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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 ntroduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 Estndares de la Asistencia Mdica en la Diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6 Clasificacin y diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 Screening de la diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8 Deteccin de la Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 Prevencin/retraso de la diabetes tipo 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 Asistencia a la diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 Prevencin y manejo de las complicaciones de la diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 Asistencia a la diabetes en poblaciones especficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 Cuidados de la diabetes en entornos especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 Diabetes y mundo laboral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41 Reembolso por terceros de la asistencia a la diabetes, educacin del autocontrol y equipamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41 Estrategias para mejorar la asistencia a la diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42 Diagnstico y Clasificacin de la Diabetes Mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44 Definicin y descripcin de la diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44 Clasificacin etiolgica de la diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45 Criterios diagnsticos de la diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 Diagnstico de la Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50 Recomendaciones Nutricionales e Intervenciones en la Diabetes . . . . . . . . .52 Objetivos de la TMN para la prevencin y el tratamiento de la diabetes . . . . . . . . . . . . . . .52 Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57
Desde el suplemento de 2005, las Recomendaciones Clnicas Prcticas contienen solamente los Estndares de la Asistencia Mdica en la Diabetes. Este cambio se debe al objetivo de subrayar la importancia de los Estndares como la mejor fuente para determinar las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA). Los Estndares representan la principal declaracin de posicin de la ADA y contienen todas las recomendaciones o las principales, sobre los temas ms importantes de la asistencia mdica a la diabetes.
Resumen de las revisiones de los Estndares de la Asistencia Mdica en la Diabetes En este suplemento de 2007 se han revisado y actualizado en particular los siguientes temas: o Recomendaciones Nutricionales e Intervenciones en la Diabetes. Ampliamente revisadas o Asistencia a la Diabetes Algoritmo para el inicio y el ajuste de la terapia en la diabetes tipo 2 Componentes de la evaluacin completa de la diabetes La reduccin de la hemoglobina glucosilada se asocia con la reduccin de las complicaciones microvasculares y neuropticas de la diabetes, y posiblemente con la enfermedad macrovascular o Tabla de agentes tiles para el tratamiento del dolor de la NDP o Nefropata La reduccin de la ingesta proteica a 0,8-1,0 g/kg de peso corporal/da en los individuos con diabetes y estados iniciales de nefropata crnica y a 0,8 g/kg de peso/d en las fases avanzadas de nefropata terminal, parecen mejorar las tasas de funcin renal (por ejemplo, excrecin urinaria de albmina y tasa de filtracin glomerular) o Celiaqua Los nios con anticuerpos positivos deberan ser remitidos al gastroenterlogo para evaluacin Los nios con celiaqua confirmada deberan consultar con un dietista y mantener una dieta sin gluten o Tabla de evaluacin inicial
E A
o Asistencia preconcepcional Segn las recientes investigaciones, hay que interrumpir la administracin de IECA antes de la concepcin
* Casi todos los pacientes murieron antes de la terapia y al menos algunos sobrevivieron con la terapia o algunos pacientes murieron sin la terapia y ninguno muri con la terapia. Ejemplo: uso de insulina en el tratamiento de la cetoacidosis diabtica.
Clasificacin y diagnstico
Clasificacin La clasificacin de la diabetes incluye cuatro clases clnicas: 1. Diabetes tipo 1. Es el resultado de la destruccin de las clulas beta, que generalmente conduce a una deficiencia absoluta de insulina. 2. Diabetes tipo 2. Es el resultado de un defecto progresivo en la secrecin de insulina sobre un trasfondo de resistencia a la insulina. 3. Otros tipos especficos de diabetes. Debidos a otras causas como defectos genticos en la funcin de las clulas beta, defectos genticos en la accin de la insulina, enfermedades del pncreas exocrino, inducida por frmacos o productos qumicos. 4. Diabetes mellitas gestacional (DMG). Se diagnostica durante el embarazo.
Diagnstico Recomendaciones
La GPA, glucosa plasmtica en ayunas, es la prueba preferida para detectar y diagnosticar la diabetes en nios y adultos no gestantes. (E) En este momento no se recomienda el uso de la HbA1c para el diagnstico de diabetes. (E)
Los criterios para el diagnstico de la diabetes en los adultos no gestantes se muestran en la Tabla 2.
La diabetes es una enfermedad crnica que requiere asistencia mdica y educacin sobre autocontrol por parte del paciente, de forma continuada, para prevenir las complicaciones agudas y reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo. La asistencia a la diabetes es compleja y requiere la atencin sobre muchos temas, aparte del control glucmico. Existe un gran cuerpo de evidencias que apoyan una serie de intervenciones con el objetivo de mejorar los resultados en diabetes. Estos estndares de asistencia intentan proporcionar a los clnicos, pacientes, investigadores, aseguradoras y cualquier persona interesada, los componentes de la asistencia a la diabetes, los objetivos del tratamiento y las herramientas para evaluar la calidad de la asistencia. Se proporcionan los objetivos deseables para la mayora de los pacientes con diabetes, al mismo tiempo que las preferencias individuales, las comorbilidades y otros factores del paciente pueden precisar de la modificacin de estos objetivos.
Diabetes tipo 2 Con frecuencia la diabetes tipo 2 no se diagnostica hasta que aparecen las complicaciones y aproximadamente una tercera parte de todas las personas con diabetes no estn diagnosticadas. Deben realizarse pruebas de deteccin de la diabetes y la pre-diabetes en todos los individuos con alto riesgo. La Tabla 3 muestra los criterios para la deteccin de la diabetes en adultos asintomticos no diagnosticados. Tabla 3. Criterios para la deteccin de diabetes en individuos adultos asintomticos
1. Debe considerarse la deteccin de la diabetes en todos los adultos a partir de los 45 aos de edad, en particular para los que tienen un IMC 25 kg/m2*. Si es normal debera repetirse a intervalos de 3 aos. 2. Debe considerarse la deteccin a edades ms jvenes o realizarse ms frecuentemente en los individuos con sobrepeso (IMC 25 kg/m2*) y con factores de riesgo:
Screening de la diabetes
Recomendaciones
Deben considerarse las pruebas de deteccin de pre-diabetes (AGA o ATG) y diabetes en los individuos 45 aos de edad, en particular los que tienen un IMC 25 kg/m2. Tambin debe considerarse la deteccin en individuos <45 aos y con sobrepeso si tienen otro factor de riesgo para la diabetes. La repeticin de la prueba debe realizarse a intervalos de 3 aos. (E) Hay que detectar pre-diabetes y diabetes en los adultos y nios con alto riesgo, asintomticos y no diagnosticados en un entorno asistencial. (E) Para la deteccin de la diabetes y la pre-diabetes son apropiados tanto el TTOG de 2 h, con una sobrecarga de 75 g de glucosa, como la GPA, o ambos. (B) Puede considerarse la realizacin de un TTOG en pacientes con AGA para definir mejor el riesgo de diabetes. (E)
o habitualmente inactivos fsicamente o un familiar de primer grado con diabetes o miembro de una poblacin tnica de alto riesgo: africano-americanos, latino-americanos, indios nativos americanos, asitico-americanos, isleos del Pacfico o ha tenido un hijo de ms de 4,5 kg de peso al nacer o ha sido diagnosticada de DMG o tiene hipertensin ( 140/90 mmHg) o tiene un nivel de HDL colesterol <35 mg/dl (0,90 mmol/l) y/o un nivel de triglicridos > 250 mg/dl (2,82 mmol/l) o tiene SOP (sndrome del ovario poliqustico) o en una prueba previa tiene ATG o AGA o padece otras enfermedades clnicas asociadas con resistencia a la insulina, por ejemplo acantosis nigricans o tiene una historia de enfermedad vascular
* No sirve como factor de correccin para todos los grupos tnicos.
Existe una gran distincin entre pruebas diagnsticas y de deteccin (screening). Cuando un individuo muestra sntomas o signos de la enfermedad, se realizan las pruebas diagnsticas, las cuales no representan una deteccin. El propsito de la deteccin es identificar individuos asintomticos que tienen probabilidad de padecer diabetes. Se requieren pruebas diagnsticas separadas, empleando criterios estandarizados tras una prueba de deteccin positiva, para establecer el diagnstico definitivo.
La deteccin debe ser realizada en un entorno asistencial. Son apropiadas tanto el TTOG a las 2 horas como la GPA. El TTOG identifica personas con ATG, es decir ms personas con un riesgo aumentado para el desarrollo de diabetes y ECV. Hay que sealar que las dos pruebas no necesariamente detectan a los mismos individuos. La determinacin de la GPA es ms conveniente para los pacientes, ms reproducible, menos costosa y ms fcil de realizar que el TTOG de 2 horas. De manera que la prueba de deteccin inicial para los adultos no gestantes es la GPA. La incidencia de diabetes tipo 2 en nios y adolescentes ha aumentado enormemente en la ltima dcada. Igual que con las recomendaciones para adultos, solamente hay que realizar las pruebas de deteccin en los nios y jvenes con riesgo elevado para la presencia o el desarrollo de diabetes tipo 2. (Tabla 4)
Diabetes tipo 1 En general, las personas con diabetes tipo 1 debutan con sntomas agudos de diabetes y niveles de glucemia marcadamente elevados. Gracias al debut agudo de los sntomas, la mayora de casos de diabetes tipo 1 se identifican inmediatamente despus del desarrollo de los sntomas. En este momento no puede recomendarse el muestreo clnico generalizado de los individuos asintomticos en busca de la
Las mujeres con riesgo elevado que no muestren tener DMG en la determinacin inicial y las mujeres de riesgo medio deben ser sometidas a anlisis entre la 24 y la 28 semanas de embarazo. Las pruebas deben seguir una de estas dos estrategias: o Estrategia de un paso: realizar un TTOG de 100 g, diagnstico. o Estrategia de dos pasos: realizar una deteccin inicial midiendo las concentraciones sricas o plasmticas de la glucosa 1 h tras la sobrecarga oral con 50 g de glucosa (SOG) y realizar un TTOG de 100 g, diagnstico en el subgrupo de mujeres con una determinacin por encima del valor umbral de glucosa en la SOG. Cuando se emplea la estrategia de dos pasos, un umbral de glucemia 140 mg/dl identifica aproximadamente al 80% de las mujeres con DMG, porcentaje que aumenta al 90% cuando se emplea un punto de corte de 130 mg/dl. Los criterios diagnsticos del TTOG de 100 g son los siguientes: basal 95 mg/dl; 1 hora 180 mg/dl; 140 mg/dl a las 2 h y 140 mg/dl a las 3 h. Para un diagnstico positivo deben exceder estos valores plasmticos al menos dos determinaciones. La prueba debe realizarse empleando una sobrecarga de 75 g de glucosa, pero esta prueba no est tan bien validada para la deteccin de los nios o madres de alto riesgo como el TTOG de 100 g. El estatus de riesgo bajo no precisa determinacin de la glucemia, pero esta categora est limitada a las mujeres que cumplen todas estas caractersticas: o o o o o o Edad < 25 aos. Peso normal antes del embarazo. Miembro de un grupo tnico con prevalencia baja de DMG. No diabetes conocida en familiares de primer grado. No historia de alteracin de la tolerancia a la glucosa. No historia de mal pronstico obsttrico.
La efectividad de la deteccin tambin puede depender del entorno en el que se realiza. En general, la deteccin en la comunidad, fuera del entorno asistencial puede ser menos efectiva a causa de la falta de seguimiento y asistencia apropiados de las personas con una prueba positiva, o por el contrario, la posibilidad de repetir la prueba de forma apropiada en los individuos con prueba de deteccin negativa. Segn la opinin de los expertos, las pruebas de deteccin deben ser realizadas por el mdico de atencin primaria a intervalos de 3 aos, empezando a la edad de 45 aos, en particular en los que tienen un IMC 25 kg/m2. La prueba debe considerarse a una edad ms joven o ser realizada ms frecuentemente en los individuos con sobrepeso y que tengan uno o ms factores de riesgo para la diabetes tipo 2.
Los individuos con riesgo elevado de desarrollar diabetes necesitan ser conscientes de los beneficios de una modesta prdida de peso y de la participacin en una actividad fsica regular. (A) Los pacientes con ATG deben recibir asesoramiento sobre la prdida de peso as como instrucciones para aumentar su actividad fsica. (A) Los pacientes con AGA deben recibir asesoramiento sobre la prdida de peso as como instrucciones para aumentar su actividad fsica. (E) El asesoramiento continuado parece ser importante para el xito. (B) La monitorizacin del desarrollo de la diabetes debe ser realizada cada 1-2 aos. (E) Hay que prestar especial atencin y administrar el tratamiento apropiado a los dems factores de riesgo cardiovascular: tabaquismo, hipertensin, dislipemia. (A) No debe emplearse la farmacoterapia de forma rutinaria para la prevencin de la diabetes hasta que se disponga de ms informacin sobre su coste-efectividad. (E)
La valoracin del riesgo de DMG debe realizarse en la primera visita prenatal. Las mujeres con caractersticas clnicas consistentes con un riesgo elevado de DMG, como obesidad marcada, antecedentes personales de DMG, glucosuria o unos potentes antecedentes familiares de diabetes, deben someterse a una determinacin de la glucosa lo antes posible. Una GPA 126 mg/dl o una glucemia plasmtica al azar 200 mg/dl representan el umbral del diagnstico de diabetes y precisan ser confirmadas un da distinto a menos que haya sntomas inequvocos de hiperglucemia.
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Intervenciones farmacolgicas Tres estudios de prevencin de la diabetes han empleado la farmacoterapia y todos han demostrado significativas reducciones en la incidencia de la diabetes. La biguanida metformina redujo el riesgo de la diabetes en un 31% en el estudio DPP; el inhibidor de la alfa-glucosidasa acarbosa redujo el riesgo en un 32% en el estudio STOP-NIDDM y la tiazolidinodiona troglitazona redujo el riesgo en un 56% en el estudio TRIPOD.
Estilo de vida o medicacin? El DPP es el nico estudio que ha comparado directamente el estilo de vida con la medicacin y que ha demostrado que la medicacin es casi dos veces ms efectiva en la prevencin de la diabetes (reduccin relativa del 58% frente a 31%, respectivamente). Puesto que esta intervencin no solo ha demostrado prevenir o retrasar la diabetes, sino que tambin tiene otros beneficios, los profesionales de la salud deben animar a los individuos con obesidad o sedentarios a adoptar estos cambios.
Asistencia a la diabetes
Evaluacin inicial Debe realizar una evaluacin mdica completa para clasificar al paciente, detectar la presencia o ausencia de complicaciones diabticas, ayudar a la formulacin del plan de tratamiento y proporcionar la base de la asistencia continuada. Si ya se ha realizado el diagnstico de diabetes, la evaluacin debe revisar los tratamientos previos y el grado pasado y actual de control glucmico.
Manejo Las personas con diabetes deben recibir atencin mdica por un equipo de profesionales de la salud coordinado por el mdico. En este equipo se incluyen, aunque no est limitado, mdicos, enfermeras, auxiliares, dietistas, farmacuticos y profesionales de la salud mental expertos y especializados en la diabetes. Es esencial en este equipo colaborador e integrado que los individuos con diabetes asuman un papel activo en su asistencia.
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Existen tcnicas disponibles para los profesionales de la salud y los pacientes para evaluar la efectividad del plan teraputico sobre el control glucmico. o Autocontrol de la glucemia sangunea (ACGS) Recomendaciones
Los estudios clnicos con insulina han demostrado el valor del estricto control glucmico, han empleado el ACGS como parte integral de la estrategia teraputica. (A) El ACGS debe ser realizado tres o ms veces al da por los pacientes que emplean inyecciones mltiples de insulina. (A) En los pacientes con inyecciones de insulina menos frecuentes o en tratamiento con hipoglucemiantes o con TMN sola, el ACGS es til para alcanzar los objetivos glucmicos. (E) Puede ser apropiado el ACGS posprandial par alcanzar los objetivos de la glucemia posprandial. (E) Hay que instruir al paciente en el ACGS y evaluar peridicamente la tcnica y la habilidad del paciente para emplear los resultados para ajustar el tratamiento. (E)
Los principales estudios clnicos que ha evaluado el impacto del control glucmico sobre las complicaciones de la diabetes han incluido el ACGS como parte de la intervencin multifactorial, lo que sugiere que el ACGS es un componente de la terapia efectiva. El ACGS permite a los pacientes evaluar su respuesta individual a la terapia e identificar qu objetivos glucmicos estn siendo alcanzados. Los resultados del ACGS pueden ser tiles para prevenir la hipoglucemia y ajustar la medicacin, la terapia mdica nutricional (TMN) y la actividad fsica. o HbA1c Recomendaciones
Hay que realizar la determinacin de la HbA1c al menos dos veces al ao en pacientes que estn alcanzando los objetivos del tratamiento, y que tienen un control glucmico estable. (E) Hay que realizar la determinacin de la HbA1c cuatro veces al ao en los pacientes cuya terapia ha cambiado o que no alcanzan los objetivos glucmicos. (E) Emplear los puntos de corte de la prueba de la HbA1c para tomar decisiones peridicas sobre modificaciones de la terapia, siempre que sea necesario. (E)
ANLISIS DE LABORATORIO: o o o o o o o HbA1c Perfil lipdico basal, incluyendo colesterol total, HDL, LDL y triglicridos Pruebas de funcin heptica Determinacin de la microalbuminuria Creatinina srica y clculo de la TFG TSH Deteccin de celiaqua en la diabetes tipo 1 y cuando est indicado en la diabetes tipo 2
REMISIN A ESPECIALISTAS: o o o o Exploracin ocular, si est indicado Planificacin familiar en mujeres en edad frtil TNM Educadora en diabetes
Mediante el anlisis de la HbA1c, los profesionales de la salud pueden medir la glucemia media del paciente en los 2-3 meses anteriores y de esta forma, evaluar la eficacia del tratamiento. La determinacin peridica de los niveles de HbA1c permite la deteccin de las desviaciones de los objetivos del control glucmico, tal como resume la Tabla 5.
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< 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l) < 150 mg/dl (< 1,7 mmol/l) > 40 mg/dl (> 1,1 mmol/l)****
Conceptos clave de los objetivos glucmicos: o La HbA1c es el principal objetivo del control glucmico o Los objetivos deben ser individualizados o Ciertas poblaciones (nios, mujeres embarazadas y ancianos) requieren consideraciones especiales o En pacientes con hipoglucemia severa o frecuente pueden estar indicados unos objetivos glucmicos menos intensivos o Unos objetivos glucmicos ms estrictos, por ejemplo HbA1c normal,< 6%, pueden reducir ms las complicaciones, a costa de un aumento del riesgo de hipoglucemia, en particular en los que tienen diabetes tipo 1 o La glucosa posprandial puede ser un objetivo si no se alcanza la HbA1c, a pesar de alcanzar la glucosa preprandial
En referencia al rango no diabtico de 4,0-6,0% mediante el ensayo basado en el DCCT Las mediciones de la glucosa posprandial deben ser realizadas 1-2 horas tras el inicio de la comida, generalmente los niveles mximos en los pacientes con diabetes *** Las actuales recomendaciones del NCEP/ATP III sugieren que en pacientes con triglicridos 200 mg/dl, hay que emplear el colesterol no HDL (colesterol total menos el colesterol HDL). El objetivo es 130 mg/dl **** Se ha sugerido que en las mujeres el objetivo del HDL tiene que ser unos 10 mg/dl superior ** **
El control glucmico es fundamental para el tratamiento de la diabetes. Los estudios clnicos aleatorios prospectivos han demostrado que un mejor control glucmico se asocia con tasas constantemente inferiores de retinopata, nefropata y neuropata, si bien aumentan el riesgo de hipoglucemia y de aumento de peso.
Estrategia Teraputica Recientemente se ha publicado una declaracin de consenso de la ADA y la Asociacin Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) sobre la estrategia teraputica de la hiperglucemia en individuos con diabetes tipo 2. La intervencin precoz con modificaciones del estilo de vida (TMN y ejercicio) en combinacin con metformina, viene seguida de la potenciacin ordenada de la terapia con otros agentes, incluyendo el inicio temprano de la terapia con insulina. Con ello se persigue alcanzar y mantener los niveles de glucemia recomendados, mediante una HbA1c < 7% para la mayora de pacientes. El inicio temprano de la insulina podra ser la estrategia ms segura en los individuos que presentan prdida de peso, sntomas ms graves y unos valores de glucemia >250-300 mg/dl. La terapia con insulina consiste en una dosis basal de insulina intermedia o retardada en combinacin con una dosis de insulina de accin rpida o corta antes de las comidas. Y se recomienda en todos los pacientes con diabetes tipo 1. La Figura 1 muestra un algoritmo para el tratamiento metablico de la diabetes tipo 2. Hay que reforzar las intervenciones sobre el estilo de vida en cada visita. Hay que comprobar los valores de HbA1c cada 3 meses hasta que se alcance un valor < 7%, momento en el que se miden cada 6 meses. Si bien puede emplearse una terapia oral triple, se prefiere el inicio temprano y la intensificacin de la terapia con insulina, dada su efectividad y su coste.
La Tabla 6 contiene la correlacin entre los niveles de HbA1c y los niveles plasmticos medios segn los datos del DCCT. Tabla 6. Correlacin entre el nivel de HbA1c y los niveles plasmticos medios de glucosa.
Glucosa plasmtica media HbA1c (%) 6 7 8 9 10 11 12 mg/dl 135 170 205 240 275 310 345 Glucosa plasmtica mmol/l 7,5 9,5 11,5 13,5 15,5 17,5 19,5
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Recomendaciones (continuacin)
NO
HbA1c7%
NO
HbA1c7%
NO
HbA1c7%
NO
HbA1c7%
Aadir Insulina
Aadir Glitazona
Aadir Sulfonilurea
NO
HbA1c7%
NO
HbA1c7%
Insulina intensiva + Metformina +/- Glitazona Educacin en el Autocontrol de la Diabetes (EACD) Recomendaciones
Las personas con diabetes deben recibir EACD segn los estndares nacionales, en el momento del diagnstico de su diabetes y posteriormente siempre que sea necesario. (B) La EACD debe ser proporcionada por un profesional de la salud cualificado, con experiencia profesional y educacin continuada. (E) La EACD debe contemplar los temas psicosociales, puesto que el bienestar emocional se asocia fuertemente con un pronstico positivo de la diabetes. (C) La EACD debe ser asumida por los sistemas nacionales de salud pblica. (E)
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Enfermedades intercurrentes El estrs de una enfermedad, traumatismo y/o intervencin quirrgica empeoran con frecuencia el control glucmico y pueden precipitar una cetoacidosis diabtica (CAD) o un estado hiperosmolar no cetsico. Cualquier enfermedad que produzca el deterioro del control glucmico precisa de una monitorizacin ms frecuente de la glucemia y de las cetonas en sangre y orina.
Hipoglucemia
Puede ser muy necesaria una prueba de ejercicio escalonado con monitorizacin electrocardiogrfica (ECG) antes de iniciar una actividad fsica aerbica cuya intensidad exceda las demandas de la vida diaria (ms intensa que caminar ligero) en las personas con diabetes previamente sedentarias con un riesgo probable de eventos coronarios a 10 aos 10%. (E)
Recomendaciones
La glucosa (15-20 g) es el tratamiento preferido de la hipoglucemia, aunque puede emplearse cualquier forma de hidrato de carbono que contenga glucosa. El efecto del tratamiento debe ser aparente en 15 min. (A) Los efectos del tratamiento de la correccin de la hipoglucemia puede ser solo temporales. Por tanto, hay que reevaluar la glucemia en unos 15 min ya que puede ser necesario un tratamiento adicional. (B) Hay que prescribir glucagn a todos los pacientes con riesgo significativo de hipoglucemia severa y que no requieran un profesional de la salud para su administracin. (E)
El ejercicio regular ha demostrado mejorar el control de la glucemia, reducir los factores de riesgo cardiovasculares, contribuir a la prdida de peso y mejorar el bienestar. Adems, el ejercicio regular puede prevenir la diabetes tipo 2 en los individuos con alto riesgo.
Vacunacin Recomendaciones
Hay que vacunar anualmente contra la gripe a todos los pacientes con diabetes a partir de los 6 meses de edad. (C) Hay que administrar al menos una vez en la vida la vacuna antineumoccica a los adultos con diabetes. Se recomienda la revacunacin en dosis nica a los individuos > 64 aos de edad previamente vacunados cuando tenan < 65 aos si la vacuna fue administrada > 5 aos antes. Otras indicaciones para repetir la vacunacin incluyen el sndrome nefrtico, la nefropata crnica y otros estados inmunocomprometidos, como tras el trasplante. (C)
El estatus psicolgico y social tiene influencia sobre la capacidad del paciente para llevar a cabo las tareas asistenciales de su diabetes. Como resultado, puede comprometerse su estado de salud. Los conflictos familiares sobre las tareas de asistencia a la diabetes tambin son comunes y pueden interferir con el resultado del tratamiento. Existen numerosas oportunidades para que el clnico evale el estatus psicosocial de forma eficiente y peridica, de manera que pueda remitir oportunamente al paciente a los servicios apropiados. Remisin para el control de la diabetes Por una variedad de razones, algunas personas con diabetes y sus cuidadores no son capaces de alcanzar los objetivos teraputicos deseados. Se sugiere la intensificacin del rgimen teraputico y se incluye la identificacin, o la valoracin, de barreras para el cumplimiento, una educacin para el autocontrol de la diabetes ms intensa y ms apropiada culturalmente, el manejo conjunto con un equipo de diabetes, el cambio de la terapia farmacolgica, el inicio o el aumento del ACGS, el contacto ms frecuente con el paciente y la remisin al endocrinlogo.
La gripe ya le neumona son enfermedades infecciosas prevenibles, comunes, que se asocian con una elevada mortalidad y morbilidad entre los ancianos y las personas con enfermedades crnicas. Existen pocos estudios que informen de morbilidad y mortalidad de la gripe y la neumona en especial en pacientes con diabetes. Los estudios observacionales de pacientes con una variedad de enfermedades crnicas, incluida la diabetes, muestran que estas enfermedades se asocian con un aumento de las hospitalizaciones por gripe y sus complicaciones. Segn las series de casos y controles, la vacuna de la gripe ha demostrado reducir los ingresos hospitalarios relacionados con la diabetes hasta en un 79% durante las epidemias de gripe. Las personas con diabetes tienen un riesgo aumentado para la forma bacterimica de la infeccin neumoccica y se ha informado que tienen un riesgo elevado de bacteriemia nosocomial, que tiene una tasa de mortalidad de hasta el 50%. Existen vacunas seguras y efectivas que pueden reducir en gran medida el riesgo de complicaciones graves por estas enfermedades. Existen suficientes evidencias para afirmar que las personas con diabetes tienen respuestas serolgica y clnica apropiadas a estas vacunas. Se recomienda la vacuna de la gripe y la neumoccica a todos los individuos > 65 aos de edad, as como a todos los individuos con diabetes de cualquier edad.
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Recomendaciones (continuacin)
Enfermedad Cardiovascular (ECV) La ECV es la principal causa de mortalidad en las personas con diabetes. Tambin es uno de los principales factores que contribuyen a la morbilidad y a los costes directos e indirectos de la diabetes. La diabetes tipo 2 es un factor de riesgo independiente de la enfermedad macrovascular y sus enfermedades coexistentes, hipertensin y dislipemia, son tambin factores de riesgo. Los estudios han demostrado la eficacia de la reduccin de los factores de riesgo para la prevencin o el enlentecimiento de la ECV. Control de la presin arterial/hipertensin Recomendaciones
DETECCIN Y DIAGNSTICO: o La presin arterial debe medirse de forma rutinaria en cada visita. En los pacientes a los que se encuentra una presin arterial sistlica 130 mmHg o una presin arterial diastlica 80 mmHg debe confirmarse en otro da distinto. (C) OBJETIVOS: o Los pacientes con diabetes deben ser tratados para mantener su presin arterial sistlica < 130 mmHg. (C) o Los pacientes con diabetes deben ser tratados para mantener su presin arterial diastlica < 80 mmHg. (C) o Los pacientes que no alcanzan la presin arterial diana a pesar de una farmacoterapia mltiple deben ser remitidos a un especialista en el tratamiento de pacientes con hipertensin. (E) o Hay que realizar la medicin ortosttica de la presin arterial en personas con diabetes e hipertensin cuando est clnicamente indicado. (E)
La hipertensin, definida como una presin arterial 140/90 mmHg, es una enfermedad comrbida extremadamente comn en la diabetes, afectando a la mayora de personas con diabetes, dependiendo del tipo de diabetes, la obesidad, la etnia y la edad. La HTA tambin es un factor de riesgo principal para la ECV y las complicaciones microvasculares como la retinopata y la nefropata. En la diabetes tipo 1, la hipertensin es con frecuencia el resultado de una nefropata subyacente. En la diabetes tipo 2, la HTA se presenta como parte del sndrome metablico, que incluye obesidad, hiperglucemia y dislipemia, y que se acompaa de tasas elevadas de ECV. Lo estudios clnicos aleatorios han demostrado el beneficio de la reduccin de la presin arterial sistlica < 130 mmHg y diastlica a < 80 mmHg en los individuos con diabetes, gracias a la reduccin de eventos de cardiopata isqumica, ictus cerebral y nefropata. De manera que un objetivo de presin arterial < 130/80 mmHg es razonable si puede ser alcanzado con seguridad.
Manejo de la dislipemia
TRATAMIENTO: o Los pacientes con hipertensin (presin arterial sistlica 140 mmHg o presin arterial diastlica 90 mmHg) deben recibir farmacoterapia adems de modificaciones del estilo de vida y conductuales. (A) o Generalmente se requiere una farmacoterapia mltiple, dos o ms agentes a las dosis apropiadas, para alcanzar los objetivos de presin arterial. (B) o Los pacientes con una presin arterial sistlica de 130-139 mmHg o una presin arterial diastlica de 80-89 mmHg, deben recibir terapia de modificacin del estilo de vida y conductual solo durante un mximo de 3 meses y, si no se alcanzan los objetivos, deben ser tratados con agentes farmacolgicos que bloqueen el sistema renina-angiotensina. (E) o La farmacoterapia inicial de los pacientes con una presin arterial > 140/90 mmHg debe realizarse con una clase de frmacos que haya demostrado reducir los eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes: inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II), betabloqueantes, diurticos o antagonistas del calcio. (A) o Todos los pacientes con diabetes e hipertensin deben ser tratados con un rgimen que incluye un IECA o un ABR. Si una de estas clases no se tolera, debe ser sustituida por la otra. Si es necesario para alcanzar los objetivos de presin arterial hay que aadir un diurtico tiazdico. (E) o Si se emplean IECA, ARA II o diurticos, hay que monitorizar la funcin renal y los niveles sricos de potasio. (E) En pacientes con diabetes tipo 1 con hipertensin y cualquier grado de albuminuria, los IECA han demostrado retrasar la progresin de la neuropata. (A) En pacientes con diabetes tipo 2, hipertensin y microalbuminuria, los IECA y los ARA II han demostrado retrasar la progresin a macroalbuminuria. (A) En los pacientes con diabetes tipo 2, hipertensin, macroalbuminuria e insuficiencia renal, los ARA II han demostrado retrasar la progresin de la nefropata. (A) o En las pacientes gestantes con diabetes e hipertensin crnica, se sugieren unos objetivos diana de presin arterial de 110-129/65-79 mmHg, en inters de la salud materna a largo plazo y la minimizacin del deterioro del crecimiento fetal. Los IECA y los ARA II estn contraindicados durante el embarazo. (E) o En los pacientes ancianos hipertensos, la presin arterial debe ser reducida gradualmente para evitar complicaciones. (E)
Recomendaciones
DETECCIN: o En los pacientes adultos, la determinacin de los niveles de lpidos debe realizarse anualmente y ms a menudo si es necesario alcanzar los objetivos. En los adultos con valores de lpidos de bajo riesgo (LDL < 100 mg/dl, HDL > 50 mg/dl y triglicridos < 150 mg/dl), puede hacer una nueva determinacin cada 2 aos. (E) RECOMENDACIONES Y OBJETIVOS TERAPUTICOS: o Las modificaciones del estilo de vida centradas en la reduccin de la ingesta de grasas saturadas y colesterol, en la prdida de peso si est indicada, y el aumento de la actividad fsica han demostrado mejorar el perfil lipdico en pacientes con diabetes. (A) o En los individuos sin ECV manifiesta: El objetivo primario es un LDL < 100 mg/dl (2,6 mmol/l). (A) Para los mayores de 40 aos se recomienda la terapia con estatinas para alcanzar una reduccin del LDL de un 30-40% independientemente de los valores iniciales de LDL. (A) Para los menores de 40 aos de edad pero con riesgo aumentado a causa de otros factores de riesgo cardiovascular que no pueden alcanzar los objetivos lipdicos solo con las modificaciones del estilo de vida, es apropiada la adicin de la farmacoterapia. (C) o En los individuos con ECV manifiesta: Todos los pacientes deberan ser tratados con una estatina para alcanzar una reduccin del LDL de un 30-40%. (A) Es una opcin alcanzar un objetivo ms de bajo de LDL < 70 mg/dl (1,8 mmol/l), empleando una dosis elevada de una estatina. (B) o Reducir los niveles de triglicridos a < 150 mg/dl (1,7 mmol/l) y elevar el colesterol HDL a > 40 mg/dl (1,15 mmol/l). En las mujeres el objetivo del HDL es 10 mg/dl superior (>50 mg/dl). (C)
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Los pacientes con diabetes tipo 2 tienen una mayor prevalencia de alteraciones de los lpidos, que contribuyen a un aumento de las tasas de ECV. El tratamiento de los lpidos tiene como objetivos la reduccin de los niveles de LDL colesterol, la elevacin del HDL colesterol y la reduccin de los triglicridos, lo que ha demostrado reducir la tasa de enfermedad cardiovascular y su mortalidad en pacientes con diabetes tipo 2, en particular de los que haban tenido eventos cardiovasculares previos. Los estudios que han empleado estatinas (inhibidores de la HMG-CoA (hidroximetilglutaril-coenzima A) reductasa) en pacientes con diabetes se ha demostrado una significativa reduccin de los eventos coronarios y cerebrovasculares. En dos estudios con el gemfibrozilo, un fibrato, tambin se ha conseguido alcanzar los objetivos cardiovasculares.
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o Para reducir el riesgo y/o enlentecer la progresin de la nefropata, hay que optimizar el control de la glucosa. (A) o Para reducir el riesgo y/o enlentecer la progresin de la nefropata, hay que optimizar el control de la presin arterial. (A) DETECCIN:
Existe un gran cuerpo de evidencias a partir de estudios epidemiolgicos, de casos y controles y de cohorte que proporcionan documentacin convincente de la relacin causal entre el tabaco y los riesgos para la salud. El tabaquismo contribuye a una de cada cinco muertes en los EEUU y es la causa modificable ms importante de muerte prematura. Los riesgos del tabaquismo para los pacientes con diabetes son al menos equivalentes a los de la poblacin general. Deteccin y tratamiento de la cardiopata coronaria (CC) Recomendaciones
En pacientes > 55 aos de edad, con o sin hipertensin, pero con otro factor de riesgo cardiovascular, como antecedentes de ECV, dislipemia, microalbuminuria o tabaquismo, hay que considerar el empleo de un IECA si no est contraindicado, para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares. (A) En pacientes con un infarto de miocardio previo o en pacientes que han sido sometidos a ciruga mayor, hay que considerar la adicin de betabloqueantes para reducir la mortalidad. (A) En los pacientes asintomticos considerar la evaluacin de los factores de riesgo para estratificar a los pacientes segn su riesgo a 10 aos y tratar los factores de riesgo de acuerdo con el resultado. (B) En pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) en tratamiento, est contraindicado el empleo de metformina. Las tiazolidinodionas se asocian con retencin de lquidos y su empleo puede estar complicado por el desarrollo de ICC. Se requiere precaucin con la prescripcin de tiazolidinodionas ante una ICC conocida u otras enfermedades cardiacas as como en pacientes con edema preexistente o terapia concurrente con insulina. (C)
o Realizar una prueba anual de la presencia de microalbuminuria en los pacientes con diabetes tipo 1 con una duracin de su diabetes 5 aos y en todos los pacientes con diabetes tipo 2, desde el momento del diagnstico y durante el embarazo. (E) o Debe medirse la creatinina srica al menos una vez al ao para estimar la tasa de filtracin glomerular (TFG) en todos los adultos con diabetes, independientemente del grado de excrecin de albmina urinaria. La creatinina srica sola no debe ser empleada como medida de la funcin renal, sino que debe emplearse para estimar la TFG y clasificar el grado de nefropata crnica. (E) TRATAMIENTO: o En el tratamiento tanto de la micro como de la macroalbuminuria, deben emplearse IECA o ARA II, excepto durante el embarazo. (A) o Aunque no hay estudios comparativos directos entre IECA y ARA II, existe apoyo de estudios clnicos para cada una de las siguientes afirmaciones: En pacientes con diabetes tipo 1, con hipertensin y cualquier grado de albuminuria, los IECA han demostrado que retrasan la progresin de la nefropata. (A) En pacientes con diabetes tipo2, hipertensin y microalbuminuria, los IECA y los ARA II han demostrado que retrasan la progresin a macroalbuminuria. (A) En pacientes con diabetes tipo 2, hipertensin, macroalbuminuria, e insuficiencia renal (creatinina srica > 1,5 mg/dl), los ARA II han demostrado que retrasan la progresin a nefropata. (A) Si no se tolera una de estas clases, hay que sustituirla por la otra. (E) o La reduccin de la ingesta de protenas a 0,8-1,0 g/kg de peso/d en los individuos con diabetes y estados iniciales de nefropata crnica y a 0,8 g/kg de peso/d en las fases avanzadas de la nefropata crnica parecen mejorar los parmetros de funcin renal (excrecin urinaria de albmina y tasa de filtracin glomerular). (B)
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El ejercicio en las 24 h previas, la infeccin y la fiebre, la ICC, una hiperglucemia marcada y una hipertensin marcada pueden elevar la excrecin urinaria de albmina por encima de sus valores basales.
La medicin de la microalbuminuria est indicada en los embarazos complicados por diabetes, puesto que la microalbuminuria en ausencia de infeccin del tracto urinario es un potente predictor de preeclampsia superimpuesta. En presencia de macroalbuminuria o proteinuria en una tira reactiva en orina, est indicada la estimacin de la TFG mediante la creatinina srica o el aclaramiento de la creatinina en orina de 24 h, para clasificar la nefropata de la paciente, y pueden ser necesarias otras pruebas para diagnosticar la pre-eclampsia.
La nefropata diabtica ocurre en el 20-40% de los pacientes con diabetes y es la principal causa de insuficiencia renal terminal (IRT). Una albuminuria persistente en el rango de 30-299 mg/24 h (microalbuminuria) ha demostrado ser la fase ms precoz de nefropata diabtica en la diabetes tipo 1 y un marcador para el desarrollo de nefropata en la diabetes tipo 2. La microalbuminuria tambin es un marcador bien establecido de aumento del riesgo de ECV. Los pacientes con microalbuminuria que progresan a macroalbuminuria ( 300 mg/24 h) suelen progresar a IRT despus de varios aos. En los ltimos aos, cierto nmero de intervenciones han demostrado reducir el riesgo y enlentecer la progresin de la nefropata. La deteccin de la microalbuminuria puede realizarse por tres mtodos: 1. medicin de la relacin albmina / creatinina en una muestra recogida casualmente, 2. orina de 24 h, con medicin de la creatinina, lo que permite la medicin simultnea del aclaramiento de la creatinina, y 3. muestra recogida con horario, por ejemplo durante 4 horas o durante toda la noche. La mayora de autoridades sanitarias recomiendan en particular el anlisis de una muestra de orina con medicin de la relacin albmina / creatinina. Son necesarias al menos tres mediciones positivas a lo largo de un periodo de 6 meses para poder confirmar que un paciente tiene microalbuminuria. Las anomalas en la excrecin de se definen en la Tabla 7.
Recomendaciones
GENERALES: o El ptimo control glucmico puede reducir sustancialmente el riesgo y la progresin de la retinopata diabtica. (A) o El ptimo control de la presin arterial puede reducir el riesgo y la progresin de la retinopata diabtica. (A) o La terapia con cido acetilsaliclico no previene la retinopata ni aumenta el riesgo de hemorragia. (A)
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Recomendaciones
Hay que explorar a todos los pacientes en busca de polineuropata simtrica distal (PND) en el momento del diagnstico y al menos anualmente despus, empleando pruebas clnicas sencillas. (A) Las pruebas electrofisiolgicas raramente son necesarias, excepto en situaciones en las que las caractersticas clnicas son atpicas. (E) Una vez establecido el diagnstico de PND, son apropiados los cuidados del pie para reducir el riesgo de amputacin del pie con deterioro de la sensibilidad. (B) Debe realizarse una inspeccin simple del pie con deterioro de la sensibilidad a intervalos de 3 - 6 meses. Cualquier anormalidad debe ser remitida al especialista del pie. (B) Hay que explorar a los pacientes con diabetes tipo 2 en busca de neuropata autonmica en el momento del diagnstico y 5 aos despus del mismo en los pacientes con diabetes tipo 1. Raramente son necesarias las pruebas electrofisiolgicas para la neuropata autonmica, que adems no suelen afectar al manejo ni al pronstico. (E) La educacin de los pacientes acerca de los autocuidados del pie y la remisin para calzado y prtesis especiales son componentes vitales del manejo de los pacientes. (B) Est recomendada una gran variedad de medicaciones para el alivio de los sntomas especficos de la neuropata autonmica, ya que mejoran la calidad de vida del paciente. (E)
La retinopata diabtica es una complicacin vascular altamente especfica tanto de la diabetes tipo 1 como tipo 2. La prevalencia de la retinopata est muy relacionada con la duracin de la diabetes. Se estima que la retinopata diabtica es la causa ms frecuente de nuevos casos de ceguera entre los adultos de 20-74 aos. Los grandes estudios aleatorios prospectivos han demostrado que el control agresivo de la diabetes, con el objetivo de alcanzar casi la normoglucemia es capaz de prevenir y/o retrasar el inicio de la retinopata diabtica. Adems del control glucmico, otros varios factores parecen aumentar el riesgo de retinopata, como la presencia de nefropata. La presin arterial elevada es un factor de riesgo establecido para el desarrollo de edema macular y est asociada con la presencia de retinopata diabtica proliferativa (RDP). La reduccin de la presin arterial ha demostrado reducir la progresin de la retinopata. Varias series de casos y un estudio prospectivo controlado sugieren que el embarazo en las pacientes con diabetes tipo 1 puede agravar la retinopata. Durante el embarazo y 1 ao despus del parto, la retinopata puede agravarse de forma transitoria; la fotocoagulacin con lser puede minimizar este riesgo.
Tratamiento sintomtico Se emplea una gran variedad de agentes para el tratamiento de los sntomas de la neuropata diabtica, entre ellos metoclopramida para la gastroparesia y diversos frmacos para la disfuncin erctil y de la vejiga. Con frecuencia se emplean estos tratamientos para el alivio sintomtico de los pacientes (Tabla 8). Aunque no modifican la patologa subyacente ni la historia natural de la enfermedad, su uso est recomendado dado su impacto sobre la calidad de vida de los pacientes.
Anticonvulsivantes
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cialmente entre los dedos de los pies y bajo las cabezas de los metatarsianos. La presencia de eritema, enrojecimiento o formacin de callos puede indicar las reas de futuras lesiones. Deben evaluarse las deformidades seas, la limitacin de la movilidad articular y los alteraciones de la marcha y el equilibrio.
Las lceras y las amputaciones de los pies son las principales causas de morbilidad, discapacidad, as como de costes emocionales y fsicos para las personas con diabetes. El reconocimiento precoz y el tratamiento de los factores de riesgo independientes para las lceras y las amputaciones pueden prevenir o retrasar la aparicin de pronsticos adversos. La identificacin del riesgo es fundamental para un tratamiento preventivo efectivo del pie en las personas con diabetes. Son factores de riesgo de lceras o amputaciones los siguientes tipos de pacientes: personas con diabetes desde hace ms de 10 aos, varones, los que tienen un mal control de la glucemia o tienen complicaciones cardiovasculares, retinianas o renales. Las siguientes patologas de riesgo relacionadas con el pie se asocian con un aumento del riesgo de amputaciones: o o o o o o o Neuropata perifrica con prdida de la sensibilidad protectora Biomecnica alterada, en presencia de neuropata Evidencias de aumento de la presin: eritema, hemorragia bajo el callo Deformidad sea Arteriopata perifrica: pulsos pedios reducidos o ausentes Historia de lceras o amputaciones Patologa ungueal severa
Todos los individuos con diabetes deben ser sometidos a una exploracin anual de ambos pies para identificar las situaciones de riesgo elevado. Esta exploracin debe incluir la evaluacin de la sensibilidad protectora, la estructura y biomecnica de los pies, el estatus vascular y la integridad de la piel. Las personas con una o ms patologas de alto riesgo en los pies deben ser evaluadas ms frecuentemente en cuanto al desarrollo de factores de riesgo adicionales. Las personas con neuropata deben ser sometidas a inspeccin visual de sus pies en cada visita con un profesional de la salud. La evaluacin del estatus neurolgico en los pies de bajo riesgo debe incluir una prueba cuantitativa del umbral somatosensitivo, con el monofilamento Semmes-Weinstein 5.07 (10-g). Debe evaluarse la integridad de la piel, espe-
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Recomendaciones (continuacin)
Escolares (6-12)
90-180
100-180
< 8%
90-130
90-150
< 7,5%*
Conceptos clave para el establecimiento de los objetivos glucmicos: o Los objetivos deben ser individualizados y pueden ser razonables unos objetivos ms bajos segn la valoracin del beneficio/riesgo. o Los objetivos de la glucemia pueden ser ms elevados que los recomendados en nios con hipoglucemia frecuente o inconsciencia hipoglucmica. o Hay que medir los valores de la glucemia posprandial cuando haya disparidad entre los valores de la glucemia preprandial y de HbA1c.
Deteccin y manejo de las complicaciones crnicas en nios y adolescentes con diabetes tipo 1. Recomendaciones
NEFROPATA o Debe iniciarse una deteccin anual de la microalbuminuria cuando el nio tenga 10 aos de edad y padezca diabetes desde hace ms de 5 aos. La deteccin debe realizarse con una muestra de orina al azar y mediante la relacin microalbuminuria/ creatinina. (E) o Unos niveles elevados de microalbuminuria, confirmados y persistentes, deben ser tratados con un IECA, con escalado de dosis hasta la normalizacin de la excrecin de microalbmina (si es posible). (E) HIPERTENSIN o El tratamiento de una presin arterial elevada-normal (presin arterial sistlica o diastlica constantemente superior al 90 percentil segn edad, sexo y talla) debe incluir la intervencin diettica y el ejercicio, con el objetivo de controlar el peso y aumentar la actividad fsica, si es apropiado. Si no se alcanzan los objetivos de presin arterial a los 3-6 meses de la intervencin sobre el estilo de vida, debera iniciarse el tratamiento farmacolgico. (E) o El tratamiento farmacolgico de la hipertensin (presin arterial sistlica o diastlica constantemente por encima del 95 percentil segn edad, sexo y talla, o constantemente > 130/80 mmHg, si el 95 percentil excede este valor), debe iniciarse inmediatamente despus de confirmar el diagnstico. (E) o Hay que considerar los IECA como tratamiento inicial de la hipertensin. (E) o La hipertensin infantil se define como una presin arterial sistlica o diastlica medias 95 percentil segn edad, sexo y talla medida al menos en tres das separados. La presin arterial alta-normal se define como la presin arterial sistlica o diastlica medias 95 pero < 95 percentil segn edad, sexo y talla, medida al menos en tres das separados. Los niveles de presin arterial normal segn edad, sexo y talla y los mtodos apropiados para su determinacin estn disponibles online en http://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/heart/hbp/hbp_ped.pdf
Celiaqua Recomendaciones
Los nios con anticuerpos positivos deben ser remitidos a un gastroenterlogo para su evaluacin. (E) Los nios con celiaqua confirmada deben consultar con una educadora o dietista para alimentarse con una dieta sin gluten. (E) Los pacientes con diabetes tipo 1 que ya tienen sntomas o en los que aparecen sntomas de celiaqua deben someterse a una determinacin de anticuerpos anti tTG, o anti EMA, con documentacin de niveles sricos normales de IgA. (E)
La celiaqua es un trastorno inmunolgico que aparece con mayor frecuencia en los pacientes con diabetes tipo 1 (1-16% de los individuos en comparacin con 0,3-1% en la poblacin general). Los sntomas de celiaqua incluyen diarrea, prdida de peso o poco aumento de peso, retraso del crecimiento, dolor abdominal, fatiga crnica, malnutricin debida a malabsorcin y otras manifestaciones gastrointestinales.
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Asistencia preconcepcional
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integrar a la paciente en el manejo de su diabetes alcanzar el nivel de HbA1c ms bajo posible sin excesiva hipoglucemia, garantizar una anticoncepcin efectiva hasta que se alcance una glucemia estable y aceptable, y identificar, evaluar y tratar las complicaciones crnicas de la diabetes como la retinopata, la nefropata, la neuropata y la CC.
Ancianos La diabetes es una patologa sanitaria importante en la poblacin de edad avanzada, donde al menos un 20% de los pacientes de ms de 65 aos la padecen. Se estima que el nmero de individuos ancianos con diabetes aumentar rpidamente en las prximas dcadas. Lamentablemente no hay estudios a largo plazo en individuos > 65 aos de edad que demuestren los beneficios del estricto control glucmico, de la presin arterial y de los lpidos. Los individuos ancianos con diabetes tienen mayores tasas de mortalidad prematura, incapacidad funcional y enfermedades coexistentes como hipertensin, CC e ictus que los individuos sin diabetes. Los adultos de ms edad con diabetes tambin tienen mayor riesgo que sus coetneos para diferentes sndromes geritricos, como polifarmacia, depresin, deterioro cognitivo, incontinencia urinaria, cadas traumticas y dolor persistente. La asistencia a los adultos ancianos con diabetes es complicada por su heterogeneidad clnica y funcional. Algunos desarrollan diabetes en su edad media y se enfrentan a aos de comorbilidad; otros que
Las malformaciones congnitas graves siguen siendo la principal causa de mortalidad y morbilidad grave en los hijos de madres con diabetes tipo 1 y tipo 2. Estudios observacionales indican que el riesgo de malformaciones aumenta continuamente con el aumento de la glucemia materna durante las primeras
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Recomendaciones (continuacin)
Identificar a los pacientes con diabetes tipo 1 en riesgo de desarrollar CAD. (E) En el entorno del correccional, hay que desarrollar y poner en marcha las polticas y los procedimientos necesarios para permitir la monitorizacin de la glucemia capilar con la frecuencia necesaria por el rgimen de diabetes y control glucmico del paciente individual. (E) Incluir la diabetes en los programas de educacin del personal del correccional. (E) Para todos los traslados interinstitucionales hay que completar un resumen de transferencia mdica que debe ser enviado con el propio paciente. (E) La medicacin y los dispositivos de la diabetes deben acompaar al paciente durante el traslado. (E) Empezar la planificacin de la salida del pacientes con el tiempo suficiente para garantizar la continuidad de la asistencia y facilitar su entrada en la asistencia comunitaria a la diabetes. (E)
Recomendaciones
Las personas con diabetes deben ser consideradas individualmente en cuanto al empleo, segn las necesidades del trabajo especfico y la condicin mdica, el rgimen teraputico y la historia mdica del individuo. (E)
Recomendaciones
Los pacientes con un diagnstico de diabetes deben someterse a una historia mdica completa y a una exploracin fsica completa, de forma programada, por un profesional de la salud. (E) Los pacientes tratados con insulina deben disponer de una determinacin de su glucemia capilar en las primeras 1-2 horas tras su llegada. (E) Tanto las medicaciones como la TMN deben continuar sin interrupcin desde la entrada en el entorno del correccional. (E) El personal del correccional debe estar entrenado en el reconocimiento, tratamiento y remisin apropiada, en los casos de hipoglucemia e hiperglucemia. (E) Hay que entrenar al personal para que reconozcan los sntomas y los signos de una descompensacin metablica grave y para que remitan inmediatamente al paciente para una atencin mdica urgente. (E) Las instituciones deben poner en marcha una poltica que requiere que el personal notifique al mdico todos los resultados de glucemia capilar que se encuentren fuera de unos lmites especificados, que han sido determinados por el mdico responsable. (E) Los pacientes y los mdicos deben tener acceso a todas las clases de medicacin antidiabtica, equipamiento y dispositivos sin controles injustificados. (E) La Terapia Mdica Nutricional (TMN) y la Educacin en el Autocontrol de la Diabetes (EACD) deben estar cubiertos por los sistemas sanitarios. (E)
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sar cambios patolgicos y funcionales en varios rganos diana, pero sin los sntomas clnicos, durante un largo periodo de tiempo antes de la deteccin de la diabetes. Durante este periodo asintomtico, es posible demostrar una alteracin en el metabolismo de los hidratos de carbono a travs de la medicin de la glucosa plasmtica en ayunas o tras una sobrecarga de glucosa oral. El grado de hiperglucemia, si existe, puede cambiar con el tiempo, dependiendo del proceso patolgico subyacente (Figura 2). El proceso patolgico puede estar presente pero puede no progresar lo suficientemente rpido para causar hiperglucemia. El mismo proceso patolgico puede causar alteracin de la glucosa en ayunas (AGA) y/o intolerancia a la glucosa (ATG) sin cumplir los criterios para el diagnstico de la diabetes. En algunos individuos con diabetes puede conseguirse un adecuado control glucmico con la reduccin del peso, el ejercicio y/o los agentes hipoglucemiantes orales. Por tanto, estos individuos no requieren insulina. Otros individuos que tienen cierta secrecin residual de insulina, y requieren insulina exgena para un adecuado control glucmico, pueden sobrevivir sin ella. Los individuos con destruccin extensa de clulas beta y por tanto, sin secrecin residual de insulina requieren insulina para su supervivencia. La severidad de la alteracin metablica puede progresar, regresar o permanecer estable. Por tanto, el grado de hiperglucemia refleja la severidad del proceso metablico subyacente y su tratamiento, ms que la naturaleza del propio proceso.
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Diabetes tipo 1 inmune Esta forma de diabetes, antes denominada diabetes insulino-dependiente, DMID o diabetes juvenil, representa solamente el 5-10% de todos los pacientes con diabetes, y es el resultado de la destruccin autoinmune mediada por clulas de las clulas beta del pncreas. Los marcadores de la destruccin inmune de las clulas beta incluyen los anticuerpos anti-clulas de los islotes o anti-islotes (ICA), anticuerpos anti-insulina (AAI), anticuerpos anti-descarboxilasa del cido glutmico (GAD65) y anticuerpos anti-tirosina fosfatasa (IA-2 y IA-2). Habitualmente estn presentes uno o ms de estos autoanticuerpos en el 85-90% de los individuos cuando se detecta inicialmente una hiperglucemia en ayunas. Asimismo, la enfermedad tiene una potente asociacin con los HLA, con enlace con los genes DQA y DQB y est influenciada por los genes DRB. En esta forma de diabetes, la tasa de destruccin de las clulas beta es muy variable, siendo rpida en algunos individuos (principalmente nios) y lenta en otros (principalmente adultos). Algunos pacientes, en particular nios y adolescentes, pueden presentar cetoacidosis como la primera manifestacin de la enfermedad. Otros tienen una hiperglucemia en ayunas modesta que rpidamente cambia a una hiper-
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Alteracin de la tolerancia a la glucosa (ATG) y alteracin de la glucosa en ayunas (AGA) El Comit de Expertos ha reconocido un grupo intermedio de sujetos cuyos niveles de glucosa, aunque no cumplen los criterios de diabetes, son demasiado elevados para ser considerados normales. Este grupo es definido por los siguientes valores: Niveles de glucosa plasmtica en ayunas (GPA):
Diabetes tipo 2 Esta forma de diabetes, anteriormente denominada diabetes mellitus no insulino-dependiente, DMNID o diabetes del adulto, representa entre el 90 y el 95% de todos los casos de diabetes y afecta a individuos que tienen resistencia a la insulina y en general una deficiencia de insulina relativa, ms que absoluta. Al menos inicialmente, y con frecuencia durante toda su vida, estos individuos no necesitan tratamiento con insulina para su supervivencia. Probablemente existen varias causas diferentes para esta forma de diabetes. Si bien no se conocen etiologas especficas, no ocurre la destruccin autoinmune de las clulas beta y los pacientes no tienen ninguna de las otras causas de diabetes mencionadas en la tabla anterior. La mayora de pacientes con esta forma de diabetes son obesos y la obesidad por s misma produce cierto grado de resistencia a la insulina. Los pacientes que no son obesos por los criterios de peso tradicionales pueden tener un porcentaje de grasa corporal aumentado, distribuida predominantemente en la regin abdominal. Raramente ocurre cetoacidosis de forma espontnea en este tipo de diabetes; cuando aparece, generalmente lo hace acompaada de estrs u otra enfermedad como la infeccin. Con frecuencia esta forma de diabetes permanece sin diagnosticar durante varios aos a causa de que la hiperglucemia se desarrolla lentamente y en las fases tempranas a menudo no es lo suficientemente severa para que el paciente advierta ninguno de los sntomas clsicos de la diabetes. Sin embargo, estos pacientes tienen un riesgo aumentado de desarrollar complicaciones macrovasculares y microvasculares. La secrecin de insulina es defectuosa en estos pacientes y es insuficiente para compensar la resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina puede mejorar con la reduccin del peso y/o el tratamiento farmacolgico de la hiperglucemia, pero raramente retorna a la normalidad. El riesgo de desarrollar esta forma de diabetes aumenta con la edad, la obesidad y la inactividad fsica. Es ms frecuente en mujeres con DMG previa y en individuos con hipertensin o dislipemia y su frecuencia vara en diferentes subgrupos raciales/tnicos. A menudo se asocia con una gran predisposicin gentica, ms que la forma autoinmune de la diabetes tipo 1. Sin embargo, la gentica de esta forma de diabetes es compleja y no est claramente definida.
o GPA < 100 mg/dl (5,6 mmol/l) = glucosa basal normal o GPA 100 125 mg/dl (5,6 6,9 mmol/l) = AGA (alteracin de la glucosa en ayunas o basal) o GPA 126 mg/dl (7.0 mmol/l) = diagnstico provisional de diabetes (el diagnstico debe confirmarse tal como se describe ms adelante) Niveles de glucemia a las 2 horas del TSOG: o 2 h post-TSOG < 140 mg/dl (7,8 mmol/l) = tolerancia normal a la glucosa o 2 h post-TSOG 140-199 mg/dl (7,8 11,1 mmol/l) = ATG (alteracin de la tolerancia a la glucosa) o 2 h post-TSOG 200 mg/dl (11,1 mmol/l) = diagnstico provisional de diabetes (el diagnstico debe confirmarse tal como se describe ms adelante) Los pacientes con AGA y/o ATG se dice que tienen pre-diabetes, lo que indica un riesgo relativamente elevado para desarrollar diabetes. En ausencia de embarazo, la AGA y la ATG no son entidades clnicas por derecho propio sino factores de riesgo de futura diabetes, as como de enfermedad cardiovascular. Pueden contemplarse como estados intermedios de cualquier tipo de proceso patolgico diabtico. La AGA y la ATG se asocian con el sndrome metablico, que incluye obesidad (en particular obesidad abdominal o visceral), dislipemia de tipo triglicridos elevados y/o HDL bajo, e hipertensin. La terapia mdica nutricional con el objetivo de producir una prdida de peso del 5-10%, el ejercicio y ciertos agentes farmacolgicos han demostrado de forma variable, ser capaces de prevenir o retrasar el desarrollo de diabetes en individuos con ATG. El impacto potencial de tales intervenciones para reducir el riesgo cardiovascular aun no ha sido examinado.
Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) La DMG se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa con inicio o reconocimiento inicial durante el embarazo. Esta definicin se aplica independientemente de si se emplea insulina o modifica-
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Las recomendaciones previas incluan la deteccin de DMG en todos los embarazos. Sin embargo, existen ciertos factores que colocan a la mujer en un riesgo bajo para el desarrollo de intolerancia a la glucosa durante el embarazo y es probable que la deteccin en estas pacientes no sea coste-efectivo. Las mujeres embarazadas que cumplan TODOS estos criterios no necesitan someterse a la deteccin de DMG. Este grupo de bajo riesgo est formado por las mujeres: o o o o o o < 25 aos de edad. peso normal. sin historia familiar de diabetes (familiares de primer grado). sin historia de alteracin del metabolismo de la glucosa. sin historia de complicaciones obsttricas. no miembros de un grupo tnico/racial con prevalencia elevada de diabetes: hispano-americanos, indios nativos americanos, asitico-americanos, africano-americanos, isleos del Pacfico.
En ausencia de una hiperglucemia inequvoca, estos criterios deben ser confirmados por una nueva prueba en un da distinto. No se recomienda una tercera medicin clnica rutinaria del TSOG.
La valoracin del riesgo de DMG debe realizarse en la primera visita prenatal. Las mujeres con caractersticas clnicas consistentes con un riesgo elevado de DMG (obesidad marcada, antecedentes personales de DMG, glucosuria o unos poderosos antecedentes familiares de diabetes) deben ser sometidas a una prueba de glucosa lo antes posible. Si en la prueba de deteccin inicial no se encuentra DMG, deben ser estudiadas de nuevo entre la semana 24 y 28 de la gestacin. Las mujeres con riesgo medio deben ser sometidas al anlisis entre la semana 24 y la 28 de su embarazo. Un nivel de glucemia plasmtica en ayunas > 126 mg/dl (7,0 mmol/l) o una glucemia plasmtica al azar > 200 mg/dl (11,1 mmol/l) alcanzan el umbral para el diagnstico de diabetes. En ausencia de hiperglucemia inequvoca, el diagnstico debe ser confirmado otro da distinto. La confirmacin del diagnstico impide la necesidad de la sobrecarga de glucosa. En ausencia de este grado de hiperglucemia, la evaluacin de la DMG en mujeres con caractersticas de riesgo medio o elevado debera seguir una de estas dos estrategias. o Estrategia de un paso. Realizar un TSOG diagnstico sin una determinacin previa de la glucemia srica o plasmtica. La estrategia de un paso puede ser coste-efectiva en las pacientes o las poblaciones de riesgo elevado (por ejemplo, algunos grupos de indios nativos norteamericanos). o Estrategia de dos pasos. Realizar una determinacin inicial de la concentracin de la glucosa srica o plasmtica 1 hora despus de una sobrecarga oral de 50 g de glucosa y realizar un TSOG diagnstico en el subgrupo de mujeres que hayan superado el valor umbral de glucosa en la sobrecarga inicial. Cuando se emplea la estrategia de dos pasos, el valor umbral de glucosa > 140 mg/dl (7,8 mmol/l) identifica aproximadamente al 80% de las mujeres con DMG y este porcentaje puede incrementarse hasta el 90% empleando un punto de corte de > 130 mg/dl (7,2 mmol/l).
Para un diagnstico positivo dos o ms concentraciones en plasma venoso deben llegar o superar estos valores. La prueba debe realizarse la maana siguiente a un ayuno nocturno de entre 8 y 14 horas y tras al menos 3 das de una dieta no restringida ( 150 g de hidratos de carbono al da) y una actividad fsica no limitada. La mujer debe permanecer sentada y no puede fumar durante la prueba.
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Recomendaciones
o Emplear la TMN para el control metablico de la diabetes EFECTIVIDAD DE LA TMN: Prevencin terciaria para prevenir la morbilidad y la mortalidad: o Emplear la TMN para retardar y manejar las complicaciones de la diabetes o Los individuos con pre-diabetes o diabetes deben recibir una TMN individualizada; el profesionales de la salud ms apropiado para proporcionar esta terapia es la enfermera educadora o la dietista familiarizada con los componentes de la diabetes. (B) o El asesoramiento nutricional debe tener en cuenta las necesidades personales, el deseo de cambiar y la capacidad de hacer cambios del individuo con pre-diabetes o diabetes. (E) BALANCE DE ENERGA, SOBREPESO Y OBESIDAD:
o En los individuos con resistencia a la insulina y sobrepeso u obesidad, la prdida de peso modesta ha demostrado mejorar la resistencia a la insulina. As, se recomienda la prdida de peso en estos individuos que tienen o estn riesgo de diabetes. (A) o Los programas estructurados que subrayan los cambios del estilo de vida, que incluyen la educacin, la reduccin de la ingesta de energa y grasa (30% de la energa total), la actividad fsica habitual y el contacto peridico con el participante, pueden producir una prdida de peso a largo plazo del orden del 5-7% del peso inicial. As, el cambio del estilo de vida debera ser la principal estrategia para perder peso. (A) o No se recomienda las dietas pobres en hidratos de carbono (restriccin de los hidratos de carbono totales a < 130 g /d) en el tratamiento del sobrepeso/obesidad. Los efectos a largo plazo de estas dietas es desconocido y aunque tales dietas producen una prdida de peso a corto plazo, el mantenimiento de la prdida de peso es similar al de las dietas pobres en grasa y su impacto sobre el perfil de riesgo cardiovascular es incierto. (B) o Pueden considerarse los frmacos para perder peso en el tratamiento de los individuos con sobrepeso y obesidad con diabetes tipo 2 y pueden ayudar a alcanzar el 5-10% de prdida de peso cuando se combinan con la modificacin del estilo de vida (B) o La actividad fsica y la modificacin conductual son componentes importantes de los programas para perder peso y lo ms til en el mantenimiento del peso perdido. (B) o Puede considerarse la ciruga baritrica en algunos individuos con diabetes tipo 2 y un IMC 35 kg/m2 y pueden resultar en una enorme mejora de la glucemia. Se siguen estudiando los beneficios y los riesgos a largo plazo de la ciruga baritrica en individuos con pre-diabetes o diabetes. (B)
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Recomendaciones (continuacin)
PROTENAS EN EL MANEJO DE LA DIABETES: o En los individuos con diabetes y funcin renal normal, no existen evidencias suficientes de que haya que modificar la ingesta de protenas habitual (15-20% de la energa). (E) o En los individuos con diabetes tipo 2, la ingesta de protenas puede aumentar la respuesta a la insulina sin aumentar las concentraciones plasmticas de glucosa. Por tanto, no hay que emplear protenas para el tratamiento agudo ni para la prevencin de la hipoglucemia nocturna. (A) o No se recomiendan las dietas ricas en protenas como mtodo para perder peso en la actualidad. Son desconocidos los efectos de una ingesta de protenas > 20% de las caloras sobre el manejo de la diabetes y sus complicaciones. Aunque estas dietas pueden producir una prdida de peso a corto plazo y mejorar la glucemia, no se han establecido sus beneficios a largo plazo. (E) ALCOHOL EN EL MANEJO DE LA DIABETES: o Si el adulto con diabetes elige beber alcohol, la ingesta diaria debe estar limitada a cantidades moderadas: una bebida al da o menos para las mujeres y dos bebidas al da o menos para los hombres. (E) o Para reducir el riesgo de hipoglucemia nocturna en individuos tratados con insulina o secretagogos de la insulina, el alcohol debe ser consumido junto con los alimentos. (E) o En los individuos con diabetes, el consumo moderado de alcohol, cuando se ingiere solo, no tiene efectos agudos sobre las concentraciones de glucosa e insulina, pero los hidratos de carbono ingeridos conjuntamente con el alcohol, por ejemplo en un bebida combinada, pueden aumentar la glucemia. (B) MICRONUTRIENTES EN EL MANEJO DE LA DIABETES: o No existen evidencias claras del beneficio de los suplementos de vitaminas y minerales en las personas con diabetes, en comparacin con la poblacin general, cuando no tienen deficiencias subyacentes. (A) o No se recomienda el suplemento habitual con antioxidantes como las vitaminas E y C y los carotenos, a causa de la falta de evidencias de su eficacia y de la preocupacin relacionada con su seguridad a largo plazo. (A) o No se ha demostrado claramente el beneficio del suplemento de cromo en individuos con diabetes u obesidad, de manera que nos e recomienda. (E) INTERVENCIONES NUTRICIONALES PARA LA DIABETES TIPO 1: o Para los individuos con diabetes, la terapia con insulina debe estar integrada en el patrn de alimentacin y actividad fsica del individuo. (E) o Los individuos que emplean insulina de accin rpida mediante inyeccin o una bomba de insulina, deben ajustar las dosis de insulina antes de las comidas y los tentempis segn el contenido de hidratos de carbono de las comidas y los tentempis. (A) o En los individuos que emplean dosis diarias fijas de insulina, la ingesta diaria de hidratos de carbono debe mantenerse lo ms constante posible en cuanto a horario y cantidades. (C) o Hay que ajustar las dosis de insulina cuando se planifica el ejercicio. Para el ejercicio no planificado pueden ser necesarios hidratos de carbono. (E) INTERVENCIONES NUTRICIONALES PARA LA DIABETES TIPO 2: o Se recomienda a los individuos con diabetes tipo 2 que pongan en marcha las modificaciones de su estilo de vida que reduzcan la ingesta de energa, cidos grasos saturados y trans, colesterol y sodio y que aumenten su actividad fsica en un esfuerzo para mejorar su glucemia, la dislipemia y su presin arterial. (E) o Puede emplearse la monitorizacin de la glucosa plasmtica para determinar si los ajustes dietticos son suficientes para alcanzar unos objetivos glucmicos o si es necesario combinar medicacin con la TMN. (E)
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Recomendaciones (continuacin)
Resumen
La monitorizacin de los parmetros metablicos, incluyendo glucosa, HbA1c, lpidos, presin arterial, peso corporal y funcin renal es esencial para evaluar la necesidad de cambios en la terapia y para garantizar un pronstico favorable. Algunos aspectos de la TMN requieren ms investigacin.
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Notas
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