SUMRIO Pg: 03 - Pr-Operatrio. Pg: 07 - Trans-Operatrio. Pg: 07 - Centro Cirrgico. Pg: 10 - Atribuies da enfermagem. Pg: 11 Auxilio ao atendimento.

. Pg: 12 - Atendimento ao ato cirrgico. Pg: 14 - Instrumentador. Pg: 15 - Anti-sepsia. Pg: 16 - Tcnicas para vestir o avental. Pg: 17 - Tcnicas para calar as luvas. Pg: 17 - Tempos cirrgicos. Pg: 18 - Instrumental cirrgico. Pg: 19 - Fios cirrgicos. Pg: 20 - Consideraes gerais sobre instrumentao. Pg: 21 - Centro de material. Pg: 23 - Limpeza do material. Pg: 24 - Preparo do material. Pg: 24 - Esterilizao. Pg: 31 - Ps-Operatrio. Pg: 36 - Complicaes. Pg: 45 - Intervenes cirrgicas. Pg: 62 - Assistncia ao paciente com aparelho gessado. Pg: 66 - Bibliografia.

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01- INTRODUO

A partir do sculo XIX, a cirurgia tornou-se uma especialidade mdica e surgiram com ela novos horizontes e possibilidades que favoreceram a melhora da qualidade de vida. At ento, muitos problemas no podiam ser clinicamente minimizados ou resolvidos, o que contribua sobremaneira para aumentar os ndices de morbi-mortalidade, hoje facilmente contornado por meio de intervenes cirrgicas. Por se tratar de uma nova especialidade da medicina, conhecia-se pouco o risco que os procedimentos cirrgicos poderiam oferecer ao cliente. A dor ainda era um grande problema as cirurgias, que obrigava os mdicos cirurgies a realizarem intervenes no mais curto espao de tempo possvel. No entanto por volta de 1840, o advento da anestesia tornou possvel para o cirurgio realizar as intervenes sem que o cliente sentisse dor. O papel dos profissionais de enfermagem que atuavam nas primeiras cirurgias limitava-se apenas limpeza das salas e dos equipamentos utilizados. O contato com o cliente restringia-se a algumas tarefas tcnicas, como uma coleta de materiais, e ocasionalmente o profissional acompanhavam os clientes at as salas de cirurgia para prestar-lhes algum tipo de cuidado. Mais tarde, com a descoberta das solues anti-spticas, a criao de tcnicas asspticas e, um pouco depois, com a descoberta dos bloqueios anestsicos atravs de gases anestsicos, o tratamento cirrgico passou a ser utilizado em larga escala. Dessa forma, percebia-se a necessidade de se qualificar os profissionais de enfermagem, visto que as complicaes decorrentes das novas tcnicas de interveno cirrgica, bem como das novas tcnicas de anestesia, exigiam deles cada vez mais conhecimento. O cuidado passou a ser um aspecto fundamental no sucesso da cirurgia.

Em nosso entender, a atual disciplina Enfermagem Cirrgica precisa ser urgentemente repensada e contextualizada, at mesmo re-batizada, porque essa terminologia implicaria obrigatoriamente em uma enfermagem voltada para a realizao da teraputica cirrgica, do ato mdico. Isso se contrape complemente aos objetivos de uma profisso alicerada no cuidado e, atravs dele, na satisfao das necessidades humanas bsicas e dos desejos afetados. Cada vez mais se exige dos profissionais de enfermagem um conjunto de conhecimentos slidos, baseados nas diversas esferas do saber, sem desconsiderar a essencialidade do ser humano. Essa busca tem constitudo um dos maiores desafios da enfermagem contempornea. 02- TRATAMENTO CIRRGICO O tratamento cirrgico baseia-se na obteno da cura ou no alvio dos sintomas atravs da realizao de intervenes operatrias. A cirurgia parte da medicina que trata de certas leses internas ou externas por processos manuais denominados operaes. O tratamento cirrgico ocorre fundamentalmente em trs fases interdependentes: - Fase pr-operatria: perodo que antecede o ato cirrgico. - Fase transoperatria: tambm chamada de fase peri-operatria, compreende o tempo de realizao da interveno cirrgica propriamente dita. - Fase ps-operatria: compreende o perodo posterior realizao do procedimento cirrgico. importante destacar que atualmente, dependendo da gravidade do cliente ou da complexidade da cirurgia, o cuidado de enfermagem dever estar presente necessariamente durante as trs fases do tratamento cirrgico. Normalmente, faz parte dos protocolos e rotinas de enfermagem que as

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cirurgias sejam precedidas de consultas properatrias de enfermagem, dependendo do hospital, ainda que no seja extremamente necessria a participao desses profissionais no perodo peri-operatrio. , no entanto, de praxe que a enfermagem participe da fase properatria, seja na administrao de medicamentos, seja no preparo do organismo (mente, corpo e esprito) e do local a ser realizado a cirurgia, o que implica em pelo menos uma vista do profissional de enfermagem ao cliente. PR-OPERATRIO O perodo pr-operatrio tem inicio no momento em que o paciente recebe a indicao e se estende at sua entrada no centro cirrgico. Este perodo se divide em duas fases: pr-operatrio mediato e pr-operatrio imediato. Pr-operatrio mediato: Esta fase comea no momento da indicao de operao e termina 24 horas antes do seu inicio. Geralmente, neste perodo o paciente ainda no se encontra internado. No pr-operatrio mediato, sempre que possvel, o mdico faz uma avaliao do estado geral do paciente atravs do exame clnico detalhado e dos resultados de exames de sangue, urina, raios X, eletrocardiograma, entre outros. Essa avaliao tem o objetivo de identificar e corrigir distrbios que possam aumentar o risco cirrgico. Tratando-se de operaes eletivas, onde h previso de transfuso sangunea, muitas vezes solicitado ao paciente para providenciar doadores saudveis e compatveis com seu tipo sanguneo. Com essa medida pretende-se melhorar a qualidade do sangue disponvel e aumentar a quantidade de estoque existente nos bancos de sangue, evitando sua comercializao. Cirurgia Eletiva: O cliente apresenta-se na maioria das vezes relativamente sadio, sem manifestar sinais ou sintomas que surgiram

comprometimento de sintomas orgnicos vitais (circulatrio, excretor, respiratrio). Isso nos permite implementar cuidados de enfermagem a fim de prepar-lo em todos os aspectos (fsico, mental e espiritual) para que possa enfrentar em melhores condies o procedimento cirrgico. Uma cirurgia eletiva, portanto, a que permite ao cirurgio escolher o momento mais adequado para sua realizao. Cirurgia de Urgncia: Na maioria das vezes o cliente d entrada no hospital com sinais e sintomas sugestivos de comprometimento e desequilbrio orgnico de sistemas vitais, bem como um acentuado desequilbrio afetivoemocional. Isso contribu sobremaneira para o agravamento do quadro de instabilidade orgnica j instalado. Torna-se imperioso a indicao de tratamento cirrgico imediato, independente da condio clnica do cliente, uma vez que no se dispe de tempo hbil para tentar, atravs de cuidados de enfermagem e de teraputica mdica, melhorar a condio do cliente para a realizao da interveno cirrgica. Pr-operatrio imediato: Esta fase corresponde as 24 horas que antecedem a cirurgia.De um modo geral, o paciente admitido no hospital dentro deste perodo, com o objetivo de ser devidamente preparado para o ato cirrgico. Esse procedimento, entretanto varia de instituio para instituio, ou de acordo com o tipo de cirurgia ou o estado do paciente. H casos em que o paciente internase com vrios dias de antecedncia, quando necessita de um tratamento para habilit-lo a ser operado. Em outros casos, no entanto, a admisso se d no mesmo dia da operao. Admisso do paciente: Chegando ao hospital, o paciente encaminhado na Unidade de Internao Cirrgica, que a rea destinada ao alojamento dos pacientes nos perodos pr e ps-operatrios. fcil compreender as dvidas, medos e ansiedade que povoam o pensamento do

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desconhecido e as possibilidades de dor, de complicaes, de morte criam uma situao de insegurana para o paciente cirrgico. Por isso de extrema importncia que o tcnico em enfermagem receba o paciente de modo afvel, tendo o cuidado de conduz-lo ao leito. L deve indicar-lhe o local para guardar seus pertences, orient-lo quanto s normas do hospital, esclarecer-lhe as dvidas que estiver ao seu alcance, encaminhando as demais a quem de direito. tambm muito importante chamar o paciente sempre pelo nome e ser honesto ao responder as perguntas, para ganhar sua confiana. Procedendo dessa maneira, o tcnico de enfermagem alivia a ansiedade do paciente, ajudando-o a sentir-se mais vontade. Admitindo o paciente, o tcnico de enfermagem deve obter algumas informaes sobre ele e sua doena, hbitos intestinais, sono, tabagismo, alergias, uso de lcool, de drogas ou medicamentos. No caso de uso de drogas e medicamentos, estes precisam ser especificados no pronturio do paciente. Ao executar os demais procedimentos de rotina em uma admisso, o tcnico de enfermagem deve estar atento a anormalidades como febre, dispnia, hipertenso ou hipotenso, bradicardia ou taquicardia. A constatao de qualquer anormalidade deve ser comunicada ao enfermeiro responsvel ou ao mdico e tambm anotada no pronturio. importante, ainda, verificar a validade dos exames pr-operatrios. Atualmente essa validade de trs meses para os exames laboratoriais e de seis meses para o eletrocardiograma (ECG) e as radiografias (RX). Por fim, o tcnico de enfermagem deve verificar se a burocracia para a operao esta devidamente assinada pelo prprio paciente ou por seu responsvel, quando se trata de crianas ou pessoas incapacitadas.

Cuidados: Compete ao cirurgio determinar, decidir o preparo do paciente, de acordo com a operao a ser realizada. Normalmente, os cuidados relativos a esse preparo so executados na vspera e no dia da cirurgia. Na vspera da operao: O tcnico de enfermagem deve prestar uma srie de orientaes ao paciente, executar o preparo da pele, o preparo intestinal, a higiene geral e tambm cuidar para o paciente observar o jejum. Orientaes ao paciente: Durante o perodo pr-operatrio, o paciente deve ser orientado e incentivado a praticar alguns exerccios que iro benefici-lo posteriormente, no psoperatrio. Exerccios respirao, cuja finalidade prevenir complicaes pulmonares aps a realizao da cirurgia. O tcnico em enfermagem orienta o paciente para colocar as duas mos na parte inferior das costelas na altura do diafragma, a fim de sentir o movimento torcico, expirar completamente, inspirar profundo pelo nariz e expulsar todo ar pela boca. Repetir esse exerccio vrias vezes. Atualmente existem pequenos aparelhos denominados expirmetros de incentivo, utilizados para a realizao de exerccios respiratrios. Exerccio de tosse, cujo objetivo retirar secrees da traquia e dos brnquios. O paciente orientado para entrelaar os dedos, colocando as mos sobre o local da futura inciso, ou ento usar o travesseiro para apoiar as mos e pressionar o local, isto funciona como imobilizao durante a tosse, eliminando a dor. Depois de pressionar o local, deve inclinar-se ligeiramente para frente, encher os pulmes e provocar rpidas tossidelas. O exerccio deve ser repetido uma ou duas vezes, tentando eliminar possveis secrees.

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O tcnico em enfermagem tambm deve orientar e conscientizar o paciente para a importncia de realizar a deambulao precoce, que consiste em pequenas caminhadas aps a cirurgia, to logo as suas condies o permitam. A deambulao precoce favorece a expanso pulmonar, a circulao nos membros inferiores e estimula o peristaltismo intestinal funo mecnica do intestino. Preparo da pele: Esse procedimento tem por finalidade eliminar ao mximo a flora bacteriana que normalmente habita a pele do paciente. A rea em torno da futura ferida operatria deve ser limpa de modo completo e feita tricotomia. Em vrios hospitais, a tricotomia realizada na vspera da operao, noite, muito embora seja mais indicado fazla at duas horas antes da cirurgia, para evitar a proliferao de germes aps o preparo da pele. Material necessrio tricotomia: para realizao da

pele e a rea onde haja pregas, como virilha e rgos genitais. 6) Cuidar ao mximo para no machucar a pele do paciente e relatar qualquer anormalidade observada como, por exemplo, doena cutnea ou ferimento, uma vez que eles podem aumentar o risco de infeco da ferida operatria. 7) Enxugar e secar a pele, deixando o paciente confortvel. 8) Remover todos os materiais utilizados, desfazendo-se dos descartveis e colocando os demais em solues. 9) Anotar no pronturio do paciente a hora, o local do procedimento e as observaes relativas aos cuidados prestados. Cabe observar que as pesquisas acerca da tricotomia colocam em dvida a eficincia desse procedimento, a infeco a ferida operatria. Contudo, a maioria dos cirurgies continua adotando a prtica. Preparo intestinal: para a maioria das operaes, principalmente as realizadas sob anestesia geral, importante o reto estar vazio, evitando assim que o paciente evacue durante o ato cirrgico. Em funo do tipo de cirurgia a ser realizada, o mdico ir prescrever o preparo adequado, que pode variar desde o uso de laxante at a aplicao de clister ou lavagem intestinal. Uma operao de intestino grosso, por exemplo, exige um preparo maior, para o rgo ficar o mais vazio possvel. Nesse caso, o laxante administrado dias antes, mas o clister e a lavagem so feitos na vspera da operao. J em operaes de pequeno porte pode-se dispensar a execuo desse preparo, desde que o paciente tenha evacuado normalmente na manh do dia da cirurgia. Ainda em relao ao preparo intestinal, cabe ao tcnico em enfermagem que executou o procedimento verificar e anotar no pronturio as caractersticas do material eliminado.

1) Vasilha com gua morna. 2) Sabo anti-sptico. 3) Compressas de gaze. 4) Barbeador com lmina nova. 5) Tesoura. Etapas para a execuo da tricotomia: 1) Esclarecer o paciente sobre a necessidade do procedimento. 2) Preparar o paciente posicionando-o de modo a facilitar a realizao do procedimento e expondo a regio a ser tricotomizada. 3) Cortar os plos longos com a tesoura. 4) Ensaboar a rea com gaze, friccionado-a com movimentos circulares a partir do local da futura inciso. 5) Esticar suavemente a pele com uma das mos e, com o barbeador na outra mo, raspar a rea ensaboada, sempre no sentido dos plos empregando movimentos firmes e regulares, prestando ateno a salincias existentes na

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Higiene geral: Alm do preparo total da pele, um banho completo na vspera da operao, ajuda a evitar infeces. Os pacientes deambulantes devem ser orientados para fazer sua prpria higiene. Para estes, o tcnico vai fornecer o material sabo, de preferncia anti-sptico, tesourinha de unha e outros que se fizerem necessrios. Para pacientes acamados, no entanto, cabe ao tcnico fazer a higiene, incluindo lavagem de cabelo com xampu, limpeza das unhas das mos e dos ps e higiene oral. Jejum: Na medida do possvel, o estmago do paciente deve estar vazio, no momento da cirurgia. Caso contrrio, ao ser administrado o anestsico geral ele pode vomitar e aspirar o vomito para o interior dos pulmes, causando srias complicaes, como asfixia, pneumonia ou abscesso pulmonar. Normalmente a ltima refeio ingerida pelo paciente antes da cirurgia contm apenas alimentos facilmente digervel, como sopa, caldo, etc. Aps essa refeio o paciente precisa permanecer em jejum por 12 ou 24horas, dependendo do tipo do procedimento at o momento da cirurgia, no sendo tambm permitido a ingesto de gua ou outros lquidos, como sucos e chs. Em alguns tipos de operao como, por exemplo, as de estmago e de intestino, uma dieta de fcil digesto precisa ser observada durante vrios dias anteriores ao ato cirrgico. No dia da operao: Os cuidados que a enfermagem presta ao paciente no dia do ato cirrgico so os seguintes: 1. Retirar o esmalte de no mnimo em uma das unhas, se o paciente estiver usando, para que o anestesista controle melhor sua oxigenao durante a cirurgia. 2. Orientar o paciente deambulante para ir ao banheiro, com o objetivo de esvaziar a bexiga e o intestino, tomar banho sem lavar a cabea e fazer a higiene bucal adequada. No caso do paciente acamado, auxili-lo a realizar esses cuidados.

3. Fornecer camisola limpa e ajudar o paciente a vest-la com a abertura para as costas, orientando-o para no colocar nenhuma roupa por baixo. 4. Pentear os cabelos do paciente e prend-los com gorro, principalmente quando forem longos. 5. Retirar prteses, lentes de contato, jias, etc. para evitar que se percam, identificar esses objetos e entregar ao enfermeiro responsvel ou guard-los em local apropriado, o qual varia de acordo com a instituio. A retirada de prteses dentria ou ocular antes da anestesia constitui, para alguns pacientes, violao de sua privacidade. Por esta razo, muitos servios adotam a rotina de retir-los somente na sala de operao, guardando-as para posterior devoluo. 6. Verificar os sinais vitais: temperatura, pulso, respirao e presso arterial, informando ao enfermeiro responsvel quaisquer alteraes como hipertermia, hipertenso ou outras. 7. Conferir se os exames properatrios, as autorizaes para a operao e as radiografias esto junto ao pronturio do paciente. 8. Administrar a medicao pranestsica prescrita aproximadamente 30 a 60 minutos antes de encaminhar o paciente ao centro cirrgico. Nessa fase quando o efeito da medicao pr-anestsica est se iniciando, o paciente deve permanecer sob observao, jamais sendo deixado sozinho, pois poder apresentar reaes diversas, como depresso respiratria ou mesmo agitao. 9. Deixar o paciente deitado, protegido com grades. Verificar novamente os sinais vitais, anotando-os no pronturio e comunicando qualquer anormalidade ao enfermeiro responsvel. 10. Colocar o paciente na maca, protegido com grades. Identific-lo com uma pulseira contendo nome, nmero do registro no pronturio e comunicando qualquer anormalidade ao enfermeiro responsvel.

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11. Encaminhar o paciente ao Centro Cirrgico com o pronturio completo, incluindo a autorizao para a cirurgia e as radiografias. Vale lembrar que em operaes de emergncia o preparo pr-operatrio de rotina geralmente no so realizados por falta de tempo, pois, nesses casos, o importante intervir imediatamente. TRANS-OPERATRIO O perodo chamado de transoperatrio aquele em que o paciente submete-se a cirurgia propriamente dita. O procedimento se realiza no Centro Cirrgico, o ato cirrgico. O Centro Cirrgico deve ser dotado de uma infra-estrutura tal, que garanta plena segurana e conforto ao paciente e a equipe de sade. O Centro de Material e a Recuperao Ps-Anestsica so apoios importantes para o Centro Cirrgico. Por esta razo so geralmente instalados dentro ou prximos a ele, ou ento com uma ligao direta.

CENTRO CIRRGICO
Um Centro Cirrgico compe-se de vrias dependncias e necessita de pessoal especializado para seu funcionamento. Por isso, importante analisarmos as dependncias bsicas de um Centro Cirrgico e as equipes que trabalham nessa unidade, com suas respectivas atribuies, principalmente as que se referem aos tcnicos de enfermagem. Dependncias bsicas: Um centro cirrgico deve dispor das seguintes dependncias: 1. Vesturio masculino e feminino: Devem oferecer acesso externo (por fora das instalaes do centro cirrgico) e interno (pelo corredor cirrgico). importante que eles disponham de sanitrios e chuveiros (para uso

das equipes), armrios (para a guarda de uniformes, roupas e outros pertences). 2. Posto de enfermagem: Local destinado chefia e a secretaria, que exercem o controle administrativo da unidade. 3. Copa: rea reservada ao pessoal do centro cirrgico, para lanches rpidos. 4. Sala de estar: Deve ficar localizada prximo aos vestirios e a copa, sempre que possvel, servindo de rea de descanso para as equipes do centro cirrgico. 5. rea de baldeao ou troca de maca: Localizada na entrada do centro cirrgico, aonde se d transferncia do paciente da maca que veio, para a maca privada do centro. 6. Sala de material cirrgico ou de estocagem de material esterilizado: Destina-se a recepo, a guarda e redistribuio de todo o material limpo e esterilizado a ser usado no centro cirrgico. Poder eventualmente, contar com uma autoclave para esterilizao rpida, para uma emergncia. 7. Lavabos: Destinados lavagem e antisepsia das mos e antebraos, antes da cirurgia. Por isso, devem ser equipados com recipientes com anti-spticos e torneiras que possam ser manobradas com as mos. 8. Sala de expurgo: Local equipado com tanque para o despejo de sangue, secrees, e outros lquidos provenientes da operao. Na sala de expurgo tambm se depositam inicialmente, instrumentos, roupas usadas e outros materiais para posterior lavagem. considerada, portanto, rea suja. 9. Sala de material de limpeza: rea para reserva de materiais e utenslios usados na limpeza do Centro Cirrgico. 10. Rouparia: Local destinado guarda de roupa limpa no estril. Muitas vezes representadas somente por um armrio. 11. Sala de equipamento: rea usada para guarda de aparelhos como os de anestesia, bisturi eltrico, aspiradores, focos portteis, suportes de soro, mesas auxiliares e materiais que eventualmente no estejam em uso. O aparelho de RX mvel poder tambm ser

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guardado nessa sala, caso no haja lugar especfico para ele. 12. Sala de guarda de medicamentos e materiais estreis descartveis: Local onde se armazenam materiais descartveis como seringas, agulhas, equipos de soro, fios de sutura, frascos de soro, entre outros. 13. Sala de operaes (S. O): Dependncia do Centro Cirrgico a realizao das intervenes cirrgicas. Por isso, o trnsito a ela restrito e a limpeza feita com o mximo rigor, pois deve ser a rea mais limpa do centro. Comumente tem a forma retangular. Itens de uma Sala de Operao: Equipamentos, instalaes, aparelhos e mobilirios podem ser classificados em fixos (no podem ser deslocados da sala) ou mveis (podem ser deslocados) para outras dependncias da instituio. Itens Fixos: Foco central, ar condicionado, interruptores e tomadas eltricas de 110 e 220V, vcuo, oxignio, cido nitroso e ar comprimido centralizado. O vcuo utilizado para fazer aspiraes de secrees, e os gases so usados nas anestesias; eletrocautrio, quando este suspenso numa coluna retrtil, como encontramos em alguns hospitais. O eletrocautrio ou bisturi eltrico um aparelho usado com a finalidade de corte (incises) e coagulao de tecidos, os quais podem ocorrer simultaneamente. Essa ao simultnea chamada de mistura, cujo percentual programado no prprio aparelho, de acordo com a orientao do cirurgio. Os bisturis eltricos mais comuns so o monopolar e o bipolar. Bisturi monopolar: composto por uma unidade geradora, onde so conectadas a caneta do bisturi e uma placa neutralizadora da corrente. A caneta a parte estril do bisturi, que entra em contato com o campo operatrio e passa a corrente eltrica para a placa. O bisturi monopolar utilizado quando a necessidade de corte ou de coagulao, ou de

ambos. No corte, a caneta entra em contato com o tecido, provocando o seu aquecimento, at as clulas se desintegrarem. Na coagulao, o tecido recebe uma quantidade de calor apenas o suficiente para secar as clulas. Bisturi bipolar: Tambm composto de uma unidade geradora, mais de menor potncia que a do bisturi monopolar, e de uma caneta ou pina bipolar. Esse tipo de aparelho indicado apenas para coagulao, e tem vantagens de dispensar o uso da placa neutralizadora, pois a corrente s passa entre as duas pontas da pina. O uso do bisturi bipolar indicado para os tecidos sensveis, em reas pequenas e localizadas, preservando os tecidos vizinhos ao local da coagulao. Lembramos que existem outros tipos de bisturis utilizados com as mesmas finalidades dos que acabamos de conhecer, dentre os quais podemos citar o bisturi de raio laser. Itens Mveis: Mesa cirrgica e acessrios: como braadeiras, perneiras, ombreiras e arco de narcose, para formao da borracha do anestesista. Incluem-se tambm, nesses itens, as manivelas e os pedais que possibilitam colocar a mesa em diversas posies, segundo a exigncia de cada cirurgia. Mesas auxiliares: como a de mayo e outras, que servem para colocao do material cirrgico e das roupas estreis. Suportes de soro: em nmero de trs, utilizados para a colocao de frascos de solues. Esses suportes podem servir tambm para formao da borracha do anestesista. Carro de medicao: com gavetas e outras divises, alm de impressos. Esse carro substituiu os antigos carros fixos. Baldes para lixo: de preferncia com rodas, conhecidos como baldes de chutes. Foco auxiliar: para complementar ou substituir o foco central, em caso de emergncias. Bisturi eltrico: com rodas, que o tipo usado mais freqentemente.

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Carro de anestesia, aspirador eltrico, estrado, tala e suporte para brao, estetoscpio, tensimetro. Bancos giratrios, um ou dois em mdia. Coxins, de vrios tamanhos, para ajudar a posicionar e acomodar o paciente. Negatoscpio o aparelho destinado observao de radiografias. Outros equipamentos podem ser acrescentados sala de recuperao. Deve-se, porm, estar atento para no acumular itens desnecessrios que venham a dificultar a limpeza e favorecer a contaminao. O Trabalho no Centro Cirrgico: O pessoal que circula dentro do centro cirrgico deve apresentar boas condies de sade, no podendo ser portador de infeces agudas ou crnicas, principalmente de orofaringe e de pele. obrigatrio o uso de uniforme privativo, composto de cala comprida e de jaleco unissex ou avental, gorro para proteger os cabelos, mscaras e sapatilhas de tecido ou props, usados sobre os sapatos. Cabe ressaltar que o uniforme deve ser vestido diretamente sobre as roupas de baixo. A mscara, para cumprir seu papel precisa proteger o nariz e a boca sendo necessrio troc-la sempre que estiver mida. Quatro equipes prestam assistncia direta no Centro Cirrgico. muito importante se os membros atuarem de forma integrada e harmnica, visando segurana do paciente e a eficincia do ato cirrgico. importante ainda que as boas relaes humanas e o profissionalismo prevaleam sobre as tenses, inevitveis neste tipo de trabalho. A equipe de anestesia: composta de mdicos anestesistas, sendo responsvel por prescrever a medicao pr-anestsica, planeja e executa a anestesia. Tambm cabe a esta equipe controlar o paciente durante e aps o ato cirrgico, at o restabelecimento de seus reflexos.

A equipe cirrgica: realiza o ato cirrgico. Dela fazem parte o mdico cirurgio, um ou mais mdicos auxiliares, dependendo da cirurgia e o instrumentador que dever ser um elemento da equipe de enfermagem ou, eventualmente, um mdico. A equipe de limpeza: formada por auxiliares de limpeza pertencentes ao quadro hospitalar ou uma firma prestadora de servios. Em qualquer dos casos, no entanto, a equipe sempre trabalha sob a orientao tcnica do enfermeiro. ATRIBUIES DE ENFERMAGEM Enfermeiro: 1.Prover a unidade de pessoal e de material necessrio ao seu bom funcionamento. 2.Organizar a equipe, distribuindo-o de forma racional. 3.Comandar a equipe, baseando-se nos princpios de relacionamento humano, preocupando-se com seu crescimento profissional. 4. Coordenar e supervisionar a assistncia prestada ao paciente no transoperatrio, executando-a sempre que houver necessidade. Circulante. Montagem da sala de cirurgia: 1. Saber quais so as cirurgias marcadas para a sala que ser de sua responsabilidade, os respectivos horrios e a existncia ou no de solicitao de equipamentos ou material especial. 2. Verificar a limpeza das paredes e do piso da sala. Geralmente a limpeza diria feita na vspera, ao final das cirurgias do dia. 3. Arrumar a sala, provendo-a com equipamento necessrio a cirurgia a ser realizada. 4. Remover o p dos equipamentos expostos e das superfcies, comeando pelas

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partes consideradas mais limpas. Pode-se usar um tecido ou compressa vermelha (flanelas) embebida em lcool etlico a 70graus ou outros desinfetantes. 5. Testar as luzes e aparelhos a serem utilizados, como por exemplo: focos, vcuo, aspirador, etc. 6. Regular a temperatura da sala. 7. Verificar se o lavabo est equipado para lavagem e anti-sepsia das mos e antebraos. 8. Revisar os materiais existentes na sala, tais como: anti-sptico e impressos, completando com o que estiver faltando. 9. Providenciar o material especfico de cada cirurgia. 10. Colocar o pacote de campos e aventais, as luvas e a caixa de instrumentos em local acessvel para sua utilizao, no momento devido. 11. Preparar soro morno se necessrio. 12. Equipar o carro de anestesia e coloc-lo a cabeceira da mesa cirrgica. Em muitos servios, o controle dos materiais de anestesia de responsabilidade de um funcionrio especfico ou dos prprios anestesistas. 13. Abrir os pacotes de material estril seguindo as instrues. 13.1. Segurar o pacote afastando-o do corpo e na posio adequada para soltar o adesivo que prende a ponta do envoltrio. 13.2. Levantar essa primeira ponta para o lado oposto do corpo. 13.3. Abrir cada uma das pontas laterais do envoltrio. 13.4. Prender, cuidadosamente, as trs pontas soltas, de forma a no contaminar a parte interna do pacote. 13.5. Deixar o contedo do pacote cair sobre a mesa do material cirrgico. Pacotes grandes contendo instrumental, campos, aventais, por exemplo, devem sempre ser abertos sobre uma mesa. Auxilio ao Instrumentador:

1. Ajudar o instrumentador a vestir o avental, e a calar as luvas estreis. 2. Colaborar na montagem das mesas auxiliares, fornecendo os materiais estreis e os anti-spticos necessrios ao instrumentador, dentro dos princpios de assepsia. Esses princpios de assepsia (que devem ser cuidadosamente observado pelo circulante) so: a) Manter uma certa distncia da mesa do instrumentador, quando lhe oferecer o material. b) Evitar tocar na parte interna das tampas das caixas que forem abertas. c) Utilizar pina servente estril para retirar os instrumentos de caixas ou cubas. d) Usar a tcnica adequada para o funcionamento de solues anti-spticas, como lcool iodado, e de outros lquidos, como soro fisiolgico, depositando-os em cuba redonda pequena. e) Utilizar tcnicas correta para alcanar os materiais.

Atendimento ao Paciente: 1. Receber o paciente no Centro Cirrgico, quando o enfermeiro est impossibilitado de faz-lo. No ato do recebimento necessrio, principalmente, identificar o paciente e verificar se foram realizados os seguintes cuidados pr-operatrios. a) Preparao da regio operatria. b) Colocao correta da roupa do paciente. c) Retirada de jias, prteses e esmalte de pelo menos uma das unhas. 2. Observar se os exames laboratoriais de rotina esto junto ao pronturio, como tambm os exames especficos, indispensveis a certas cirurgias, tais como: eletrocardiogramas, radiografias, tomografias ou fotografias, em casos de cirurgias plsticas. Se um desses itens estiver

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faltando, o circulante deve comunicar imediatamente a sua chefia, para as devidas providncias. 3. Em seguida, na sala de cirurgia, enquanto o paciente no estiver anestesiado, demonstrar solidariedade e calor humano, tentando aliviar o medo e a insegurana, situaes comuns maioria dos pacientes. Portanto importante nunca deix-lo sozinho e atend-lo em suas necessidades, como cobr-lo quando sentir frio: ajud-lo em suas necessidades fisiolgicas etc. AUXILIO AO ANESTESISTA. Posicionar o paciente de acordo com o tipo de anestesia que ir receber. Nesse momento fundamental orientar o paciente e apia-lo psicologicamente, para obter a sua colaborao. Assim, necessrio o circulante conhecer os vrios tipos de anestesia e tambm, saber como deve posicionar o paciente em cada caso: Anestesia geral: obtida atravs de inalao ou administrao do anestsico por via intravenosa ou retal. A posio indicada o decbito dorsal. Anestesia raquidiana ou peridural: introduzido anestsico no paciente pelo anestesista nos espaos sub-aracnides e subdural, respectivamente. Anestesia local: o anestsico injetado nos tecidos onde ser feita a inciso. Nesses casos, o anestsico local mais comumente usado a lidocana combinada com adrenalina. Tanto para a anestesia regional como para a local, a posio do paciente varia de acordo com a rea a ser anestesiada, mas, sempre que possvel, ele deve permanecer em decbito dorsal. Qualquer que seja o tipo de anestesia se houver utilizao de soro e o paciente estiver em decbito dorsal, seu brao dever ser colocado no suporte acolchoado, em ngulo inferior a 90 graus, a fim de evitar desconforto no ps-operatrio.

No decorrer da anestesia, o circulante deve prestar ateno especial a alteraes que o paciente possa apresentar, tais como mudana de colorao da pele e mucosa (cianose e palidez), acelerao ou diminuio da pulsao, sudorese, dentre outras, a fim de prevenir complicaes. tambm da competncia do circulante observar o gotejamento das infuses e dos lquidos drenados. Voc deve saber que no competncia do circulante substituir o anestesista na administrao de medicamentos ou de alguns anestsicos. ATENDIMENTO AO ATO CIRRGICO As atribuies podem ser divididas em trs momentos: no incio da cirurgia, quando ele mais solicitado, durante a operao e ao trmino desta. No Incio da Cirurgia 1. Auxiliar a equipe cirrgica a vestir o avental, amarrando as tiras do decote e do cinto e, depois, oferecendo as luvas. 2. Ajudar a colocar o paciente cuidadosamente em posio adequada a cirurgia, utilizando todos os recursos disponveis para evitar ao mximo que tal posio cause danos ao paciente. A falta desses cuidados pode, por exemplo, provocar compresso de nervos, problemas circulatrios e queimaduras por frico. Desse modo, muito importante que a circulante conhea as principais posies cirrgicas: Posio de decbito dorsal: o paciente fica deitado em decbito dorsal, com as pernas estendidas e levemente afastadas. Os braos podem ficar em posio anatmica, com a palma da mo virada para baixo, ou apoiados em braadeiras, posio usada para a maioria das cirurgias, gerais e outras realizadas no trax e abdmen.

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Posio de decbito lateral: o paciente fica deitado em decbito lateral. A perna em posio inferior fica flexionada, enquanto a outra fica esticada. Um travesseiro as separa e protege. O quadril fixado a mesa por uma cinta. Um brao preso ao arco de narcose; o outro fica sobre a braadeira. Posio utilizada basicamente, em cirurgias de coluna vertebral pulmo e rim. Dessa ltima geralmente indicado um coxim sob o flanco. Posio de decbito ventral: o paciente fica deitado em decbito ventral, apoiado com dois coxins, sob os ombros. Os braos ficam sobre as braadeiras. A cabea lateralizada repousada sobre um travesseiro. Os ps se apiam em coxins, evitando que os dedos toquem a mesa de cirurgia. Posio indicada para cirurgias de coluna vertebral e membros inferiores. Posio de trendelemburg: o paciente colocado em decbito dorsal, com a cabea alguns graus mais alto que os membros inferiores. Posio utilizada em cirurgias no abdmen inferior e plvica. Posio de proclive (semelhante a trendelemburg): fica o paciente em decbito dorsal, com cabea alguns graus mias alto que os membros inferiores. No caso de uma inclinada maior, usar suporte para os ps. Se precisar hiper-estender o pescoo, colocar coxim sobre os ombros. Posio utilizada em algumas cirurgias da cavidade abdominal superior, cabea e pescoo. Posio de litotomia: o paciente fica em decbito dorsal, a mesa dobrada na parte inferior. As ndegas so posicionadas ligeiramente para fora das bordas da mesa, as pernas e a coxa fletidas em ngulo reto e apoiadas em um suporte, na altura dos joelhos, tornozelos ou dos ps. Posio usada para maioria das cirurgias perineais. 3. Prender o paciente firmemente na mesa, tendo o cuidado de no comprimir vasos e nervos, pois isso pode provocar vrios problemas no ps-operatrio. 4. Descobrir a rea operatria e oferecer anti-spticos a equipe cirrgica.

5. Colocar a placa neutra do bisturi eltrico caso ele v ser usado, na panturrilha do paciente ou em outra regio, conforme a cirurgia. Ao utilizar o bisturi eltrico, necessrio observar vrios cuidados, os quais devem ser do conhecimento de qualquer circulante: a) No utilizar dois bisturis monopolares simultaneamente. b) No deixar que os pacientes fiquem em contato com as partes metlicas da mesa cirrgica. c) Limpar a pele do paciente no local de colocao da placa, deixando-a desengordurada e seca, pois o contato deve ser perfeito. d) Colocar gel condutor na placa e fix-la no paciente, o mais prximo possvel do local da cirurgia, porm afastada de eletrodos, como por exemplo, os usados na monitorizao cardaca. e) No conectar a placa do bisturi a outros equipamentos por meio de fios. Isto s pode ser feito com o prprio bisturi. f) Evitar que a placa seja molhada durante o preparo do campo operatrio, como tambm durante a cirurgia. A falta desses cuidados pode ocasionar queimaduras graves na pele do paciente. Existem hoje, no comrcio, placas neutras auto-adesivas e descartveis, que do uma segurana excelente no manuseio do bisturi eltrico. Se essas placas estiverem mal posicionadas, o bisturi no funcionar evitando queimaduras nos pacientes. Elas so encontradas nos tamanhos adulto e infantil. 6. Colocar o arco de narcose ou um suporte de soro de cada lado da mesa, recebendo dos assistentes s extremidades dos campos esterilizados. Fix-las, ento, no arco ou suporte, para formar a tenda (barraca) que separa o campo de ao da anestesia. 7. Ligar o bisturi eltrico e o aspirador. 8. Colocar baldes de pedal prximo ao cirurgio e ao assistente.

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9. Ligar o foco cirrgico, direcionando-o para o campo operatrio. Durante a Realizao da Cirurgia: 1. Permanecer na sala atento a todas as solicitaes de materiais e tambm ao funcionamento dos aparelhos. 2. Acondicionar a pea anatmica retirada para exame identific-la por escrito e providenciar seu encaminhamento, de acordo com a orientao do servio de patologia. O mesmo deve ser feito com secrees, lavados gstricos e brnquicos destinados a exames laboratoriais. 3. Zelar pela limpeza, colocando imediatamente soluo desinfetante sobre locais eventualmente contaminados por sangue, ps ou outros fluidos corpreos. Depois de 10 minutos, limpar esses locais com soluo desinfetante, utilizando para isso pinas ou protegendo as mos com luvas. 4. Fazer as anotaes na folha de gastos, de acordo com as normas administrativas do hospital. Aps o Trmino da Cirurgia: 1. Desligar o foco e os aparelhos eltricos, afastando-os da mesa cirrgica. 2. Auxiliar o mdico no curativo da inciso cirrgica, oferecendo as solues antispticas comumente usadas (gua oxigenada, soluo aquosa de iodo) e fixando o adesivo. 3. Remover os campos e, em seguida, vestir e agasalhar o paciente adequadamente. 4. Auxiliar a equipe cirrgica a retirar os aventais. 5. Transferir o paciente para a maca, aps autorizao do anestesista, observando a permeabilidade de scalps, sondas e drenos. 6. Providenciar o transporte do paciente para a unidade de recuperao psanestesica ou para sua unidade de origem, acompanhado do pronturio completo.

7. Tratar o material de vidro, de borracha e o instrumental de acordo com a rotina do servio. 8. Desocupar a sala, encaminhando a roupa lavanderia. Solicitar, logo aps, a limpeza do local. INSTRUMENTADOR O tcnico de enfermagem, atuando na funo de instrumentador, passa a integrar a equipe cirrgica e, como tal, suas atribuies so: 1. Verificar para que a sala de cirurgias esteja equipada, e em funo disso, em que cirurgia ir atuar. 2. Informar-se quanto aos tipos de fios, agulhas e materiais especiais a serem utilizados, casos no esteja familiarizado com a rotina do cirurgio. 3. Executar o preparo das mos e dos antebraos, vestir o avental esterilizado e, calar luvas cirrgicas de acordo com a tcnica correta, descrita mais adiante. 4. Dispor de instrumental, campos, gases e fios nas mesas auxiliares, segundo a tcnica padronizada. 5. Estar pronto e ter tudo preparado antes de comear a cirurgia, para evitar atrasos. 6. Colocar a disposio do cirurgio, antes do inicio do procedimento cirrgico, o material para a anti-sepsia da regio operatria e auxiliar na colocao dos campos. 7. Verificar os instrumentos, zelando constantemente pela total assepsia do ato cirrgico. muito importante, por exemplo, cuidar para que a mesa de instrumentao no seja contaminada pelos dos integrantes da equipe ou por instrumentos que tenham entrado em contato com a parte interna do intestino. 8. Evitar a falta de compressas, gazes, fios e outros materiais, solicitando reposio ao circulante, com devida antecedncia.

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9. Zelar pelas peas anatmicas retirada do paciente, identificando-a e entregando-a ao circulante, com devida antecedncia. 10.Desmontar a mesa, separando o material contaminado do no contaminado, ao trmino da cirurgia. Como j observamos, antes do instrumentador vestir o avental esterilizado e calar luvas, ele deve realizar o preparo adequado das mos e dos antebraos, tendo em mente a possvel perfurao das luvas esterilizadas e a conseqente contaminao pelas bactrias da pele. Essas bactrias so de dois tipos: transitrias e residentes. As transitrias so eliminadas com relativa facilidade, usando-se gua e sabo, enquanto as residentes so de difcil remoo, por estarem firmemente aderidas superfcie cutnea. Assim, a lavagem retira as bactrias transitrias, e o anti-sptico, hoje em dia a base de iodo, impede temporariamente a ao de outras bactrias, no retiradas pela mecnica da lavagem.

ANTI-SEPSIA Lavagem e anti-sepsia das mos antebraos: Para executar a tcnica (baseada nas recomendaes do ministrio da sade) o instrumentador dever estar com as unhas bem aparadas e usando mscara e gorro. Logo, realiza o seguinte procedimento: 1. Remover as jias das mos e antebraos. 2. Lavar as mos e os antebraos com gua corrente e anti-sptico com detergente PVP-I A 10%. As pessoas alrgicas ao iodo devero utilizar a soluo detergente de CLOROHEXIDINA a 4%.

3. Enxaguar as mos e eleva-las, para o anti-sptico escorrer em direo aos cotovelos, indo da parte mais limpa para a menos limpa. 4. Remover a escova esterilizada do suporte ou do invlucro, se for descartvel. S usar escova de cabelos macios e, caso as disponveis no atendam essa especificao, dispensar a escovao e realizar a anti-sepsia fazendo a frico com as mos. 5. Molhar as cerdas e colocar PVP-I 10%, se a escova no contiver anti-sptico com detergente. 6. Escovar as unhas da mo esquerda, com a escova na mo direita, enquanto conta mentalmente ate cinqenta. 7. Continuar a escovao por etapas, tendo sempre em mente que necessrio atingir desde a extremidade dos dedos at o cotovelo, escovando cada seguimento cerca de 25 vezes. 8. Comear esta etapa da escovao pela lateral do dedo mnimo, passando pelos espaos interdigitais (entre os dedos), at atingir o polegar. 9. Em seguida escovar a regio ventral (palma) da mo, partindo da ponta dos dedos at o punho at o cotovelo. 10. Com palma da mo voltada para baixo, escovar a regio dorsal da mo, dando especial ateno aos sulcos interdigitais. 11. Escovar a seguir as regies anteriores e posteriores do antebrao, com movimentos que estendam do punho at o cotovelo. 12. Escovar o cotovelo com movimentos circulares. 13. Passar a escova para outra mo e lav-la, deixando a gua escorrer. 14. Passar anti-sptico com detergente na escova e proceder escovao da mo direita, obedecendo-a s mesmas etapas j descritas para mo esquerda. 15. No final desprezar a escova na pia e enxaguar cada uma das mos, unindo as extremidades dos dedos e colocando o

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antebrao na vertical, de maneira que a gua escorra em direo ao cotovelo. O tempo gasto na escovao de cada mo e antebrao deve ser no mnimo, de cinco (5) minutos. 16. Retirar o PVP-I, friccionando-o nas mos, mantendo-as mais elevadas que os cotovelos. Ter o cuidado de no remover os resduos desse detergente com solues alcolicas. importante esclarecer que o ministrio da sade oferece uma opo a ser utilizada na falta dos anti-spticos com detergentes indicados. A tcnica a mesma da segunda opo, porm realizada com sabo comum em lugar de PVP-I. Aps os cinco minutos de frico, enxaguar as mos e antebraos, removendo a espuma e os resduos de sabo. Em seguida, aplicar lcool iodado (0,5 a 1%). O lcool iodado precisa ser literalmente aplicado s mos e antebraos, e jamais utilizados para simples imerso dos mesmos. necessrio friccionar as mos com essa soluo por no mnimo, um minuto. Ao finalizar o processo o instrumentador deve dirigir-se a sala de operao, com as mos e antebraos mantidos na vertical, evitando tocar em objetos que possam comprometer a escovao. Na sala, efetua-se a secagem das mos e parte dos antebraos com uma compressa esterilizada, indo na direo das mos para os cotovelos. Fazer movimentos compressivos e no e no de esfregao, evitando sempre que a compressa atinja regies no escovadas. Em seguida, jogar a compressa no saco de hamper. Na secagem das mos e antebraos, o instrumentador retira a compressa que se encontra em pacote aberto, segura a compressa afastada do seu corpo. Seca apenas a rea bem escovada e evita contaminar as mos na rea prxima ao cotovelo. Estando as mos secas, o instrumentador vestira o avental esterilizado, tocando-o apenas pelo avesso para no

contamina-lo j que as mos, escovadas, ainda estejam sem luvas.

embora

TCNICAS PARA VESTIR O AVENTAL. 1. Pegar o avental com as pontas dos dedos e depois elev-lo, trazendo-o para fora da mesa. A maneira de pegar o avental vai depender do modo como ele dobrado, o que varia de uma regio para outra do Brasil. Qualquer que seja o modo, no entanto, imprescindvel observar o princpio fundamental de s tocar a parte interna do avental e nunca a parte externa. 2. Abrir o avental com movimentos delicados e firmes, tendo o cuidado de no tocar a sua face externa. 3. Segurar o avental afastado do corpo e introduzir, ao mesmo tempo, os dois braos nas mangas, com um movimento para cima. 4. Dar as costas para o circulante da sala para que as tiras do decote das costas e da cintura sejam amarradas por ele, afastando-as da cintura para facilitar a ao. Nas cirurgias de grande porte, onde a assepsia ainda mais rigorosa, a equipe cirrgica protege as costas do avental usando a opa esterilizada. A opa uma espcie de sobrecapa, sem mangas, amarrada na frente, que um dos membros da equipe, j vestido e enluvado, auxilia os demais a vestir. Para vestir o avental cirrgico usado pelo instrumentador no caso especfico do avental estar com a face externa para dentro. O instrumentador pega o avental, desenrola o avental e introduz seus braos dentro das mangas com um movimento para cima sem tocar a parte externa com as suas mos desnudas. A circulante da sala alcana a parte interna do avental puxa pela abertura das mangas e amarra as tiras do decote e da cintura. Entretanto, dependendo do tipo de avental usado, o prprio instrumentador, j calado s luvas, fechar o avental.

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TCNICAS PARA CALAR AS LUVAS 1. Abrir o pacote de luvas de modo a deixar os punhos voltados para a pessoa que ir cal-las. Ter o cuidado de afastar a aba externa do pacote, sem tocar as luvas com as mos desnudas. 2. Retirar a luva esquerda do envelope, segurando-a pelo punho com a mo direita. 3. Calar a luva esquerda com o auxlio da mo direita, tocando-a apenas pelo lado de dentro do punho e mantendo a dobra do punho. 4. Retirar a luva direita do envelope, colocando a mo esquerda na abertura do mesmo e introduzindo os quatro dedos sob a dobra do punho. 5. Calar esta luva com o auxlio da mo esquerda mantendo os dedos desta mo introduzindo na dobra e puxando at cobrir o punho da manga do avental. 6. Introduzir os dedos na dobra do punho da luva esquerda e pux-la igualmente, at cobrir o punho da manga do avental. 7. Manter as mos enluvadas para o alto, acima do nvel da cintura, e quando no ocupadas proteg-las com compressas ou campo esterilizado. Existem alguns aventais com locais apropriados para descanso e proteo das mos j enluvadas. Recomendaes ao calar as luvas: 1. A mo nua s deve tocar a parte interna da luva, enquanto a mo enluvada s pode tocar a parte externa. 2. Se, ao calar as luvas os dedos entrarem trocado, s tentar corrigir aps te as duas luvas caladas. 3. Com as mos enluvadas, evitar tocar a gola, as costas e o tero inferior do avental cirrgico por serem zonas consideradas zonas perigosas, em termos de contaminao. 4. Para descalar as luvas deve-se, principalmente, dobrar o punho da luva esquerda. Com os dedos da mo esquerda ainda enluvados, retirar a luva direita sem que est

toque a pele. Com a mo esquerda enluvada segurar a luva direita; depois, com a mo direita desnuda, remover a luva esquerda, puxando-a pela dobra do punho por sobre a luva direita. Tocar apenas a parte interna da luva esquerda. TEMPOS CIRRGICOS Denominamos tempo cirrgico ou tempo operatrio as fases ou etapas em que so executadas as cirurgias. De um modo geral, so quatro: 1. Direse: o momento de rompimento dos tecidos por meio de instrumentos cortantes, como bisturis e tesouras. Pode ainda ser realizada com bisturis eltricos ou bisturi de raio laser. 2.Hemostasia: o processo atravs do qual se rompe o sangramento ocasionado pela direse. Pode ser realizada de diversas maneiras, como, por exemplo, usando-se pinas especficas comprimindo os vasos com compressas ou utilizando o bisturi eltrico. 3. Operao propriamente dita: o tempo cirrgico principal, voltado para o objetivo central do procedimento. Nesse momento so usados instrumentos especiais, que variam de acordo com a especialidade cirrgica. 4. Sntese: a unio de tecidos, a qual ser mais perfeita como se tivesse sido a direse. O processo mais comum de sntese a sutura por planos, dos rgos e tecidos, e o fechamento da cavidade cirrgica usando-se agulhas e porta-agulhas. A sutura pode ser permanente quando os fios cirrgicos no so removidos, ou temporria quando os fios so retirados dias aps a colocao. INSTRUMENTAL CIRRGICO Instrumental Cirrgico Bsico: aquele comum a qualquer operao, devendo estar presente em todas elas, independente da especialidade. Assim o tcnico de enfermagem dever conhec-lo muito bem, principalmente o

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instrumentador, tendo em vista o bom desempenho de suas funes. Com apenas este instrumental possvel realizar vrias cirurgias gerais de pequeno porte, sem necessidade de outros instrumentos mais especficos. Dentre essas cirurgias destacamos a apendicectomia, a hernioplastia e a postectomia. As pinas de preenso tm o objetivo de prender tecidos e rgos, mais tambm so utilizadas no inicio da cirurgia, para fazer a anti-sepsia da regio cirrgica. Os bisturis so instrumentos de direse e se apresentam com tipos e tamanhos variados. So compostos de um cabo de tamanho varivel, acoplado a uma lmina mvel, que tambm varia em forma e tamanho. Em funo da grande freqncia com que so utilizados, os bisturis ocupam a parte da mesa mais acessvel ao instrumentador, sempre com as pontas voltadas para ele. As tesouras, assim como os bisturis, so instrumentos de direse, e tem diferentes formas de tamanhos. Tambm as tesouras so dispostas na mesa de instrumental com as pontas voltadas para o instrumentador. As pinas hemostticas so conhecidas pelos nomes de seus criadores como Kelly, Kocher, krily, halstead, Hocheste e Mixter. So dispostas na mesa do instrumentador em grupos do mesmo tipo e em ordem crescente de tamanho, sempre da direita para esquerda. As pinas de disseco so instrumentos auxiliares que apiam o ato cirrgico. Elas existem em grande variedade, sendo diferentes em formas e tamanhos, com dentes ou no. Aquelas com dentes so comumente chamadas de pinas dentes de rato. Os afastadores so tambm instrumentos auxiliares, destinados a facilitar a exposio do campo operatrio. Eles variam quanto ao tipo e o tamanho, podendo ser manuais ou alto esttico. Esses ltimos so chamados assim porque afastam os tecidos por si prprios. Os afastadores so ordenados na mesa de instrumental por tamanhos e pela

ordem que so empregados. Os menores so usados, em geral, nos planos superficiais, como as camadas de tecido, e de acordo com o tamanho do paciente. J os maiores so empregados posteriormente, para afastamento das estruturas profundas, como os rgos. As pinas de campo, ou pinas Backhaus, so instrumentos auxiliares destinados fixao dos campos que limitam a rea operatria. Esse tipo de pina esta presente na mesa de instrumental somente no inicio da cirurgia. Posteriormente, os espaos ocupados por elas utilizado para melhor acomodar instrumentos e hemostasia, instrumentos especiais, compressas, gazes ou cubas. As agulhas so instrumentos de sntese utilizados para conduzir o fio de sutura atravs dos tecidos. Podem ser de diferentes tipos: 1. Retas semi-retas ou curvas, sendo a curvatura bem varivel. 2. Pequenas ou grandes. 3. De ponta triangular ou cortante, para a pele, e de ponta cilndrica ou romba, para uso interno. 4. Com fundo fixo ou fundo falso. Nas agulhas com fundo fixo, o fio introduzido em um orifcio, como nas agulhas de costura. J, nas de fundo falso, o fio introduzido no canal, sob presso. Atualmente, a maioria dos fios j vem agulhados de fbrica, havendo uma preferncia dos cirurgies por este tipo de fio, por serem prticos e produzirem menor traumatismo nos tecidos. A escolha das agulhas e dos fios a serem utilizados em uma cirurgia de competncia exclusiva de cirurgio, uma vez que esta escolha vai depender de fatores como o tipo de cirurgia, a tcnica empregada e o tipo de tecido. Quanto arrumao das agulhas na mesa do instrumentador, ressaltamos que elas devem ser dispostas ordenadamente, de modo a facilitar a sua identificao.

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Os porta-agulhas so tambm instrumentos de sntese, e tem a funo de prender as agulhas, para a execuo da sutura. Eles se apresentam de diferentes formas e tamanhos, sendo mais comuns os de MayoHegar e de Mathieu. H exceo dos demais instrumentos, os porta-agulhas devem ficar na mesa de instrumental com os cabos sempre voltados para o instrumentador. As agulhas e os porta-agulhas, usados nas suturas tradicionais, podem ser substitudos por instrumentos que realizem vrios tipos de suturas mecnicas. Um exemplo desses instrumentos o skin stapler, cuja forma semelhante de um grampeador. Instrumental Cirrgico Especial: aquela que varia de acordo com as mltiplas especialidades cirrgicas e, em geral, utilizada apenas no tempo principal de operao. Este tipo de instrumento deve ser colocado em local afastado da mesa do instrumentador ou, ento, em mesa auxiliar secundria, no caso de serem muito numerosos. FIOS CIRRGICOS. Tambm denominados fios de sutura, os fios cirrgicos so utilizados com duas finalidades bsicas: 1. Ligadura dos vasos sanguneos, para impedir o sangramento. 2. Sutura de tecidos orgnicos, para facilitar a cicatrizao. Esses fios dividem-se categorias principais: em duas

De origem animal: Produzido a partir de intestino de boi ou de carneiro, sendo conhecidos como (categute). Podem ser: Simples: categute no tratado o qual totalmente absorvido em torno do 10 dia aps a cirurgia. Cromado: categute simples, com tratamento especial para prolongar o tempo de absoro, que dever acontecer entre o 20 e o 25 dia aps a cirurgia. De origem sintticos: Produzidos em laboratrios, tem absoro total em 60 a 70 dias aps a cirurgia. Fios cirrgicos inabsorvveis: no desaparecem, permanecendo envolvidos por um tecido fibroso, mesmo sofrendo ao dos lquidos do corpo. Esses fios so de trs tipos: De origem natural: Fabricada a partir da seda, do algodo ou, ainda, do linho. De origem sinttica: Produzidos em laboratrio, podendo ser de nylon, polister polipropileno. Metlicos: De prata, bronze ou ao inoxidvel. Espessura dos fios cirrgicos: A grande variedade de espessura com que so encontrados motivou a sua identificao por meio de uma escala numrica: ... 6-0 5-0 4-0 000 00 1 2 3 4 6 ...

Fios Cirrgicos Absorvveis: So produzidos com materiais que podem ser eliminados pelas clulas e lquidos corporais, durante e aps a cicatrizao dos tecidos. Eles So de dois tipos:

Para entender como a escala funciona, vamos tomar o fio numero zero como referncia, o qual tem uma espessura mdia. Os fios com numerao acima de zero so de espessura maior, como por exemplo, o fio 0-2 ou 0-3. Quanto maior o numero maior o fio. Por outro lado, os fios cuja numerao tem mais zeros so mais finos, como 00 ou 4-0. Assim, quanto mais zero na numerao mais fino o fio. Observe que depois de 000 no se repetem mais os zeros para representar, usando-se apenas 4-0; 5-0; 6-0, etc.

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Os fios disponveis no mercado so encontrados nas seguintes apresentaes: 1. Envelope com fios longos, sem

- O cirurgio usa fios para sutura ou ligadura, o instrumentador passa a tesoura reta. O instrumentador deve estar sempre atento ao modo de manusear e passar os instrumentos. Todo cuidado deve ser tomado para no deix-los cair e para sempre entreglos na posio correta para o uso, evitando que o cirurgio seja obrigado a virar os instrumentos antes de us-los. Em relao a estes instrumentos, cabe ainda lembrar que existem alguns muito perigosos, como o bisturi e o porta-agulhas montado, os quais devem ser manuseados com segurana e cautela, para prevenir acidentes (so instrumentos perfuro-cortantes). Tambm importante o instrumentador se colocar em local que favorea a passagem dos instrumentos, se possvel, que tenha perfeita visualizao do campo cirrgico, para poder acompanhar os tempos cirrgicos e antecipar-se solicitao dos vrios instrumentos. A forma de dispor os instrumentos varia, principalmente, em funo do tipo de cirurgia e a tcnica a ser adotada. Como regra geral, no entanto, podemos afirmar que os instrumentos so dispostos na mesa, em grupos, por ordem de tamanho, sempre com suas pontas voltadas para o instrumentador. Os porta-agulhas, como j ressaltamos, devem ficar com os cabos voltados para o instrumentador, ao contrrio dos outros instrumentos. CENTRO DE MATERIAL. o conjunto de reas destinadas limpeza, preparo, esterilizao, guarda e distribuio do material para todo o hospital. O Centro de Material pode ser centralizado, quando o material limpo, preparado e esterilizado nas reas especificas do prprio Centro; ou descentralizado, quando as diferentes unidades do hospital encarregam-se da limpeza e da preparao do

agulha.

2. Envelope com fios curtos e agulhas descartveis presas ao fio. CONSIDERAES GERAIS SOBRE INSTRUMENTAO. Vamos destacar algumas observaes sobre o modo como os cirurgies solicitam os instrumentos e de como o instrumentados deve passados. Os instrumentos de uso correntes podem ser solicitados pela sinalizao manual, que consiste em uma srie de sinais e cdigo, j conhecidos pela equipe. Esses sinais esto diretamente relacionados com o movimento caracterstico do uso de cada um dos instrumentos. Caso no empregue a sinalizao manual, o cirurgio poder pedir os instrumentos pelos respectivos nomes. A prtica, no entanto, vai proporcionando, segurana e condies de prever a necessidade de passar esse ou aquele instrumento. Ele faz isso com base no conhecimento das regras gerais de uso seqencial de todo o instrumental, desobrigando o cirurgio a fazer qualquer sinalizao ou pedido. Veja alguns exemplos: - O cirurgio trabalha com instrumentos de corte, o instrumentador passa automaticamente pinas hemostticas. - O cirurgio usa bisturi, tesouras ou porta-agulhas, o instrumentador entrega pinas auxiliares, exceto durante inciso de pele. - O cirurgio devolve instrumentos de direse e auxiliares, como muitas pinas hemostticas no campo, o instrumentador entrega, prontamente, fios para ligadura.

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material, encaminhando-o depois ao Centro de Material somente para esterilizao. O mais indicado o sistema centralizado, principalmente por que padroniza as tcnicas empregadas e possibilita o controle de qualidade garantindo maior segurana no uso do material esterilizado. Dependncias bsicas: Recepo e expurgo: rea destinada a receber o material usado do Centro Cirrgico e das demais unidades do hospital, para execuo ou complementao da limpeza. Esse local precisa ser devidamente separado e isolado do local de entrega do material limpo, a fim de evitar a contaminao do que foi recm esterilizado. Preparo do material: Local onde se realiza o preparo e o empacotamento ou acondicionamento do material para ser esterilizado. Esterilizao: Espao onde esto instaladas as autoclaves e as estufas empregadas para esterilizao do material. Guarda e distribuio: Parte reservada ao armazenamento e estocagem do material estril em armrio, prateleiras, modernamente em cestas de ao inoxidvel tipo gaiola. nesse local, que realizada a distribuio do material a todas as unidades do hospital. Em alguns hospitais esta rea comunica-se diretamente com a sala de estocagem de material esterilizado do Centro Cirrgico. Posto de enfermagem: rea destinada ao corpo administrativo, e, onde se encontra a chefia e a secretaria dessa unidade. Sala de reserva: Destinada estocagem de materiais de consumo como, por exemplo, seringas, agulhas, fios, gaze, algodo, luvas, fitas de teste, etc., usados na reposio de material dos pacotes e bandejas preparados para esterilizao. Copa: rea reservada para servir lanches rpidos ao pessoal do Centro de Materiais. Vestirios masculinos e femininos: Locais equipados com sanitrios e chuveiros para uso

da equipe, e ainda armrios, para guarda dos uniformes, roupas e outros pertences. As diferentes reas de um Centro de Material devem ser distribudas de forma a permitir um fluxo de trabalho progressivo, em linha reta e seqencial, de expurgo at a rea de distribuio, com o objetivo de reduzir as possibilidades de contaminao. Atividades: Antes de trabalharmos as atividades desenvolvidas no Centro de Material, importante lembrar alguns conceitos de microbiologia que so bsicos para o pessoal de enfermagem realizar um trabalho consciente e responsvel: Esterilizao: Conjunto de meios empregados para exterminar todos os germes, inclusive os esporos. Desinfeco: Meio empregado para destruir os germes na sua forma vegetativa. Ela pode ou no destruir os esporos. Anti-sepsia: Meio a atravs do qual se impede a proliferao dos germes. Na anti-sepsia so empregadas substncias chamadas antispticas. O emprego do termo anti-sepsia restringe-se ao tecido vivo, enquanto que o termo desinfeco aplica-se a matrias inanimadas. Falamos, por exemplo, em antisepsia da pele e em desinfeco do piso. Assepsia: Conjunto de prticas e tcnicas atravs das quais se ativa a penetrao de germes em locais ou objetos isentos dos mesmos. Descontaminao: Processo de inativao ou retirada de microorganismos, com o objetivo primordial de dar ao profissional de sade condies para manipular artigos mdicohospitalares com segurana. Estes artigos, classificados como risco, poder de contaminao de acordo com as novas orientaes do Ministrio da Sade, so: 1. Artigos no crticos: So todos aqueles que entram em contato com a pele ntegra do

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paciente. Esses artigos devem ser limpos, como por exemplo, termmetro clnico. 2. Artigos semicrticos: So os que entram em contato com a pele no integra ou as mucosas do paciente. Esses artigos devem ser desinfetados como, por exemplo, acessrios de respiradores artificiais e anestesia gasosa. 3. Artigos crticos: So aqueles que penetram na pele e nas mucosas do paciente. Esses artigos devem ser esterilizados, como por exemplo, instrumentos de corte e de ponta. 4. Artigos contaminados: So os que entram em contato com sangue, ps, excrees e secrees do paciente, sem levar em considerao o grau de sujeira presente. LIMPEZA DO MATERIAL. realizada no expurgo, por meio de mquinas, ou ento manualmente, como mais comum. Se o material estiver sujo de matria orgnica, como sangue, excrees ou secrees, e o profissional que for proceder limpeza manual no usar luvas, avental de mangas compridas, mscara, gorro e culos de proteo, o material dever sofrer a descontaminao antes de ser limpo. H mais maneiras de fazer a descontaminao. A mais comum colocar o material em soluo qumica desinfetante como exemplo (hipoclorito), que seja comprovadamente ativa em presena de matria orgnica. Deixar por um perodo de trinta minutos. S aps a descontaminao que se inicia a limpeza. Os procedimentos de limpeza variam de acordo com o material, mas, basicamente, os processos so dois: um para material de ao inoxidvel e outro para material de borracha. Material de Ao Inoxidvel: No caso de usar processo manual, necessrio obedecer a esses passos:

1. Imergir o instrumental em gua, de preferncia quente, misturada com detergente ou desincrostante ou, ainda, detergente enzimtico. Deixe por 15 minutos para remover os detritos orgnicos (sangue, principalmente), inclusive os situados nas rachaduras e encaixes dos instrumentos. 2. Escovar o material e enxaguar em gua quente. 3. Secar o instrumental um a um, cuidadosamente, usando uma compressa. 4. Encaminhar o material limpo para preparo ou para guarda. Material de borracha: A limpeza de sondas, drenos, cnulas e tubos de borracha feita mais comumente pelo processo manual. Esse processo consiste em: 1. Colocar o material numa bacia com gua fria e detergente ou detergente enzimtico, preenchendo o interior de cada um com o auxilio de uma seringa, deixar em soluo por 15 minutos. 2. Lavar esse material, interna e externamente, com gua corrente, de preferncia em torneira com bico de presso. 3. Secar o material, revendo a limpeza. 4. Encaminhar o material ao preparo. Por segurana e economia, a maior parte dos hospitais s trabalha com luvas novas. No caso de elas serem reaproveitadas devem ser lavadas, de preferncia, na mquina. No entanto, quando a limpeza precisar ser manual, deve-se proceder da seguinte forma: 1. Colocar as luvas em um balde de gua fria pura, e deix-las de molho para retirar as secrees. 2. Passar as luvas para outro balde com soluo neutra e suave, esfregando-as delicadamente. 3. Lavar as luvas dos dois lados, em gua corrente.

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4. Colocar as luvas para secar em suporte especial, virando-as, para secarem interna e externamente. 5. Encaminhar as luvas para o preparo. O material de borracha, em geral, no deve permanecer em soluo contendo substncias desincrostantes, pois esta provoca mudanas em sua colorao e torna-o pegajoso. No caso das luvas, por exemplo, que sofrem muito a ao destas substncias, recomenda-se o uso de sabo neutro e suave. responsabilidade do enfermeiro da unidade orientar quanto escolha dos produtos a serem utilizados, a concentrao de cada um deles nas solues e quanto ao tempo de exposio dos diversos materiais no processo de desinfeco . PREPARO DO MATERIAL. As atividades realizadas na rea de preparo de material tm com finalidade revisar, selecionar, preparar e acondicionar o material para ser, posteriormente, esterilizado. Um cuidado importante executado nesta rea a conservao de pinas e tesouras, dentre outros instrumentos, que necessitam de lubrificao peridica em suas articulaes. O silicone lquido muito utilizado para isso, mas os lubrificantes hidrossolveis so mais adequados. A vaselina lquida no recomendada porque forma uma camada fina na superfcie do instrumento, dificultando a esterilizao, posteriormente. Os instrumentos que precisam de reparos devem ser encaminhados a empresas recomendadas pelos fabricantes. No se aconselha a soldagem de instrumentos danificados por queda. tambm no processo que geralmente o material separado e processado, de acordo com as especificaes. No local de preparo de material; vrios cuidados devem ser tomados para acondicionlos adequadamente. Dentre esses cuidados, destacamos:

1. Escolher o envoltrio apropriado ao tipo e volume do material, assim como ao mtodo de esterilizao a que ser submetido. 2. Observar se o material esta rigorosamente limpo. 3. Preparar e acondicionar o material, de acordo com a tcnica padronizada, cujo objetivo bsico atender aos princpios de assepsia. ESTERILIZAO. Esterilizao do Material: Existem diferentes mtodos de esterilizao, os quais so classificados em dois grandes grupos: os mtodos fsicos e os mtodos qumicos. Abordaremos vrios destes mtodos, uma vez que este um assunto importante e necessrio para todo o pessoal de enfermagem. Mtodos Fsicos de Esterilizao: Nesse grupo apresentamos trs mtodos de esterilizao diferentes: calor mido, calor seco e a radiao. Calor mido: Lembramos que a gua em ebulio, utilizada durante muito tempo como mtodo de esterilizao pelo calor mido, considerada atualmente como um mtodo fsico de desinfeco, mas para cumprir esta funo necessrio o artigo ficar imerso e em ebulio por no mnimo 30 minutos. Esterilizao pelo vapor sob presso: Mtodo processado pela autoclave, um aparelho apresentado em forma e tamanhos diferentes, sendo at improvisada, s vezes, como uma panela de presso. O mtodo de esterilizao pelo calor mido o mais seguro e tambm o mais utilizado para esterilizar a maior parte dos materiais mdico-hospitalares. Sua eficincia depende da penetrao do vapor saturado sob presso nos pacotes ou caixas, a uma determinada temperatura, durante um certo tempo.

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Cada tipo de material exige um tempo de exposio diferente e um determinado grau de temperatura. Materiais de densidade: Basicamente as roupas. Esses materiais so espessos, formados por fibras e, por isso, h penetrao do vapor saturado em todas as camadas de sua espessura. O tempo de exposio para eles de 30 minutos, a temperatura tambm deve ser de 121C e a presso atmosfrica de 1,5. A gaze furacinada no deve ser colocada em autoclave, pois o furacin perde o efeito, quando exposto a altas temperaturas. O correto aplicar o furacin na gaze j estril, e somente no momento do curativo. As autoclaves que atualmente existem no mercado so de vrios tipos. As mais modernas operam a temperaturas acima de 121C, sendo o tempo total de seu ciclo bem menor. Alm disso, reduzem a deteriorao de material de borracha, tecido e de elementos cortantes. Portanto, ao se utilizar uma autoclave deve-se observar o tempo, a temperatura e a presso recomendada pelo fabricante. As desvantagens destas autoclaves mais sofisticadas esto no seu elevado custo e na complexidade de seu funcionamento, exigindo manuteno especializada. Cuidados no carregamento da autoclave: 1. Carregar o aparelho com materiais que exijam o mesmo tempo de exposio. 2. Utilizar apenas 80% da capacidade do aparelho, a fim de facilitar a circulao do vapor no interior da cmara. 3. Dispor o material adequadamente na autoclave. Os pacotes maiores devem estar na parte superior, e os menores na parte inferior do carro mvel do aparelho, deixando suficiente espao entre eles. 4. Tomar cuidado para que o material no se encoste s paredes da autoclave principalmente o de borracha. Cuidados ao descarregar o aparelho:

1. Usar luvas prprias e, em algumas vezes, mscara. 2. No colocar os invlucros ainda quentes sobre superfcies finas, pois a condensao possibilita a penetrao de bactrias, contaminando assim, os contedos. Recomenda-se, portanto, que os invlucros esfriem sobre o carro da autoclave. 3. Guardar caixas e pacotes em locais apropriados, a fim de no prejudicar o prazo de validade da esterilizao. Aqui importante saber que os artigos esterilizados na autoclave podem ser estocados at uma semana (sete dias), em prateleira aberta, ou at um ms, se forem colocados sob uma cobertura de plstico ou uma bolsa selada. 4. Limpar a cmara interna e a superfcie externa da autoclave com pano umedecido em gua, depois da ltima esterilizao do dia. No permitido o uso de substncias abrasivas, tipo saponceo, ou corrosivas, como gua sanitria. A seguir apresentamos uma lista de diversos materiais esterilizveis em autoclave, a 121C, com os cuidados relativos ao preparo de cada um deles, o tempo de exposio necessrio e algumas observaes pertinentes. Instrumental cirrgico: Acondicionar os instrumentos em caixas de metal perfurada em todos os lados, fechar a caixa e envolv-la com cobertura de campo de tecido de algodo cru. Proteger as lminas de bisturi e pontas de tesoura com gaze. O tempo de exposio de 30 minutos. Cuidados e observaes: As caixas e estojos perfurados e envoltos com cobertura de campo de tecido de algodo cru possibilitam a entrada do vapor, durante a esterilizao. Agulhas de sutura: Ordenar as agulhas sobre uma gaze e acondicion-las em estojos perfurados, envolvendo-os com cobertura de campo se tecido de algodo cru. O tempo de exposio de 15 minutos. Cuidados e observaes: As caixas e estojos perfurados e envoltos em cobertura

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de campo de tecido de algodo cru possibilitam a entrada do vapor, durante a esterilizao. Agulhas de puno: Colocar as agulhas em tubos de vidros fechados. O tempo de exposio de 15 minutos. Cuidados e observaes: A tampa do vidro deve ser permevel ao vapor. Bacias, bandejas, cubas, etc.: Fazer pacotes individuais envoltos por cobertura de campo de tecido de algodo cru. O tempo de exposio deve ser de 30 minutos. Pacotes de curativos: colocar cerca de 10 folhas de gaze sobre a cobertura do campo de tecido de algodo cru e, sobre elas, uma pina hemosttica (tipo Pean, Kelly ou krily) e um tipo disseco. Dar uma dobra na cobertura para cobr-los totalmente e, em seguida, colocar outra pina hemostticas e algumas gazes. Terminar o pacote como de rotina. O tempo de exposio deve ser de 30 minutos. Aventais: Empacotar os aventais individualmente ou em numero de dois ou trs, com cobertura de campo de tecido de algodo cru. O tempo de exposio deve ser de 30 minutos. Campos: Empacotar os campos individualmente ou formando um conjunto de campos de diversos tamanhos. Depois, envolv-los com a cobertura de um campo maior de algodo cru. O tempo de exposio deve ser de 30 minutos. Cuidados e observaes: Os pacotes no devem ser muito grandes e nem muito apertados. O volume no pode ultrapassar 0,30 / 0,50cm, dever ter espaos entre um pacote e outro para circular o calor e o processo ser completo. Compressas: Fazer pacotes de 10 unidades, aproximadamente, com cobertura de algodo cru. O tempo de exposio deve ser de 30 minutos.

Gaze em folha: Empacotar 10 unidades de gaze em filme poliamida ou tipo Kraft. O tempo de exposio deve ser de 30 minutos. Algodo: Empacotar o algodo ou coloc-lo em tambor com os orifcios abertos. Envolver este tambor com cobertura de campo de tecido de algodo cru. O tempo de exposio deve ser de 30 minutos. Seringas e outros materiais de vidro: Empacotar o material individualmente, com campo de algodo cru. O tempo de exposio deve ser de 30 minutos. Cuidados e observaes: Colocar os pacotes na parte superior da autoclave, para evitar quebra. Sondas com orifcios na ponta (em borracha): 1. Opo de preparo Empacotar vrias sondas com cobertura de campo de algodo cru, confeccionadas de maneira a separar uma da outra. O tempo de exposio deve ser de 15 minutos. Cuidados e observaes: As sondas preparadas desta maneira destinam-se a aspiraes de secrees a traquia. 2. Opo de preparo: Empacot-las individualmente com campo de algodo cru ou filme poliamida. O tempo de exposio deve ser de 15 minutos. Cuidados e observaes: Evitar misturar com outro tipo de material em um mesmo pacote, pois a borracha adere-se aos outros materiais. Tubos de ltex: Enrolar os tubos individualmente, evitando dobras ou angulaes. Depois, amarr-los levemente com gaze, envolver com compressas e empacot-los em campo de algodo cru ou filme poliamida. O tempo de exposio deve ser de 15 minutos. Cuidados e observaes: Havendo dobras ou angulaes, a borracha cola-se nestes pontos.

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Luvas: Testar as luvas para ver se no h furos, separ-las por numero, entalc-las e emparcer-las. Depois, virar aproximadamente 4cm de seus punhos para fora, colocar uma tira de gaze no seu interior para facilitar a entrada de vapor. Introduzir as luvas em envelopes apropriados de campo de algodo cru, papel Kraft ou filme poliamida, com as palmas viradas para cima e os polegares para dentro. Colocar uma gaze com talco entre os dois bolsos do envelope, para lubrificao das mos. Acondicionar os envelopes de algodo cru em caixas especiais com orifcios abertos e envoltos com campos de algodo cru. Finalmente, os envelopes de papel Kraft so embrulhados em folhas de papel Kraft, enquanto os de filme so colocados em pacotes do mesmo material, em geral par a par. O tempo de exposio deve ser de 15 minutos. Cuidados e observaes: muitos hospitais evitam reesterilizar luvas que o procedimento correto. Outros por questo de economia reesterelizam. Escovas: Acondicionar as escovas envolvendoas com campo de algodo cru. O tempo de exposio deve ser de 30 minutos. Tubos calibrosos de polietileno: Enrolar os tubos em angulao ou dobra e amarr-los, levemente, com uma tira de gaze. Envolve os tubos com compressas antes de empacot-los com campo de algodo cru. O tempo de exposio deve ser de 15 minutos. Cuidados e observaes: Deixar a autoclave fechada at que esfrie completamente, para os tubos no ficarem leitosos. gua: Colocar a gua em frascos de vidro, sem ench-los completamente. Deixar os frascos destampados ou fech-los com tampas permeveis ao vapor. O tempo de exposio deve ser de 20 minutos. Cuidados e observaes: No misturar a carga de gua com outras cargas. Dispensar o perodo de secagem e deixar os frascos na

autoclave at que esfriem. Usar mscaras ao tampar os frascos, aps a esterilizao. Calor seco: A esterilizao feita por meio do processo de flambagem ou pelo uso de estufa. A flambagem utilizada basicamente em laboratrios, e consiste em aquecer o metal diretamente sobre a chama, at ficar rubro. J na estufa, denominao comercial do forno de Pasteur, o material acondicionado em caixas metlicas ou em recipiente de vidro refratrio, resistentes a altas temperaturas. Na estufa, para haver a destruio bacteriana, necessria uma temperatura maior do que na autoclave e, tambm, um tempo maior de exposio do material ao calor. Por isso, a estufa totalmente imprpria para tecidos, borrachas e materiais sintticos. Em relao ao instrumental cirrgico, a estufa foi considerada, por muitos anos, como o mtodo mais indicado. Entretanto, recentes trabalhos de pesquisas lanaram dvidas sobre sua eficcia. Por esta razo, sugere-se o uso da estufa unicamente para substncias em p ou oleosa, pois esses materiais so impermeveis ao vapor dgua da autoclave. oportuno lembrar que a gaze furacinada tambm no deve ser esterilizada em estufa, pelos mesmos motivos j mencionados para o caso da esterilizao em autoclave. Cuidados na esterilizao em estufa: 1. No carregar a cmara em excesso, a fim de permitir fcil circulao do ar aquecido entre as caixas e entre recipientes de vidro refratrio. 2. No deixar as caixas e os recipientes em contatos com as paredes da cmara. 3. Controlar a temperatura e marcar o tempo de exposio, aps ligar o aparelho. O tempo de 2hs, contando a partir do momento que o termmetro atinge a temperatura de 160C. 4. No abrir a estufa durante o processo de esterilizao.

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5. Lacrar o material imediatamente aps a esterilizao identific-lo e datar, caso no se disponha de fitas termossensveis, apropriadas para o calor seco. O perodo de validade de esterilizao na estufa de uma semana (sete dias), se os materiais forem estocados em prateleira aberta. Se eles forem colocados sob uma cobertura de plstico ou bolsa selada, esse perodo se estende por at um ms. Radiao: A esterilizao por radiao obtida atravs dos raios gama e cobalto-60. um mtodo eficaz que oferece as seguintes vantagens: 1. altamente penetrante, atravessando invlucros de materiais como caixas de papel, papelo ou plstico. 2. No danifica o material submetido ao processo, pois frio. 3. Tem um longo tempo de validade, desde que o invlucro no seja rasgado, molhado ou perfurado. Este mtodo de esterilizao caro e complexo, no sendo utilizado em hospitais, mas sim em indstrias especializadas em materiais mdico-hospitalares. O raio gama e o cobalto-60 destinam-se, especialmente, a esterilizao de materiais descartveis, como seringas, agulhas, gazes, drenos, sondas, tubos, fios cirrgico e material de implante, como vlvulas cardacas e ortopdicas. Mtodos qumicos de esterilizao: So aqueles que utilizam produtos qumicos, tanto em forma de gases como de lquidos, vamos analisar cada um desses mtodos separadamente. Esterilizao por gases: Um dos gases usados para esterilizao de material mdicohospitalar o xido de etileno. um gs txico, incolor e inflamvel, de ativa

penetrao e poder bactericida (destruio das bactrias), inclusive para esporos. A esterilizao pelo xido de etileno feita em autoclave prpria. um processo bem mais complexo do que o de calor seco ou mido, pois, alm dos fatores temperatura e tempo, so igualmente importantes concentrao do gs e a umidade relativa. O xido de etileno, por esterilizar em temperaturas relativamente baixas, indicado para material sensvel ao calor, como otoscpios, instrumentos oftalmolgicos, motores, plsticos, fios, etc. A esterilizao pelo xido de etileno tem um prazo de validade maior que a dos processos fsicos, estando este prazo na dependncia do invlucro no ter sido rasgado, molhado ou perfurado. A utilizao do xido de etileno tem representado a soluo para a esterilizao de materiais que no podem ser submetidos a temperaturas elevadas. Apesar disso, ela tem sido um pouco problemtica devido complexidade da operao e a manuteno desse tipo de autoclave, sem contar os riscos apresentados pelo gs. Por essa razo, muitos hospitais no realizam mais esta tarefa, passando a contratar firmas externas especializadas nesse trabalho. Entretanto muitos estabelecimentos de sade pblicos e privados do pas alm de no disporem de esterilizao com xido de etileno, tem dificuldades para contratar esse servio, at mesmo pela falta de empresas especializadas em sua localidade. Assim, esses rgos vm recorrendo s pastilhas de formalina para a esterilizao ou desinfeco de materiais que no podem sofrer a ao do calor ou de esterilizantes lquidos. Desse modo, as pastilhas de formalina, derivadas do gs folmaldeido, na prtica, tem se constitudo a nica alternativa para esses estabelecimentos de sade, embora elas no sejam reconhecidas pelo Ministrio da Sade como um mtodo de esterilizao ou desinfeco.

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Esterilizao por lquido: A utilizao de produtos lquidos e qumicos destinados desinfeco ou esterilizao indicada somente para aqueles materiais que no podem sofrer a ao do calor, mas que suportam o meio lquido, e ainda quando no se dispe de esterilizao pelo xido de etileno. So exemplos desses materiais: plstico, acrlico e polietileno. Ao tratar os produtos qumicos, no podemos deixar de mencionar que muitos deles esto disponveis no mercado, mais nem, sempre oferecem indicao clara de seus efeitos e instrues sobre o correto modo de us-los, gerando dvidas quanto ao seu emprego. Por isso importante que a ao de um produto qumico lquido depende de trs fatores: 1. Contato: Para um germicida exercer sua ao, indispensvel que tenha contato com os microorganismos. Esse contato dificultado por gordura e matria orgnica, como sangue ou pus, da a necessidade de limpar adequadamente o material e expor todas as superfcies ocas, preciso cuidar para que o produto qumico preencha todas elas. 2. Concentrao: Cada substncia germicida tem seu maior poder de ao numa concentrao especfica. Por isso, indispensvel secagem do material, antes de imergi-lo na soluo qumica. Caso contrrio, a substncia ficar diluda, reduzindo assim, o seu poder de ao. 3. Tempo de exposio: os produtos qumicos no agem instantaneamente, sendo necessrio um certo tempo de contato com o material. Para a desinfeco de artigos, ou seja, para se obter uma ao germicida contra microorganismos na forma vegetativa, o tempo de exposio de 30 minutos, para a destruio dos esporos, ou esterilizao, o tempo varia de acordo com o produto qumico utilizado e, por isso, muito importante atentar para as orientaes do seu rtulo.

Cuidados na esterilizao qumicos lquidos:

com

produtos

1. Anotar a data e o horrio em que o material foi colocado e o tempo de permanncia. 2. No misturar materiais diferentes. 3. Usar recipiente plstico ou de vidro, com tampa. Terminado o tempo de exposio, o material retirado do produto de acordo com a tcnica assptica e lavado com soro fisiolgico ou gua esterilizada, pois o produto geralmente irritante para a pele e as mucosas. Em seguida, secado em campos estreis e acondicionado em um recipiente tambm estril. Etapa da esterilizao ou desinfeco de materiais mdico-hospitar, por meio do uso de produto lquido qumico: 1. Calar as luvas. 2. Lavar os instrumentos criteriosamente, enxaguar em gua corrente e secar. 3. Colocar o produto em um recipiente com tampa. 4. Mergulhar os artigos previamente limpos em soluo, evitando a formao de bolhas de ar. 5. Fechar o recipiente e marcar o tempo de acordo com o risco de contaminao dos materiais. 6. No introduzir novos artigos no recipiente enquanto no expirar o perodo de exposio dos que foram imersos anteriormente na soluo esterilizante. 7. Utilizar pina esterilizada para retirar o material. Enxaguar com gua esterilizada ou soro fisiolgico de acordo com a tcnica assptica. A esterilizao atravs de produtos qumicos um assunto bastante controvertido, sendo vrios os fatores a considerar no uso de

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cada um deles. Assim, a escolha do produto fica a critrio do servio hospitalar, devendo esta escolha estar de acordo com as exigncias da legislao em vigor. Testes para avaliar a eficincia da esterilizao: Para termos segurana quanto esterilidade dos materiais, indispensvel testar periodicamente os esterilizadores, como as autoclaves e as estufas. Aconselh-se que seja feito, no mnimo, um teste por semana, que pode ser fsico, qumico ou biolgico. O teste fsico consiste em colocar um termmetro no interior de um dos pacotes, para registrar a temperatura mxima atingida. O teste qumico feito por substncias qumicas contidas em tubos de vidro ou em fitas de papel, introduzidos no interior de um dos pacotes de maior volume a ser esterilizados. A mudana de cor do indicador dos vidros ou das fitas significa que o interior dos pacotes esta sendo atingido pela temperatura desejada, durante o perodo adequado. importante destacar que as fitas adesivas conhecidas como fitas teste, usadas para fechar os pacotes de material a ser esterilizado, no podem ser consideradas teste qumico, pois no oferecem qualquer segurana. Veja que as listas da fita teste ganharam uma colorao escura, indicando que a superfcie do pacote foi atingida pelo calor, nada garantindo quanto ao processo de esterilizao do material contido em seu interior. O teste biolgico geralmente utiliza culturas de esporos dos germes no patognicos, colocados em tubos no interior de um dos pacotes a serem esterilizados. Aps o processo preciso analisar se os germes foram destrudos ou no. Os testes precisam ser feitos sempre na primeira carga do dia. Tambm necessrio realizar estes testes toda vez que terminar uma manuteno preventiva ou corretiva dos

aparelhos esterilizados. Eles devem ser realizados pelo enfermeiro da unidade, cabendo ao pessoal de enfermagem consciente da importncia da esterilizao, colaborar com o enfermeiro na realizao destes testes. Guarda e distribuio de material esterilizado: A guarda do material esterilizado feita em rea provida de armrios fechados, cestos, prateleiras, etc. importante atentar para o fato de que a rea de armazenamento de material estril deve ser o mais seca possvel, uma vez que a umidade altera o prazo de validade da esterilizao. Como j dissemos anteriormente, dessa rea de guarda que se faz distribuio do material esterilizado para todas as unidades do hospital. A distribuio pode ser feita pelo sistema de troca ou por outro a ser adotado pela rotina do hospital. PS-OPERATRIO. O perodo ps-operatrio tem incio logo aps o trmino da operao e vai at a alta do paciente, podendo ainda se estabelecer uma fase de atendimento ambulatorial. Este o perodo mais crtico da recuperao do paciente. Por isso, cuidados de enfermagem so dispensveis a eles com as seguintes finalidades: prestar assistncia intensiva at a total recuperao dos reflexos; assistir o paciente integralmente, proporcionando-lhe segurana e retorno rpido a suas atividades normais; prevenir complicaes; e, em alguns casos, auxiliar na reabilitao e na adaptao do paciente s novas condies resultantes da cirurgia, como o caso, por exemplo, da colostomia, das mastectomia, da amputao, entre outras. Fases: O perodo ps-operatrio divide-se em trs fases: ps-operatrio imediato, que compreende as primeiras 24hs aps a operao, ps-operatrio mediato, que comea ao final das primeiras 24hs aps a operao e

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vai at a alta hospitalar, e o ps-operatrio tardio, que se inicia com a alta e dura enquanto o paciente precisar de ateno especial. Perodo ps-operatrio imediato: Essa fase, em geral, tem inicio na Recuperao PsAnestesia (RPA), para onde levado o paciente ps-operado, ainda sob efeito da anestesia. L, ele recebe acompanhamento direto, e depois da estabilizao de seu estado, tem alta dessa unidade e levado para o seu leito de origem. Ps-operatrio imediato: Nessa fase o paciente j se encontra na unidade de internao cirrgica. A durao da internao vai depender da recuperao do paciente, podendo ser mais rpida ou mais lenta de acordo com o tipo de operao a que foi submetido e com as suas condies. Os cuidados de enfermagem prestados nessa fase visam a acelerar essa recuperao e reintegrar o paciente a vida familiar e as suas atividades normais o mais rpido possvel. Ps-operatrio tardio: Compreende a fase ambulatorial, quando o paciente retorna para avaliao cirrgica e sua eficcia. nesta fase tambm, que podem ser retirado os pontos. Esse procedimento em geral, ocorre de 7 a 10 dias aps a cirurgia, quando muitas vezes, a paciente j recebeu alta hospitalar. Recuperao ps-anestesia: a unidade de recuperao ps-anestsica, geralmente, est localizada prximo ao Centro Cirrgico, ou at mesmo dentro dele, facilitando a transferncia mais segura do paciente. Vamos ento detalhar alguns aspectos mais significativos relativos a esta unidade. Objetivo: A recuperao ps-anestsica tem por objetivo principal prestar ao paciente todos os cuidados necessrios, at a recuperao de seus reflexos e estabilizao dos sinais vitais. muito importante que o paciente receba assistncia integral nesta

fase, pois nela que se verifica o maior ndice de complicaes. Para tanto, a recuperao ps-anestsica deve contar com uma equipe bastante treinada e apta a receber o paciente no s em situaes de rotina, mas tambm nas emergncias do ps-operatrio. Alm disso, necessrio que ela tenha planta fsica, mobilirio e equipamentos especiais e adequados ao tipo de atendimento prestado. Planta fsica: A rea fsica da unidade de recuperao ps-anestsica pode ser retangular ou semi-retangular, com portas largas, de forma a permitir a passagem de macas e aparelhos. O posto de enfermagem deve ser no centro, em frente aos leitos, de forma a ficar mais elevado para visualizar todos os pacientes sem exceo. Os leitos devem ser colocados lado a lado, separados ou no por divisrias de frmica, cortinas ou biombos. A recuperao ps-anestsica necessita, tambm, de uma sala de preparo de medicao, de um local para guarda de materiais de consumo, outro para reserva de roupas e aparelhos sobressalente e ainda um expurgo. Mobilirio e equipamento: As macas-leito da recuperao ps-anestsica precisam ser largas, com grandes laterais e rodas, para facilitar o transporte seguro do paciente. Cada leito necessita de uma lmpada individual, de uma sada de oxignio, de vcuo para aspirao, de aparelho de presso de parede e de um monitor cardaco. A unidade deve contar, necessariamente, com os seguintes recursos indispensveis ao controle de emergncia. 1. Carro de parada cardiorrespiratria devidamente equipado. 2. Respirador artificial. 3. Sistema de respirao a vcuo e eltrico. 4. Suprimento de O2 canalizado.

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5. Bales de O2 portteis sobressalentes. 6. Focos auxiliares pequenos. 7. ECG. Pessoal: O grupo de trabalho de uma recuperao ps-anestsica formado pelo anestesista de planto e pela equipe de enfermagem, composta de enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem. Para trabalhar em uma unidade de recuperao ps-anestsica, o pessoal de enfermagem passa por um perodo de treinamento especfico, ocasio em que aprende a manusear os aparelhos e atuar junto ao paciente ps-operatrio, inclusive em situaes de emergncia, como, por exemplo, parada cardiorrespiratria, choque, etc. Cuidados de enfermagem: So muitos os cuidados de enfermagem a serem prestados ao paciente, sobretudo no ps-operatrio imediato e mediato, como voc poder ver a seguir. Ps-operatrio imediato: Durante a permanncia do paciente na unidade de recuperao ps-anestsica, cabe a equipe de enfermagem dispensar os seguintes cuidados: 1. Receber o operado, certificando-se do tipo de operao e de anestesia a que foi submetido. 2. Checar, logo na chegada, as condies ventilatrias do paciente assim como a presena e a permeabilidade de cnulas orofarngea ou tubo traqueal. 3. Observar o estado de conscincia do paciente e, tambm, a colorao da pele e das mucosas. 4. Posicionar o paciente no leito, de acordo com a operao e a necessidade. De maneira geral, no ps-operatrio imediato o paciente deve ser posicionado em decbito lateral. Se for usado o decbito dorsal, preciso colocar a cabea lateralizada em um travesseiro. Isso evita, em caso de vmito, que

ele aspire secreo, causando srias complicaes, como veremos posteriormente. 5. Conectar sondas e drenos se houver, e iniciar o balano hdrico. 6. Verificar se o curativo cirrgico apresenta anormalidades, principalmente quanto a hemorragias. 7. Manter o paciente aquecido com cobertores. 8. Controlar infuses venosas, como soros, sangue, etc. 9. Controlar os sinais vitais, segundo o esquema abaixo, o qual pode variar de acordo com as condies do paciente: a) De 15 em 15, na primeira hora aps a cirurgia. b) De 30 em 30, da segunda hora at a quarta hora aps a cirurgia. c) De 02 em 02 horas, da quinta hora at a vigsima quarta hora aps a cirurgia. 10. Controlar a diurese. 11. Estimular o paciente a realizar os exerccios respiratrios e de tosse, treinados no pr-operatrio, assim que ele estiver em condies. 12. Administrar os medicamentos prescritos. 13. Fazer mudana de decbito. 14. Fazer anotaes na folha de balano hdrico e na evoluo de enfermagem. 15. Comunicar quaisquer alteraes observadas ao enfermeiro responsvel. Quando o paciente receber alta da recuperao ps-anestsica, ele encaminhado ao seu leito de origem. Nesse momento importante que seja acompanhado por algum da equipe de enfermagem, juntamente com seu pronturio completo com exames, radiografias e anotaes do transoperatrio e do psoperatrio imediato. Isso estritamente necessrio para que no haja interrupo na continuidade dos cuidados de enfermagem do paciente, quando ele estiver no seu setor de origem. Quando o hospital no possui uma rea de recuperao ps-anestsica, todos os

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cuidados de enfermagem relativa ao psoperatrio imediato so executados na unidade do paciente. Nesses casos ela deve ser preparada para receb-lo e trat-lo com toda a segurana, quando retornar da operao. Cabe, ento, a equipe de enfermagem preparar essa unidade, deixando o mnimo necessrio de mveis, para permitir a entrada da maca e a transferncia segura do paciente. O leito precisa estar arrumado com cobertor, pois o paciente sente frio no ps-operatrio imediato. A unidade precisa ainda estar equipada com suporte de soro, aspirador, aparelho de presso, termmetro, materiais e equipamentos que forem necessrios quele paciente.

7. Administrar os medicamentos prescritos. 8. Auxiliar o paciente na alimentao, observando a aceitao dos alimentos. Habitualmente, comea-se com dieta liquida, passando depois para pastosa, at tornar-se normal. 9. Orientar a prtica de exerccios que ajudem o paciente a sua reabilitao. Desconfortos: Aps uma cirurgia, comum o paciente passar por vrios desconfortos. Voc pode analisar, a seguir, os que ocorrem mais freqentemente, tanto no ps-operatrio mediato como no imediato. Dificuldade respiratria: Alm de constituir uma situao de desconforto para o paciente, pode evoluir para a hipxia, problema respiratrio a ser detalhado mais adiante, no item referente s complicaes. Dor: Um dos primeiros sintomas do psoperatrio. Gera ansiedade e tenso, alm de contribuir para a disfuno respiratria, porque o paciente com a dor limita-se a mobilidade da caixa torcica, diminuindo sua expanso, e favorecendo o acmulo de secreo. Cuidados: 1. Identificar o local e o sintoma da dor. s vezes, uma simples mudana de posio, um apoio ou mesmo uma conversa esclarecedora melhora a dor, sem necessidade de analgsico. 2. Administrar o analgsico prescrito, se necessrio, respeitando o intervalo determinado pelo mdico. 3. Registrar as queixas do paciente no seu pronturio, assim como o horrio de administrao de analgsico. Vmito: Desconforto bastante comum, que pode ser atribudo ao efeito da anestesia, assim como a deglutio de sangue, muco e saliva, no perodo de inconscincia. Pode ser

Ps-operatrio mediato: 1. Controlar os sinais vitais, sendo que a freqncia de verificao do TPR (temperatura, pulso, respirao) e da PA (presso arterial) varia em funo da necessidade do paciente. Normalmente, quando ele esta estvel, no segundo dia do psoperatrio, a verificao feita duas vezes ao dia, dando nfase temperatura, para detectar eventuais infeces. 2. Estimular a deambulao, desde que no haja contra-indicao. 3. Observar o funcionamento intestinal e o volume urinrio. 4. Estimular a higiene pessoal. 5. Observar o curativo cirrgico, cujas trocas so feitas, normalmente pelo cirurgio. Porm, a equipe de enfermagem poder fazer a troca, quando solicitada, anotando as solues e medicamentos utilizados no pronturio do paciente, como tambm a evoluo da cicatrizao, a presena de secrees, sangue, etc. 6. Checar e anotar o funcionamento de sondas, drenos, cateteres e infuses venosas.

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tambm, ocasionada pela no observncia do jejum no perodo pr-operatrio.

Cuidados: 1. Lateralizar a cabea do paciente e administrar o antiemtico (contra o vmito) prescrito pelo mdico, observando os mesmos cuidados do analgsico. Ao se deixar o paciente em decbito lateral ou com a cabea lateralizada, evitar-se a aspirao do vmito para os pulmes, o que poderia ocasionar asfixia respiratria e posteriormente complicaes como pneumonia. 2. Proceder lavagem da sonda nasogstrica, se o paciente a estiver usando, pois provavelmente estar obstruda. Tambm verificar sua posio, que poder estar imprpria. 3. Fazer a higiene oral do paciente, aps cada episdio de vmito, anotar o numero de vezes, quantidade eliminada a cada vez, caractersticas e consistncia. Sede: Sintoma incmodo, geralmente devido ao uso de analgsicos, medicamentos e perda de lquido durante a operao. Cuidados: 1. Umedecer lbios e boca do paciente, quando ainda no estiver totalmente refeito da anestesia. 2. Administrar lquidos por via oral, em pequenas quantidades, e intervalos curtos, quando o paciente j estiver consciente e a nusea e os vmitos tiverem passado. Reteno urinria: a incapacidade de urinar, apesar da vontade. Causas:

1. Espasmos (contrao) do esfncter por medo ou vergonha. 2. Anestesia profunda ou de longa durao. 3. Cistite aguda pelo uso de sondas. 4. Hipertrofia (aumento) prosttico. 5. Estenose (estreitamento) uretral. 6. Perfurao da uretra por traumatismo. 7. Clculo uretral, vesical ou cogulo. 8. Paralisia dos nervos da bexiga por leso da medula ou compresso resultante de fratura e tumores. Identificao: 1. Observar a quantidade e a freqncia das mices. 2. Valorizar queixas do paciente em relao dor e ao desconforto no abdmen inferior. 3. Relacionar agitao inexplicvel com eventual reteno urinria. 4. Verificar, mediante a palpao da regio, a presena de abaulamento suprapbico e aumento de vontade de urinar. Meios simples para provocar o reflexo de mico: 1. Minimizar medos ou timidez. 2. Melhorar um mau posicionamento. 3. Fazer o paciente ouvir o barulho de gua, abrindo uma torneira. 4. Verter gua morna sobre a regio suprapbica, em caso de no haver contraindicao. COMPLICAES. Embora indesejveis, s vezes surgem complicaes no ps-operatrio imediato (mais freqentemente) quando o mediato no tardio. Vamos estud-las agora, abordando mais adiante aquelas relativas ferida cirrgica.

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Ps-operatrio imediato: As possveis complicaes so a hipxia, a hemorragia e o choque. Vamos ver em que consiste cada uma delas e os respectivos cuidados de enfermagem prestados ao paciente, nessas situaes. Hipxia: Complicaes caracterizadas oxigenao deficiente dos tecidos. Causas: 1. Depresso respiratria causada por analgsico ou anestsico em excesso, como a morfina, por exemplo. 2. Obstruo das vias areas por sangue, secreo, vmito ou queda da lngua. 3. Respirao inadequada devido dor, posio, ansiedade, etc. Sinais e sintomas: Cianose, dispnia, agitao, sensao de sufocamento. Cuidados: 1. Examinar a boca, para verificar se existe algo obstrudo. 2. Aspirar secrees da orofaringe e nariz. 3. Tracionar a lngua e prend-la com a cnula de Guedel, caso esteja cada para trs. 4. Colocar o paciente em posio adequada, de modo a favorecer a respirao. 5. Administrar oxignio, segundo orientao mdica. Na falta deste, iniciar oxigenioterapia atravs de cateter nasofarngeo, de 1 a 2 litros por minuto. Hemorragia: Perda anormal de sangue, cuja conseqncia para o paciente vai depender da quantidade de sangue perdido e do seu estado geral naquele momento. Ela pode ser venosa ou arterial, dependendo do vaso rompido. pela

Classificao: Hemorragia primria: quando ocorre durante a operao, sendo geralmente controlada pela equipe mdica. Hemorragia secundria: quando ocorre no psoperatrio, podendo ser: externa se o sangramento visvel, ou interna se o sangramento escoa por dentro das cavidades (abdome, trax, e crnio). Causas: 1. Defeitos na ligadura dos vasos, devido a hemostasia imperfeita. 2. Distrbios de coagulao do paciente. 3. Tenso sobre o local da operao em conseqncia de movimentos bruscos, esforo do paciente. A hemorragia externa mais fcil de ser percebida do que a interna, por que o local do sangramento visvel. O sangue pode-se exteriorizar atravs de um orifcio natural, como ouvidos, boca, vagina, nus. Hemorragia externa: Em funo do local por onde o sangue eliminado, a hemorragia recebe alguns nomes especiais: epistaxe, sangue eliminado pelo nariz. Hematmese, sangue eliminado sob forma de vmito. Hemoptise, sangue espumoso, eliminado pela tosse. Hematria, sangue eliminado pela urina. Qualquer que seja o tipo de hemorragia externa, o tcnico de enfermagem deve proceder da seguinte maneira: 1. Manter o paciente em repouso, evitando o excesso de movimentos, para no aumentar a perda sangunea. 2. Fazer um curativo compressivo sobre o local que est sangrando. 3. Comprimir as artrias que irrigam o local do sangramento, para diminuir a perda sangunea. 4. Controlar os sinais vitais. 5. Comunicar imediatamente ao enfermeiro responsvel.

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6. Posicionar o paciente em decbito dorsal, exceto nos casos em que ele tiver sido submetido a cirurgias neurolgicas. Hemorragia interna: Mais difcil de ser detectada por que os sinais e sintomas se manifestam depois que o paciente j perdeu uma grande quantidade de sangue. A conseqncia ento, a instalao de um quadro de choques hipovolmico, conforme veremos no prximo item. Choque: a diminuio da passagem do sangue para os tecidos, provocando sofrimento nos rgos, com conseqente risco de vida. Agora veremos quais os tipos de choque: 1. Hipovolmico: Aquele causado pela diminuio acentuada do volume circulante, devido perda de sangue, plasma ou lquidos corporais. Algumas das principais causas deste tipo de choque so as hemorragias, grandes queimaduras, vmitos e diarria (desidratao). o tipo de choque que mais acontece no ps-operatrio imediato, devido s hemorragias. 2. Cardiognico: Quando h uma deficincia de bomba cardaca e o corao no consegue bombear uma quantidade de sangue suficiente para os rgos e tecidos. Esse tipo de choque ocorre quando h infarto agudo do miocrdio (IAM), insuficincia cardaca congnita (ICC), leses no corao e arritmias cardacas. 3. Neurognico: Quando h uma alterao no Sistema Nervoso Central, que provoca dilatao anormal dos vasos sanguneos. Pode acorrer devido a superdosagem de drogas hipotensoras (por exemplo, nitroprussiato de sdio), anestsico, narcticos e transtornos emocionais, como medo, dor intensa ou ansiedade. 4. Obstrutivo: Causado por embolia pulmonar, decorrente da liberao de um cogulo (mbolo) que obstrui a artria pulmonar. 5. Sptico: Provocado por liberao de toxina de bactrias na corrente sangunea, geralmente proveniente de uma infeco j

existente no organismo, como, por exemplo, o abscesso intraperitonial. 6. Anafiltico: Resultado de uma reao do organismo, devido hipersensibilidade a determinadas substncias, como a penicilina e o iodo, entre outros. Sinais e sintomas: 1. Os movimentos respiratrios so profundos e rpido no inicio, passando depois para superfcies. 2. O pulso vai ficando acelerado, fraco e irregular. 3. A presso arterial vai caindo, chegando a uma presso sistlica abaixo de 60 mmHg, nos casos mais graves. 4. A pele fina e plida, inicialmente. Depois passa para mida e, finalmente, pegajosa, com lbios e unhas cianticos. 5. A diurese fica abaixo de 30ml/h. 6. O nvel de conscincia se altera de orientado para, gradativamente, confuso e comatoso. Cuidados: 1. Detectar precocemente o aparecimento dessas complicaes por meio da observao constante do paciente e do rigoroso controle dos sinais vitais. 2. Ao identificar os sinais de choque, o tcnico deve comunicar imediatamente ao enfermeiro responsvel, para as providncias necessrias. 3. Caber ao medico, no entanto, identificar o tipo de choque e estabelecer a conduta a ser seguida. Ps-operatrio mediato tardio: O paciente cirrgico pode apresentar tambm outras complicaes, j na fase do ps-operatrio mediato ou tardio. Dentre elas podemos citar a distenso abdominal as complicaes de natureza respiratria ou vascular, e, ainda, as relacionadas ferida cirrgica.

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Distenso abdominal: Complicao relativamente comum no ps-operatrio, especialmente operaes abdominais. Aps anestesia, os movimentos peristlticos (movimentos do intestino) desaparecem e, muitas vezes, demora, a retornar, fazendo com que o lquido e gazes se avolumem no estmago e intestino. Outras causas: 1. Imobilidade do paciente no psoperatrio. 2. Alimentao imprpria ao psoperatrio. 3. Traumatismo cirrgico intestinal no transoperatrio. Medidas profilticas: Podem ser colocadas em prtica para evitar a distenso abdominal ou, pelo menos, acelerar o processo de reabilitao intestinal, como, por exemplo, a mobilizao no leito ou a deambulao precoce. Sinais e sintomas: 1. Abdmen de volume aumentado. 2. Sensao de plenitude, como se estivesse com o estmago cheio. 3. Dor abdominal, tipo clica. 4. Dificuldade respiratria pela presso sobre o diafragma, o que pode ocorrer em casos extremos. Cuidados: 1. Estimular a deambulao. 2. Imobilizar o paciente no leito, quando este no poder faz-lo. 3. Incentivar o paciente a alimentarse, de acordo com a prescrio mdica, evitando alimentos que fermentem no intestino, como, por exemplo, couve-flor, repolho, cebola, batata-doce e refrigerantes. 4. Fazer sondagem retal por aproximadamente 20 minutos, para eliminao de flatos (gases) do clon inferior.

5. Administrar, segundo prescrio mdica, clister ou laxantes para estimular o peristaltismo. 6. Colocar bolsa de gua quente sobre o abdmen, se no for contra-indicado. Muitas vezes, em caso de distenso abdominal prescrita aspirao gstrica. Para realizar este procedimento necessrio introduzir uma sonda nasogstrica, o que feito pelo mdico ou enfermeiro. A sonda aspirada manualmente, em intervalos regulares, e s vezes, ligada a um aspirador intermitente. Para um bom funcionamento desse mtodo, importante a mobilizao e a lavagem da sonda nasogstrica, no mnimo, de seis em seis hs. Para tanto, introduz-se de 20 a 30ml de gua na sonda, com auxilio de uma seringa, aspirando em seguida. Todo o contedo gstrico eliminado precisa ser medido e anotado na folha de balano hdrico do paciente, sendo deduzido o volume de gua injetado. Complicaes respiratrias: So freqentes e graves para o paciente cirrgico, em geral para os idosos e debilitados ou aqueles cujo perodo de convalescena longo. Grande parte das complicaes respiratrias, no entanto, pode ser evitada. A profilaxia consiste em um properatrio bem feito e na tomada de precaues durante e aps a cirurgia. Por isso, se antes da cirurgia paciente apresentar sintomas como tosse, espirro, conjuntivas inflamadas e secreo nasal, o cirurgio deve ser avisado imediatamente. Durante a operao, e logo depois tambm, deve-se evitar que o paciente sinta frio, para proteg-lo de possveis complicaes respiratrias. Outro procedimento importante para evitar problemas posteriores desta natureza a aspirao de secrees na sala de recuperao. Tambm necessrio estimular o paciente a realizar exerccios de tosse e respirao, pois com a dor, principalmente em cirurgias torcicas e abdominais, eles evitam

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respirar profundamente. A seguir veremos as principais complicaes respiratrias. Atelectasia: a reduo do volume de um lobo ou de uma parte ainda maior do pulmo, freqentemente causada pela obstruo de um dos brnquios.

4. Estimular a tosse e a prtica de exerccios respiratrios, inclusive com aparelhos especiais. 5. Nebulizar, tapotar e promover drenagem postural para o paciente. Complicaes vasculares: So as de natureza circulatrias, causadas pela imobilidade do paciente durante a cirurgia. Em virtude disso, o sangue tarde a fluir pelas veias mais lentamente do que o normal podendo levar a problemas como flebite (inflamao de uma veia). Em geral, tais complicaes afetam mais as veias dos membros inferiores. Tromboflebite: Os cogulos formados e liberados podem ocasionar a interrupo do fluxo sanguneo de um rgo vital, como, por exemplo, o pulmo. Quando o cogulo obstrui a artria pulmonar, provoca a embolia pulmonar, uma das complicaes mais graves no psoperatrio, podendo, inclusive, levar a morte. Fatores que tromboflebite: predispem a uma

Sinais e sintomas: 1. Dispnia de intensidade varivel. 2. Cianose, em caso de estarem comprometidas grandes reas do pulmo. 3. Dor torcica imprecisa. 4. Febre. Bronquite: caracterizada pela inflamao da mucosa brnquica. Sinais e sintomas: Tosse sem secreo e dor ao tossir. Pneumonia: Inflamao com endurecimento da pele do pulmo ou de todo ele. mais freqente em pacientes idosos ou com doena pulmonar preexistente, como, por exemplo, enfisema ou bronquite. Sinais e sintomas: Febre, dispnia, taquicardia, dor torcica, mal-estar e tosse com expectorao purulenta ou sanguinolenta. Cuidados: 1. Identificar oportunamente, os primeiros sinais de elevao da temperatura, do pulso e da respirao, a dor torcica, dispnia e tosse, anotando no pronturio do paciente. 2. Aspirar secrees. 3. Estimular a deambulao ou movimento no leito, de acordo com as condies do paciente.

1. Quando o paciente j possui distrbios venosos em membros inferiores, como varizes. 2. A posio do paciente durante a cirurgia, em especial aquelas nas quais os membros ficam dobrados, como em cirurgia ginecolgica, proctolgicas e algumas urolgicas. 3. Imobilidade no leito. 4. Hidratao insuficiente. Medidas de profilaxia: 1. Manter os membros inferiores do paciente enfaixados, inclusive durante a cirurgia, se ele for portador de varizes nesses membros. 2. Evitar a compresso de vasos sanguneos, ao posicionar o paciente na mesa cirrgica. 3. Estimular a deambulao precoce.

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4. Fazer movimentos de extenso e flexo com os membros inferiores, se o paciente estiver impossibilitado de deambular. 5. Manter o uso de meias elsticas ou faixas nos membros inferiores, tambm no ps-operatrio. Sinais e sintomas: 1. Dor no local, que se apresenta tumefao (quente), edema (inchao) e hiperemia (vermelho). 2. Febre. Cuidados: 1. Elevar o membro inferior afetado. 2. Administrar anticoagulantes e antiinflamatrios prescritos. 3. Orientar o paciente para fazer repouso. Ferida cirrgica: A ferida cirrgica incisa, ou seja, ela apresenta bordas e paredes lisas, sendo geralmente muito dolorosa, mais de fcil cicatrizao. Nesta parte da apostila abordaremos algumas questes relativas ferida cirrgica, importante para o seu estudo, tais como: os tipos de cicatrizao, a drenagem, as complicaes e os curativos. Cicatrizao da ferida: pode ser de trs tipos: por primeira inteno, por segunda inteno ou, ainda, por terceira inteno. Veremos cada um delas a seguir, juntamente com os fatores que interferem em uma cicatrizao. A cicatrizao por primeira inteno a unio direta da ferida, com ou sem sutura, e sem infeco. H pouca formao de tecido de granulao (tecido vermelho, mole e de fcil sangramento que forra as fendas deixadas abertas). A cicatriz estreita e se d em torno de quatro dias. De uma maneira geral, dessa forma que cicatrizam as feridas cirrgicas.

Algumas outras feridas tm uma cicatrizao por segunda inteno, que a unio indireta das bordas, havendo formao de tecido de granulao. Esse tipo de cicatrizao ocorre quando h perda de tecido ou infeco na ferida. parte lesada gradualmente preenchida pelo tecido de granulao que, posteriormente, recoberto pelo epitlio (parte mais superficial da pele). A cicatriz por segunda inteno apresenta-se mais clara e menos elstica do que a parte normal. J a cicatrizao por terceira inteno a combinao dos dois primeiros tipos que acabamos de analisar. Em geral, ocorre uma deiscncia de sutura e a ferida deixada aberta para a formao da granulao, sendo feita outra sutura posteriormente. Fatores que interferem na cicatrizao: Podem ser classificados em locais (relativo prpria ferida cirrgica) ou gerais (mais abrangentes, relativo ao estado do paciente como um todo). Fatores locais: Grau de leso: Quanto maior a leso, mais difcil a cicatrizao. Irrigao sangunea: Como o sangue responsvel pela cicatrizao, a m irrigao de sangue no local da ferida retarda, ento, sua cicatrizao. Corpo estranho: Os corpos estranhos como gazes, sujeira e fiapos de tecido, provocam rejeio por parte do organismo, dificultando e retardando a cicatrizao. Hematoma: O hematoma (bolsa de sangue em um tecido vivo) fora as bordas da ferida separando-as, o que pode favorecer o aparecimento de infeco. Infeco: A infeco provoca a formao de um edema que, pressionando os vasos sanguneos, dificulta a chegada dos nutrientes, prejudicando a cicatrizao. Fatores gerais:

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Cuidados: Estado nutricional: A desnutrio retarda a cicatrizao, j que esta depende das protenas, formadoras de tecido. Idade: Quanto mais idoso for o indivduo, maior a dificuldade de cicatrizao, devido a problemas circulatrios. Doenas: diabete, cncer, anemia, insuficincia renal, por exemplo, tambm dificultam a cicatrizao. Radiao e uso de medicamentos: A radiao e os corticides retardam a cicatrizao. Complicaes: A ferida cirrgica pode apresentar complicaes no ps-operatrio, como a infeco, deiscncia de sutura e a eviscerao. INFECO: Causas: 1. Operaes infectadas como, por exemplo, apendicite supurada, abscesso heptico etc. 2. Contaminao durante a cirurgia por germes externos, em virtude de antisepsia e assepsia inadequada. 3. Contaminao aps a cirurgia (infeco hospitalar) provocada pela falta de cuidados do pessoal que lida com o paciente, como a lavagem s mos, por exemplo. Medidas de profilaxia: 1. Realizar o preparo correto da pele do paciente, no pr-operatrio. 2. Utilizar corretamente, no Centro Cirrgico, as tcnicas de esterilizao do material e de assepsia. 3. Manter o ambiente sempre limpo. 4. Lavar sempre as mos. Sinais e sintomas: Podem ser gerais: febre, mal-estar e cefalia; ou especiais: dor, hiperemia, tumefao e presena de secreo na ferida. 1. Colher a secreo para cultura e antibiograma. 2. Fazer curativos, sempre que necessrio, nunca deixando as gazes ficarem molhadas. 3. Anotar aspecto, quantidade e odor da secreo. 4. Administrar antibiticos, analgsicos e antitrmicos, seguindo rigorosamente a prescrio mdica. 5. Lavar sempre as mos, antes e aps os cuidados com o paciente. Deiscncia de sutura: caracterizada pela secreo das bordas da ferida previamente suturada. Esse termo se refere, geralmente, a sutura cutnea da ferida operatria. Causas: 1. Infeco da ferida. 2. Rejeio ao fio da sutura. 3. Obesidade. 4. Desnutrio. 5. Doenas como diabete e anemia. Medidas de profilaxia: 1. Auxiliar a diminuir, durante o perodo pr-operatrio, os fatores que predispem o paciente a este tipo de complicao. Compensando um paciente diabtico (colocar o seu nvel de glicose dentro da normalidade). 2. Orientar o paciente quanto movimentao e a tosse. Sinais e sintomas: 1. Queixa do paciente quanto a algo que esta ocorrendo na inciso cirrgica. 2. Escoamento de liquido sanguinolento atravs da sutura. 3. Dor na ferida operatria, que aumenta ou reaparece.

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4. Eventual separao das bordas da ferida. Cuidados: 1. Fazer curativo compressivos. 2. Usar faixas abdominais. Eviscerao: Nela ocorre a separao das bordas da ferida abdominal com a sada das vsceras, constituindo-se uma emergncia cirrgica. Observada a complicao, e tomados os devidos cuidados, imediatamente o pessoal de enfermagem comunicar o fato ao enfermeiro responsvel, para alertar a equipe mdica e providenciar uma sala de cirurgia. Cuidados: 1. Acalmar o paciente. 2. Cobrir as vsceras com compressas ou gazes esterilizadas, umedecidas em soro fisiolgico. 3. Enfaixar o abdmen suavemente, sem comprimir as vsceras. 4. No alimentar o paciente. 5. Encaminh-lo ao Centro Cirrgico, assim que a equipe mdica solicitar, junto com seu pronturio. Em caso de eviscerao, voc nunca deve tentar recolocar as vsceras para dentro da cavidade. O curativo cirrgico: O curativo cirrgico extremamente importante, pois determina parte do sucesso de uma cirurgia. Finalidades: 1. Imobilizar a regio operada. 2. Absorver secrees. 3. Evitar contaminao. 4. Proteger contra traumas. 5. Promover hemostasia. 6. Dar conforto ao paciente. 7. Aplicar medicamentos. Classificao: Se considerarmos a presena ou ausncia de umidade intencional, eles podem ser secos ou midos. Se, no entanto, levarmos em conta a presena ou no de infeco, eles se dividem em limpos (ou assptico) e contaminados (ou spticos). J quanto finalidade de promover hemostasia, eles so simples ou compressivos. Finalmente, se observarmos o tipo de curativo cirrgico, eles so abertos (quando a cicatriz cirrgica exposta) ou fechados (no caso de a cicatriz estar coberta por gazes, compressas ou esparadrapo). Drenagem cirrgica: A drenagem cirrgica usada em cirurgia com vrias finalidades. Para a realizao da drenagem so utilizados tipos especficos de drenos que voc precisa conhecer. O dreno de Penrose introduzido na cavidade da ferida para escoamento de secrees que possam vir a infect-la ou eliminar secrees purulentas. O dreno de penrose um tubo de ltex mole e delicado, de vrios dimetros, colocados atravs de um pequeno orifcio da pele ou na prpria cicatriz operatria. Quando h necessidade de lavar o local que esta sendo drenado, o cirurgio coloca, junto com o penrose, um dreno tubular fino, geralmente de polietileno, formando assim um dreno misto. Os drenos de penrose so usados em cirurgias gerais, com finalidade profiltica, e precisam ser protegidos por curativos. Mas se for preciso medir o volume de secreo que sai pelo dreno, pode-se substituir o curativo por bolsas coletoras, que variam de tamanho de acordo com a quantidade de secreo eliminada. O dreno de em T utilizados nas operaes que abrem a via biliar principal (heptico/coldoco), com a finalidade de escoar a bile para fora, por um determinado perodo.

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O dreno fechado de presso negativa conectado a uma bolsa coletora sanfonada elstica, por meio de um tubo. Quando a bolsa comprimida para a retirada do ar do seu interior, cria um vcuo capaz de provocar aspirao contnua. A secreo ou o sangue retirado da ferida, indo para o recipiente sanfonado por meio do tubo. Quando o recipiente estiver cheio, necessrio abrir a tampa de cima e esvazi-lo. Para restabelecer a presso negativa, comprime-se o recipiente at o ar sair totalmente e recoloca-se a tampa. Assim, a drenagem recomeara. O dreno fechado de presso negativa geralmente usado em operaes ortopdicas, neurocirurgias e outras onde haja sangramento residual. O dreno de trax utilizado na cavidade torcica para restaurar a presso negativa e escoar secrees ou sangue. A remoo dos drenos varia de acordo com o tipo de cirurgia e com a prescrio mdica. INTERVENES CIRRGICAS Nesta parte vamos trabalhar as cirurgias mais comuns, destacando os cuidados especficos a serem dispensados aos pacientes cirrgicos tanto no pr como no psoperatrio. Tambm abordamos as possveis complicaes que ocorrem no ps-operatrio de cada uma dessas operaes. Aparelho digestivo: Aqui trataremos das seguintes cirurgias: apendicectomia, colecistectomia, hernioplastia, gastrectomia, gastrostomia e colostomia. APENDICECTOMIA: consiste na retirada cirrgica do apndice vermiforme ou cecal. Cuidados especficos no properatrio: administrao de antibiticos, de acordo com a prescrio mdica. A primeira

dose da medio geralmente aplicada antes do inicio da operao. No apendicectomia absolutamente contra-indicados o preparo intestinal por meio de uso de laxantes, enemas, etc., pois pode provocar a ruptura do abscesso formado em volta do apndice, devido ao aumento do peristaltismo. Cuidados especficos no ps-operatrio: 1. Iniciar o balano hdrico em pacientes que retornam da sala de operao com sonda nasogstrica. 2. Observar os possveis sinais de infeco da ferida operatria e no local da eventual drenagem. Complicaes: 1. Peritonite (infeco do peritnio), que pode permanecer, mesmo aps a apendicectomia. Ela se manifesta por dor abdominal e febre, e, com certa freqncia, exige uma nova interveno cirrgica. 2. Fstula fecal (comunicao do intestino grosso com o exterior que permite a sada de fezes). 3. Obstruo intestinal, a incapacidade de o contedo intestinal fluir normalmente, devido algum obstculo. Um dos sintomas o vomito persistente, que pode levar a desidratao. Outro sintoma a distenso abdominal. COLECISTECTOMIA: a retirada cirrgica da vescula biliar. Cuidados especficos no pr-operatrio: 1. Fazer tricotomia de abdmen em pacientes do sexo masculino. Nas mulheres, esse cuidado depende da presena ou no de pelos abdominais na regio. 2. Administrar o antibitico, somente nos casos de colicistite aguda, de acordo com a prescrio mdica. A primeira dose

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geralmente operao.

aplicada

antes

do

inicio

da

Cuidados especficos no ps-operatrio: 1. Colocar a sonda nasogstrica com a qual muitos pacientes saem da operao em sinfonagem (ligao de um tubo j instalado no paciente a um frasco em nvel mais baixo para drenagem por gravidade). 2. Lavar a sonda nasogstrica freqentemente para evitar que ela se obstrua. 3. Conectar um frasco estril ou dreno de coldoco (dreno em T), por onde escoa a bile, caso o paciente retorne da sala de operao com ele. Esse cuidado visa medir a secreo expelida, que depois dever ser anotado no pronturio do paciente. 4. Observar os sinais de distenso abdominal, ictercia, nusea e vomito. Complicao: Ictercia, que pode surgir em funo de problemas clnicos ou da obstruo do coldoco. HERNIOPLASTIA: Tambm chamada de herniorrafia, consiste na correo cirrgica de uma hrnia (sada de um rgo ou estrutura atravs da parede da cavidade na qual est naturalmente contido). A hrnia pode ocorrer em qualquer parte do corpo, porm mais freqente no abdmen, quando uma vscera abdominal sai atravs de uma abertura na parede do abdmen. Cuidados especficos no Tricotomia, realizada (se acordo com o local da hrnia. pr-operatrio: necessrio) de

2. Orientar o paciente restrio de esforo fsico que musculatura abdominal. 3. Estimular o paciente espontaneamente, para prevenir a vesical causada pela reteno freqentes as hernioplastias.

quanto solicite a a urinar distenso urinaria,

Complicao: Recidiva, com o reaparecimento da hrnia. HEMORROIDECTOMIA: Tipo de operao do aparelho digestivo, caracterizada pela retirada cirrgica da hemorrida. Cuidados especficos no pr-operatrio: 1. Fazer a tricotomia da regio perianal. 2. Administrar laxantes ou enemas, no dia anterior cirurgia, de acordo com prescrio mdica. Cuidados especficos no ps-operatrio: 1. Deixar o paciente em decbito lateral ou ventral, se possvel. 2. Dar banhos de assento mornos para evitar a dor e o edema. 3. Orientar a ingesto de alimentos ricos em fibras para facilitar a evacuao. 4. Administrar laxantes ou enemas, se prescritos pelo mdico. 5. Estimular evacuao, pois muitas vezes o paciente tem medo de sentir dor e evita evacuar. 6. Limpar o local com gaze e gua, aps cada evacuao. 7. Orientar o paciente para continuar os banhos de assento, mesmo aps a alta. Complicao: Hemorragia. GASTRECTOMIA: Consiste na retirada total ou parcial do estomago. Cuidados especficos no pr-operatrio:

Cuidados especficos no ps-operatrio: 1. Observar a possibilidade de edema escrotal, que deve ser tratado com a colocao de suspensrios para aquela bolsa.

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1. Manter a sonda nasogstrica do paciente, caso ele esteja usando, aberta e em sifonagem. 2. Fazer a tricotomia, no local de realizao da cirurgia. Cuidados no ps-operatrio: 1. Observar o tipo de lquido drenado pela sonda nasogstrica, que deve ser mantida aberta, em sifonagem. Anotar a drenagem da sonda, observando a colorao castanha, devido ao sangue digerido. Qualquer alterao, como por exemplo, sangue vivo, deve ser imediatamente comunicado ao enfermeiro responsvel, pois indicao de hemorragia, podendo levar ao choque. 2. Observar a aceitao da dieta e o retorno do funcionamento intestinal, uma vez que aps a retirada da sonda nasogstrica o paciente comea a receber alimentos lquidos, em pequenas quantidades. Complicaes: 1. Hemorragia, que pode levar ao 2. Distenso abdominal. GASTROSTOMIA: a abertura do estomago, atravs da parede abdominal, para introduzir um tubo com a finalidade de aspirar secrees estomacais ou, ento, alimentar e hidratar o paciente. Ela pode ser temporria ou definitiva, dependendo da doena. Cuidados especficos no pr-operatrio: 1. Orientar o paciente e familiares quanto s conseqncias da gastrostomia. 2. Fazer uma tricotomia no abdmen, restrita a regio supra-umbilical, no caso de pacientes do sexo masculino. Cuidados especficos no ps-operatrio:

choque.

1. Trocar o curativo ao redor da sonda de gastrostomia, sempre que for necessrio, protegendo a pele com pomadas prescritas pelo mdico. Esse cuidado importante porque pode haver vazamento do suco gstrico pela inciso, provocando irritao e feridas. 2. Fazer higiene oral freqente, pois como o paciente no pode ingerir alimentos pela boca, necessrio enxgua-la vrias vezes ao dia. 3. Observar os cuidados especficos da alimentao ps-operatria: a) Iniciar dieta lquida equilibrada, assim que o mdico permitir. b) Introduzir a alimentao lquida pela sonda da gastrostomia, atravs de seringa, na temperatura corporal. Alimentos frios ou quentes provocam dor. c) No permitir a entrada de ar pela sonda, durante a alimentao. d) Introduzir gua pela sonda, aps cada alimentao, a fim de evitar sua obstruo e, tambm, para hidratar o paciente. e) Fechar a sonda, aps a alimentao. f) Abrir a sonda para certificar-se de que a dieta anterior foi digerida, antes de uma nova administrao. Se houver retorno do alimento, o paciente no deve receber a dieta, e o fato precisa ser comunicado ao enfermeiro responsvel, que tomar as providncias cabveis. g) Observar o funcionamento intestinal para saber se a dieta esta sendo bem tolerada, pois pode ocorrer diarria ou constipao. h) Pesar diariamente o paciente, para avaliar se a necessidade calrica esta sendo suprida adequadamente. i) Pedir sempre ao paciente para informar qualquer tipo de desconforto aps a alimentao. j) Interromper a alimentao ao menor sinal de vomito ou regurgitao. Complicaes:

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1. Distrbios intestinais como diarria ou constipao, dependendo da alimentao usada. 2. Estase gstrica, que o acmulo de alimentos no interior do estmago. 3. Regurgitao ou vomito e broncoaspirao. COLOSTOMIA: Consiste na exteriorizao do intestino grosso, mais comumente do clon transverso ou sigmide, atravs da parede abdominal, para eliminao de gazes ou fezes. O orifcio realizado nesse tipo de cirurgia denomina-se estoma. Cuidados especficos no pr-operatrio: 1. Apoiar o paciente, e tambm sua famlia, considerando a operao e as alteraes que ir provocar, pois a perda do controle da evacuao pode levar o paciente a se sentir rejeitado. 2. Fazer a tricotomia da regio abdominal superior e inferior. Cuidados especficos no ps-operatrio: 1. Observar o funcionamento da colostomia, anotando o volume e o aspecto das fezes eliminadas. 2. Orientar a dieta no sentido de evitar alimentos que fermentem e provoquem odor desagradvel, tais como feijo, peixe, cebola, repolho, etc. Pode-se solicitar ao Servio de Nutrio uma relao dos alimentos mais recomendados, inclusive os constipantes a os laxativos. 3. Tomar cuidados especiais com a pele ao redor do estoma, pois a drenagem fecal irritante, devido s enzimas nela existente. Como medida preventiva aplicam-se pomadas apropriadas entre o estoma e a bolsa coletora. Na rea de contato com o adesivo da bolsa pode-se utilizar tintura de benjoim, para proteger a pele e facilitar a adeso da bolsa. Complicaes:

1. Prolapso do estoma, com a exteriorizao de uma parte do clon. 2. Constipao ou diarria, conforme a tolerncia ou a adaptao aos alimentos. 3. Infeco da pele ao redor do estoma. 4. Exteriorizao do intestino ao lado do estoma. Observaes: 1. A colostomia, em geral, se faz simultaneamente a uma laparotomia (inciso cirrgica na parede abdominal). Nesses casos, ento, o paciente apresenta dois curativos, ao retornar a sala de operao: um relativo inciso principal e outro ao estoma, para evitar contaminao do segundo para o primeiro. 2. O paciente deve usar a bolsa mais indicada para seu caso. O tamanho do orifcio da bolsa precisa se ajustar perfeitamente ao redor do estoma, impedindo que as fezes entrem em contato com a pele. Existem algumas bolsas coletoras com revestimentos ao redor do orifcio de encaixe contendo cola karaya, que serve de proteo para a pele. 3. O paciente pode apresentar alergia cola da bolsa coletora, provocando leses na pele e aparecimento de infeces oportunistas por fungos. Nesses casos, preciso interromper o uso da bolsa temporariamente, deixando a pele em repouso, at cicatrizar. Durante esse perodo, usar apenas pomadas indicadas pelo mdico e curativos absorventes, trocados com freqncia, at a pele ficar integra novamente e o paciente voltar a usar a bolsa. 4. O tcnico de enfermagem deve ter a preocupao de incentivar o paciente ostomizado a participar ativamente de todos os cuidados com a colostomia, preparando-o para a alta hospitalar e dando-lhe condies de cuidar de si mesmo em casa. Caso ele tenha um conjugue, este tambm deve participar da fase de adaptao, para que a reintegrao a vida familiar e social se faa com rapidez e sucesso.

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5. Finalmente, importante citar as equipes multidisciplinares de sade que se propem a ajudar na reabilitao fsica e psicolgica dos pacientes ostomizados, favorecendo o seu convvio e de suas famlias com os outros ostomizados. Nas reunies destes grupos so esclarecidos as dvidas em relao ao procedimento. Aparelho genito-urinrio: dentro desse novo grupo de cirurgias, voc ter a oportunidade de analisar as seguintes operaes: prostatectomia, postectomia, nefrectomia, mastectomia e histerectomia. PROSTATECTOMIA: Nesta cirurgia, retirase total ou parcialmente a prstata. realizada nos casos de hipertrofia prosttica (aumento da prstata) ou de tumores localizados na prstata. Cuidados especficos no pr-operatrio: Esto voltados para os pacientes com hipertrofia prosttica, que podem apresentar reteno urinria devido compresso da uretra. Por essa razo, eles so submetidos a um cateterismo vesical, e, por isso, precisam receber cuidados especiais, tais como: 1. Medir a urina que sai pela sonda e verificar sua densidade e caracterstica. 2. Controlar a temperatura. Esses pacientes tm tendncia infeco urinria. Aps uma prostatectomia, o paciente retorna da sala de operao com uma sonda uretral de trs vias (three-way) e um sistema de irrigao vesical contnua. O soro entra por uma das vias, lava a bexiga e sai junto com a urina, por outra via que esta conectada uma bolsa coletora estril, de sistema fechado. A terceira via serve apenas para insuflar o balonete que fixa a sonda dentro da bexiga. A irrigao contnua tem a finalidade de evitar a formao de cogulos que obstruem a sonda, causam muita dor e, s vezes, determinam a necessidade de nova interveno cirrgica para a sua retirada. Por isso,

fundamental o tcnico de enfermagem seguir os seguintes procedimentos. Cuidados especficos no ps-operatrio: 1. Deixar a irrigao correr em gotejamento rpido, entre 50 a 80 gotas por minuto em especial nas primeiras horas, quando o sangramento mais intenso. O gotejamento pode ser diminudo quando a drenagem se torna clara e assume um aspecto de urina. Esse procedimento geralmente realizado sob a orientao do enfermeiro, mas o fechamento e a retirada da irrigao so determinados pelo cirurgio. 2. Registrar na folha de balano hdrico, os lquidos eliminados e os administrados no paciente, inclusive em infuses venosas e na irrigao da bexiga, isso importante para ajudar a avaliar as causas de choque hipovolmico, que pode ocorrer nas primeiras horas aps a operao. 3. Conectar a sonda da cistostomia (abertura da bexiga geralmente feita atravs de um orifcio na parte inferior do abdmen, quando a operao se realiza por via abdominal) em bolsa estril e trocar seu curativo freqentemente, caso o paciente venha da cirurgia com ela. 4. Estimular a ingesto hdrica, aps a retirada da irrigao. 5. Orientar o paciente, por ocasio da alta hospitalar, a no ingerir bebidas alcolicas, evitar dirigir automveis por tempo prolongado e continuar ingerindo bastante lquido. Caber ao mdico conversar com o paciente, informando-o sobre o eventual aparecimento de infertilidade ou impotncia, decorrente da operao. Complicaes imediatas: Hemorragia, choque, obstruo da sonda e conseqente parada da drenagem. Complicaes mediatas: 1. Infeco.

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2. Impotncia sexual, que ocorre somente em alguns casos, quando a operao radical e determinados nervos so seccionados (cortados). POSTECTOMIA: Caracteriza-se pela correo cirrgica da fimose, que o estreitamento do prepcio, impedindo sua retrao normal por sobre a glande. Cuidados especficos no pr-operatrio: No existem. Dessa maneira, o pessoal de enfermagem vai realizar apenas os cuidados gerais dessa etapa, comuns a qualquer operao. Cuidados especficos no ps-operatrio: Orientar o paciente a respeito do curativo que, aps a alta, deve ser feito com gaze vaselinada e trocado com freqncia. Complicao: Hemorragia. NEFRECTOMIA: a retirada de um rim, indicada em alguns casos de clculos e tumores renais. Cuidados no pr-operatrio: 1. Estimular a ingesto hdrica, a fim de promover o aumento da excreo (sada) de detritos atravs da urina, ainda antes da operao. 2. Fazer a tricotomia da regio lombar, do lado onde ser retirado o rim. Cuidados especficos no ps-operatrio: 1. Conectar a sonda vesical em bolsa coletora estril e fechada, observando o funcionamento adequado da sonda. 2. Controlar a diurese, anotando volume, cor e densidade. 3. Insistir nos exerccios respiratrios, inclusive com aparelhos. 4. Estimular a ingesto de lquidos.

5. Observar o curativo e, sempre que necessrio, troc-lo com tcnica assptica. 6. Administrar medicao analgsica para acalmar a dor intensa, de acordo com a prescrio medica. Complicaes: 1. Hemorragia. 2. Choque. 3. Pneumotrax, que entrada de ar na cavidade pleural, devido perfurao da pleura durante a operao. O pneumotrax se manifesta por dispnia importante. 4. Infeco da ferida. MASTECTOMIA: caracteriza-se pela retirada da glndula mamria ou de parte dela. Cuidados especficos no pr-operatrio: 1. Preparo psicolgico: vale destacar o carter mutilante do procedimento, que afeta a esttica em um ponto to ligado a feminilidade. Devido a esse fator e ao medo da doena em si, a mulher que se submete a mastectomia deve receber ateno especial por parte de toda a equipe de sade. Assim, cabe a equipe de enfermagem, por estar em contato direto e constante com o paciente, procurar estabelecer as dvidas e minimizar temores sobre o ps-operatrio, explicando os exerccios a serem feitos e os cuidados a tomar. O mdico ou enfermeiro poder falar sobre os recursos estticos disponveis de imediato no mercado. fundamental a participao do marido ou companheiro nesse preparo, pois comum a mulher se sentir rejeitada, pelos motivos j citados. 2. Preparo fsico: realizao da tricotomia torcica e axilar, do mesmo lado em que a mama ser retirada. Cuidados especficos no ps-operatrio:

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1. Medir e anotar, rigorosamente, o aspecto e o volume do contedo do dreno fechado de presso negativa, com que muitas vezes o paciente retorna da sala de operao. O dreno colocado no local da cirurgia. necessrio deixar o interior do reservatrio sanfonado sempre isento de ar, para a aspirao ser eficiente e no haver obstruo do dreno. 2. Manter o brao do lado operado em elevao e apoiado, evitando formao de edema. 3. Orientar e estimular exerccios com a mo e o brao do lado operado, como abrir e fechar a mo, flexionar, estender e elevar gradualmente o brao. 4. Observar a cicatriz cirrgica, aps a retirada do dreno (aproximadamente no terceiro dia do ps-operatrio), pois pode haver formao de hematoma. 5. Orientar a paciente para praticar exerccios com o brao do lado operado, mas evitar traumatismos. Por isso importante, para ela, no retirar cutculas, no usar relgio, pulseiras, anis, no carregar bolsas ou objetos pesados, no lidar com fogo, forno, etc. 6. Orientar a paciente para ter sempre boa postura, pois no raro, aps a mastectomia, o aparecimento de problemas posturais. Complicaes: Hemorragias, choque, hematomas, infeco da ferida e edema no brao do lado operado. HISTERECTOMIA: a retirada parcial ou total do tero. Cuidados operatrio: especficos no pr-

via abdominal. Mas quando for usada a via vaginal, a tricotomia ser somente perineal. Cuidados especficos no ps-operatrio: 1. Manter a sonda vesical conectada a bolsa coletora estril de sistema fechado. 2. Controlar rigorosamente as infuses venosas e o volume urinrio. 3. Observar sinais de sangramento pela ferida operatria ou pela vagina. 4. Retirar tamponamento vaginal aps 24 horas, seguindo a orientao mdica. 5. Estimular a diurese espontnea, aps a retirada da sonda vesical, j que nesses casos comum reteno urinria. Complicaes: 1. Hemorragia, choque e reteno urinria. 2. Infeco urinria causada pelo uso prolongado da sonda vesical e de cateterismo de alvio freqentes, colocados devido reteno urinria que s vezes ocorre aps a retirada da sonda de demora. 3. Infeco da ferida operatria. OPERAES NEUROLGICAS: As operaes neurolgica que abordaremos so duas: a craniotomia e a laminectomia. CRANIOTOMIA: consistem na abertura cirrgica do crnio, a fim de obter acesso s estruturas intracranianas. Essas estruturas geralmente podem ser alcanadas atravs de um procedimento denominado trepanao, que a realizao de orifcios no crnio. Pode ainda ser atingida por via trans-esfenoidal, atravs do esfenide (osso impar encravado no meio dos demais ossos da base do crnio). A craniotomia uma operao indicada para remover tumores, controlar hemorragias, aliviar hipertenso intracraniana ou, drenar e aspirar hemorragias, abscessos e outros. Cuidados especficos no pr-operatrio:

1. Oferecer apoio psicolgico a paciente, procurando estabelecer suas dvidas e as dos familiares. 2. Fazer a tricotomia abdominal e pubiana, quando a operao for realizada por

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1. Aliviar e registrar os sinais e sintomas do paciente, para fazer comparaes no ps-operatrio. 2. Auxiliar o paciente portador de distrbios motores e sensitivos. Por exemplo, ajudar o paciente afsico (aquele que tem dificuldade de falar) a comunicar-se por meio da escrita ou de gestos. 3. Preparar o campo operatrio, procedimento esse realizado em duas etapas. A primeira etapa ocorre na vspera da operao, quando a cabea do paciente bem lavada com anti-sptico contendo detergente. Se possvel, lavar duas vezes. No caso da existncia de crostas no couro cabeludo, o ferimento dever ser imediatamente comunicado, pois isso poder contribuir para a infeco da inciso cirrgica, no psoperatrio. A segunda etapa desse preparativo realizada no dia da operao, momentos antes de encaminhar o paciente ao Centro Cirrgico. O cabelo deve ser cortado com tesoura e, depois, raspado com mquina eltrica. Em seguida, o couro cabeludo bem lavado com soluo anti-sptica contendo detergente, e a cabea envolvida com campo estril ou compressa. importante observar que nas operaes trans-esfenoidais e de trepanao no h necessidade de tricotomia do couro cabeludo. Os cuidados pr-operatrios rotineiros, nesse tipo de operao, s devem ser feitos sob orientao do mdico ou enfermeiro. Muitos desses cuidados podem ser prejudiciais ao paciente, como, por exemplo, a administrao do enema, que induz a defecao, podendo aumentar a presso intracraniana devido ao esforo. Cuidados especficos no ps-operatrio: 1. Manter o paciente em posio lateral ou posio semiventral, para facilitar a respirao.

2. Manter a via rea desobstruda fazendo aspirao traqueofarngea. Esse procedimento deve ser feito cautelosamente, pois, caso contrrio, pode elevar a presso intracraniana. 3. Colocar a cabeceira do leito em semi-Fowler, depois que o paciente estiver consciente, para facilitar a drenagem venosa do crebro. 4. Observar e registrar a atividade espontnea do paciente, comparando-a com a que apresentava no pr-operatrio. 5. Aliviar o desconforto do edema periocular, lubrificando as plpebras com vaselina e colocando compressas frias leves em curativos oclusivos de olhos, a intervalos especificados. Os pacientes submetidos a craniotomia so geralmente encaminhados para a Unidade de Tratamento Intensivo (UTI), onde permanecem de um a trs dias. Somente aps a estabilizao de todos os seus parmetros vitais que eles retornam a Unidade de Internao. Complicaes: Sangramento intracraniano e edema cerebral. Essas complicaes se manifestam por cefalia, vomito em jato e alteraes visuais. LAMINECTOMIA: Operao destinada retirada parcial ou total do disco intervertebral, com mais freqncia na regio lombar ou cervical. Cuidados especficos no pr-operatrio: 1. Registrar queixas de dor do paciente, parestesia (sensao anormal de formigamento) e espasmos musculares. 2. Avaliar o funcionamento vesical e intestinal. 3. Ensinar o paciente a virar-se como uma pea nica, colocando um travesseiro entre suas pernas, no caso da laminectomia lombar.

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4. Fazer a tricotomia, se houver plos na regio. Cuidados especficos no ps-operatrio: Eles so individualizados para cada caso, em funo do gral de leso e da localizao da hrnia discal. Ainda assim, podemos relacionar alguns cuidados genticos. 1. Comparar a dor, a sensibilidade e a capacidade motora com as que o paciente apresentava no pr-operatrio. 2. Virar o paciente, como treinado no pr-operatrio, nos casos de laminectomia lombar. 3. Reforar, junto ao paciente, a importncia de ele evitar trabalhos pesados e atividades que produzam esforo de flexo sobre a coluna, como, por exemplo, dirigir automvel. Isso importante porque o perodo de cicatrizao dos ligamentos e dos msculos de cerca de seis semanas. A deambulao s dever ocorrer aps orientao mdica. Mas de rotina o mdico neurologista auxilie o paciente em sua primeira deambulao aps uma laminectomia. Outras operaes: Agora vamos trabalhar outros tipos de cirurgia, tambm importantes para o seu estudo e no includas nos grupos que acabamos de analisar. Elas so: amigdalectomia, facectomia, drenagem de trax e operaes vdeo-laparoscpicas. AMIGDALECTOMIA: a retirada cirrgica das amgdalas. Algumas vezes, as adenides (estrutura de tecido linftico localizado na nasofaringe), tambm esto afetadas, sendo retiradas juntamente com as amgdalas, Cuidado especfico no pr-operatrio: Orientar o paciente no sentido de evitar falar e tossir logo aps a operao. Cuidados especficos no ps-operatrio:

1. Manter o paciente em decbito dorsal, com a cabea lateralizada, para auxiliar a drenagem das secrees. 2. Observar os sinais de hemorragia. Um sangramento direto normal, porm se houver aumento de volume deve-se comunicar tal fato imediatamente ao enfermeiro responsvel. 3. Anotar o aspecto da secreo eliminada e o volume aproximado. 4. Executar a higiene oral freqentemente. 5. Iniciar a dieta com lquidos gelados, desde que no haja contra-indicao. Se for bem aceita, a dieta evolui depois para alimentos semipastosos, como gelatinas e sorvetes. 6. Evitar os alimentos cecos, quentes, e tambm os cidos, na primeira semana do ps-operatrio. 7. Orientar o paciente ou responsvel para continuar com a dieta aps a alta hospitalar que, geralmente, ocorre no dia seguinte operao. Tambm se deve orientar para procurar o mdico, caso haja sinal de sangramento. Complicao: hemorragia, que pode ocorrer at uma semana aps a interveno cirrgica. FACECTOMIA: a correo cirrgica da catarata, e consiste na retirada do cristalino, com implante ou no de uma lente intra-ocular. Catarata: perda da transparncia do cristalino, sendo mais freqentes em pessoas idosas. O paciente com catarata queixa-se da viso turva, distorcida e de sua perda progressiva. A pupila, que negra, torna-se acinzentada com o tempo e, mais tarde brancoleitosa. Cuidados especficos no pr-operatrio: 1. Administrar colrios especficos, quando prescritos pelo mdico.

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2. Orientar o paciente quanto posio que dever permanecer no psoperatrio imediato. Cuidados especficos no ps-operatrio: 1. Manter o paciente em decbito dorsal, evitando que movimente a cabea. 2. Orientar o paciente quanto ao repouso absoluto nas primeiras 24 horas aps a cirurgia. 3. Prevenir vmitos e espirros. 4. Proteger o leito do paciente com grades. 5. Manter o tampo do olho do paciente, uma vez que os curativos so feitos apenas pelo mdico. 6. Comunicar imediatamente ao enfermeiro responsvel caso o paciente se queixe de dor forte nos olhos, pois isso significa complicao. 7. Por ocasio da alta, orientar o paciente quanto utilizao dos medicamentos prescritos e das vendas nos olhos. Complicaes: hemorragia e deiscncia de sutura. Atualmente a tcnica cirrgica oftlmica avanou muito. Vrios pacientes se submetem a facectomia com implante de lente intra-ocular, sob anestesia local, permanecendo apenas algumas horas na recuperao cirrgica. Eles tm alta no mesmo dia, podendo, inclusive, movimentar a cabea e deambular. Drenagem torcica: uma cirurgia para colocao de um dreno no espao pleural. O dreno colocado com a finalidade de retirar pus, plasma, ar ou sangue acumulados na cavidade pleural em decorrncia de operaes realizadas, traumatismos ou determinadas doenas. A drenagem permite, ento, a expanso pulmonar, que fica prejudicada pela presena de ar ou lquidos na cavidade intratorcica.

Drenagem simples ou drenagem fechada sem aspirao: O lquido pleural escoa normalmente, por ao da gravidade, para um frasco de 2.000ml. Esse frasco tem tampa de borracha, perfurada por um tubo longo e outro curto. A ponta do tubo longo deve ficar submersa em gua, o que chamamos de selo dgua, cuja finalidade impedir a entrada de ar na cavidade pleural. Para isso, colocamos soro fisiolgico ou gua esterilizada no frasco de 2.000ml, em quantidade suficiente para cobrir pelo menos 2cm da ponta do tubo longo. Recomendaes: 1. Ligar o dreno torcico ao tubo longo mergulhado no selo dgua, utilizando uma conexo longa de borracha com aproximadamente 1,5m. 2. Manter o frasco de drenagem pelo menos um metro abaixo do trax do nvel do paciente. Drenagem por aspirao: So utilizados dois fracos de 2.000ml. O primeiro frasco idntico ao do sistema simples. J o segundo frasco tem trs tubos na tampa: um longo e dois curtos. Os tubos curtos medem cerca de 12cm de comprimento, devendo sua extremidade inferior ficar dentro do frasco, acima do nvel da gua. O tubo longo deve ter comprimento suficiente para a extremidade superior ficar aberta para o exterior e a extremidade inferior ficar mergulhada na gua esterilizada ou soro fisiolgico, em uns 12 a 15cm. Um dos dois tubos curtos se comunica com o primeiro frasco, e o outro com a fonte de aspirao, que um aspirador eltrico ou a vcuo, de parede. Recomendaes: 1. Observar a funo do segundo frasco (estabilizador), que controlar a presso do aspirador. Quando o sistema est em funcionamento deve haver borbulhamento no segundo frasco e oscilao da coluna lquida

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em selo dgua no primeiro frasco (frasco coletor). 2. Evitar entrada de ar no sistema, vedando tampas e conexes com esparadrapo. Verificar se h furos nas conexes de borracha. 3. Manter o frasco sempre abaixo do nvel do trax, inclusive no transportar o paciente e na troca dos frascos. Nessas situaes, deve-se pinar duplamente a borracha que fica entre o dreno e o frasco, por medida de segurana. 4. Fazer movimentos de ordenha na conexo de borracha, para evitar obstruo por cogulos ou secreo. 5. Fazer anotaes sobre o volume, aspecto do liquido drenado e funcionamento do sistema. Observar se h borbulhamento no frasco estabilizador. 6. Estimular o paciente a tossir e respirar profundamente. 7. Evitar dobras no dreno ou nas conexes de borracha. 8. Solicitar ao paciente para no se deitar do lado que est o dreno. 9. Fazer curativo oclusivo na inciso. Observar e anotar a presena de secrees no local de aplicao do dreno. 10. Auxiliar o mdico ou enfermeiro na troca dos frascos. Complicaes: Pneumotrax e hemorragia. TIROIDECTOMIA: caracteriza-se pela retirada total ou parcial da tireide, devido a tumores de tireide ou a hipertireoidismo (aumento da funo da tireide). Cuidados especficos no pr-operatrio: 1. Proporcionar ambiente repousante e tranqilo ao paciente, evitando barulho, movimento de outras pessoas, visitas, msicas excitantes, etc. 2. Proporcionar repouso ao paciente, durante a noite anterior operao. 3. Orientar o paciente para no falar no ps-operatrio imediato e explicar-lhe

sobre a possvel administrao de oxignio no ps-operatrio, para facilitar sua respirao. 4. Explicar ao paciente que os lquidos sero dados por via venosa no ps-operatrio, para ele no sentir sede nem fome, tendo em vista a dificuldade de deglutio. 5. Fazer a tricotomia, se necessrio. Cuidados especficos no ps-operatrio: 1. Colocar o paciente em posio de semi-fowler, com a cabea apoiada em um ou mais travesseiros. 2. Mover a cabea do paciente cuidadosamente, evitando tenso das suturas. 3. Administrar 02 umidificado, se houver dificuldade respiratria. 4. Observar, nas primeiras 12 a 24 horas aps a cirurgia, se h respirao ruidosa e desenvolvimento de cianose. 5. Atentar para a possibilidade de hemorragia local. 6. Iniciar a dieta com alimentos lquidos frios ou gelados, por serem mais fceis de deglutir. 7. Manter o laringoscpio, os tubos traqueais e a bandeja de traqueostomia no quarto do paciente, por um perodo de 48hs, para uso em caso de emergncia respiratria. Complicaes: Hemorragia, edema de glote, rouquido e tetania (espasmos musculares, visveis, por exemplo, nos ps e nas mos). Caso ocorra qualquer uma das complicaes acima citadas, o mdico responsvel deve ser imediatamente comunicado. TIMPANOPLASTIA: Consiste na reconstituio da membrana timpnica perfurada, com a finalidade de melhorar a audio e fechar a cavidade do ouvido mdio, evitando infeces. Cuidado especfico no pr-operatrio: Realizao da tricotomia ao redor do ouvido, no lado a ser operado.

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Cuidados especficos no ps-operatrio: 1. Manter o paciente deitado, sem travesseiro, com o ouvido do lado operado voltado para cima. 2. Orientar o paciente para no molhar o curativo, evitar assoar o nariz e no espirrar com a boca fechada. Complicaes: Infeco e nova ruptura do tmpano. TRAQUEOSTOMIA: a abertura da traquia para introduo de uma cnula traqueal, com a finalidade de permitir a passagem de ar. Dependendo da causa, a traqueostomia pode ser temporria ou definitiva. Quando temporria, o paciente permanece traqueostomizado at que se solucione o problema. Ela definitiva em caso de laringectomia, isto , retirada da laringe. A traqueostomia pode ser ainda uma operao de emergncia ou programada. Cuidados especficos no pr-operatrio: 1. Informar o paciente, em caso de operao eletiva, que ele no poder falar no ps-operatrio, devendo se comunicar atravs de escrita ou de gestos. Com o tempo, ele poder falar, fechando o orifcio da traquia. 2. Fazer a tricotomia na face e no pescoo, nos casos de operaes eletivas, e em pacientes do sexo masculino. 3. Promover a unidade do paciente com sonda de aspirao, luvas, gazes, soro fisiolgico ou gua esterilizada, oxignio e aspirador. Cuidados no ps-operatrio: 1. Prestar ateno especial freqncia respiratria. 2. Observar o local para detectar sangramentos que possam implicar dificuldade respiratria.

3. Manter o ambiente sempre limpo e umidificado, devendo o mesmo ter janelas teladas. 4. Aspirar s secrees, observando e anotando a qualidade e o aspecto, com a freqncia que se fizer necessria. Complicaes: 1. Hemorragia. 2. Enfisemas subcutneos, que se exteriorizam por inchao do pescoo, do rosto e, s vezes, de todo o corpo. O enfisema subcutneo, quando pressionado, produz a mesma sensao que a de comprimir uma esponja molhada. 3. Infeco respiratria. 4. Asfixia por obstruo da cnula. Cuidados com a traqueostomia: Aspirao: 1. Conectar a sonda de aspirao estril a borracha do aspirador, e introduzir 15 a 20cm da sonda mo orifcio da cnula. Nesse momento, ter o cuidado de pinar o tubo de borracha do aspirador, ou introduzir a sonda com o aspirador desligado, prevenindo traumatismo na mucosa traqueal. As sondas ideais so de borracha com orifcio na ponta, por traumatizarem menos. Entretanto, as de polietileno tem sido mais usadas, por serem descartveis. 2. Retirar a sonda com movimento circular e nico, com o aspirador ligado e o tubo de borracha livre. 3. Deixar o paciente descansar e repetir a aspirao, quantas vezes forem necessrias, a fim de retirar toda a secreo. Observar que o tempo utilizado para fazer cada aspirao no deve exceder a cinco segundos, para no criar dificuldades respiratrias para o paciente. 4. Lavar o tubo de borracha, aspirando gua esterilizada ou soro fisiolgico.

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5. Jogar fora s sondas descartveis, depois de usadas. 6. Trocar o frasco de soro fisiolgico ou gua esterilizada, utilizada para lavar a tubulao que aspira a secreo. 7. Usar luvas estreis e observar certos cuidados na manipulao da sonda de aspirao, tendo em vista que a tcnica de aspirao assptica. Outros cuidados: 1. Fazer o curativo ao redor da cnula. 2. Manter o curativo sempre limpo, trocando com freqncia as gazes e os cadaros que seguram a cnula. 3. Proteger o orifcio da cnula com gaze aberta, a fim de evitar entrada de insetos ou outros corpos estranhos. 4. Manter o ambiente limpo e esterilizado. 5. Fazer a higiene oral do paciente, freqentemente. 6. Cuidar para no entrar gua do banho na traqueostomia. Cnulas de traqueostomia: h dois tipos: as de polietileno descartveis e as metlicas. A cnula de polietileno descartvel um tubo curvo com balonete na extremidade, que fica dentro da traquia do paciente. esse balonete que, insuflado fixa a cnula traquia. Esse tipo de cnula preso externamente ao pescoo do paciente com cadaro, e usado, em geral, nas traqueostomias temporrias, de curto prazo. O balonete deve ser desinsuflado de duas em duas horas, por um perodo de 15, para evitar necrose da mucosa traqueal. A cnula metlica, geralmente utilizada nas traqueostomias definitivas, composta de uma cnula externa e outra interna e, ainda, de um obturador que serve de guia na introduo da cnula. A cnula metlica tambm presa ao paciente somente por um cadaro amarrado ao pescoo.

A cnula interna de uma cnula metlica deve ser retirada pelo menos uma vez por dia, para limpeza, podendo ser retirada outra vezes, caso se faa necessrio. Para a limpeza da cnula interna utilizam-se luvas estreis e tcnica assptica. Colocar a cnula numa cuba estril com gua oxigenada, para soltar as secrees que ficam aderidas, principalmente a sua parede interna. Ajudar mecanicamente com uma escova estril adequada ou gaze. Deixar a cnula em soluo esterilizante e, depois, lavar abundantemente com soro fisiolgico ou gua esterilizada. Por ultimo, secar a cnula com gaze estril e recoloca-la no paciente. Alguns servios mantm dois tipos de cnulas metlicas para cada paciente traqueostomizado. Dessa forma, a cnula interna suja trocada por outra esterilizada em autoclave ou estufa. Esse o procedimento mais seguro e indicado, mas no utilizado em todos os hospitais devido precariedade de recurso da maioria deles. Operaes vdeo-laparoscpicas: So realizadas por meio da introduo de instrumentos especiais atravs de orifcios feito no corpo do paciente. Esses orifcios variam de lugar, dependendo do rgo a ser operado. Um desses instrumentos introduzidos no paciente permite que o cirurgio visualize todo o interior da cavidade, por meio da imagem obtida e transmitida para um monitor. E com o auxilio dos demais instrumentos ele realiza, ento, o procedimento cirrgico. Por via laparoscpica podem ser realizadas cirurgias no abdome, como, por exemplo: ooferectomia, colecistectomia, apendicectomia. Laparoscopias abdominais: Cuidados especficos no pr-operatrio: No existem. Alguns mdicos dispensam, inclusive, a tricotomia abdominal. Cuidados especficos no ps-operatrio:

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1. Observar atentamente o padro respiratrio do paciente. Ele pode sentir desconforto para respirar, devido a uma certa quantidade de gs carbnico rejeitado na cavidade peritonial, antes da introduo dos instrumentos. 2. Atentar para os sinais e sintomas de sangramento interno, o que pode sevar ao choque. Complicaes: Leses de rgos internos, manifestados por dor abdominal forte ou choque. Cuidados nas operaes ortopdicas: nesta parte vamos discutir os cuidados de4 enfermagem prestados ao paciente no pr e ps-operatrio das cirurgias ortopdicas em geral, e aos pacientes com aparelho gessados. Tambm abordaremos a trao, a amputao e complicaes possveis. Cuidados no pr-operatrio: A maioria dos pacientes com problemas msculo-esquelticos apresenta dor e ansiedade. Aqueles que se submetem a uma operao reparadora quase sempre a encaram com muita preocupao, pois so grandes as expectativas em torno dos resultados. Muito embora esses pacientes, em sua grande maioria, j tenham se submetido a outras operaes do gnero para reparar algum defeito fsico, congnito ou adquirido, sua ansiedade e preocupao no so menores, frente perspectiva de uma nova operao. Essas pessoas necessitam, portanto, na fase pr-operatria, de assistncia de enfermagem pautada na pacincia e na compreenso. Elas tambm devem ser orientadas a respeito dos exerccios que devero realizar no ps-operatrio, do emprego de trao ou do aparelho gessado. ainda no pr-operatrio das operaes ortopdicas que se realiza dois cuidados importantes, a saber: o preparo da pele do paciente e o preparo intestinal. O preparo da pele obedece aos princpios de anti-sepsia j conhecidos.

necessrio que ele seja feito corretamente, pois a infeco ssea pode levar a uma incapacidade permanente. Deve-se fazer uma limpeza meticulosa e atraumtica da pele, com gua e anti-sptico com detergente, no dia anterior a operao. Repetir esse procedimento depois, j no dia da cirurgia. Nos casos de operao eletiva, o ortopedista pode orientar o paciente a usar sabo para limpeza da pele por um perodo maior, anterior a cirurgia, pois sabemos que as bactrias da pele podem ser reduzidas pela lavagem diria com anti-sptico e detergente. O preparo intestinal para as cirurgias ortopdicas em geral, realizadas por meio de lavagens intestinais ou enemas, vai depender da orientao do ortopedista. As operaes de colo, fmur e quadril, por exemplo, exigem um processo rigoroso, para evitar o paciente evacuar no transoperatrio, contaminando a ferida operatria. Cuidados no ps-operatrio: um dos cuidados importantes aps as cirurgias ortopdicas em relao ao uso de narcticos. Como essas operaes so extremamente dolorosas, comum haver a prescrio de narcticos para aliviar a dor. Ento, nos pacientes que se submetem a varias cirurgias, o uso desses narcticos pode criar um vicio, constituindo num serio problema. Portanto, a administrao de narcticos deve ser bastante criteriosa. Outros cuidados: 1. Manter o membro operado elevado, para prevenir o edema que, comprimido por bandagem ou gesso, causa dores freqentes. 2. Observar as feridas operatrias, pois estas costumam sangrar mais que as outras, podendo levar ao choque hipovolmico. 3. Mudar o paciente de decbito, lavar, secar, massagear a pele freqentemente com creme hidratante para evitar escara, que pode surgir em funo de uma longa permanncia na cama.

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4. Encorajar exerccios com os membros no afetados, pois a imobilidade prolongada resulta em perda da massa muscular. 5. Estimular o paciente a realizar as atividades do dia a dia e seus cuidados de higiene, permitindo-lhe maior independncia. ASSISTNCIA AO PACIENTE COM APARELHO GESSADO O aparelho gessado feito com ataduras de gesso que imobiliza uma regio do corpo, com varias finalidades: manter fragmentos sseos alinhados, aplicar compresso uniforme sobre os tecidos moles e permitir a deambulao precoce, alem de prevenir e corrigir deformidades. A colocao desse aparelho requer a observao de cuidados especiais antes e depois da aplicao, como tambm aps a retirada dele. Cuidados anteriores aplicao do aparelho gessado: 1. Informar ao paciente que ele sentira calor debaixo do gesso. 2. Cobrir o paciente com um lenol para no espalhar gesso sobre os pontos no envolvidos pelo aparelho. 3. Limpar a parte a ser imobilizada usando gua e sabo, e cuidar para que fique bem seca. Cuidados gessado: aps a aplicao do aparelho

mover os dedos, os quais devem ficar expostos. 4. Estar atento a sinais de hemorragia, caso o paciente tenha sido operado. 5. Orientar o paciente para no introduzir nada dentro do gesso, mesmo quando h prurido, para no ocasionar escoriaes na pele. 6. Observar o cheiro do aparelho, pois as regies gessadas normalmente exalam um odor caracterstico, devido falta de aerao. Caso o odor seja ftido, pode ser sinal de infeco. 7. Proteger as regies de atrito com o gesso, para prevenir escaras. 8. Orientar o paciente para cobrir o gesso com plstico apenas para tomar banho, a fim de no malha-lo. Cuidados gessado: aps a retirada do aparelho

1. Limpar a pele do paciente co gua e sabo e, depois, secar com cuidado, usando toalha felpuda. 2. Lubrificar a pele com leo ou creme hidratante. 3. Orientar o paciente para no coar, pois pode provocar ferimentos. 4. Orientar sobre as limitaes naturais de imobilidade, que ocorrem logo aps a retirada do gesso. 5. Orientar a realizao de exerccios suaves, evitando movimentos bruscos. Trao: a aplicao de uma forca tensora em uma parte do corpo, com a finalidade de reduzir e imobilizar uma fratura, tratar espasmos musculares e dor, e recuperar o comprimento e o alinhamento de um osso ou extremidade lesada. H dois tipos de trao: a cutnea e a esqueltica. A trao cutnea presa pele por adesivos, a trao aplicada extremidade puxa

1. No pressionar o aparelho por 48 horas, aproximadamente, tempo esse necessrio para sua secagem. 2. Manter o membro gessado elevado, para prevenir edemas. 3. Observar as extremidades dos membros gessados em busca de deficincia circulatria por compresso do gesso, como, por exemplo, cianose ou impossibilidade de

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a pele e, com ela, as estruturas msculosesquelticas. A trao cutnea pode irritar a pele e exercer presso sobre nervos perifricos. O Maximo de peso que pode ser aplicado na trao cutnea de 2 a 3 Kg. A trao esqueltica aplicada diretamente atravs do osso. Esse mtodo utilizado mais freqentemente no tratamento das fraturas do fmur. mero e tbia. A trao esqueltica aplicada utilizando-se um pino ou fio metlico (de Kirschner ou Steinmann) que introduzido atravs de um osso, e exercida por pesos ou roldanas. Cuidados com o paciente em trao: 1. Manter os membros sobre trao em posio anatmica, protegendo as reas de apoio. 2. Observar o curativo, nos casos de trao esqueltica. 3. Observar a pele, em busca de sinais de presso ou frico sobre as proeminncias sseas. 4. Orientar o paciente para no girar o corpo para os lados. 5. Estimular a movimentao dos membros e articulaes no afetadas. 6. Nunca apoiar os pesos, os quais devem estar sempre livres. 7. Nunca remover os pesos sem ordem medica. 8. Auxiliar na higiene do paciente e prevenir escaras de decbito. Complicaes: 1. Tromboflebite. 2. Escaras. 3. Complicaes respiratrias. 4. Infeco no local da insero dos pinos, no caso de trao esqueltica. 5. Escoriaes na pele, no caso de trao cutnea. 6. Deformidades.

AMPUTAO: a remoo total ou parcial de qualquer parte do corpo. Em ortopedia. Amputao significa a retirada total ou parcial de um membro. A amputao s realizada quando no existe mais a possibilidade de salvar o membro e h risco de vida ao paciente. Tambm realizada para melhorar a condio funcional do membro comprometido por leso grave. Cuidados especficos no pr-operatrio: 1. Preparar o paciente psicologicamente, procedimento esse que no deve ser negligenciado. Exceto em casos de operao de emergncia, o paciente deve ter ateno especial, para esclarecer suas duvidas e receber orientao quanto a sua reabilitao. Muitos deles podem vir a utilizar uma prtese posteriormente. 2. Orientar o paciente quanto realizao de exerccios para fortalecimento dos membros sadios, facilitando a adaptao a prteses e ao uso de muletas. 3. Realizar, com o paciente, os cuidados gerais do pr-operatrio. Cuidados especficos no ps-operatrio: 1. Manter o coto (parte residual do membro amputado) elevado. 2. Observar sinais de hemorragia. 3. Observar os cuidados com o gesso ou a trao, se houver. 4. Orientar e estimular a pratica de exerccios, na ausncia de um fisioterapeuta. 5. Auxiliar o paciente na reabilitao e solicitar a participao da famlia. Complicaes: 1. Hemorragias. 2. Infeco. 3. Dor fantasma, que a dor sentida pelo paciente no membro amputado a qual vai desaparecendo com o tempo.

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4. Deiscncia de sutura. 5. Coto inadequado. Complicaes cirrgicas: Ao longo de toda esta parte voc teve a oportunidade de analisar diferentes intervenes cirrgicas, os cuidados especficos nos perodos pr e psoperatrio e, ainda, as possveis complicaes decorrentes dessas operaes. Agora precisamos analisar os cuidados que o tcnico de enfermagem deve dispensar ao paciente diante dessas complicaes cirrgicas. Muitos desses cuidados so bastante especficos para cada tipo de complicao, no cabendo discutir aqui. Mas h outros cuidados de enfermagem mais gerais e que podem ser observados pelo tcnico, em relao a qualquer tipo de complicaes cirrgicas. So eles: 1. Estar sempre atento ao aparecimento dessas complicaes. 2. Estar atento s condies psicolgicas e fsicas do paciente, principalmente em relao aos sinais vitais. 3. Observar, constantemente, o local da cirurgia. 4. Observar o perfeito funcionamento de sondas, cateteres, drenos, etc. 5. Anotar, ou comunicar ao enfermeiro ou ao medico, qualquer alterao observada, para que sejam tomadas as devidas providencias.

CENTRO CIRRGICO. Mercedes Arias Lopes. M. Jesus Redondo de L Cruz. GUIAS PRTICOS DE ENFERMAGEM. MODERNA ASSISTNCIA ENFERMAGEM. Volume=02. DE

BIBLIOGRAFIA.

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EXERCCIOS N 1 1) Defina o que pr-operatrio mediato e imediato e quais seus procedimentos? 2) Fale como se processa a admisso do paciente. 3) Quais as enfermeiro daria operatrio? orientaes que ao paciente no voc prEXERCCIOS N 2 1) O que necessita ter um centro cirrgico para garantir, segurana e conforto ao paciente e a equipe de sade? 2) Quais so as dependncias bsicas para um centro cirrgico? 3) Quais equipes que prestam assistncia direta no centro cirrgico? 4) Quais atribuies do enfermeiro chefe, e, do tcnico em enfermagem? 5) Cite tipos de anestesia e tambm como posicionar o paciente em cada caso. 6) O instrumentador tem atribuies dentro do centro cirrgico; quais so? 7) O que denominamos tempos cirrgicos e quais so? 8) Antes de trabalharmos as atividades desenvolvidas no centro de material importante lembrar alguns conceitos de microbiologia; quais so? 9) Fale sobre o preparo do material.

4) Quais so as matrias necessrias para a execuo da tricotomia? 5) Fale a respeito das etapas para a execuo da tricotomia.

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EXERCCIOS N 3 1) Quais esterilizao? os principais mtodos de

2) O que consiste a flambagem? 3) Que cuidados esterilizao em estufa? devem ter na EXERCCIOS N 4 1) Quais os sintomas que apresentam um paciente com pneumonia? 2) Quando ocorre a inflamao da mucosa brnquica que doena esta caracterizada? 3) Cite e explique os interferem na cicatrizao. fatores que

4) O que chamamos de mtodos qumicos de esterilizao e quais so? 5) Quais os materiais que podero ser esterilizados em estufas e autoclaves? 6) Como devem ser chamadas as macasleito da recuperao ps-anestsica? 7) Quais recursos controle de emergncias? indispensveis ao

4) Fale sobre o curativo cirrgico, sptico e assptico. 5) Quais os tipos de dreno especifico que voc conhece, explique o uso dos mesmos e finalidades.

8) Cite os meios simples para provocar o reflexo da mico. 9) Conceitue distenso abdominal e quais as complicaes do ps-operatrio?

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EXERCCIOS N 5

1) o que consiste uma apendicectomia? 2) Quais os cuidados especficos no properatrio de uma gastrectomia? 3) O que consiste uma prostatectomia e quais os cuidados ps-operatrios? 4) Como chamamos a cirurgia que consiste na retirada da glndula mamaria ou parte dela? 5) Quando se faz necessrio realizar um histerectomia? 6) Quais as complicaes que ocorrer numa histerectomia? 7) Qual a torcica? finalidade de podem

drenagem

8) Cite os cuidados com a traqueotomia. 9) Em que consiste uma amputao e quais os cuidados especficos no psoperatrio? 10) Quais os cuidados de enfermagem em qualquer tipo d

11) e cirurgia?

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