SADE

A gesto da doena crnica com o desafio dos

custos
Com o envelhecimento das sociedades ditas desenvolvidas novos problemas emergem exigindo o delinear de outras abordagens e a adopo de diferentes estratgias. Do lado do problema, tornam-se constantes algumas Doenas Crnicas. Do lado das estratgias, ponderam-se alternativas, medindo custos: econmicos e sociais. Neste contributo renem-se dados, sumariam-se experincias e reflexes de outros pases e traam-se os caminhos que as novas estratgias recomendam para que o mundo desenvolvido sobreviva e, mais uma vez, se supere. que as questes de Sade e de Doena j no so mais e apenas uma questo do indivduo.

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a qualidade e os custos

Na abordagem da doena crnica no ambulatrio devem ser encaradas novas formas de prestao de Cuidados de Sade, modos no tradicionais de prestao de Cuidados, bem como locais de menor custo para essa prestao

Texto de J. M. de Abreu Nogueira *

envelhecimento populacional, de vido ao aumento da esperana de vida, torna as doenas crnicas neste grupo etrio, um problema social e de sade nas vertentes: acessibilidade a servios de sade, incapacidade agravada com o isolamento (com a consequente dependncia de estruturas de apoio), aumento do nmero de famlias com recursos econmicos escassos. sabido que a difcil conteno de gastos est associada a: Crescimento populacional; Envelhecimento da populao; Crescimento da procura individual por maior informao; Aparecimento de novas doenas e aumento da capacidade de oferta, juntamente com o Aumento dos custos de Sade devido, por exemplo; ao Desenvolvimento cientifico e tecnolgico; Maior utilizao de medicamentos e meios auxiliares de diagnstico, sendo obstculos sua sustentao eficaz. Mas os recursos so finitos. Logo a sua correcta alocao indispensvel. A abordagem da prestao dos cuidados de Sade implica qualidade e melhoria contnua, segurana, eficincia, racionalizao, inovao permanente, com equidade, e, centrada no cidado, com o objectivo de promoo de

Sade, preveno de doena, melhores anos de vida. A focalizao em estruturas hospitalares eleva os custos dos cuidados de sade e no responde s necessidades de forma adequada. A continuidade de cuidados pressupe uma pirmide de base larga em que os cuidados ambulatrios, nas suas diversas vertentes e organizados de forma diversa, ocupam o papel principal. Na abordagem da doena crnica no ambulatrio devem ser encaradas novas formas de prestao de Cuidados de Sade, modos no tradicionais de prestao de Cuidados, bem como locais de menor custo para essa prestao. Os cuidados a nvel ambulatrio deveriam ser constitudos por diferentes Profissionais de Sade com equipas de cuidados ambulatrios integrando especialistas, de diversas reas, redefinindo os papis dos diferentes profissionais de Sade, no sentido de se optimizarem os resultados em sade, quer a nvel clinico, quer humanistico e econmico. Deve evoluir-se, de atitudes reactivas individuais, para cuidados integrados, continuados, multidisciplinares, com integrao de profissionais, com gesto de riscos de sade, e baseados em equipas, com partilha de Informao. Os projectos piloto podem assumir um

papel importante no incio desta transformao. Associando os conceitos de segurana em sade e prestao integrada e partilhada de cuidados, mais imperiosa se torna a necessidade de sistemas de informao integrados e eficazes. O conhecimento dos custos associados s diferentes componentes do sistema importante para a racionalizao de cuidados e para a elaborao das estratgias dirigidas preveno da doena e promoo da sade, da educao e da formao. Na rea da qualidade dos cuidados de sade um dos grandes desafios o desenvolvimento de medidas vlidas para aferir a qualidade nos cuidados ambulatrios. Devem ser reconhecidas diferenas locais, nos pontos de partida, nas prioridades e nos recursos de diferentes unidades, e, assim, o caminho para a melhoria da qualidade nos cuidados sade, entra em linha de conta com questes de desenvolvimento e interpretao, relacionadas com as realidades dos diferentes locais.
O AMBULATRIO E AS EQUIPAS MULTIPROFISSIONAIS

Na rea do ambulatrio o trabalho em equipa interdisciplinar necessita de envolvimento dos doentes, de acesso informao, bem

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como de uma informao de melhor qualidade e de papis bem definidos dos diferentes profissionais. As equipas devem envolver mdicos, farmacuticos, enfermeiros, bem como outros profissionais de sade, de acordo com as necessidades de determinada populao. essencial que todos os profissionais reconheam o papel e a importncia dos outros para que seja possvel trabalhar em equipa. Geralmente os membros de uma equipa interdisciplinar tm um entendimento incompleto das capacidades dos outros membros da equipa, necessitando de educao partilhada que pode ser de nvel pr-gradua-

do, ps-graduado e a nvel prtico, no seio das equipas.

A ABORDAGEM BASEADA EM EQUIPAS

menor tempo de internamento, associado tambm a uma maior satisfao por parte do doente.
A CONTINUIDADE DE CUIDADOS

A importncia deste tipo de abordagem tem sido documentada cientificamente, evidenciando geralmente melhor servio aos doentes, beneficiando estes mais quando os profissionais de sade trabalham em conjunto. Os estudos mostram tambm que a introduo de equipas interdisciplinares se associa capacidade de o doente no recorrer ao hospital em crise de sade, reduzindo, assim, as admisses nos servios de urgncia. Quando estes doentes so admitidos verifica-se

A ASMA
A abordagem dos custos da ASMA importante no s na perspectiva desta patologia, mas tambm na extrapolao possvel em relao a outras doenas crnicas, no sentido de uma possvel reformulao da sua abordagem. conhecida a afirmao de que a asma das situaes crnicas mais frequentes, que os seus custos esto a crescer, no s na abordagem da doena mas tambm os seus custos sociais. Como exemplo, em relao ao consumo de cuidados de sade de crianas asmticas nos Estados Unidos da Amrica, comparando crianas com e sem asma, verifica-se que as crianas com asma tm: 3,1 vezes mais prescries mdicas; 1,9 vezes mais consultas mdicas; 2,2 vezes mais idas urgncia; 3,5 vezes mais hospitalizaes. Em relao incapacidade na criana por asma, analisadas 62171 crianas com idade inferior a 18 anos, verificou-se que tinham duas vezes mais incapacidade que noutras doenas crnicas. Assim, comparando com dados de 1969, aumentou 232% a incapacidade para a Asma, enquanto aumentou 113% a incapacidade para noutras doenas crnicas. Usando dados disponveis na literatura verificaram-se diferenas entre os custos nos diferentes pases, mas constatou-se uma tendncia comum em relao sua distribuio, com os custos da asma grave a serem 5 a 20 vezes superiores asma ligeira. H uma percentagem de doentes que consome elevados recursos. Num estudo efectuado em Indianapolis, constatou-se que 7% dos doentes representavam 44,6% do custo total. Na rea dos custos importante a comparao de paridade de poder de compra entre os diversos pases. Para os recursos disponveis, se tivssemos que os instalar noutro Pas, o nivelamento atravs de PPPs (purchasing power parities, i.e., taxas de converso monetria que igualam o poder de compra das diferentes moedas, para todos os bens e servios na Sade. So pois taxas de converso monetria que eliminam as diferenas nos nveis de preos entre pases) permitenos essas comparaes. Utilizando dados da OCDE, de 2000, verifica-se que, per capita e PPPs, Portugal gasta mais do que a Espanha em sade. Portugal gastaria 1237 $US per capita, enquanto a Espanha gastaria 1218 $US para ter o Servio de Sade que tem, ou seja, cerca de mais $19 19 per capita, o que significa mais do que o custo da asma em Portugal cerca de 16 . 118

A continuidade de cuidados permite aos profissionais de sade conhecerem melhor os seus doentes. continuidade de cuidados associa-se ainda economia de tempo, diminuio do envio a servios de especialidade, menor nmero de prescries e aumento de adeso. A maior parte dos trabalhos de investigao sugerem que a satisfao do doente com determinada consulta est fortemente relacionada com a utilizao do mesmo mdico. Os estudos que investigaram cuidados prestados fora das horas normais de trabalho de um mdico mostram que, quando os cuidados eram prestados pelo seu prprio mdico, a probabilidade de aconselhamento telefnico era maior, bem como menor a quantidade de prescries.
ESPECIALIDADES E AMBULATRIO

As evidncias mostram que a Medicina Geral e as outras Especialidades devem trabalhar sinergisticamente. O conceito de cuidados partilhados foi evidenciado com sucesso em reas como a diabetes e a asma, em que a existncia de objectivos acordados e orientaes escritas e produzidas localmente so factores de sucesso. Para alguns, custos menores, obtm-se com racionamento. Mas conceitos como a racionalizao, integrao e cuidados partilhados geram melhores indicadores e reduzem custos. A lgica do racionamento ou da no integrao, conduzem a um mau controlo das patologias, sendo parte dos custos associados a perdas de produtividade, incapacidade e morte prematura. Neste caso os custos no so menores. A fragmentao, poucas monitorizaes programadas, pouca educao dos doentes, menor controlo, maior nmero de procedimentos, mais urgncias, elevam os custos e so indicadores de m qualidade de cuidados.
TRIAGEM TELEFNICA

A triagem telefnica est a desempenhar um papel cada vez mais importante no acesso aos cuidados de sade. Facilita acesso contnuo aos cuidados de sade e a introduo de software de suporte deciso pode melhorar a consistncia das decises tomadas por pro-

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a qualidade e os custos

UMA ABORDAGEM INTEGRADA

fissionais de sade no mdicos. Actividades como monitorizao e aconselhamento podem ser efectuadas tambm atravs deste meio.

A educao, monitorizao e triagem telefnica, podem ser tarefas no mdicas. A identificao de grupos de doenas crnicas, assente em princpios objectivos, baseados na evidncia, recorrendo a mecanismos de interveno integrada e mediante uma planificao de cuidados baseados na populao, so factores determinantes de mudana na rea da prestao de cuidados de sade. A tnica na Educao e Preveno, identificao de grupos de alto consumo para melhor abordagem, implementao de programas com equipas multidisciplinares, com

o objectivo de melhorar os resultados clnicos econmicos e humanisticos, so o caminho para uma abordagem mais adequada da doena.

A DIABETES
No caso de outra doena crnica a DIABETES o nmero de casos desta patologia est a atingir propores epidmicas com um contnuo de crescimento. A Organizao Mundial de Sade estima que em 2025 existiro cerca de 300 milhes de doentes, isto , o dobro do nmero actual. A prevalncia da diabetes estimada em cerca de 3%, contrariamente asma, com um valor de cerca de 6%. A diabetes tem consequncias scio-econmicas significativas, como morte prematura, aposentao precoce, diminuio da produtividade. Os custos associados s complicaes de diabetes so incomparavelmente superiores aos necessrios para controlar a doena. Nos custos, os directos so significativos: um estudo recente, realizado em oito pases europeus, mostrou que a diabetes de tipo 2, representava 3 a 6% dos gastos totais em sade, atingindo 12% nos Estados Unidos, valores bastante superiores aos da Asma. Neste estudo uma percentagem significativa dos custos relaciona-se com o tratamento das complicaes da diabetes, ocupando a hospitalizao a principal categoria dos custos. Os custos indirectos podem ultrapassar os custos directos, dado que a idade de aparecimento est a ser mais precoce. Dados dos Estados Unidos mostram que os custos econmicos totais da diabetes subiram de 20,4 bilies de dlares em 1987, para 98 bilies 1997. Os custos indirectos representavam 54 bilies. Para valores dos USA, estes 54 bilies de dlares dariam para construir 50 hospitais de 500 camas ou 250 hospitais de 200 a 300 camas ou 1500 instalaes localizadas na comunidade para prestao de cuidados. Para o caso da Asma o custo total estimado para 1998 era de 11,8 bilies de dlares, ou seja, o custo da diabetes cerca de 8 vezes superior, apesar da diferena de prevalncia. Um estudo no Reino Unido, com dados relativos a 1998 apontava para custos directos de cerca de 2000 libras 3107 por doente. Estima este estudo que o custo total aproximado cerca de 4,7% dos gastos do Servio Nacional de Sade, correspondendo a 2 bilies de libras 3,1 bilies . Mais de 40% dos custos esto relacionados com a hospitalizao. A Sucia, tambm em 1998, estimou o custo total da diabetes tipo 2 em aproximadamente 7 bilies de coroas 765 milhes , correspondente assim a 5% dos custos totais de sade na Sucia. Estimaram, em termos exclusivos de gastos, que um doente diabtico com lcera de p, que necessita de amputao, custa 400 mil coroas 43706 ! As lceras de p correspondem a cerca de 25% do custo de todas as complicaes. Logo, a preveno de complicaes factor condicionante de melhorias de resultados econmicos e clnicos. Esta preveno passa por uma abordagem integrada. Para um cenrio de baixo custo, i.e., 3% (3 a 6) do gasto total em sade, com valores obtidos da OCDE 1998 para um gasto total em Sade per capita de 859 $US 915 , a dimenso em Portugal seria de 27,45 per capita, i.e., cerca de 274 milhes . Para 5% o valor per capita de 45,75 num gasto total de cerca de 457 milhes . 119

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CUSTOS DE PATOL OGIAS E COMPARAES

A abordagem dos custos, para avaliao global dos custos de uma patologia, inclui custos directos (recursos humanos e tecnolgicos, suporte social, consultas, internamentos, idas ao servio de urgncia, teraputica), indirectos (perda de dias de trabalho e de escola do prprio e/ou familiares, restrio de actividade e incapacidade permanente precoce) e intangveis, caso da Qualidade de Vida (QOL). De difcil quantificao, so as perdas de oportunidades de carreira relacionadas com a incapacidade, bem como a acessibilidade aos Cuidados de Sade que pode prolongar o absentismo. Os custos da investigao, o tempo

de espera para atendimento, a restrio da actividade do trabalho e a QOL, que so factores de uma importncia elevada na determinao dos custos, raramente so includos devido dificuldade da sua quantificao.
A REDUO DE CUSTOS UMA ABORDAGEM INTEGRADA

Centrar os recursos no ambulatrio, com especialistas, e equipas integradas, cumpre a estratgia de adequar a complexidade de diagnstico e tratamento percia de quem a executa, seja em termos de diferenciao, seja em termos de instituio, com racionalizao e adequao de recursos. A regra comummente denominada de 20/ 80, evidencia um padro em que 20% dos

A HIPERTENSO
A Hipertenso um factor de risco determinante para a doena cardaca e o acidente vascular cerebral. A populao hipertensa consome mais cuidados de sade, originando custos elevados no tratamento das complicaes. Nos Estados Unidos, estimase que 15% da populao adulta possa ter hipertenso, e, na Austrlia, cerca de 10%. Estima-se ainda que cerca de 62% da populao com hipertenso tem idade superior a 55 anos, e que s cerca de 27% dos hipertensos estaro controlados. 31% dos indivduos com hipertenso no sabe que tem a doena. Os doentes hipertensos tm maior probabilidade de ter outras patologias crnicas, nomeadamente patologia cardaca, insuficincia renal, diabetes. Esta associao entre diabetes e hipertenso importante na perspectiva da abordagem de ambas as patologias, no que diz respeito gesto da doena crnica. Assim, por exemplo, quatro em cada cinco pessoas com diabetes tipo 2 morre de doena cardiovascular, pelo que parte dos custos da doena cardiovascular pode ser atribuda diabetes. Os Estados Unidos estimaram, em 1999, o custo total da hipertenso em cerca de 37 bilies de dlares, aproximadamente 145 per capita. Outra questo essencial na abordagem do custo das doenas crnicas, relacionase com os investimentos necessrios para intensificar o controlo da doena, nomeadamente os relacionados com a implementao de programas de educao, monitorizao e implementao de equipas multidisciplinares. nesta rea que as provas de economia associadas a melhoria da qualidade, bem como obteno de melhores resultados, justificariam a implementao deste tipo de abordagem.

doentes consomem 80% dos recursos. Utilizando os dados disponveis para a realidade australiana verifica-se que 1% dos doentes com asma, consome cerca de 30% dos recursos. Esses dados mostram tambm que 6% dos doentes consomem cerca de 46% dos recursos. Em relao aos doentes com asma muito grave tentou-se comparar a economia de recursos que se poderia ter, se se centrassem esforos nesta populao especfica, visando a melhoria do seu controlo. Em resultado estimada uma reduo de custos de cerca de 57,3%. Fazendo algumas extrapolaes: Assim: se 1% dos doentes consome 30,6% dos recursos; se um bom controlo reduzir essa despesa em 57,3%; se o custo per capita da asma em Portugal for de 16 ; Ento o gasto global ser de 160 milhes , 30,6% corresponde a cerca de 48,9 milhes , e uma reduo de 57,3% corresponde a 27,9 milhes . Baseado nos dados do IMS de 2000, o custo dos medicamentos1 para a asma seria de 22,45 milhes . Assim, a poupana efectuada de 27,9 milhes superior ao gasto total com medicamentos para a asma, relacionando-se esta poupana exclusivamente com os doentes catalogados como muito graves. O Comit Nacional para a qualidade de cuidados, nos Estados Unidos, sugeriu que as visitas ao servio urgncia e as hospitalizaes seriam bons indicadores da qualidade dos servios prestados. Num projecto com uma abordagem em equipa, com educao, com contacto telefnico, reduziram-se as hospitalizaes por exacerbaes em 70%! Em outro projecto multidisciplinar baseado em equipas, em que houve educao intensiva e monitorizao por um ano, reduziram-se as visitas ao servio de urgncia em 73%, as hospitalizaes em 84%, e os custos globais a 82%, assumindo que, por cada dlar investido, se poupavam entre 7 a 11. No National Jewish Medical and Research Center, foi desenvolvido um projecto de abordagem Multidisciplinar baseado em equipas, para doentes com asma grave, com educao e monitorizao, presencial e telefnica, tendo-se diminudo hospitalizaes e exacerba-

Para normalizar comparaes, este valor obtido atravs da aplicao de uma percentagem de 67%, ao somatrio dos valores de beta 2, corticoides, teofilina e CGDS.
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es, com uma reduo global de recursos superior a 65% e tendo sido recuperado o investimento efectuado no final do 1 ano. Exemplos na rea da diabetes, caso de um estudo sueco baseado num grupo de doentes com diagnstico recente de diabetes tipo 2 (e tendo envolvido na interveno as reas de enfermagem e farmacutica), mostram que os custos de educar doentes so inferiores reduo dos custos relacionados com a preveno das complicaes cerca de 12 mil coroas por doente. A implementao de programas de educao e treino desempenham assim um papel importante. Mais uma vez se reafirma que deve ser feita uma abordagem multidisciplinar, baseada em equipas, com um objectivo de educar os doentes no auto controlo. Na Holanda, uma quantidade pequena de doentes tem sido submetida a projectos piloto, no que diz respeito evoluo do tipo de cuidados sade a prestar. Assim, de um modelo de cuidados integrados j estabelecido, partiu-se para experincias em cuidados partilhados, em que profissionais no mdicos desempenham um papel no seguimento dos doentes, partilhando este seguimento com a rea mdica de clinica geral e de especialidade. Os resultados obtidos foram inferiores na prestao de cuidados tradicionais, isto na prestao com seguimento exclusivamente mdico. Esta experincia estimulou uma maior motivao na rea mdica para a adopo de modelos de gesto de doena. A necessidade da formao direccionada para um objectivo previamente determinado, bem como o envolvimento em projectos piloto para suscitar a adeso, voltam a ser tambm aqui os elementos relevantes. Com publicao no ano de 2002, de referir que a anlise da eficincia econmica e eficincia de gesto de doena, em projecto de gesto de doena na diabetes, tambm evidenciou maiores vantagens no controlo da doena. Tambm este ano a referncia em relao reduo de mortalidade e morbilidade, bem como a diminuio dos custos associados, surgem associados disposio e utilizao de um sistema de informao eficaz. Por ltimo, tambm este ano, o impacto desta abordagem nos custos dos doentes com diabetes, envolvendo cerca de 6800 doentes, evidenciou como concluso uma reduo de 27% nos custos, com melhores resul-

tados a nvel clinico. Referiu-se anteriormente que a Hipertenso se associa a doena cardiovascular e a acidente vascular cerebral. No ano de 2002 os Estados Unidos estimaram que o custo total das doenas cardiovasculares e de acidente vascular cerebral, seria de 329 bilies de dlares. A Hipertenso , no entanto, uma das patologias crnicas com maior possibilidade de controle. A ttulo de exemplo uma interveno diettica capaz de baixar a presso sistolica em cerca de 5 mm, diminuiria 16,5% os Acidentes Vasculares Cerebrais e 11% as Doenas Cardiovasculares. Tal significa que pequenas mudanas se traduzem em melhorias clinicas e econmicas significativas. A melhor deteco de hipertensos, o melhor controle da hipertenso, a implementao de mudanas no estilo de vida, bem como a reduo de complicaes, so objectivos que podem ser operacionalizados por agentes no mdicos em equipas multidisciplinares. Concluindo, se se analisarem os indicadores econmicos das doenas crnicas, verificase, conforme descrio anterior, que a asma, a diabetes, a hipertenso, a doena cardaca com estas duas relacionadas e as alteraes do humor representam cerca de 50% dos gastos em sade. Em suma: Devem, assim, implementar-se equipas comunitrias para abordar a doena, abrangendo diferentes locais. Um Sistema integrado de intervenes, com medidas para optimizar resultados Clnicos, Econmicos e Humanisticos, com recursos coordenados e combinados para obter sinergias, o caminho que se insinua. A Educao, englobando Educao do doente, Educao de adeso, Educao de monitorizao: a Educao para a Sade em termos mais latos, bem como a monitorizao, sendo factores determinantes para melhores resultados, so tarefas no necessaria-

mente mdicas, que exigem formao ou profissionais complementares. Informao, Educao, Comunicao tornam-se tambm neste campo as bases de mudana. A Preveno agressiva das Complicaes, percebendo o curso natural da Doena, os efeitos de intervenes em pontos crticos, atrasando ou prevenindo Morbilidade e Mortalidade so pontos operacionais de interveno. O fornecimento de todos os cuidados necessrios para tratar determinada doena focando na Excelncia, promove qualidade com menor custo. A poupana nos recursos, permite, por exemplo, a sua alocao a estruturas sociais de apoio, nas suas diferentes vertentes, abrindo tambm neste campo um novo mundo de possibilidades, de espaos e de intervenes capazes de responder, do lado dos servios, s dinmicas da sociedade dos nossos dias. CS
* Director Clnico dos Servios de Sade da SCML

Um grupo de idosos em convvio, no Centro Social S, da Santa Casa da Misericrdia de Lisboa

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