Consenso Brasileiro No Manejo Da Asma - (2002)

III CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA 2002
III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (2002)

Captulo I Definio, epidemiologia, patologia e patogenia
D EFINIO
Asma uma doena inflamatria crnica caracterizada por hiper-responsividade (HR) das vias areas inferiores e por limitao varivel ao fluxo areo, reversvel espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episdios recorrentes de sibilncia, dispnia, aperto no peito e tosse, particularmente noite e pela manh ao despertar. Resulta de uma interao entre gentica, exposio ambiental e outros fatores especficos que levam ao desenvolvimento e manuteno dos sintomas (1-3).
E PIDEMIOLOGIA
Anualmente ocorrem cerca de 350.000 internaes por asma no
Brasil, constituindo-se na quarta causa de hospitalizao pelo SUS (2,3% do total) e sendo a terceira causa entre crianas e adultos jovens (4). H registro de aumento desse nmero de internaes entre 1993 e 1999 e indcios de que a prevalncia da asma esteja aumentando em todo o mundo, inclusive no Brasil (5, 6) . Em 1996, os custos do SUS com internao por asma foram de 76 milhes de reais, 2,8% do gasto total anual e o terceiro maior valor gasto com uma doena. Estudo multicntrico (International Study for Asthma and Allergies in Child-hood ISAAC) realizado em 56 pases mostrou uma variabilidade de asma ativa de 1,6% a 36,8%, estando o Brasil em 8o lugar, com uma prevalncia mdia de 20% (7). A mortalidade por asma ainda baixa, mas apresenta uma magnitude crescente em diversos pases e regies.
Nos pases em desenvolvimento, a mortalidade por asma vem aumentando nos ltimos 10 anos, correspondendo a 5-10% das mortes por causa respiratria,com elevada proporo de bitos domiciliares (8,9).
P ATOLOGIA E PATOGENIA
A inflamao brnquica constitui o mais importante fator fisiopatognico da asma. resultante de interaes complexas entre clulas inflamatrias, mediadores e clulas estruturais das vias areas (3, 10, 11). Est presente em pacientes com asma de incio recente, em pacientes com formas leves da doena e mesmo entre os assintomticos (12, 13). A resposta inflamatria tem caractersticas especiais, que incluem infil-
Alrgeno Macrfago Cl. dendrticas Cl. TH2 Plug muco IgE Mastcito
Neutrfilo Eosinfilo Descamao Ativao neural Fibrose subepitelial Edema Figura 1 As complexas interaes celulares neurais presentes na patogenia da asma resultam em manuteno da inflamao e conduzem ao remodelamento brnquico.
Hipersecreo Vasodilatao muco Neovascularizao Hiperplasia
Ativao sensorial Reflexo colinrgico Broncoconstrio Hipertrofia/hiperplasia
Revista AMRIGS, Porto Alegre, 46 (3,4): 151-172, jul.-dez. 2002
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trao eosinoflica, de granulao de mastcitos, leso intersticial das paredes das vias areas e ativao de linfcitos Th2 que produzem citocinas, como as interleucinas IL-4, IL-5, IL-13, entre outras, responsveis pelo incio e manuteno do processo inflamatrio. AIL-4 tem papel importante no aumento tanto da produo de IgE especfica como da expresso de receptores de alta e baixa afinidade IgE por muitas clulas inflamatrias (14,15). Vrios mediadores inflamatrios so liberados pelos mastcitos brnquicos (histamina, leucotrienos, triptase e prostaglandinas), pelos macrfagos (fator de necrose tumoral TNF, IL6, xido ntrico), pelos linfcitos T (IL2, IL-3, IL-4, IL-5, fator alfa de crescimento de colnia de granulcitos (GM-CSF), pelos eosinfilos (MBP, ECP, EPO, mdia do reslipdicos e citocinas), pelos neutrfilos (elastase) e pelas clulas epiteliais (endotelina-1, mediadores lipdicos, xido ntrico). Atravs de seus mediadores as clulas causam leses e alteraes na integridade epitelial, anormalidades no controle neural autonmico (substncia P, neurocinina A) e no tnus da via area, alteraes na permeabilidade vascular, hipersecreo de muco, mudanas na funo mucociliar e aumento da reatividade do msculo liso da via area (3,16,17). Esses mediadores podem ainda atingir o epitlio ciliado, causando-lhe dano e ruptura. Como conseqncia, clulas epiteliais e miofibroblastos, presentes abaixo do epitlio, proliferam e iniciam o depsito intersticial de colgeno na lmina reticular da mem-
brana basal, o que explica o aparente espessamento da membrana basal e as leses irreversveis que podem ocorrer em alguns pacientes com asma. Outras alteraes, incluindo hipertrofia e hiperplasia do msculo liso, elevao no nmero de clulas caliciformes, aumento das glndulas submucosas e alterao no depsito/degradao dos componentes da matriz extracelular, so constituintes do remodelamento que interfere na arquitetura da via area, levando irreversibilidade de obstruo que se observa em alguns pacientes (3) (Figura 1).
R EFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Captulo II Diagnstico e classificao da gravidade

O diagnstico da asma deve ser baseado em condies clnicas e funcionais e na avaliao da alergia (1-4). obstruo das vias areas caracterizada por reduo do VEF1 (in-ferior a 80% do previsto) e da relao VEF1 /CVF (inferior a 75 em adultos e a 86 em crianas). obstruo ao fluxo areo, que desaparece ou melhora significativamente aps uso de broncodilatador (aumento do VEF1 de 7% em relao ao valor previsto e 200ml em valor absoluto, aps inalao de 2 de curta durao); limitao ao fluxo areo sem resposta ao broncodilatador em teste isolado no deve ser interpretado como obstruo irreversvel das vias areas; aumentos espontneos do VEF1 no decorrer do tempo ou aps uso de corticosterides (30 a 40mg/dia VO, por duas semanas) de 20%, excedendo 250ml. Pico do fluxo expiratrio (PFE) A variao diurna exagerada do PFE pode ser utilizada para documentar a obstruo varivel do fluxo areo. So indicativos de asma (4, 7): diferena percentual mdia entre a maior de trs medidas de PEF efetuadas pela manh e noite com amplitude superior a 20% em um perodo de duas a trs semanas; aumento de 20% nos adultos e de 30% nas crianas no PFE, 15 minutos aps uso de 2 de curta durao (8). Testes adicionais Em indivduos sintomticos com espirometria normal e ausncia de reversibilidade demonstrvel ao uso de broncodilatador, o diagnstico pode ser confirmado pela demonstrao de hiper-responsividade das vias areas: teste de broncoprovocao com agentes broncoconstritores (metacolina, histamina, carbacol) com alta sensibilidade e alto valor preditivo negativo (9,10); teste de broncoprovocao por exerccio demonstrando queda do VEF1 acima de 10% a 15% (10,11).
D IAGNSTICO CLNICO
So indicativos de asma: um ou mais dos seguintes sintomas: dispnia, tosse crnica, sibilncia, aperto no peito ou desconforto torcico, particularmente noite ou nas primeiras horas da manh; sintomas episdicos; melhora espontnea ou pelo uso de medicaes especficas para asma (broncodilatadores, antiinflamatrios esterides); diagnsticos alternativos excludos. Perguntas que devem ser formuladas aos pacientes (ou pais) para se estabelecer o diagnstico clnico de asma: tem ou teve episdios recorrentes de falta de ar (dispnia)? tem ou teve crises ou episdios recorrentes de chiado no peito (sibilncia)? tem tosse persistente, particularmente noite ou ao acordar? acorda por tosse ou falta de ar? tem tosse, sibilncia ou aperto no peito aps atividade fsica? apresenta tosse, sibilncia ou aperto no peito aps exposio a alrgenos como mofo, poeira domiciliar e animais ou a irritantes como fumaa de cigarro e perfumes ou aps resfriados ou alteraes emocionais como riso ou choro? usa alguma medicao quando os sintomas ocorrem? com que freqncia? h alvio dos sintomas aps o uso de medicao?
D IAGNSTICO DA ALERGIA
A anamnese cuidadosa importante para a identificao de provveis alrgenos, podendo ser confirmados por provas in vivo (provas cutneas) ou in vitro (determinao de concentrao sangunea de IgE especfica): Testes cutneos devem ser realizados utilizando-se extratos biologicamente padronizados; a tcnica mais utilizada a de puntura. Em nosso meio predominam os antgenos inalveis, sendo os mais freqentes os caros das espcies Dermatophagoides pteronyssinus e Blomia tropicalis. Outros alrgenos inalveis (plen, baratas, epitlio de gatos e ces) tm menos importncia. Alimentos raramente induzem asma. A determinao de IgE srica especfica confirma e complementa os resultados dos testes cutneos, fornecendo dados quantitativos, mas, por ser mais onerosa, no tem sido recomendada rotineiramente (12).
D IAGNSTICO DIFERENCIAL
Algumas condies so especficas das diferentes faixas etrias. O Quadro 1 resume as que mais freqentemente podem ser confundidas com asma e que devem ser consideradas no diagnstico diferencial.
D IAGNSTICO FUNCIONAL
Espirometria So indicativos de asma (1, 2, 5, 6):
C LASSIFICAO DA GRAVIDADE
A asma pode ser classificada quanto gravidade em intermitente e persistente leve, moderada e grave.
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Estima-se que 60% dos casos de asma sejam intermitentes ou persistentes leves, 25% a 30% moderados e 5% a 10% graves. Os asmticos graves so a minoria, mas representam a parcela maior em utilizao de recursos. A avaliao usual da gravidade da asma pode ser feita pela anlise da freqncia e intensidade dos sintomas e pela funo pulmonar. A tolerncia ao exerccio, a medicao necessria para estabilizao dos sintomas, o nmero de visitas ao consultrio e ao prontosocorro, o nmero anual de cursos de corticosteride sistmico, o nmero de hospitalizaes por asma e a necessidade de ventilao mecnica so aspectos tambm utilizados para classificar a gravidade de cada caso (13).
No Quadro 2 so apresentados os principais parmetros para classificao da gravidade da asma.
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Quadro 1 Diagnstico diferencial Anel vascular Apnia obstrutiva do sono Aspergilose broncopulmonar alrgica Bronquiectasias Bronquiolites Carcinoma brnquico Discinesia da laringe Disfuno de cordas vocais Doena respiratria crnica da prematuridade DPOC Embolia pulmonar Fibrose cstica
Fstula traqueoesofgica Incoordenao da deglutio Infeces virais e bacterianas Insuficincia cardaca Massas hipofarngeas Massas mediastinais Obstruo alta das vias areas Obstruo mecnica das vias areas Refluxo gastroesofgico Sndrome de Loeffler Sndrome de hiperventilao
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Quadro 2 Classificao da gravidade da asma Intermitente Sintomas < 1 vez/semana falta de ar, aperto no peito, chiado e tosse Atividades Em geral normais Falta ocasional ao trabalho ou escola Crises* Ocasionais (leves) Controladas com broncodilatadores, sem ida emergncia Raros < 2 vezes/ms < 1 vez/semana Pr-bd > 80% previsto
Persistente leve > 1 vez/semana e < 1 vez/dia Limitao para grandes esforos Faltas ocasionais ao trabalho ou escola Infreqentes Algumas requerendo curso de corticide Ocasionais > 2 vezes/ms e < 1 vez/semana < 2 vezes/semana Pr-bd > 80% ou previsto
Persistente moderada Dirios mas no contnuos Prejudicadas Algumas faltas ao trabalho ou escola. Sintomas com exerccio moderado (subir escadas) Freqentes Algumas com ida emergncia, uso de corticides sistmicos ou internao Comuns > 1 vez/semana > 2 vezes/semana e < 2 vezes/dia Pr-bd entre 60% e 80% previsto
Persistente grave Dirios contnuos Limitao diria Falta freqente ao trabalho e escola. Sintomas com exerccios leves, (andar no plano) Freqentes graves Necessidade de corticide sistmico, internao ou com risco de vida Quase dirios > 2 vezes/semana > 2 vezes/dia Pr-bd < 60% previsto
Sintomas noturnos** Broncodilatador para alvio PFE ou VEF1 nas consultas
* Pacientes com crises infreqentes, mas que coloquem a vida em risco, devem ser classificados como portadores de asma persistente grave. ** Despertar noturno regular com chiado ou tosse um sintoma grave.
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Captulo III Tratamento
O BJETIVOS DO DA ASMA TRATAMENTO

Os objetivos principais do tratamento da asma so: Controlar sintomas. Prevenir limitao crnica ao fluxo areo. Permitir atividades normais trabalho, escola e lazer. Manter funo pulmonar normal ou a melhor possvel. Evitar crises, idas emergncia e hospitalizaes. Reduzir a necessidade do uso de broncodilatador para alvio. Minimizar efeitos adversos da medicao. Prevenir a morte.
M EDICAMENTOS MAIS UTILIZADOS

Os medicamentos para asma podem ser divididos em duas categorias, conforme o objetivo da sua utilizao: 1) frmacos para melhora dos sintomas agudos (2-agonistas com rpido incio de ao, brometo de ipratrpio e aminofilina); 2) frmacos para manuteno, usados para prevenir os sintomas (corticosterides inalatrios e sistmicos, cromonas, antagonistas de leucotrienos, 2-agonistas de longa durao e teofilina de liberao lenta). Broncodilatadores 2-agonistas Os broncodilatadores mais usados na prtica clnica so os 2-agonistas, que podem ser classificados em de curta ao, como o salbutamol, a terbutalina e o fenoterol, cujo efeito broncodilatador dura aproximadamente qua-
tro a seis horas, ou de longa ao, como o salmeterol e o formoterol, com efeito de at 12 horas. A maioria dos efeitos dos 2-agonistas mediada pela ativao da adenilciclase e da produo intracelular de AMP cclico (1). O -receptor constitudo de sete domnios inseridos na membrana celular, disposto sem crculo. Os 2-agonistas de curta durao estimulam domnios alcanados externamente, enquanto os de longa durao devem penetrar na membrana para estimular lateralmente o receptor, da seu incio retardado de ao (2). O formoterol exibe os dois mecanismos de ao, sendo de longa durao e de incio rpido de ao. O -receptor acoplado protena G e sua ligao leva a subunidade da protena G a estimular a adenilciclase e a produo de AMP cclico (2). Este ativa a protena quinase A, que produz a maioria dos efeitos celulares do -receptor. Os 2-agonistas so parcialmente seletivos para os receptores 2, concentrando o seu efeito sobre a musculatura brnquica e poupando o sistema cardiovascular de paraefeitos indesejveis. Os broncodilatadores 2-agonistas de curta ao so as medicaes de escolha para o alvio dos sintomas da asma, enquanto os 2 -agonistas de longa ao so frmacos que, associados terapia de manuteno com corticosterides inalatrios, atuam para o melhor controle dos sintomas (3). O emprego de 2-agonistas de curta durao como tratamento isolado de manuteno no recomendado; o uso freqente (mais de duas vezes por semana) indica necessidade de tratamento antiinflamatrio (4). Quando administrados por via inalatria, esses medicamentos resultam em menos taquicardia e tremor. Raramente desencadeiam arritmias graves.
As opes disponveis para uso inalatrio so: soluo para nebulizao, aerossol dos imetrado e inaladores de p. Em doses elevadas, podem contribuir para hipopotassemia. Efeitos centrais so incomuns e incluem cefalia, ansiedade, sedao, fadiga, nuseas e vmitos. Pode haver hipoxemia, em geral discreta, por piora da relao ventilao/perfuso. Em tratamento intensivo, os 2-agonistas tm sido empregados por via endovenosa ou subcutnea. Os 2 de longa durao tm efeito por at 12 horas. Duas preparaes so disponveis: salmeterol e formoterol. O incio de ao do formoterol rpido, semelhante ao dos 2 de curta durao (um minuto), ao passo que o salmeterol tem incio de ao em 20 minutos, com pico de efeito entre duas e trs horas, aproximadamente. Esses medicamentos no tm ao antiinflamatria, no devendo ser usados isoladamente para o tratamento da asma (5-9). Em caso de crise, um -2 de ao rpida deve ser preferido, no se reduzindo seu efeito se tiver havido uso prvio de 2 de ao prolongada (locais distintos de estimulao do -receptor) (10). Entretanto, h evidncias de que o formoterol induza melhor controle da asma que os 2 de curta ao, podendo ser tambm utilizado como droga de resgate (11). semelhana dos agentes de curta durao, pode-se demonstrar tolerncia em nvel laboratorial, com perda do efeito broncoprotetor, com o uso contnuo destes agentes, porm a importncia clnica no foi estabelecida. Os efeitos adversos dos 2 de ao prolongada so semelhantes aos dos 2 de curta durao e incluem tremor, taquicardia e hipocalemia (12,13). Vrios estudos demonstraram que a adio de 2-agonistas de ao prolon155
gada ao corticosteride inalado leva a melhor controle da asma do que a duplicao da dose do corticosteride (14-17). Anticolinrgicos O brometo de ipratrpio o nico anticolinrgico disponvel para uso inalatrio no Brasil. Seu efeito broncodilatador se deve reduo do tnus colinrgico intrnseco das vias areas. Possui incio lento de ao, com efeito mximo entre 30 minutos e uma hora aps a administrao (18). Sua ao broncodilatadora inferior dos 2agonistas e sua utilizao limitada no manejo da asma a longo prazo. Na asma aguda grave, tem efeito adicional aos 2-agonistas com comprovada relao custo-efetividade (19). O brometo de ipratrpio o tratamento de escolha para broncoespasmo induzido por betabloqueadores. Xantinas A teofilina e a aminofilina so broncodilatadores de baixa potncia e elevado risco de efeitos colaterais (20). Todavia, alm de broncodilatadoras, as xantinas parecem ter alguma ao antiinflamatria, equiparvel dose baixa de beclometasona inalatria ou equivalente (21). A aminofilina uma opo secundria de broncodilatador para alvio imediato dos sintomas da asma (22). Seu uso como medicao de alvio deve restringir-se a pacientes hospitalizados, de preferncia em infuso contnua. As teofilinas de liberao lenta podem ser administradas como frmacos de controle, para evitar exacerbaes (21, 23). So superiores s de ao curta por determinarem menor oscilao dos nveis sricos, melhorarem a adeso e oferecerem melhor proteo contra a asma noturna. Entretanto, sua eficcia para o controle de sintomas noturnos inferior obtida com uso dos 2-agonistas de longa durao, por via inalatria (24). A margem teraputica das xantinas muito estreita, isto , a dose txica
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prxima da dose teraputica. Por outro lado, seus nveis sricos, devido ao seu metabolismo heptico, podem ser marcadamente afetados por diversos fatores, incluindo idade, dieta, doenas e interaes com outras drogas, tudo contribuindo para a complexidade no uso seguro destas medicaes (20). Entre as drogas utilizadas para tratamento da asma, as xantinas tm o maior potencial para toxicidade grave. Sintomas gastrointestinais podem ser intolerveis para alguns pacientes, mesmo nas doses teraputicas usuais. No incio do tratamento os efeitos colaterais podem ser reduzidos por elevao gradual das doses. Nuseas, diarria, vmitos, cefalia, irritabilidade e insnia so comuns quando a concentrao srica excede 20mcg/ml, e convulses, encefalopatia txica, hipertermia, dano cerebral e morte podem ocorrer em concentraes sricas maiores (20). Hiperglicemia, hipocalemia, hipotenso e arritmias cardacas podem tambm ocorrer, especialmente aps superdosagem aguda. Pacientes idosos e lactentes tm maior risco de toxicidade. A bamifilina uma xantina com menor incidncia de efeitos colaterais (exceto reaes de pele), mas faltam estudos comparando sua eficcia em relao teofilina. Corticosterides So os frmacos de escolha no tratamento de manuteno dos pacientes com asma persistente. Aps penetrar na clula, o corticosteride une-se a um receptor, sendo ento transportado ao ncleo, onde se liga a seqncias do DNA, resultando em induo ou supresso de diversos genes envolvidos na produo de citocinas, molculas de adeso e receptores relevantes no processo da inflamao (25). Estudos de bipsias brnquicas em pacientes com asma demonstraram que os corticosterides inalados reduzem o nmero e a ativao das clulas inflamatrias e a HR das vias areas. Enquanto a reduo dos sintomas rpida, melhora significativa da inflamao e da funo
pulmonar ocorrem em dias ou semanas, e a modificao da HR, ao longo de vrios meses. Corticosterides inalatrios Os corticosterides inalatrios so os frmacos que oferecem melhor relao custo/risco/benefcio para o controle da asma persistente. Sua utilizao tem sido associada reduo da mortalidade e das hospitalizaes por asma (3, 4, 26). A terapia inalatria com corticosterides na asma s foi possvel com a introduo de agentes que reuniram mxima potncia tpica e mnima biodisponibilidade sistmica. Estas caractersticas foram alcanadas com os agentes lipossolveis de alta afinidade ao receptor e rpida inativao na primeira passagem pelo fgado, aps absoro sistmica. Logo aps o uso do corticosteride inalado, parte da droga depositada na orofaringe deglutida e absorvida. A biodisponibilidade sistmica total a soma das fraes absorvidas do pulmo, trato digestivo e mucosa oral (25). Existem, entretanto, diferenas de potncia clnica quando as doses nominais das diversas preparaes so comparadas: flunisolida. triamcinolona < beclometasona < budesonida < fluticasona (Quadro 1) (3). Budesonida e fluticasona tm melhor ndice teraputico que os demais. Os dispositivos para administrao podem afetar a potncia teraputica dos corticosterides inalatrios. A budesonida por sistema Turbuhaler tem deposio duplicada em relao ao aerossol dosimetrado, aumentando a eficcia clnica (27).
Quadro 1 Comparao de potncia tpica entre corticosterides Droga Beclometasona Budesonida Flunisolida Fluticasona Triamcinolona Potncia tpica 600 980 330 1.200 330
Consideram-se doses baixas/mdias de corticosterides inalatrios as inferiores a 800mcg de beclometasona/dia em adultos e 400mcg/dia em crianas, e, doses altas, acima desses valores (3). Os corticosterides inalatrios so usualmente utilizados duas vezes ao dia. Em pacientes graves, ou durante exacerbaes, a freqncia poder ser elevada para trs ou quatro vezes ao dia (28,29). Corticosterides sistmicos Prednisona ou prednisolona so os corticosterides mais utilizados e, por terem meia-vida intermediria, induzem menos efeitos colaterais. Os corticosterides orais para controle podem ser necessrios em alguns pacientes com asma persistente grave, no estabilizados com outros medicamentos. Deve-se buscar a dose mnima suficiente para controlar cada paciente e administr-la de uma s vez. Uso em dias alternados pode reduzir os efeitos adversos. Os corticosterides sistmicos so essenciais nas exacerbaes quando no h resposta satisfatria aos broncodilatadores, devem ser usados precocemente, e preferencialmente por via oral. A dose, a durao do seu uso e a via de administrao dependem da gravidade da crise, da histria prvia de exacerbaes graves, do uso prvio de corticosteride e da dose do corticosteride inalatrio em uso corrente. Em pacientes com exacerbaes leves, em uso de doses baixas de corticosteride inalatrio, a dose pode ser apenas aumentada. Em crises graves ou em pacientes j em uso de doses elevadas de corticosteride inalatrio, corticosteride oral ou parenteral deve ser empregado. Efeitos colaterais locais Candidase oral infreqente quando os corticosterides inalatrios so administrados com espaadores e quando os pacientes lavam a boca imediatamente aps o uso. Rouquido
comum e reversvel e deve-se miopatia dos msculos da laringe, no sendo reduzida por espaadores. Tosse e irritao na garganta, algumas vezes acompanhadas de broncoconstrio, podem ocorrer com os aerossis dosimetrados devido aos propelentes ou detergentes associados. Este fenmeno no costuma ocorrer com os inaladores de p. Efeitos colaterais sistmicos A supresso do eixo hipotlamohipfise-adrenal pelos corticosterides depende da dose, durao, forma de uso e formulao empregada. No existe efeito supressor significativo com doses de beclometasona ou equivalente < 1.500mcg/dia em adultos e < 400mcg/dia em crianas, se cursos de corticosteride oral no forem prescritos com freqncia (30). O teste mais sensvel para sua deteco a dosagem do cortisol na urina de 24 horas ou o teste de estimulao com o ACTH. A medida do cortisol srico tem baixa sensibilidade (50%). Em pacientes em uso crnico de corticosteride oral que iniciam a substituio pelo inalatrio, a suspenso das doses orais deve ser cuidadosa, pois a recuperao adrenal pode ser lenta (at trs anos). Indivduos em uso contnuo de corticosteride oral que sofrem trauma maior (cirurgia ou doena grave) podem necessitar de doses suplementares dessa medicao. Osteoporose observada em 30% a 50% dos indivduos em uso crnico de corticosteride sistmico, variando com a dose e o tempo de utilizao. O controle da asma com corticosterides inalatrios com conseqente retirada dos orais atualmente a estratgia mais efetiva para prevenir perda ssea significativa. A osteoporose pode ser minimizada com atividade fsica regular, exposio controlada ao sol, alimentao rica em clcio e uso oral de bifosfonatos ou reposio de estrgenos em mulheres na ps-menopausa (31). Estudos populacionais sugerem que pode haver risco de catarata e glaucoma em idosos em uso de altas doses de
corticosteride inalatrio por tempo prolongado (32). Adelgaamento da pele e equimoses so dependentes da dose e do tempo de uso, tendo maior prevalncia em idosos. Estudos de longa durao demonstraram que os corticosterides inalatrios podem desacelerar o crescimento de crianas, mas no teriam efeito sobre a estatura final (33,34). Miopatia aguda pode ocorrer com altas doses de corticosterides no tratamento da crise, particularmente se forem associados a bloqueadores neuromusculares. Miopatia crnica rara, sendo mais comum com o emprego dos corticosterides fluorados. Diabete melito mais freqente em pacientes em uso de corticosterides sistmicos. No h aumento no risco de infeces em pacientes recebendo corticosterides inalatrios ou prednisona em doses abaixo de 10mg/dia. Cromonas Embora consideradas antiinflamatrias, a reduo da hiper-responsividade brnquica observada com a utilizao das cromonas modesta (35). O nedocromil e o cromoglicato bloqueiam os canais de cloro da membrana celular dos mastcitos, eosinfilos, nervos e clulas epiteliais (36). Os canais de cloro so usualmente fechados, mas abrem-se quando existe ativao celular, com entrada de clcio e degranulao dos mastcitos. As cromonas restauram os canais para a posio fechada, aumentando o limiar para sua ativao. Ambas as drogas so seguras e tm raros efeitos colaterais. O nedocromil no est mais disponvel em nosso meio e o cromoglicato tem como maior desvantagem a necessidade de ser administrado quatro vezes ao dia. Antagonistas dos leucotrienos Os antileucotrienos bloqueiam a sntese ou as interaes com os recep157
tores dos leucotrienos. Os agentes em uso clnico no Brasil so montelucaste e zafirlucaste (antagonistas dos receptores). Seu efeito broncodilatador modesto, lento, e inferior ao obtido com os 2-agonistas, embora possa ser aditivo a estes. Os antileucotrienos tm efeito antiinflamatrio e, com uso prolongado, reduzem a hiper-responsividade das vias areas (37, 38). Tm tambm efeito protetor na broncoconstrio induzida pelo exerccio. Sua indicao deve ser considerada em pacientes com asma persistente ou sintomas induzidos por exerccio (38, 39). Alguns estudos demonstraram que, em pacientes com asma de maior gravidade, os antileucotrienos podem permitir a reduo do corticosteride inalado, sem perda do controle da doena, particularmente em asmticos com sensibilidade aspirina (40). Embora alguns casos de vasculite de Churg-Strauss tenham sido descritos com o emprego de antileucotrienos em pacientes que interromperam o uso de corticosterides orais, no h muitas referncias de outros efeitos adversos importantes (41).
Princpios do tratamento de manuteno Todos os pacientes com asma devem receber orientao sobre sua doena e noes de como eliminar ou controlar fatores desencadeantes, especialmente domiciliares e ocupacionais. A educao dos pacientes e familiares pode ser feita em bases individuais ou em grupos. As diferenas entre tratamento broncodilatador sintomtico e tratamento de manuteno regular devem ser enfatizadas. O paciente deve entender a doena e seu tratamento; em casos graves, um medidor de pico de fluxo deve ser utilizado para melhor autocontrole. Todos os pacientes com asma persistente moderada ou grave devem ter um plano de ao escrito para uso em caso de exacerbaes. A terapia deve focalizar de forma especial a reduo da inflamao, evitando-se o contato com alrgenos e enfatizando o uso precoce de agentes antiinflamatrios na asma persistente. Deve-se iniciar o tratamento de acordo com a classificao da gravidade da asma. Havendo dvida, iniciase por uma etapa mais elevada. Uma vez obtido o controle por perodo aproximado de trs a seis meses, podem-se reduzir as doses das medicaes, mantendo-se o paciente monitorizado. Tentativas para reduzir a dose dos corticosterides inalatrios so apropriadas se o paciente alcanou estabilidade, indicada por sintomas espordicos, normalizao da funo pulmonar e uso ocasional de 2agonistas para alvio. Por outro lado, a cessao completa dos corticosterides inalatrios provavelmente resultar em deteriorao clnica, em tempo varivel, estando relacionada ao grau de HR (42). Sempre que o controle esperado no for obtido, antes de quaisquer mudanas, deve-se considerar:
a adeso do paciente ao tratamento; a tcnica de uso dos dispositivos inalatrios; a presena de fatores desencadeantes e/ou agravantes, como sinusite crnica, refluxo gastroesofgico, exposio a novos alrgenos, distrbios psicossociais e outros. Curso breve de corticosteride oral (cinco a 10 dias) pode ser necessrio em qualquer etapa em caso de exacerbao (prednisona 1 a 2mg/ kg/dia ou 40mg/dia ou equivalente), sem haver necessidade de reduo gradual (43). Etapas do tratamento de manuteno I Asma intermitente Utilizar 2 de curta durao por via inalatria para alvio dos sintomas. II Asma persistente leve Utilizar 2 de curta durao por via inalatria para alvio dos sintomas. Iniciar terapia antiinflamatria de manuteno. A primeira escolha corticosteride inalatrio, por exemplo, beclometasona (400 a 800mcg/dia em adultos e 200 a 400mcg/dia em crianas) ou outro corticosteride inalatrio em doses equivalentes. Alternativas: antileucotrienos para quem prefere a via oral ou cromoglicato dissdico, especialmente para crianas. III Asma persistente moderada Utilizar 2 de curta durao por via inalatria para alvio dos sintomas. Manter as mesmas doses de corticosteride inalatrio da etapa II, associando a 2 de longa durao, ou duplicar a dose de corticosteride inalatrio.
T RATAMENTO DE MANUTENO
A introduo precoce de tratamento antiinflamatrio pode resultar em melhor preservao da funo pulmonar a longo prazo, prevenindo o remodelamento das vias areas. Por outro lado, a asma leve pode permanecer inalterada por muitos anos. Alguns pacientes desenvolvem obstruo irreversvel aps muitos anos de atividade da doena. A percentagem pequena e, provavelmente, os com formas mais graves tm risco maior. Igualmente, faltam dados definitivos demonstrando que a terapia antiinflamatria proteja completamente contra leses irreversveis das vias areas. O tratamento atual dirigido para controlar os sintomas e prevenir crises.
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Quando os sintomas persistirem com os tratamentos anteriores, utilizar doses elevadas de corticosteride inalatrio, associado a 2 de longa durao com ou sem antileucotrienos e/ou teofilina. IV Asma persistente grave Utilizar corticosteride por via oral na menor dose necessria para controle dos sintomas, mantendo as medicaes da etapa anterior. No Quadro 2 esto indicados os esquemas de tratamento em cada etapa. Dispositivos para administrao de medicamentos por via inalatria A deposio pulmonar dos medicamentos depende dos tipos de dispositivos inalatrios. A escolha do dispositivo mais adequado depende da anlise de vrios aspectos, tais como (27, 44-49): 1. A satisfao e a adeso do paciente ao tratamento pode ser melhorada se for respeitada, dentro do poss-
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vel, sua escolha pessoal por determinado dispositivo. A escolha deve ser baseada na otimizao do custo/benefcio considerando fatores ligados ao paciente, droga e aos dispositivos disponveis. A maioria dos pacientes, quando bem orientados, consegue usar eficientemente os aerossis dosimetrados. Em pacientes com dificuldade de uso dos aerossis dosimetrados, inclusive quando acoplados a espaadores, a melhor alternativa so os inaladores de p. Nebulizadores de jato so reservados para crises de asma grave, crianas com menos de trs anos e idosos debilitados ou com dificuldade cognitiva que no conseguem usar corretamente ou no se adaptam aos aerossis dosimetrados acoplados ou no aos espaadores ou inaladores de p. Sempre que possvel, usar apenas um tipo de dispositivo, para facilitar o aprendizado da tcnica e melhorar a adeso ao tratamento. A escolha deve levar em considerao a apresentao dos medicamentos/dispositivos disponveis e
facilidade de transporte (os pacientes podem ter dificuldade de carregar espaadores de grande volume). 8. Para reduzir os efeitos adversos, pacientes que necessitam de altas doses de corticosterides inalatrios devem acoplar espaador ao aerossol dosimetrado e lavar a boca aps o uso de inaladores de p. 9. Independentemente do grau de dificuldade de aprendizado da tcnica, essencial conferir e reorientar periodicamente o uso adequado de cada dispositivo. Nos Quadros 3 e 4 esto relacionadas as tcnicas de utilizao e as vantagens e desvantagens dos dispositivos. Imunoterapia A imunoterapia deve ser administrada por especialista treinado no manejo de reaes anafilticas graves e deve ser indicada apenas na asma atpica, demonstrada por IgE especfica aumentada e testes cutneos de hipersensibilidade imediata positivos. Pacientes com sensibilizao mltipla (vrios alrgenos) podem no
Quadro 2 Tratamento da asma de acordo com a gravidade Gravidade Etapa Tratamento Em todas as etapas educao e controle de fatores desencadeantes ou agravantes Alvio 1a Intermitente Persistente leve Persistente moderada I II III 2 curta durao 2 curta durao 2 curta durao CI dose baixa CI baixa/mdia dose + 2 longa durao CI alta dose + 2 longa durao Persistente grave IV 2 curta durao CI dose alta + 2 longa durao + CO Antileucotrieno Cromoglicato crianas CI alta dose CI alta dose + 2 longa durao + antileucotrieno ou teofilina de liberao lenta CI dose alta + 2 longa durao + CO + antileucotrienos ou teofilina de liberao lenta escolha Manuteno Alternativas
CI corticosteride inalatrio; CO corticosteride oral. Dose baixa-mdia de beclometasona ou equivalente < 800mcg/dia em adulto e 400mcg/dia em criana.
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III CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA 2002 Quadro 3 Tcnica de uso dos dispositivos inalatrios Aerossol dosimetrado (spray) Retirar a tampa Agitar o dispositivo Posicionar a sada do bocal verticalmente 4 a 5 cm da boca Manter a boca aberta Expirar normalmente Acionar no incio da inspirao lenta e profunda Fazer pausa ps-inspiratria de no mnimo 10 segundos Repetir aps 15 a 30 segundos para novo acionamento Aerossol dosimetrado (AD) acoplado a espaador Retirar a tampa do AD e agit-lo Acoplar o AD ao espaador e posicionar a sada do bocal verticalmente Expirar normalmente Colocar o bocal do espaador na boca ou a mscara sobre a boca e o nariz, se criana muito pequena ou idoso com grande dificuldade de uso Acionar o AD e logo em seguida iniciar inspirao lenta e profunda pela boca ou fazer quatro a cinco respiraes em volume corrente idosos, crianas, paciente em crise Fazer pausa ps-inspiratria de no mnimo 10 segundos Repetir todas as etapas anteriores para cada acionamentodo AD Inaladores de p (IP) Preparo da dose: Aerolizer: retirar a tampa do IP e colocar uma cpsula, em seguida perfur-la, comprimindo as garras laterais. Turbuhaler: retirar a tampa, manter o IP na vertical, girar a base colorida no sentido anti-horrio e depois no sentido horrio at escutar um click. Diskus: abrir o IP rodando o disco no sentido anti-horrio, em seguida puxar sua alavanca para trs, at escutar um click. Pulvinal: retirar a tampa, manter o IP na vertical, apertar o boto marrom com uma mo, girar o IP no sentido antihorrio com a outra mo (aparecer marca vermelha), em seguida, soltar o boto marrom e girar o IP no sentido horrio at escutar um click (aparecer a marca verde). Expirar normalmente e colocar o dispositivo na boca. Inspirar o mais rpido e profundo possvel (fluxo mnimo de 30L/min). Fazer pausa ps-inspiratria de 10 segundos. IP de dose nica, fazer nova inspirao, mais profunda que a anterior, se restar p na cpsula. Nebulizadores de jato Reservados para crises graves e para pacientes que no se adaptam aos dispositivos anteriores. Diluir o medicamento em 3 a 5ml de soro fisiolgico. Adaptar a mscara face (boca e nariz). Utilizar ar comprimido ou oxignio a 6L/min ou compressor eltrico. Respirar em volume corrente.
se beneficiar do tratamento imunoterpico. importante verificar cuidadosamente se a profilaxia ambiental est sendo realizada e demonstrar outros desencadeantes que possam estar envolvidos. A imunoterapia mais efetiva em crianas e adolescentes do que em adultos. No deve ser indicada para indivduos com menos de cinco ou com mais de 60 anos. Por razes de segurana, o paciente dever estar fora de crise no momento da aplicao da injeo (efeitos colaterais graves tm sido observados em indivduos com asma grave em crise aguda). Para pacientes em terapia farmacolgica, antes de administrar a injeo, aconselhvel verificar se o VEF1 est acima de 70% do previsto. Asmticos leves ou muito graves devem ser excludos.
No est indicada para os pacientes que respondem bem profilaxia ambiental e ao tratamento farmacolgico. Contra-indic-la para pacientes com outras doenas imunolgicas ou auto-imunes associadas, nos que recebem drogas beta-bloqueadoras e para aqueles sem adeso ao tratamento. Avaliar a relao custo/benefcio/ adeso ao tratamento frente ao poder aquisitivo do paciente. Avaliar a confiabilidade dos extratos disponveis. Acompanhamento Pacientes com asma persistente devem ser avaliados regularmente. Nos classificados como moderados e graves, especial ateno deve ser dada ao crescimento e funo pulmonar (PFE,
espirometria) a cada consulta, com avaliao oftalmolgica e densitometria ssea anualmente. Nos pacientes graves aconselhvel a utilizao do PFE matinal antes do uso de broncodilatadores. A espirometria deve ser realizada para avaliao do controle da asma e sempre que houver mudana no esquema teraputico. Encaminhamento ao especialista Os pacientes devem ser encaminhados ao especialista nas seguintes situaes: Dvida sobre o diagnstico da doena (ex.: asma vs. DPOC, tosse persistente, dispnia de causa inaparente). Provvel asma ocupacional. Asma de difcil controle asma instvel, sintomas contnuos apesar de
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III CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA 2002 Quadro 4 Vantagens e desvantagens dos principais dispositivos inalatrios Vantagens Aerossol dosimetrado AD (spray) compacto e porttil mltiplas doses menor custo do que IP disponveis para a maioria das drogas beclometasona HFA maior deposio pulmonar (ainda no disponvel) Desvantagens tcnica de uso difcil (requer coordenao disparo/ inspirao) requer propelentes CFC lesa camada de oznio efeito freon cessao da inspirao pelo gs frio na orofaringe alta deposio na orofaringe dificuldade para saber se est vazio temores: viciar e lesar corao grande volume dificulta transporte volume de acordo com a idade suscetvel aos efeitos de carga esttica manuteno e limpeza peridicas custo de aquisio deposio pulmonar varivel (depende do conjunto dispositivo, droga, tcnica) dificuldade de preparo da dose custo mais elevado alguns podem ser afetados pela umidade requer esforo inspiratrio mnimo (30L/m) m percepo de que a dose foi inalada em alguns IPs
Aerossol dosimetrado + espaador facilita o uso do AD reduz a deposio na orofaringe (10x) pode aumentar a deposio pulmonar possibilita o uso de AD nas crises, em volume corrente
Inalador de p IP tcnica de uso mais simples (aerossol gerado e disparado pela inspirao) compacto e porttil sem propelentes mltiplas doses com alguns IP marcador de dose em alguns IP Nebulizador de jato NJ uso em volume corrente uso em obstruo grave uso de mistura de medicamentos pode ser usado em qualquer idade baixa deposio na orofaringe alta percentagem aerossis de 1 a 5
custo de compra do compressor ou do oxignio requer fonte de energia, muito rudo dbito varivel, marcas ineficientes baixa adeso por dificuldade de transporte ou demora na inalao risco de uso de doses excessivas requer manuteno e limpeza disponveis apenas para dois corticosterides
altas doses de corticosteride inalatrio ou necessidade de uso de corticosteride sistmico para controle. Piora da asma na gravidez. Adeso pobre ao tratamento e problemas psicossociais. Alta hospitalar recente. Entidades clnicas complicando a asma (ex.: sinusite crnica, refluxo gastroesofgico persistente grave).
Identificao do asmtico de risco A causa da morte por asma asfixia na quase totalidade dos casos. Tratamento excessivo, como causa de bito, raro. Por isso, preciso identificar os seguintes aspectos que indicam maior risco para os pacientes (53): Trs ou mais visitas emergncia ou duas ou mais hospitalizaes por asma nos ltimos 12 meses. Uso freqente de corticosteride sistmico. Crise grave prvia, necessitando intubao. Uso de dois ou mais tubos de aerossol dosimetrado de broncodilatador/ms. Problemas psicossociais (ex.: depresso).
Co-morbidades doena cardiovascular ou psiquitrica. Asma lbil, com marcadas variaes de funo pulmonar (> 30% do PFE ou do VEF1 previstos). M percepo do grau de obstruo. No Quadro 6 esto mostradas as indicaes para a realizao de exames complementares. Tratamento medicamentoso O tratamento deve ser baseado no quadro clnico e, quando possvel, na avaliao objetiva da limitao ao fluxo areo pela espirometria ou PFE. Em crianas com menos de seis anos de idade, utilizam-se os critrios de Wood-Downes (54, 55).
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T RATAMENTO DA CRISE
As crises de asma devem ser classificadas segundo sua gravidade (Quadro 5) e o tratamento institudo imediatamente (50-52).
III CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA 2002 Quadro 5 Classificao da intensidade da crise de asma em adultos e crianas Achado* Gerais Estado mental Dispnia Fala Muito grave Cianose, sudorese, exausto Agitao, confuso, sonolncia Grave Frases curtas/monossilbicas Lactente: maior dificuldade alimentar Retraes acentuadas ou em declnio (exausto) Ausentes com MV/localizados ou difusos Aumentada > 140 ou bradicardia < 30% < 90% < 60mmHg > 45mmHg Grave Sem alteraes Normal Moderada Frases incompletas/parciais Lactente: choro curto, dificuldade alimentar Retraes subcostais e/ou esternoclidomastideas acentuadas Localizados ou difusos Moderada/leve Sem alteraes Normal Ausente/leve Frases completas
Musculatura acessria
Retrao intercostal leve ou ausente Ausentes c/ MV normal/localizados ou difusos Normal ou aumentada < 110 > 50% > 95% Normal < 40mmHg
Sibilos
F Respiratria (irm)** FC (bpm)*** Pico de fluxo expiratrio (% melhor ou previsto) SaO2 (ar ambiente) PaO2 (ar ambiente) PaCO2 (ar ambiente)
Aumentada > 110 30-50% 91-95% Ao redor de 60mmHg < 40mmHg
* a presena de vrios parmetros, mas no necessariamente todos, indica a classificao geral da crise. ** FR em crianas normais < 2 meses < 60/min; 2-11 meses < 50/min; 1-5 anos < 40/min; 6-8 anos < 30/min; > 8 anos = adulto.
Quadro 6 Indicaes de exames Gasometria Radiografia do trax Hemograma Eletrlitos Sinais de gravidade, PFE < 30% aps tratamento ou SaO2 < 93% Possibilidade de pneumotrax, pneumonia ou necessidade de internao por crise grave Suspeita de infeco. Neutrfilos aumentam quatro horas aps o uso de corticosterides sistmicos Coexistncia com doenas cardiovasculares, uso de diurticos ou de altas doses de 2agonistas, especialmente se associados a xantinas e corticosterides
Doses adequadas e repetidas de 2agonista por via inalatria a cada 10-30 minutos na primeira hora constituem a primeira medida (22). O tratamento inicial pode envolver o uso de oxignio, doses altas repetidas de 2-inalatrio (associado ou no a anticolinrgico) e corticosteride sistmico. Todos os pacientes com SaO2 < 95% devem receber oxignio (54). O efeito do 2-agonista por nebulizador de jato o mesmo que o obtido por aerossol dosimetrado acoplado a espaador. A administrao por aerossol dosimetrado com es162
paador valvulado de grande volume eficaz mesmo em casos de crise muito grave (VEF1 < 30%) e pode resultar em reverso mais rpida da obstruo (56). Em adultos, o efeito mximo obtido, em geral, com 8-16 jatos do aerossol dosimetrado, devendo ser fornecidos 4-5 jatos a cada 15 minutos; em crises graves podem ser fornecidos at oito jatos a cada 1015 minutos ou um jato/minuto. Em crianas as doses so de 2-3 jatos a cada 20 minutos. O limite de dose dever ser estabelecido observando-se aumento exagerado da FC >
140bpm, tremor grosseiro e arritmias (56). Na crise grave, a primeira escolha deve ser a associao dos anticolinrgicos aos 2-agonistas (57-60). Aminofilina no tem indicao como tratamento inicial. Em pacientes muito graves, hospitalizados, ela poder ser considerada como tratamento adjuvante (22, 61, 62). Corticosterides reduzem a inflamao, aceleram a recuperao e diminuem o risco de crise fatal. Os pacientes atendidos na emergncia devem usar corticosterides sistmicos precocemente, embora estu-
Rpida avaliao da gravidade: clnica, PFE, SaO2
No consegue falar, exausto, cianose, rebaixamento de conscincia
At trs doses de 2-agonista a cada 10 a 30min Oxignio 3l/min se SaO2 < 95%
Cuidados intensivos
RESPOSTA COM 30 MINUTOS
Boa Sem sinais de gravidade PFE > 70%
Parcial Reduo dos sinas de gravidade PFE 50 a 70%
Ausente/pequena Persistncia dos sinais de gravidade PFE 35 a 50%
Piora Piora dos sinais de gravidade PFE < 35%
Alta Manter 2 via inalatria, dois a cinco jatos cada 4h por 48h. Prednisona, ou equivalente, 1 a 2mg/kg, mx. 40 a 60mg, via oral no PS e em casa por trs a sete dias.
Manter no PS 2 a cada 30 a 60min at 4h. Associar ipratrpio. Prednisona, ou equivalente, 60mg.
Manter no PS Manter 2 a cada 20 a 30min at 4h. Associar ipratrpio e/ou xantina e corticosteride EV: metilprednisolona 40 a 60mg ou hidrocortisona 200mg.
RESPOSTA ENTRE UMA A QUATRO HORAS
Boa Sem sinais de gravidade ou fatores de risco. PFE > 70% (aceitvel > 50%). ALTA Continuar 2-agonista em dose alta, orientar tcnica de uso dos dispositivos. Prednisona 40 a 60mg por sete a 10 dias. Referir ao especialista. Parcial ou no resposta Sinais de gravidade ou asma de risco. PFE < 70%. INTERNAR
Dose dos medicamentos Aerossol dosimetrado (AD) + espaador de grande volume 2-agonista cinco jatos; ipratrpio trs jatos Nebulizador de jato soro fisiolgico 3 a 5ml, oxignio 6L/min, mscara bem adaptada face 2-agonista 2,5mg (10 gotas); ipratrpio 250g (20 gotas) Pacientes graves podem beneficiar-se com o dobro da dose usual. Figura 1 Algoritmo de tratamento da crise de asma do adulto no pronto-socorro.
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Avaliao inicial: FR, FC e PFE, uso de musculatura acessria, dispnia, grau de alerta, cor, SatO2
Nota: em paciente incapaz de realizar PFE ou que no aceita a nebulizao, administrar terbutalino/adrenalina (0,01mg/kg) subcutnea O2 para SatO2 < 95%. Nebulizao com 2-agonista (0,1 mg/kg/dose mx. 5mg/dose fluxo mnimo de O2 de 6L/ min) ou spray/inaladores de p (200-300 mcg/dose) a cada 20 minutos, at uma hora (trs doses). Em crises graves associar brometo de ipratrpio (250-500 mcg/dose 20-40 gotas). Se PFE > 90% aps o tratamento inicial, doses adicionais no so necessrias. Iniciar corticosterides se o paciente crtico-dependente ou no responder ao tratamento com nebulizao. Reavaliao FR, FC, ausculta, uso da musculatura acessria, dispnia, SatO2 Boa resposta PFE >70% do basal Diminuio da FR e FC. Ausculta: sibilos raros ou ausentes Musculatura acessria: sem uso Dispnia: mnima ou ausente SatO2 > 95% em ar ambiente Resposta incompleta PFE entre 40 e 70% do basal Aumento da FR e FC Ausculta: sibilncia leve ou moderada Musculatura acessria: uso moderado Dispnia: moderada SatO2 entre 91 e 95% em ar ambiente M resposta PFE < 40% do basal Aumento da FR e FC Ausculta: diminuio entrada de ar Musculatura acessria: uso importante Dispnia: intensa SatO2 < 91% em ar ambiente
Aumentar intervalos da nebulizaes para cada duas horas Observar no mnimo uma hora Estvel PFE > 70% do basal SatO2 > 95% e outros parmetros melhorando
Manter/adicionar prednisona oral ou similar (1-2 mg/kg mx 40mg) e continuar nebulizao cada 20min com 2 (0,15 mg/kg) Reavaliar a gravidade em uma hora
Instvel PFE < 70% do basal SatO2 < 95%, outros parmetros sem melhora
Boa resposta PFE > 70% do basal SatO2 > 95% e outros parmetros melhorando
M resposta PFE < 40% do basal SatO2 < 91% e outros parmetros sem melhora
Alta domiciliar com orientao, 2 nebulizao/spray/inaladores de p, (considerar corticides orais) e plano de acompanhamento
Resposta Incompleta PFE 40 a 70% do basal SatO2 entre 91 e 95% e melhorando outros parmetros
Continuar tratamento. Considerar internao hospitalar se no houver melhora
Hospitalizao
Obs.: Caso no seja possvel o uso de saturmetro de pulso ou medidas de funo pulmonar, os critrios clnicos so adequados para avaliao da crise.
Figura 2 Algoritmo de tratamento da crise de asma da criana no pronto-socorro.
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dos tenham demonstrado que sua ao no imediata e que os corticosterides inalatrios podem ter efeito protetor mais rpido (43, 63-65). O uso de corticosteride por via oral ou endovenosa tem efeito equivalente. Os pacientes com alta da emergncia que necessitam decorticosterides devem ser dispensados com prescrio de corticosteride oral por cinco a 10 dias (para adultos, 4060mg/dia e, para crianas, 1-2mg/kg/ dia, mximo 40mg/dia) (65-68). Avaliao da resposta ao tratamento A resposta ao tratamento inicial (entre 30-60min) e a reclassificao do paciente quanto gravidade representam os critrios mais teis para determinar o prognstico com respeito admisso e alta e necessidade de medicao posterior. Erros e deficincias mais comuns durante o tratamento no pronto-socorro Histria e exame fsicos inadequados. Falta de medidas funcionais para avaliao da gravidade e da resposta ao tratamento. No identificao de asma de risco. Uso de aminofilina como tratamento principal. Subdoses de 2-agonistas ou grande intervalo entre as doses. Dose insuficiente ou demora na administrao de corticosterides. Na alta: o liberao precoce do pronto-socorro; o falta de orientao da tcnica de uso dos aerossis; o no orientar tratamento a longo prazo; o no orientar sobre retorno e sinais de piora; o no prescrever prednisona ou equivalente; o no encaminhar aos servios de maior complexidade ou ao especialista os casos necessrios.
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Captulo IV Situaes especiais
A SMA NO IDOSO
A asma subdiagnosticada no idoso por vrias razes (1-3): Menor percepo da dispnia. Interpretao da dispnia como uma conseqncia natural da idade. Doenas associadas (cardiovasculares, hipotiroidismo). Dificuldade de comprovao objetiva da obstruo das vias areas. As etapas do tratamento no diferem das dos indivduos de outras faixas etrias, mas alguns aspectos merecem ser enfatizados (3-7): possveis co-morbidades podem estar presentes; os 2-agonistas podem provocar tremores ou agravar tremores preexistentes; os 2-agonistas podem ter efeitos menos expressivos, j que pode haver disfuno de -receptores; por sua maior segurana os anticolinrgicos devem ser indicados quando for necessria medicao broncodilatadora contnua; a vacinao anual antiinfluenza e a antipneumoccica a cada 5-7 anos deve ser indicadas; a tcnica de utilizao de medicaes inalatrias deve ser revisada regularmente e a utilizao de espaadores para o uso dos aerossis dosimetrados deve ser estimulada quando inaladores de p no puderem ser utilizados; fundamental verificar a adeso, que pode no ser adequada devido prescrio de vrios medicamentos, declnio cognitivo com perda de memria, limitaes fsicas, dificuldade na compra por questes financeiras ou apatia.
A SMA NA GRAVIDEZ
A gravidez tem um efeito varivel sobre o curso da asma, podendo permanecer estvel, piorar ou melhorar, com retorno ao estado anterior gravidez em cerca de trs meses aps o parto (8). Os sintomas geralmente melhoram durante as ltimas quatro semanas da gravidez e o parto no costuma associar-se com piora da asma. O curso da asma em sucessivas gestaes costuma ser semelhante em cada paciente (9). O manejo difere muito pouco daquele preconizado para no-grvidas. O subtratamento resulta em maior risco para a me e para o feto do que o uso de quaisquer drogas necessrias para o controle da doena (10-12). O baixo risco de malformaes congnitas associadas s medicaes usualmente utilizadas no tratamento da asma est documentado (13,14). Pacientes com asma mal controlada devem ser cuidadosamente monitorizadas quanto ao retardo de crescimento intra-uterino do feto e preclmpsia (13,15). Monitorizao fetal intensiva essencial em mulheres com asma aguda durante a gravidez. Algumas medicaes potencialmente usadas para indicaes obsttricas em pacientes com asma devem ser evitadas pela possibilidade de broncoespasmo. Estas incluem prostaglandina F2, ergonovina e agentes antiinflamatrios no esterides (pacientes sensveis). Ocitocina a droga de escolha para induo do parto. Crises de asma durante o parto devem ser tratadas de maneira usual. A categorizao das drogas na gravidez encontra-se no Quadro 1. O Quadro 2 mostra as drogas utilizadas para asma na gravidez, com as respectivas categorias propostas pelo FDA.
A SMA E CIRURGIA
Os asmticos apresentam maior risco de complicaes pulmonares psoperatrias e o broncoespasmo intraoperatrio deve ser encarado como uma complicao com potencial risco para a vida (16,17). Tem sido sugerido que pacientes com histria de atopia apresentam maior risco de reaes de hipersensibilidade imediata (rinite, asma, anafilaxia, etc.) ou reaes anafilactides (pseudo-alrgicas) durante o ato cirrgico ou testes diagnsticos (contrastes radiolgicos). Mais recentemente, a hipersensibilidade ao ltex das luvas cirrgicas ou aos materiais utilizados em ambiente hospitalar, tais como cateteres, sondas e cnulas, tem sido implicada em casos de anafilaxia durante o ato cirrgico. Durante a anestesia, a intubao traqueal constitui-se no mais vigoroso estmulo para o aparecimento do broncoespasmo. O uso do 2 de ao curta pode prevenir o aumento da resistncia do sistema respiratrio em situaes anestsicas especiais (18). O uso do corticosteride inalatrio reduz a HR e previne as exacerbaes durante a cirurgia. Portanto, fundamental alcanar o controle adequado da asma antes de qualquer procedimento e ter uma conduta segura no perioperatrio (19).
A SMA NO LACTENTE
Em lactentes suscetveis, a presena de atopia predispe sensibilizao por alrgenos ambientais ou irritantes e, desse modo, a quadros recorrentes de sibilncia, sendo a exposio precoce aos caros domsticos, fungos e antgenos derivados de animais muito importante para a sensibilizao (20).
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III CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA 2002 Quadro 1 Drogas na gravidez Classificao do FDA Categoria A Interpretao Estudos controlados mostram risco ausente Estudos bem controlados, adequados, em mulheres grvidas no demonstram risco para o feto. Nenhuma evidncia de risco em humanos Achados em animais mostraram risco, mas em humanos no ou, se estudos humanos adequados no foram feitos, os achados em animais foram negativos. Risco no pode ser excludo No existem estudos positivos em humanos e em animais para risco fetal ou simplesmente inexistem estudos. Contudo, os benefcios potenciais justificam o risco potencial. Evidncia positiva de risco Dados de investigao ou aps liberao no mercado mostram risco para o feto. Mesmo assim, os benefcios potenciais podem sobrepujar o risco. Contra-indicado na gravidez Estudos em animais e humanos, ou relatados de investigao ou aps liberao no mercado, mostraram risco fetal, que claramente maior que os benefcios potenciais.
alto risco para sibilncia persistente e diagnstico de asma (23). O manejo do lactente com sibilncia tem sido muito discutido, especialmente no que diz respeito ao uso dos corticosterides inalatrios. inequvoco o benefcio desses medicamentos no tratamento da asma em todas as idades, mas h alguns argumentos que costumam ser debatidos quando se trata de lactentes (24-26). Argumentos contra o uso de corticosterides inalatrios em lactentes e pr-escolares: Nem sempre possvel identificar precocemente os asmticos, e as crises de obstruo brnquica so devidas a vrias doenas com diferentes fisiopatologias, vias areas estreitas e infeces virais, muitas vezes constituindo uma condio transitria e que s necessita de medicao sintomtica. Cerca de 80% dos lactentes chiadores no continuaro a apresentar crises de obstruo brnquica na infncia e adolescncia. Com base em critrios clnicos, muito difcil predizer se um lactente chiador ser asmtico no futuro. Nos lactentes chiadores, a maioria dos episdios de obstruo brnquica de origem viral e, quando no h atopia associada, eles permanecem assintomticos entre as crises. Recm-nascidos com baixo peso para a idade gestacional e filhos de mes fumantes tm funo pulmonar reduzida, mas melhoram com o crescimento pulmonar. Existem poucos estudos em animais sobre o uso de corticosteri-
Quadro 2 Drogas antiasmticas na gravidez Classe -agonistas Droga especfica Salbutamol Epinefrina Salmeterol Terbutalina Teofilina Ipratrpio Prednisona Budesonida Beclometasona Triamcinolona Flunisolida Fluticasona Cromoglicato de sdio Nedocromil Zafirlucaste Montelucaste Categoria FDA C C C B C B No classificada No classificada C C C C B B B B
Metilxantinas Anticolinrgicos Corticosterides
Cromonas Antileucotrienos
O desenvolvimento de atopia em fase precoce da vida parece relacionarse presena de HR das vias areas em idade posterior. Por outro lado, dados conflitantes apontam para o fato de que a asma iniciada nos dois primeiros anos de vida pode resultar em funo pulmonar reduzida na idade adulta, indicando possvel ao deletria da asma no desenvolvimento da funo pulmonar (21,22). O Quadro 3 define risco de asma em lactentes. Aqueles que apresentam dois critrios maiores, sendo um deles
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o nmero 1 ou 2, ou aqueles que apresentarem dois critrios maiores e dois menores, devem ser considerados de
Quadro 3 Critrios para diagnstico de asma Critrios maiores 1. Hospitalizao por bronquiolite ou sibilncia grave 2. Pelo menos trs episdios de sibilncia durante os primeiros seis meses de vida 3. Histria parental de asma 4. Dermatite atpica 1. 2. 3. 4. Critrios menores Rinorria no associada a resfriado Sibilncia no associada a resfriado Eosinofilia maior ou igual a 5% Sexo masculino
de inalatrio e crescimento pulmonar e tambm poucos trabalhos sobre o uso de corticosteride inalatrio em lactentes. As concluses obtidas, at o presente momento, mostram que h risco potencial de o uso de corticosteride inalatrio afetar o crescimento pulmonar, principalmente nos dois primeiros meses de vida e que o impacto da perda de fibras elsticas, na velhice, dever ser maior na populao que utilizou corticosteride inalatrio precocemente.
SMA INDUZIDA PELO EXERCCIO
Os termos asma induzida pelo exerccio (AIE) e broncoconstrio induzida pelo exerccio (BIE) tm sido usados como sinnimos para expressar a resposta broncoespstica que alguns indivduos apresentam ao se exercitarem. Quarenta a noventa por cento dos asmticos e 40% dos pacientes com rinite alrgica apresentam BIE (27,28). A patognese da BIE est associada ao fluxo de calor e gua da mucosa brnquica em direo luz do brnquio, com o objetivo de condicionar grandes volumes de ar que chegam ao trato respiratrio inferior (28). O exerccio o nico precipitante natural da asma que induz taquifilaxia. Cerca de 45% dos pacientes com AIE apresentam um perodo refratrio caracterstico, durante o qual a manuteno do exerccio no causa broncoespasmo. Quando o exerccio repetido aps intervalos de 30 a 90 minutos, verifica-se que a broncoconstrio diminui ou no ocorre (27, 29). A presena de um perodo refratrio parece ser independente do grau de obstruo provocado pelo primeiro teste e inversamente relacionada ao tempo que separa as duas provocaes consecutivas pelo exerccio. Outro aspecto controverso relacionado BIE a existncia ou no de uma resposta tardia ao exerccio (trs a 12 horas aps). Alguns estudos observaram uma resposta tardia ao exerccio, com uma prevalncia variando
em torno de 10% a 89% (27,28,30). O diagnstico de BIE feito atravs da histria clnica e do teste de desencadeamento com exerccio monitorado pela funo pulmonar. A obstruo da via area costuma iniciar logo aps o exerccio, atingindo seu pico entre cinco e 10 minutos, aps o que h remisso espontnea do broncoespasmo, com melhora total da funo pulmonar em torno de 30 a 60 minutos. Os pacientes em crise de asmaprecipitada pelo exerccio apresentam os mesmos sintomas observado sem crises desencadeadas por outros estmulos (27, 28). A presena de BIE pode ser demonstrada em nvel laboratorial atravs da queda de 10% do volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1) em relao ao VEF1 basal, prexerccio. Alguns autores consideram que uma queda de 15% do VEF1 define um diagnstico mais preciso (31, 32). Alternativamente, pode ser usado o pico de fluxo ou ainda a resistncia e a condutncia especfica das vias areas. Beck et al. demonstraram que alteraes na resistncia pulmonar e no VEF1 produzem ndices equivalentes de variao da funo pulmonar induzida por exerccio (33). O objetivo do tratamento de pacientes com BIE a profilaxia. Episdios de BIE podem ser atenuados com a elaborao de uma escala personalizada de aquecimento antes da realizao de um exerccio fsico vigoroso (34). O controle mais efetivo, entretanto, obtido com medicaes. O primeiro passo no manejo da BIE deve ser o controle da asma subja-cente. O tratamento regular da asma com corticide inalatrio costuma reduzir a magnitude da BIE em 50% (35). Contudo, muitos pacientes necessitam tratamento adicional. Os 2-agonistas inalatrios de curta durao, se utilizados 15 a 30 minutos antes do exerccio, inibem a BIE. A durao desse efeito protetor de quatro horas. Os antileucotrienos tambm protegem de forma satisfatria a BIE, e seu uso regular parece no estar associado
com tolerncia e reduo de seu efeito protetor (36, 37). Os 2-agonistas inalatrios de longa durao podem ser usados para impedir a BIE, porm a durao desse efeito protetor pode diminuir com o uso continuado (36, 38). As cromonas inalatrias atenuam a BIE em alguns pacientes. Seu efeito protetor usualmente dura em torno de duas a trs horas (39).
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Captulo V Educao em asma

A educao fundamental para o sucesso do controle da asma, tendo um impacto positivo na mudana ativa de comportamento frente doena. Existe ainda muita diversidade nos programas educativos (1,2). Os principais nveis de educao esto indicados no quadro abaixo (3-19).
E LABORAO DE UM PLANO DE AO
O plano de ao deve ser por escrito e constitui o ponto central do tratamento (1). Deve ser individualizado e elaborado pelo mdico em parceria com o paciente, conforme o Quadro 3.
C ONTEDO DOS PROGRAMAS

O Quadro 2 resume as metas a serem cumpridas pelo profissional da sade ao orientar sobre Educao em Asma (1).
F ERRAMENTAS DE APLICAO
Pacientes asmticos requerem acompanhamento regular aps o incio da terapia a intervalos programa-
dos, dependendo da gravidade da asma (4,14). Os programas podem ser aplicados a indivduos ou a grupos por equipes multidisciplinares. Os programas estruturados de longo prazo, no mnimo seis meses, mais freqentemente 12 meses ou mais, demonstram melhores resultados. Os programas de interveno geralmente apresentam melhores resultados, se especificamente criados para a classe a que se destinam (4,13,14).
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Quadro 1 Principais nveis de educao em asma Educar os profissionais ligados sade Diagnstico correto e precoce Adeso e teraputica adequadas Atualizao e aplicao dos consensos Educar os asmticos Informativo: simples informao oral ou escrita Aumenta a percepo dos sintomas, mas no melhoram os indicadores de asma Estruturados: educao do paciente, monitorizao da doena, reviso mdica e plano de ao por escrito Reduz o nmero de hospitalizaes, visitas ao pronto-socorro, visitas no agendadas ao ambulatrio e o absentesmo. Sem efeito para episdios de asma noturna, VEF1 , PFE e cursos de corticosteride oral.
Quadro 2 Metas do programa de educao em asma Explicar a cronicidade da asma e o reconhecimento dos sintomas Identificar fatores agravantes e orientar como evit-los Usar medicamentos apropriados e com tcnica adequada Ensinar a execuo de um plano de ao
Quadro 3 Itens de um plano de ao adequado Monitorizao dos sintomas da asma e/ou do PFE Especificao do tratamento de manuteno Reconhecimento dos sinais e sintomas precoces de exacerbao Proposta de alterao do esquema teraputico Tratamento domiciliar das crises leves Indicaes claras de quando procurar um servio de emergncia Revista AMRIGS, Porto Alegre, 46 (3,4): 151-172, jul.-dez. 2002
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III CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA 2002 7. COTE J, BOULET LP, BOWIE DM, ROBICHAUD P, PARENT JG, BATTISTI L. Evaluation of two different educational interventions for adult patients consulting with an acute asthma exacerbation. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1415-9. 8. COWIE RL, UNDERWOOD MF, MACK S. The impact of asthma management guideline dissemination on the control of asthma in the community. Can Respir J 2001; 8(Suppl A):41A-5A. 9. GIBSON PG, WALTERS EH, COUGHLANJ, WILSON AJ, HENSLEY MJ, ABRAMSON M, et al. Limited (information only) patient education programs for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev CD001005 2000;2. 10. GREEN RJ, ADAM B, GREENBLATT MM, PLIT M, JONES S. Asthma management and perceptions in rural South Africa. Ann Allergy Asthma Immunol 2001; 86:343-7. 11. HOMER C, RUBIN DH, SUSSKIND O, ALPERT HR, OWUSU MS, SCHNEIDER L, et al. An evaluation of an innovative multimedia educational software program for asthma management: report of a randomized, controlled trial. Pediatrics 2000;106 (pt2):210-5. 12. LIU C, FEEKERY C. Can asthma education improve clinical outcomes? An evaluation of a pediatric asthma education program. J Asthma 2001; 38:269-78. 13. OLIVEIRA MA, FERNANDES ALG, BRUNO VF, BALLINI LS, JARDIM JRB. Evaluation of an educational program for asthma control in adults. J Asthma 1997;35:395-403. 14. OLIVEIRA MA, FERNANDES ALG, FARESIN SM, BRUNO VF, BITTENCOURT AR. Evaluation of an educational program for socially deprived asthma patients. Eur Resp J 1999;14:908-14. 15. PETERSON MW, STROMMER-PACE L, DAYTON C. Asthma patient education: current utilization in pulmonary training programs. J Asthma 2001; 38:261-7. 16. SHAH S, GIBSON PG, PEAT JK, MAZURSKI EJ, WANG H, SINDHUSAKE D, et al. Effect of peer led programme for asthma education in adolescents: cluster randomized controlled trial. BMJ 2001; 322:583-5. 17. SHEGOG R, ABRAMSON SL, BARTHOLOMEW LK, PARCEL GS, SOCCKRIDER MM, MSSE L. Impact of a computer-assisted education program on factors related to asthma selfmanagement behavior. J Am Med Inform Assoc 2001;8:49-61. 18. VIEIRA JE, CUKIER A, STELMACH R, KASAHARA DI, GANNAM S, WARTH MD. Comparison of knowledge on asthma: doctors completing internal medicine residency and doctors completing medical school. Sao Paulo Med J 2001;119:101-4. 19. YAWN BP, MARKSON L, ALGATTBERGSTROM PJ, YAWN RA, WOLLAN P, GRECCO M, et al. An inchool CD-ROM asthma educational program. J Sch Health 2000; 70:153-9.
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III CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA 2002

III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (2002)

Hipersecreo Vasodilatao muco Neovascularizao Hiperplasia

Ativao sensorial Reflexo colinrgico Broncoconstrio Hipertrofia/hiperplasia

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Captulo II Diagnstico e classificao da gravidade

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No Quadro 2 so apresentados os principais parmetros para classificao da gravidade da asma.

Sintomas noturnos** Broncodilatador para alvio PFE ou VEF1 nas consultas

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Captulo III Tratamento

O BJETIVOS DO DA ASMA TRATAMENTO

M EDICAMENTOS MAIS UTILIZADOS

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Aumentada > 110 30-50% 91-95% Ao redor de 60mmHg < 40mmHg

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Rpida avaliao da gravidade: clnica, PFE, SaO2

No consegue falar, exausto, cianose, rebaixamento de conscincia

RESPOSTA COM 30 MINUTOS

Boa Sem sinais de gravidade PFE > 70%

Parcial Reduo dos sinas de gravidade PFE 50 a 70%

Ausente/pequena Persistncia dos sinais de gravidade PFE 35 a 50%

Piora Piora dos sinais de gravidade PFE < 35%

Manter no PS 2 a cada 30 a 60min at 4h. Associar ipratrpio. Prednisona, ou equivalente, 60mg.

RESPOSTA ENTRE UMA A QUATRO HORAS

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Continuar tratamento. Considerar internao hospitalar se no houver melhora

Figura 2 Algoritmo de tratamento da crise de asma da criana no pronto-socorro.

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45. 46. 47. 48. 49.

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Captulo IV Situaes especiais

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Metilxantinas Anticolinrgicos Corticosterides

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SMA INDUZIDA PELO EXERCCIO

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Captulo V Educao em asma

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