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EL ANTIBIOGRAMA

Las tcnicas de antibiograma son las utilizadas en el laboratorio de microbiologa para estudiar la actividad de los antimicrobianos frente a los microorganismos responsables de las infecciones. Se considera como antimicrobiano cualquier sustancia con capacidad de matar o al menos de inhibir el crecimiento de los microorganismos y que sea susceptible de utilizacin como tratamiento en los pacientes. Pueden ser naturales, sintticos o semisintticos (modificacin qumica de un compuesto natural). La historia moderna de los antibiticos comienza con el descubrimiento de sustancias presentes en unos microorganismos capaces de matar a otros microorganismos. La utilizacin de antibiticos supuso un avance enorme en la esperanza de vida de las personas que padecas procesos infecciosos, aunque desgraciadamente tambin supuso un aumento en los niveles de resistencia antibitica.

EL ANTIBIOGRAMA TIENE CUATRO UTILIDADES PRINCIPALES:  La utilidad bsica del antibiograma es la instauracin de un tratamiento antibitico correcto al paciente. Es necesario conocer si el microorganismo responsable de la infeccin posee mecanismos que le confieran inmunidad frente a algn antibitico para no incluirlo como terapia.  En cuanto al tratamiento el antibiograma no slo es necesario en la instauracin, tambin resulta til en el seguimiento e incluso en la confirmacin de tratamientos empricos. En ocasiones la enfermedad infecciosa resulta grave y se comienza el tratamiento antes de conocer los datos de sensibilidad de la cepa. El antibiograma tiene que confirmar, o en su caso corregir el tratamiento.  Otra aplicacin de las tcnicas de estudio de resistencia es la epidemiologa. Es necesario detectar el aumento de los niveles de resistencia en los aislamientos clnicos para tomar medidas correctoras.  Por otro lado tambin puede tener utilidad diagnstica porque el perfil de resistencia puede en algn caso orientar en la identificacin bacteriana. Existen multitud de antimicrobianos en el mercado y el nmero sigue creciendo porque el desarrollo de ms mecanismos de resistencia por parte

de los microorganismos se traduce en un esfuerzo mayor por fabricar ms y mejores antibiticos. No es necesario contrastar la eficacia de todos los antibiticos para cada aislamiento bacteriano. Los criterios que se siguen para seleccionar que antimicrobianos se ensayan respondes a factores de diversa ndole: y y y y FACTORES MICROBIOLGICOS:Tipo de agente infeccioso y mecanismos de resistencia descritos previamente en su especie. FACTORES FARMACOLGICOS:Tipo de antimicrobiano y parmetros de absorcin, distribucin y eliminacin. FACTORES DEL PACIENTE:Tipo de infeccin. Factores de riesgo y estado general de salud. Situacin inmunolgica e hipersensibilidad. Experiencia anterior referente a los patrones de resistencia antibitica ms habituales para cada especie.

PRINCIPALES FAMILIAS ANTIBITICAS. MECANISMOS DE ACCIN Los antibiticos son sustancias que a travs de diversos mecanismos logran destruir o al menos neutralizar el crecimiento bacteriano. Actan a diversos niveles estructurales de las bacterias: y Antibiticos que actan sobre la pared bacteriana. Las penicilinas y la vancomicina impiden la polimerizacin de las molculas que constituyen la pared bacteriana, y condicionan as su lisis Antibiticos que actan a nivel de membrana. La colistina se une a la membrana plasmtica por debajo de la pared y la disgrega comprometiendo la viabilidad de la bacteria Antibiticos que inhiben la sntesis de protenas. Los macrlidos por ejemplo se unen irreversiblemente a los ribosomas bacterianos y no les permiten sintetizar protenas. Antibiticos que se unen especficamente al ADN bacteriano e impiden su replicacin. Es el caso de las quinolonas Antibiticos que bloquean una ruta metablica esencial para la bacteria de modo que le resulta imposible sobrevivir sin ella. Las sulfamidas se clasifican en este grupo.

y y

Para medir objetivamente la capacidad antimicrobiana de los antibiticos se han establecido parmetros especficos que dan idea de la potencia de cada frmaco respecto frente a cada cepa.

La concentracin mnima inhibitoria (CMI) es la concentracin de antibitico necesario para provocar la inhibicin del 90% de los microorganismos en el ensayo. Es el parmetro ms empleado en el laboratorio de microbiologa porque es el que se ha aplicado para fijar los criterios que definen a cada cepa dentro de las categoras clnicas de sensibilidad, sensibilidad parcial o resistencia. Gracias a estudios con gran nmero de cepas se establecieron criterios de manera que conociendo la CMI frente a un determinado antibitico podemos saber si el microorganismo en cuestin es o no resistente a dicho frmaco. La concentracin mnima bactericida (CMB). Es la concentracin de antibitico necesaria para asegurar la muerte de todos los microorganismos del inculo empleado. No tiene utilidad en el laboratorio porque no est estudiada su correlacin con la interpretacin clnica.

FACTORES DE INFLUENCIA Para la correcta realizacin e interpretacin de las tcnicas de antibiograma deben considerarse los siguientes factores: y INOCULO: El nmero de microorganismos aplicados en el ensayo debe reproducir lo ms posible las condiciones en el paciente. El inculo estandarizado es de 108 clulas/ml. Inculos mayores o menores pueden derivar en falsos niveles de resistencia o sensibilidad. MEDIO DE CULTIVO:El medio de Mueller-Hinton es el estandarizado para los mtodos de antibiograma. Se dispone en forma lquida y slida. En funcin de los requerimientos del microorganismo puede enriquecerse con sangre. ANTIBITICO:Ha de tener la concentracin previamente establecida. Debe conservarse en buenas condiciones. Si pierde actividad cepas sensibles pueden informarse como resistentes. INCUBACIN:Las estandarizadas son 37C y 20-24 h en atmsfera aerobia o rica en CO2 segn el microorganismo.

En ocasiones la actividad antimicrobiana de dos antibiticos se potencia si se administran simultneamente. Esta circunstancia se conoce como sinergia y se produce por ejemplo con los antibiticos -lactmicos y los glicopptidos (vancomicina). Otras veces el efecto es el contrario, se produce antagonismo entre los dos antibiticos. En las terapias combinadas hay que tener muy presentes los posibles efectos sinrgicos y antagnicos.

MTODOS DE ANTIBIOGRAMA BASADOS EN DIFUSIN Los mtodos de difusin se basan en la distribucin homognea del antibitico sobre los medios slidos de cultivo. En trminos generales los antibiticos se impregnan en discos de papel que se colocan sobre placas de medio de cultivo en las que previamente se ha extendido la bacteria que se considera. Tanto la cantidad de antibitico como el nmero de bacterias (inculo) deben controlarse cuidadosamente. El antibitico difunde por el agar creando un gradiente de concentracin decreciente segn se aleja del disco. La bacteria si resulta susceptible no crece en las inmediaciones del disco y forma un halo de inhibicin . Dicho halo es ms grande cuanto mayor es el grado de sensibilidad de la cepa al antimicrobiano.

Esta tcnica, denominada de disco-difusin es fcil de realizar, barata, aceptada por los organismos de estandarizacin y abierta en el sentido que permite analizar cualquier microorganismo y cualquier antibitico. Incluso puede aplicarse directamente sobre muestras clnicas en infecciones graves como la meningitis. Los discos con antibitico deben conservarse en fri. El inculo para sembrar las placas suele ajustarse por turbidez y debe corresponder con el nivel 0,5 en la escala arbitraria de McFarland. Tras la incubacin se miden los dimetros de los halos de inhibicin y se interpretan los resultados con ayuda de los

puntos de corte establecidos internacionalmente para cada microorganismo y para cada antibitico. El principal inconveniente es su carcter slo cualitativo y su limitacin en bacterias anaerobias y de crecimiento lento. Tambin presenta problemas con antibiticos molecularmente grandes que difunden poco sobre el agar.

El sistema Epsilon-Test es un ingenioso mtodo de antibiograma por difusin que en lugar de discos utiliza tiras de papel graduadas con valores de CMI e impregnadas con un antibitico en forma de gradiente de concentracin. La interseccin del halo de inhibicin con la tira de papel indica la CMI del microorganismo para dicho antibitico.

MTODOS DE ANTIBIOGRAMA BASADOS EN DILUCIN Son los mtodos clsicos de antibiograma. En trminos generales consisten en fabricar varios tubos de medio de cultivo con diferentes concentraciones del antibitico en cuestin e inocularlos con la cepa que se estudia. Pueden utilizarse medios lquidos o slidos. La CMI corresponde con el tubo de concentracin ms baja que logre inhibir el 90% del crecimiento bacteriano.

En funcin del soporte donde se realizan los sistemas de dilucin se consideran mtodos de macrodilucin con tubos independientes y mtodos de microdilucin que usan placas integradas con mltiples pocillos en cada uno de los cuales se coloca una concentracin diferente de antibitico Los sistemas automatizados de antibiograma se basan en mtodos de microdilucin. Los mtodos de dilucin son en muchos casos los de referencia por su mayor exactitud y por su carcter cuantitativo (CMI). Se utilizan para confirmar resultados de difusin y en los estudios de sinergia y antagonismo antibitico. Son mas caros y ms laboriosos. Tienen ms facilidad para contaminarse y no son tan abiertos como la difusin en cuanto al nmero de antibiticos. Las tcnicas de dilucin no pueden aplicarse directamente sobre muestras clnicas y en ocasiones la interpretacin de resultados es difcil. La lectura del antibiograma se realiza por turbidez si el medio de cultivo es lquido y por recuento de colonias en medios slidos. Una vez obtenida la CMI correspondiente a cada antibitico se interpreta siguiendo los puntos de corte establecidos y la cepa se clasifica como sensible o resistente a efectos clnicos. SISTEMAS AUTOMATIZADOS Los laboratorios grandes con muchas muestras clnicas estn obligados a realizar muchas pruebas de antibiograma y necesitan sistemas automatizados que ahorren tiempo. Aunque existen muchos todos ellos se parecen bastante entre si. La inoculacin, la incubacin y la lectura estn automatizadas. Se basan en mtodos de microdilucin e incluso algunos integran en el mismo panel pruebas bioqumicas de identificacin de modo que ofrecen resultados completos de diagnstico.

ANTIBIOGRAMA DE MICROORGANISMOS EXIGENTES ANAEROBIOS Pueden utilizarse tcnicas de dilucin (microdilucin) y de difusin (EpsilonTest). Slo se realizan en aislamientos valorables clnicamente en los no existe intervencin de microorganismos aerobios. Se utilizan medios de cultivo especficos muy enriquecidos porque suele tratarse de microorganismos exigentes. Se testan los antibiticos ms eficaces frente a estos agentes. Por supuesto todos los mtodos deben realizarse asegurando la ausencia de oxgeno. MICOBACTERIAS Las micobacterias crecen muy lentamente, lo que dificulta enormemente las tcnicas de antibiograma y las limita a laboratorios de referencia. Existen varios sistemas pero ninguno de ellos esta estandarizado, de modo que hay que tomar los resultados con precaucin. El ms utilizado es el mtodo de las proporciones que compara crecimiento en tubos con y sin antibitico. El aumento en los ltimos aos del nmero de casos de tuberculosis hace que se trabaje cada vez ms en la resistencia antibitica de M.tuberculosis. HONGOS Slo se dispone de mtodos estandarizados para levaduras. Aun no para hongos filamentosos. Son sistemas de microdilucin en los que el crecimiento de la levadura se detecta por turbidez. Las tcnicas de difusin tienen dificultades porque los antifngicos difunden mal por el agar.

ANTIBIOGRAMA MICROBIOLOGIA LABORATORIO

HELENA ARAGON MANJARREZ YELMIS CARRILLO GOMEZ LUZ AMALIA GUTIERREZ ANA LUZ MARTINEZ

DRA. DIANA DUARTE

CORPORACION UNIVERSITARIA RAFAEL NUEZ FACULTAD DE MEDICINA CARTAGENA 2011

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