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Gua bsica de bolsillo sobre la rinitis alrgica en pacientes ambulatorios

ARIA

BASADA EN EL INFORME DEL GRUPO DE TRABAJO SOBRE RINITIS ALRGICA Y SU IMPACTO SOBRE EL ASMA (ARIA) En colaboracin con la Organizacin Mundial de la Salud 2006
www.whiar.org

TM

PREFACIO
La rinitis alrgica se define clnicamente como un trastorno sintomtico de la nariz que se produce por la exposicin a alrgenos y la inflamacin mediada por IgE de las membranas nasales. La rinitis alrgica supone un problema de salud global. Es una enfermedad muy comn en todo el mundo que afecta al menos del 10 al 25 % de la poblacin, y su prevalencia est aumentando. Aunque la rinitis alrgica no suele ser una enfermedad grave, altera la vida social de los pacientes y afecta al rendimiento escolar y la productividad laboral. Adems, los gastos que ocasiona la rinitis alrgica son importantes. El asma y la rinitis son comorbilidades asociadas, lo que implica el concepto de una va respiratoria, una enfermedad". Los nuevos descubrimientos sobre los mecanismos que hay detrs de la inflamacin alrgica de las vas respiratorias han facilitado la aparicin de mejores estrategias teraputicas. Tambin se han estudiado y validado nuevos mtodos de administracin, dosificacin y planes. Las normativas para el diagnstico y tratamiento de la rinitis alrgica ya se han publicado. No obstante, no se han basado en pruebas, mediante una evaluacin formal de las evidencias para poder hacer recomendaciones, y adems no se han tenido en cuenta las recomendaciones en relacin con las comorbilidades de los pacientes. La iniciativa Rinitis Alrgica y su Impacto sobre el Asma (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, ARIA) se ha desarrollado junto con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Este documento pretende ser una gua de referencia de bolsillo actualizada, destinada para el especialista y el mdico generalista. Sus objetivos son: actualizar el conocimiento del profesional sanitario sobre la rinitis alrgica; destacar el impacto de la rinitis alrgica sobre el asma; proporcionar un enfoque basado en pruebas para diagnosticar la enfermedad; proporcionar un enfoque basado en pruebas para tratar la enfermedad.

RECOMENDACIONES
1. Clasificar la rinitis alrgica como una enfermedad crnica importante de las vas respiratorias por su: prevalencia impacto sobre la calidad de vida; impacto en el rendimiento escolar/laboral y la productividad; carga econmica; relacin con el asma; asociacin con la sinusitis y otras comorbilidades, como la conjuntivitis. 2. La rinitis alrgica debe considerarse como otro factor de riesgo de padecer asma, adems del resto de factores de riesgo conocidos. 3. Se ha realizado una nueva subdivisin de la rinitis alrgica: intermitente; persistente. 4. La gravedad de la rinitis alrgica se clasifica como "leve" o "moderada/grave", dependiendo de la gravedad de los sntomas y las consecuencias para la calidad de vida. 5. Dependiendo de la subdivisin y la gravedad de la rinitis alrgica, se puede esbozar un enfoque teraputico escalonado. 6. El tratamiento de la rinitis alrgica debera combinar: la no exposicin a alrgenos (cuando sea posible); farmacoterapia; inmunoterapia. 7. Los factores medioambientales y sociales deberan optimizarse para permitir que el paciente lleve una vida normal. 8. Debera examinarse a los pacientes con rinitis alrgica persistente por si padecieran asma segn su historial, mediante exploracin torcica y, cuando sea posible, analizando la obstruccin respiratoria antes y despus de la administracin de un broncodilatador. 9. Debera examinarse adecuadamente a los pacientes con asma (historial y exploracin fsica) por si padecieran rinitis. 10. Lo ideal sera emplear una estrategia combinada para tratar enfermedades de las vas respiratorias superiores e inferiores coexistentes con eficacia y seguridad. 11. En los pases en desarrollo, se necesitara una estrategia especfica dependiendo de los tratamientos y las intervenciones disponibles, y su coste.

COMORBILIDADES
La inflamacin alrgica no se limita a la va nasal. Se han asociado muchas enfermedades a la rinitis.

Asma
La mucosa nasal y bronquial tienen muchas similitudes. Los estudios epidemiolgicos han demostrado consecuentemente que el asma y la rinitis coexisten a menudo en el mismo paciente. La mayora de los pacientes con asma alrgica y no alrgica padecen rinitis. Muchos pacientes con rinitis tienen asma. La rinitis alrgica se asocia con el asma y tambin supone un factor de riesgo para esta enfermedad. Muchos pacientes con rinitis alrgica tienen un aumento de la hiperreactividad bronquial no especfica. Existen estudios fisiopatolgicos que demuestran que hay una fuerte relacin entre la rinitis y el asma. Aunque hay diferencias entre las dos enfermedades, se cree que las vas respiratorias superiores e inferiores se ven afectadas por un proceso inflamatorio comn que, probablemente, tambin se desarrolla a la vez, y que podra mantenerse y amplificarse por mecanismos interrelacionados. Las enfermedades alrgicas pueden ser generalizadas. Los problemas bronquiales producen inflamacin nasal y los problemas nasales producen inflamacin bronquial. Cuando se est considerando el diagnstico de rinitis o asma, debera realizarse una exploracin de las vas respiratorias superiores e inferiores.

Otras comorbilidades
Se incluyen enfermedades como la sinusitis y la conjuntivitis. Las asociaciones entre rinitis alrgica, plipos nasales y otitis media an no son muy conocidas.

TRATAMIENTO DE RINITIS Y ASMA CONCOMITANTES

El tratamiento del asma debera seguir las directrices de la Iniciativa Global para el Asma (GINA). Algunos de los frmacos son eficaces en el tratamiento de la rinitis y el asma (p. ej., los glucocorticoesteroides y los antileucotrienos). No obstante, otros slo son eficaces en el tratamiento de la rinitis o el asma (p. ej., los agonistas - y -adrenrgicos, respectivamente). Algunos frmacos son ms eficaces contra la rinitis que contra el asma (p. ej., los antihistamnicos H1). El tratamiento ptimo de la rinitis puede mejorar el asma coexistente. Los frmacos administrados oralmente pueden actuar sobre los sntomas nasales y bronquiales. La seguridad de los glucocorticoesteroides intranasales est ampliamente demostrada. No obstante, las dosis altas de glucocorticoesteroides inhalados (intrabronquiales) pueden producir efectos secundarios. Uno de los problemas de la administracin dual es la posibilidad de aadir ms efectos secundarios. Se ha propuesto que la prevencin o el tratamiento temprano de la rinitis alrgica pueden ayudar a prevenir la aparicin de asma o que los sntomas bronquiales sean muy graves. No obstante, an se necesitan ms datos.

CLASIFICACIN DE LA RINITIS ALRGICA

La rinitis alrgica se define clnicamente como un trastorno sintomtico de la nariz inducido por una inflamacin mediada por IgE tras exposicin a alrgenos de las membranas nasales. Entre los sntomas de la rinitis alrgica se incluyen: rinorrea; obstruccin nasal; picor nasal; estornudos, reversibles espontneamente o mediante tratamiento. La rinitis alrgica se subdividi previamente, basndose en la duracin de la exposicin, en estacional, perenne, y ocupacional. Esta subdivisin no es del todo satisfactoria. La nueva clasificacin de la rinitis alrgica: utiliza parmetros como los sntomas y la calidad de vida; se basa en la duracin, y se subdivide en "intermitente" o "persistente"; se basa en la gravedad, y se subdivide en "leve" o "moderada-grave", dependiendo de los sntomas y la calidad de vida.

Figura 1: Clasificacin de la rinitis alrgica Intermitente sntomas

<4 das a la semana o <4 semanas

Persistente sntomas
>4 das a la semana y >4 semanas

Leve
sueo normal actividades diarias, deportes, y de ocio normales trabajo y actividad escolar normales no existen sntomas molestos

Moderada-grave uno o ms puntos

sueo anormal interferencia en las actividades diarias, deportes, ocio interferencia en el trabajo o la escuela sntomas molestos

SNTOMAS DE LA RINITIS ALRGICA

El historial clnico es esencial para diagnosticar con eficacia la rinitis, evaluar su gravedad, y la mejor respuesta posible ante el tratamiento. En pacientes con rinitis alrgica leve intermitente, una exploracin nasal es ptima. Todos los pacientes con rinitis alrgica persistente necesitan pasar por una exploracin nasal. La rinoscopia anterior, usando un rinoscopio y un espejo, proporciona informacin limitada. La endoscopia nasal, que normalmente realizan los especialistas, es ms til.

Figura 2: Evaluacin clnica y clasificacin de la rinitis

Historial -rinorrea -obstruccin -estornudos/picores 2 o ms sntomas durante ms de 1 hora, la mayora de das

alrgicos habituales
estornudos rinorrea picores obstruccin nasal ritmo diurno especialmente paroxsticos acuosidad anterior y posterior s variable peor durante el da, mejora por la noche

casuales
pocos o ninguno mucus grueso, ms posterior no a menudo grave constante, da y noche, puede ser peor por la noche

conjuntivitis

a menudo presente

Lund, V. J., et al., International Consensus Report on the Diagnosis and Management of Rhinitis. International Rhinitis Management Working Group. Allergy, 1994; 49 (Suppl 19): 1-34.

LAS RECOMENDACIONES SE BASAN EN PRUEBAS

El nivel de pruebas es: A: recomendacin basada en pruebas controladas aleatorizadas o metaanlisis B: recomendacin basada en prueba controlada aleatorizada o un metaanlisis

Nivel de prueba1

Rinitis estacional adultos nios

Rinitis perenne adultos nios

Rinitis persistente

Antihistamnicos H1 orales

A A A A A A***

A A A B A A***

A A A

A B* B* B**

Antihistamnicos H1 intranasales A

Corticoesteroides intranasales Antileucotrienos Anti-IgE mAb Cromonas intranasales

A A A A***

A A***

B*

B*: por extensin de estudios sobre rinitis alrgica persistente de 4 semanas o ms, aunque deben realizarse estudios que usen la nueva clasificacin para confirmar la eficacia de esta indicacin. B**: por extensin de estudios sobre rinitis alrgica estacional de 4 semanas. A***: la mayora de estudios incluan pequeos nmeros de pacientes. Adolescentes y adultos. Bousquet J, et al, Pharmacologic and anti-IgE treatment of allergic rhinitis: ARIA update. Allergy 2006;61:1086-1096.
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TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA RINITIS ALRGICA

Efecto de los tratamientos en los sntomas de la rinitis
estornudos rinorrea obstruccin picores nasal nasales sntomas oculares

Antihistamnicos H1

orales intranasales intraoculares Corticoesteroides intranasales Antileucotrienos1 Cromonas intranasales intraoculares

Descongestionantes

++ ++ 0 +++ ++ + 0 0 0 0

++ ++ 0 +++ ++ + 0 0 0 ++

+ + 0 +++ ++ + 0 ++++ + 0

+++ ++ 0 ++ ++ + 0 0 0 0

++ 0 +++ ++ ++ 0 ++ 0 0 0

intranasales orales Anticolinrgicos

Efecto relativo: (0) = ningn efecto, (+) = efecto mnimo, (++++) = efecto mximo Adaptado de van Cauwenberge, P., et al., Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy, 2000; 55(2): p.116-34.
1 Bousquet J, et al, Pharmacologic and anti-IgE treatment of allergic rhinitis: ARIA update. Allergy 2006;61:1086-1096.

GLOSARIO DE MEDICACIONES CONTRA LA RINITIS

Nombre y sinnimos Antihistamnicos H1 orales Nombre genrico De 2. generacin Cetiricina Ebastina Fexofenadina Loratadina Mizolastina Acrivastina Azelastina Nuevos productos Desloratadina Levocetirizina De 1. generacin Clorfenamina Clemastina Hidroxizina Ketotifeno Mequitazina Oxatomida Otros Con toxicidad cardiovascular Astemizol Terfenadina Mecanismo de accin - bloqueo del receptor H1 - cierta actividad antialrgica - los frmacos de nueva generacin pueden ser usados una vez al da - no desarrollan taquifilaxia Efectos secundarios De 2. generacin - sin sedacin para la mayora de medicamentos - sin efecto anticolinrgico - sin toxicidad cardiovascular - acrivastina tiene efectos sedantes - la azelastina oral puede generar sedacin y tiene un sabor amargo De 1. generacin - el efecto sedante es normal - pueden aparecer efectos anticolinrgicos Comentarios - los antihistamnicos H1 orales de ltima generacin son los preferidos por su favorable relacin eficacia/seguridad y farmacocintica - de efecto rpido (menos de una hora) sobre los sntomas nasales y oculares - poco eficaces sobre la congestin nasal - los medicamentos que causen toxicidad cardiovascular deberan evitarse

Antihistamnicos H1 tpicos (intranasales, intraoculares)

Azelastina Levocabastina

- bloqueo del receptor H1 - azelastina tiene cierta actividad antialrgica - reduccin de la hiperreactividad nasal - reduccin potente de la inflamacin nasal

- efectos secundarios locales menores - azelastina: sabor amargo en ciertos pacientes - efectos secundarios locales menores - amplio margen de efectos secundarios generalizados - preocupacin suscitada en relacin al crecimiento de los nios por el uso de slo algunas molculas (vase seccin peditrica, p.20 de la Gua de Bolsillo de la Iniciativa ARIA) - en los nios, debe tenerse en cuenta la combinacin de medicamentos inhalados e intranasales - son comunes los efectos secundarios generalizados, particularmente con las medicaciones IM - las inyecciones depot pueden causar atrofia local del tejido

- de efecto muy rpido (< 30 minutos) sobre los sntomas nasales u oculares

Glucocorticoesteroides intranasales

Beclometasona Budesonida Flunisolida Fluticasona Mometasona Triamcinolona

- el tratamiento farmacolgico ms eficaz de la rinitis alrgica - eficaz sobre la congestin nasal - eficaz sobre el olfato - su efecto se observa a las 6-12 horas despus de su administracin, pero el mximo efecto no aparece hasta unos das despus

Glucocorticoesteroides orales / IM (intramusculares)

Dexametasona Hidrocortisona Metilprednisolona Prednisolona Prednisona Triamcinolona Betametasona Deflazacort

- reduccin potente de la inflamacin nasal - reduccin de la hiperreactividad nasal

- si es posible, reemplazar la medicacin oral o IM por glucocorticoesteroides intranasales - sin embargo, ante sntomas graves puede ser necesaria la administracin de glucocorticoesteroides orales en tandas cortas

GLOSARIO DE MEDICACIONES CONTRA LA RINITIS (CONTINUACIN)

Nombre y sinnimos Nombre genrico Mecanismo de accin - bloqueo de receptores CisLT Efectos secundarios - bien tolerados Comentarios - tan eficaces como los antihistamnicos para todos los sntomas nasales y oculares - en pacientes con rinitis y asma, Montelukast mejor los sntomas nasales y bronquiales

Anti-leucotrienos1,2 Montelukast Pranlukast Zafirlukast

Cromonas tpicas (intranasales, intraoculares)

Cromoglicato Nedocromil

- mecanismos de accin poco conocidos

- efectos secundarios locales menores

- las cromonas intraoculares son muy eficaces - las cromonas intranasales son menos efectivas; su efecto dura poco - en general, son muy seguras - usar los descongestionantes orales con precaucin en pacientes con cardiopatas - la combinacin de antihistamnico H1 / descongestionante por va oral puede ser ms eficaz que el uso aislado de los medicamentos; sin embargo, tambin se combinan los efectos secundarios - actan con mayor rapidez y eficacia que los descongestionantes orales - la duracin del tratamiento debe limitarse a menos de 10 das para evitar rinitis medicamentosa

Descongestionantes orales

Efedrina Fenilefrina Pseudoefedrina Otros

- frmacos simpaticomimticos - alivio de los sntomas de la congestin nasal

- hipertensin - palpitaciones - fatiga - agitacin - temblores - insomnio - dolor de cabeza - sequedad de las membranas mucosas - retencin urinaria - reagudizacin del glaucoma o tirotoxicosis

Descongestionantes intranasales

Epinefrina Nafazolina Oximetazolina Fenilefrina Tetrizolina Xilometazolina Otros

- frmacos simpaticomimticos - alivio de los sntomas de la congestin nasal

- mismos efectos secundarios que los descongestionantes orales, aunque menos intensos - rinitis medicamentosa (efecto de rebote debido al uso prolongado > 10 das) - efectos secundarios locales menores - prcticamente sin actividad anticolinrgica generalizada

Anticolinrgicos intranasales

Ipratropio

- los anticolinrgicos bloquean casi exclusivamente la rinorrea

- eficaces en pacientes alrgicos y no alrgicos con rinorrea

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Bousquet J, et al, Pharmacologic and anti-IgE treatment of allergic rhinitis: ARIA update. Allergy 2006;61:1086-1096.

Philip G, et al, The effect of montelukast on rhinitis symptoms in patients with asthma and seasonal allergic rhinitis Curr Med Res Opin 2004; 20: 1549-1558.

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La impresin y distribucin de este documento de la ARIA ha sido posible gracias a:

La Iniciativa ARIA ha sido patrocinada por becas de investigacin donadas por:

Adaptada de la Gua de Bolsillo de la Iniciativa ARIA.

Los documentos de la ARIA se pueden encontrar en www.whiar.org MCR Inc.