Revista chilena de neuro-psiquiatra versin On-line ISSN 0717-9227

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.43 n.1 Santiago mar. 2005

doi: 10.4067/S0717-92272005000100008
REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2005; 43(1): 61-63 COMENTARIO DE LIBROS

Anorexia nerviosa y bulimia.Clnica y teraputica.

Editores : Rosa Behar A. y Gustavo Figueroa C. Editorial : Mediterrneo, 2004, 257 pgs.
El trmino alimento procede del latn alimentum yposee a lo menos dos claras acepciones. La primera consiste en el conjunto de cosas que el hombre y los animales comen o beben para subsistir; una segunda apunta a la cosa que sirve para mantener la existencia de algo que, como el fuego, necesita de pbulo. En ambos sentidos, alimentacin hace siempre referencia a algo fundamental e indispensable. En la biologa, la alimentacin es un proceso radicalmente fisiolgico. En el hipotlamo se ubican los centros del hambre y saciedad, los que, a travs de la corteza cerebral, coordinan y correlacionan las percepciones de los rganos sensoriales, el almacenamiento de los recuerdos de experiencias pasadas y la relacin de este comportamiento con el mundo exterior del sujeto. Todo ello con el objetivo de conseguir alimento. Sin embargo, en nuestra especie, la alimentacin no es slo un proceso mecnico. El desarrollo psicolgico parece estar influido por la alimentacin. Desde el seno materno, el nio aprende sentimientos de seguridad, bienestar y afecto. La relacin del alimento con stos y otros afectos dura y se va desarrollando a travs de toda la vida, motivo por el cual ciertos sentimientos como el dolor, la ansiedad, la depresin y el desamparo podran influir en los procesos de alimentacin. Cada necesidad fisiolgica parece tener una temporalidad propia. Como urgencia biolgica los alimentos slidos se asocian con un apremio temporal que se expresa en un tiempo medido en semanas o meses, los lquidos bebestibles los relacionamos con una temporalidad vivida en das o algunas semanas mientras que la falta de aire, que transporta lo ms necesario, lo ms preciado y lo nico insustituible,es vivenciada por todos de manera casi idntica, sin variaciones interpersonales. El aire tiene la urgencia temporal de minutos, y quizs por eso es que, a diferencia de las necesidades anteriores, no se desarrolla patologa psquica en relacin a el. Sacar a luz un libro monogrfico en relacin a los trastornos de la alimentacin ha sido una antigua y permanente preocupacin de mi amiga y antiguac ompaera de trabajo, la Profesora Titular de Psiquiatra de la Universidad de Valparaso Dra. Rosa Behar Astudillo, quin ha dedicado parte

importantede su vida acadmica al estudio, investigacin,tratamiento y divulgacin de los trastornos de laalimentacin. Junto con el Profesor Dr. Gustavo Figueroa Cave, gran propulsor de la psiquiatra portea han editado una obra monogrfica de excelencia, muy bien concebida, la cul, sin duda alguna, se transformar en un texto de consulta entre psiquiatras y otros mdicos latinoamericanos. Desarrollar este libro ha sido posible gracias a la participacin de destacados colegas de la Universidad de Valparaso, de la Clnica Psiquitrica Universitaria y del Instituto Chileno de Terapia Familiar, todos miembros titulares de SONEPSYN. Varios de los autores son conocidos investigadores en estas materias y poseen gran experiencia clnica al enfrentar cotidianamente pacientes que padecen trastornos alimentarios, lo que asegura al lector tener al frente un texto donde no slo ha habido una actualizacin del conocimiento mdico respecto de estos tpicos sino adems disponer de una monografa donde se vierte la preciada experiencia personal. El libro desarrolla el tema desde las perspectivas clnico-descriptiva, analtico existencial, psico-neuro-endocrinolgica y psicoteraputica, constituyendo un recurso prctico, escrito en un lenguaje claro y comprensible, que resulta de inters y utilidad tanto para psiquiatras, psiclogos, mdicos de diversas especialidades as como para profesionales de la salud y educadores. En el captulo primero, Clnica y Epidemiologa, Rosa Behar describe y comenta medidas de prevencin primaria de los trastornos alimentarios desde la niez a la vida adulta, describe el concepto de los sndromes parciales o subclnicos, las medidas de evaluacin tanto fsicas como psicolgicas de estas pacientes, la co-morbilidad que suele acompaar aestos trastornos, mencionando en la introduccin,resultados de sus investigaciones efectuadas en la Universidad de Valparaso. Luego describe con particular lucidez los dos cuadros ms relevantes: la anorexia y la bulimia, adems del trastorno por comilonas. En el segundo captulo, dedicado a la identidad de gnero en la etiopatogenia de los trastornos de la alimentacin, la misma autora muestra un interesante enfoque de los trastornos alimentarios desde la perspectiva psicosocial, desarrollando los conceptos de rol sexual, rol de gnero y el estereotipo sexual y su importancia como factores incidentes en la gnesis de los trastornos alimentarios, los cuales, son ms frecuentes en el sexo femenino. Su pluma describe de forma magnfica la evolucin histrica que ha presentado el rol del gnero femenino en la sociedad occidental as como algunas diferencias socio culturales existentes entre la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa. Resulta interesante el desarrollo que da al concepto de androginidad, entendida como una fuerte identificacin con categoras de rol de gnero femenino y masculino, postulando dicho perfil como portador de aspectos protectores para el desarrollo de los cuadros alimentarios, fundamentado en investigaciones realizadas por su grupo en el Departamento de Psiquiatra de la Universidad de Valparaso. En una aproximacin analtico-existencial, Gustavo Figueroa presenta, con su habitual profundidad y espritu didctico el caso de Alejandra, joven portadora de una anorexia nerviosa, realizando una notable interpretacin antropolgica de esta afeccin, donde desarrolla las caractersticas de la vivencia de la temporalidad en la paciente anorctica. En el cuarto captulo, Patricia Rentera realiza una excelente actualizacin de los aspectos neurobiolgicos del apetito y la saciedad, sealando de forma

muy didctica el rol que juegan neurotransmisores conocidos como la serotonina, la nor-adrenalina, la dopamina y algunos menos conocidos por los clnicos como el neuropptido. Asimismo, los pptidos opioides, la leptina, la orexina y pptidos gastrointestinales tales como la gastrina, polipptido pancretico y colecistoquinina. Revisa y analiza tambin el conocimiento de la endocrinologa en el tema, mostrando la importancia de ejes tales como el adrenal, tiroideo y gonadal, de hormonastales como la insulina, bombesina, hormona del crecimiento, vasopresina, oxitocina as como de algunas alteraciones inmunolgicas. La experiencia de casi dos dcadas en el tema de Patricia Tapia se vierte lcidamente en el manejo farmacolgico y hospitalario de los trastornos alimentarios. Desde una muy bien seleccionada bibliografa y gran experiencia clnica propone, con gran sentido didctico, consideraciones para el tratamiento, verdaderas guas clnicas para el manejo teraputico en la anorexia y bulimia, abundando en la eleccin del setting de tratamiento, en la rehabilitacin nutricional y sus complicaciones y en la vasta y compleja terapia farmacolgica. Gustavo Figueroa desarrolla un documentado captulo respecto del rol de la terapia psicodinmica. Muestra aqu las antinomias en la psicodinamia de la anorexia nerviosa, los modelos utilizados para la comprensin del cuadro, principalmente en relacin a la psicologa del Yo, de las relaciones objetales y del s mismo. Tambin describe el papel de la psicoterapia psicodinmica individual en la anorexia nerviosa, postulando algunas caractersticas particulares necesarias para ejercer la psicoterapia en esta patologa. Menciona la evidencia existente de la eficacia de la psicoterapia psicodinmica en laa norexia nerviosa. El mismo autor desarrolla en el siguiente captulo, de forma muy didctica y crtica, el marco conceptual, los principios, la tcnica, las fases y las metas de la exitosa terapia cognitivo-conductual en los trastornos de la alimentacin, ilustrando contablas y figuras tanto las distorsiones cognitivas de los trastornos alimentarios como las tcnicas de esta modalidad psicoteraputica. Seala al lector la evidencia actual de la eficacia de esta estrategia en los trastornos alimentarios. En el captulo ocho, Andrs Heerlein efecta una resea histrica de la evolucin de la psicoterapia interpersonal, seala sus caractersticas generales, su fundamento emprico y su utilidad en la fase aguda, de continuacin y de mantenimiento en lostrastornos depresivos. Menciona finalmente losestudios empricos de psicoterapia interpersonal en la anorexia nerviosa, en la bulimia nerviosa y en el trastorno por atracones. En el captulo final, Eduardo Carrasco describe las caractersticas de las familias con pacientes portadoras de trastornos alimentarios, la configuracin de las relaciones familiares y la terapia familiar en lo strastornos alimentarios el contexto de la consulta, los objetivos de la terapia, el proceso de la consulta familiar as como lo esperado de la evolucin del sistema familiar en el proceso teraputico. La familia no debe ser vista necesariamente como generadora de patologa sino como un buen recurso de salud. Finalmente describe y analiza los aportes a la terapia familiar en los trastornos de la alimentacin por tres lneas de pensamiento vinculados con la terapia familiar: el construccionismo social, el enfoque psicoeducacional y el modelo diacrnico

de Mara Selvini-Palazzoli. La lectura de este libro de 257 pginas permitir, a muchas personas que, al igual que yo, hemos permanecido por ms de un lustro, ajenos al desarrollo de esta verdadera sub-especialidad de la psiquiatra. Se sorprendern gozosamente con el progreso de la ciencia mdica en este recodo tan apasionante de la psicopatologa, donde el psiquiatra sigue siendo la interfase natural de un equipo multidisciplinario que permite estudiar y tratar a personas sometidas por una suerte de tirana, que no tienen otra posibilidad que vivir en lo que tan lcidamente hace casi tres dcadas Hilde Bruch denomin Thegolden cage. EDUARDO CORREA-DONOSO

2010 Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga

Index de Enfermera versin impresa ISSN 1132-1296

Index Enferm v.16 n.58 Granada otoo 2007

ARTCULOS ESPECIALES CASOS CLNICOS

Bulimia nerviosa a travs de la percepcin del profesional Bulimia nervosa across the perception of the professional

J.M. Perea-Baena1
1

Diplomado en Enfermera. Licenciado en Psicologa. Psicoterapeuta. Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil. Hospital Martimo de Torremolinos. Torremolinos, Mlaga, Espaa Direccin para correspondencia

RESUMEN Se presenta un caso de Bulimia nerviosa a travs de la experiencia del enfermero referente del caso. La paciente escribe un diario con lo que come, las conductas purgativas y los pensamientos que tiene en esos momentos. En las sesiones se comentarn estos escritos. A continuacin se presentan las reflexiones y comentarios del profesional de enfermera sobre el proceso, la paciente y los cambios que sta sufre a travs de los dilogos y reflexiones. En la conclusin se expone el rol de la enfermera referente en salud mental en el proceso de recuperacin de esta enfermedad. Su herramienta es la palabra y el motor de la intervencin el equipo multidisciplinar. Palabras clave: Bulimia nerviosa. Caso clnico. Trastornos alimentarios.

ABSTRACT In this paper, a case report of bulimia nervosa across view of nurse professional is presented. The patient keeps a diary of how often she eats and how often she purges. The patient might also write down his thoughts about food in the diary. In the sessions the patient begins talking about what she eats, her feelings and what she had written in the diary. Nurses reflexion about the process is comments and the patients changes across narrative. In the conclusion is expounded the importance of professional team and the narrative as work tool. Key words: Bulimia nervosa, case report, eating disorder.

Introduccin
La intervencin de los profesionales de enfermera en los trastornos de la conducta alimentaria constituye un trabajo intensivo y requiere una especializacin y conocimientos extensos. El abordaje desde la perspectiva socio-cultural, biolgica y psicolgica, sin perder de vista a la familia hace laboriosa la estructura de la entrevista con estas pacientes. Los aspectos relacionados con la imagen corporal y lo que se deriva de stos, como la comida y el aspecto fsico sitan a profesionales y pacientes en un continuo punto de mira desde el que sentirse observados. Cuando una paciente se sienta frente a un profesional de enfermera se ponen en juego aspectos relativos al sexo, a la valoracin personal (como paciente y como mujer), a los recuerdos o experiencias anteriores con otros profesionales de la salud, etc. Nadie parte de cero cuando se comienza una valoracin. Todos, pacientes y profesionales traemos unas experiencias y conocimientos que nos van a influir a lo largo de las entrevistas e intervenciones.

La cultura competitiva y comparativa que vivimos ayudada por la moda y el frentico inters por poseer (dinero, objetos, pertenencias...) arrasan de forma cruel y descabellada a los ms dbiles en nuestra sociedad. La debilidad no es fsica, sino mental. Y frente a la debilidad mental el trabajo del profesional se hace difcil. Estos pensamientos, reflexiones y bagajes que poseemos debemos hacerlos conscientes para poder afrontar con mayor xito nuestro trabajo diario. Hacer explcito el pensamiento y traducirlo en palabras nos ayuda. Hacer el proceso inverso, coger las palabras de la paciente, traducirlas en pensamientos, en escenas del pasado y reconvertirlas en una salida ms til ayuda al otro. Cita Glvez Toro1 a la Dra. Piera en una reflexin sobre la narrativa y su utilidad en la investigacin: "la narracin es un medio, un instrumento", no un fin. No es fcil encontrar artculos de enfermera que reflexionen sobre las palabras, las frases o los pensamientos de una adolescente con una enfermedad llamada bulimia nerviosa. La mayora de los artculos se esfuerzan por definir qu diagnsticos son ms frecuentes,2 que intervenciones son ms adecuadas o con qu tratamiento se obtienen mejores resultados.3 Diseos de intervenciones enfermeras,4 talleres...5 Pero, qu cadena de pensamientos estn presentes en la mente de una persona aquejada de esta enfermedad? Qu narrativa se reproduce da tras da para tejer una red difcil de abandonar? Mrquez Guerrero6 nos dice en su artculo sobre el discurso de la Anorexia: "El discurso es expresin e instrumento de la enfermedad, pero precisamente por esta razn contiene las claves que pueden neutralizar sus efectos". De la misma manera, el discurso de la paciente con bulimia nos transmite sus esquemas de pensamiento y su visin del mundo, pero estos pensamientos favorecen la conducta bulmica. No es muy atrevido afirmar el anverso, la edificacin de pensamientos y narraciones que pongan en duda la construccin mental del mundo de la paciente, tambin ponen en duda y desafan a la enfermedad. Somos lo que hacemos y actuamos segn somos, pero tambin, tal como expresa Searle "el lenguaje es una forma de accin que modela nuestro pensamiento y nuestras acciones".7 El profesor Ricardo Ramos en su libro sobre narrativas8 comenta que la paciente no tiene una historia, tiene un pasado. Cuando aparece frente al profesional contando su vida ofrece una serie de datos ms o menos concatenados, pero la estructura del relato, la estructura de la narrativa se va construyendo durante todo el proceso de terapia. Es labor del profesional puntualizar, preguntar, poner en duda y ofrecer alternativas que ayuden a la construccin conjunta de una realidad posible y menos traumtica. Es labor cientfica analizar y reflexionar sobre lo narrado. Dice Glvez Toro1 que en la narrativa hay evidencia de forma explicita o implcita. El caso que presentamos en este artculo pretende aportar alguna luz y reflexin sobre las ideas de los ltimos prrafos. Una paciente, atendida en la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil de Torremolinos, en Mlaga, por un equipo de profesionales, entre ellos un profesional de enfermera. El discurso de la paciente gira a travs de la palabra hablada en continuas entrevistas. Lo que presentamos es la reflexin del profesional sobre este caso. En el proceso de atencin a la paciente, el profesional tom notas de los avances y del proceso que la paciente sufri. Sus reflexiones reflejan lo que se fue transmitiendo en la relacin de ambos. El trabajo que desarrollan los profesionales de enfermera en la Unidad de Salud Mental Infanto Juvenil del Hospital Virgen de la Victoria de Mlaga, en los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) tipo Bulimia Nerviosa, es doble: de

colaboracin y apoyo al facultativo e intervencin propia. En los trabajos de colaboracin se sigue la Gua de Procesos Asistenciales del Servicio Andaluz de Salud para TCA.3 Las intervenciones propias de enfermera se dividen, a su vez, en dos tipos: intervenciones en talleres grupales5 e intervenciones individuales. En los casos de Bulimia Nerviosa se abordan los problemas con la comida y conductas purgativas en talleres grupales o individuales.

Resumen del caso

En marzo de 2006 una paciente con diagnstico mdico de Bulimia Nerviosa (en adelante "la paciente") es recibida por el equipo de enfermera. Un enfermero (en estos casos el sexo es importante) le atiende para hacer una valoracin. Tras la valoracin de necesidades se establece un acuerdo de visitas programadas cada dos semanas como intervencin individual de enfermera. A la vez, la paciente es atendida por un psiquiatra en consulta individual y asiste a un programa de Terapia de Grupo, un taller de relajacin y un taller de imagen corporal. La paciente es la hija pequea de una familia de dos hermanas. Tiene 17 aos. Son una familia tradicional, bien estructurada. El padre trabaja en una empresa y la madre en casa. La paciente est estudiando cuando acude a consulta, aunque est pensando en dejar los estudios y trabajar. En la valoracin inicial de enfermera aparece un trastorno de la imagen corporal relacionado con la alimentacin. Principalmente adopta conductas purgativas. Adems, aparecen baja autoestima, depresin, dficit en el control de impulsos y deterioro del patrn del sueo. Aunque mantiene una buena relacin social y tiene conciencia de enfermedad. La paciente comenta que tiene problemas desde hace dos aos. El objetivo de la labor del profesional de enfermera en las sesiones individuales es trabajar sobre aspectos relacionados con la comida, sobre atracones y vmitos. Con ello se pretende que la paciente aprenda mtodos de control de las conductas purgativas. El acuerdo de intervencin se negocia con la paciente. Esta se compromete a realizar un registro de las comidas que toma durante los catorce das que transcurren entre cada entrevista. En el registro anotar, junto a lo que come, si cree que ha sido un atracn, si ha existido vmito y qu pensamiento tiene en esos momentos. Este registro est tomado y modificado del programa de tratamiento cognitivo conductual de Fairburn.9 Esto permite que, adems de aprendizaje de estrategias para el control de conductas purgativas, se trabaje sobre los pensamientos y el lenguaje de la paciente. Las nueve entrevistas quincenales tuvieron una duracin de 30 minutos aproximados, donde se revisaron los datos que la paciente aport. Las sesiones de trabajo consistieron en razonar lo ingerido y valorar si fue adecuado, buscar alternativas a los atracones o vmitos, reflexionar sobre los pensamientos y descubrir aspectos que no fuesen lgicos. Tras un total de nueve entrevistas, se evalu. Se decidi alta en las visitas individuales por mejora en el control de conductas purgativas, continuando con el resto de los programas de intervencin.

Evolucin
La primera vez que recib a la paciente me pareci una mujer alta y con personalidad fuerte. Hay adolescentes que a su edad ya parecen mujeres adultas. Tuvimos unas primeras entrevistas de valoracin de la alimentacin y de sus conductas en referencia a la comida. Comenzamos a hablar de alimentacin adecuada, equilibrada etc. segn el protocolo que tenemos establecido. Tambin se plante el control de las conductas purgativas que presentaba. Este control lo solemos plantear a travs de una especie de registros que rellenan donde anotan lo que comen, los pensamientos que tienen al comer y si vomitan o no. Una vez cada catorce das nos encontrbamos en la consulta y comentbamos los escritos. Al principio comenzamos a comentar su conducta purgativa. Lo que ms llamaba la atencin era su impulsividad para comer sin parar, sabiendo que al poco rato iba a sentir culpa de lo comido e intentar sacarlo como fuera. La impulsividad del vmito, como una forma de sacar todo lo que llevaba dentro. A veces me comentaba que quera estallar. No se si de rabia o de impotencia o de qu. Pero yo perciba que algo dentro de ella tena que salir y no saba cmo sacarlo. Entonces comprend que el vmito es una metfora. Una forma de sacar lo que hay dentro, aunque lo que realmente tena que salir no sala. Probablemente su emociones, sus sentimientos o sus errores. Lo curioso es que esa impulsividad de la que siempre habl, de una manera imposible de controlar, nunca se dio en las entrevistas. Curiosamente, en la consulta, apareca como una adolescente desvalida y necesitada de ayuda. Visto as, pareca imposible que alguien tan frgil pudiese querer "estallar". Apareca como una "nia" necesitada, ms que una adolescente con perspectivas de futuro. Yo saba que mi nica herramienta de trabajo era la palabra. Dar informacin de la alimentacin, buscar alternativas a los atracones, a los vmitos, negociar algn pequeo cambio y a veces discutir intentando convencerla de que sus pensamientos eran errneos. Por ejemplo, su peso deca que tena un ndice de masa corporal (IMC) normal, en el lmite bajo. Cmo poda pensar que le sobraban kilos? Le enseaba libros y artculos donde lo deca y calculaba su IMC con ella para se cerciorar de que no tena sentido tanta "alteracin de la imagen corporal". Los discursos convincentes y lgicos no tienen cabida cuando hablamos de una enfermedad mental. En una sesin, cansado de discutir sobre sus kilos y los filetes que le sobraban en las piernas le dije "qu ms da tus piernas, si tienes unos ojos preciosos". Como por arte de magia la discusin se cort y el silencio dej paso a reflexiones nuevas. Posiblemente ella pensaba si realmente tendra ojos o si stos se le veran o si la gente se fijaba en sus ojos en vez de en sus piernas. Aunque no lo s realmente, porque tampoco dijo nada. Pero a partir de aquel da algo cambi. Anot en mi registro que cuando a una persona con la autoestima baja se le valora algo cambia. Anot en mi memoria que la valoracin del profesional a los pacientes ayuda al cambio. Pero lo cierto es que es un proceso en el que estamos implicados todos los profesionales. El hecho de que un da el profesional perciba un avance, no significa que ese da sea el responsable, pues todos los das anteriores tambin se ha hecho un trabajo para llegar hasta aqu. Sin embargo, aceptando que el trabajo es de todos y es continuo no puedo dejar de pensar que a veces, cuando menos lo esperas, un comentario ayuda ms que otro. Y lo delicado es que no creo poder afirmar qu tipo de comentario ayuda y cual no.

Las sesiones siguieron y a partir de este momento comenc a anotar en mi hoja de enfermera mejoras y avances. No fueron avances continuos. Se daban tres pasos hacia delante y uno hacia atrs. Pero el balance era positivo. Las conductas purgativas se controlaron y la alimentacin se fue normalizando. Cuando revisbamos el registro de alimentacin aparecan momentos en que haba deseado comer hasta hartarse y se haba contenido. En lugar del atracn se daba un paseo y tras ste se senta feliz de poder controlar y decidir su vida. Estos momentos se fueron haciendo ms frecuentes hasta que se valor como acabada la intervencin individual de enfermera. El trabajo psicoteraputico continu con su terapeuta.

Conclusiones
La primera conclusin es que no hay un discurso capaz de cambiar. La frase ms tonta desencadena el cambio. Quizs porque se ha trabajado durante un tiempo y la gota que colma el vaso no es la nica responsable del cambio; previamente hay un trabajo. En ese trabajo hay que ver la parte ms humana de la persona. Otra idea es que el trabajo debe ser en equipo. Es fundamental que se realice una intervencin compleja, desde enfermera, psicologa, psiquiatra, terapia ocupacional y a veces desde el trabajo social. El cambio no lo produce un profesional, lo hace el paciente con la ayuda de un equipo de profesionales. La tercera conclusin es que los profesionales de enfermera de salud mental (y tambin los dems) trabajamos con la palabra. No tenemos otra herramienta. Por ello es necesario que reflexionemos sobre la forma y contenido de lo que hablamos. Es necesario buscar qu hace que el paciente empiece a mostrar la cara de la persona en vez de la cara de la enfermedad. Sera interesante saber qu hace que la lucha que la persona tiene contra la enfermedad se incline de repente del lado de la persona. Espero que este relato y estas reflexiones ayuden a otros profesionales en sus pensamientos y que podamos compartirlos entre todos.

Clnica y Salud versin impresa ISSN 1130-5274

Clnica y Salud v.18 n.1 Madrid abr.-mayo 2007

ARTCULOS

Psicofisiologa del ansia por la comida y la bulimia nerviosa Psychophysiology of food craving and bulimia nervosa

Sonia Rodrguez1 Jos L. Mata2 Silvia Moreno3

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Universidad de Granada (Espaa). Universidad de Jan (Espaa). Centro de Psicologa Viania, Granada (Espaa).

RESUMEN El ansia por la comida es una experiencia normal no asociada necesariamente a conductas alimentarias patolgicas. Sin embargo, en ocasiones, este deseo irresistible de consumir un determinado alimento puede convertirse en un antecedente inmediato del atracn. Los factores que tradicionalmente se han propuesto como posibles desencadenantes del atracn han sido los afectos negativos y la prctica de dietas restrictivas. No obstante, la mayora de estudios realizados basados en medidas verbales no han podido establecer relaciones causales entre dichos factores y el atracn. Actualmente, estudios experimentales basados en medidas psicofisiolgicas estn permitiendo conocer cules son los mecanismos motivacionales implicados en el ansia por la comida, as como las complejas interacciones entre restriccin, emocin, ansia y atracn. El presente trabajo resume los avances en el campo de la investigacin bsica que estn abriendo nuevas vas para la prevencin y el tratamiento psicolgico de la bulimia nerviosa. ABSTRACT Food craving is considered a normal experience although it is not necessarily associated with eating disorders. However, sometimes the irresistible desire to eat a certain food could become an immediate antecedent to binge eating. In bulimia nervosa, factors that are traditionally likely to trigger a binge eating are the negative affects and the practice of restrictive diets. Nevertheless, most studies are based on verbal measures and have not yet established any causal relationships between such antecedents and binge eating. Currently, experimental studies based on psychophysiological measures let us know what the motivational mechanisms involved in food craving and the complex interactions between restriction, emotion, food craving and binge eating are. This study summarizes advances in basic research that are paving the way for new avenues in prevention and psychological treatment of eating disorders. Palabras clave Ansia por la comida, Bulimia nerviosa, Reflejos defensivos, Variabilidad cardiaca.

Key words Food craving, Bulimia nervosa, Defensive reflexes, Heart rate variability.

Causas y funciones del ansia por la comida

El ansia (craving) se ha conceptualizado, a nivel general, como un deseo irresistible de consumir una determinada sustancia (Hill y Heaton-Brown, 1994; Tiffany, 1990, 1995). La investigacin de este constructo es relativamente reciente y surgi asociada al mbito de las adicciones -drug craving-. En este campo se considera que este deseo tiene una gran influencia en el mantenimiento de las conductas adictivas, siendo el responsable del uso compulsivo de la droga, de las dificultades asociadas al perodo de abstinencia y del alto nivel de recadas que sigue a cualquier tipo de tratamiento de las adicciones (Graa, 1994). El ansia por la droga es tan relevante en este mbito que la mayora de los programas teraputicos en drogodependencias incluyen, como componentes de la intervencin, la prevencin de recadas, por ejemplo, a travs de tcnicas conductuales de exposicin y prevencin de respuestas (Cepeda-Benito, 1993; Staiger, Greely y Wallance,1999). De manera ms especfica, el ansia se ha definido como un estado motivacional que promueve la bsqueda de sustancias y la consiguiente realizacin de conductas de ingesta o consumo de esas sustancias, generalmente drogas o comida (CepedaBenito, Gleaves, Williams y Erath, 2000; Cepeda-Benito, Fernndez y Moreno, 2003; Cepeda et al., 2000). Del mismo modo que en el campo de las adicciones, el trmino ansia ha sido muy importante en el estudio de la conducta alimentaria y especialmente en el de los TCA. En este contexto, el trmino ansia por la comida hace referencia al deseo de consumir un determinado alimento y ha sido relacionado con los atracones en bulimia nerviosa (Van der Ster Wallin, Norring y Holmgren, 1994), con el abandono temprano de los tratamientos destinados a la prdida de peso en personas obesas (Guertin, 1999), con la larga duracin de los TCA y con la depresin (Gendall, Joyce, Sullivan y Bulik, 1998; Gendall, Sullivan, Joyce y Bulik, 1997). Se han propuesto cuatro explicaciones sobre las causas del ansia por la comida. En primer lugar, los modelos homeostticos proponen que el consumo repetido de un alimento se asocia a la presencia de ciertos estmulos contextuales y as, en presencia de dichas claves ambientales, el organismo emite respuestas condicionadas anticipatorias compensatorias para contrarrestar el efecto de la sustancia. Por tanto, el ansia por la comida afecta a la conducta alimentaria por reforzamiento negativo, esto es, evitacin o escape de estados aversivos para el organismo como, por ejemplo, hambre o estados de nimo negativos (tristeza, aburrimiento, ansiedad) (Cepeda-Benito y Gleaves, 2001). En segundo lugar, las teoras basadas en el efecto incentivo de la comida consideran que el ansia por la comida es desencadenada por la exposicin a las propiedades sensoriales placenteras de los alimentos (olor, sabor, textura) que se consumen en presencia de ciertos estmulos contextuales. De esta forma, en presencia de dichas claves ambientales el organismo emite respuestascondicionadas anticipatorias, en este caso, mimticas o estado similar al que produce la sustancia-. Estos modelos consideran que el ansia influye en la conducta alimentaria por el reforzamiento positivo contingente al consumo de la comida, es decir, la bsqueda de un estado de bienestar para el organismo (Cepeda-Benito y Gleaves, 2001).

En tercer lugar, las teora cognitivas (Tiffany, 1990; 1995) establecen que el ansia por la comida, al tratarse de un proceso no automtico y por tanto intencional, podra aparecer en dos situaciones distintas: 1) cuando las condiciones ambientales impiden el consumo de comida, en cuyo caso la persona se sentir frustrada y buscar la comida, 2) cuando es la propia persona la que intenta evitar el consumo de comida y, en consecuencia, se sentir mejor en la medida que lo consiga, aunque irremediablemente tambin necesite la comida para sobrevivir. Finalmente, las teoras psicobiolgicas ms recientes (Robinson y Berridge, 2003) postulan que todas las sustancias potencialmente adictivas, como la droga y la comida, comparten la capacidad de producir cambios duraderos en las estructuras del sistema nervioso implicadas en el refuerzo y en la motivacin apetitiva, como son los sistemas dopaminrgicos. Por tanto, los factores contextuales relacionados con la ingestin de la comida adquieren gradualmente la cualidad de incentivos o reforzadores apetitivos. Este proceso de sensibilizacin de regiones prefrontales y lmbicas (p.e., la nsula, el caudado, la amgdala, el nucleo accumbens, el cingulado anterior y la corteza orbitofrontal), implicadas en los procesos cognitivos y emocionales necesarios para producir la experiencia subjetiva de ansia ser el responsable del mantenimiento del ansia por la comida (Kalivas y Volkow, 2005). Sin embargo, estas teoras explicativas del ansia por la comida actualmente se consideran complementarias y no excluyentes. De esta forma, se propone que el ansia puede ser disparada simultneamente por los desequilibrios homestaticos del organismo, las propiedades placenteras de la comida, las atribuciones cognitivas acerca de las misma y la activacin de estructuras neurales corticales y subcorticales implicadas en la motivacin por la comida (Rodrguez, Cepeda-Benito, Fernndez y Vila, 2005).

Ansia por la comida y su relacin con los atracones en bulimia nerviosa

Se han identificado dos posibles factores predisponentes para intentar explicar la relacin entre el ansia por la comida y la prctica de atracones: la restriccin alimentaria (fisiolgica y/o psicolgica) y los estados de nimo negativos. Por un lado, las teoras homeostticas asumen que la restriccin alimentaria provoca una serie de dficit biolgicos en el organismo (por ejemplo, cambios en los niveles de serotonina cerebral) que llevan a la persona a experimentar un deseo irresistible de comer un determinado alimento (ansia por la comida) y a ingerir grandes cantidades de comida para contrarrestar el desequilibrio homeosttico (atracn). Diversos estudios realizados con poblacin clnica han encontrado que las personas afectadas de bulimia nerviosa informan que el seguimiento de una dieta precede

habitualmente a los atracones o sobreingestas (Green, 2001; Polivy y Herman, 2002; Stice, 2001). Por otro lado, y de la misma forma que las teoras homeostticas, las teoras cognitivas consideran la restriccin alimentaria como un posible desencadenante del ansia por la comida y de los atracones (Green, Rogers y Elliman, 2000). Las atribuciones cognitivas que las personas hacen de cuestiones como la alimentacin, el peso o la figura tratan de explicar las razones que la llevan a restringir su alimentacin en un momento determinado o, por el contrario, a ingerir excesivas cantidades de comida en otro momento distinto. Las rgidas restricciones alimentarias autoimpuestas sobre la cantidad y tipo de comidas consideradas prohibidas (como el chocolate) provocan en estas personas sensaciones de privacin fisiolgica y psicolgica, lo que hace ms probable que se produzca una transgresin de las normas. Adems, si la persona evala la situacin y percibe la posibilidad de poner en prctica conductas compensatorias de tipo purgativo (por ejemplo, tener acceso a un bao o poder realizar ejercicio fsico intenso despus de la ingesta) aumentar la probabilidad de que se produzca la deshibicin total (atracn) (Gendall y Joyce, 2001; Guertin, 1999). Por ltimo, las teoras psicobiolgicas apoyadas por estudios recientes de neuroimagen apuntan la existencia de diferentes procesos neurobiolgicos que reflejan estos dos factores de restriccin y emocin en la conducta alimentaria (Volkow, Fowler y Wang, 2004). Estos autores han encontrado correlaciones positivas y negativas entre los niveles de dopamina cerebrales y los factores de "Restriccin" y "Emocionalidad" del cuestionario Dutch Eating Behaviour Questionnaire (DEBQ) respectivamente (Volkow et al., 2003). Estos resultados son congruentes con la mayor actividad dopaminrgica ante estmulos de comida atractivos (Wang et al., 2004) y la menor activacin dopaminrgica encontrada durante estados emocionales negativos (Schmidt et al., 2001). Aunque los modelos tradicionales basados en la privacin alimentaria como desencadenante del ansia por la comida y de los episodios de atracn han recibido considerable apoyo emprico, otros trabajos de investigacin han puesto de manifiesto que la sensacin de hambre no explica los aumentos desmesurados en la ingesta alimentaria en todos los casos. Este hecho, sumado a algunos hallazgos recientes que muestran que determinados estados de nimo negativos preceden a los atracones en personas con trastornos de la conducta alimentaria llevan a considerar necesaria, pero no suficiente, la privacin alimentaria para explicar la ocurrencia de los atracones (Agras y Telch, 1998; Harvey, Wing y Mullen, 1993; Hill, Weaver y Blundell, 1991; Roger y Smit, 2000; Stice y Fairburn, 2003; Waters, Hill y Waller, 2001a, 2001b). Estas nuevas teoras hipotetizan que los atracones en bulimia nerviosa pueden estar inducidos por afectos, emociones o estados de nimo, lo que se conoce como alimentacin emocional. Desde esta perspectiva, la sobreingesta (atracn) puede ser utilizada por algunas personas bulmicas como un medio de distraccin o alivio de los estados de nimo negativos (ansiedad, tristeza, aburrimiento, etc.). Para una persona que hace dieta, la culpa y ansiedad que le produce el hecho de abandonar y romper con su estricta restriccin alimentaria es ms familiar y fcil de afrontar que la angustia creada por una amenaza seria a su bienestar (por ejemplo, una ruptura sentimental o un despido laboral) (Cavallo y Pinto, 2001). Sin embargo, muy pocos de los trabajos de investigacin que han estudiado la relacin existente entre estados de nimo negativos y ocurrencia de atracones, han examinado el papel que desempea el ansia por la comida y la restriccin alimentaria en esta relacin (Alpers y Tuschen-Caffier, 2001; Moreno, 2003; Waters

et al., 2001a). Estas investigaciones concluyen que el ayuno prolongado parece reducir las emociones negativas en las mujeres con bulimia nerviosa y esto podra deberse a un mecanismo de aprendizaje por refuerzo negativo, de forma que el ayuno prolongado proporciona una respuesta de escape por la disminucin del estado de nimo negativo que conlleva. Por tanto, las dietas restrictivas en personas con bulimia nerviosa, no slo aumentan el hambre y el deseo de comer como ocurre en personas sin TCA- sino que, adems, aumentan la expectativa de obtener refuerzo positivo y refuerzo negativo ante la ingesta de alimentos, as como la consecuente sensacin de prdida de control sobre la propia conducta alimentaria (Moreno, 2003). (Fig. 1)

Evaluacin psicofisiolgica del ansia por la comida y la bulimia nerviosa

El estudio y la medida del ansia por la comida han sido abordados desde distintas metodologas. No obstante, en la ltima dcada han adquirido mayor importancia los paradigmas experimentales psicofisiolgicos, en particular el paradigma de la reactividad ante seales cue reactivity-. En esta prueba, los participantes son expuestos a estmulos relacionados con la sustancia problema mientras se registran sus respuestas fisiolgicas y subjetivas. La significacin funcional de un determinado cambio fisiolgico en presencia de una configuracin de estmulos, que ha estado fuertemente asociada con la ingesta de una sustancia, puede ser difcil de determinar, a menos que todas las posibles influencias situacionales sean tenidas en cuenta. Los modelos homeostticos claramente predicen que los patrones fisiolgicos de respuesta ante el estmulo relacionado con la comida deberan ser opuestos a los efectos directos de la sustancia. Por el contrario, los modelos basados en los efectos de incentivo de las sustancias predicen que las respuestas fisiolgicas deberan ser consistentes con las propiedades reforzantes positivas de la comida (Carter y Tiffany, 1999). Los modelos cognitivos tambin predicen resultados dispares en funcin de la situacin considerada. Varios estudios ejemplifican la complejidad de llegar a un acuerdo en cuanto a la direccin que deben tomar las diferentes respuestas psicofisiolgicas implicadas en el ansia por la comida (Laberg, Wilson, Eldredge y Nordby, 1991; Overduin, Jansen y Eilkes, 1997; Rutledge y Linden, 1998). A pesar de las dificultades mencionadas, la evaluacin psicofisiolgica del ansia por la comida se considera muy relevante para avanzar en el conocimiento de los mecanismos psicofisiolgicos implicados, sobre todo, por la idoneidad de las respuestas fisiolgicas como ndices emocionales ante los estmulos de comida (Lang, Greenwald, Bradley y Hamm, 1993). Siguiendo los planteamientos de la hiptesis de la facilitacin o priming motivacional del profesor Peter Lang (1995), la modulacin emocional de los reflejos defensivos aportara informacin sobre el estado motivacional del organismo (apetitivo o defensivo). Segn esta hiptesis, se observar potenciacin de un reflejo cuando exista congruencia entre el tipo de reflejo (defensivo o apetitivo) y el estado motivacional propio del estado afectivo en que se encuentre el organismo (defensivo o apetitivo). Por el contrario, se observar inhibicin del reflejo cuando exista incongruencia entre el tipo de reflejo y el estado motivacional en que se encuentre el organismo. Por tanto, la magnitud de los reflejos defensivos provocados por un ruido intenso aumentar durante la visualizacin de estmulos desagradables (estado motivacional defensivo) y disminuir durante la visualizacin de estmulos agradables (estado motivacional apetitivo) (Vrana, Spence y Lang, 1988; Vila et al., 2003).

Siguiendo la metodologa propuesta por Lang, estudios recientes realizados tanto con personas controles deprivadas de comida como en personas con un ansia por la comida elevada que sufran atracones (Drobes et al., 2001; Rodrguez, Fernndez, Cepeda-Benito y Vila, 2005) que las respuestas (fisiolgicas y subjetivas) de estas personas ante la comida eran diferentes e incluso contrapuestas. Mientras algunas de las reacciones eran consistentes con la activacin del sistema motivacional apetitivo otras lo eran con la activacin del sistema motivacional defensivo. En base a la teora de Miller (Miller, 1959) y a algunos planteamientos actuales de la misma (Bradley, 2000; Cacioppo y Berntson, 1994; Konorski, 1967), los autores mencionados consideran que el ansia por la comida podra estar reflejando cierta ambivalencia o un conflicto aproximacin- evitacin ante la comida. Sin embargo, las personas con bulimia nerviosa muestran una relativa potenciacin de un reflejo primitivo de parpadeo ante la estimulacin auditiva intensa llamado reflejo motor de sobresalto mostrando la activacin de un estado motivacional aversivo ante las imgenes de comida (Mauler, Tuschen-Caffier y Hamm, 1997; Rodrguez, 2005). Sorprendentemente, los patrones de respuesta en personas con bulimia son completamente inversos a los de las personas controles en funcin del estado de privacin alimentaria (Mauler, Hamm, Weike y Tuschen-Caffier, 2006). Las mujeres con bulimia deprivadas inhiben el reflejo motor de sobresalto durante la visualizacin de imgenes de comida comparadas con las mujeres con bulimia no deprivadas. Sin embargo, tras la ingesta de comida, las mismas mujeres muestran una potenciacin del sobresalto motor ante las imgenes de comida. De acuerdo con las teoras de regulacin emocional, la deprivacin (auto-restriccin) llevara a una inhibicin del reflejo por estar asociada a la satisfaccin de conseguir un objetivo deseado (el ayuno). Por tanto, si la deprivacin tiene la funcin de reducir las emociones negativas provocadas por la comida, las pacientes deprivadas se sentirn mejor que aquellas que han comido cuando no lo desean (Alpers y Tuschen-Caffier, 2001; Moreno 2003; Rodrguez, Mata, Moreno, Fernndez y Vila, en prensa; Waters et al., 2001 ab). Este estilo defensivo y el alto afecto negativo ante la comida junto a una hiporreactividad autonmica parecen ser caractersticos de las personas con bulimia nerviosa (Koo-Loeb, Pedersen y Girdler, 1998; Legenbauer, Vgele y Rddel, 2004; Tuschen-Caffier y Vgele, 1999; Tuschen-Caffier, Vgele y Kuhnhardt, 1995). En concreto, la actividad autonmica aplanada en mujeres con bulimia nerviosa se ha visto reflejada en una menor reactividad cardiaca (disminuciones de la presin sistlica y de la tasa cardiaca) y en un menor arousal simptico (nivel de conductancia y respuestas de conductancia) cuando se las compara con mujeres controles. Estos datos apoyan la idea de que las reacciones fisiolgicas en bulimia nerviosa se caracterizan por una hiporreactividad autonmica ms cercana a un estado emocional de ansiedad difusa o generalizada que a una respuesta emocional de miedo especfico (Rodrguez, 2005). Esta hiptesis es corroborada por los informesverbales de las mujeres que padecen bulimia nerviosa que dejan ver la alta comorbilidad de este trastorno alimentario con otros trastornos psicolgicos (ansiedad, estado de nimo negativo o alexitimia) (Corcos et al., 2000; Espina et al., 2004). Algunos estudios que han examinado los patrones psicofisiolgicos de diferentes trastornos de ansiedad, depresin y alexitimia tambin han encontrado una reducida reactividad autonmica en grupos de pacientes con patologas ms complejas (pnico, estrs post-traumtico y ansiedad generalizada, por ejemplo) (Cuthbert et. al, 2003, 2004; Fergurson y Katkin, 1996; Hoehn-Saric y McLeod, 2000; McNeil, Vrana, Melamed, Cuthbert y Lang, 1993; Neumann, Sollers, Thayer y Waldstein, 2004; Roedema y Simons, 1999; Thayer, Friedman y Borkovec, 1996). Una posible explicacin de esta reactividad fisiolgica aplanada, comn a un gran nmero de trastornos, es que todos ellos se caracterizan por un alto afecto

negativo y una menor especificidad de las situaciones que provocan miedo o ansiedad; en contraste con aquellos trastornos caracterizados por una menor patologa y una mayor especificidad de las situaciones que provocan miedo o ansiedad (fobias especficas yansiedad social, por ejemplo). Estos hallazgos psicofisiolgicos dejan claro que los mecanismos subyacentes al ansia por la comida y a la bulimia nerviosa no pueden catalogarse como exclusivamente apetitivos o exclusivamente aversivos. La presencia de un conflicto aproximacin-evitacin acompaado de un dficit en la regulacin emocional y fisiolgica daran apoyo a la complementariedad de los planteamientos tericos acerca del ansia por la comida y la bulimia propuestos hasta el momento.

Hacia la delimitacin de un circuito neurofisiolgico implicado en el ansia por la comida y la bulimia nerviosa
Tal como se ha demostrado en repetidas investigaciones y por diferentes autores (Davis, 1992; Davidson, 2003; LeDoux, 2000; Lang, Davis y hman, 2000), la amgdala es una regin cerebral esencial en el procesamiento de la significacin emocional tanto positiva como negativa de los eventos ambientales. Estas funciones se llevan a cabo a travs de circuitos subcorticales (va directa o no consciente: tlamo-amgdala) o corticales (va indirecta o consciente: tlamocorteza-amgdala).Sin embargo, el procesamiento de informacin en estos circuitos est regulado por sistemas relativamente inespecficos como el Sistema Nervioso Autnomo (SNA) y el eje Hipotlamo-Pituitario-Adrenocortical (HPA). Estos sistemas moduladores, que pueden explicar la mayor intensidad y duracin de los estados emocionales, son activados mediante el procesamiento que se origina en las estructuras del prosencfalo, incluida la amgdala. Estos resultados corroboran la interaccin y retroalimentacin continua, modulada por el SNA y el eje HPA, entre las zonas corticales representantes de la razn y las zonas subcorticales representantes de la emocin. Robinson y Berridge (2003) proponen que el desarrollo del ansia se acompaa de cambios cerebrales inducidos por la sustancia deseada que, a su vez, se asocian a cambios en las funciones psicolgicas. Los resultados de los estudios citados en el apartado anterior apuntan que la comida sensibiliza las estructurasrelacionadas con el reforzamiento apetitivo creando un estado de hiperactividad dopaminrgica que a su vez puede inducir un estado de hipoactividad de la corteza prefrontal el cual se ha venido relacionando con el dficit de control de impulsos. As mismo, la falta de inhibicin de los sistemas corticales que regulan la toma de decisiones y el control inhibitorio sobre la conducta llevara a una pobre regulacin emocional y cognitiva. Y viceversa, una disminuida actividad prefrontal puede incrementar la actividad en los sistemas subcorticales dopaminrgicos pudiendo llevar a una mayor sensibilizacin de dichas estructuras y haciendo ms probable el aumento del ansia por la comida y, en ltima instancia, el control de la ingesta en bulimia nerviosa. Sin embargo, no slo la comida o la droga pueden llegar a sensibilizar los sistemas mesocorticales dopaminrgicos inhibiendo a la corteza prefrontal y dando lugar a las respuestas ms rpidas, ms automticas y ms irracionales (Tiffany, 1990). Tambin los sucesos estresantes de la vida cotidiana que causan ansiedad pueden provocar una sensibilizacin crnica de las reas subcorticales que se encuentran a la base del impulso por la comida. A su vez, la hiperreactividad del sistema mesocortical dopaminrgico ya sea a causa de la ansiedad, los estmulos relacionados con la comida o la misma comida deseada aumentan la susceptibilidad a sufrir ansia por la comida y desencadenar el atracn en bulimia nerviosa. Por todo

esto, el ansia se vive como algo irracional dada la evidente reduccin del control inhibitorio de la corteza frontal sobre los sistemas subcorticales que median las respuestas apetitivas incentivas y las conductas automatizadas e inconscientes (Lyvers, 2000). El fallo en el control inhibitorio entre sistemas corticales y subcorticales como responsable de la pobre regulacin cognitiva y emocional que caracteriza al ansia por la comida recibe apoyo gracias a un ndice autonmico como es la variabilidad cardiaca. Thayer y Lane (2000) y Thayer y Siegel (2002) han propuesto un modelo de integracin neurovisceral en el que toda una red de estructuras centrales -implicadas en la regulacin autonmica y emocional- se relacionan con la variabilidad de la tasa cardiaca a travs de las conexiones que desde el crtex prefrontal van la amgdala y de la amgdala a las neuronas simpticas y parasimpticas que inervan el corazn a travs del ganglio estrellado y el nervio vago. De hecho, se ha encontrado una variabilidad cardiaca reducida en muchos de los trastornos asociados con un fallo del control inhibitorio del eje HPA como la depresin, la trastornos de ansiedad, la esquizofrenia y el estrs crnico (Thayer, en prensa), incluidas las condiciones caracterizadas por una falta de control de impulsos, como las adicciones y el ansia por la comida (Allen, Matthews y Kenyon, 2000; Ingjaldsson, Laberg y Thayer, 2003; Thayer y cols., 2006; Vaschillo y cols., 2005). La relacin entre cortisol y variabilidad cardiaca sugiere que la apropiada regulacin del eje HPA depende en parte del SNA (y en particular, de su rama parasimptica). De hecho, las neuronas de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) encargada de aumentar los niveles de cortisol se encuentran concentradas mayormente en el ncleo central de la amgdala. Es ms, como dichas medidas perifricas (cortisol y variabilidad cardiaca) estn asociadas con la actividad de la amgdala y del crtex prefrontal, la demostrada relacin inversa entre cortisol y variabilidad cardiaca podra reflejar la influencia del crtex prefrontal sobre la amgdala (Brosschot, Pieper y Thayer, 2005). Por ltimo, estudios recientes ponen de manifiesto, por un lado, la relacin inversa entre la magnitud de los reflejos defensivos descritos en el apartado anterior y la variabilidad cardiaca y, por otro, la inhibicin recproca de las estructuras corticales y subcorticales responsables tanto de los reflejos defensivos como de la variabilidad cardiaca en personas controles (Mata-Martn, Ruiz-Padial, Vila, Soller y Thayer, 2003; Ruiz-Padial, Sollers, Vila y Thayer, 2003) y en personas con ansia por el chocolate (Rodrguez, Ruiz-Padial, Vera, Fernndez y Vila, en prensa). En base a todo lo expuesto, las mujeres con baja variabilidad cardiaca y ansia por la comida tendrn una mayor predisposicin a manifestar un estilo defensivo y un alto afecto negativo hacia los estmulos de comida que los evocan. En conclusin, el dficit en la regulacin emocional, fisiolgica y conductual reflejada en la baja variabilidad y el ansia por la comida puede aumentar la vulnerabilidad a padecer bulimia nerviosa (Rodrguez, 2005).

Nuevas tendencias en la prevencin y el tratamiento del ansia por la comida y la bulimia nerviosa
Estas lneas de investigacin dispares convergen en importantes implicaciones clnicas de cara a la prevencin y tratamiento psicolgico de los TCA. Con relacin al tratamiento, durante las ltimas dcadas de investigacin la terapia cognitivoconductual se ha mostrado ms eficaz que cualquier forma de tratamiento de la

bulimia nerviosa con que se ha comparado. Por su parte, el tratamiento farmacolgico y la terapia interpersonal en bulimia nerviosa son considerados tratamientos probablemente eficaces dado que la retirada de la medicacin antidepresiva produce altas tasas de recada y el efecto de las terapias interpersonales an no ha sido lo suficientemente replicado (Saldaa, 2004; Treasure y Schmidt, 2005). Por ltimo, los tratamientos en fase experimental aplicados de forma exitosa en mujeres con bulimia y sintomatologa poco grave han sido los manuales de autoayuda sin y con supervisin teraputica (en papel, CD u on-line, ver Carrard et al., 2006), los programas grupalespsicoeducativos breves (Fernndez-Aranda, 2000) o versiones abreviadas de la terapia cognitivoconductual administradas ambulatoriamente (Fernndez-Aranda et al., 2004). A todas estas aproximaciones de tratamiento de las cuales se ha demostrado o se est demostrando su eficacia, se estn sumando nuevas tcnicas para lograr ampliar su eficacia abordando la experiencia de ansia por la comida. Un ejemplo, la utilizacin de tareas visuoespaciales (o estimulacin bilateral) simultneas al ansia por la comida con el objetivo de reducir la nitidez de la comida en la imaginacin y la intensidad del episodio de ansia por la comida (Kemps, Tiggemann, Woods y Soekov, 2004). Otro ejemplo, es el uso de tareas que evalan el deterioro atencional y las dificultades en la funcin ejecutiva para lograr mejorar la flexibilidad cognitiva y las habilidades de pensamiento en mujeres con TCA (Davies y Tchanturia, 2005; Tchanturia et al., 2004). Sin embargo, y teniendo en cuenta la relevancia del estado de nimo negativo y la restriccin calrica en el ansia por la comida, el papel de la prevencin de los TCA en nuestra sociedad actual es un imperativo. El culto al cuerpo en favor de la delgadez y la belleza llevan a establecer objetivos de prdida de peso no realistas cada vez desde edades ms tempranas (Vera, 1997). Las numerosas dietas de dudosa eficacia que venden los distintos medios de comunicacin pueden conducir al desarrollo de los bien conocidos TCA y otros de reciente inclusin en el DSM-IV, como el trastorno por atracn o trastorno alimentario compulsivo (Saldaa, 2004). El dficit de control de impulsos relacionado con la ingesta de comida y la percepcin de falta de control sobre otros sucesos en sus vidas definen no slo a los TCA (Dalgleish et al. 2001), sino tambin a los nuevos y an no oficiales TCA como la vigorexia y la ortorexia (Zamora, Bonaechea, Snchez y Rial, 2005). La obsesin patolgica por una dieta sana contrasta con el empeoramiento tanto de la calidad de la comida y de la forma en la que se consume como de la calidad y estilos de vida actuales. Esta gran paradoja explicara el gran nmero de problemas afectivos como causa o efecto de una alimentacin emocional. Por estas razones, hoy en da, el entrenamiento para aumentar la variabilidad cardiaca a travs de tcnicas de biofeedback se ha propuesto como una potente herramienta preventiva y de tratamiento para ayudar a las personas a aprender y desarrollar habilidades de autorregulacin y control que mejoren su salud fsica y emocional (McCraty, 2002). Varios clnicos han encontrado que el uso de las tcnicas de biofeedback para mejorar la variabilidad cardiaca son un buen complemento de los programas de tratamiento de trastornos somticos asociados al estrs, la ansiedad y la depresin como la fibromialgia, la fatiga crnica, la hipertensin, el asma, la sensibilidad medioambiental, los trastornos del sueo, la diabetes o las arritmias cardiacas (McCraty y Tomasino, 2004). Recientemente, Nolan y colaboradores (2005) han demostrado que la terapia cognitivo-conductual acompaada del entrenamiento en variabilidad cardiaca mediante tcnicas de biofeedback pueden aumentar la recuperacin vagal tras un episodio de estrs agudo en pacientes con trastornos cardiovasculares. Adems de la citada, existen gran nmero de tcnicas no farmacolgicas que pueden llegar a mejorar la variabilidad cardiaca tales como la terapia de campo

mental (Callahan, 2001), el entrenamiento aerbico (Lazoglu, Glace, Gleim y Coplan, 1996; Russoniello et al., 2002), el yoga, la meditacin y la respiracin abdominal (Lehrer, Karavidas, Hassett y Radvanski, 2005; Lehrer, Sasaki y Saito, 1999). Perspectivas futuras de trabajo empleando diferentes estrategias para incrementar la variabilidad cardiaca podran ser efectivas al aumentar el control de impulsos y disminuir los estados de nimo negativos que acompaan al ansia por la comida. Por tanto, las nuevas tcnicas fisiolgicas derivadas de la investigacin bsica podran reducir el deseo irracional de consumir comida de forma compulsiva y emocional que provoca y caracteriza a algunos TCA como la bulimia nerviosa.

Conclusin final
Como se puede apreciar por los datos expuestos, y aunque an estemos lejos de ofrecer una explicacin global del ansia por la comida y la bulimia nerviosa, las investigaciones que desde la neurociencia y la psicologa clnica se estn realizando contribuyen de manera decisiva a avanzar en el conocimiento de la influencia que la emocin puede tener en la conducta alimentaria humana. A su vez, este abordaje multidisciplinar subraya la importancia de los mecanismos psicofisiolgicos que estn a la base del ansia por la comida y la bulimia nerviosa para lograr avances en la prevencin y tratamiento clnico de dichos trastornos.

Revista de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra versin impresa ISSN 0211-5735

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. n.77 Madrid ene.-mar. 2001
doi: 10.4321/S0211-57352001000100003
ORIGINALES Y REVISIONES

Aspectos clnicos del trastorno por atracn "binge eating disorder" Clinical Features of the Binge Eating Disorder

Juan A. Guisado 1, Francisco J. Vaz

1 Servicio de Psiquiatra. Hospital Comarcal de Zafra. Badajoz 2 Departamento de Psiquiatra. Facultad de Medicina Universidad de Extremadura. Badajoz Direccin para correspondencia

RESUMEN El trastorno por atracn es un nuevo trastorno alimentario que consiste en episodios repetidos de atracones de comida sin realizar mecanismos compensatorios para evitar ganar peso, como ocurre en la bulimia nerviosa. Analizamos las caractersticas clnicas (conducta alimentaria, psicopatologa e imagen corporal), instrumentos de medida y tratamiento para el manejo del trastorno por atracn. Palabras clave: Trastorno por atracn. Atracn. Trastornos alimentarios. Imagen corporal.

SUMMARY The binge eating disorders (BED) is a new eating disorders that describes the eating disturbance of a large number of individuals who suffer from recurrent binge eating but who do not regularly engage in the compensatory behaviors to avoid weight gain seen inbulimia nervosa. We analyze the clinical features (eating behavior, psychopathology, body image), questionnaires, and treatment for the management of the BED. Key words: Binge eating disorder. Binge eating. Eating disorders. Body image.

Introduccin
Los atracones de comida y los factores que contribuyen a los mismos han tenido un especial inters en los ltimos aos ya que aparecen en muchos trastornos alimentarios y en la poblacin general. Son un serio problema en la obesidad (1,2),en la anorexia nerviosa(3) y son fundamentales en el diagnstico de la bulimia nerviosa y el trastorno por atracn o binge eating disorder (BED)(4). La existencia de atracones en pacientes obesos fue identificado por primera vez por Stunkard en 1959 (2) como un patrn distintivo de esta poblacin. Describi episdicos consumos de grandes cantidades de comida seguidos de sentimientos de culpa, malestar e intentos para hacer dieta, todo ello sin conductas compensatorias (vmitos, laxantes, diurticos, ejercicio fsico). Previamente, Hamburger en 1951 (5) haba descrito un tipo de hiperfagia en obesos caracterizada por un deseo compulsivo por la comida (caramelos, helados y otros dulces) que eran con frecuencia incontrolables. En 1970, Korhaber (6) defini el stuffing syndrome como una entidad en obesos caracterizada por 3 sntomas: hiperfagia, malestar emocional y depresin. La existencia de atracones en la obesidad se ha relacionado con diferentes aspectos clnicos como pueden ser: grado de adiposidad (7), hallazgos psicopatolgicos (8, 9) y poca respuesta al tratamiento (10, 11).

Caractersticas clnicas del trastorno por atracn.

El trastorno por atracn o binge eating disorder aparece en un 30% de los pacientes que estn en programas para perder peso (12) y en un 2-5% en la poblacin general (13, 14). Es ms comn en mujeres con sobrepeso que son ms jvenes que las obesas sin BED y mayores que las pacientes con bulimia nerviosa (15-20). Presentan una obesidad importante, fluctuaciones en el peso, grandes dificultades para perder peso y mantener el peso perdido (7, 8). La ingesta de comida es mayor en la alimentacin diaria y en los atracones, fundamentalmente de grasa, dulces y comida rpida (a diferencia de la bulimia nerviosa que aumenta el consumo de todo tipo de comida y principalmente ocurre en los atracones) (21). Las caractersticas de los pacientes con BED son un mayor deterioro en el trabajo y funcionamiento social, exceso de preocupacin por el cuerpo/figura y el peso, psicopatologa general, una importante cantidad de tiempo de la vida adulta haciendo dieta, historia de depresin, abuso de alcohol/drogas, tratamiento por problemas emocionales, historia de obesidad severa (BMI>35), inicio precoz del sobrepeso e inicio temprano para hacer dietas (14). Respecto a los factores etiolgicos, la mayora de los investigadores hablan de la importancia de la restriccin diettica como potenciador de los atracones en presencia de desinhibidores especficos (disforia, ingesta de alcohol, comidas apetitosas para el paciente, violacin de una dieta) (22). Otros autores describen a estos pacientes como impulsivos con poca capacidad para controlarse siendo en este caso los atracones un sntoma de un descontrol de impulsos (23). Se han descrito unos factores asociados en los pacientes con BED como pueden ser: ms experiencias adversas en la infancia, historia de trastornos afectivos en los padres, predisposicin a la obesidad con ms obesidad en la infancia, repetida exposicin a comentarios negativos sobre su figura/peso y comida, personalidad perfeccionista y una autovaloracin negativa que podran influir en su conducta alimentaria (24).

Criterios diagnsticos.
Actualmente el BED se ha incluido en el apndice del DSM-IV como una categora que necesita ms estudio (4), basndose fundamentalmente en 2 trabajos multisistmicos que apoyan la idea de que el trastorno aparece en la poblacin obesa en un 30% y en un 2-5% de la poblacin general (13, 14). Sin embargo, Fairburn y cols. (25) dicen que es un error incluirlo en el DSM-IV por 2 razones: la primera, porque se sabe poco de la conducta de los atracones y otras formas de sobreingesta recurrente para justificar su inclusin y, una segunda, porque la introduccin podra originar una confusin diagnstica. Este autor recomienda estudiar muestras de pacientes que presenten una sobreingesta importante antes de clasificarlos.

Los criterios del trastorno por atracn son:

A. Episodios recurrentes de atracones que se caracterizan por las dos siguientes condiciones: *Comer en un corto periodo de tiempo (dos horas) una cantidad de comida mayor que la que come la mayora de la gente en ese mismo periodo. *Sensacin de prdida de control durante los episodios (por ejemplo, no poder parar de comer o no controlar lo que uno come). B. Durante los episodios de atracones al menos 3 de los siguientes indicadores de prdida de control: *Comer ms rpidamente de lo normal. *Comer hasta sentirse muy lleno. *Comer grandes cantidades de comida cuando no siente hambre. *Comer grandes cantidades de comida todo el da, no planificando la hora de la comida. *Comer solo porque est a disgusto de cmo uno come. *Sentirse a disgusto con uno mismo, deprimido, o muy culpable despus de comer. C. Importante malestar por los atracones. D. Los atracones son al menos de 2 veces por semana y en un periodo de 6 meses. E. No existen criterios para la bulimia nerviosa.

Psicopatologa
Se describe a los pacientes obesos con BED por estar psicopatolgicamente entre los pacientes con bulimia nerviosa (por arriba) y los obesos sin BED (por abajo) (26, 27). Presentan altos niveles de disforia y malestar psicolgico, as como personalidad anancstica (8, 11), ms sntomas psiquitricos, ms depresin o historia de depresin (17), y mayor tasa de trastorno de pnico, bulimia nerviosa, trastorno de la personalidad borderline y por evitacin. No se ha encontrado mayor tasa de abuso de sustancias-trastorno de ansiedad generalizado-fobia simple-fobia social (28) entre BED y no BED, e igual tasa de trastorno obsesivo-compulsivo y de trastorno de la personalidad obsesivo-compulsivo. La prevalencia de trastornos del eje I es del 60% en BED y 34% en no BED, para los trastornos de la personalidad (eje II) 35% para los BED y 16% para los no BED. Se ha descrito en los pacientes con BED que tienen ms probabilidad de tener un familiar de primer grado con trastorno por uso de sustancias (28). Respecto a la imagen corporal se habla de una sobreestimacin de la talla que es menos importante que en individuos con anorexia y bulimia nerviosa, ya que su llamativa obesidad imposibilita una distorsin importante. S existe insatisfaccin con su apariencia por su objetiva obesidad. Tambin se ha descrito una relacin positiva entre los atracones y la insatisfaccin corporal en sujetos obesos (17, 9) y una asociacin con la preocupacin por la figura y el peso (14). Los individuos con BED estn ms insatisfechos con sus cuerpos que los individuos sin BED (17, 14).

Instrumentos de evaluacin
Los cuestionarios e instrumentos que se utilizan para manejar la conducta alimentaria de los individuos con BED son:

-The Questionnaire of Eating and Weight Patteros (13, 14). Se utiliza para clasificar en BED y bulimia nerviosa purgativa/no purgativa. -The Binge Eating Scale (12). Divide a los pacientes segn la existencia de atracones (moderados o severos) o la no existencia de los mismos, basndose en la puntuacin de la escala. -The Eating Disorder Inventory-2 (29). Mide las caractersticas clnicas de la anorexia y bulimia nerviosa, y la severidad de los atracones en poblacin obesa (19). -The Three-Factor Eating Questionnaire (30) que mide restriccin, desinhibicin y sensacin de hambre cuando el paciente se enfrenta a la comida. -The Eating Disorder Examination (31). Valora psicopatologa y comportamientos especficos de los trastornos alimentarios. Estudia la restriccin, sobreingesta, preocupacin por la figuralpeso y comida.

Tratamiento
Los individuos con BED pierden ms peso que los no BED en el curso de programas conductuales para control del peso (32, 11) pero el abandono y las recadas son ms frecuentes (10, 11). Los resultados del tratamiento son pobres a largo plazo en los programas conductuales para la prdida de peso (33) y ganan ms peso a los 6 meses de seguimiento y es ms probable que abandonen el tratamiento (11). A nivel farmacolgico, se ha comprobado que la desipramina e imipramina reducen la frecuencia y duracin de los atracones, respectivamente (34) y que la fluoxetina es efectiva en promover la prdida de peso en obesos con BED (9). La psicoterapia es eficaz para establecer un patrn regular alimentario (incluyendo autocontrol, exposicin a comidas prohibidas, cambio en las creencias errneas sobre las comidas y entrenamiento en la prevencin de recadas) (35, 36). Hacemos hincapi en la necesidad de protocolizar el tratamiento multidisciplinar en pacientes con obesidad que estn en programas para el control del peso, dada la comorbilidad de trastornos alimentarios y patologa psiquitrica descrita en los mismos.