Rotinas Gerenciadas Avaliao da Dor

Protocolo de Tratamento
Verso eletrnica atualizada em Maro 2009

Maro - 2009

Orientaes de Tratamento Farmacolgico segundo a Escada Analgsica pela Organizao Mundial de Sade (OMS) Responsveis: Dra Ana Claudia Arantes; Dra Fabola Minson A melhor forma de avaliao da intensidade da dor a Escala Visual Numrica. Baseada na intensidade da dor, faremos a escolha adequada do analgsico. Escala visual- numrica (EVN) At 4 em geral tem boa resposta com no opiides e AINH +/adjuvantes 5 - 7 : uso de opiides fracos +/- no opiceos +/- adjuvantes 8 - 10 : uso de opiides fortes +/- no opiceos +/- adjuvantes Intervenes farmacolgicas Segundo a Organizao Mundial da Sade, temos orientao de utilizar: Trs grandes classes de drogas, utilizadas sozinhas ou em combinao com os adjuvantes. Em ordem crescente para dores crnicas, como os degraus de uma escada. Em ordem decrescente par adores agudas. De acordo com a intensidade e tipo de dor. Dor leve EVN at 4 - Intervenes farmacolgicas No opiides Antiinflamatrios no hormonais, dipirona, paracetamol Efeito teto aumenta a dose no melhora o efeito Efeito analgsico por reduo de mediadores inflamatrios sobre os nociceptores Mecanismo diferente dos opiides, podem ser associados Efeitos colaterais maiores: Ins. Renal ou heptica, sangramento TGI Dor moderada EVN 5 7 - Intervenes farmacolgicas opiides fracos Ao direta sobre receptores opiides no crebro e medula Efeito teto Tramadol tem alguma ao sobre dor neuroptica, acentuao de efeitos colaterais com dose plena em rpida infuso. Em crianas e idosos, pode diminuir o limiar convulsivo Efeitos colaterais semelhantes aos opiides fortes: nusea, sonolncia (em geral, autolimitados), obstipao, sudorese. Dor intensa EVN 8 10 - Intervenes farmacolgicas opides fortes Fentanil transdrmico no deve ser a primeira escolha para dor aguda A associao entre opiides deve ser evitada. Os agonistas completos no possuem efeito teto Efeitos colaterais: nusea, obstipao, boca seca, sedao, reteno urinria, confuso mental e depresso respiratria

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Protocolo 1 analgesia EVN 1-4 No opides o Protocolo de avaliao e reavaliao da dor o Tratamento no farmacolgico da dor o Tratamento farmacolgico da dor analgsicos simples dipirona - 1 Grama EV ou VO 6/6hs, paracetamol - 500-750mg VO 6/6hs), AINH tenoxican (Tilatil) 20mg EV ou VO mx 2 x dia; cetoprofeno (Profenid) 100mg EV ou VO mx. 2 x dia o Associaes: prescrio automtica de protetor gstrico para prescrio de AINH omeprazol 20mg VO ou EV 1 ou 2 x dia Orientaes de ateno em pacientes com risco renal e complicaes de origem gastrointestinal Tabela de dose para crianas

Protocolo 2 analgesia EVN 5-7 opides fracos o Protocolo de avaliao e reavaliao da dor o Tratamento no farmacolgico da dor o Tratamento farmacolgico da dor analgsicos opiceos fracos Tramadol at 400mg ao dia, VO ou EV, doses divididas em 6/6hs Codena 30 a 120mg VO de 4/4hs Codena+paracetamol 30 mg/500mg at de 6/6hs (Tylex) o Associaes: prescrio automtica de protetor gstrico quando houver uso de AINH ou corticides, laxativos de obstipao em mais de dois dias Senne (Tamarine ou Humectol) 1 cp VO 1 x dia antiemticos se nuseas bromoprida 10mg 6/6hs (Digesan) antihistamnicos se prurido fexofenadina 60mg at de 6/6hs(Allegra) ou loratadina 10mg at 6/6hs (Claritin) o Controle de sinais vitais e escala de sedao para pacientes de risco* o Controle de glicemia capilar quando houver uso de corticides Protocolo 3 analgesia EVN 8 10 - opiceos fortes o Protocolo de avaliao e reavaliao da dor o Tratamento no farmacolgico da dor
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o Tratamento farmacolgico da dor analgsicos opiceos fortes Morfina - Dimorf o Meia vida: 2 a 4 horas o Incio de ao: Metadona - Metadon o Meia vida: 24 horas podendo chegar a 75 horas o Incio de ao: 40 minutos aps administrao oral Fentanil transdrmico - Durogesic - No opo para dor aguda o Meia vida: 17 horas o Pico de ao entre 18 e 24hs Oxicodona - Oxycontin o Meia vida: o Incio de ao: o Associaes: prescrio automtica de protetor gstrico quando houver uso de AINH ou corticides, laxativos de obstipao em mais de dois dias Senne (Tamarine) ou Humectol 1 cp VO 1 x dia antiemticos se nuseas bromoprida 10mg 6/6hs (Digesan) antihistamnicos se prurido fexofenadina 60mg at de 6/6hs(Allegra) ou loratadina 10mg at 6/6hs (Claritin) o Controle de sinais vitais e escala de sedao para pacientes de risco* o Controle de glicemia capilar quando houver uso de corticides Opes para dor aguda: a. Morfina 2mg EV ou SC ou morfina 5 mg VO a cada reavaliao (tempo mnimo para reavaliao : 20 minutos; tempo mximo: 60 minutos) at alvio da dor ou Escala de Sedao 3. b. Metadona 2,5mg EV ou VO a cada reavaliao at alvio da dor ou Escala de Sedao > 3 mais cuidado com sedao, pois tem meia-vida longa ATENO: Se Escala de Sedao 3 e paciente persistir com dor comunicar o mdico para conduta e se Escala de Sedao 4, monitorar padro respiratrio cada 15 minutos (se FR 8/m instalar 022L/m e chamar equipe mdica responsvel Manter prescrio da dose de morfina alcanada no alvio da dor de horrio (4/4hs),

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 *Orientaes de resgate de dose: Manter 1/6 da dose utilizada nas 24hs como dose de resgate, mantendo o intervalo mnimo de 4 horas Dose de resgate e reavaliao: 1. Na reavaliao: a. se houver reduo da dor em < 50%, dobrar a dose de resgate. Exemplo: Dor EVN 9 para 6 ( menos de 50% de alvio) 2. Na reavaliao: a. se houver reduo da dor em > 50% e < 100% acrescentar 50% da dose de resgate. Exemplo: Dor EVN 9 para 4 (reduo de mais de 50%, mas sem alvio total) 3. Para pacientes idosos (>65 anos) com reduo da dor em > 50%, mas sem alvio adequado, aguardar 1 hora para complementar a dose de resgate

Adjuvantes So drogas utilizadas para potencializar o efeito analgsico, podendo ser associados a qualquer droga escolhida, independente de sua classe de ao. Em dor neuroptica podem ter ao analgsica especfica. Em outros tipos de dores, agem sobre efeitos colaterais e aumentam o poder analgsico. So mais comumente utilizados: Anti-depressivos tricclicos o Amitriptilina 25 a 75 mg/dia o Nortriptilina 10 a 60mg/dia Anti-convulsivantes o Gabapentina 300 a 3600mg/dia; o Carbamazepina 400 a 1200mg/dia Corticides Neurolpticos Para ps-operatrio e outras situaes de dor aguda, o PCA uma opo segura.

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Indicaes de PCA -Ps operatrio de cirurgias de mdio e grande porte Cirurgias torcicas ( Ex : Toracotomia lateral , Esternotomia ) Cirurgias de Abdome Superior e Inferior ( Ex: Gastectomia, Retossigmoidectomia, Colectomia, Histerectomia com anexectomia ) Ortopdicas (Ex: Artroplastias de Quadil e Joelho, Tratamento cirrgico de Ombro, Artrodese de Coluna) Vasculares ( Ex: Enxertos arteriais, Amputaes) -Politraumatismo -Queimaduras -Anemia Falciforme -Dores Crnicas Oncolgicas ou no oncolgicas de difcil controle Tratamento da Dor nos procedimentos diagnsticos e teraputicos PROCEDIMENTOS NO DOLOROSOS o Ecocardiografia o Ressonncia nuclear magntica o Provas com radioistopos o Radioterapia o Eletroencfalografia o Eletrocardiograma PROCEDIMENTOS MODERADAMENTE DOLOROSOS Cateterizao venosa perifrica ou arterial Venopuno Puno lombar Endoscopias PROCEDIMENTOS MUITO DOLOROSOS o Bipsias percutneas (medula ssea-heptica-renal) o Desbridamentos (feridas-queimados) o Procedimentos ortopdicos o Toracocentese - Paracentese - Artrocentese o Acesso venoso central e cateteres implantveis Pacientes ou situaes de risco para complicaes respiratrias com uso de analgsicos potentes Crianas < 3 meses de idade Crianas prematuras < 60 semanas de idade ps concepo Histria de apnia ou alterao do controle da respirao (apnia do sono) Alteraes das vias areas (hipertrofia de adenide, alterao anatmica da via area) Doena respiratria aguda ou crnica ( displasia broncopulmonar, fibrose cstica, hiperreatividade bronquica)
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 Doena cardiovascular aguda ou crnica (instabilidade hemodinmica, cardiopatias congnitas, miocardiopatias Obnubilao Doena neuromuscular Leso neurolgica ou condio neurolgica crnica Hipertenso intracraniana Doena heptica ou renal

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