AO

MES

DIA

I. DATOS PERSONALES ASPIRANTE APELLIDOS N IDENTIFICACION EXPEDIDA EN F. NACIMIENTO EDAD ESTADO CIVIL SEXO BARRIO E.P.S II. HISTORIA RELACIONE EL TIPO DE RIESGO, TIEMPO DE EXPOSICION, EMPRESA Y/O OBSERVACIONES. 1. ERGONOMICO 2. P SICOSOCIAL 3. FISICO 4. TIPO DE QUIMICO 5. OBSERVACIONES 6. ARQUITECTONICO 7. MECANICO 8. ELECTRICO OCUPACION RIESGO ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) TIEMPO EXP EMPRESA OBSERVACIONES ( ACCIDENTE PROFECIONALES )

III. ANTENCEDENTES FAMILIARES N ENFERMEDAD PADRE MADRE HMNO ABUELOS N ENFERMEDAD PADRE MADRE HMNO ABUELOS 1 HIPERTENCION 8 DALTONISMO 2 CARDIOPATIA 9 SORDERAC. 3 DIABETES 10 ALERGIAS 4 CANCER 11 T.B.C 5 ENF.PULMONAR 12 A.V.C 6 ENF.MENTAL 13 SIND.CONV. 7 CEGUERA CONG 14 OTROS IV. ANTENCEDENTES PERSONALES ANTENCEDENTES PATOLOGICOS ( E.T.S ) ANTENCEDENTES QUIRURGICOS ANTENCEDENTES HOSPITALARIOS ANTENCEDENTES FARMACOLOGICOS ANTENCEDENTES TOXICO-ALERGICOS ANTENCEDENTES TRAUMATOLOGICOS ANTENCEDENTES GINECOLOGOS EMBARAZOS FECHA ULTIMA CITOLOGIA AA

ABORTOS MM

METODO PLANIF DD

N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

PATOLOGIA POR SISTEMAS CABEZA ( CEFALEA ) OJOS HIPOACUSTICA TINITUS ACUFENOS NARIZ GARAGANTA PRECORDIAL DISNEA EXPECTORACION TOS EPIGASTRALGIA ESTREIMIENTO

S I

V. REVICION POR SISTEMAS NO N PATOLOGIA POR SISTEMAS 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 E.D.A. DISURIA,HEMATURIA,NICTURIA OSTEO-MUSCULAR ARTRALGIAS DEFORMIDADES SINDROME CONVULSIVO DISESTESIAS PLEJIJAS LIPOTIMIA,PERDIDA CONCIENCIA PSICOLOGICO VASCULAR

SI

NO

VI. SIGNOS VITALES TENCION ARTERIAL PULSO TEMPERATURA PESO VII. EXAMEN FISICO-EXPLORACION MORFOLOGICA 1 ESTADO NUTRICIONAL N AN NE 21 INSPECCION CUELLO 2 CELERACION-CICRATRICES 22 PALP.CUELLO (TIROIDES ) 3 FANERAS 23 INSP.TORAX Y SENOS 4 FONFO DE OJO 24 PALPACION TORAX 5 PALPACION CRANEO 25 AUSCULT.RESPIRATORIA 6 PARPADOS 26 AUSCULTACION CARDIACA 7 CONJUMTIVAS 27 INSPECCION CARDIACA 8 CORNEAS 28 EXPL.ABDOMEN Y BASO 9 PUPILAS 29 EXPLORACION HIGADO 10 REFLEJOS FOTOMOTOR 30 EXPLORACION BASO 11 INSPECCION EXT.OIDO 31 REGION ANAL 12 OTOSCOPIA 32 GENITALES EXTERNOS 13 INSPECCION NARIZ 33 INSP. MIEMBROS SUP. 14 RINOSCOPIA 34 INSP. MIEMBROS INF. 15 LABIOS 35 INSP. COL. VERTEBRAL 16 MUCOSA BUCAL 36 PALP. COL. VERTEBRAL 17 ENCIAS 37 PULSO 18 PALADAR-LENGUA 38 REFLEJOS TENDINOSOS 19 DIENTES 39 ERTICULACIONES 20 AMIGDALAS 40 NEUROLOGICO N : NORMAL AN : ANORMAL NE : NO EXPLORADO FRECUENCIA CARDIACA FRECUENCIA RESPIRATORIA

TALLA

AN NE

SE OBSERVAN TATUAJES O CICATRICES SI

NO

EN QUE PARTE DEL CUERPO SI NO

SE OBSERVAN INDICES DE CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS OBSERVACIONES

VII. SEGIMIENTOS CLINICOS EXAMENES SEROLOGIA GRUPO SANGUINEO OD APTO OBSERVACIONES FTA ABS EXAMEN FISICO OI NO APTO

NOTA: SE ADVIERTE AL ASPIRANTE QUE SI OCULTA O SUMINISTRA INFORMACION FALSA Y ESTA ES CAPTADA POR EL MEDICO QUE LE PRACTICA EL EXAMEN DE APTITUD, ES CAUSAL SUFICIENTE PARA SER RECHAZADO. AUTORIZO AL MEDICO DE LA EMPRESA A INFORMAR TODO LO RELACIONEDO CON MI ESTADO DE SALUUD.

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