Familiar

Programa de Medicina Familiar y Comunitaria, Pontificia Universidad Catlica de Chile
MODELO DE ATENCIN EN SALUD FAMILIAR

Una propuesta para contribuir al cambio
Santiago, Abril 2001
http://escuela.med.puc.cl/Departamentos/MedFamiliar/index.htm
Autores:
Dra. Blanca Pealoza Dra. Paula Rojas Del Canto Dra. M Paulina Rojas Villar Dr. Alvaro Tllez Jefe DPG, Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente Programa Medicina Familiar y Comunitaria PUC Programa Medicina Familiar y Comunitaria PUC Programa Medicina Familiar y Comunitaria PUC Programa Medicina Familiar y Comunitaria PUC
Colaboradores:
Alejandro Wulf Mara Isabel Duarte Francis Ciampi Klaus Pschel Mdico Familiar Nutricionista Enfermera Mdico Familiar Director CESFAM El Roble Progr. Med. Familiar y Com. PUC CESFAM El Roble CESFAM El Roble CESFAM El Roble Progr. Med. Familiar y Com. PUC Director Centro Salud San Rafael Directora CESFAM Pirque Encargada Atencin Primaria DPG SSMSO DPG SSMSO Directora CESFAM Bernardo Leighton CESFAM Bernardo Leighton CESFAM Bernardo Leighton CESFAM Bernardo Leighton CESFAM Bernardo Leighton Progr. Med. Familiar y Com. PUC CESFAM Bernardo Leighton Progr. Med. Familiar y Com. PUC CRS Padre Hurtado
Mario Quintanilla Claudia Bravo Patricia Navarrete Virginia Amzquita Marcela Flores Alicia Cruzat Francisca Ziga Tito Flores Fernando Poblete Jaime Sapag Michael Velten
Odontlogo Mdico General Mdico General Mdico Familiar Enfermera Psicloga Nutricionista Asistente Social Mdico Familiar Mdico Familiar Mdico Familiar
INDICE
I. Introduccin
II. Marco Terico
III. El Modelo de Atencin 1. Un Modelo Centrado en la Persona 2. Un Modelo de Relacin 3. Orientacin Comunitaria y Participacin 4. Poblacin a Cargo 5. Continuidad en el Cuidado 6. Resolutividad y Efectividad 7. Equipo de Salud Especializado en Atencin Primaria 8. Red de Atencin 9. Flexibilidad y Dinamismo
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IV. Visin del Centro de Salud Familiar
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V. Implementacin Condiciones Mnimas para la Implementacin Caractersticas de la Implementacin A. El Centro de Salud Familiar B. Participacin Comunitaria C. La Red de Salud
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VI. Bibliografa
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I. INTRODUCCION
Durante las ltimas dcadas, Chile ha experimentado grandes cambios en su situacin de salud, los que se manifiestan en su situacin de transicin demogrfica y epidemiolgica1. Esto, que ha ocurrido de forma similar en otras partes del mundo, ha generado nuevos desafos en el enfrentamiento de los problemas de salud emergentes, transformndose en el motor para impulsar los procesos de reforma de los sistemas de salud2.
Ante este cambio epidemiolgico, Chile ha puesto en marcha un proceso de reforma de su sistema de salud, buscando, dar una respuesta tambin, a otros aspectos claves de su realidad: los costos crecientes en salud, la insatisfaccin con el sistema actual (que la poblacin ha manifestado permanentemente) y las diferencias en materia de equidad, que se han generado al interior del sistema.3
Este proceso de reforma debe recoger aquellos elementos que han sido fortalezas de nuestro sistema, para modificar e incorporar los que se requieran para el logro de los avances esperados. En este sentido, las experiencias internacionales han puesto en evidencia que la eficiencia y efectividad de los sistemas, mejora, ostensiblemente, si se estimula el desarrollo de la atencin primaria en su interior.4
La atencin primaria ha tenido, en Chile, una tradicin de trabajo que comparte sus orgenes con los del propio sistema de salud; y que ha sido ampliamente exitosa en el abordaje de los problemas de salud caractersticos de un pas joven y en vas de desarrollo.1 Esto es producto de una serie de elementos que aparecen, hoy, como algunas de las fortalezas del sistema: la amplia cobertura de la red de centros primarios en todo el pas; la riqueza del trabajo en equipos multidisciplinarios; la capacidad de estos equipos de contribuir a alcanzar logros que se han reflejado en los indicadores de salud clsicos, como mortalidad infantil, cobertura de control prenatal y atencin profesional del parto, coberturas de
vacunacin, superacin de la desnutricin infantil y enfermedades entricas, entre otros.
En la historia ms reciente, la municipalizacin ha marcado un hito importante que, si bien, por una parte ha dificultado la integracin de los componentes del sistema, por otra ha brindado una oportunidad para contribuir a la
descentralizacin e incorporacin de la atencin de salud al mbito local. Asimismo, la redefinicin (al inicio de los aos noventa) de la atencin primaria, como una prioridad al interior del sistema, ha facilitado el alcance de nuevos logros, como la incorporacin de una red de atencin primaria de urgencia (SAPUs) y el aumento de la capacidad resolutiva en las infecciones respiratorias agudas de los nios (a travs del programa IRA y sus reconocidos resultados en la disminucin de la mortalidad infantil por estas causas)5.
En este proceso, el progreso en los cambios que el sistema requiere para responder a la nueva realidad epidemiolgica de la poblacin, se ha traducido en avances en la formulacin de un nuevo modelo6, en la incorporacin del modelo de centro de salud familiar7 y en logros en el incremento presupuestario a la atencin primaria, entre otros. Sin embargo, las definiciones, tanto en lo conceptual como en lo operativo, en estas propuestas de modelo, han sido todava insuficientes; centrndose, especialmente, en el caso de la salud familiar, en describir elementos de la implementacin, ms que aqullos que son constitutivos de los modelos en s.
El objetivo del presente Documento es presentar una propuesta de Modelo de Atencin en Salud Familiar para la Atencin Primaria. Se presenta el marco terico, los elementos constitutivos del Modelo, y su implementacin, considerando, para esto ltimo, la realidad del sistema pblico de nuestro pas.
Esperamos que este Documento sea un aporte al trabajo ya iniciado (que se ha mencionado aqu) y que, en el marco de la reforma en curso, contribuya a crear el sistema de salud que queremos para nuestro pas. Metodologa La convocatoria a este trabajo, result de la iniciativa del Programa de Medicina Familiar y Comunitaria de la U. Catlica que, aprovechando su experiencia en el sistema pblico, decidi profundizar una reflexin que permitiera avanzar en la definicin del Modelo de Salud Familiar, en el que se haba estado trabajando. La invitacin a sumarse a esta reflexin, fue favorablemente acogida por miembros de los equipos de centros de salud, de CRS y de la Direccin del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente, incorporndose profesionales de distintas
disciplinas. Se constituy un grupo de 19 personas, las que participaron en la definicin de los distintos componentes del Modelo. El Documento definitivo fue redactado por un grupo ms reducido, revisado y corregido por el equipo general y es el que se presenta a continuacin.
II. MARCO TEORICO
Como se seala en la Introduccin, el actual desarrollo de la atencin primaria se fundamenta en algunos modelos tericos, que vale la pena discutir; y que han estado implcitos en las propuestas elaboradas para el mejoramiento del sistema de salud en Chile.
El modelo biomdico se constituy en la forma de entender, en la sociedad occidental, los fenmenos salud y enfermedad. Se fundamenta en el paradigma cartesiano, desarrollado para la investigacin del mundo fsico, cuyos principios bsicos son:
Los fenmenos complejos se pueden conocer por el mtodo analtico, fraccionndolos hasta sus componentes mnimos y estudiando stos por separado. La suma de cada uno de estos resultados, corresponde al fenmeno completo.
Slo son vlidos los fenmenos repetibles por varios observadores. Existe una clara separacin entre el observador y el objeto observado. Las relaciones de causalidad son simples y lineales. Se puede formular leyes de causalidad, efecto y magnitud; lo que permite una prediccin perfecta.
Es cada vez ms evidente que estos modelos plantean una perspectiva reduccionista, que es insuficiente para explicar el fenmeno salud-enfermedad. La salud y la enfermedad no estn conceptualmente separadas de la persona; ni sta de su medio ambiente. Siempre, los aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales, estn involucrados en niveles variables. La teora general de sistemas y el modelo biopsicosocial, plantean un cambio del paradigma cartesiano y su traduccin en el modelo biomdico; y son los fundamentos tericos de la medicina familiar como disciplina.
En 1968, Von Bertallanffy8 propuso la Teora General de Sistemas. Originada en la biologa, establece que la naturaleza est ordenada en una jerarqua de sistemas vivos e inertes. Los sistemas vivos comprenden desde las molculas, la clula, los rganos, el organismo, la persona, la familia, la sociedad y la bisfera. En la continuidad de los sistemas naturales, cada unidad es, al mismo tiempo, un todo y una parte. Cada nivel de la jerarqua constituye un sistema dinmico, con caractersticas y relaciones distintivas y que requiere criterios de estudio nicos para ese nivel. Esto es, que los mtodos y reglas para el estudio de la clula, no son aplicables al estudio de la persona o la familia.
La denominacin sistema traduce la existencia de una configuracin estable en el tiempo y en el espacio, mantenida por la coordinacin de sus partes componentes y por las caractersticas del sistema mayor, del cual el primero forma parte. Esta configuracin, tambin, implica la existencia de lmites entre los sistemas y flujo de informacin a travs de ellos.
Cada sistema se encuentra en un estado de equilibrio interno (entre sus partes) y externo (con los sistemas que le rodean). Cualquier cambio, dentro o fuera del sistema, repercute hacia arriba y hacia abajo en la jerarqua, provocando cambios en el conjunto.
Los principios fundamentales de esta teora, son:
El observador no es objetivo: ste es, siempre, parcial y comprometido. La presencia del observador perturba el fenmeno observado de forma no determinable. Este cambio en el fenmeno, producto de la presencia del observador, hace que no sea posible distinguir qu aspectos de lo observado corresponden a cada uno.
La causalidad es mltiple y compleja. Pretender reducir las variables participantes, slo perturba el fenmeno.
No es posible fragmentar un fenmeno para su estudio. Debe considerarse, siempre, el contexto. La subjetividad del observador es parte del proceso.
Engel9, basndose en estos principios, desarroll el modelo Biopsicosocial, para explicar el fenmeno salud-enfermedad. Las caractersticas principales de esta propuesta, son:
Se centra en el individuo. Define la salud como un proceso multidimensional, en el que interactan sistemas biolgicos, psicolgicos, sociales, culturales y ambientales. En este contexto, la tarea del mdico no consiste slo en curar la enfermedad, sino que, tambin, en cuidar la salud, considerando los factores ya sealados. El individuo es considerado como un todo.
Es sistmico. Entiende los fenmenos complejos como un todo imposible de fragmentar. La enfermedad no puede ser separada del individuo que la padece: est dada por alteraciones bioqumicas y por la vivencia o dolencia de cada individuo.
El mdico no es objetivo. Participa del proceso salud-enfermedad, aportando sus conocimientos, creencias y contexto social y profesional. El mdico requiere destrezas y conocimientos especficos para
incorporar, en su quehacer habitual, las variables psicosociales, de manera cientfica. Debe ser un experto entrevistador, a fin de alcanzar la mayor efectividad de su intervencin. El mdico acta como facilitador de la curacin del paciente. Estas destrezas no derivan simplemente de la amabilidad. La relacin mdico-paciente incluye a la familia. Los tres elementos interactan recprocamente: la familia constituye el marco de referencia del individuo. Su inclusin potencia al mdico, al apoyar el proceso de curacin del primero.
El diagnstico incluye aspectos biolgicos, emocionales, culturales y sociales. Su contexto lo constituyen la estructura, las relaciones, el ciclo vital y el patrn de salud-enfermedad de esa familia.
El problema es definido por el paciente. Puede abarcar cualquier aspecto de su vida y, siempre, es acogido. El tratamiento considera los recursos internos de las familias y los individuos, adems del efecto teraputico de la relacin mdico-pacientefamilia.
Estos fundamentos han servido para cimentar el desarrollo de la medicina familiar. Mc Whinney10 defini, en 1981, los principios de esta nueva disciplina. Ninguno de stos es particular ni nico de la medicina familiar; y no todos los mdicos de familia ejemplifican los nueve en su totalidad. Si se toman en conjunto, estos principios representan una visin diferente del mundo, un sistema de valores y un enfoque hacia los problemas, que la hacen distinguirse de las otras disciplinas:
El mdico de familia est comprometido con la persona ms que con un cuerpo, o un tipo de enfermedad, o la aplicacin de una tcnica especfica. Este compromiso no est limitado por el tipo de problema de salud, ni por el sexo o edad del paciente. Tampoco est limitado en el tiempo.
El mdico familiar se esfuerza para comprender el contexto de la enfermedad: personal, familiar y social. El mdico de familia ve en cada contacto con sus pacientes, una oportunidad para la prevencin y la educacin en salud. El mdico ve en sus pacientes a cargo, una poblacin en riesgo. Puede tener el enfoque clnico individual, sin perder de vista la mirada de conjunto de todos sus pacientes. Esto significa que est preocupado de todos, aunque no todos concurran a su consulta.
El mdico de familia se ve a s mismo, como parte de una red comunitaria de organizaciones para la atencin de salud.
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Idealmente, el mdico de familia debe compartir el mismo hbitat con sus pacientes. Esto, prcticamente se ha perdido; excepto, en los sectores rurales. El mdico de familia ve a sus pacientes en las casas, en el hospital o en el centro de salud. El mdico de familia da importancia a los aspectos subjetivos. Busca establecer una relacin teraputica con sus pacientes y considera la dimensin emocional en la toma de decisiones.
El mdico de familia es un gerente de los recursos.
A pesar de estar planteados en relacin a la accin especfica del mdico, estos principios son aplicables al quehacer de todo el equipo de salud.
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III. EL MODELO DE ATENCION
La propuesta de un nuevo modelo de atencin, se realiza sobre el supuesto de que existe un modelo anterior, que est arraigado en los equipos de salud, y que ha sido transmitido a travs de generaciones. Este modelo es la expresin de un paradigma que concepta salud y enfermedad desde una perspectiva biomdica.
Para definir un nuevo modelo de atencin, es necesario fundamentarlo en otro paradigma, que ofrezca una perspectiva ms amplia y apropiada, para enfrentar los nuevos desafos en salud. El paradigma biopsicosocial de la salud, ofrece una visin integral del fenmeno salud-enfermedad que, sin desconocer sus aspectos ms biolgicos, incorpora otras dimensiones, imprescindibles para el estudio y abordaje del complejo panorama epidemiolgico que enfrenta la sociedad.
La salud familiar surge como un buen medio para trasladar esta teora de la salud, a un terreno ms pragmtico y operativo, identificando una serie de elementos que permiten construir un modelo de prctica, especfico y reproducible. Lo
familiar, apellido de este enfoque, representa la necesaria mirada del ambiente social que rodea a cada persona y que constituye un referente obligado para entender e intervenir sobre cualquier problema de salud. Sin embargo, no representa obligatoriamente la necesidad de enfocar la intervencin en salud sobre la familia como tal.
A continuacin, se describen los elementos que constituyen el Modelo de Atencin propuesto, tomando como base los componentes de la salud familiar. 1. Un Modelo Centrado en la Persona
El Modelo de atencin en salud familiar se define a partir de su centro, que es la persona. El modelo tradicional, ha tendido a estrechar su foco: desde la persona como un todo, hacia sus componentes; y, especialmente, hacia sus
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enfermedades. Esta visin especializada ha facilitado la deshumanizacin de la relacin.
Corresponde a este nuevo Modelo, corregir esta desorientacin, para volver a colocar a la persona en el centro de la atencin, como objeto de la misma y sujeto responsable de su propio cuidado. Se considera a la persona en salud y enfermedad, en el entendido que ambos estados estn en un equilibrio dinmico, sobre el cual se debe intervenir, en beneficio de la salud.
Significa, adems, considerar a la persona en toda su potencialidad y complejidad; con su biologa, su psiquis, su cultura, sus valores y su entorno social y ambiental. Adems, con una historia y porvenir. Cualquier decisin sobre el cuidado de la salud, deber considerar, en mayor o menor medida, estas dimensiones, irrepetibles, en cada una de las personas.
Con esta visin, la familia adquiere un papel fundamental, pues constituye el mbito de mayor influencia en la persona, a lo largo de toda su vida. La familia es la que le brinda cario, seguridad, estabilidad, formacin, cobijo, alimentacin y otros elementos bsicos para su desarrollo saludable. La carencia de uno o varios de estos elementos, puede ser factor causal o agravante de enfermedad. La familia, adems, constituye el primer mbito de cuidado de la salud. En su interior, se toman las decisiones ms importantes para la salud y calidad de vida de sus componentes.
2. Un Modelo de Relacin
El modelo de atencin de salud, se define a partir de la relacin establecida entre un profesional y una persona, en torno a un problema vinculado a la salud. El primero acta como experto en un conjunto de conocimientos, destrezas y tcnicas, que lo habilitan para intervenir en este mbito; el segundo, como sujeto
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portador de problemas, o necesidades de salud, pudiendo ejercer un papel ms o menos activo en esta relacin.
El cambio en el modelo de atencin, requiere, necesariamente, modificar en profundidad esta relacin asistencial. Existen, por lo menos, dos aspectos de la misma, que deben ser replanteados: el que se refiere a la autoridad y el poder que se pone en juego, y el de las responsabilidades de cada uno de los actores.
El poder y la autoridad: La relacin tradicional entre el mdico y su paciente, ha tendido a ser desigual y vertical. El mdico representa la autoridad sobre un tema vital para el individuo; especialmente, si se encuentra enfermo. El paciente es quien viene a solicitar el auxilio del mdico, en quien deposita su confianza. Las decisiones las toma el primero y las obedece el segundo.
En el nuevo modelo, esto cambia: los integrantes del equipo de salud, si bien tienen el dominio sobre una buena parte de los conocimientos y destrezas necesarias para la intervencin, reconocen que carecen de otra, fundamental, al momento de decidir: la persona, sana o enferma, conoce mejor que nadie sus circunstancias personales, familiares y ambientales; as como posee valores y creencias; todos, factores cruciales a considerar en la intervencin. De esta manera, sus capacidades se suman al servicio del mejor cuidado de la salud10. La responsabilidad: En el modelo biomdico, el profesional, especialmente el mdico, sobrelleva la mayor responsabilidad en el cuidado; quedando el paciente en una situacin de sumisin y dependencia. En el nuevo modelo, las responsabilidades estn que el cuidado de la salud es una funcin no
compartidas (en el entendido
delegable, pues, en definitiva, quien debe decidir qu hacer ser, siempre, la persona y su familia). El profesional puede recomendar o indicar; pero no se puede hacer cargo de las decisiones cotidianas que determinan la calidad del
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cuidado. La responsabilidad del profesional se enmarca en el mejor desempeo de su funcin; sin embargo, sta no agota el cuidado o tratamiento.
En este nuevo contexto, cada persona y cada familia debern incrementar sus capacidades de autocuidado, logrando, de esta manera, un mejor estado de salud. Entre las tareas del equipo de salud, est la de contribuir a este proceso, y avanzar hacia la apropiacin del Modelo e identificacin de los usuarios con l, para conducir a una relacin de mayor autonoma y complemento entre los actores de esta relacin asistencial. 3. Orientacin Comunitaria y Participacin
En este nuevo Modelo, el equipo de salud ve a cada paciente como parte de un grupo social, que comparte sus riesgos y potencialidades. De esta manera, la responsabilidad sobre el cuidado de la salud no se limita a las personas que tiene a su cargo, sino que se extiende a la o las comunidades a que pertenecen. La familia puede concebirse como la primera y ms cercana comunidad de cada persona. Otras comunidades significativas pueden ser la escuela, el trabajo, el barrio, el club deportivo, la comuna.
Esta visin epidemiolgica, o poblacional, si bien constituye una exigencia mayor, tambin otorga mayor eficacia en el enfrentamiento de aquellos problemas propios de las comunidades, como los riesgos ambientales, los laborales, las enfermedades contagiosas y otros, frente a los cuales el centro de salud suele ser limitado.
Las comunidades cuentan con recursos y perspectivas que enriquecen la capacidad de cuidado y promocin de la salud. Por este motivo, resulta indispensable, abrir espacios de participacin comunitaria, que permitan complementar, en la forma ms efectiva posible, las capacidades de los diferentes actores comprometidos con la salud de una localidad. Muchos de los problemas
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ms frecuentes y complejos de salud, slo podrn ser enfrentados eficientemente, mediante la participacin de la comunidad y el trabajo intersectorial.
Por otra parte, esta orientacin comunitaria permite entender la atencin de salud, desde dos perspectivas complementarias: la respuesta a la demanda de atencin y la promocin de la salud de la poblacin11.
Accesibilidad y demanda En este modelo de atencin, donde la responsabilidad sobre el cuidado est compartida entre las personas, comunidades y equipo de salud, el problema de la demanda no debe ser entendido slo desde la perspectiva del centro de salud. Es responsabilidad ineludible de este ltimo responder adecuadamente a la demanda de atencin, para esto, debe contar con la organizacin y recursos necesarios. Asimismo, es responsabilidad de las personas y comunidades, demandar, en forma adecuada, la atencin de salud, teniendo presente que el primer mbito de cuidado es la familia y que los recursos asistenciales siempre sern escasos ante una demanda incontrolada. Es necesario, entonces, incentivar y educar a las personas y familias, para hacer un adecuado uso del sistema de atencin en salud y de los recursos de autocuidado que ellas poseen. En este sentido, la
accesibilidad se define no slo como respuesta a la demanda, sino como una caracterstica relacionada con la resolutividad, oportunidad y costo-efectividad de la atencin. La promocin de salud de la poblacin La responsabilidad del centro de salud no se agota con la respuesta a la demanda. La orientacin comunitaria le obliga a tener una actitud proactiva, para el enfrentamiento de problemas de salud que, si bien no siempre son parte de la demanda, son importantes para la poblacin6. Esto significar, probablemente, desarrollar acciones de prevencin y fomento, para las cuales el centro de salud, muchas veces, deber sumar sus recursos y capacidades a los de otros actores sociales y sectoriales, preocupados por el bienestar de la poblacin.
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4. Poblacin a Cargo Tradicionalmente, los equipos de salud locales han trabajado con el principio de poblacin a cargo, lo que se traduce en que su trabajo est dirigido a una poblacin especfica, habitualmente ubicada en un territorio determinado. En el nuevo modelo, este principio se mantiene, aun cuando se acepta que la responsabilidad sobre el cuidado de la salud no es slo del equipo de salud. El tamao de esta poblacin, debe permitir, al centro, responder a las necesidades de la comunidad en forma efectiva y con un nivel de calidad adecuado. Necesariamente, esto se traduce en que la participacin es una condicin bsica para el modelo, y que, a travs del trabajo en redes12, se puede potenciar el impacto de las intervenciones en salud, al reunir los esfuerzos locales. 5. Continuidad en el Cuidado de la Salud 6,10,13 La continuidad en el cuidado de la salud es uno de los elementos del Modelo que potencia el enfoque centrado en la persona y la orientacin comunitaria. Se traduce en una relacin estable y continua en el tiempo, de las personas y la comunidad con el equipo de salud.
La continuidad personal con los profesionales, especficamente en relacin al mdico de familia (donde ms se ha estudiado este tema), ha demostrado tener diversos efectos positivos en salud14,15:
Favorece la satisfaccin de la poblacin y de los profesionales. Mejora el uso de los recursos; principalmente, a travs de la disminucin en los estudios solicitados (exmenes, interconsultas, etc.) y de los ingresos hospitalarios. Un estudio reciente (an pendiente su publicacin) sugiere que la continuidad de la atencin es una de las variables ms importantes que afecta los costos totales de la atencin primaria14.
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Permite mejores resultados en salud: mayor adherencia a tratamientos y cuidados preventivos; menos ingresos hospitalarios; mayor acierto
diagnstico; disminucin en policonsulta.
Es, entonces, necesario incorporar al Modelo, el concepto de continuidad personal, con un equipo de salud y con cada uno de los profesionales de ste; constituyendo un equipo y profesionales de cabecera. Este elemento apunta, tambin, a facilitar la nueva relacin entre el equipo de salud y las personas, asumiendo el tema de la responsabilidad mutua en este proceso. El equipo de salud, en este Modelo, tambin asume una responsabilidad en el cuidado a travs de todo el ciclo vital de las personas; e, idealmente, tambin se extiende a la continuidad de la atencin por los especialistas de referencia. En este punto, podemos destacar la importancia de una relacin continua entre el mdico de cabecera y los especialistas de referencia, para mejorar la eficiencia y los resultados de salud, ya mencionados anteriormente.
El sistema de registros, el traspaso de la informacin entre los distintos componentes de la red de atencin y entre las redes locales, son elementos esenciales para llevar a la prctica la continuidad en el cuidado de la salud. 6. Resolutividad y Efectividad16, 17
El modelo propuesto plantea la bsqueda proactiva de las mejores alternativas de intervencin en el mbito personal, familiar y comunitario, basadas en las mejores evidencias disponibles (Cuidado de la Salud Basado en la Evidencia), considerando el contexto de recursos (intervenciones costo-efectivas, contencin de costos). Desde el punto de vista asistencial, implica, entre otras cosas, mejorar la capacidad diagnstica y de manejo de casos en la atencin primaria, de acuerdo a la realidad local. Esto requiere el traspaso de la tecnologa sanitaria necesaria y de la coordinacin efectiva con los distintos mbitos de atencin de la red de salud.
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La gestin orientada a resultados en salud, que reemplaza a aquella que se orienta a los procesos y a la produccin de atenciones, es una de las estrategias necesarias para operacionalizar los conceptos de efectividad y resolutividad. El Cuidado de la Salud Basado en la Evidencia, ofrece una metodologa que permite analizar las cifras, los hechos, las habilidades y los conocimientos en salud, para la toma de decisiones, desde la escala clnica individual, hasta la escala de las decisiones que afectan a toda una poblacin. Esta perspectiva se complementa con los otros elementos del modelo, y es una herramienta ms, para facilitar la toma de decisiones y para la focalizacin de los recursos en atencin primaria.
La efectividad debe ser distinguida de la resolutividad, ambas, de fundamental importancia en el nuevo modelo. La primera se aplica en la perspectiva poblacional e incorpora criterios epidemiolgicos en la definicin de los problemas y la generacin de soluciones efectivas; implica pasar de ofrecer una prestacin a ofrecer un resultado. La segunda, se aplica en la perspectiva del paciente individual, y se relaciona con poner a su alcance las herramientas adecuadas para la solucin de sus problemas de salud.
El ser efectivo implica ejecutar las intervenciones en salud que han demostrado esta propiedad, en cada uno de los mbitos de accin de ella; esto es, en la promocin y prevencin de la salud, curacin y rehabilitacin de la enfermedad. Adems, constituye un concepto que debe ser aplicado al trabajo de cada uno de los miembros del equipo de salud, logrando, en cada caso, la utilizacin de los recursos al mximo de sus capacidades y potencialidades.
Por otra parte, la efectividad no es una caracterstica de un determinado centro de salud, sino de toda la red de atencin, con los desafos que ello conlleva. La red de salud se debe hacer responsable de la efectividad de sus intervenciones.
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La inclusin de estos elementos, hace evidente la importancia de modificar los criterios de evaluacin habitualmente usados, incorporando la evaluacin orientada a resultados. La definicin de los objetivos a alcanzar, determina, adems, las necesidades de informacin; e ilumina la redefinicin de los indicadores y procesos de recoleccin de informacin. 7. Equipo de Salud Especializado en Atencin Primaria6,10,13
El equipo de salud es el responsable principal de implementar el cambio propuesto por el Modelo; por lo tanto, debe reunir las condiciones que faciliten el enfoque descrito.
Cada equipo, que incluye profesionales y tcnicos en el rea de salud, es el responsable de la continuidad de la atencin de las personas y de asegurar el acceso al centro de salud. Un equipo especializado en atencin primaria, es un requisito bsico para cumplir con estos objetivos; y, adems, es clave para lograr la efectividad y resolutividad, y concretar la orientacin a resultados, planteada en el Modelo.
Esto, tambin, requiere definir un tamao funcional de la poblacin a cargo de cada equipo y centro de salud, considerando la ptima relacin mdico/habitante, enfermera/habitante, etc.
El trabajo en equipo se transforma en un elemento esencial para la gestin, facilitando el enfoque integral e interdisciplinario. La relacin con las personas, familias y comunidad, se personaliza, favoreciendo la confianza necesaria para la participacin y el trabajo en redes. Se crea una relacin ms directa entre las personas, la comunidad y su equipo de salud. Esto permite definir las intervenciones necesarias para la realidad local. Por otro lado, el desarrollo organizacional del centro, pasa, necesariamente, por la creacin de equipos de trabajo efectivos, que cuenten con capacitacin para enfrentar el cambio
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organizacional y para ser altamente resolutivos, de acuerdo con la propuesta del Modelo. 8. Red de Atencin 11,18
Hasta aqu, en la descripcin de los componentes del modelo de salud familiar, se ha hecho mencin, especialmente, a caractersticas del centro de salud. Sin embargo, un elemento muy relevante en el logro de los objetivos del centro, es el trabajo en red con el resto del sistema de salud. Ya se ha mencionado la relevancia del trabajo en redes locales. Ahora, bien, el trabajo de la red sectorial, debe estar centrado en la solucin de los problemas de salud de las personas, buscando alcanzar el mximo nivel de eficiencia y efectividad en esta tarea, distribuyendo los recursos de acuerdo al logro de este objetivo.
Se requiere, tambin, que los centros de salud desarrollen un rol ms activo en la estructuracin de esta red. Es decir, que se transformen en interlocutores vlidos para el sistema hospitalario y de subespecialidades mdicas, demandando responsablemente los servicios, que stos prestan, segn las necesidades de su poblacin a cargo y de acuerdo a criterios de costo- efectividad. A su vez, el sistema hospitalario y de subespecialidades mdicas, debera responder responsablemente a estos requerimientos, disponiendo, para ello, de los recursos necesarios y del apoyo tecnolgico adecuado.
El desempeo de esta red, adems, debera tener altos estndares de calidad, con permanente evaluacin de sus resultados, tanto desde la perspectiva de sus distintos componentes, como de los propios usuarios.
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9. Flexibilidad/Dinamismo 10,13,19
Esta caracterstica del enfoque familiar, es lo que le permite adaptarse a las condiciones locales, reconociendo que distintas comunidades, familias, personas y equipos de salud, tienen distintas necesidades y capacidades para enfrentar el desafo de mejorar su situacin de salud. Esto requiere de un monitoreo o vigilancia activa, de parte del equipo de salud, en virtud de definir los cambios necesarios para dar respuesta a las necesidades locales.
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IV. VISION DEL CENTRO DE SALUD FAMILIAR
El modelo de atencin propuesto, puede resumirse en una visin del centro de salud que lo debera hacer realidad. Esta visin es la siguiente: El Centro de Salud Familiar es el espacio de encuentro ms cercano entre las personas y el sistema de atencin de salud. Su labor est orientada a cuidar la salud de las personas que tiene a su cargo y a contribuir al mejoramiento del nivel de salud de la comunidad. Su atencin est centrada en la persona, entendida en su contexto familiar y social.
El centro de salud es reconocido por las personas y familias que all se atienden, como un lugar acogedor, donde encuentran respuesta efectiva y oportuna a sus necesidades de atencin. Las personas se sienten estimuladas a hacerse responsables, en conjunto con su familia, del cuidado de su propia salud y cuentan con las capacidades para ello. De esta manera, complementan las atenciones que el centro de salud les puede ofrecer.
El centro valora y considera la opinin de las personas y de la comunidad, que encuentran, aqu, un espacio de participacin donde expresar sus intereses, necesidades y propuestas.
Existen equipos multiprofesionales especializados, que tienen a su cargo la atencin de un nmero adecuado de personas y familias. Esto permite una relacin personalizada, cercana, continuada y resolutiva, con su poblacin a
cargo. El equipo se encuentra motivado y capacitado para realizar su misin. Su gestin clnica est fundamentada en evidencias o criterios convenidos, que responden al inters de entregar la mejor calidad de atencin y hacer un uso apropiado de los recursos.
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La evaluacin del centro est orientada a medir los resultados obtenidos, en trminos de indicadores objetivos y subjetivos. La comunidad y las personas que consultan, aportan su opinin sobre la calidad del servicio recibido, en forma peridica. De esta manera, el centro de salud progresa, da a da, en su misin de contribuir a elevar el nivel de salud de la poblacin.
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V. IMPLEMENTACION
La propuesta de un nuevo Modelo para la atencin primaria del sistema pblico de salud, constituye un cambio profundo para la actual situacin de los centros de salud y su relacin con el resto de la red de atencin. Se trata de un cambio de carcter cultural, poltico y organizacional, que resulta coherente con el contexto de reforma que se est impulsando al interior del sistema de salud y que rescata los avances logrados en el proceso de desarrollo de la atencin primaria. CONDICIONES MNIMAS PARA LA IMPLEMENTACIN
Para el progreso de un proceso de cambio de estas caractersticas, debern considerarse algunas condiciones que resultan fundamentales y sin las cuales se pone en riesgo el xito de esta empresa. Estas condiciones son las siguientes:
1. Voluntad Poltica
El eje del cambio est ubicado en los centros de salud, los que, en el caso del Servicio de Salud Sur Oriente, se encuentran, todos, bajo dependencia municipal. Todo cambio trae consigo incertidumbres, resistencias y nuevas demandas, las que se justifica asumir slo ante el convencimiento de que el resultado del proceso ser una mejora significativa de la actual situacin de la atencin primaria.
Si las autoridades vinculadas con el desarrollo de la atencin primaria municipal estn convencidas de la importancia y necesidad del cambio, debern comprometer su apoyo a los equipos que trabajarn en el proceso de transformacin, en cada uno de los centros.
Esto es especialmente significativo, cuando es probable que el proceso de cambio se extienda por ms tiempo que los perodos de gobierno o de gestin con que cuentan las autoridades municipales o del Servicio de Salud. Se trata, por lo tanto,
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de un compromiso de largo aliento, donde las bases que se coloquen en las primeras etapas, debern sostener las etapas siguientes. 2. Adaptacin a las Condiciones Locales
La amplitud del cambio propuesto, permite identificar mltiples focos donde comenzar su implementacin. Los cambios especficos sern ms o menos complicados de iniciar, segn las condiciones de cada localidad; condiciones que son particulares y necesariamente diferentes entre s. Por este motivo, es importante que exista la suficiente flexibilidad para que los mltiples focos de cambio sean llevados adelante en forma estratgica; es decir, considerando las fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas de cada centro y comuna.
Con qu cambios especficos se debe comenzar, con cunta intensidad, cunta urgencia y en qu orden, son, todas, decisiones que corresponden a los distintos gestores locales. Esto, sin desmedro de que exista la coordinacin suficiente para asegurar que los procesos de cambio particulares, apunten en la direccin de un mismo cambio global. 3. Nuevos y ms Recursos para Mejores Resultados
El cambio propuesto busca elevar la calidad del servicio de salud que se ofrece a la poblacin y aumentar su eficacia. Esto, necesariamente, implica mayores recursos y, probablemente, en muchos casos, nuevos recursos. Ser necesario, por ejemplo, tener ms profesionales por beneficiario y, quizs, un nuevo tipo de profesional, para cumplir una funcin que se justifica por el cambio en el modelo de atencin.
La condicin de contar con ms recursos, debe ser proyectada en el tiempo, durante todo el proceso. Probablemente, se puede comenzar sin agregar ms recursos al sistema, sino, ms bien, reorganizndolos. Sin embargo, en forma
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progresiva, habr que contar con estos mayores recursos. El contexto de una reforma en salud, permite ser optimista, en el sentido de que sta, necesariamente, considerar mayores fondos para salud. Por otra parte, parece razonable que, dentro del sector salud, se redistribuyan los recursos, en beneficio de la atencin primaria.
Sin embargo, para avanzar en el proceso de cambio, se requiere reflexin y convencimiento de su importancia, por parte de los diferentes actores. Esto puede ser de bajo costo, pero no sencillo de realizar. 4. Cambios en el Marco Legal El marco legal20 que regula el funcionamiento de la atencin primaria, contiene algunas condiciones que le dan cierta rigidez a la gestin, lo que puede dificultar el cambio deseado; especialmente, en lo que se refiere a la administracin de personal y a la introduccin de incentivos a la especializacin y eficiencia. Esto no significa que el proceso no pueda iniciarse bajo el actual marco legal. Existe un amplio campo de transformaciones, que se pueden efectuar bajo las condiciones actuales y, probablemente, su desarrollo pueda significar un estmulo para un cambio de legislacin, en el marco de una reforma ms global en el sector. CARACTERSTICAS DE LA IMPLEMENTACIN
Asumiendo la complejidad que un proceso de implementacin de Modelo de Atencin en Salud Familiar plantea, se describen, a continuacin, las lneas especficas de trabajo que el proceso de desarrollo debera incluir. Estas se han ordenado en torno al eje del Modelo constituido por el centro de salud. Se describirn, en primer lugar, las relacionadas con el centro de salud propiamente tal; y en segundo, las relacionadas con las interacciones de ste con la comunidad y las redes locales y sectoriales.
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A. El CENTRO DE SALUD FAMILIAR
El mayor desafo del proceso, lo enfrenta el centro de salud, que, para avanzar en un Modelo de esta naturaleza, requiere revisar profundamente cada uno de los aspectos de su organizacin y funcionamiento.
1. Modelo organizacional
Para la implementacin de un modelo de atencin, con las caractersticas propuestas, se requiere una organizacin flexible, cuya estructura y procesos den cuenta de los requerimientos planteados. Los temas fundamentales, en relacin con el modelo organizacional, son: Orientacin a resultados Esta constituye una de las diferencias fundamentales con el modelo tradicional. Este enfoque, orientado a la obtencin de resultados, y no a la ejecucin solamente de procesos, debera abarcar cada una de las reas de trabajo del centro. Su aplicacin es fundamental en el campo de la efectividad, resolutividad, eficiencia y gestin de recursos, entre otros.
Los sistemas de evaluacin del centro, deberan medir el logro de resultados, o bien, de procesos claramente relacionados con stos. La definicin de las metas y resultados esperados, en plazos determinados, debera ser realizada con participacin de los receptores de los servicios, y de acuerdo con las metas propuestas por las autoridades sanitarias regionales y locales, pero adaptadas a las particulares condiciones del centro.
Es necesario avanzar en la definicin de estndares, para los resultados esperados de la operacin del centro, en trminos de:
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Resolutividad clnica: capacidad diagnstica, tratamiento de casos, flujo de informacin y resolucin de casos por la red, prctica del cuidado de salud basado en evidencias, etc.
Efectividad poblacional: definicin y medicin de indicadores de dao y factores de riesgo adecuados a la realidad local, cambio en el perfil de estos indicadores, medicin de indicadores complejos de situacin de salud, etc.
Eficiencia en el uso de los recursos: definicin y monitoreo de costo-efectividad de las prestaciones, etc. Satisfaccin usuaria: oportunidad de la atencin, accesibilidad, tiempos de espera, resolucin de problemas, percepcin de calidad, etc.
Sistema de informacin Se requiere un sistema de informacin gil y moderno, que permita monitorizar y evaluar, en forma permanente, la evolucin del centro de salud y el logro de sus resultados. Este sistema ser clave para una gestin informada y eficiente, sin la cual se dificulta esta orientacin a resultados y la continuidad de atencin, al interior de la red.
Antes de realizar la inversin necesaria, ser conveniente verificar, en el contexto del Ministerio, Servicio de Salud y otros centros, los criterios, definiciones previas y softwares recomendados, pues la informacin debe ser base, adems, para la coordinacin intrasectorial; y las evaluaciones ms globales del sistema de salud y de la red de atencin. Tamao del centro Para poner en prctica los principios y procesos propuestos en este Modelo, un centro de salud debera atender a una poblacin no mayor de 20.000 personas. Esta proporcin permite establecer, y mantener, la relacin entre usuario y servicio, en los mbitos personal, familiar y comunitario, as como una gestin eficiente, desde el punto de vista organizacional.
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Descentralizacin La necesidad de descentralizacin de la gestin, deriva de la importancia de responder, eficientemente, a los problemas locales. El centro de salud debera tender a un nivel de autonoma, que le permitiera ofrecer respuestas oportunas y eficientes a los problemas detectados y priorizados, localmente. Esto no significa un cambio en la estructura del sistema, en relacin con la dependencia administrativa de los centros de los departamentos de salud y corporaciones municipales. Ms bien, se traduce en la capacidad de gestin y toma de decisiones local, en aspectos como definicin y priorizacin de problemas; administracin de recursos financieros (centros de resultados); administracin de recursos humanos, gestin clnica y otros. Gestin participativa La descentralizacin debera extenderse, tambin, hacia el interior del centro; traspasando niveles variables de autonoma, a los equipos de salud. Ellos, al ser los conocedores ms profundos de la realidad de sus usuarios, deben tener un rol protagnico en la definicin de los problemas, la seleccin de las alternativas de intervencin, la asignacin de sus recursos y en la evaluacin de sus procesos y resultados.
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Liderazgo Para avanzar en la implementacin de este Modelo, se requiere de un equipo directivo para el centro, altamente capacitado y con las caractersticas de liderazgo, que le permitan convocar y conducir un proceso de cambio de esta magnitud. Para ello, es fundamental contar con especialistas en atencin primaria, con disposicin a permanecer en el sistema, que tengan orientacin y motivacin por el cambio, as como experiencia en procesos de desarrollo de esta naturaleza. Su importancia es tal, que puede significar el gran impulso, o el obstculo, para la implementacin del Modelo; por lo que, al momento de elegir el equipo directivo de un centro en esta lnea de desarrollo, sus caractersticas deben ser cuidadosamente evaluadas, Generacin de incentivos La evaluacin orientada a resultados, la descentralizacin de las decisiones y el liderazgo, representan desafos para los equipos de salud que, para ser desarrollados adecuadamente, requieren de una clara poltica de incentivos. Estos permiten estimular el logro de objetivos especficos y deberan ser motores para el cambio, en el mbito de los equipos. Infraestructura La infraestructura es la imagen ms concreta del centro que tienen los usuarios. Esta debiera, entonces, representar las caractersticas del modelo que se est proponiendo. El diseo debe estar centrado en los usuarios, considerando sus expectativas y necesidades; y, adems, permitir la realizacin de las actividades de salud que el equipo planifique, para la atencin de las necesidades de sus usuarios. El diseo de la infraestructura, tiene, tambin, un impacto directo en la satisfaccin usuaria; y, por lo tanto, influye en la calidad de la atencin que otorga el centro21,22. Estos aspectos son especialmente importantes a la hora de disear nuevos centros de salud. Su discusin ha sido incorporada en las normas de construccin de estos establecimientos, por el Ministerio de Salud23.
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Sin embargo, la implementacin del modelo propuesto, puede iniciarse con condiciones de infraestructura que satisfagan los estndares actuales para los centros de salud, en relacin a disponibilidad de salas de atencin y, al menos, de un espacio adecuado para el trabajo con grupos. Es deseable, adems, que la infraestructura permita agrupar a los integrantes de cada equipo, en un espacio fsico determinado.
2. Definicin de los Equipos de Salud
Los procesos de reclutamiento, seleccin y evaluacin del personal, deben considerar las caractersticas que permitan al equipo impulsar un proceso de desarrollo como el descrito. Entre stas, destacan: Especializacin El equipo debera estar conformado por personas pertenecientes a distintas disciplinas, que sean especializadas; es decir, con formacin especfica en el rea de la atencin primaria. Esto es especialmente importante, en relacin con los profesionales. En este sentido, es necesario que el centro cuente con mdicos especialistas en medicina familiar, en cantidad o proporcin adecuada (al menos uno en cada equipo), para aumentar la resolutividad y eficiencia de los equipos de salud. Asimismo, es recomendable la existencia de especializacin de los otros miembros que los conforman (enfermera, matrona, nutricionista, asistente social, odontlogos, tcnicos en enfermera, entre otros).
Trabajo en equipo El equipo de salud debera ser claramente identificable por sus usuarios. Para ello, es necesario que exista un espacio fsico definido para cada equipo.
La composicin de los equipos de salud deber definirse en el nivel local, de acuerdo con las necesidades, prioridades y objetivos de salud.
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Para desarrollar equipos de trabajo efectivos, se requiere capacitacin y puesta en prctica de una serie de tcnicas especficas, que faciliten el desarrollo y mantencin de stos. Se requiere, tambin, de tiempo para su entrenamiento permanente. El trabajo en esta rea en particular, no debe descuidarse pues constituye una importante forma de mantener la motivacin y rendimiento de los equipos.
Relacin funcional entre el tamao del equipo y la poblacin atendida El tamao del grupo de usuarios que se debera relacionar con cada equipo, es variable. Depender de las condiciones del centro, del espacio disponible y de las personas que componen el equipo. En un centro que atienda 20.000 personas, deberan existir entre 3 y 4 equipos de salud. Cada equipo debera contar con un mdico por cada 2.000 habitantesa. Esta cifra se basa en una tasa de consulta anual de 3 por habitante, y un rendimiento en la atencin de 4 consultas por hora; destinando adems, un 20% de la jornada laboral, a actividades de gestin clnica, trabajo en equipo y otras labores de atencin, no contempladas en la consulta (visitas domiciliarias, trabajo comunitario, etc.). La relacin entre nmero de usuarios y otros miembros del equipo debera, tambin, ser mejorada, en relacin con los estndares actuales.10 Su cuantificacin, sin embargo, debe ser materia de definicin de cada centro, de acuerdo con sus prioridades y estrategias de intervencin, considerando las caractersticas de sus profesionales y resto del personal.
Formacin continua El equipo, adems de contar con especializacin en temas de atencin primaria, debera tener acceso a instancias de formacin, que le permitan mantenerse
a
La cuantificacin de la proporcin mdico/usuario se realiz a travs del siguiente clculo:
1 jornada mdico = 240 das x 8,3 horas = 1992 horas/ao - vacaciones y capacitacin (1 mes) = 1826 horas = 7304 consultas (rendimiento 4/hora) - 20% horas de gestin clnica = 5843 consultas, si tasa de 3 cons/ao = 1947 usuarios por jornada mdico.
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actualizado en temas relacionados con su desempeo (tanto en lo clnico como en lo organizacional). Este aspecto tiene, adems, una fuerte incidencia en la motivacin y calidad del trabajo. Satisfaccin laboral Los miembros del equipo de salud, son los protagonistas en el cambio de la atencin primaria. Es fundamental, entonces, que tomen conciencia de ello, se entusiasmen y tengan las condiciones laborales para ejercitar los cambios en un clima adecuado. Es especialmente necesario que existan espacios para compartir las experiencias, reforzarse mutuamente y exigirse complementariedad.
La satisfaccin laboral es una condicin esencial para lograr la estabilidad de los profesionales y tcnicos, que tienen a cargo una comunidad. La continuidad de la atencin depende, en parte, de ello.
La satisfaccin laboral debe fundarse en un profundo compromiso con la misin a realizar, y con condiciones laborales justas y estimulantes, las que podrn ir mejorando en el tiempo, a medida que se va ganando en financiamiento y experiencia. Evaluacin El trabajo de los equipos debera incorporar la evaluacin de calidad. Deben definirse estndares de sta y sistemas peridicos de evaluacin del desempeo, asociado a un sistema de incentivos, que permita premiar, estimular al cambio, y, eventualmente, excluir de los equipos a las personas que no demuestren las habilidades o capacidad de aprendizaje y flexibilidad necesarias para el desarrollo de este Modelo.
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3. Sectorizacin:
Implica un cambio radical en la estructura habitual de los equipos por programas. La definicin de sectores debera considerar el tamao poblacional, al igual que las variables culturales, sociales y econmicas, para asegurar accesibilidad y equidad a la poblacin. Idealmente, la inscripcin en cada equipo que atiende un sector, debiera ser por grupo familiar, para mantener la perspectiva integral del modelo. La continuidad personal se debera asegurar con cada uno de los profesionales del equipo; esto es, profesionales de cabecera.
La identificacin y relacin entre el equipo y sus usuarios, se ve favorecida por la agrupacin de stos, respecto a un territorio geogrfico definido. Sin embargo, este criterio no debera ser aplicado de manera rgida, dado que puede interferir con la libertad y satisfaccin de los usuarios.
4. Resolutividad, Efectividad y Gestin Clnica
En este Modelo, la toma de decisiones clnicas debe ser reflexiva y racional, basada en criterios comunes, sean estos cientficamente probados o, bien, convenidos (apoyndose en la metodologa de Cuidados de Salud Basado en Evidencia). Este proceso significa un cambio permanente en el rendimiento de los recursos humanos: no existe posibilidad de gestin clnica, sin la oportunidad de evaluar el camino recorrido y planificar el futuro. En este Modelo, se plantea que, al menos, el 20% del tiempo de un profesional, especialmente del mdico, debera ser dedicado a actividades de gestin clnica.
Otra de las necesidades fundamentales para su implementacin, es la disponibilidad de un sistema de informacin, que permita: registrar las acciones realizadas, de manera de permitir su evaluacin; facilitar el manejo de la informacin clnica (fichas de pacientes, protocolos, interconsultas, etc.) y acceder
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a fuentes de informacin (bibliografa, internet, interconsultas de especialidades, telemedicina, etc.).
Un centro que pone en prctica las herramientas de gestin clnica descritas, y que cuenta con profesionales especialistas en atencin primaria, debera tener acceso expedito a las tecnologas en salud, que le permitan responder a la mayor parte de las necesidades de resolucin ambulatoria de su poblacin a cargo.
La incorporacin de tecnologa de apoyo diagnstico y teraputico en la atencin primaria, es un proceso dinmico y de largo plazo. En una etapa inicial, es recomendable definir algunos criterios de resolutividad, que puedan constituir las primeras metas de este proceso:
a) Atencin oportuna de 100% de la demanda espontnea: implica definir criterios de oportunidad, as como entregar herramientas especficas a la comunidad, para complementar la atencin otorgada en el centro.
b) Resolucin de 90% de las consultas, con especial nfasis en: Problemas de salud mental Patologa respiratoria Patologa infecciosa prevalente Patologa osteomuscular no traumtica Enfermedades crnicas no transmisibles Problemas dermatolgicos frecuentes
c) Disponibilidad de equipamiento diagnstico y teraputico mnimo: Arsenal farmacolgico, adecuado a las patologas a resolver. Ciruga menor. Atencin de urgencias de riesgo vital. Electrocardiografa
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Acceso expedito a laboratorio clnico (hematolgico, bioqumico, microbiolgico, pruebas funcionales tiroideas)
Acceso expedito a exmenes radiolgicos, sin mediar derivacin a especialistas: ecografa (abdominal y de partes blandas, obsttrica y ginecolgica), radiografa de trax y huesos, mamografa, radiologa odontolgica.
Acceso expedito a otros exmenes, como gastroscopa, colonoscopa, nasofibroscopa, electroencefalografa y evaluacin psicomtrica.
Acceso expedito a resolucin de problemas de especialidades frecuentes (oftalmologa, dermatologa, otorrinolaringologa, ciruga).
d) Atencin domiciliaria para aquellos casos en que sta se considere una intervencin eficaz.
e) Implementacin de actividades preventivas, a escala individual y poblacional, segn protocolos definidos, de manera participativa y de acuerdo a la mejor evidencia disponible. 5. Evaluacin de calidad
La importancia de la evaluacin en un modelo como ste, es tal, que requiere su consideracin como uno de los aspectos fundamentales de la implementacin.
La evaluacin debe abarcar dos mbitos principales: los avances en la implementacin y la evaluacin del Modelo en s mismo. Este ltimo significa evaluar en qu medida el Modelo responde al objetivo de mejorar la situacin de salud de las personas que atiende; esto se operacionaliza en la evaluacin de proceso de cada uno de los elementos constitutivos del modelo, y en la evaluacin de los resultados en la poblacin atendida. La magnitud del cambio amerita disear un sistema de evaluacin especfico, que d cuenta de estos aspectos.
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Sin desmedro de lo anterior, es tarea fundamental e inmediata del centro, definir un sistema de monitorizacin permanente de indicadores de calidad de la atencin, en sus dimensiones tcnicas y de satisfaccin usuaria, que permita introducir, oportunamente, las modificaciones necesarias a los procesos. Para ello, es indispensable disponer de un adecuado sistema de informacin. La definicin de los indicadores, es tarea prioritaria del centro y, en ella, deberan participar los usuarios.
Los sistemas de control de la calidad, deben preocuparse de la relacin entre el centro de salud y su comunidad, as como de la relacin entre ste y la red a la que pertenece, tanto comunitaria como sectorial. La evaluacin debe permitir, adems, que los equipos se identifiquen y se responsabilicen de su gestin y de los resultados obtenidos. B. PARTICIPACIN COMUNITARIA Es uno de los elementos caractersticos del modelo. La participacin de la comunidad se concreta en diferentes niveles: 1. Participacin en la toma de decisiones clnicas
El modelo de Cuidado de la Salud Basado en Evidencias, incluye, como uno de sus pilares, la consideracin del paciente, en relacin con sus expectativas y valores. La implementacin de este tipo de prctica, conlleva la incorporacin del individuo y su familia, en la toma de decisiones. Ello requiere el entrenamiento de los equipos y la existencia de capacitacin y tiempo para su puesta en prctica.
Tambin es fundamental la sistematizacin de la Educacin Participativa en salud y la educacin para el Autocuidado, que constituyen herramientas especficas para aumentar la autonoma y capacidad de decisin de los usuarios, sobre su propia salud.
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Por otra parte, a la comunidad le cabe un importante rol en la validacin de las estrategias de intervencin, especialmente poblacional, para el abordaje, principalmente, de aspectos preventivos y promocionales de la salud. 2. Definicin de problemas y control social
La comunidad debera participar en la gestin del centro, a travs de un rol activo en la definicin de los problemas prioritarios (diagnstico de situacin de salud); de la manera de abordarlos, y en la evaluacin. Su puesta en prctica se realiza a travs del contacto sistemtico y permanente del centro y cada uno de los equipos de salud con los grupos y organizaciones de la comunidad, representativos de los intereses particulares de ella. 3. Participacin en el espacio local e intersectorialidad
Al formar parte del espacio local, al centro de salud le corresponde un papel activo en la interaccin con el resto de las instituciones y personas que viven en l; rol que traspasa los lmites del quehacer especfico en salud. Sin embargo, esto impone desafos y tareas concretas al centro, cuya operacionalizacin requiere de un vnculo permanente con los dems integrantes de este espacio. Se trata de una relacin multidireccional, en que el centro aporta con sus propios recursos, al desarrollo local (figura N1). Este quehacer intersectorial y comunitario, tiene tres dimensiones: la primera, relacionada con el trabajo coordinado del centro y de los otros actores locales, para el abordaje de los problemas de salud de la comunidad; la segunda se relaciona con el rol del centro de salud, en la solucin de problemas extrasectoriales, que afectan a la misma comunidad. Finalmente, la ltima dimensin considera el trabajo del conjunto de instituciones y organizaciones locales, para la solucin de aquellos problemas que no son propios de ningn sector por s solo, sino, ms bien, responsabilidad de todos.
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LA RED DE SALUD. Para la implementacin del nuevo modelo, se requiere cambiar algunos elementos de la estructura de la red de salud actual.
Hoy da, existe un sistema vertical y jerrquico, estratificado en niveles (primario, secundario y terciario), de acuerdo con la definicin de menor a mayor complejidad de la tecnologa en uso, en su concepto ms tradicional, y que presenta serias dificultades de coordinacin, para el manejo de las personas que en l se atienden. Este modelo debera dar paso a un sistema centrado en el usuario y en la resolucin de sus problemas de salud. La estructura en niveles debera ser reemplazada por una en que los integrantes de la red sean altamente resolutivos en el manejo de los problemas de salud que presenta su poblacin. La oferta de servicios de los componentes del sistema, debera estar de acuerdo con las necesidades de las personas y con la mejor costo-efectividad para el sistema. Esto permitira que, tambin, prestadores privados complementaran la oferta, cuando fuere necesario.
Asimismo, los componentes de este nuevo sistema, dispondran de la tecnologa necesaria para facilitar la comunicacin entre ellos, y acordaran, a travs de la elaboracin de guas de prctica clnica basadas en la mejor evidencia disponible, los mbitos de complementariedad y resolutividad de los problemas de salud de la poblacin.
El
sistema,
en
su
totalidad,
debera
permitir,
travs
de
procesos
descentralizados, niveles de autonoma de los distintos actores (servicios, departamentos o corporaciones de salud municipal y centros de salud), para la toma de decisiones; ejerciendo, el nivel central, un rol regulador y normador de grandes polticas sanitarias, al que el resto del sistema respondiera, con las adaptaciones y nfasis locales correspondientes a cada realidad.
40
Figura 1: Sistema de Redes y Espacio Local
MINISTERIO
OTROS S. SALUD SEREMIS ISP
DPG CDT/CRS
HOSPITAL CESFAM IGLESIAS COSAM JUNTAS DE VECINOS ESCUELAS OTRAS ESCUELAS CARABINEROS BOMBEROS CLUBES DEPORTIVOS OTRAS ORGANIZACIONES
REGIMIENTO
PENITENCIARIA
CENTROS DE SALUD
OTRAS ORGANIZACIONES
MUNICIPIO
41
VI. BIBLIOGRAFA
1. OMS. Salud en las Amricas, Ed. 1998
2. Vergara C. El Contexto de las Reformas de Salud, Rev Panam Salud Pblica, nmero especial sobre Reforma, julio- agosto, 2000, OPS.
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23. MINSAL. Divisin de Inversiones y Desarrollo de la red Asistencial. Departamento de Normas. Unidad de Normas. Gua de Diseo y Planificacin de los Centros de Salud. Diciembre, 1999.
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MODELO DE ATENCIN EN SALUD FAMILIAR

Santiago, Abril 2001

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II. Marco Terico

IV. Visin del Centro de Salud Familiar

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vacunacin, superacin de la desnutricin infantil y enfermedades entricas, entre otros.

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II. MARCO TEORICO

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Los principios fundamentales de esta teora, son:

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El mdico de familia es un gerente de los recursos.

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III. EL MODELO DE ATENCION

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enfermedades. Esta visin especializada ha facilitado la deshumanizacin de la relacin.

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compartidas (en el entendido

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diagnstico; disminucin en policonsulta.

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IV. VISION DEL CENTRO DE SALUD FAMILIAR

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A. El CENTRO DE SALUD FAMILIAR

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2. Definicin de los Equipos de Salud

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La cuantificacin de la proporcin mdico/usuario se realiz a travs del siguiente clculo:

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4. Resolutividad, Efectividad y Gestin Clnica

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a fuentes de informacin (bibliografa, internet, interconsultas de especialidades, telemedicina, etc.).

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Figura 1: Sistema de Redes y Espacio Local

OTROS S. SALUD SEREMIS ISP

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1. OMS. Salud en las Amricas, Ed. 1998

3. MIDEPLAN. Desarrollo Humano en las Comunas de Chile, PNUD, 2000.