Manual de Implementao da Lista de Verificao de Segurana Cirrgica da OMS

Cirurgia Segura Salva Vidas

(Safe Surgery Saves Lives)

Manual de Implementao Lista de Verificao de Segurana Cirrgica da OMS

Cirurgia Segura Salva Vidas

Livraria da OMS Catalogao na fonte

Manual de implementao Lista de verificao de segurana cirrgica da OMS 2009

Cirurgia Segura Salva Vidas 1. Procedimentos cirrgicos. Normas operatrias. 2. Infeco do local cirrgico preveno e controlo. 3. Normas de cuidados ao doente. 4. Gesto da segurana. 5. Erros mdicos preveno e controlo. 6. Infeco cruzada preveno e controlo. 7. A garantia da qualidade; padres de cuidados de sade. 8. Departamentos de cirurgia. Organizao e administrao hospitalar. 9. Orientaes I. A segurana do Doente da OMS. II. OMS, Organizao Mundial da Sade ISBN 978 92 4 159859 0 (Classificao NLM WO 178) World Health Organization, 2009 Todos os direitos reservados. As publicaes da Organizao Mundial da Sade podem ser obtidas a partir da Imprensa da OMS, Organizao Mundial de Sade, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Sua (Tel: +41 22 791 3264, fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorders@who.int). Os pedidos de permisso para reproduzir ou traduzir publicaes da OMS - para venda ou para distribuio no-comercial - devem ser endereados para a Imprensa da OMS,para o endereo acima indicado (fax: +41 22 791 4806 ou e-mail: permissions@who.int). As designaes empregues e a apresentao do material desta publicao no implicam a expresso de qualquer opinio por parte da Organizao Mundial de Sade sobre o estatuto jurdico de qualquer pas, territrio, cidade ou rea ou das suas autoridades, nem sobre a delimitao das suas fronteiras ou limites. As linhas pontilhadas nos mapas representam linhas de fronteira aproximadas para as quais pode ainda no existir acordo completo. A meno de empresas de referncia ou de certos produtos comerciais no implica que eles sejam aprovados ou recomendados pela Organizao Mundial de Sade relativamente a outros da mesma natureza que no so mencionados. Salvo erros e omisses, os nomes dos proprietrios dos produtos so indicados por iniciais maisculas. Todas as precaues razoveis foram tomadas pela Organizao Mundial de Sade no sentido de verificar as informaes contidas nesta publicao. No entanto, o material publicado distribudo sem garantias de qualquer tipo, expressas ou implcitas. A responsabilidade pela interpretao e uso do material do leitor. Em caso algum, a Organizao Mundial da Sade ser responsvel pelos danos decorrentes da sua utilizao. Impresso em Frana

Direco-Geral da Sade, 2010

O Director Geral da Organizao Mundial de Sade concedeu direitos de traduo para uma edio em Portugus ao Director-Geral da Sade, que o nico responsvel pela edio portuguesa.

Traduo e adaptao para Portugus por Manuela Lucas, DGS

ndice
Manual de Implementao Lista de Verificao de Segurana Cirrgica da OMS Introduo Como usar este manual Como executar a verificao sumariamente Como executar a verificao em detalhe Antes da induo da anestesia Antes de iniciar a inciso da pele Antes de o doente sair da sala de operaes Notas adicionais promover uma cultura de segurana Modificao da Lista de Verificao Introduo da Lista de Verificao na sala de operaes Avaliao dos Cuidados Cirrgicos 1 4 4 6 6 9 12 13 13 15 16

Introduo

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O programa Cirurgia Segura Salva Vidas foi estabelecido pela Aliana Mundial para a Segurana do Doente, da Organizao Mundial de Sade (OMS) com a finalidade de reduzir o nmero de mortes relacionadas com a cirurgia em todo o mundo. O objectivo promover o compromisso poltico e a vontade clnica para abordar questes importantes de segurana, que incluem prticas de segurana anestsica inadequadas, infeces cirrgicas evitveis e comunicao desadequada entre os membros das equipas cirrgicas. Demonstrou-se que estes problemas so comuns, fatais e evitveis, em todos os pases e todas as organizaes. Para apoiar as equipas cirrgicas a reduzir o nmero desses eventos, Aliana Mundial para a Segurana do Doente da OMS consultou cirurgies, anestesistas, enfermeiros, especialistas em segurana do doente e doentes em todo o mundo identificou dez objectivos essenciais para a segurana cirrgica. Estes objectivos esto compilados na Lista de Verificao de Segurana Cirrgica. O objectivo desta Lista de verificao de segurana cirrgica (disponvel em www.who.int/safesurgery) reforar as prticas de segurana e promover uma melhor comunicao e trabalho de equipa multidisciplinar. A lista uma ferramenta para ser utilizada por profissionais interessados em melhorar a segurana cirrgica e em reduzir mortes e complicaes cirrgicas evitveis. A sua utilizao demonstrou associao com redues significativas de complicaes e taxas de mortalidade em diversos hospitais e contextos e com melhorias na observncia dos padres de boa prtica de cuidados.

Lista de verificao de segurana cirrgica Antes da induo da anestesia

SIGN IN
(Na presena de, pelo menos, o enfermeiro e o anestesista)

Odoenteconfirmouasuaidentidade,olocal, oprocedimentoedeuconsentimento? Sim Olocalestmarcado? Sim Noaplicvel Averificaodoequipamentodeanestesiae damedicaoest concluda? Sim Ooximetrodepulsoestnodoenteeem funcionamento Sim Odoentepossui: Alergiaconhecida? No Sim Viaareadifcilouriscodeaspirao? No Simeequipamento/assistnciaacessvel Riscodeperda>500mldesangue (7ml/Kgemcrianas)? No Sime:2acessosIV/centraleadministrao defluidosplaneada Tipagemesanguedisponvel
Estalistadeverificaonodeveserconsiderada exaustivaenoexcluiplaneamentoprvio

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Antes da inciso da pele

TIME OUT
(Na presena do enfermeiro, anestesista e cirurgio)

Antes do doente sair da sala de operao

SIGN OUT
(Na presena do enfermeiro, anestesista e cirurgio)

Confirmarquetodososelementosda equipaseapresentaramindicandoosseus nomesefunes Confirmaronomedodoente,o procedimentoeolocaldainciso Aprofilaxiaantibiticafoiadministradanos ltimos60minutos? Sim Noaplicvel Aprofilaxiatromboemblicafoi administrada? Sim Noaplicvel Antecipaodeeventoscrticos Ocirurgio Quaissoospassoscrticosouforada rotina? Tempoplaneadoparaocaso? Qualaperdadesangueprevista? OAnestesista Halgumapreocupaoespecficacomo doente? Aequipadeenfermagem Aesterilizao(incluindoosindicadoresde resultado)foiconfirmada? Existemproblemascomosequipamentos/ dispositivosouqualqueroutrapreocupao? Estovisveisexamesimagiolgicos essenciaisououtros? Sim NoAplicvel
Reviso1/2009WHO,2009

Oenfermeiroconfirmaverbalmente Onomedoprocedimento Ascontagensdeinstrumentos,compressas ecortoperfurantes Arotulagemdosprodutosbiolgicosou outros(lerosrtulosdasamostrasemvoz alta,incluindoonomedodoente) Seexistemproblemascomos equipamentosououtrosaresolver Ocirurgio,anestesistaeenfermeiro indicam Informaorelevanteatransmitirequipa derecobroeprincipaispreocupaes/ necessidadesdodoente?

Aditamentosemodificaesanveldaprticalocalsoincentivados

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Como usar este manual

Neste manual, a equipa cirrgica" deve entender-se como integrando os cirurgies, os profissionais de anestesia, os enfermeiros, os tcnicos e outras pessoas envolvidas na cirurgia. Tal como um piloto de uma aeronave deve confiar no pessoal de terra, no pessoal de voo e nos controladores de trfego areo para um voo bem-sucedido e seguro, um cirurgio um membro essencial, mas no o nico, de uma equipa responsvel pelos cuidados do doente. A equipa cirrgica referida neste manual composta por todos os membros que desempenham um papel na garantia da segurana e do sucesso de uma operao. cirrgicos evitveis e que improvvel que a adeso verificao apresente prejuzo ou custo incontrolvel. A lista de verificao tambm foi projectada para ser simples e curta. Muitos dos passos individuais j so aceites como prtica de rotina em servios em todo o mundo, embora raramente seja seguida na sua totalidade. Cada bloco operatrio deve praticar com a lista de verificao e encontrar sensibilidade para integrar estes passos essenciais de segurana no seu fluxo normal de trabalho.

O objectivo final da Lista de Verificao de Segurana Cirrgica da OMS e do presente manual ajudar a garantir que as equipas, de Este manual fornece orientaes para o uso forma coerente, seguindo algumas medidas de da Lista de Verificao, sugestes para a segurana crticas, minimizem os riscos mais implementao e recomendaes para avaliar comuns e evitveis que colocam em risco a os servios cirrgicos e os resultados. Cada vida e o bem-estar dos doentes cirrgicos. A local de prtica clnica deve adapt-la s suas Lista de Verificao guia a interaco da equipa, com base na comunicao verbal, a prprias circunstncias. Cada item de verificao de segurana foi includo com base fim de confirmar que os padres de boa na evidncia clnica ou na opinio de prtica clnica so assegurados em todos os especialistas assegurando que a sua incluso doentes. ir reduzir a probabilidade de graves danos

Como executar a verificao sumariamente

A fim de implementar a lista de verificao durante a cirurgia, uma nica pessoa deve ser responsvel pela verificao da lista. Esta designada coordenador da lista de verificao; ser habitualmente o enfermeiro circulante, mas poder ser qualquer elemento da equipa que participa na operao. A lista de verificao divide a operao em trs fases, cada uma correspondente a um perodo especfico de tempo no fluxo normal da operao: o perodo antes da induo da anestesia, o perodo aps a induo e antes da inciso cirrgica e o perodo durante ou imediatamente aps o encerramento da ferida, mas antes de retirar o doente da sala operaes. Em cada fase, o coordenador da lista deve ter oportunidade de confirmar que a equipa completou as suas tarefas, antes de prosseguir. medida que as equipas cirrgicas se familiarizam com as etapas da lista de verificao, possvel integrar as verificaes nos seus padres de trabalho de rotina e verbalizar a concluso de cada etapa, sem a interveno explcita do coordenador da lista de verificao. Cada equipa deve procurar incorporar o uso da lista de verificao no seu trabalho com eficincia

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mxima e perturbao mnima, atingindo o objectivo de realizar as etapas de forma eficaz. Todas as etapas devem ser verificadas verbalmente com o membro da equipa adequado para garantir que as aces chave foram realizadas. Assim, antes da induo da anestesia, a pessoa que coordena a lista de verificao vai rever verbalmente com o anestesista e o doente (quando possvel) que a identidade do doente foi confirmada, que o procedimento e o local esto correctos e que o consentimento para a cirurgia foi dado. O coordenador confirmar visual e verbalmente que o local da cirurgia foi marcado (se aplicvel) e far a reviso, com o anestesista, sobre o risco do doente sangrar, de haver dificuldades no estabelecimento duma via area eficaz e reaco alrgica e se a lista de verificao de segurana do equipamento de anestesia e medicao foi concluda. Idealmente, o cirurgio estar presente nesta fase, pois o cirurgio pode ter uma ideia mais clara do esperado no que respeita a perda de sangue, alergias ou outros factores de risco de complicaes do doente. No entanto, a presena do cirurgio no essencial para completar esta parte da lista de verificao. Antes de iniciar a inciso da pele, cada membro da equipa ir apresentar-se indicando o seu nome e funo. Se j tm trabalhado em conjunto, os elementos da equipa podem apenas confirmar que todos esto na sala e se conhecem uns aos outros. A equipa ir fazer uma pausa imediatamente antes de iniciar a inciso da pele para confirmar, em voz alta, que se est a realizar a operao correcta, no doente e local correctos e rever, verbalmente, partilhando, cada um na sua vez, os elementos crticos dos seus planos para a operao, utilizando como orientao a Lista de Verificao. Tambm confirmam que os antibiticos profilticos foram administrados nos ltimos 60 minutos e que os exames imagiolgicos ou outros essenciais esto visveis, de acordo com o caso.

Antes de sair da sala de operaes, a equipa ir rever, em conjunto, a operao que foi realizada, a concluso da contagem das compressas e dos dispositivos e a rotulagem dos produtos biolgicos ou outros obtidos na cirurgia. Sero tambm revistas todas as avarias ou problemas de equipamento que precisam de ser reportadas. Finalmente, a equipa procede reviso da informao relevante a transmitir equipa de recobro e as principais preocupaes/ necessidades do doente, antes de o retirar da sala de operaes. Ter uma nica pessoa a conduzir o processo da lista de verificao essencial para o seu sucesso. No cenrio complexo de uma sala de operaes, nenhuma das etapas pode ser negligenciada no decurso do pr-operatrio, intra-operatrio ou da preparao do psoperatrio. Designar uma nica pessoa para confirmar a concluso de cada etapa da lista de verificao pode assegurar que as medidas de segurana no so omitidas na pressa de avanar para a prxima etapa da operao. At os membros da equipa estarem familiarizados com os passos envolvidos, o coordenador da lista de verificao, provavelmente, vai ter que orientar a equipa ao longo deste processo de verificao. Uma possvel desvantagem de ter uma nica pessoa a liderar a lista de verificao que pode ser estabelecida uma relao antagnica com outros membros da equipa cirrgica. O coordenador da lista de verificao pode e deve impedir que a equipa progrida para a fase seguinte da operao sem que cada etapa esteja satisfatoriamente cumprida, mas, ao faz-lo, pode indispor ou irritar outros membros da equipa. Portanto, os hospitais devem ponderar cuidadosamente quem o elemento mais adequado para este papel. Como mencionado, em muitas instituies o enfermeiro circulante, mas qualquer clnico pode coordenar o processo da lista de verificao.

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Como executar a verificao em detalhe

Antes da induo da anestesia

As verificaes de segurana devem estar completas antes da induo anestsica com vista confirmao da segurana do procedimento. Requer a presena dos profissionais de anestesia e de enfermagem, no mnimo. O coordenador da lista de verificao pode completar esta seco de uma s vez sequencialmente, dependendo do fluxo preparao para a anestesia. Os detalhes cada uma das etapas de segurana, so seguintes: ou de de os

O doente confirmou a sua identidade, o local, o procedimento e deu consentimento ?

O coordenador confirma verbalmente, com o doente, a sua identidade, o tipo de procedimento previsto, o local da cirurgia e que o consentimento para a cirurgia foi dado. Embora possa parecer repetitivo, este passo essencial para garantir que a equipa no opera o doente errado no local errado, ou efectua o procedimento errado. Quando a confirmao por parte do doente impossvel, como no caso de crianas ou de doentes incapazes, um tutor ou membro da famlia pode assumir este papel. Se um tutor ou membro da famlia no est disponvel e este passo saltado, como em caso de emergncia, a equipa deve compreender porqu e todos os elementos devem estar de acordo antes de dar incio ao procedimento.

O local est marcado?

O coordenador deve confirmar que o cirurgio que realiza a operao marcou o local da cirurgia (geralmente com um marcador de feltro permanente) em casos que envolvam lateralidade (uma distino para a esquerda ou direita) ou em mltiplas estruturas ou nveis (por exemplo, um dedo particular, dedo do p, leso cutnea, vrtebra). A marcao do local para estruturas da linha mdia (por exemplo, tiride) ou de estruturas singulares (por exemplo, bao) seguir a prtica local. Alguns hospitais no exigem a marcao do local dada a extrema raridade da cirurgia do local errado, nesses locais. A marcao consistente do local em todos os casos, no entanto, fornece a possibilidade de verificao retroactiva, confirmando o local e o procedimento correcto.

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A verificao do equipamento de anestesia e da medicao est completa?

O Coordenador da lista de verificao completa esta etapa pedindo ao anestesista para verificar a concluso da lista de segurana de anestesia, sendo compreendida como uma inspeco formal ao equipamento de anestesia, circuito respiratrio, medicao e verificao do risco anestsico do doente, antes de iniciar cada interveno. Uma mnemnica til que, para alm de confirmar que o doente est apto para a cirurgia, a equipa de anestesia dever concluir a dos ABCDEs um exame dos equipamentos das vias areas (Airway), do sistema de ventilao (Breathing) (incluindo oxignio e agentes inalatrios), de aspirao (suCtion), Medicamentos e dispositivos (Drugs) e medicamentos de emergncia (Emergency), equipamentos e ajuda disponvel para confirmar a sua disponibilidade e funcionamento.

O oxmetro est colocado no doente e em funcionamento?

O coordenador da Lista de Verificao confirma que um oxmetro de pulso foi colocado ao doente e est a funcionar correctamente, antes da induo da anestesia. Idealmente, a leitura do oxmetro de pulso deve estar visvel para a equipa cirrgica. Um sistema de alarme sonoro deve ser usado, para alertar a equipa para a frequncia do pulso e a taxa de saturao de oxignio do doente. A oxmetria de pulso tem sido altamente recomendada pela OMS, como uma componente necessria em cuidados de anestesia segura. Se no estiver disponvel um oxmetro de pulso funcionante, o cirurgio e o anestesista devem avaliar a gravidade da condio do doente e considerar o adiamento da cirurgia at que sejam tomadas medidas adequadas para garantir a oximetria de pulso. Em casos urgentes, para salvar a vida ou a integridade fsica, esta exigncia pode ser dispensada, mas nestas circunstncias, a equipa deve estar de acordo sobre a necessidade de prosseguir com a operao.

O doente tem alguma alergia conhecida?

O coordenador da lista de verificao deve dirigir esta e as prximas duas perguntas ao anestesista. Primeiro, o coordenador deve perguntar se o doente tem alguma alergia Conhecida, e, em caso afirmativo, qual. Se o coordenador sabe de alguma alergia de que o anestesista no tem conhecimento, esta informao deve ser comunicada.

O doente tem uma via area difcil ou risco de aspirao?

O coordenador deve confirmar verbalmente que a equipa de anestesia avaliou objectivamente se o doente tem uma via area difcil.

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H uma srie de formas de avaliao das vias respiratrias (como a escala de Mallampati, a distncia tiro-mentoniana e a escala de Bellhouse-Dor). Uma avaliao objectiva das vias areas, atravs de um mtodo vlido, mais importante que a escolha do mtodo em si. As mortes por perda da via area durante a anestesia ainda so um revs comum a nvel mundial, mas podem ser prevenidas com planeamento adequado. Se a avaliao da via area indicar um risco elevado (como uma classe de 3 ou 4 na escala de Mallampati), a equipa de anestesia deve estar preparada para evitar a perda da via area. Isto inclui, no mnimo, a adaptao da abordagem anestsica (por exemplo, usando uma anestesia regional, se possvel) e a acessibilidade a equipamento de emergncia. Um assistente capaz quer seja um segundo anestesista, o cirurgio ou um enfermeiro

membro da equipa deve estar fisicamente presente, para ajudar na induo da anestesia. O risco de aspirao deve tambm ser avaliado como parte integrante da avaliao da via area. Se o doente tiver sintomas de refluxo activo ou o estmago cheio, o anestesista deve preparar-se para a possibilidade de aspirao. O risco pode ser reduzido, modificando o plano de anestesia, por exemplo, utilizando tcnicas de induo rpida e contando com a ajuda de um assistente que efectue presso cricide durante a induo. Para um doente reconhecido como tendo uma via area difcil ou em situao de risco de aspirao, a induo da anestesia s deve iniciar-se quando o anestesista confirmar que tem o equipamento adequado e ajuda cabeceira do doente.

O doente tem risco de perda de sangue >500 ml (7 ml/Kg se for criana)?

Nesta etapa de segurana, o coordenador pergunta equipa de anestesia se h risco de o doente perder mais de meio litro de sangue durante a cirurgia, a fim de assegurar o reconhecimento e a preparao para este evento crtico. Uma grande perda de volume de sangue um dos perigos mais comuns e importantes para doentes cirrgicos, com risco de choque hipovolmico quando a perda de sangue superior a 500 ml (7 ml/kg em crianas). Uma preparao adequada e reanimao pronta podem atenuar consideravelmente as consequncias. Os cirurgies podem no comunicar de forma consistente o risco de perda de sangue aos profissionais de anestesia e de enfermagem. Assim, se o anestesista no sabe qual o risco de perda importante de sangue para o caso, deve discutir esse risco com o cirurgio, antes do incio da interveno. Se houver um risco significativo de uma perda de sangue superior a 500 ml, altamente recomendvel que, pelo menos, duas grandes vias intravenosas estejam asseguradas ou um cateter venoso central seja colocado, antes de iniciar a inciso da pele. Alm disso, a equipa deve confirmar a disponibilidade de sangue ou fluidos para a ressuscitao. (Notar que a perda de sangue esperada deve ser novamente revista pelo cirurgio antes da inciso da pele. Isto proporcionar uma segunda verificao de segurana pelo anestesista e pela equipa de enfermagem.) Neste momento, esta fase est concluda e a equipa pode proceder induo anestsica.

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Antes da inciso da pele

Antes de efectuar a primeira inciso, a equipa deve fazer uma pausa momentnea, para confirmar que uma srie de verificaes de segurana so efectuadas e envolvem todos os elementos da equipa.

Confirmar que todos os elementos da equipa se apresentaram indicando os seus nomes e funes?
Os membros da equipa cirrgica podem mudar com frequncia. Uma gesto eficaz de situaes de alto risco exige que todos os membros da equipa compreendam quem cada elemento e quais as suas funes e competncias. A simples apresentao permite alcanar este objectivo. O coordenador pedir a cada pessoa, na sala, para se apresentar a si prprio indicando o nome e funo. As equipas que j esto familiarizadas, podem confirmar que todos se conhecem, mas, os novos membros ou profissionais que tenham sido substitudos na sala de operaes, desde a ltima interveno, devem apresentar-se, incluindo os estudantes e outros colaboradores.

Confirmar o nome do doente, o procedimento e o local cirrgico

A pessoa que coordena a lista de verificao ou outro membro da equipa, ir pedir a todos os presentes na sala de operaes para pararem e confirmarem, verbalmente, o nome do doente, a cirurgia a ser realizada, o local da cirurgia e, se apropriado, o posicionamento do doente, a fim de evitar operar o doente errado ou o local errado. Por exemplo, o enfermeiro circulante pode anunciar: "Antes de iniciar a inciso da pele", e, em seguida, continuar: "Ser que todos concordam que este o doente X, a submeter a uma correco de hrnia inguinal direita?" O anestesista, o cirurgio e o enfermeiro instrumentista explcita e individualmente confirmam a concordncia. Se o doente no estiver sedado, til que este tambm confirme o mesmo.

A profilaxia antibitica foi dada nos ltimos 60 minutos?

Apesar de forte evidncia e amplo consenso de que a profilaxia das infeces do local cirrgico com antibiticos mais eficaz se nveis adequados de antibitico so atingidos no soro e/ou tecido, as equipas cirrgicas so inconsistentes, no que respeita administrao de antibiticos, na hora anterior inciso. Para reduzir o risco de infeco do local cirrgico, o coordenador ir perguntar, em voz alta, se os antibiticos profilticos foram administrados nos ltimos 60 minutos. O membro da equipa responsvel pela administrao de antibiticos (normalmente o anestesista) deve dar a confirmao verbal. Se os antibiticos profilticos no foram administrados, devem ser administrados agora, antes da inciso. Se os antibiticos profilticos foram administrados

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h mais de 60 minutos, a equipa deve considerar a administrao de uma nova dose ao doente; a caixa deve ser deixada em branco se nenhuma dose adicional dada. Se os antibiticos profilticos no so considerados adequados (por exemplo, casos

sem inciso da pele, casos de contaminao em que os antibiticos so dados para tratamento), o campo "no aplicvel" da caixa deve ser assinalado, uma vez que a equipa o confirme verbalmente.

A profilaxia antitrombtica foi administrada?

Optou-se, em Portugal, por fazer constar na lista de verificao de segurana cirrgica, a profilaxia tromboemblica, se aplicvel.

Antecipao de eventos crticos

A comunicao eficaz da equipa um componente crtico da cirurgia segura, do trabalho em equipa eficiente e da preveno de complicaes graves. Para garantir a comunicao sobre questes crticas do doente, durante o "Time Out", o coordenador da lista de verificao promove uma rpida partilha de informao, entre o cirurgio, o anestesista e a equipa de enfermagem, sobre os perigos crticos e os planos operacionais. Isto pode ser feito questionando simplesmente cada membro especifico da equipa, em voz alta. A ordem da discusso no importa, mas cada caixa deve ser preenchida somente depois de cada rea clnica prestar a sua informao e partilhar preocupaes. Durante os procedimentos de rotina ou aqueles com os quais toda a equipa est familiarizada, o cirurgio pode simplesmente afirmar: "Este um caso de rotina de X durao" e, em seguida, perguntar ao anestesista e ao enfermeiro se eles tm qualquer preocupao especial.

Para o cirurgio: quais so os passos crticos ou fora da rotina? Quanto o tempo planeado para o caso? Qual a perda de sangue prevista?
A discusso de "passos crticos ou inesperados" destina-se, no mnimo, a informar todos os membros da equipa sobre quaisquer medidas que colocam o doente em risco de perda rpida de sangue, dano ou outra morbilidade major. Esta tambm uma oportunidade para rever as etapas que podem exigir equipamento especial, implantes ou preparaes.

Para o anestesista: h alguma preocupao especfica com o doente?

Em doentes com risco de perda grave de sangue, instabilidade hemodinmica ou outra morbilidade importante devida ao procedimento, um membro da equipa de anestesia deve rever, em voz alta, os planos e preocupaes especficas para a reanimao 10

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 em particular, a inteno de utilizar produtos derivados de sangue e qualquer complicao ou co-morbilidade, dadas as caractersticas do doente (como doena cardaca ou pulmonar, arritmias, doenas do sangue, etc.) Entendese que muitas operaes no implicam riscos

particularmente crticos ou preocupaes que devem ser partilhadas com a equipa. Em tais casos, o anestesista pode simplesmente dizer: "Eu no tenho nenhuma preocupao especial em relao a este caso".

Para a equipa de enfermagem: a esterilizao (incluindo indicadores de resultado) foi confirmada? Existem problemas com os equipamentos ou quaisquer outras preocupaes?
O enfermeiro instrumentista que prepara os equipamentos para o caso, deve confirmar, verbalmente, que a esterilizao foi realizada e que, para os instrumentos esterilizados a vapor, um indicador de esterilizao confirma o sucesso da esterilizao. Qualquer discrepncia entre o resultado esperado e os indicadores verificados deve ser comunicada a todos os membros da equipa e reportada, antes da inciso. Esta tambm uma oportunidade para discutir os problemas com equipamentos e outras preparaes para a cirurgia ou qualquer preocupao com a segurana que a equipa de enfermagem possa ter, especialmente as no contempladas pelo cirurgio e pela equipa de anestesia. No entanto, se no h preocupaes especficas, o enfermeiro instrumentista ou outro elemento de enfermagem pode simplesmente dizer, "A esterilizao foi verificada. Eu no tenho preocupaes especiais."

Os exames imagiolgicos essenciais ou outros esto visveis?

Os exames imagiolgicos so fundamentais para garantir um bom planeamento e a realizao de muitas operaes, incluindo os procedimentos de ortopedia, coluna e trax e muitas disseces tumorais. Durante a pausa cirrgica "Time Out", o coordenador deve perguntar ao cirurgio se so necessrios exames complementares para o caso. Se assim for, o coordenador deve confirmar verbalmente que os exames imagiolgicos essenciais ou outros esto no bloco e garantir que estejam bem visveis para a utilizao durante a operao. Se forem necessrias imagens, mas no estiverem disponveis, devem ser obtidas. O cirurgio decidir se prossegue sem os exames necessrios, mas indisponveis. Neste momento, esta etapa est concluda e a equipa pode proceder operao.

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Antes do doente sair da sala de operaes

Estas verificaes de segurana devem ser completadas antes do doente sair da sala. O objectivo facilitar a transferncia de informao relevante para a equipa responsvel pelo doente aps a cirurgia. As verificaes podem ser iniciadas pelo enfermeiro circulante, o cirurgio ou o anestesista e devem estar concludas antes de o cirurgio sair da sala. Pode coincidir, por exemplo, com o encerramento da ferida.

O enfermeiro confirma verbalmente O nome do procedimento

Dado que o procedimento pode ter sido mudado ou expandido durante o curso da operao, o coordenador da lista de verificao deve confirmar com o cirurgio e a equipa exactamente que procedimento foi feito. Isto pode ser feito atravs duma pergunta: "Que procedimento foi realizado?" ou duma confirmao: "Ns realizmos o procedimento X, correcto?"

Contagem de instrumentos, compressas e cortoperfurantes

A reteno de instrumentos, compressas e agulhas incomum, mas um erro persistente, potencialmente calamitoso. O enfermeiro instrumentista, ou o circulante, deve confirmar verbalmente a integridade da contagem final de compressas e agulhas. Em casos com uma cavidade aberta, tambm deve ser confirmada a contagem de instrumentos cirrgicos, como correcta. Se as contagens no so devidamente coincidentes, a equipa deve ser alertada para que possam ser tomadas medidas adequadas (tais como examinar os campos cirrgicos, lixo e a ferida cirrgica ou, se necessrio, obter imagens radiogrficas).

Rotulagem dos produtos biolgicos ou outros (ler os rtulos em voz alta, incluindo o nome do doente)
A rotulagem incorrecta dos produtos colhidos potencialmente desastrosa para o doente e tem demonstrado ser uma fonte frequente de erro no laboratrio. O enfermeiro circulante deve confirmar a rotulagem correcta de qualquer material obtido durante o procedimento de leitura, em voz alta, do nome do doente, da descrio da amostra e quaisquer marcas de orientao.

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H algum equipamento com problemas a reportar?

Os problemas com o equipamento so universais em salas de operaes. A identificao precisa das fontes de falhas e de dispositivos ou equipamentos que tm avarias importante na preveno da reutilizao dos mesmos antes que o problema seja resolvido. O coordenador deve garantir que os problemas ocorridos com o equipamento, durante um caso, so identificados pela equipa.

Reviso pelo cirurgio, anestesista e equipa de enfermagem das preocupaes/ necessidades do doente no recobro
O cirurgio, o anestesista e o enfermeiro devem rever o plano de recobro e de gesto ps-operatrio, com especial nfase para problemas intra-operatrios ou anestsicos que podem afectar o doente. Eventos que apresentam um risco especfico para o doente durante o recobro e que podem no ser evidentes para todos os envolvidos so especialmente pertinentes. O objectivo desta etapa a transferncia eficiente e adequada de informao crtica para toda a equipa. Com este momento final, a lista de verificao de segurana da OMS est completa. Se desejvel, a lista de verificao pode ser colocada no processo do doente ou retida para reviso da garantia de qualidade.

Notas adicionais Promover a cultura da segurana Modificao da Lista de Verificao

A lista de verificao pode ser modificada tendo em conta as diferenas entre as organizaes, entre os processos, a cultura das salas de operaes e o grau de familiaridade de cada membro da equipa com os outros. Contudo, fortemente desencorajada a eliminao de etapas de segurana porque no podem ser realizadas no ambiente ou nas circunstncias actualmente existentes. As etapas de segurana devem inspirar a mudana efectiva na equipa cirrgica, para dar cumprimento a cada item da lista de verificao. A modificao da Lista de Verificao deve ser efectuada com uma viso crtica. Os cirurgies, os anestesistas e os enfermeiros devem ser envolvidos no processo de modificao e a Lista de Verificao resultante avaliada em situao de simulao e real para assegurar a sua funcionalidade. Adicionalmente, muitos dos princpios usados no desenvolvimento da Lista de Verificao tambm podem ser aplicados na sua modificao.

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Centrada Deve fazer-se esforo para a Lista de Verificao ser concisa, dirigida aos eventos que so mais crticos e no adequadamente verificados por outros mecanismos de segurana. Cinco a nove itens em cada seco da Lista de Verificao o ideal. Sinttica A Lista de Verificao no deve levar mais de um minuto para completar cada seco. Quando houver a tentao de criar uma lista mais exaustiva, a necessidade de colocar a lista no fluxo de cuidados, deve ser ponderada com esse impulso. Accionvel Cada item da Lista de Verificao deve estar ligado a uma aco especfica e inequvoca. Os itens sem associao directa a aces resultaro em confuso entre os membros da equipa relativamente ao que se espera que faam. Verbal A funo da Lista de Verificao promover e orientar uma interaco verbal entre os membros da equipa. Para executar esta Lista com sucesso, fundamental o envolvimento da equipa, pois, provavelmente vai ser muito menos eficaz se utilizada apenas como um instrumento de escrita. Colaborativa Qualquer esforo para modificar a Lista de Verificao deve ser em colaborao com representantes de grupos que possam estar envolvidos na sua utilizao. importante procurar, activamente, contributos de enfermeiros, anestesistas, cirurgies e outros, no s para ajudar a fazer as modificaes apropriadas, mas, tambm para criar a sensao de "posse", que central para a adoptar e mudar a prtica, de forma permanente. Testada Antes da implementao da Lista de Verificao modificada, esta deve ser testada em contextos limitados. A retroinformao dos clnicos, em tempo real, essencial para o desenvolvimento, com sucesso, de uma Lista de Verificao e para a sua integrao nos processos de prestao de cuidados. O teste atravs de uma simples "simulao" de como funciona a Lista de Verificao, com os membros da equipa sentados volta de uma mesa, importante. Sugere-se tambm a utilizao da Lista de Verificao num nico dia, por uma nica equipa operatria, com colheita de retro-informao. A modificao da Lista de Verificao ou da forma como incorporada na prestao de cuidados deve ser testada, obter acordo e depois testada, novamente, numa nica sala de operao. Este processo deve ser repetido at que a equipa se sinta confortvel com a Lista de Verificao no seu ambiente de trabalho. S ento de considerar um programa mais amplo de implementao. Integrada Muitas Instituies j tm estratgias para garantir o desempenho fivel de muitos dos processos que fazem parte da Lista da OMS. A integrao de novos controlos de segurana nos processos um desafio possvel em quase todos os contextos. Os acrscimos importantes s rotinas existentes envolvem a integrao da comunicao da equipa, reunies e avaliao. Estes itens so de fundamental importncia e no devem ser removidos da Lista de Verificao. A fim de assegurar rapidez, a Lista de Verificao de Segurana Cirrgica da OMS no se destina a ser abrangente. As equipas podem considerar o acrscimo de outras verificaes de segurana para procedimentos especficos, particularmente se fazem parte de um processo de
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rotina estabelecido no servio. Cada fase deve ser utilizada como uma oportunidade de verificar que as etapas crticas de segurana esto sistematicamente concludas. Etapas adicionais podem incluir a confirmao de profilaxia do tromboembolismo venoso por meios mecnicos (tais como sistemas de compresso sequencial e meias elsticas) e / ou meios mdicos (tais como a heparina ou a varfarina), quando indicado, a disponibilidade de implantes (como uma rede ou uma prtese), outras necessidades de equipamento crtico, ou resultados de biopsia properatria, laboratoriais ou de tipagem de sangue. Cada local incentivado a reordenar, reformatar, ou rever a Lista de Verificao para a integrar nas prticas locais, assegurando a concluso dos passos crticos de segurana de uma maneira eficiente. Conforme mencionado acima, os servios e os profissionais individualmente so alertados contra a deciso de efectuar uma Lista inimaginavelmente complexa.

Introduo da Lista de Verificao na sala de operaes

Vai ser necessria alguma prtica para as equipas aprenderem a usar a lista de verificao de forma efectiva. Algumas pessoas vo consider-la uma imposio ou mesmo um desperdcio de tempo. O objectivo no memorizar a recitao nem frustrar o fluxo de trabalho. A lista de verificao destina-se a dar s equipas um instrumento simples e eficiente de verificaes prioritrias para a melhoria efectiva do trabalho em equipa e da comunicao e para incentivar o respeito pela segurana dos doentes em todas as operaes realizadas. Muitos dos passos da Lista de Verificao j so seguidos em salas de operaes, em todo o mundo; no entanto, poucos a executam de forma sistemtica. A lista de verificao tem duas finalidades: assegurar consistncia na segurana do doente e introduzir (ou manter) uma cultura que valorize a sua realizao. A implementao bem sucedida requer a adaptao da lista de verificao nas rotinas e expectativas locais. Isso no ser possvel sem o empenho sincero dos dirigentes hospitalares. Para a Lista de Verificao ter sucesso, os chefes de cirurgia, de anestesia e de enfermagem devem assumir publicamente a crena de que segurana uma prioridade e que o uso da Lista de Verificao da OMS para a segurana cirrgica pode ajudar a torn-la realidade. Para o demonstrar, devem usar a lista de verificao nos seus prprios casos e regularmente perguntar aos outros como a implementao est a decorrer. Se no houver uma liderana efectiva, a instituio de uma lista desse tipo pode levar a descontentamento e antagonismo. Trabalhos anteriores de melhoria da qualidade proporcionam modelos para implementar a Lista de Verificao na sala de operaes. A experincia de estudos piloto confirmou a utilidade de muitas dessas estratgias. Uma parte dos passos sugeridos descrita a seguir para ser considerados na implementao da Lista de Verificao de Segurana Cirrgica da OMS. Construir uma equipa O compromisso de todos os elementos clnicos da equipa envolvidos nos procedimentos cirrgicos essencial. Iniciar a construo do apoio envolvendo os clnicos que tm maior probabilidade de ser mais favorveis. Incluir profissionais de muitas disciplinas clnicas (cirurgia, anestesia, enfermagem) tanto quanto possvel. Identificar um grupo nuclear de pessoas que esto entusiasmadas com a Lista de Verificao enquanto se tenta envolver, pelo menos, um membro de cada uma das disciplinas clnicas. Nesta fase inicial, deve trabalhar-se com aqueles que esto interessados, em vez de tentar convencer as pessoas mais resistentes. Envolver
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tambm dirigentes e gestores hospitalares de topo, se possvel. Dar nfase aos benefcios de menores taxas de complicaes cirrgicas e ao potencial de poupana de custos. Comear com pouco, depois alargar Comear com pouco, testando a Lista de Verificao numa sala de operaes com uma equipa e avanar depois de ter problemas os resolvidos e quando o entusiasmo existir. Durante a avaliao inicial da OMS, resistncia medida que ela surge. Os clnicos que tm utilizado a Lista de Verificao e tm boas experincias com ela podem ser grandes lderes na promoo e defesa da sua utilizao e propagao no hospital. Seguir a mudana e a melhoria As orientaes da OMS para a Cirurgia Segura incentivam o acompanhamento dos resultados cirrgicos e das complicaes. Idealmente, os hospitais e os servios devem seguir o processo e as medidas de resultado, por exemplo, a percentagem de operaes que tiveram antibiticos administrados no momento correcto e as taxas de infeco do local cirrgico.

Avaliao dos Cuidados Cirrgicos

A monitorizao e a avaliao dos resultados so componentes essenciais dos cuidados cirrgicos. Em muitos servios e departamentos que j esto envolvidos neste processo, a recolha de dados suplementares no recomendvel nem incentivada se tal sistema j est em vigor e se considerado til para os clnicos e restantes colaboradores, como um meio de melhorar a qualidade dos cuidados. Contudo, nos hospitais onde os resultados dos cuidados cirrgicos no so rotineiramente monitorizados e as complicaes ps-operatrias no so registadas, ou, quando os mecanismos de vigilncia no tm sido suficientes para identificar as ms prticas, a OMS recomenda que um sistema de monitorizao seja estabelecido. Em particular, como meio de vigilncia cirrgica no hospital e ao nvel do praticante, a morte no dia da cirurgia e as mortes intra-hospitalares no ps-operatrio devem ser registadas, de forma sistemtica, pelos servios e clnicos. Quando combinada com o volume operatrio, tal informao fornece aos servios de cirurgia as taxas de mortalidade hospitalar no dia da Cirurgia e ps-operatria. As taxas de mortalidade podem ajudar os cirurgies a identificar falhas de segurana e fornecer orientaes aos clnicos para melhorias nos cuidados. Alm disso, nos servios com capacidade e aptido para o fazer, as taxas de infeco do local cirrgico e o Apgar cirrgico tambm so importantes indicadores de resultado.2 Para alm de mortes e complicaes, as medidas de processo tambm podem ser incorporadas no sistema de avaliao e podem ajudar a identificar falhas de segurana e reas de melhoria. A melhoria do cumprimento de orientaes tem sido associada com uma melhoria nos resultados e pode identificar as deficincias no sistema de prestao de cuidados. Algumas sugestes para a medio, mesmo numa base intermitente, so as frequncias de conformidade com: Marcao do local operatrio pelo cirurgio Realizao de uma verificao de segurana dos equipamentos de anestesia e dos medicamentos Uso de oximetria de pulso durante a administrao de anestesia em todos os casos A avaliao objectiva das vias areas Utilizao de indicadores de esterilizao para assegurar a adequao prticas de esterilizao

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 Administrao de antibitico profilctico na hora anterior inciso da pele Confirmao verbal do doente, sobre o local e o procedimento, imediatamente antes da inciso, com todos os membros da equipa presentes Briefing pr-operatrio da equipa para discutir problemas clnicos, plano operatrio e outras questes cruciais Reunio ps-operatria para esclarecimento da equipa e discusso dos problemas durante o processo e as preocupaes sobre recobro e a gesto clnica do doente. A utilizao da Lista de Segurana Cirrgica da OMS tem comprovado melhorar o cumprimento das normas bsicas de cuidados cirrgicos, em diversos hospitais, em todo o mundo. Enquanto a relao entre a adeso s normas e a diminuio das taxas de complicao provavelmente multifactorial, a melhoria da segurana e da fiabilidade dos cuidados cirrgicos, pode salvar vidas e promover a confiana no sistema de sade.

Gawande AA, et al. An Apgar score for surgery. Journal of the American College of Surgeons, 2007; 204:201-8

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