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CAPITULO 5

EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA OBJETIVOS: Al finalizar el captulo, se estar en condiciones de: - Reconocer las variables de descripcin epidemiolgicas - Describir la distribucin de una enfermedad segn caractersticas de los individuos, lugar y tiempo. - Caracterizar los diferentes patrones de presentacin de una enfermedad. Un principio fundamental de la epidemiologa es que la enfermedad no ocurre al azar en las poblaciones. Por lo tanto, el paso siguiente en el conocimiento epidemiolgico de la enfermedad consiste en identificar las caractersticas de esa presentacin. Este captulo describe la distribucin de la enfermedad segn individuo, espacio y tiempo, y los mtodos para expresar dicha distribucin; adems, caracteriza las formas de presentacin de la enfermedad en la poblacin. DESCRIPCION EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD Clsicamente la epidemiologa en su fase descriptiva intenta responder cuantitativamente tres preguntas fundamentales: a) Quines son los afectados por la enfermedad en estudio? b) Dnde estn los enfermos? c) Cundo se presentaron los casos de la enfermedad? Las respuestas a estas preguntas permiten describir la distribucin (variaciones de frecuencia) de la enfermedad a nivel poblacional de acuerdo a las denominadas variables de descripcin epidemiolgica: individuo (animal, rebao, predio, etc.), lugar (espacio, ambiente) y tiempo. Distribucin segn caractersticas de los individuos (poblacin). Las caractersticas intrnsecas ms importantes del husped son edad, sexo y raza. Dependiendo de las circunstancias, otros factores como especie o estado fisiolgico (preez) adquieren relevancia (Martin y col 1987). La edad es la variable epidemiolgica de mayor importancia, sola o asociada con la de sexo. Desde un punto de vista prctico, todas las enfermedades en sus variadas manifestaciones (incidencia, prevalencia, mortalidad, letalidad) muestran variaciones segn la edad. Hay, sin 78

embargo, muchos factores que pueden afectar el patrn de presentacin de una enfermedad segn esta variable; por ello, es importante considerar si dicha distribucin se debe al efecto de la edad per se o bien a una exposicin reciente (concurrente a la presentacin de la enfermedad) o pasada (previa a la presentacin de la enfermedad) a un factor de riesgo (Martin y col 1987). Las variaciones de la enfermedad con la edad se deben a muchas razones, no siempre bien explicadas. Cierta enfermedades se concentran en edades precisas de la vida del animal por motivos inherentes al husped, como sucede con las anomalas congnitas y las neoplasias, relacionadas con factores propios del perodo intrauterino o de la vejez respectivamente, en otras dicha concentracin se debe a condiciones del agente; por ejemplo, en la parvovirosis canina el virus afecta preferentemente a menores de 3 meses. Si hay una respuesta inmunitaria fuerte del husped a una primera exposicin, se observar una marcada reduccin de la enfermedad desde una temprana edad, debido a un decrecimiento rpido del nmero de susceptibles; por el contrario, si es dbil o de corta duracin, la frecuencia cambiar poco con la edad, como sucede con el resfro comn en el hombre. Por otra parte, hay enfermedades cuya frecuencia se incrementa paulatinamente con la edad, debido a que los perodos de exposicin y de evolucin prepatognica son prolongados y a que el factor causal puede tener propiedades acumulativas, como es el caso de los factores ambientales (Thrusfield 2005). El sexo tambin es una variable descriptiva de gran importancia; casi todas las enfermedades sealan variaciones de frecuencia con respecto a este factor. Esta variabilidad se relaciona directamente o indirectamente a diferentes condiciones anatmicas y fisiolgicas entre los sexos; por ejemplo: mastitis, metritis y cncer de las glndulas mamarias. Una situacin relacionada al sexo, la castracin, tambin puede determinar diferencias de riesgo: la castracin de perras puede reducir la probabilidad de que desarrollen carcinoma mamario; los gatos castrados tienen mayor riesgo de sufrir el sndrome urolgico. La distribucin de las enfermedades en relacin con el sexo puede ser atribuida tambin a determinantes genticos: las hemofilias caninas A y B estn asociadas al cromosoma sexual X y se heredan en forma recesiva, predominando sus efectos en los machos. Otros factores pueden explicar tambin la presentacin de enfermedades segn sexo, entre ellos los ocupacionales, sociales y etolgicos. Algunas enfermedades pueden estar aparentemente relacionadas con el sexo cuando realmente estn asociadas con otros determinantes que se relacionan con el sexo; por ejemplo, la mayor mortalidad de terneros machos de aptitud lechera que tiene su origen en aspectos relacionados al manejo (Thrusfield 2005). La raza es otro factor de variacin de la ocurrencia de la enfermedad. En general, la distribucin por raza puede ser separada en dos componentes: diferencias debidas a factores genticos, como la enfermedad cardiovascular en perros, o a factores fenotpicos; por ejemplo, la falta de pigmentacin que incrementa el riesgo de cncer ocular en bovinos Hereford (Thrusfield 2005). La descripcin de la distribucin de la enfermedad segn las caractersticas de los individuos afectados debe hacerse usando proporciones o tasas especficas de incidencia o prevalencia u otras, las cuales entregan estimaciones de riesgo (probabilidad) de ocurrencia de la enfermedad para cada nivel del atributo considerado. Tasas especficas por edad de muchas enfermedades entricas como por ejemplo, la salmonelosis y la colibacilosis, suelen ser ms altas 79

en animales jvenes. Tasas especficas de incidencia de diabetes mellitus son mas altas en machos que en hembras. Otro ejemplo lo constituye la prevalencia especfica por raza del carcinoma ocular en la raza Hereford que es de 403/100.000, en comparacin con la prevalencia cruda para todas las razas bovinas que es de 93/100.000 (Thrusfield 2005). Con la finalidad de mostrar la distribucin de la enfermedad segn caractersticas del husped, las tasas especficas se pueden presentar en forma de tablas (Tabla 5.1) y grficos (Grfico 5.1) TABLA 5.1. Casos de enfermedad por hantavirus segn sexo y edad e incidencia acumulada especifica por grupos quinquenales de edad; Provincia de Valdivia, Chile, 1997-2005.

GRAFICO 5.1. Incidencia acumulada de hepatitis A y hepatitis viral sin especificacin, segn sexo y edad; Chile, 2005. En general, no se recomienda utilizar cifras absolutas por cuanto el nmero de casos de una enfermedad es influido por el riesgo de enfermar y por la cantidad de animales en la categora del husped en estudio; por lo tanto, la distribucin de casos con respecto a los factores del husped no refleja el verdadero riesgo de ocurrencia de la enfermedad. Es frecuente que se hagan referencias acerca del riesgo de una enfermedad basado solamente en el nmero de ocurrencias, sin ajustar por la poblacin expuesta al riesgo. Por ejemplo, an cuando el 60% de todos los casos de una 80

determinada enfermedad afecte a un cierto grupo de edad, no se puede concluir que los animales de dicho grupo tienen mayor riesgo de enfermar en comparacin a los de otros grupos de edad. Las frecuencias proporcionales tampoco permiten una cuantificacin exacta del riesgo de enfermar segn caractersticas del husped. En determinadas circunstancias cuando se requiere comparar proporciones o tasas, calcular medidas de resumen o evitar las distorsiones que producen los determinantes del husped en otros factores, es necesario recurrir a la estandarizacin o ajuste de las medidas de frecuencia. Existen dos mtodos para ajustar proporciones o tasas: directo e indirecto. a) Mtodo directo: es el ms utilizado; requiere los valores especficos en cada poblacin. Para ajustar en forma directa se selecciona una poblacin estndar, en la cual la frecuencia de la caracterstica por la cual se est ajustando (en el ejemplo, sexo) es conocida. La seleccin es en cierto modo arbitraria, puede ser una poblacin ms grande obtenida de datos demogrficos publicados, o bien una de las dos poblaciones en estudio o la poblacin total obtenida sumando las dos poblaciones individuales que se estn comparando. Los valores especficos en cada grupo son ponderados por la frecuencia de la caracterstica en la poblacin estndar.

Rd = sr1 S1 / N + sr2 S 2 / s 2 / N
donde:

Rd = sr1 x S1/N + sr2 x S2/N

sr = valor especfico en la poblacin en estudio. S = frecuencia de la caracterstica en la poblacin estndar. N = nmero total en la poblacin estndar (S1 + S2 = N).

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Ejemplo 5.1. La prevalencia de leptospirosis en las ciudades A y B es 0.24 y 0.27, respectivamente. Se quiere determinar si esta diferencia es real o si es explicada por la diferente estructura el factor sexo Ciudad A: sr1 (macho) S1 sr2 (hembra) S2 N (S1 + S2) Valor ajustado = 0.31 = 228 = 0.22 = 283 = 511 = [0.31 x (228/511)] + [0.22 x (283/511)] = 0.138 + 0.122 = 0.26

Ciudad B: sr1 (macho) S1 sr2 (hembra) S2 N (S1 + S2) Valor ajustado

= 0.29 = 228 = 0.23 = 283 = 511 = [0.29 x (228/511)] + [0.23 x (283/511)] = 0.129 + 0.127 = 0.26 Los valores ajustados son similares; se concluye que el factor sexo es el responsable de la diferencia de seroprevalencia entre ambas ciudades.

b) Mtodo indirecto: Los valores especficos para una o ambas poblaciones no se encuentran disponibles. Slo se requieren los valores crudos para las dos poblaciones en estudio, pero la frecuencia de la caracterstica por la cual se est ajustando debe ser conocida en esta poblacin. En forma adicional, se requieren valores especficos para la poblacin estndar. Primero se calcula el valor total esperado en cada poblacin si se aplican los valores especficos de la poblacin estndar: Valor esperado = Sr1 x s1 / n + Sr2 x s2 / n donde: Sr = valor especfico es la poblacin estndar s = frecuencia de la caracterstica en la poblacin en estudio. n = nmero total en la poblacin en estudio (s1 + s2 = n) En cada poblacin que se est siendo comparada, la razn entre el valor crudo observado y el esperado se denomina razn de morbilidad (o mortalidad) estandarizada. Estas razones estandarizadas permiten la comparacin de las dos poblaciones. Ellas se multiplican por los valores crudos de la poblacin estndar para dar los valores ajustados indirectamente para cada una de las 82

poblaciones. Distribucin segn caractersticas de lugar (espacio o rea geogrfica) Son muchos los factores biticos y abiticos que pueden hacer variar la frecuencia de una enfermedad de un lugar a otro. El conocimiento de las proporciones o tasas especficas segn rea geogrfica es uno de los aspectos importantes en el conocimiento de toda enfermedad. De la comparacin de indicadores provenientes de distintos lugares surgen diferencias entre continentes, pases, regiones, reas, localidades, predios, corrales, ternereras, jaulas, etc. TABLA 5.2. Incidencia acumulada de enfermedad por hantavirus segn comunas; Provincia de Valdivia, Chile, 1997-2005.

Al describir las variaciones de frecuencia de las enfermedades segn lugar es necesario establecer si las diferencias observadas son reales, es decir, debidas a diferencias geogrficas de susceptibilidad o exposicin; o artificiales (aparentes), debidas a errores en el numerador (diferencias de diagnstico, exactitud de los registros, subregristro, subnotificacin, etc.) o el denominador (errores de enumeracin, falta de censos, errores censales, etc.). Otra forma habitual de presentacin de la distribucin espacial de la enfermedad consiste en la utilizacin de mtodos cartogrficos. La confeccin de mapas es de gran valor, no solo para la cuantificacin de reas donde existen enfermedades, sino tambin en la investigacin de la forma y direccin de la transmisin de las enfermedades infecciosas. Estos tambin pueden sugerir posibles causas de enfermedades de etiologa desconocida. Los mapas pueden ser cualitativos, indicando la localizacin sin especificar la cantidad de enfermedad; o cuantitativos, mostrando el nmero de casos de enfermedad (numerador), la poblacin en riesgo (denominador) o bien la prevalencia o incidencia (numerador y denominador). Los mapas pueden ser trazados segn el tamao de un rea, regin o pas, en cuyo caso a menudo se hacen como mapas de base geogrfica (puntuales o de localizacin, proporcionales, de ditribucin, coriplticos e isoplticos). Por el contrario, pueden ser trazados para representar el tamao de la poblacin afectada; estos ltimos se hacen como mapas de base demogrfica. Una forma ms avanzada de presentacin de informacin geogrfica son los sistemas de informacin 83

geogrficos (SIG). Hay varios tipos de mapas de base geogrfica cada uno de los cuales cumplen propsitos diferentes y despliegan informacin con diferente grado de detalle. Los mapas de puntos o de localizacin son cualitativos, no indican la cantidad de enfermedad, slo la ubicacin de los casos mediante puntos, crculos, cuadrados, etc. Por ejemplo, pueden ser utilizados para mostrar la localizacin de brotes epidmicos en un rea determinada. Estos mapas pueden refinarse usando flechas para indicar la direccin de la distribucin de la enfermedad. En forma adicional los mapas de puntos pueden dar una idea cuantitativa mediante la variacin de la densidad de puntos en proporcin a la cantidad de enfermedad. Los mapas de distribucin se construyen para mostrar el rea en la cual ocurre una enfermedad (Grfico5.2).

GRAFICO 5.2. Distribucin de la rabia en el mundo, 2001. Una serie de mapas de distribucin, mostrando la ocurrencia de la enfermedad en diferentes momentos de tiempo, pueden indicar tambin la forma de distribucin de la enfermedad (Grfico 5.3).

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GRAFICO 5.3. Progresin de los casos de enfermedad por hantavirus en la Provincia de Valdivia, Chile; 1997-2003. Los mapas de crculos proporcionales indican morbilidad y mortalidad usando crculos cuya rea es proporcional a la magnitud de la caracterstica mostrada (Grfico 5.4).

GRAFICO 5.4. Rabia humana transmitida por perros en Amrica Latina, 1996-2003. 85

Los mapas coroplticos, muestran informacin cuantitativa en la forma de reas coloreadas, sombreadas o achuradas de diferente forma o intensidad, representando la variabilidad de la informacin mostrada. Las reas son a menudo reas administrativas (Grfico 5.5). Los mapas isoplticos resultan de unir puntos de igual valor mediante una lnea. Estos mapas requieren estimaciones precisas tanto del nmero de casos como de la poblacin en riesgo.

GRAFICO 5.5 Incidencia acumulada de enfermedad por hantavirus. Tasa por 100.000 habitantes. Provincia de Valdivia, Chile, 1997-2005. Los sistemas de informacin geogrficos (GIS) son sistemas computarizados para recolectar, almacenar, procesar y presentar datos espaciales. Cumplen adems, una serie de otras funciones como el anlisis geogrfico basado en la localizacin espacial, anlisis estadstico y modelacin. Existen tambin algunas tcnicas analticas ms avanzadas que se pueden utilizar para describir la distribucin geogrfica de una enfermedad; entre ellas se tiene el anlisis de conglomerados, el anlisis espacial, etc. Distribucin segn caractersticas de tiempo. As como la enfermedad vara segn factores del husped y del lugar, tambin hay cambios en la frecuencia de muchas enfermedades en el tiempo. La forma ms fcil de mostrar la variacin temporal de una enfermedad es a travs de un grfico de tal forma que en el eje vertical se represente la frecuencia de la enfermedad en trmino de nmero de casos, proporciones o tasas y en el eje horizontal el perodo de tiempo que se considere (Grfico 5.6). 86

Aos

GRAFICO 5.6. Incidencia anual de casos de enfermedad por hantavirus, Provincia de Valdivia, Chile; 1997-2005 El tiempo es una nocin que debe definirse concretamente en funcin de la unidad de medida que sea apropiada para el fin que se persiga. Por ejemplo, la unidad puede estar representada por minuto o fraccin de hora si se trata de envenenamientos qumicos; por horas, si se trata de un brote de intoxicacin alimentaria estafiloccica; por semanas si se refiere a casos de distemper. Por otra parte, ser de aos y hasta de dcadas en situaciones como los procesos neoplsicos. Existe otra forma de describir la distribucin temporal de una enfermedad en la cual la ocurrencia de sta se refiere en forma relativa a un determinado evento de inters. En este caso, la presentacin de la enfermedad se refiere a un tiempo absoluto, por lo tanto, el tiempo calendario no se toma en cuenta. Por ejemplo, en la mayora de las especies, el parto aparece relacionado a una serie de enfermedades, como ser: fiebre de leche, retencin de placenta, etc. La distribucin temporal de estas enfermedades se puede estudiar en funcin del tiempo transcurrido desde el momento del parto. Existen diferentes formas de presentacin temporal de la enfermedad: tendencias y fluctuaciones cclicas, estacionales e irregulares. Las tendencias a largo plazo o seculares se presentan en el transcurso de un largo perodo de tiempo (dcadas) y pueden ser ascendentes, estacionarias o descendentes. Se consideran varias hiptesis para explicar las tendencias: modificaciones en la distribucin por edad de la poblacin, diferencias en supervivencia y alteraciones de la incidencia de enfermedades, como resultado de factores genticos y/o ambientales.

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GRAFICO 5.7. Tendencia de la rabia humana en Amrica Latina, 1990-2004. Las variaciones estacionales son un caso especial de las fluctuaciones cclicas, en el cual los cambios peridicos se producen en perodos de un ao o menos. Tal variacin se ha estudiado principalmente en relacin con las enfermedades infecciosas y se ha tratado de explicarla por cambios acaecidos en varios factores, entre ellos el clima y otras situaciones ambientales, en las vas de transmisin y en la supervivencia de agentes infecciosos, en el manejo o comportamiento de los grupos de animales, etc.

GRAFICO 5.8. Distribucin mensual de casos de enfermedad por hantavirus; Provincia de Valdivia, Chile, 1997-2005. Las fluctuaciones cclicas corresponden a cambios peridicos en el nivel de presentacin de la enfermedad que se producen cada cierto nmero de aos. Generalmente se acepta que el fenmeno en cuestin refleja modificaciones del estado inmunitario de la poblacin como un todo (inmunidad de masa) por agotamiento gradual de susceptibles, requirindose entonces un tiempo variable (segn la enfermedad) para que los susceptibles alcancen de nuevo un nivel que facilite la transmisibilidad de la infeccin. Las variaciones irregulares son tpicamente cambios bruscos en perodos de tiempo 88

cortos que se presentan generalmente sin un patrn definido. Los cambios temporales que se presentan en las tasas de morbilidad y mortalidad pueden ser verdaderos o falsos. En Medicina Veterinaria es mucho menos frecuente el registro de las tasas de mortalidad que en medicina humana, ya que en veterinaria no suele ser obligatorio declarar las muertes. Por este motivo suele ser difcil obtener detalles de las tendencias de mortalidad en animales (Thruesfield, 2005). Las dos medidas ms frecuentes de morbilidad, prevalencia y propociones y tasas de incidencia, constan de un numerador (nmero de casos) y un denominador (poblacin en riesgo para la primera medida y animales aos en riesgo o una aproximacin adecuada de la segunda). Los cambios en el numerador o denominador inducen cambios en las tasas de incidencia y proporcin de prevalencia, pudiendo ser stos verdaderos o falsos. Los cambios verdaderos de incidencia pueden afectar a las tasas de incidencia y prevalencia registradas, y adems los cambios en la duracin de la enfermedad afectan a la prevalencia. La principal causa de cambios falsos suele ser la variacin en el reconocimiento y declaracin de la enfermedad. Adems, el muestreo de una poblacin animal para registrar la morbilidad, est sujeto a variaciones inherentes de las muestras, lo cual podra sugerir que en realidad no existen cambios (Trhusfield, 2005). Los cambios seculares, cclicos, estacionales e irregulares pueden tener lugar simultneamente combinados en forma de una variacin aleatoria. En tales circunstancias, los diversos cambios pueden ser identificados mediante investigacin estadstica. En epidemiologa se utiliza un mtodo para detectar variaciones temporales, denominado anlisis de series de tiempo (series cronolgicas o temporales). Una serie de tiempo es un registro de eventos que ocurren durante un perodo de tiempo; por ejemplo, casos de una enfermedad por mes y aos. Los eventos se pueden presentar en forma de una tabla estadstica o en forma de un grfico de puntos, con el tiempo en el eje horizontal. TABLA 5.3. Porcentaje mensual de pulmones de ovejas decomisados por neumona y/o pleuresa en un matadero de Escocia; 1979-1983 (Simmons y Cuthbertson 1985, citado por Thrusfield 2005) Ao 1979 1980 1981 1982 1983
x

Ene 0.33 0.40 0.48 0.72 0.71 0.53

Feb 0.24 0.38 0.58 0.71 0.64 0.51

Mar 0.46 0.39 0.62 0.75 0.46 0.54

Abr 0.57 0.65 0.75 0.85 0.84 0.73

May 0.65 0.58 0.51 0.45 0.38

Jun 0.23 0.49 0.44 0.34 0.48

Jul 0.27 0.49 0.21 0.26 0.69

Ago 0.37 0.19 0.17 0.43 0.80

Sep 0.14 0.27 0.18 0.95 1.09 0.53

Oct 0.30 0.34 0.21 0.60 0.76 0.44

Nov 0.24 0.30 0.35 1.41 1.25 0.71

Dic 0.14 0.44 0.27 0.63 0.97 0.49

0.51 0.40 89

0.38 0.39

La tendencia en los datos puede ser detectada por cuatro mtodos: lnea a mano alzada, semi-promedios, promedios mviles y ajuste de una curva de regresin. La lnea de tendencia a mano alzada consiste simplemente en trazar una lnea que en forma aproximada represente la tendencia que tienen los datos en el perodo de tiempo considerado. Sin embargo, este mtodo es susceptible de interpretaciones subjetivas y no considera la variacin aleatoria real. El clculo de los semi-promedios consiste en dividir la serie total en dos partes y calcular el promedio de las observaciones de cada una de las partes; posteriormente se ubica en un grfico la posicin del promedio de la primera parte de la serie y la correspondiente posicin del promedio de la segunda parte, para luego unir ambos puntos mediante una recta la cual representa la tendencia de los datos totales. El clculo de los promedios mviles consiste en determinar el promedio aritmtico de grupos consecutivos de mediciones; por ejemplo, para calcular un promedio mvil de tres meses, se debe calcular el promedio de tres meses consecutivos. Por ejemplo, el promedio mvil para Febrero 1979 se calcula sumando los promedios mensuales de Enero, Febrero y Marzo, luego se divide por 3: 3 Meses-Promedios 0.33 +0.24 + 0.46 Mviles (Feb.1979) = --------------------- = 0.34 3 El promedio mvil para Marzo 1979 se calcula sumando los valores de Febrero, Marzo y Abril 1979, luego se divide por 3 y as sucesivamente. Posteriormente estos nuevos valores obtenidos se presentan en un grafico. Esta tcnica reduce la variacin aleatorio y suaviza los datos, por lo tanto, revela fcilmente cualquier tendencia y estacionalidad que pueda existir en la serie (Grfico 5.9). Una desventaja del mtodo de los promedios mviles es que la primera y ultima observacin no pueden promediarse; adems, estos promedios pueden ser afectados por valores extremos.

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1,2 1 0,8 % 0,6 0,4 0,2 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 Meses

GRAFICO 5.9. Tres meses promedios mviles del porcentaje mensual de pulmones de ovejas decomisados por neumona y/pleuresa, en un matadero de Escocia, 1979-1983. El anlisis de regresin simple es una tcnica estadstica para investigar la relacin entre dos o ms variables. Cuando se realizan observaciones de un evento determinado a intervalos de tiempo definidos, los intervalos seleccionados representan la variable independiente x. A su vez, los valores del evento en observacin en cada uno de dichos intervalos constituyen la variable dependiente y. Se dispone por lo tanto, de un conjunto de valores (x,y) que se presentan como puntos en un diagrama de dispersin. Estos valores (x,y) se utilizan posteriormente para ajustar una lnea de regresin que representa la tendencia de la serie y que se resume en la ecuacin de la recta y = a + b(x), donde b es el coeficiente de regresin y a el intercepto, valores que se estiman mediante las siguientes formulas: b=

(x x )( y y ) = (xy ) ( x )( y )/ n (x x ) x ( x ) / n
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a= y bx Utilizando los datos de la Tabla 5.1 en la cual los valores de x son nmeros enteros de 1 a 60 (valores mensuales para los 5 anos) y los valores de y corresponden a las tasas de decomisos mensuales, se obtiene el valor del coeficiente de regresin y del intercepto los cuales corresponden a 0.00889 y 0.2425, respectivamente. La lnea de regresin y = 0.243 + 0.00889(x) se construye sustituyendo los valores de x de 1 a 60 en la frmula para determinar los respectivos valores de y; posteriormente, esta lnea de regresin se grafica sobre la nube de puntos en el diagrama de dispersin, constituyendo la tendencia de la serie, la cual en el ejemplo analizado es ascendente. 91

1,6 1,4 1,2 1 % 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 Meses

GRAFICO 5.10. Datos crudos y tendencia de los porcentajes de decomisos de pulmones en ovejas por neumona y/o pleuresa en un matadero de Escocia, 1979-1983. La estacionalidad de los datos se puede estudiar representando grficamente los datos crudos mensuales y por aos o bien los promedios (media o mediana) mensuales calculados para un mismo mes a travs de varios aos. En el ejemplo, se observa incrementos de la tasa de decomisos en los meses de abril y noviembre (Grfico 5.11).
0,8 0,7 0,6 0,5 % 0,4 0,3 0,2 0,1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Meses

GRAFICO 5.11. Porcentaje mensual promedio de decomisos de pulmones de ovejas por neumona y/o pleuresa en un matadero de Escocia, 1979-1983. 92

La ciclicidad se puede investigar bsicamente graficando los datos crudos por aos. Existen procedimientos ms complejos para analizar series de tiempo: la descomposicin de una serie de tiempo, el anlisis de conglomerados temporales y diferentes formas de modelos como los de Box-Jenkins o ARIMA. La descomposicin de una serie de tiempo fue utilizada por Ernst y Fabrega (1989) para evaluar el programa de control de rabia canina en Chile. La serie de casos de rabia durante el perodo sin programa entre 1950 y 1960 y la tendencia se muestra en la Figura 5.12:
Casos Casos

Aos Aos

GRAFICO 5.12. Casos de rabia y tendencia; Chile, perodo sin programa de control (1950-1960). El cambio de tendencia debido a la aplicacin del programa de control a partir de ao 1960 se observa en la Grfico 5.11:
Casos

Aos

GRAFICO 5.11. Casos de rabia y tendencia; Chile, perodo con programa de control(1961-1970). La estacionalidad de la rabia en el periodo 1950-1960 y 1961-1970, se estudi mediante un ndice estacional (Grfico 5.12): 93

Casos

Meses

GRAFICO 5.12. Indice estacional de la rabia en Chile; perodo sin programa (lnea continua) y con programa (lnea cortada) Finalmente, la ciclicidad la cual slo se observ slo en el periodo sin programa 19501960, se muestra a travs de un componente cclico (Grfico 5.13):
Comp. Comp. Cclico Cclico

Aos Aos

GRAFICO 5.13. Componente cclico de la rabia en Chile durante el periodo sin programa, 19501960. FORMAS DE PRESENTACIN DE LA ENFERMEDAD EN LA POBLACIN. La frecuencia y la distribucin espacial y temporal de la enfermedad da lugar a diferentes formas de presentacin de una enfermedad. La presentacin endmica corresponde a la presencia constante de una enfermedad en una poblacin. Por lo tanto, el trmino implica un estado estable; si una enfermedad se conoce bien, su nivel endmico en trminos de frecuencia puede ser predecible. El trmino endmico no 94

slo se puede aplicar a una enfermedad manifiesta sino tambin a enfermedades que no presentan sntomas clnicos y a niveles de anticuerpos circulantes; tambin, se utiliza en enfermedades infecciosas y no infecciosas. Cuando se realiza la descripcin de una enfermedad endmica, debe especificarse cual es la poblacin afectada, as como su localizacin. La frecuencia promedio de una enfermedad endmica puede ser baja (hipoendmica), moderada (mesoendmica) o alta (hiperendmica). Para conocer la frecuencia de una enfermedad en situacin de endemia se calcula el ndice endmico y su representacin grfica correspondiente, la curva endmica. La presentacin epidmica corresponde a la ocurrencia de una enfermedad en un nivel (frecuencia) superior al esperado (es decir, mayor al nivel endmico). Una pandemia es una epidemia de amplia difusin que afecta generalmente a gran parte de la poblacin de una extensa rea geogrfica. Las epidemias pueden ser puntuales o propagadas. Una epidemia puntual o focal, es aquella en la cual, todos los casos se infectan a partir de una fuente que es comn para todos los individuos. Un ejemplo tpico de una epidemia puntual es la que se produce en los brotes de enfermedades transmitidas por alimento. Una epidemia propagada, es aquella en la cual, un caso inicial (caso primario o caso ndice) excreta agentes infecciosos y de esta forma, infecta directa o indirectamente a otros individuos susceptibles (casos secundarios). La rapidez con que se estructura una epidemia propagada depende de varios factores: modo de transmisin, infectividad y viabilidad del agente, la distancia directa o indirecta (distancia social) entre los susceptibles, la magnitud del tiempo de prepatencia y de la proporcin de animales susceptibles e infectantes en la poblacin. El grfico que describe una epidemia se denomina curva epidmica. El perfil de la curva y la escala de tiempo dependen del perodo de incubacin de la enfermedad, del poder infectante del agente, de la proporcin de animales susceptibles en la poblacin y de la distancia entre los animales, es decir, la densidad animal. As, por ejemplo, un agente con un poder infeccioso alto y un perodo de incubacin corto, que afecte una poblacin con una proporcin muy alta de susceptibles y con una densidad tambin alta, dar lugar a una curva con una pendiente inicial muy pronunciada, sobre un perodo de tiempo relativamente pequeo, lo cual representa una rpida difusin de la enfermedad en dicha poblacin (Thrusfield, 2005). Para que una epidemia transmitida por contacto comience, es necesario que la densidad de animales susceptibles alcance un nivel tal que un animal enfermo pueda tener suficiente contacto con uno o ms animales susceptibles (contacto efectivo) como para lograr transmitir la enfermedad; la razn reproductiva bsica, R0, el promedio de casos secundarios relacionados con los animales enfermos inicialmente, tiene que ser > 1 (la enfermedad es endmica si R0 1 y desaparece si R0 < 1, asumiendo mezcla homognea de la poblacin). La razn reproductiva bsica representa el mximo potencial reproductivo de la infeccin; es especfica para cada microorganismo y para cada poblacin husped afectada. En cualquier epidemia, la poblacin de animales est compuesta bsicamente por tres clases diferentes de individuos: los susceptibles (S) que son aquellos capaces de enfermar si se exponen al patgeno; los infectantes (I), es decir, los casos, que se consideran estn eliminando el agente al medio; y los resistentes (R), aquellos que se han recuperado y estn inmunes, los no susceptibles. Cuando un animal enfermo e infectante es 95

introducido a una poblacin de susceptibles, inmediatamente infecta a uno o ms animales, los cuales a su vez van a infectar a uno o ms de los susceptibles remanentes y as sucesivamente. Esta progresin contina hasta que se llega a un cierto punto en el cual el nmero de animales susceptibles disminuye (debido a muerte o inmunidad) a tal punto que la posibilidad de nuevos contactos con animales susceptibles decrece y la epidemia se detiene. El modelo de Reed y Frost permite modelar el curso de una epidemia propagada en una poblacin definida de animales susceptibles, considerando los tres estados antes mencionados (modelo SIR). Los factores que deben considerarse en la ecuacin son el tiempo (usualmente perodo de incubacin o latencia), el nmero de susceptibles en cada perodo de tiempo, y la probabilidad de que un animal infectado haga contacto efectivo con un animal susceptible. Habitualmente, para muchas enfermedades, se estima que si el 70-80% de los miembros de la poblacin estn inmunes, la epidemia abortar. Los agentes de enfermedad en huspedes con baja probabilidad de contacto efectivo en una poblacin mayormente susceptible o con alta probabilidad de contacto efectivo inicialmente en poblaciones inmunes (>70% de inmunes) mantendrn un nivel endmico en esa poblacin. El modelo de Reed y Frost se puede resumir en la siguiente ecuacin:
N t +1 = S t 1 Q N t

donde, N = nmero de casos en un perodo dado S = nmero de susceptibles Q = 1 c = probabilidad de contactos no efectivos (con c = probabilidad de contactos efectivos) t = perodo de tiempo La presentacin espordica de una enfermedad se produce en forma irregular y casual, lo cual indica que han ocurrido, localmente, las circunstancias adecuadas para originar pequeos brotes localizados. Una enfermedad extica es aquella que normalmente no esta presente en un rea determinada. Las diferentes formas de presentacin de la enfermedad proporcionan informacin til sobre el equilibrio entre el husped y el agente. La presentacin espordica sugiere que el agente infecta al husped en forma infrecuente o que el agente est habitualmente presente y la enfermedad clnica resulta de la accin de otros factores. Las enfermedades endmicas son producto de un equilibrio de largo plazo entre el husped y el agente. Mientras ms bajo sea el nivel de la enfermedad (grado de endemicidad), mejor ser el equilibrio. Este equilibrio es bastante dinmico y tanto el nivel como la estabilidad puede ser influida por factores ambientales o del husped. Un patrn de presentacin epidmico sugiere un gran desequilibrio con el agente. REFERENCIAS Ernst S, F Fabrega. 1989. A time series analysis of rabies control programme in Chile. Epidem Inf 103: 651-657. 96

Mansilla R. 2006. Estudio epidemiolgico de una serie de casos de infeccin por hantavirus y su relacin con variables temporo-espaciales en la provincia de Valdivia. Tesis de Magster. Universidad Austral de Chile, Valdivia. Martin SW; AH Meek; P Williberg. 1987. Veterinary epidemiology. Principles and methods. Iowa State University Press, Ames. Thrusfiel M. 2005. Veterinary epidemiology. 3rd. ed. Blackwell Science Ltd. Oxford.

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