Cefalea secundaria a puncin dural Ahmed Ghaleb

Department of Anesthesiology, University of Arkansas for Medical Sciences, 4301 West Markham, Slot 515, Little Rock, AR 72205, USA

Resumen
La cefalea post puncin dural (CPPD) es un problema en los pacientes despus de una puncin dural, desde que Augusto Bier report el primer caso en 1898. Se ha discutido como mecanismo fisiopatolgico de la cefalea, a la baja presin endocraneal por figa de liquido cefalorraqudeo (LCR) del espacio subaracnoideo al epidural. La bsqueda de datos clnicos y de laboratorio en los ltimos 30 aos han demostrado que el uso de agujas de calibre pequeo, especialmente las de diseo punta de pluma, se asocian a un bajo riesgo de CPPD, comparado con la aguja tradicional con bisel cortante. El sine qua non de esta cefalea es el componente postural. En pacientes de alto riesgo, por ejemplo en menores de50aos, post parto, aguja de gran calibre. Se debe administrar parche sanguneo epidural en las primeras 24-48 hrs de la uncin dural. El volumen ptimo de sangre se considera de 12 a 20 ml para adulto. Son raras las complicaciones por la administracin de parche hemtico.

Introduccin
La CPPD es una iatrogenia importante en la prctica actual de la anestesia, despus del bloqueo peridural. La incidencia de puncin dural (PD) considerados en la literatura van del 0.16% al 1.3% en manos experimentadas1. La CPPD se desarrolla del 16% al 86% despus de un bloqueo peridural con aguja larga2. Cualquier puncin en la dura, puede resultar en CPPD, tambin puede resultar un orificio dural de forma iatrognica o espontnea. Procedimientos como un bloqueo epidural, espinal, mielografa diagnstica pueden reducir CPPD. Esto ocurre comnmente en el transcurso de 48 hrs posterior al procedimiento. La salida espontnea del LCR conlleva a cefalea que usualmente se refiere a a regin cervico-toracica y est asociada a Comorbilidades como sndrome de Marfan, neurofibromatosis, trastornos del tejido conectivo y sndrome de Ehler Danlos3. De acuerdo a la sociedad internacional de la cefalea,el criterio de CPPD4 incluye una cefalea que se desarrolla menos de una semana despus de una puncin espinal, aparece o empeora menos de 15 minutos de optar la posicin erghida y menoja antes de 30 minutos de optar la posicin decbito o inclinada y al menos uno de los siguientes acompaantes: Rigidez de cuello, acufeno, hipoacusia, fotofobia y nauseas. La cefalea debe desaparecer 2 semanas despus de la puncin espinal, si persiste, entonces se considera fstula de LCR.

Historia
La anestesia espinal inici a finales del 1800 cuando Wynter y Quincke obtuvieron LCR por puncin, en pacientes con meningitis tuberculosa para medirla presin intracraneal5. Poco despus John Corning administr cocana a nivel espinal para el manejo de la masturbacin habitual. Se desconoce si tuvo eficacia o no esta medida teraputica. Augusto Bier se realiz una puncin espinal asi mismo y a 8 sujetos utilizando 10 a 5 mg de cocana. 4 de los 9 sujetos incluyendo al profesor Bier, desarrollaron CPPD6.

Anatoma y fisiopatologa
La duramadre se extiende desde el foramen magno hasta el segundo segmento sacro. Consiste en una densa matriz de tejido conectivo, colgeno y fibras elsticas. El adulto promedio produce alrededor de 500 ml de LCR por da, 21 ml/hora (0.3 ml/Kg/hr), el 90% procedente de los plexos coroides y un 10% de sustancias cerebrales. Un total de 150 ml de LCR se mantiene circulante momento a momento, y es absorbido por vellosidades aracnoideas. No se conoce completamente la causa de la CPPD. La mejor explicacin, es la baja presin del LCR, producido por la fuga del LCR a travs del orificio dural y aracnoideo; si esta fuga supera la produccin del LCR4.Una prdida del 10% del LCR puede causar cefalea ortostatica. Existen 2 mecanismos tericos que explican la CPPD. Uno es el reflejo de vasodilatacin de los vasos menngeos debido a la baja presin del LCR. El otro mecanismo es la traccin dolorosa de fibras sensitiva al optar la posicin erguida. La traccin de fibras cervicales altas comoC1, C2 y C3 causan el dolor en cuello y hombros. La traccin del 5to nervio craneal causa la cefalea frontal y el dolor de la regin occipital es causado por la traccin de los nervios craneales IX y X.

Tamao de la aguja e incidencia de CPPD

La incidencia de CPPD est directamente relacionado al dimetro de la aguja de puncin dural7.Aunque es pequeo el dimetro de las agujas utilizadas en bloqueo subdural, disminuyendo el riesgo de CPPD, estas agujas son tcnicamente difciles de usar y se asocian a baja satisfaccin en su uso para anestesia espinal8, especialmente es manos experimentadas. Esto se debe a la falla en reconocer la puncin dural, secundario al bajo flujo a travs de la pequea aguja lo cual conlleva a mltiples y repetidos intentos de puncin. La incidencia de CPPD con aguja whitacre (no cortante) tamao 25 es menor que con aguja Quincke (cortante) tamao 277. La morbilidad asociada a puncin lumbar puede disminuirse seleccionando la aguja con calibre y tipo adecuado9,10. Angulo de puncin y bisel Las agujas de puncin espinal son diseadas con bisel cortante como las tipo Quincke o en punta de pluma tipo Whitacre. Se crea que las fibras durales corren de forma longitudinal11; sin embargo disecciones microscpicas de la duramadre de cadveres, revelaron que las fibras no corren de forma longitudinal o paralela. La duramadre es una estructura laminar constituida por capas bien definidas orientadas concntricamente alrededor de la mdula espinal12. La orientacin del bisel de una aguja cortante necesita futuras consideraciones antes de considerar de forma absoluta la etiologa de la fuga de LCR post puncin. El uso de un abordaje paramediano del espacio subaracnoideo se ha sugerido como un importante mecanismo de educcin de CPPD, especialmente cuando se utiliza agujas con bisel cortante13. La microscopa electrnica ha mostrado que la aguja con punta de pluma son ms traumticas que las agujas con punta cortante. Esto postula que una aguja punta de pluma produce una entrada irregular en la duramadre, con una reaccin infamatoria subsecuente, que reduce la fuga de LCR de forma ms efectiva que las agujas de bisel que producen cote en U, con lo cual se disminuye la CPPD14.

Duramadre y respuesta al trauma

Despus de la perforacin de la dura hay goteo de LCR. En la experiencia neuroquirrgica an en perforaciones menores o aplicaciones de material de injerto sinttico o biolgico, se ha visto falla para cerrar perforaciones durales por adhesin, lleva al flujo continuo de LCR y el riesgo de infeccin. La proliferacin facilitada de fibroblastos en el cierre dural se conoci a partir del trabajo

publicado en 195915. Este estudio enunciaba que la reparacin dural es facilitada por la proliferacin fibroblstica del tejido circundante y la sangre local. En este estudio tambin se observ que la reparacin dural es promovida por el dao en piamadre y aracnoides, el cerebro subyacente y los grumos de sangre. Es por ello posible que la aguja espinal colocada apropiadamente en el espacio subaracnoideo no promueve la reparacin dural, como el trauma mnimo del tejido adyacente. De hecho, la observacin de que la sangre promueve la reparacin dural, fue reforzado con el trabajo de Gormley, en el sentido de que el parche sanguneo conllev a la disminucin de la CPPD, que de otra manera se hubiera dado como una consecuencia de la fuga persistente del LCR16.

Sntomas
La CPPD se manifiesta tpicamente por cefalea postural, frontal, fronto temporal u occipital, que empeora con la deambulacin y mejora con la posicin decbito, que aparece en el transcurso de las 48 hrs post puncin dural. El sntoma acompaante usualmente es nuseas, vmito y rigidez de nuca1,17. Sntomas atpicos despus de la puncin dural accidental se han descrito de forma infrecuente. Otros sntomas inespecficos pueden ocurrir tales como nauseas, vmito, sntomas oculares tales como fotofobia, diplopa y sntomas auditivos como acufenos e hiperacusia. El primer caso de diplopa posterior a la puncin dural fue reportado por Quincke hace mas de 100 aos17. La diplopa o parlisis de msculos extra oculares despus de puncin dural, ha sido reportado de forma ocasional tanto por neurlogos como oftalmlogos. Debido a que parece haber un periodo de ventana entre la puncin dural y la diplopa manifiesta El mdico y paciente pueden no creer siempre que los sntomas se deban a la puncin dural, particularmente cuando la CPPD ya se resolvi. La diplopa usualmente ocurre de 4 a 10 das despus de la puncin dural pro puede manifestarse hasta las 3 semanas. La recuperacin completa se obtiene en el transcurso de 2 semanas a 8 meses, aunque en raros casos se reporta dao permanente.

Factores que influyen en la incidencia

Mujeres, particularmente durante el embarazo y especialmente despus de parto vaginal, incrementan el riesgo de CPPD. La incidencia de CPPD es mayor de los 18 a los 30 aos y es menor en personas menores de 30 aos y mayores de 60 aos. La incidencia es mayor en personas con bajo ndice de masa corporal2. Las mujeres obesas y muy obesas tienen riesgo disminuido de CPPD. Esto puede ser por que el incremento de la presin intraabdominal ayuda a cerrar el defecto de la dura y disminuyendo la salida del LCR. Es posible que las mujeres jvenes tengan el riesgo aumentado por un aumento en la elasticidad de las fibras en el defecto dural, comparado a las fibras durales menos elsticas de los adultos mayores4. Pacientes con cefalea antes de puncin lumbar e historia previa de CPPD tienen tambin riesgo incrementado. Se desconoce la relacin entre diagnstico de migraa e incremento en la incidencia de CPPD despus de anestesia regional18. Parece haber alguna correlacin entre trastornos motores y CPPD. Otro importante factor es la experiencia de quien hace la puncin dural, de tal manera que conforme aumenta el nmero de punciones, el riesgo de CPPD va disminuyendo. Diagnstico diferencial. Debe realizarse una buena historia clnica y exploracin completa para hacer el diagnstico de CPPD. Absceso espinal, hematoma espinal, meningitis sptica o asptica, masa intracraneal, aneurisma, edema cerebral, esteroides intratecal, ataque isqumico transitorio o sntomas relacionados, lumbalgia post puncin dural inespecfica, neurotoxicidad de drogas y sndrome de

arteria espinal anterior son diagnsticos que deben excluirse8, 20, 21. Pruebas adicionales como resonancia magntica debe realizarse ante sntomas atpicos, para descartar la posibilidad de otras complicaciones. Se han reportado pocos casos de sntomas atpicos posterior a la puncin dural. Kenner report dolor interescapular 15. McGrady y Freshwater report un caso de dolor en cuello posterior sin cefalea despus de anestesia espinal22. Errando et al. Report un caso de dolor de mano con disestesia despus de puncin dural imprevista, explicada como irritacin de las races C5 y C6 causado por traccin central21.

Tratamiento
Terapia conservadora/sintomtica. El manejo de la CPPD debe incluir apoyo emocional para dar seguridad l paciente con CPPD. El reposo en cama se ha definido como parte del manejo, sin embargo un meta anlisis reciente no apoy que el reposo en cama fuera mejor que la movilizacin inmediata para reducir la CPPD23. El reposo en cama puede asociarse con alto riesgo de incidencia de CPPD en algunos grupos particulares de paciente24. El reposo en cama puede posponer la aparicin de la cefalea pero no prevenirla.

Farmacoterapia
Medicacin oral e intravenosa. La hidratacin oral sigue siendo parte de la terapia convencional de la CPPD, pero no hay evidencia de que una hidratacin vigorosa tenga mayor beneficio o que aumento la produccin de LCR, sin embargo ningn paciente con CPPD debe estar subhidratado. Una simple dosis oral de cafena para la CPPD se evalu en 40 pacientes post parto, demostr ser efectiva y segura y debe por ello considerarse como el manejo inicial de la CPPD. Tambin el benzoato de cafena sdica en bolo IV o infusin puede utilizarse. La eficacia de la cafena es del75% al 80% en el manejo inicial de la CPPD, sin embargo el seguimiento a 48 hrs mostr que todos los pacientes recurrieron con su cefalea26. Las metilxantinas pueden bloquear los receptores cerebrales de adenosina, lo cual lleva a la vasoconstriccin de los vasos cerebrales dilatados, pero su eficacia es transitoria. La cosintropina una forma sinttica de ACTH se ha utilizado en el manejo de la CPPD refractaria. Se cree que la ACTH acta por estimulacin de la glndula suprarrenal, incrementndola produccin de LCR y liberacin de beta endorfina. Debe usarse con precaucin en pacientes diabticos27. Los agonistas de receptores de serotonina 1-d (Sumatriptan) es efectivo en el manejo de la CPPD con remisin completa de los sntomas 28, 29. Este medicamento es caro y sus efectos colaterales incluyen dolor en sitio de inyeccin, opresin torcica. Debe usarse con precaucin en pacientes con cardiopata isqumica 28, 29. Pruebas clnicas controladas son necesarias a futuro para evaluar el uso del Sumatriptan en CPPD. Una tendencia fuera del manejo conservador es el parche hemtico, que se ha utilizado en los aos recientes. Este se ha utilizado basado en la inefectividad relativa del manejo conservador. Por ejemplo 80% de pacientes con CPPD persistan con cefalea durante una semana del manejo conservador. Inyeccin epidural. El parche epidural es el estndar de oro en el manejo de la CPPD. Debido a que hay riesgo de infeccin cuando se inyecta sangre en el espacio epidural, se discute la eficacia de otros agentes administrados en espacio epidural para e manejo de la CPPD. Previo al manejo de inyeccin peridural con sangre u otra substancia para disminuir los sntomas de la CPPD debe descartarse sepsis o coagulopata. La infeccin por VIH no se considera contraindicacin para parche hemtico.

La inyeccin de Dextran y NaCl al 0.9% en el espacio epidural incrementa de forma transitoria la presin en el espacio peridural, lo cual disminuye consecutivamente la salida de LCR y restaura la presin subaracnoidea 30, 31, 32. Se ha reportado anafilaxia por el uso de dextran para este propsito31. El parche epidural con sustancias no hemticas como solucin salina o coloide es ineficaz para una mejora prolongada33, Se han utilizado tambin sustancia como la fibrina para la CPPD34. Parche sanguneo autlogo. El parche sanguneo fue descrito inicialmente por Gormley en 1960 para el manejo de la CPPD, siendo popularizado despus por Crul et al.35. y DiGiovanni y Dunbar36. El mecanismo de accin del parche hemtico es taponar el defecto dural, al tiempo que eleva la presin subaracnoidea. La elevacin de la presin subaracnoidea y epidural se mantiene durante unos 20 minutos37. La IRM demuestra efecto de masa despus de la inyeccin peridural de sangre, con resolucin gradual en el transcurso de horas. A diferencia de otros fluidos como el Dextran y la solucin salina, la sangre no desaparece rpidamente del espacio peridural38. Autlogos de sangre con partculas de fibrina aumentan el volumen y la presin del LCR con la consecuente normalizacin de la presin39. Abouleish et al. Juntaron 524 casos de parche hemtico en 11 centros40. La mejora de los sntomas de la CPPD posterior del parche hemtico fue >95%, particularmente con volmenes de sangre >15 ml. Volmenes mayores a 20 ml no mostraron mayor beneficio. Se sabe que 20ml, se difunden de 9 a 0 segmentos espinales cuando se administra a pacientes en posicin sentada10. Algunos estudios muestran baja eficacia del 61% al 75% de beneficio sostenido. Sobre todo las CPPD causadas por agujas de gran calibre comparadas con las de pequeo calibre30, 41 42. En pacientes obsttricas la eficacia reportada es baja, por uso de agujas 18, aguja Tuohy por grandes fugas de LCR. Hasta en un 29% de pacientes se requiere un segundo parche hemtico 30, 42 . Tcnica del parche hemtico. Este procedimiento debe aplicarse despus de haber excluido otras causas de cefalea. Mientras algunos autores recomiendan uso de antibitico profilctico para colocar parche hemtico, rara vez se usa. El espacio de la aplicacin debe ser un espacio debajo de la puncin inicial, en posicin decbito prono para elevar la presin del LCR38,43. Usualmente se utilizan 20 ml, en nios se utilizan 0.2 a 0.3 ml/Kg. Primero debe realizarse la puncin peridural y despus obtener la muestra de sangre para evitar que esta se coagule. La sangre debe ser aseptica, administrada por el anestesilogo y administrarse lentamente en espacio peridural hasta obtener uno de los siguientes objetivos: a) Aparicin de dolor de espalda o b) Hasta alcanzar administracin de 20 Ml. Debe advertirse al paciente que debe evitar fatiga, esfuerzo o actividad fsica por espacio de 2-3 das despus del parche hemtico. Considerando el volumen ideal de parche autlogo de sangre, Aboueish et al. Encontr que utilizando 10 ml fue igual que usar 10 a 15 ml40.Oros autores han utilizado volmenes mayores. Crawford encontr que 20 ml se asoci a 96% de mejora, comparado con 70% de mejora usando de 6 a 5 ml44. El tiempo ideal para aplicar el parche peridural es controversial, algunos autores establecen que debe ser en las primeras 24 hrs44. Cuando el primer parche hemtico falla, indica fuga de lquido transdural46 y est indicado un segundo parche, mantenido al paciente acostado durante 24 horas. Las complicaciones del parche hemtico incluyen: Dolor de espalda baja 35%, dolor de cuello 0.9%, elevacin transitoria de la temperatura 5% en el transcurso de 24 a 48 horas. Se han reportado tambin sangrado, infeccin por punciones repetidas y aracnoiditis qumica por la sangre. Se han reportado al menos 2 casos de parlisis facial, lo cual se resolvieron espontneamente. Tambin se han reportado complicaciones por administrar volmenes elevados

de sangre. Una mujer de 39 aos de edad desarroll hematoma subdural causando dolor lumbar y radicular al usarse 58 ml de sangre. El segundo caso fue una mujer de 33 aos que recibi 3 parches hemticos en un periodo de 4 das con un total de 165 ml de sangre. Desarroll aracnoiditis, dolor sacro y radicular que resolvi 4 meses despus. Lowe y McCullough creen que la etiologa es por isquemia del 7mo nervio disminuyendo el flujo sanguneo e incremento de la presin intracraneal por la administracin de sangre epidural47. Se han reportado al menos un vaso de vrtigo intratable, acufenos y atxia48, 49. El parche hemtico se ha asociado ocasionalmente con sncope vaso vagal50. Parche hemtico profilctico. Algunos autores han sugerido que el parche sanguneo debe usarse como medida profilctica (por ejemplo previo al desarrollo de cefalea) en casos de puncin dural accidental ocurrida con agua calibre 17 y 18, particularmente cuando hay prdida considerable de LCR. A la fecha no hay grandes estudios prospectivos que apoyen esta prctica aunque algunos la utilicen. Hay algunos estudios de profilaxis de parche hemtico, pero es con series pequeas de pacientes51, 52. Tambin hay limitantes en relacin al volumen de sanguneo a administrar53. Si uno elige utilizar profilaxis de parche hemtico, deben observarse las siguientes advertencias; Evitar profilaxis despus de anestesia local, administrar la dosis tope, debido a que el aumento de la presin epidural puede elevar la presin causando bloqueo espinal total54. Algunos autores sugieren fuertemente la adopcin de parche hemtico profilctico, particularmente cuando se coloca catter epidural, argumentando evitar la necesidad de otra puncin epidural, aunque en esto hay pobre evidencia clnica33, 56, 57. Conclusin Aunque no hay riesgo para la vida, la CPPD conlleva a morbilidad, restringiendo actividades de la vida diaria. Los manejos actuales conservadores incluyen reposo, hidratacin, analgsicos, cafena, Sumatriptan, solamente disminuyen los sntomas de forma transitoria29. El parhe epidural sigue siendo el manejo invasivo de eleccin con aproximadamente 70% de mejora sostenida despus de la inyeccin inicial58. El beneficio del parche hemtico profilctico no est claro, pero se reserva a consideracin de aquellos casos con mayor riesgo de cefalea tales como puerperio, despus de puncin accidental y perforacin con aguja de Tuohy. El cierre quirrgico del defecto dural sigue siendo una opcin de ltimo recurso. Referencias bibliogrficas

[1] F. Reynolds, Dural puncture and headache, British Medical Journal, vol. 306, no. 6882, pp. 874876, 1993. [2] S. Liu, R. L. Carpenter, and J. M. Neal, Epidural anesthesia and analgesia: their role in postoperative outcome, Anesthesiology, vol. 82, no. 6, pp. 14741506, 1995. [3] J. H. Diaz, Epidemiology and outcome of postural headache management in spontaneous intracranial hypotension, Regional Anesthesia and Pain Medicine, vol. 26, no. 6, pp. 582587, 2001. [4] R. W. Evans, Complications of lumbar puncture, Neurologic Clinics, vol. 16, no. 1, pp. 83105, 1998. [5] B. E. Harrington, Postdural puncture headache and the development of the epidural blood patch, Regional Anesthesia and Pain Medicine, vol. 29, no. 2, pp. 136163, 2004. [6] D. K. Turnbull and D. B. Shepherd, Post-dural puncture headache: pathogenesis, prevention and treatment, British Journal of Anaesthesia, vol. 91, no. 5, pp. 718729, 2003. [7] D. H. Lambert, R. J. Hurley, L. Hertwig, and S. Datta, Role of needle gauge and tip configuration in the production of

lumbar puncture headache, Regional Anesthesia, vol. 22, no. 1, pp. 6672, 1997. [8] T. T. Horlocker, Complications of spinal and epidural anesthesia, Anesthesiology Clinics of North America, vol. 18, no. 2, pp. 461485, 2000. [9] L. D. Vandam and R. D. Dripps, Long-term follow-up of patients who received 10,098 spinal anesthetics III. Syndorme of decreased intracranial pressure (headache and ocular and audirtory difficulties), JAMA, vol. 161, pp. 586 591, 1956. [10] M. Gielen, Post dural puncture headache, Regional Anesthesia, vol. 14, no. 3, pp. 101106, 1989. [11] M. C. Norris, B. L. Leighton, and C. A. DeSimone, Needle bevel direction and headache after inadvertent dural puncture, Anesthesiology, vol. 70, no. 5, pp. 729731, 1989. [12] M. A. Reina, M. Dittmann, A. L. Garcia, and A. Van Zundert, New perspectives in themicroscopic structure of human dura mater in the dorsolumbar region, Regional Anesthesia, vol. 22, no. 2, pp. 161166, 1997. [13] L. B. Ready, S. Cuplin, R. H. Haschke, and M. Nessly, Spinal needle determinants of rate of transdural fluid leak, Anesthesia and Analgesia, vol. 69, no. 4, pp. 457460, 1989. [14] M. A. Reina, O. A. de Leon-Casasola, A. Lopez, J. De Andres, S. Martin, and M. Mora, An in vitro study of dural lesions produced by 25-gauge Quincke and Whitacre needles evaluated by scanning electron microscopy, Regional Anesthesia and PainMedicine, vol. 25, no. 4, pp. 393402, 2000. [15] E. B. Keener, An experimental study of reactions of the dura mater to wounding and loss of substance, Journal of Neurosurgery, vol. 16, no. 4, pp. 424447, 1959. [16] J. B. Gormley, Treatment of post-spinal headache, Anesthesiology, vol. 21, pp. 565566, 1960. [17] H. Lybecker, M. Djernes, and J. F. Schmidt, Postdural puncture headache (PDPH): onset, duration, severity, and associated symptoms. An analysis of 75 consecutive patients with PDPH, Acta Anaesthesiologica Scandinavica, vol. 39, no. 5, pp. 605612, 1995. [18] A. M. Bader, Neurologic and neuromuscular disease in the obstetric patient, Anesthesiology Clinics of North America, vol. 16, no. 2, pp. 459476, 1998. [19] K. Mauker, J. M. Bonvini, G. Ekatodramis, S. Serena, and A. Borgeat, Continuous spinal anesthesia/analgesia vs. singleshot spinal anesthesia with patient-controlled analgesia for elective hip arthroplasty, Acta Anaesthesiologica Scandinavica, vol. 47, no. 7, pp. 878883, 2003. [20] S. E. Abram, Treatment of lumbosacral radiculopathy with epidural steroids, Anesthesiology, vol. 91, no. 6, pp. 1937 1941, 1999. [21] C. L. Errando, J. C. Rowlingson, and P. S. Hodgson, Transient neurologic syndrome, transient radicular irritation, or postspinal musculoskeletal symptoms: are we describing the same syndrome in all patients? Regional Anesthesia and Pain Medicine, vol. 26, no. 2, pp. 178180, 2001. [22] E. M.McGrady and J. V. Freshwater, Spinal headache with no headache, Anaesthesia, vol. 46, no. 9, p. 794, 1991. [23] J. Thoennissen, H. Herkner, W. Lang, H. Domanovits, A. N. Laggner, and M. Mullner, Does bed rest after cervical or lumbar puncture prevent headache? A systematic review and meta-analysis, CMAJ, vol. 165, no. 10, pp. 13111316, 2001. [24] A. Fassoulaki, C. Sarantopoulos, and K. Andreopoulou, Is early mobilization associated with lower incidence of postspinal headache? A controlled trial in 69 urologic patients, Anaesthesiologie und Reanimation, vol. 16, no. 6, pp. 375378, 1991. [25] E. A. Thornberry and T. A. Thomas, Posture and post-spinal headache. A controlled trial in 80 obstetric patients, British Journal of Anaesthesia, vol. 60, no. 2, pp. 195197, 1988. [26] W. R. Camann, R. S.Murray, P. S.Mushlin, andD.H. Lambert, Effects of oral caffeine on postdural puncture headache. A double-blind, placebo-controlled trial, Anesthesia and Analgesia, vol. 70, no. 2, pp. 181184, 1990.

[27] B. L. Carter and R. Pasupuleti, Use of intravenous cosyntropin in the treatment of postdural puncture headache, Anesthesiology, vol. 92, no. 1, pp. 272274, 2000. [28] B. B. Collier, Treatment for post dural puncture headache, British Journal of Anaesthesia, vol. 72, no. 3, pp. 366 367, 1994. [29] H. Carp, P. J. Singh, R. Vadhera, and A. Jayaram, Effects of the serotonin-receptor agonist sumatriptan on postdural puncture headache: report of six cases, Anesthesia and Analgesia, vol. 79, no. 1, pp. 180182, 1994. [30] C. Hodgson and A. Roitberg-Henry, The use of Sumatriptan in the treatment of postdural puncture headache, Anaesthesia, vol. 52, no. 8, p. 808, 1997. [31] P. C. Stride and G.M. Cooper, Dural taps revisited. A 20-year survey from Birmingham maternity hospital, Anaesthesia, vol. 48, no. 3, pp. 247255, 1993. [32] N. S. Trivedi, D. Eddi, and K. Shevde, Headache prevention following accidental dural puncture in obstetric patients, Journal of Clinical Anesthesia, vol. 5, no. 1, pp. 4245, 1993. [33] J. Barrios-Alarcon, J. A. Aldrete, and D. Paragas-Tapia, Relief of post-lumbar puncture headache with epidural dextran 40: a preliminary report, Regional Anesthesia, vol. 14, no. 2, pp. 7880, 1989. [34] P. J. Duffy and E. T. Crosby, The epidural blood patch. Resolving the controversies, Canadian Journal of Anaesthesia, vol. 46, no. 9, pp. 878886, 1999. [35] B. J. P. Crul, B. M. Gerritse, R. T. M. van Dongen, and H. C. Schoonderwaldt, Epidural fibrin glue injection stops 6 Anesthesiology Research and Practice persistent postdural puncture headache, Anesthesiology, vol. 91, no. 2, pp. 576577, 1999. [36] A. J. DiGiovanni and B. S. Dunbar, Epidural injections of autologous blood for postlumbar-puncture headache, Anesthesia and Analgesia, vol. 49, no. 2, pp. 268271, 1970. [37] A. J. DiGiovanni, M. W. Galbert, and W. M. Wahle, Epidural injection of autologous blood for postlumbar-puncture headache. II. Additional clinical experiences and laboratory investigation, Anesthesia and Analgesia, vol. 51, no. 2, pp. 226 232, 1972. [38] S. C. Beards, A. Jackson, A. G. Griffiths, and E. L. Horsman, Magnetic resonance imaging of extradural blood patches: appearances from 30 min to 18 h, British Journal of Anaesthesia, vol. 71, no. 2, pp. 182188, 1993. [39] M. Szeinfeld, I. H. Ihmeidan, and M. M. Moser, Epidural blood patch: evaluation of the volume and spread of blood injected into the epidural space, Anesthesiology, vol. 64, no. 6, pp. 820822, 1986. [40] E. Abouleish, S. De La Vega, I. Blendinger, and T. O. Tio, Long term follow up of epidural blood patch, Anesthesia and Analgesia, vol. 54, no. 4, pp. 459463, 1975. [41] T. Taivainen, M. Pitkanen,M. Tuominen, and P.H. Rosenberg, Efficacy of epidural blood patch for postdural puncture headache, Acta Anaesthesiologica Scandinavica, vol. 37, no. 7, pp. 702705, 1993. [42] V. Safa-Tisseront, F. Thormann, P. Malassine et al., Effectiveness of epidural blood patch in the management of post-dural puncture headache, Anesthesiology, vol. 95, no. 2, pp. 334 339, 2001. [43] H. J. Djurhuus, M. Rasmussen, and E. H. Jensen, Epidural blood patch illustrated by CT-epidurography, Acta Anaesthesiologica Scandinavica, vol. 39, no. 5, pp. 613617, 1995. [44] P. H. Rosenberg and J. E. Heavner, In vitro study of the effect of epidural blood patch on leakage through a dural puncture, Anesthesia and Analgesia, vol. 64, pp. 501504, 1985. [45] E. A. Loeser, G. E. Hill, G. M. Bennett, and J. H. Sederberg, Time vs. Success rate for epidural blood patch, Anesthesiology, vol. 49, no. 2, pp. 147148, 1978. [46] J. S. Crawford, Experiences with epidural blood patch, Anaesthesia, vol. 35, no. 5, pp. 513515, 1980.

[47] D. M. Lowe and A. M. McCullough, 7th nerve palsy after extradural blood patch, British Journal of Anaesthesia, vol. 65, no. 5, pp. 721722, 1990. [48] G. W. Ostheimer, R. J. Palahniuk, and S. M. Shnider, Epidural blood patch for post-lumbar-puncture headache, Anesthesiology, vol. 41, no. 3, pp. 307308, 1974. [49] J. B. Walpole, Blood patch for spinal headache: a recurrence and a complication, Anaesthesia, vol. 30, no. 6, pp. 783785, 1975. [50] P. J. D. Andrews, W. E. Ackerman, M. Juneja, V. Cases- Cristobal, and B. M. Rigor, Transient bradycardia associated with extradural blood patch after inadvertent dural puncture in parturients, British Journal of Anaesthesia, vol. 69, no. 4, pp. 401403, 1992. [51] P. Colonna-Romano and B. E. Shapiro, Unintentional dural puncture and prophylactic epidural blood patch in obstetrics, Anesthesia and Analgesia, vol. 69, no. 4, pp. 522523, 1989. [52] H. Quaynor and M. Corbey, Extradural blood patch, why delay? British Journal of Anaesthesia, vol. 57, no. 5, pp. 538 540, 1985. [53] R. J. Palahniuk and M. Cumming, Prophylactic blood patch does not prevent post lumbar puncture headache, Canadian Anaesthetists Society Journal, vol. 26, no. 2, pp. 132133, 1979. [54] D. Leivers, Total spinal anesthesia following early prophylactic epidural blood patch, Anesthesiology, vol. 73, no. 6, pp. 12871289, 1990. [55] M. D. Tobias, M. A. Pilla, C. Rogers, and D. R. Jobes, Lidocaine inhibits blood coagulation: implications for epidural blood patch, Anesthesia and Analgesia, vol. 82, no. 4, pp. 766 769, 1996. [56] R. A. Stevens, Neuraxis blocks, in Regional Anaesthesia and Analgesia, D. L. Brown, Ed., p. 352, WB Saunders, Philadelphia, Pa, USA, 1996. [57] T. G. Cheek, R. Banner, J. Sauster, and B. B. Gutsche, Prophylactic extradural blood patch is effective. A preliminiary communication, British Journal of Anaesthesia, vol. 61, pp. 340342, 1988. [58] S. B. Vakharia, P. S. Thomas, A. E. Rosenbaum, J. J. Wasenko, and D. G. Fellows, Magnetic resonance imaging of cerebrospinal fluid leak and tamponade effect of blood patch in postdural puncture headache, Anesthesia and Analgesia, vol. 84, no. 3, pp. 585590, 1997.