde una fuente cercana o por un diagnstico errneo asociado al estado de portador de S. pyogenes.

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Tabla 3. Tratamiento Antibitico en Faringoamigdalitis Estreptoccica Antimicrobiano Dosis Oral Penicilina V Nios: 250 mg c/ 812 hrs. Adolescentes y adultos: 250 mg c/ 68 hrs. Adolescentes y adultos: 500 mg c/ 12 hrs. Intramuscular Penicilina Benzatina 1.2 x 106 U ( mayor o igual a 27 kg) 6 x 105 U (menor a 27 kg) Oral (alergia a penicilina) Eritromicina estolato 20 - 40 mg /Kg/da c/ 6-12 hrs. Eritromicina succinato 40 mg/kg/da c/ 6-12 hrs. Azitromicina 5 - 15 mg/kg/da c/ 24 hrs. Claritromicina 15 mg/kg/da c/12 hrs. Cefadroxilo 30 mg/kg/da c/ 12 hrs. Cefuroximo axetil 20 - 30 mg/kg/da c/ 12 hrs. Cefaclor 20 - 40 mg/kg/da c/ 8-12 hrs. Cefprozil 15 - 30 mg/kg/da c/ 12 hrs. Clindamicina 10 - 20 mg/kg/ da c/ 6-8 hrs. Referencias. 1. Bingen E., Leclercq R., Fitoussi F., Brahimi N., Malbruny B., Deforche D., Cohen R. Emergene of Group A Streptococcus Strains with Different Mechanisms of Macrolide Resistance. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46: 11991203. 2. Braun S. Estudio Microbiolgico del Tracto Respiratorio Superior. Rev Chil Infect 2003; 20(3): 193-198. [Citada 22 de noviembre 2005] Disponible en Internet: http://scielotest.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid= S071610182003000300007&lng=es&nrm=iso&tlng=es 3. Camponovo R. Problema de Resistencia en Streptococcus pyogenes. Rev Chil Infect 2002; 19(supl 2): S 107-110. 4. Fica A. Manejo de la Faringoamigdalitis Estreptoccica en Pacientes Adultos o Adolescentes. Rev Chil Infect 2002; 19(2): 7991. 5. Gerber M. Diagnosis and Treatment of Pharyngitis in Children. Ped Clin N Am 2005; 52: 729-747.

Duracin 10 das 10 das 10 das 1 dosis 1 dosis 10 das 10 das 5 das 10 das 10 das 10 das 10 das 10 das 10 das

6. Gerber M., Shulman S. Rapid Diagnosis of Pharingitis Caused by Group A Streptococci. Clin Microbiol Rev 2004; 17: 571-580. 7. Hafner J. The Clinical Diagnosis of Streptococcal Pharyngitis. Ann Emerg Med 2005; 46: 87 89. 8. Hahn R., Knox L., Forman T. Evaluation of Posstreptococcal Illness. Am Fam Pysician 2005; 71: 1949-1954. 9. Kurtz B., Kurtz M., Roe M., Todd J. Importance of Inoculum and Sampling Effect in Rapid Antigen Detection for Diagnosis of Streptococcus pyogenes Pharyngitis. J Clin Microbiol 2000; 38: 279-281. 10.Muoz S., Crdova M., Morales V., Cifuentes L. Faringitis Aguda, Estreptoccica? Rev Chil Infect 2005; 22(2): 147153. [Citado 22 de noviembre 2005] Disponible en Internet: http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S071610182005000200005&script=sci_arttext&tlng=es 11.Schroeder B. Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis. Am Fam Physician 2003; 67: 880-884.

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