Paula Cristina Antunes dos Santos- RA610101108 - Turma 1A -Unidade: Campus Vergueiro

AVALIAO EPIDEMIOLGICA DOS ACIDENTES BOTRPICOS DO VALE DO RIBEIRA/SP: IMPORTNCIA DA ASSISTNCIA PRECOCE S VTIMAS.

NOTA DO ORIENTADOR___________________ NOTA DO PARECISTA_____________________

So Paulo 2011

Paula Cristina Antunes dos Santos- RA610101108 - Turma 1A - Unidade: Campus Vergueiro

AVALIAO EPIDEMIOLGICA DOS ACIDENTES BOTRPICOS DO VALE DO RIBEIRA/SP: IMPORTNCIA DA ASSISTNCIA PRECOCE S VTIMAS.

Orientador: Marcilei Buim Pesquisa apresentado a Universidade Nove de Julho referente ao Trabalho de Concluso de Curso para obteno do ttulo de Especialista em Urgncia e Emergncia.

So Paulo 2011

AVALIAO EPIDEMIOLGICA DOS ACIDENTES BOTRPICOS DO VALE DO RIBEIRA/SP: IMPORTNCIA ASSISTNCIA PRECOCE S VTIMAS.

PAULA CRISTINA ANTUNES DOS SANTOS Enfermeira Especialista em Urgncia e Emergncia pela Universidade Nove de Julho paula_cristinaenf@hotmail.com MARCILEI BUIM RESUMO Descrevem-se caractersticas epidemiolgicas dos casos de acidentes botrpicos dos municpios do Vale do Ribeira-SP, segundo dados coletados da DRS XII, atravs da Fichas Individuais, padronizadas pelo Programa Nacional de Notificaes as vtimas de Acidentes por Animais Peonhentos, no perodo de 2008 a fevereiro de 2011. Os acidentes ofdicos causados pelo gnero Bothrops ocasionam manifestaes locais secundrias ao inflamatria aguda do veneno. O objetivo deste trabalho visa chamar a ateno para possveis complicaes locais e sistmicas, neste tipo de envenenamento e enfatizar as medidas teraputicas e de suporte que devem ser realizadas em tempo hbil. Aps a anlise dos dados coletados resultou uma predominncia em 99,9% dos casos, complicaes como dor e edema, submetidos soroterapia. Existem complicaes previsveis e possivelmente evitveis desde que o tratamento correto seja realizado em tempo hbil. Descritores: Bothrops Jararaca.. Epidemiologia. Complicaes venenosas. Vale do Ribeira. ABSTRACT Epidemic characteristics of the cases of accidents botrpicos of the municipal districts of the valley of the are described Riverside-SP, according to collected data of DRS XII, through to you Annotate Individual, standardized by the National Program of Notifications the victims of Accidents for Poisonous Animals, in the period of 2008 to February of 2011. The accidents ofdicos caused by the gender Bothrops they cause secondary local manifestations to the sharp inflammatory action of the poison. The objective of this work seeks to call the attention for

possible local complications and sistmicas, in this poisoning type and to emphasize the therapeutic measures and of support that you/they should be accomplished in skilled time. After the analysis of the collected data they resulted a predominance in 99,9% of the cases, complications as pain and edema, submitted to the soroterapia. Complications previsible and possibly avoidable exist since the correct treatment accomplished in skilled time.

INTRODUO Os acidentes com ofdios so importante problema de sade pblica, os causados por serpentes do gnero Bothrops so responsveis por cerca de 90% dos acidentes ofdicos ocorridos no Brasil. No qual ocorrem cerca de 20.000 acidentes ofdicos por ano, 2.000 somente no estado de So Paulo, sendo a regio do Vale do Ribeira aquela com maior ndice de acidentes no estado1. A obrigatoriedade da notificao, a partir de 1988/89, permitiu um maior conhecimento sobre os envenenamentos ofdicos no Brasil. Apesar disso, as caractersticas clnicoepidemiolgicas e a real magnitude dos acidentes ofdicos no pas ainda so precariamente conhecidas nas regies Norte e Nordeste, devido sub-notificao ou da informao colhida com omisses. No Brasil h predomnio dos acidentes causados pelo gnero Bothrops, correspondem a 90% das notificaes encaminhadas ao Ministrio da Sade2. A incidncia dos acidentes botrpicos mais elevada no perodo chuvoso. No Brasil, os acidentes ofdicos em geral predominam de janeiro a abril, associados ao aumento da temperatura e pluviosidade, sobretudo nas regies Sul e Sudeste3. O quadro clnico dos pacientes e os dados de exames complementares dos acidentados devem-se s trs principais atividades do veneno botrpico4: Atividade Inflamatria Aguda: tem importncia fundamental na caracterizao clnica do acidente, sendo causada por fraes bioquimicamente heterogneas. Determina atividade inflamatria aguda e causa alteraes no local e nas proximidades da picada. importante destacar a dor e o edema local ou regional e a possvel evoluo com a formao de bolhas e necrose de partes moles. Atividade Coagulante: a frao do veneno tipo trombina, capaz de ativar os fatores da coagulao sangunea. Leva ao consumo de fibrinognio e formao de fibrina intravascular. Alm dessa ao, tambm existem outras substncias capazes de ativar a protrombina e o fator X, atuando tambm sobre a agregao e aglutinao plaquetrias. Pode tornar o sangue incoagulvel. Atividade Hemorrgica: deve-se principalmente s hemorragias causadas pelo veneno. Rompendo a integridade do endotlio vascular podem levar ao sangramento em diversos locais. O quadro clnico varia de acordo com a quantidade de veneno inoculada. Ocorrem desde sangramentos clinicamente evidentes, at alteraes na coagulao, detectveis apenas com a realizao de exames complementares. As complicaes locais mais graves e temveis so necroses extensas, sndrome de compartimento e gangrena. So raras as complicaes sistmicas

como hipotenso arterial e choque devido liberao de bradicinina e/ou serotonina pelas enzimas do veneno. A insuficincia renal no comum nos atendimentos realizados nas primeiras 6 horas. Quando existe, de origem multifatorial: vmitos freqentes e perdas para o terceiro espao podem levar desidratao e a estado de choque. H tambm a possibilidade de formao de micro trombos nos capilares renais e de ao nefrotxica do veneno4 . Alm de sangramentos em ferimentos cutneos pr-existentes, podem ser observadas hemorragias distncia como gengivorragias, epistaxes, hematmese e hematria. Em gestantes, h risco de hemorragia uterina. Podem ocorrer nuseas, vmitos, sudorese, hipotenso arterial e, mais raramente, choque. Com base nas manifestaes clnicas e visando orientar a teraputica a serem empregada, os acidentes botrpicos so classificados em: a) Leve: forma mais comum do envenenamento, caracterizada por dor e edema local pouco intenso ou ausente, manifestaes hemorrgicas discretas ou ausentes, com ou sem alterao do tempo de coagulao. b) Moderado: caracterizado por dor e edema evidente que ultrapassa o segmento anatmico picado, acompanhados ou no de alteraes hemorrgicas locais ou sistmicas como gengivorragia, epistaxe e hematria. c) Grave: caracterizado por edema local endurado intenso e extenso, podendo atingir todo o membro picado, geralmente acompanhado de dor intensa e, eventualmente com presena de bolhas. Em decorrncia do edema, podem aparecer sinais de isquemia local devido compresso dos feixes vsculo-nervosos. O tratamento consiste na administrao, o mais precocemente possvel, do soro antibotrpico (SAB) por via intravenosa e, na falta deste, das associaes anti-botrpicocrotlica (SABC) ou anti-botrpicolaqutica (SABL). Medidas gerais devem ser tomadas como: manter elevado e estendido o segmento picado, emprego de analgsicos para alvio da dor, e hidratao e antibioticoterapia5. A presena de edema macio, dor intensa, acentuada palpao do compartimento afetado, tenso muscular, cianose e reduo ou ausncia de pulsos, podem compor o quadro de sndrome compartimental.

OBJETIVO O objetivo deste trabalho visa chamar a ateno para possveis complicaes locais e sistmicas (insuficincia renal e sepsis) neste tipo de envenenamento e enfatizar as medidas teraputicas e de suporte que devem ser realizadas em tempo hbil. METODOLOGIA Realizou-se um estudo descritivo retrospectivo das caractersticas clnico-epidemiolgicas dos casos de acidentes botrpicos atendidos e/ou notificados no DRS XII de Registro da Secretaria de Sade dos municpios do Vale do Ribeira, So Paulo. As caractersticas clnicas e epidemiolgicas analisadas neste artigo provieram das informaes constantes nas fichas individuais dos casos, padronizadas pelo Programa Nacional de Notificaes as vtimas de Acidentes por Animais Peonhentos. A rea de estudo foi o Vale do Ribeira que est localizado no sul do estado de So Paulo e ao leste do estado do Paran. Compreende uma regio composta por 15 municpios, onde DRS XII localiza-se na cidade de Registro. RESULTADOS Aps a anlise dos dados atravs das amostras coletadas pelo Sistema de Informao Nacional Agravos Notificveis (SINAN)9, realizadas pela Fichas de Notificao Individual, pode-se concluir que, em 2008, ocorreu o maior nmero de notificaes por acidentes causados por animais peonhentos, nos municpios da regio do Vale do Ribeira/SP, sendo 212 casos de acidentes ocorridos pelo gnero botrpico. Os municpios de maior ocorrncia so aqueles localizados ao redor das matas, como Miracatu, Registro, Sete Barras, Jacupiranga, Juqui e Barra do Turvo nos quais, tem a prevalncia da atividade agrcola. Como resultado da fora de trabalho h o predomnio da populao masculina (Tabela 1). justificvel a baixa incidncia no municpio de Ilha Comprida, localizado no Vale do Ribeira/SP, devido a sua localizao litornea cercada por guas de mar e rios, com pequena rea de florestas ou matas (Tabela 1). A maior ocorrncia por local da picada cobra, so os ps a regio do corpo de maior incidncia, devido exposio nas atividades agrcolas, na maior parte desprovida de proteo

adequada. Portanto o uso de calados especficos como perneiras e botas de cano alto, poderia evitar cerca de 50 a 75% das picadas nesses locais. (Tabela 2). Aps a inoculao do veneno, a ao imediata e caracterizada por dor varivel, eritema, sinais flogsticos, podendo estender-se para todo o membro nas horas seguintes, ocorrendo equimoses e bolhas em dias sucessivos. A atividade hemorrgica atribuda ao do veneno. Este capaz de ativar os fatores de coagulao, com consumo de fibrinognio, ocasionando incoagulabilidade sangnea, o que leva o paciente a apresentar hemorragias1. O distrbio da coagulao a manifestao sistmica mais comum, exteriorizando-se clinicamente por sangramentos distantes dos ferimentos causados pelas presas inoculadoras, podendo ser constatada a incoagulabilidade e a trombocitopenia3. Dessa forma, verificamos que o mecanismo hemosttico apresenta grande sensibilidade ao veneno botrpico, por sua rpida ao na ativao dos fatores da coagulao com o conseqente consumo de fibrinognio circulante, o que resulta na formao de fibrina intravascular, alm da reduo da srie plaquetria. Assim, preconiza-se, alm da avaliao clnica do acidentado, a medio do tempo de coagulao e a contagem de plaquetas a fim de se evitar a rpida ao do veneno no mecanismo hemosttico8. Chama a ateno a elevada taxa de incidncia de acidentes por serpentes peonhentas no Vale do Ribeira (68,7 a 84,2 por 100 mil habitantes/ano), comparada com a incidncia em outras regies do Estado de So Paulo (6,8 a 7,4 por 100 mil habitantes/ano)6. O maior nmero de casos atendidos antes de haver transcorrido duas horas do acidente, provavelmente se deve a uma distribuio racional dos postos de atendimento a pacientes picados por animais peonhentos, prximos rea rural8. A precocidade do atendimento mdico pode ser uma das causas da baixa letalidade encontrada (0,2%), semelhante quando comparada ao Estado de So Paulo (0,3%)9. Em parte ela se explica tambm pela ocorrncia de acidente quase que somente por Bothrops, geralmente B. jararaca. Envenenamentos por B. jararaca no costumam ser freqentes o bito, ao contrrio daquele por Crotalus11.

Tabela 1 Acidentes botrpicos, conforme municpio do Vale do Ribeira, So Paulo. Municpio Barra do Turvo Cajati Cananeia Eldorado Iguape Iporanga Itariri Jacupiranga Juqui Miracatu Pariquera-au Pedro de Toledo Registro Sete Barras Ilha Comprida Total 2008 20 15 10 11 12 5 10 16 16 23 8 13 25 23 1 208 2009 9 19 6 9 8 15 2 13 13 21 8 9 31 18 0 181 2010 8 21 6 8 13 7 9 10 10 21 10 15 16 15 0 169 2011 0 2 2 1 2 4 0 1 1 1 1 1 1 5 0 22

Quando comparados as informaes levantadas nas Fichas Individuais dos casos, padronizadas pelo Programa Nacional de Notificaes as vtimas de Acidentes por Animais Peonhentos, realizada pelo Ministrio Pblico, Braslia, h uma predominncia das complicaes como dor e edema em 99,9% dos casos, sendo submetidos soroterapia. Em segundo, 87% apresentaram alguma complicao renal. A faixa etria mais acometida foi entre 18 a 39 anos, pela grande insero nas atividades trabalhistas10.

Tabela 2 Ocorrncia x local da picada, conforme municpio do Vale do Ribeira, So Paulo, no ano 2010. Municpio Barra do Turvo Cajati Cananeia Cabea 0 0 0 Brao/Mo 3 5 1 Perna/P 5 10 5

Eldorado Iguape Iporanga Itariri Jacupiranga Juqui Miracatu Pariquera-au Pedro de Toledo Registro Sete Barras Ilha Comprida Total

0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 2

0 3 0 3 3 6 8 0 5 5 5 0 47

8 10 7 6 7 15 15 10 10 11 8 1 128

O acidente ofdico um desafio para a qual o profissional responsvel pelo atendimento clnico deve estar habilitado, haja vista as implicaes para o sistema circulatrio e a coagulao. O fato de este evento ter uma ampla distribuio geogrfica no nosso pas, acometer principalmente as camadas sociais mais baixas, em geral trabalhadores rurais que nem sempre tm acesso a especialistas, e habitualmente atingir as extremidades do corpo, refora ainda esta necessidade. O quadro clnico caracterizado por alteraes freqentemente encontradas em outras vasculopatias reveste-se de especial importncia no diagnstico e terapia adequada. Limitar o dano biolgico com uma abordagem correta depende apenas de uma mnima familiarizao com a etiopatogenia do acidente ofdico12. Conforme comparado com a distribuio dos acidentes ofdicos ocorridos no Basil, segundo o gnero da serpente, no qual 73% consiste em animais do gnero botrpico2, da mesma forma ocorreu na regio estudada, com a predominncia de 85% dos acidentes por animais peonhentos sendo do gnero botrpico. CONCLUSO A vtima de acidente botrpico deve receber tratamento que disponha de recursos para prover suporte adequado. Este estudo constatou que a precocidade do atendimento mdico pode ser uma das causas da baixa letalidade e complicaes encontradas. Existem complicaes previsveis e possivelmente evitveis desde que o tratamento correto seja realizado em tempo hbil. de extrema importncia que profissionais de sade estejam capacitados para o manejo epidemiolgico, clnico e teraputico dos acidentes botrpicos, mas infelizmente apenas 56% das escolas mdicas do Pas preparam seus futuros profissionais para o atendimento aos acidentados por animais peonhentos7.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Oliveira A L; Pinto FLJ;, Fonseca A.L.A.; Caputto L.Z.; Fonseca F. L. A.; Avaliao Epidemiolgica e Laboratorial de Pacientes que Sofreram Acidente Ofdico na Cidade de Miracatu (Vale do Ribeira, So Paulo). Revista de Patologia Tropical. 2008; 37 (3): 268-274. 2. Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Manual de diagnstico e tratamento de acidentes por animais peonhentos. 2a ed. Braslia: Fundao Nacional de Sade; 2001. http//portal.saude.gov.br/ portal/arquivos/pdf/manu_peconhentos.pdf. 3. Ministrio da Sade. Manual de diagnstico e tratamento de acidentes ofdicos. Fundao Nacional de Sade, Coordenao de Controle de Zoonoses e animais peonhentos, Ministrio da Sade, Braslia, 1999. 4. Azevedo-Marques MM; Cupo P; Hering SE. Acidentes por animais peonhentos: serpentes peonhentas. Medicina (Ribeiro Preto) 2003; 36: 480-9. 5. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Censo Demogrfico Brasileiro. Acessvel em http://www.ibge.gov.br. 6. Ribeiro, L. A.,. Epidemiology of ophidic accidents. Memrias do Instituto Butantan. 199052 (Supl.): 15-16. 7. Misen FY; Lira da Silva RM; Carvalho FM. Envenenamento por serpentes do gnero Bothrops no Estado da Bahia: aspectos epidemiolgicos e clnicos. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2007; 40(5):569-573. 8. Acidentes por animais peonhentos. In: Ministrio da Sade, editor. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia: 2005. p.106. 9. SINAN- Sistema de Informao Nacional Agravos Notificveis DRS XII. Registro/SP 10. Resende CC.; Arajo FAA, Salle-Nave RNUR., 1989. Anlise Epidemiolgica dos Acidentes Ofdicos. Braslia, DF: Ministrio da Sade. 11. Jorge MT, Ribeiro LA. Epidemiologia e quadro clnico do acidente por cascavel sulamericana (Crotalus durissus). Revista do Instituto de Medicina Tropical de So Paulo. 199434: 347-354. 12. Ferreira JRJ, Barraviera, B. Artrpodes de Importncia Mdica. 1 edio Editora de Publicaes Biomdicas Ltd, Rio de Janeiro.2002. ,p. 47.