O ambulatrio no discurso dos

mdicos residentes: reproduo e dinmica do campo mdico

| 1 Cesar Sabino, 2 Madel T. Luz |

1357

Resumo: O objetivo deste estudo compreender

a funo do ambulatrio na dinmica das relaes de poder e construo de identidade da profisso de terapeuta da medicina ocidental contempornea. Para a realizao do trabalho, foram coletados dados atravs de entrevistas abertas e observaes diretas, em duas unidades hospitalares da cidade do Rio de Janeiro (Hospital Pedro Ernesto, Posto de Atendimento Mdico So Francisco Xavier), com 12 mdicos. O ambulatrio surge no discurso dos profissionais em incio de carreira como instncia negativa e montona que impede o diagnstico de novas patologias. Surge tambm como espcie de rito de passagem formador da identidade mdica. Marcado pela frequncia de pacientes oriundos dos estratos sociais mais baixos, esta dimenso pblica das instituies mdicas repercute relaes de classe e dominao inerentes nossa sociedade, mas tambm apresenta sinais de uma dinmica no campo mdico que pode contribuir para a compreenso dos processos sociais.
Palavras-chave: ambulatrio, medicina ocidental contempornea, relaes de poder, servio pblico de sade, sociologia mdica.

Socilogo; Doutor em Cincias Humanas (PPGSA/ IFCS/UFRJ). Professor Adjunto do Departamento de Estudos Polticos da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO). Endereo eletrnico: cesarsabino@ hotmail. Sociloga. Doutora em Cincia Poltica pela Universidade de So Paulo. Ps-Doutora pelo Cermes/Inserm, Frana. Professora titular aposentada do Instituto de Medicina Social da UERJ. Lder do Grupo CNPq Racionalidades Mdicas e Prticas de Sade. Endereo eletrnico: madelluz@superig. com.br.

Recebido em: 04/08/2009. Aprovado em: 03/05/2010.

1358
| Cesar Sabino, Madel T. Luz |

Introduo
Este trabalho1 teve por objetivo analisar o discurso dos mdicos em incio de carreira a respeito do significado de suas experincias em ambulatrios, basicamente no perodo de residncia mdica em hospitais pblicos de formao, buscando interpretaes para suas representaes e estratgias face a este perodo de um a trs anos de formao. A questo da formao dos profissionais mdicos e do campo da sade como um todo, frente a sua contnua expanso tem sido um n poltico institucional de difcil resoluo para o sistema de sade, sobretudo aps o advento do Sistema nico de Sade (SUS). H pelo menos meio sculo so propostas reformas que no passam, na maioria das vezes, de simples rearranjos de currculos disciplinares, com distribuies de cargas horrias de disciplinas variando de acordo com sua importncia para a rea mdica (LUZ, 1979, 2009), sem que a questo bsica da dicotomia entre a estrutura do ensino e as necessidades de cuidado da populao seja resolvida. Do nosso ponto de vista, esta permanece uma das questes centrais do campo da Sade Coletiva, face ao aumento constante da demanda por servios, por um lado, e a radicalizao da formao fortemente especialista e tecnolgica, de outro (LUZ, 2009). A metodologia empregada nesta pesquisa consistiu em observaes etnogrficas (diretas e participantes) em trs hospitais pblicos da cidade do Rio de Janeiro, no perodo de 14 meses entre os anos de 1997 e 1998. Os dados, embora remanescentes da segunda fase de pesquisa do Projeto Racionalidades Mdicas, permanecem atuais2. Poderamos mesmo dizer que se agudizaram, tendo em vista a progressiva implantao do SUS. Utilizamos, na operacionalizao metodolgica do projeto, entrevistas abertas e diretas (gravadas) com 12 terapeutas em seus locais de trabalho, entrevistas informais durante o trabalho de campo, observao participante, e tambm participamos de consultas como pacientes nestes servios pblicos de sade. Esta , portanto, uma pesquisa inserida no campo das cincias sociais em sade, que busca compreeder e interpretar fenmenos sociais, sem preocupao com causalidade ou generalizaes, prprias das disciplinas das biocincias. Busca, acima de tudo, interpretar relaes e prticas sociais. No caso em questo, referentes a um grupo especfico, os jovens mdicos em processo de formao profissional ps-graduada em lato senso.

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 20 [ 4 ]: 1357-1375, 2010

A busca de destaque
O discurso dos jovens mdicos ainda hoje atual, como sublinhamos acima sugere a existncia de concepes de prticas e relaes de poder que nos remetem ao conceito de campo de poder. O campo constitui, segundo Bourdieu, o espao em que se manifestam as relaes hierrquicas de poder simblico, organizando-se a partir da distribuio desigual de capital, que pode ser econmico, simblico (prestgio, status, autoridade), de competncia, social e cultural. A quantidade de capital que um indivduo detm, em geral, determina a posio e a trajetria que ocupar no interior do campo, sendo este um espao social de constantes disputas e competio (BOURDIEU, 1986; 2004). No caso especfico da biomedicina, assim como em outros sistemas de cura, este capital se refere disputa travada entre os mdicos em torno do reconhecimento, pela comunidade cientfica, da legitimidade e eficcia de seus saberes e procedimentos. Aqueles que conseguem sucesso nos seus empreendimentos passam a desfrutar de posies hierarquicamente superiores, dispondo de maior capital cientfico e, em consequncia, de maior status e prestgio, conseguindo impor a outros agentes do mesmo campo a definio do procedimento profissional que melhor se conforma a seus interesses especficos (BOURDIEU, 1976, p. 91), convertendo tambm este capital em outros como o econmico, por exemplo. Entre os mdicos pesquisados (em incio de carreira), percebemos a aspirao conquista de capital social e de competncia especfica, que exige respeito a regras e normas de consenso do campo, e sua aceitao assumida fisicamente nos procedimentos prticos cotidianos realizados. A questo como perceber neste espao social de disputa de poder disputa inconsciente o estatuto da relao com o paciente no trabalho do ambulatrio, e de que forma a mesma se traduz na diagnose e na teraputica inscrevendo-se nas relaes mdico-paciente atravs dos procedimentos institucionais. O ambulatrio, no discurso dos mdicos residentes, surge como local sem prestgio, no qual a aquisio de capital simblico e de competncia est de certa forma ausente, por no apresentar novidades (patologias incomuns), no permitindo que os novatos aprendam procedimentos diferenciados, j que os pacientes apresentam com frequncia as mesmas queixas: s diabetes, hipertenso, diabetes, hipertenso, nada de novo, conforme o relato de um mdico.

1359
O ambulatrio no discurso dos mdicos residentes: reproduo e dinmica do campo mdico

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 20 [ 4 ]: 1357-1375, 2010

1360
| Cesar Sabino, Madel T. Luz |

Esta concepo aparece no discurso no oficial, descontrado, dos mdicos residentes aquele ouvido pelo pesquisador j considerado pelos nativos, parte do contexto durante o trabalho de campo, e, portanto, pessoa a quem se pode contar segredos ou deixar escut-los (MALINOWSKI, 1978). Termos como esculhambatrio (local onde s h pessoas esculhambadas), molambatrio (aluso a molambos ou a pessoas pobremente vestidas), embromatrio (local onde se perde tempo embromando os outros), local de marcar passo profissional so sinnimos de ambulatrio. Essa instncia institucional constituise como etapa-empecilho a ser necessariamente superada, visando construo identitria do profissional; ritual de instituio no qual o sofrimento do aprendiz, em estado de suspenso pois no um mdico consagrado e nem mais um estudante apenas deve ser suportado objetivando a aceitao do grupo como algum merecedor de seu papel e funo social (TURNER, 1974; VAN GENNEP, 1978; BOURDIEU, 1996). Nesse ritual, o ambulatrio dos hospitais e postos de sade pblicos que atende s camadas mais baixas da populao considerado instncia de provao. Estado necessariamente passageiro (como toda dimenso liminar), no qual o status ainda no pleno devido baixa probabilidade de surgimento de doenas singulares a serem diagnosticadas e tratadas, e quase inexistncia de procedimentos inusitados a serem aprendidos e empreendidos. O relato abaixo, de uma mdica residente, exemplo do que ela considera interessante realizar em seu trabalho: a gente v que algum est com alguma patologia diferente, ento, interna a pessoa que a gente no sabe o que tem. A gente ento vai investigar. A coisa de no gostar de ambulatrio est ligada ao fato de ele no ser valorizado, porque nele no h patologia nova, nada, nada a ser feito. Nota-se apreenso dos residentes por novos casos de difcil resoluo que requerem acuidade maior e aprofundamento prtico e terico, o que remete, de acordo com Luz (2003), perda, pela biomedicina, de seu papel teraputico milenar, conforme relato de um entrevistado: o que gosto de uma enfermaria variada com um pouco de cada coisa. s vezes a enfermaria est mais para uma especialidade, s vezes para outra. Eu prefiro paciente geritrico, portador de coisas novas e interessantes. Ambulatrio e enfermaria formam dois lados complementares de uma instncia mdica de aprendizado e construo identitria; porm, dimenses burocrticas nas quais a rotina desencanta a profisso, surgindo como instncia de trnsito inevitvel.

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 20 [ 4 ]: 1357-1375, 2010

Quando no tem leito vago, s vezes a gente segura um paciente que at poderia ir pra casa, mas a gente deixa um, dois dias, para poder puxar outro mais interessante, em vez de internar um que no interessante. Volta e meia aparece gente aqui, s vezes at mesmo funcionrio, pedindo internao de AVC, a gente foge, n? Faz tudo para no internar...

Como percebido, ao menos neste caso, a no internao do paciente nestas instituies pblicas passa no apenas pela carncia de leitos ou falta de recursos, mas pode estar relacionada tambm ao desinteresse, por parte dos mdicos, em portadores de patologias que apresentam em seu universo scio-profissional significado desprezvel, inferior, sem valor. Uma doena sem perspectiva de cura, ou uma cura previsvel, no traz status ao residente, no contribui para seu aprendizado e tambm no permite demonstrar talento; por conseguinte, no h por que despender tempo e esforo com casos que no trazem lucro nessa economia simblica, por exemplo: A, fica a... tem uma AVC num leito... que fica a, mas no tem nada pra fazer com ela, uma paciente que a gente diz que no interessante, porque a gente no v o que fazer... Percebe-se que, neste caso, o corpo do indivduo s interessa como suporte da doena ou disfuno biomecnica. A existncia de uma dimenso psicolgica que sofre, carece de ateno, singular e humana sequer aventada e no h qualquer capacitao ou instrumental cientfico para lidar com a pessoa do paciente. Para o agente biomdico, neste contexto, a nica realidade concreta deve ser a da doena, no havendo interesse pela subjetividade do paciente. Isto notrio quando dito pela mdica entrevistada: tem um AVC no leito... a patologia que est no leito e no uma pessoa (CAMARGO, JR.1994; LUZ, 2003). Foucault (2004) ressalta que, a partir do sculo XIX, a medicina moderna passa a justificar sua singularidade ao apresentar-se como medicina cientfica. Realizando ruptura com a tradio anterior calcada na ars curandi nesse

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 20 [ 4 ]: 1357-1375, 2010

O ambulatrio no discurso dos mdicos residentes: reproduo e dinmica do campo mdico

A especialidade mdica aparece como fato fundamental para a formao profissional, e a ambio de tornar-se bom especialista transparece no desejo de tratar novos casos; da a maior preferncia por enfermarias com patologias variadas em detrimento dos casos repetitivos do ambulatrio. No raro h desprezo por portadores de diagnstico previsvel ou conhecido, considerados caso perdido. Por no trazerem novidade para a economia simblica das patologias, estes pacientes no valem muito o investimento da ateno ou cuidado:

1361

1362
| Cesar Sabino, Madel T. Luz |

momento, ela muda seus objetos, conceitos e mtodos produzindo novas formas de conhecimento e prticas institucionais eivadas por racionalidade especfica caracterizada por olhar e linguagem pautadas no aspecto emprico de localizao da doena como objeto presente no corpo individual. Nesta antomo-clnica surgida ocorre abstrao do doente para que surja a doena essencializada. O paciente atrapalha, compromete a neutralidade classificatria cientfica. A doena torna-se objeto ontolgico, forma patolgica da vida, devendo ser classificada em gnero e espcies. Nasce a anatomia patolgica. O portador, com sua subjetividade, torna-se empecilho, distoro a ser superada em direo ao objeto principal do olhar mdico.

Ascenso social e conhecimento terico

Outro fator que desvaloriza o ambulatrio, alm do consenso da falta de status que o mtier lhe impe, a pouca possibilidade de demonstrar o conhecimento terico adquirido na faculdade de medicina. A concepo de mdico eficiente para os iniciantes na carreira pode ser vista da seguinte maneira:
o bom mdico aquele que nunca deixa de estudar, tanto medicina, mas no s, quanto a cultura. Acho que tem muita competio, cobram muita teoria, muita coisa [..]. mas eu acho que um bom mdico tem que ter muita teoria, tem que estar sempre se atualizando, lendo revistas, livros [...] na linha da ltima edio da New England, o ltimo caderninho, a ltima revista. isso que do valor aqui, chegar aqui [no hospital] dizendo: ah, voc leu aquele artigo da New England que saiu ontem? A, eles valorizam!

A fora que o poder do campo exerce sobre o residente e as caractersticas que este campo expressa atravs do discurso e prticas de seus componentes so percebidas atravs da valorizao desse conhecimento abstrato. O mdico bom ou o residente de destaque o que conhece e expressa um sempre renovado conhecimento terico. O conhecimento prtico, a princpio no apresenta a importncia que seu contraposto ficando a arte da cura submetida cincia da doena e desta, divorciada, pois a racionalidade cientfica que empresta legitimidade s prticas profissionais dos mdicos. O eixo explicativo o mais valorizado, devido a sua incluso no domnio das cincias experimentais, e o eixo semiolgico, prximo da prtica e, portanto da arte relativamente depreciado como mtodo de produo de conhecimento (CAMARGO JR., 1993; 1994; 1994a). H, contudo, a percepo dos prprios mdicos da existncia simultnea do bom terico e mau terapeuta: Tem muito mdico que eu conheo

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 20 [ 4 ]: 1357-1375, 2010

A gente ganha prtica assim das coisas ali [...] de funcionar! De pegar uma veia, de saber fazer uma coisa assim de mais urgncia, at pra ficar tranquilo mesmo; o paciente quase morrendo na sua frente, voc fica estressado [...] mas no d pra aprender. No quarto ano voc t comeando a ver teraputica [...] s vezes andava quilmetros, ia l, atendia, voltava, corria e perguntava para o mdico [supervisor], ele [dizia] : Ah, sei. Faz isso! A, no era aquilo que ele disse; voltava l e perguntava de novo e ele dizia: Ah, faz no sei o que... e assim ia, na marra.

A formao do profissional mdico constituda pela necessidade imposta pelo campo da aquisio de capital terico, j que os rituais reguladores da ascenso profissional e social impem avaliaes e provas de extenso contedo abstrato e no prtico. Se quiser ascender na estrutura do campo, galgando papis de prestgio o nefito, ter que atravessar todas as especificidades dos rituais de instituio (provas e concursos) para ser admitido na comunidade dos doutores, de fato. A importncia conferida ao conhecimento terico aparece constantemente no discurso dos entrevistados que concebem o ambulatrio como mbito de alguma aquisio da prtica teraputica, mas tambm como etapa e situao que atrapalha a aquisio de teoria. O conhecimento livresco valorizado em vista das provas que os profissionais devem prestar para serem aprovados em concursos. Como disse um entrevistado: prova teoria, ler livro. Tem que ir pra casa mesmo estudar e no ficar aqui!

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 20 [ 4 ]: 1357-1375, 2010

O ambulatrio no discurso dos mdicos residentes: reproduo e dinmica do campo mdico

no ambulatrio e na enfermaria, que voc sabe que na teoria ele excelente, mas pra lidar com paciente, horrvel, Nossa Senhora! A aluso ausncia de ensino da teraputica nas faculdades biomdicas tambm est presente no discurso dos entrevistados, reiterando a valorizao da teoria em detrimento da prtica. Foram unnimes em dizer que no terceiro ano da faculdade estudam semiologia e no quarto a teraputica, contudo esta ltima no existe, de fato. Nenhum professor explica ou expe, de acordo com eles, o que vem a ser o contedo deste saber. O aprendizado feito na prtica e quase solitrio. Dosagens de remdio so testadas em pacientes, alm dos mtodos e procedimentos, enfim o terapeuta em incio de carreira se vira como pode para realizar sua tarefa. Notamos que no raro o residente sozinho se depara com um caso para ele totalmente desconhecido. Deixa o paciente esperando e busca o responsvel do momento para perguntar os procedimentos a serem feitos retorna para o paciente, e, ao se deparar com mais complicaes retorna ao instrutor buscando se informar, retorna em seguida ao paciente e assim quatro a cinco vezes em cada caso:

1363

1364
| Cesar Sabino, Madel T. Luz |

Como consequncia da hipervalorizao terica, as faculdades de medicina que formam profissionais com grande bagagem terica (de acordo com as palavras dos informantes) so as mais prestigiadas por aqueles que querem conquistar status na profisso atravs da admisso em concursos. Estas faculdades detm elevado conceito entre os entrevistados:
Eu acho que a federal melhor em teoria, n? Eles do muita teoria, e a teoria muito boa. Meses antes da prova liberam os alunos internos pra estudar. Porque voc tem que se especializar, passar por provas, poucas vagas [...]

A desvalorizao do ambulatrio, e, por vezes, da enfermaria, tambm passa pelo aspecto da impacincia com dilogos e perguntas excessivas de pacientes e pela sobreposio da diagnose sobre a teraputica (LUZ, 1998; FOUCAULT, 2004). Em sua concepo, as atividades ambulatoriais estariam ligadas perda de tempo, devido extenso da consulta, pois a anamnese deve ser resumida ao estritamente necessrio, j que existem recursos tcnicos para a obteno de exames diagnsticos, no havendo necessidade de o mdico despender tempo com conversas:
Uma coisa a recomendao tcnica: tem que ver da ponta do cabelo ponta do p; o pessoal todo fala isso, mas eu fao ideia que isso no deve ser no... no devem examinar direitinho, talvez at pelo movimento, muita gente pra atender, muita procura, a no d, n?! A pessoa senta j diz o que tem, nem examinada, a gente j prescreve alguma coisa, j pede um exame [...]. Outra coisa que s vezes a gente no tem pacincia mesmo! O doente ideal aquele que chega fala s o que tem, vai embora e no perturba. O acesso a recursos tcnicos mo facilita, a pessoa se adapta e pula aquela etapas todas de, primeiro raios-x, depois TC etc., e vai logo para o TC, no examina direito. A maioria dos mdicos no gosta disso no! Paciente pra conversar, bater papo; no tem pacincia no! P, eu realmente ia cortar porque isso atrapalha muito.

A descartabilidade relacional da biomedicina

A desagregao da relao entre terapeuta e pacientes pode estar radicada no processo histrico de racionalizao pelo qual passou a cultura ocidental da qual a biomedicina parte. Segundo Mauss, foi preciso a vitria do racionalismo para a noo de lucro tornar-se um princpio, transformando o homem ocidental em um animal econmico e mquina de calcular (MAUSS, 1974, p. 176). No seu clssico estudo sobre a ddiva, o autor indicou tipos diversos de economia no alicerados na busca do lucro calculista. Este estudo marcou a face do pensamento sociolgico, ao ressaltar a troca e a reciprocidade como o alicerce da coeso social.

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 20 [ 4 ]: 1357-1375, 2010

O dom ou ddiva seria uma economia antieconmica, sendo o contrrio dele a economia monetria do lucro a todo custo. A ddiva estaria baseada na negao do interesse e do clculo; mesmo que essa prtica transporte ambiguidade na rejeio deste interesse denegado, atualizando um tipo de retribuio (na qual conta o tempo em sua extenso) baseada na considerao, no vnculo social estabelecido na solidariedade e no respeito. Dito de outra forma, no espao de tempo entre a ddiva e seu retorno (dom e contradom) se oculta a inteno no retribuidora, a qual nunca exclui completamente a conscincia da lgica da troca generosa e seu carter impositivo e custoso (BOURDIEU, 1996a, p. 11), que de certa forma obriga o contradom, mas que se realiza na dimenso da solidariedade, expressa no raro em frases: Fao porque quero fazer no espero nada em troca. Por no poder se radicar no clculo racional do lucro objetivado e veloz (uma relao de negcios onde de fato no deve haver o dom: amigos, amigos; negcios parte), o mesmo se encontra no capitalismo sempre diante do perigo de ser subsumido a este clculo, ausentando das relaes o aspecto solidrio constitutivo da coeso social. Clssicos do pensamento sociolgico apontaram para o risco representado pela transposio da lgica do clculo e lucro para a dimenso das relaes sociais solidrias, tornando contatos sociais descartveis e volteis. Simmel, em 1898 escreveu:
Assim que o dinheiro torna-se a medida de todas as outras coisas, ele mostra uma ausncia de qualidade [...] que em certo sentido desvaloriza tudo aquilo de que o equivalente [...] tratando das relaes inter-humanas, que buscam a durao, o dinheiro nunca poder ser o mediador adequado. (SIMMEL, 1993, p. 51).

1365
O ambulatrio no discurso dos mdicos residentes: reproduo e dinmica do campo mdico

O autor apontava para a ausncia caracterstica de laos durveis e solidrios nas relaes travadas apenas na dimenso monetria, sendo a prostituio contempornea o melhor representante deste processo:
No relacionamento de pessoas que dependem da durao e integridade, quando uma das partes paga em dinheiro torna-se completamente isenta, da mesma maneira como algum que deixa a prostituta aps ter conseguido satisfazer-se. (SIMMEL, 1964, p. 121).

Marx, preocupado com a mesma questo escreveu em 1844:

O dinheiro a inverso geral das individualidades que as transforma em seu contrrio e que adiciona s suas propriedades, propriedades contraditrias [...] obrigando aquilo que se contradiz a beijar-se [...] se pressupe o homem como homem e sua relao com o mundo como relao humana, s se pode trocar amor por amor, confiana por confiana, etc. (MARX, [1844]1974, p. 28-32).

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 20 [ 4 ]: 1357-1375, 2010

1366
| Cesar Sabino, Madel T. Luz |

Para este Marx, ainda um jovem hegeliano, quando aquilo que constitui a essncia do ser humano trocado pela essncia do objeto essencial no capitalismo (o dinheiro), transforma-se em objeto aquilo que , de fato, o seu contrrio: a prpria essncia humana. Nessa troca, esta perde suas caractersticas e possibilidades. Tambm Weber, em 1915, deu sua contribuio problemtica da solidariedade e das trocas:
O dinheiro o elemento mais abstrato e impessoal que existe na vida humana. Quanto mais o mundo da economia capitalista moderna segue suas prprias leis imanentes, tanto menos acessvel qualquer relao imaginvel com uma tica [...] de fraternidade. Quanto mais racional, e, portanto impessoal, se torna o capitalismo, tanto mais ocorre isto. (WEBER, 1974, p. 247).

Ao expandir-se da dimenso monetria para a dimenso simblica, as relaes radicadas no interesse e no lucro retiram ou restringem o dom da cena social, transformando as relaes, despersonalizando-as e produzindo a representao do outro como objeto e objetivo para o lucro, seja este lucro monetrio ou simblico. A infindvel busca da vantagem invade a esfera na qual antes imperava o desinteressado interesse da ddiva. O racionalismo economicista escoa, desta forma, para o mbito da racionalidade mdica (LUZ, 1995; 1997; 1998; 2003). A transformao do dom em domnio do monetrio estabelece a regncia do campo biomdico pela maximizao do lucro, criando aquilo que poderamos definir como um paradoxo do servio mdico, que consiste na persistncia da concepo do dever de servir ao outro, salvar-lhe a vida desinteressadamente, ou melhor, apenas com o interesse profissional de ter exercido da melhor forma o seu papel social de salvador da vida humana, cumprindo uma misso apostlica (LAPLANTINE, 2004) e, por outro lado, sofrer a imposio, tambm social, de ganhar dinheiro, ter o status que a sociedade exige da profisso de mdico. Este paradoxo pode ser vislumbrado nos relatos dos entrevistados. Quando perguntados sobre o que esperam de sua profisso, disseram esperar servir da melhor forma possvel, no morrer de fome e ter boa condio econmica. A frase no morrer de fome compareceu em todas as respostas. Proferida por um grupo de pessoas egressas, em sua maioria, da classe mdia ou alta, a hiprbole no morrer de fome pode significar por um lado, a crtica aos baixos salrios que o servio pblico paga e cada vez mais as empresas de medicina e, por outro, a preocupao destes em no perder a condio herdada dos pais, ou mesmo superar essa condio que em geral permitiu tornarem-se mdicos:

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 20 [ 4 ]: 1357-1375, 2010

Como exercer uma profisso percebida como altrusta que supe uma determinada ao desinteressada de salvar o outro (dom), e ao mesmo tempo lucrar de acordo com a mercado-lgica, paradoxo que impe o interesse aplicado na ao para com o outro? Se o modelo do mercado autonomizou-se invadindo as outras esferas, como tornar possvel a convivncia de tais opostos no mbito da profisso mdica, sobretudo nos servios pblicos e na crescente transformao das prticas e servios mdicos em mercadoria e o prprio mdico em empregado assalariado de empresas hospitalares, diagnsticas e clnicas? Para que seja possvel um mnimo de compreenso do que constitui um aspecto do paradoxo atual dos servios mdicos (e tambm do equvoco presente nas teorias liberais e neoliberais do egosmo individual como fora de justia social), necessrio perceber os mecanismos que articulam o aprendizado e a socializao do mdico no espao de aprendizagem no qual se insere. O prprio esquema funcional do campo biomdico, as relaes travadas nesse espao de exerccio da ontologia profissional produzem no nefito a corporificao (CSORDAS, 1994) da profisso comportamentos, vises de mundo e prticas professadas em palavras e atos. Esta corporificao pode ser compreendida como habitus da biomedicina, ou seja: estruturas de cognio, percepo, sentimentos e organizao de realidades socialmente reguladas e que funcionam como estruturantes das aes dos agentes e que por elas so simultaneamente estruturadas (BOURDIEU, 1973). Logo ao ingressar na corporao, o aprendiz toma contato com as representaes e prticas do seu campo profissional, sua hierarquia e lgica de poder, os sentidos e sentimentos que afetam os jogadores no campo mdico estruturando suas aes e levando-o a aderir a estas prticas e vises de mundo frequentemente (re)produzindo-as.

Valor-doena
Nesse jogo no qual os agentes disputam capitais especficos que devem ser convertidos de preferncia rapidamente em espcie, a doena o objeto de importncia fundamental e instncia na qual as prticas e vises de mundo dos

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 20 [ 4 ]: 1357-1375, 2010

O ambulatrio no discurso dos mdicos residentes: reproduo e dinmica do campo mdico

O sistema muito duro com a gente, te exige muito [...] voc no pode ficar andando de nibus, tem que se vestir bem, ter uma posio [...] espero corresponder expectativa dos pacientes e tambm no passar fome, porque a gente no pode viver na caridade [...] o dinheiro fundamental, por isso difcil fazer ambulatrio, quem tem condies, tudo bem [...] mas difcil.

1367

1368
| Cesar Sabino, Madel T. Luz |

agentes biomdicos respaldam sua prpria existncia e eficcia no campo ou no jogo. Para os residentes, a doena desconhecida, os novos casos patolgicos apresentam-se como possibilidade e desafio de conquista do destaque necessrio para o reconhecimento dos pares e superiores, apresentando mais alto valor quanto mais desconhecida for. Nesse processo, o ambulatrio, com sua ausncia crnica de novidades doenas comuns e/ou crnicas que no apresentam valor algum , parece emperrar ou desacelerar esta dinmica de ascenso ou, no mnimo, representar um estgio liminar no rito de instituio no qual o sofrimento ambulatorial deve ser enfrentado para a construo da pessoa mdica e aquisio de status necessrio ao papel social da mesma. A busca do destaque que permite a projeo e com ela a oportunidade de reconhecimento no meio significa a busca por boa colocao social (bons salrios, bons empregos, convites para reunies e futuras participaes em pesquisas ou cargos e prestgio). Dentro deste esquema, o dom s pode ser de alguma forma exercitado entre pares, na troca de favores por colegas de profisso. Dificilmente o paciente e sua subjetividade so considerados no esquema de ascenso no campo profissional. Destarte, o paciente no existe no sentido ontolgico do termo, como escrito anteriormente, apenas uma pea em um jogo, com a qual se estabelece contato, no relao. Objeto descartvel, invlucro e portador daquilo que realmente interessa racionalidade da biomedicina atual: a doena; de preferncia aquela com alto valor no contexto a rara. A sociologia, porm, no pode descartar a exceo, j que na inflexo da diferena que a mudana ou a dinmica das sries pode se consolidar (TARDE, 2003). Percebemos, em algumas narrativas dos jovens mdicos, o sentimento de que alguma coisa est errada com isso tudo.... No tom, na modulao da voz no olhar desanimado de alguns poucos entrevistados, configura-se um sentimento de insatisfao e frustrao com as prticas institucionais hegemnicas da biomedicina. Alguns sentem que algo no vai bem e refletem isso. Outros j tm clareza discursiva sobre dos problemas relacionais da prtica mdica que no leva em conta a humanidade das pessoas. Conforme disse uma residente:
uma coisa o que a gente aprende toda essa teorizao [...] outra prtica, ambulatrio. Eu tenho que atender s pessoas [frisando], eu me coloco no lugar dessa gente, os colegas tratam essa gente como se fosse boi, vaca, sabe? E eles reclamam: P, a mdica nem olhou na minha cara... Parece que tem nojo de pobre...

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 20 [ 4 ]: 1357-1375, 2010

Ando um pouco insatisfeito com o que tenho visto [...]. Tenho uma tia veterinria e acho que ela trata bem melhor os animais dela no consultrio... Ando pensando em fazer homeopatia [...]. s vezes os pacientes tambm irritam, mas t tudo virando negcio. Os mdicos esto trabalhando demais pra sobreviver, tenho colegas que trabalham em quatro, cinco lugares; eles mesmos [os mdicos] esto adoecendo. Quando a gente comea o curso, no imagina essa situao [...] chega cheio de sonhos e esperana.

Dinmica do campo
O investimento que o agente (no caso o mdico jovem e/ou residente) faz no jogo, suas esperanas e expectativas nem sempre realizado ou alcanado. Esse investimento, denominado por Bourdieu de illusio (2001, p. 201), a manifestao prtica pelo interesse no jogo em determinado espao social, aplicao de desejos e libido em prticas relacionais delimitadas visando ao reconhecimento dos pares. Destarte, como procura pela aprovao do outro, a illusio o que confere sentido vida e existncia dos agentes engajados em suas prticas, levando-os a investir sua existncia no futuro (BOURDIEU, 2001, p. 204, 254). De acordo com o autor, esse processo talvez surja na infncia na dimenso familiar quando a criana, por intermdio do trabalho pedaggico de socializao das pulses, aprende a renunciar e se sacrificar em troca de reconhecimento, considerao e admirao:
Essa troca altamente carregada de afetividade, na medida em que mobiliza por inteiro a pessoa de ambos os parceiros, sobretudo a criana, claro, mas tambm os pais. A criana incorpora o social sob a forma de afetos, mas socialmente coloridos, qualificados, as injunes, prescries ou condenaes paternas sendo decerto inclinadas a exercer um efeito de dipo (para falar como Popper) (BOURDIEU, 2001, p. 202).

A criana sacrifica seu amor prprio investindo em outro objeto de desejo (investimento libidinal), absorvendo disposies durveis e corporificadas que a levaro a apostar, a partir da, nos jogos sociais. Esta dinmica executada na instncia familiar estar na base de todos os investimentos sociais ulteriores, resumidos na busca de reconhecimento como recompensa, construo identitria e aceitao (base do capital simblico: glria, honra crdito, reputao, notoriedade, etc.). Aproximando-se da psicanlise nesta fase de sua obra,3

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 20 [ 4 ]: 1357-1375, 2010

O ambulatrio no discurso dos mdicos residentes: reproduo e dinmica do campo mdico

Em uma conversa informal sobre a situao da relao mdico-paciente, outro pesquisado falou:

1369

1370
| Cesar Sabino, Madel T. Luz |

Bourdieu ressalta o papel da frustrao e do descontentamento na articulao de estratgias de subverso do jogo. Se os grupos sociais so estruturados, com todo seu peso de reproduo das relaes e representaes sociais, eles tambm podem apresentar (mesmo que em alguns momentos mais que outros) margens de estratgias calcadas no saber prtico ou nas reflexividades produzidas pelos agentes. Lutas e frustraes relacionais podem provocar-lhes (mesmo que em alguns apenas) a presena de esprito, a conscincia ou reflexividade em situao e em ao, permitindo-os (re)avaliar o lance e a dinmica das disputas e relaes de poder. Essa reflexividade permite retomar posies, reconstruir concepes, buscar linhas de fuga, recuar, avanar, mesmo enfrentar as estruturas tradicionais, produzindo dinmica no contexto social (BOURDIEU, 2001, p. 198). H, portanto, para o agente social, certa margem de liberdade (p. 286). Para que as disposies encontrem harmonia com a estrutura do campo, a illusio (o interesse no jogo social) deve estar em sintonia com a lusiones (oportunidades e recompensas, mas tambm o acaso propcio). Dito de outra forma: as expectativas criadas pelo sistema no agente devem encontrar no campo o ajuste e as chances de sua realizao. Quando este processo no ocorre, os desajustes estimulam tenses e frustraes, colocando em desarmonia todo o universo no qual deveriam coincidir tendncias objetivas e expectativas subjetivas. O autor ressalta que essa sensao de falta de futuro, caracterstica mais difundida entre os danados da terra, tem sido uma experincia cada vez mais ampliada na sociedade globalizada (2001, p. 286). E acrescentaramos: entre os profissionais liberais mdicos, mas no apenas. no mbito do desajuste e da insatisfao que grupos e agentes articulam reflexividades, produzindo novos sentidos, atravs de novas prticas ou linhas de fuga que apresentam a possibilidade de gradativamente mudar certos aspectos de conformao dos campos (HERZLICH, 1991; DE CERTEAU, 2002; TARDE, 2003; MATTOS; LUZ, 2009). Este aspecto da dinmica social vem sendo demonstrando h mais de uma dcada pelo alentado nmero de estudos (teses, livros, artigos, dissertaes) do Grupo Racionalidades Mdicas e Teraputicas Alternativas. A produo desse grupo tem sugerido que, se a ordem simblica, (memria social, ou estrutura subjetiva ou mesmo objetiva) apresenta autonomia face estrutura econmica e ordem poltica e social, esta relativa, pois em quaisquer circunstncias, e sobretudo nos perodos de desajuste entre illusio e ludens, os sujeitos das

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 20 [ 4 ]: 1357-1375, 2010

aes articulam prticas que configuram novas weltanschauungen, atravs da produo de (a) reflexividades menos conscientes (prticas), que conferem novos sentidos por intermdio de estratgias de ao ao mundo e a existncia; (b) reflexividades mais conscientes (discursivas) produtoras de novos significados sobre mundo social, o que politicamente reabre os espaos dos possveis (LUZ, 2003; 2009; DOMINGUES, 2004). No entanto, este movimento se realiza no interior e por intermdio dos recursos que a prpria ordem social apresenta aos agentes (GIDDENS, 1991; BOURDIEU, 2001; DE CERTEAU, 2002). Esses recursos so trabalhados em um processo de bricolagem (LVI-STRAUSS, 2002; LUZ, 2003), que remete racionalidade do pensamento selvagem (no-racionalista) sugerido pelo trabalho antropolgico de Lvi-Strauss como presente em qualquer sociedade, e no apenas em sociedades ditas primitivas. Remetem, tambm, ao paradigma indicirio esboado por Ginzburg (1989). nessa margem de liberdade produzida dinamicamente entre o que se convencionou denominar nas cincias sociais ao e estrutura, indivduo e sociedade, que se escora a autonomia das lutas dos agentes pela autoridade, de conferir sentido ao mundo social e aos campos de saberes e prticas que o constituem.

1371
O ambulatrio no discurso dos mdicos residentes: reproduo e dinmica do campo mdico

Consideraes finais
Este estudo teve como objetivo analisar o discurso dos mdicos residentes sobre sua passagem pelo ambulatrio, interpretando os sentidos e significados das prticas, as representaes institucionais e a construo da identidade do recmformado ou do terapeuta em incio de carreira. Percebemos que o ambulatrio visto como dimenso negativa, na qual apenas doenas conhecidas e recorrentes so diagnosticadas, reiterando o fato de a medicina ocidental contempornea tratar patologias e no pessoas ou singularidades. Esses tipos de patologia no trazem interesse para os mdicos, pois no representam desafio de aprendizado ou demonstrao de talento para os pares, revelando, desta forma, signos de uma economia que tem a doena como valor, vendo-a como mais positiva quanto mais rara for. O clculo frio e a assepsia relacional presentes no contexto tornam insatisfeitos no apenas os pacientes, mas tambm terapeutas frustrados com a lgica antissolidria do campo biomdico. Isso sugere que, se este processo de reproduo da ordem

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 20 [ 4 ]: 1357-1375, 2010

1372
| Cesar Sabino, Madel T. Luz |

institucional mdica tem sido hegemnico em nossa sociedade, existem tambm excees e descontentamentos por parte de agentes que buscam estratgias de subverso e linhas de fuga, apresentando uma possvel mudana dos sentidos, significados e prticas. Em outras palavras: neste mbito (mas no apenas) de adequao dos nefitos e de produo das disposies incorporadas e, portanto, de reproduo das relaes sociais do campo da biomedicina, que surgem as inadequaes e frustraes, as (des)iluses e (des)contentamentos de alguns agentes, levando-os reflexividade prtica e contestao dos saberes e aes tradicionais da Biomedicina. Insatisfeitos, tendem a buscar em outras racionalidades mdicas, alternativas para as prticas institucionais com as quais no concordam e que os incomodam. Essa dinmica, que atravessa parte das relaes no campo mdico permite, assim, por outro lado, a articulao de novos saberes e prticas em sade coletiva.

Referncias
BOURDIEU, P. Os usos sociais da cincia. Por uma sociologia crtica do campo cientfico. So Paulo: Unesp, 2004. ______. Meditaes Pascalianas. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil, 2001. ______. A economia das trocas lingusticas. So Paulo: Edusp, 1996. ______. Marginalia. Algumas notas adicionais sobre o dom. Mana: Estudos de Antropologia Social. Rio de Janeiro, v. 2, p. 7-20, out.1996(a). ______. O poder simblico. Lisboa: Difel, 1986. ______. Esquisse dune theorie de la pratique. Gnve: Droz, 1973. CAMARGO JR., K.R. (Ir)racionalidade mdica: um estudo de caso: o ambulatrio de Medicina Integral. Rio de Janeiro: IMS/UERJ, 1994 (Srie Estudos em Sade Coletiva, 99). ______. (Ir)racionalidade mdica. Physis. Revista de Sade Coletiva. Rio de Janeiro, v. 2, n. 2, p. 61-84, 1994(a). ______. A medicina ocidental contempornea. Rio de Janeiro: IMS/UERJ, 1993 (Srie Estudos em Sade Coletiva, 65). CSORDAS, T. Introduction: the body as representation and being-in-the world. In: ______. (Ed.). The existential ground of culture and self. Cambridge: Cambridge University Press, 1994. p. 1-24. DE CERTEAU, M. A inveno do cotidiano. V. 1. Artes de Fazer. Petrpolis: Vozes, 2002. DOMINGUES, J.M. Ensaios de sociologia. Teoria e pesquisa. Belo Horizonte: EdUFMG, 2004.

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 20 [ 4 ]: 1357-1375, 2010

FOUCAULT, M. O nascimento da clnica. So Paulo: Forense Universitria, 2004. GIDDENS, A. As consequncias da modernidade. So Paulo: Unesp, 1991. GINZBURG, C. Mitos, emblemas e sinais. Morfologia e histria. So Paulo: Companhia das Letras, 1989. HERZLICH, C. A problemtica da representao social e sua utilidade no campo da doena. Physis. Revista de Sade Coletiva. Rio de Janeiro, v. 1, n. 2, p. 23-35, 1991. LAPLANTINE, F. Antropologia da doena. So Paulo: Martins Fontes, 2004. LVI-STRAUSS, C. O pensamento selvagem. So Paulo: Papirus, 2002. LUZ, M.T. Novos saberes e prticas em sade coletiva. So Paulo: Hucitec, 2003. ______. Comparao de representaes de corpo, sade, doena e tratamento entre pacientes e terapeutas de homeopatia, acupuntura e biomedicina. Rio de Janeiro: IMS-UERJ, 1998 (Srie Estudos em Sade Coletiva, 167). ______. A arte de curar versus as cincias das doenas. Histria social da homeopatia no Brasil. So Paulo: Dynamis Editorial, 1997. ______. Racionalidades mdicas e teraputicas alternativas. Cadernos de Sociologia. Porto Alegre, v. 7, p. 68-90, 1995. ______. As instituies mdicas no Brasil: instituio e estratgia de hegemonia. Rio de Janeiro: Graal, 1979. ______. Artigo resultante de atividade de bolsa de produtividade concedida pela Fundao Mdica da UFRGS, nov.008/nov. 2009. 10 p. MALINOWSKI, B. Os argonautas do Pacfico ocidental. So Paulo: Abril Cultural, 1978 (Coleo Os Pensadores). MARX. K. Manuscritos econmicos filosficos. So Paulo: Abril Cultural, 1974 (Coleo Os Pensadores). MATTOS, R.; LUZ, M.T. Sobrevivendo ao estigma da gordura: um estudo socioantropolgico sobre obesidade. Physis. Revista de Sade Coletiva. Rio de Janeiro, v. 19, n. 2, p. 489-507, 2009. MAUSS, M. Sociologia e antropologia V. I e II. So Paulo: EPU/Edusp, 1974. SIMMEL, G. Filosofia do amor. So Paulo: Martins Fontes, 1993. ______. Prostitution. In: WOLFF, K. (Org.). The Sociology of George Simmel. New York: The Free Press, 1964. TARDE, G. Monadologia e sociologia. Petrpolis: Vozes, 2003. TURNER, V. O processo ritual. Petrpolis: Vozes, 1974. VAN GENNEP, A. Os ritos de passagem. Petrpolis: Vozes, 1978. WEBER, M. Ensaios de sociologia. So Paulo: Abril Cultural, 1974 (Coleo Os Pensadores).

1373
O ambulatrio no discurso dos mdicos residentes: reproduo e dinmica do campo mdico

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 20 [ 4 ]: 1357-1375, 2010

1374
| Cesar Sabino, Madel T. Luz |

notas
1

Financiamento: CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico. Processo: 151803/2007-2 Ps-Doutorado Jr. A Linha de Pesquisa Racionalidades Mdicas e Prticas em Sade Coletiva foi iniciada no Instituto de Medicina Social da UERJ em 1992, pela Professora Madel Therezinha Luz, com um estudo qualitativo emprico-analtico comparativo de quatro sistemas mdicos complexos (Biomedicina, Medicina Tradicional Chinesa, Medicina Homeoptica e Medicina Ayurvdica). As novas Prticas em Sade Coletiva (da fitness wellness), bem como as prticas teraputicas, incluindo as formas artsticas, em grande expanso atualmente na sociedade civil, e mesmo nas instituies e servios de sade (hospitais, enfermarias, ambulatrios, servios municipais etc.), ocuparam um espao temtico importante nas atividades desta linha de pesquisa. De que maneira se efetua a passagem, descrita por Freud, de uma organizao narcisista da libido, na qual a criana toma a si mesma (ou seu prprio corpo) como objeto de desejo, para um outro, no qual ela se orienta para um outra pessoa, tendo acesso ao mundo das relaes de objeto, sob a forma do microcosmo social originrio, e dos protagonistas do drama que a se desenrola? (BOURDIEU, 2001. p. 201).

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 20 [ 4 ]: 1357-1375, 2010

Abstract
The ambulatory in the speech of resident doctors: reproduction and dynamics of the medical field
This study aims to understand the role of ambulatory in the dynamics of power relations and construction of identity of the therapists profession of the Western contemporary medicine. Data were collected through open interviews and direct observations in two nosocomial unities of the Rio de Janeiro city (Hospital Pedro Ernesto, Posto de Sade So Francisco Xavier) with 12 doctors. The ambulatory appears in the speech of the professionals in beginning of career like negative and monotonous persistence that obstructs the diagnosis of new pathologies. It appears also like sort of forming rite of passage of the medical identity. This public dimension of the medical institutions was marked by the frequency of patients from the lowest social strata, transmitting relations of class and domination inherent to our society, but it also presents signs of a dynamics in the medical field that can help understand social processes.
Key words: outpatient department, Western contemporary medicine, relations of power, civil service of health, medical sociology.

1375
O ambulatrio no discurso dos mdicos residentes: reproduo e dinmica do campo mdico

Physis Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 20 [ 4 ]: 1357-1375, 2010