Las mujeres VIH positivas y sus bebs despus del parto A los bebs se les considera VIH positivos

si dos de las
pruebas prelimares dan resultados positivos. Si la prueba del beb da VIH positivo, le tendrn que hacer otra prueba entre los 15 y 18 meses. A los 18 meses, le tendrn que hacer al beb una prueba de anticuerpos contra el VIH para confirmar la infeccin por el VIH. Un resultado positivo de la prueba que se hace despus de los 18 meses de edad confirma que el nio est infectado por el VIH.

Hay otras pruebas que le puedan hacer a mi beb despus del parto? A los
bebs de madres VIH positivas se les debe hacer un recuento sanguneo completo (CBC, por sus siglas en ingls) despus del parto. Tambin se les debe monitorear para ver si tienen seales de anemia, que es el principal efecto secundario negativo causado por las seis semanas del tratamiento con AZT (Retrovir, o zidovudina) que los bebs deben recibir para reducir el riesgo de la infeccin por el VIH. Tambin se les puede someter a los exmenes de sangre y a las vacunas de rutina para bebs. Recibir mi beb medicamentos contra el VIH? S. Se recomienda que todos los bebs de madres VIH positivas reciban un tratamiento de 6 semanas de AZT oral para ayudar a prevenir la transmisin del VIH de madre a hijo. Este tratamiento con AZT oral debe empezar 6 a 12 horas despus del nacimiento del beb. Algunos mdicos pueden recomendar que la AZT se d en combinacin con otros medicamentos contra el VIH. Usted y el mdico deben considerar las opciones para decidir cul tratamiento es el mejor para su beb. Adems del tratamiento contra el VIH, su beb debe recibir tambin tratamiento para prevenir la neumona por Pneumocystis Carinii/jiroveci (PCP). El tratamiento recomendado es una combinacin de los medicamentos sulfametoxazol y trimetoprima.* Este tratamiento debe empezarse cuando e beb tenga entre 4 y 6 semanas de nacido y haya terminado las 6 semanas de tratamiento con AZT. El tratamiento debe continuarse hasta que se confirme que el beb es VIH negativo. Si el beb es VIH positivo, tendr que recibir este tratamiento indefinidamente. Qu

tipo de seguimiento mdico debo considerar para mi beb y para m despus de dar a luz? El buscar los servicios de
apoyo y de cuidado mdico adecuados es importante para su salud y la de su beb. Estos servicios pueden incluir: atencin mdica de rutina atencin mdica especializada en el VIH servicios de planificacin familiar servicios de salud mental tratamiento para el abuso de las drogas administracin de casos mdicos Hable con el mdico acerca de estos servicios y de otros que pueda necesitar. l podr ayudarle a encontrar los recursos apropiados. * La combinacin de sulfametoxazol y trimetoprima se conoce con otros nombres. Para informacin adicional, vea la hoja informativa sobre Sulfametoxazol/ trimetoprima. Esta informacin est basada en las Recomendaciones
para el uso de medicamentos antirretrovirales en mujeres embarazadas infectadas por el VIH-1 para la salud materna e intervencin con el fin de reducir en los Estados Unidos la transmisin perinatal del VIH-1, del Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos y las Pautas para el uso de agentes antirretrovirales en nios infectados por el VIH (disponible en: http://aidsinfo.nih.gov). Un servicio del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los

Las mujeres VIH positivas y sus bebs despus del parto Esta informacin est basada en las Recomendaciones para el uso de medicamentos
Estados Unidos El

VIH y el embarazo Despus del parto Pgina 3 de 3 Revisada en mayo del 2009

antirretrovirales en mujeres embarazadas infectadas por el VIH-1 para la salud materna e intervencin con el fin de reducir en los Estados Unidos la transmisin perinatal del VIH-1, del Servicio de Salud Pblica de los Estados

Unidos y las Pautas para el uso de agentes antirretrovirales en nios infectados por el VIH (disponible en: http://aidsinfo.nih.gov). En

qu ms debo pensar despus de que nazca el beb? Los CDC recomiendan que las mujeres no amamanten al beb en lugares en donde hay agua potable y se consigue la leche en polvo (por ejemplo en los Estados Unidos). Se recomienda esto para evitar la transmisin del VIH al beb a travs de la leche materna. Los cambios fsicos y emocionales durante el periodo posparto junto con el estrs y la demanda de cuidar a un recin nacido, puede dificultarle seguir su tratamiento contra el VIH. La adherencia al tratamiento es importante para que usted se mantenga sana (vea la hoja informativa Qu significa adherencia al tratamiento?). Otros temas que quizs quiera conversar con el mdico son: inquietudes que tenga sobre su tratamiento y adherencia al mismo sentimientos de depresin (muchas mujeres tienen estos sentimientos despus de dar a luz) planes a largo plazo para continuar con la atencin mdica y el tratamiento contra el VIH para usted y para su beb. Para mayor informacin acerca del VIH y el embarazo, su mdico puede ponerse en contacto con el Servicio Nacional de Consulta Telefnica sobre el VIH, un servicio para los profesionales de la salud que proporciona informacin sobre el VIH. El telfono es 18009333413. Para ms informacin acerca del VIH y el embarazo, su mdico puede contactar al Servicio Nacional de Consulta Telefnica sobre el VIH, un servicio que provee a los profesionales de la salud informacin sobre el VIH. El telfono es: 18009333413. Si est interesada en participar en la pgina de registros de embarazos que monitorea a las mujeres VIH positivas durante el embarazo y despus del parto, busque la Gua para Registros de Embarazos de la Administracin de Alimentos y Medicamentos en: www.fda.gov/womens/registries. Los investigadores estn especialmente interesados en conocer ms sobre los efectos de los medicamentos contra el VIH durante el embarazo. Por esta razn, se anima a las mujeres embarazadas VIH positivas a registrarse en la oficina de Registro de Embarazo
Antirretroviral: 18002584263 www.APRegistry.com. Para informacin adicional: Comunquese con su mdico o llame a un especialista en informacin sobre salud de infoSIDA al 18004480440. En el Internet: www.aidsinfo.nih.gov/infoSIDA. Un servicio del Departamento de Salud y
Servicios Humanos de los Estados Unidos

Pruebas diagnstica de infeccin por el VIH durante el embarazo

Muchas mujeres se enteran que estn infectadas con el VIH, cuando en su control de embarazo el mdico le solicita la prueba de Elisa para el virus, un resultado positivo causa ansiedad y preocupacin en los futuros padres, de all que sea conveniente realizar Consejera pre y pos-test, (1) donde se le explique a la madre la importancia de hacer la prueba de Elisa para el VIH durante el embarazo y los beneficios de la misma en la prevencin de la infeccin vertical del VIH si esta arroja un resultado positivo, si el test es negativo se reforzarn aspectos preventivos, es aconsejable que la mujer se realice la prueba del VIH antes de embarazarse, la prueba de Elisa para VIH ha de formar parte de los exmenes de la etapa pre-gestacional de los futuros padres.

El acceso universal a la prueba de Elisa para VIH ha de ser garantizado en toda mujer embarazada, (2) el mismo tiene como finalidad detectar infeccin por el VIH durante el embarazo y poder realizar intervenciones teraputicas que disminuyan la transmisin vertical del VIH, (3) para ello, los servicios de salud reproductiva han de ser accesibles, (2) no obstante, en los Pases en vas de desarrollo estos servicios son inadecuados o simplemente no existen, constituyendo la falta de control pre-natal, la principal oportunidad perdida para el diagnstico de Infeccin por VIH durante el embarazo, esta situacin se observa an en estados Unidos, donde, a pesar de disponer de terapia altamente efectiva y de otras facilidades, continan naciendo nios infectados, la mayora de ellos de mujeres latinas y afro-americanas que no acuden al control pre-natal. (4 ) La mayor parte de las mujeres embarazadas aceptan realizarse la prueba de Elisa para el VIH, si esta es voluntaria y es ordenada como parte de la rutina de los exmenes de control prenatal (5, 6) La prueba de Elisa para el VIH se realizar por lo menos en el primer y tercer trimestre de la gestacin, dicha prueba tiene una alta sensibilidad y especificidad, (7) sin embargo pueden haber falsos positivos, (8, 9) por lo que es necesario una prueba confirmatoria: Western blot o Inmunofluorescencia, (10) no obstante, la espera del resultado confirmatorio no debe demorar el inicio de la profilaxis antirretroviral, sobre todo en mujeres cuya pareja es seropositiva al VIH, en las que el mdico tenga alta sospecha de infeccin por el Virus o en las que estn cursando el tercer trimestre del embarazo. En mujeres con prueba confirmatoria (Western Blot) indeterminada, est indicado un PCR para el VIH, (11) en caso de no poder realizarlo, y ante la duda de una probable infeccin, se indicar profilaxis antirretroviral para evitar la transmisin vertical del VIH. Las mujeres que acudan en la culminacin del embarazo sin haberse hecho la prueba de Elisa para el VIH, se les realizar prueba de diagnstico rpido para el virus (12, 13,14), este acercamiento permitir indicar profilaxis antirretroviral durante la culminacin del embarazo y en el recin nacido, posteriormente se referir a la madre a consulta especializada para su evaluacin clnica, virolgica e inmunolgica. Por Ana Carvajal Mdico Infectlogo

A.- INTRODUCCIN
Los agentes infecciosos que poseen la capacidad de transmitirse de la madre al nio durante el embarazo el periodo neonatal (agentes de transmisin vertical) constituyen una fuente importante de problemas de salud en los recin nacidos. El reconocimiento de

este hecho ha impulsado el desarrollo de programas de prevencin y control de dichas infecciones a nivel mundial. Entre las acciones concretas relacionadas con estos programas (campaas de vacunacin y educacin sanitaria, programas de diagnstico etiolgico de infecciones en el embarazo e infecciones congnitas, confeccin de registros de casos a nivel nacional, etc), el control serolgico rutinario para presencia de anticuerpos antgenos especficos de ciertos agentes infecciosos en la embarazada normal ha sido una de las mas extendidas. En Espaa, esta acrividad comienza a realizarse en algunos centros sanitarios a principios de la decada de los 80 y llega a generalizarse a partir del ao 85. En la actualidad, forma parte de la rutina de la mayora de los hospitales y centros de atencin primaria del Estado Espaol.

B. CONSIDERACIONES GENERALES
B.1.- Principales agentes infecciosos de transmisin vertical El Cuadro 1 recoge los principales agentes infecciosos humanos de transmisin vertical reconocidos hasta la fecha, divididos en tres grupos, de acuerdo a los mecanismos patognicos que determinan la transmisin. En la infeccin congnita por el virus de la rubola, as como en la infeccin congnita grave por citomegalovirus humano (CMV) y Toxoplasma gondii, la fuente de infeccin fetal es la viremia parasitemia que se produce en la mujer embarazada durante la primoinfeccin aguda, por lo que el riesgo de transmisin se asocia, nica fundamentalmente, a ese momento. Por el contrario, en la infeccin congnita neonatal por virus de la Hepatitis B (VHB), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y Treponema pallidum, la fuente de infeccin para el feto el neonato reside, ante todo, en la sangre y otros fluidos orgnicos de la mujer que sufre una infeccin persistente crnica, por lo que el riesgo de transmisin existe mientras se mantenga dicha situacin. Por ltimo, la infeccin neonatal por virus herpes simplex (VHS, generalmente el VHS tipo 2, VHS2) se produce a partir del virus presente en las lesiones crvico-vaginales caractersticas del herpes genital recurrente, producto de la recrudescencia del VHS latente en los ganglios sensoriales que inervan la mucosa genital. As, slo existir riesgo de transmisin cuando la mujer experimenta la infeccin recurrente en los das previos al parto. En el caso del CMV, cuyos mecanismos de latencia y recurrencia nos son casi desconocidos, la infeccin congnita y neonatal ligada a infeccin recurrente se produce con frecuencia, aunque la mayora de las veces carece de consecuencias importantes para la salud del neonato. No es posible precisar, en estos casos, cual es la fuente de virus ni identificar factores de riesgo para la transmisin la aparicin de problemas importantes en el neonato. Por el momento, tampoco es posible predecir cuando una mujer embarazada seropositiva para estos herpesvirus va a experimentar una recurrencia de la infeccin latente.

De acuerdo a este esquema, cada modalidad de transmisin plantea estrategias de prevencin distintas y criterios diferentes para realizar el control serolgico:
1. Las infecciones del primer grupo requerirn la deteccin de las mujeres susceptibles a la primoinfeccin (mujeres seronegativas para anticuerpos especificos) y la adopcin de medidas que prevengan el contacto con el agente durante la gestacin. Cuando sea posible, se proceder a la inmunizacin activa de la mujer, una vez finalizado el embarazo, con objeto de prevenir la infeccin en embarazos sucesivos. 2. Las infecciones del segundo grupo requerirn la deteccin de las mujeres persistentemente infectadas, utilizando los marcadores serolgicos ms adecuados a este fin, en cada caso. Las medidas a adoptar para prevenir la transmisin paliar sus consecuencias sern, tambin, especficas para cada agente. 3. Para prevenir las infecciones del tercer grupo, ser necesario identificar a las mujeres que experimenten la recurrencia en el momento y lugar anatmico que supongan riesgo de transmisin. En el caso del VHS2, habr que buscar presencia de virus en mucosa cervicovaginal en los das inmediatos al parto, por lo que este control quedara fuera del mbito de la serologa. En el caso del CMV, no es posible an definir ninguna estratgia de prevencin que pueda ser eficaz. S es importante decir que la deteccin de anticuerpos frente a estos dos virus no puede ofrecer ningn dato til de cara a la prevencin de infecciones asociadas a recurrencia. Slo la deteccin de anticuerpos especficos frente al VHS2 podra ayudar a seleccionar a las mujeres embarazadas en las que un control de excreccin de virus por via genital podria ser ms eficaz, pero, por el momento, las tcnicas serolgicas disponibles no permiten realizar esta determinacin en condiciones tcnicas mnimamente adecuadas.

B.2.- Agentes a incluir excluir en el control serolgico de la embarazada normal En base a estas consideraciones, pensamos que es recomendable incluir en el control serolgico de la embarazada los siguientes agentes: virus de la rubeola, Toxoplasma gondii, VHB, Treponema pallidum y VIH. Los cuatro primeros se investigaran rutinariamente en todas las mujeres embarazadas. Al tratar cada agente en concreto, se justificar y matizar ms ampliamente su inclusin. Consideramos que la investigacin de anticuerpos frente a CMV no es capaz de ofrecer datos tiles para la prevencin y control de la transmisin vertical de dicho agente. Ya se ha razonado su irrelevancia en el caso de las infecciones recurrentes. De cara a las primoinfecciones, pensamos que la deteccin de mujeres seronegativas no ayudaria significativamente a evitar la transmisin vertical del agente, ya que:
1. El CMV es un agente ubicuo, endmico en la poblacin y de alta prevalencia, cuyos mecanismos de transmision son mltiples y an no bien conocidos. No es posible, por tanto, definir factores situaciones de riesgo que ayuden a establecer medidas preventivas de tipo higinicosanitario minimamente eficaces para las mujeres seronegativas.

2. Ms del 50% de la poblacin alberga la infeccin latente y excreta el virus con frecuencia en ausencia de sintomatologa. Es, por tanto, imposible identificar eficazmente las posibles fuentes de infeccin en el entorno de la mujer embarazada seronegativa. 3. No se ha desarrollado an ninguna vacuna eficaz para inmunizar contra la infeccin a las mujeres seronegativas identificadas. As mismo, no se incluyen en la lista de agentes recomendados el virus varicela-zster (VVZ) y el virus de la Hepatitis C (VHC), en base a las signientes razones: a. La infeccin congnita por VVZ se ha documentado slo en casos excepcionales. Los casos de transmisin neonatal se asocian siempre a infecciones sintomticas en la embarazada y se tratan con xito mediante terapia combinada de antivirales y gammaglobulina. En tanto no exista una vacuna recomendable para poblacin general (la actual no se reconoce as), la estrategia debe basarse en diagnosticar los casos de varicela en embarazadas a trmino y aplicar la terapia neonatal adecuada. b. La transmisin vertical del VHC no ha sido an totalmente aclarada. No se ha demostrado que la infeccin neonatal suponga un riesgo aadido de cronificacin ni existe ninguna terapia que, a semejanza de la hepatitis B, prevenga la cronificacin de la infeccin en el neonato. No existe, adems, ningn mtodo de laboratorio capaz de demostrar excluir claramente la infeccin crnica en los individuos seropositivos. Por ltimo, se excluye tambin de la lista la Listeria monocytogenes, por entenderse que las determinaciones de anticuerpos frente a este microorganismo en las mujeres embarazadas sanas, an cuando se ha venido realizando rutinariamente en algunos laboratorios, no conducen a ninguna conclusin til para prevenir su transmisin.

B.3.- Aproximaciones de laboratorio al control serolgico de la embarazada Aunque cada agente presenta una problemtica de laboratorio especfica a la hora de realizar el control serolgico de la embarazada, existen algunas consideraciones generales que, en funcin del tipo de informacin que se desee obtener, son comunes a distintos agentes y merecen ser comentadas aqu. Estas consideraciones son la base de la seleccin de marcadores serolgicos y tcnicas de laboratorio que se ha realizado para cada agente en concreto.
1. La actividad que analizamos es una actividad a desarrollar por laboratorios poco especializados. Las tcnicas a aplicar deben ser, por tanto, sencillas y rpidas, no deben requerir instrumentacin compleja para su realizacin lectura y deben ofrecer un resultado claro, fcil de interpretar y ajustado a la informacin que se desea obtener. Al mismo tiempo, deben satisfacer unos criterios de calidad mnimos a un costo reducido. 2. En la mayora de los casos, un resultado cualitativo (positivo/negativo) va a ser suficiente para extraer la informacin que se

necesita. La obtencin de resultados cuantitativos puede dar lugar a mas errores, tanto en la prpia obtencin del resultado como en su interpretacin, y suele requerir mayor complejidad tcnica y presentar mayor costo, sin ofrecer ninguna informacin adicional de inters. 3. Algunos de los resultados que se obtengan en esta actividad pueden requerir la realizacin de pruebas adicionales de confirmacin y, en ocasiones, una nueva extraccin de muestra. Estas pruebas van a ser, en general, de mayor complejidad de realizacin e interpretacin que las tcnicas rutinarias bsicas. El laboratorio primario debe contar con el apoyo de su Hospital de Area para resolver estos casos.

B.4.- Cundo realizar el control serolgico? Desde un punto de vista terico, la prevencin de la transmisin vertical de agentes infecciosos se alcanzara con mayor eficacia si se determinara la situacin concreta de cada mujer en edad frtil en relacin a estos agentes antes de que se iniciara la gestacin. La inmunizacin activa la aplicacin de terapias especificas para eliminar la infeccin antes del embarazo facilitaran enormemente la prevencin. Las dificultades prcticas que se plantean a la hora de acceder a la poblacin a controlar no permiten, sin embargo, establecer esta pauta como rutinaria, aunque se recomienda seguirla siempre que sea posible. La primera visita de la embarazada a la consulta de Tocologa se considera el momento ms adecuado para la toma de muestra para estudio serolgico de su situacin respecto a los agentes considerados. La realizacin de estudios seriados sobre muestras tomadas en distintos momentos del embarazo no se considera de utilidad, en trminos generales, y debe reservarse a situaciones muy concretas. B.5.- Infecciones no reconocibles mediante mtodos serolgicos: herpes simplex y estreptococo B Coma ya se ha comentado antes, la infeccin neonatal por virus herpes simplex viene determinada por la recurrencia del virus en la mucosa cervical vaginal de la mujer embarazada en los das que preceden al parto, y suele tener consecuencias muy importantes para la salud del recin nacido. La infeccin se previene eficazmente evitando el parto vaginal cuando la mujer presenta esta situacin, mediante extraccin del nio por cesarea antes de que se produzca la rotura de membranas. La deteccin de las mujeres en riesgo se realiza mediante deteccin de virus (aislamiento, shell vial deteccin directa de antgeno) en exudado cervical, en dos muestras tomadas a lo largo de las ltimas cuatro semanas del embarazo: la primera, dentro de las dos primeras semanas y la segunda, lo ms prxima posible al parto. En cualquier caso, se realizara inspeccin visual de la mucosa genital, buscando lesiones caracteristicas, en el momento del parto. La infeccin por VHS2 tiene una muy baja prevalencia en Espaa, y el herpes genital recurrente es mucho menos frecuente en nuestro pais de lo descrito en otros paises occidentales. Por ello, se puede realizar una seleccin de las mujeres a controlar, en base a los siguientes criterios: 1. Antecedente conocido de herpes genital; 2. Antecedente conocido de infecciones genitales mltiples; 3. Seropositividad contrastada para anticuerpos especficos frente al VHS2, con

tadas las reservas expresadas ariteriormente sobre la validez de los mtodos de deteccin disponibles en la actualidad. Se ha demostrado que la administracin intraparto de ampicilina intravenosa (2 g. iniciales y 2 g. cada 4-6 horas hasta el momento de dar a luz) es eficaz para prevenir la sepsis neonatal por estreptococo B. Existen dos mtodos para seleccionar las mujeres en riesgo en las que se debe aplicar este tratamiento:
1. Realizar cultivos vaginales en todas las mujeres embarazadas durante el tercer trimestre de la gestacin, para identificar a las portadoras. 2. Prescindir del cultivo y suministrar el tratamiento a las mujeres que presenten uno ms de los siguientes factores de riesgo: a. Parto pretrmino (<37 semanas de gestacin); b. Rotura prematura de membranas (>18 h.); c. Fiebre intraparto; d. Gestacin mltiple; e. Antecedente de infeccin neonatal por estreptococo B en parto previo.

En las condiciones actuates, pensamos que la aplicacin de mtodos de deteccin de VHS y estreptococo B a todas las mujeres embarazadas no es una rutina planteable a nivel general. Parece, sin embargo, muy recomendable aplicar los criterios de seleccin mencionados aqu y esforzarse en actuar sobre las mujeres en riesgo. Este proceder supondra, a buen seguro, una reduccin significativa en la incidencia de estas infecciones neonatales.

C. OBJETIVOS DEL CONTROL SEROLOGICO DE LA EMBARAZADA

El objetivo que persigue esta actividad es prevenir las consecuencias para la salud que se derivan de la transmisin vertical de ciertos agentes infecciosos. Dicha prevencin se basa en dos puntos principales:
1. Deteccin de mujeres embarazadas susceptibles de sufrir infeccin aguda por algunos de estos agentes, al objeto de adoptar las medidas adecuadas para prevenir tal infeccin durante ese embarazo, as como, cuando ello sea posible, durante futuros embarazos. 2. Deteccin de mujeres embarazadas que sufren una infeccin persistente crnica por un agente capaz de transmitirse al feto al neonato, con el fin de adoptar medidas que prevengan la transmisin y/ terapias especficas que eliminen o reduzcan el riesgo de que la infeccin tenga consecuencias graves para la salud del recin nacido.

Es importante resaltar aqu que el diseo de esta actividad debe ajustarse lo mejor posible a los dos objetivos mencionados, sin pretender en ningn momento resolver con una estrategia de cribado rutinario problemas que se asocian a situaciones concretas en casos individuales. As, el diagnstico etiolgico de infecciones agudas durante el embarazo requiere un planteamiento tcnico absolutamente distinto, debe basarse en criterios de estudio e interpretacin de resultados totalmente diferentes y no debe mezclarse nunca con la

actividad que es objeto de este documento. Slo para alguno de los agentes que se tratarn a continuacin, que producen con alguna frecuencia infecciones agudas asintomticas con alto riesgo de transmisin vertical, los resultados que se obtengan en el control serolgico rutinario podrn tomarse como base para plantear estudios adicionales de diagnstico etiolgico de posible infeccin aguda en casos muy seleccionados; an as, los resultados que se obtengan en estos estudios adicionales rara vez seran concluyentes. Olvidar esta idea slo genera inseguridad en la interpretacin de resultados, incertidumbre y angustia en las pacientes, problemas con la tecnologa y gasto innecesario. Los mtodos de laboratorio para deteccin de anticuerpos y antgenos especficos en suero presentan la suficiente sencillez y uniformidad como para llevar esta actividad preventiva a la poblacin general de embarazadas, si bien no cubren todos los problemas relacionados con la transmisin vertical de agentes infecciosos. En el presente documento, nos limitaremos a analizar los problemas abordables desde el campo de la serologa, dejando a un lado aqullos que requieren otras aproximaciones tcnicas que consideramos difcilmente asumibles para la mayora de los centros de asistencia primaria