COXARTROSIS

Autor Dr. Eduardo Dalcourt Csar Dr. Ral Candebat Candebat Dr. Julio Castillo Sname Dr. Santiago Jo Aldama Ortopedia y Traumatologa

Servicio INTRODUCCIN

La artrosis de la cadera o coxartrosis es el resultado final de varias enfermedades que llevan a un deterioro de la articulacin coxo femoral con degeneracin del cartlago articular, neoformacin sea en los rebordes articulares, estrechamiento del espacio articular, esclerosis en las zonas de presin, quistes seos en la cabeza del fmur y el acetbulo, y desde el punto de vista clnico, se caracteriza por dolor, claudicacin y limitacin de los movimientos de la articulacin, lo que presupone una disminucin de la calidad de vida de estos pacientes. Etiologa La coxartrosis se clasifica en dos grandes grupos teniendo en cuenta si la etiologa es primaria o secundaria:

Coxartrosis primaria: deriva de la osteoartritis degenerativa primaria,

donde no se recoge antecedente de afeccin previa de la articulacin.

artritis reumatoide, secuelas de traumatismo (artritis pos traumtica), necrosis avascular de la cabeza femoral, etc.

Coxartrosis secundaria: artrosis que deriva de afecciones previas como:

La artroplastia total de cadera se utiliza con xito como tratamiento en la coxartrosis de diferentes etiologas. Las nuevas tecnologas suponen en muchos casos avances indudables en la mejora de la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes que pueden beneficiarse con ella. La artroplastia total de cadera est encaminada a aliviar el dolor, conservar el movimiento y la estabilidad de la articulacin. Como mtodo de tratamiento ha evolucionado merced a mejoras introducidas en el diseo de la cabeza femoral protsica, al conocimiento ms adecuado de la mecnica de la cadera, incluso a la necesidad de resuperficializacin del acetbulo para reducir la friccin y a la disponibilidad de materiales y tcnicas de fabricacin ms apropiadas para los componentes de la prtesis. Aunque en general los resultados por la ganancia en calidad de vida percibida por el paciente son buenos, se ha evidenciado una variabilidad tanto en el uso de la tcnica como sobre el mecanismo de fijacin.

OBJETIVOS Establecer una estrategia para el tratamiento quirrgico de la coxartrosis Garantizar la estandarizacin en el manejo de la coxartrosis en el servicio de ortopedia del hospital Hermanos Ameijeiras Perfeccionar la base de datos para investigaciones futuras relacionadas con el tema

DESARROLLO Diagnostico El diagnostico se basa en el cuadro clnico y exmenes complementarios.

Diagnostico clnico
acompaa de limitacin de los movimientos y claudicacin a la marcha, pudiendo o no existir acortamiento del miembro. Se trata de un dolor intenso, profundo, que puede tener irradiacin a las regiones gltea e inguinal y a las caras lateral y anterior del muslo, y a la rodilla.

Dolor en la articulacin coxo femoral: es el sntoma fundamental; se

Al examen fsico valorar Movimientos

Se examinan cuidadosamente los movimientos de la cadera: flexin, extensin, rotacin interna, rotacin externa, abduccin, aduccin, anotndose la amplitud de los mismos en grados. Se anotar adems si existe alguna contractura fija y el grado de la misma.

Claudicacin
Se observar la cojera del paciente al caminar y se evaluar en leve, moderada y severa segn Harris.

Acortamiento del miembro

Se har mensuracin meticulosa de los miembros inferiores, anotndose la discrepancia de longitud de los mismos, en centmetros.

Pruebas diagnosticas confirmatorias

caderas, donde se aprecian:

Estudio radiolgico: el diagnostico se confirmara mediante rayos X de

Estrechamiento del espacio articular Neoformacin sea en los rebordes articulares (osteofitos) Esclerosis en las zonas de presin Quistes seos en la cabeza femoral y acetbulo

Si se realiza vista AP de la pelvis sea y lateral del lado afecto, estas debe permitir visualizar los 2/3 superiores de la difisis femoral, para hacer una adecuada valoracin del estado de ambas articulaciones coxo femorales.

Estudio de enfermedades asociadas

Las enfermedades asociadas que con mayor frecuencia se encuentran son: Aparato respiratorio: EPOC Aparato cardiovascular: cardiopata isqumicas e hipertensin arterial Sistema endocrino: diabetes mellitus Enfermedad del colgeno: artritis reumatoides y otras colagenosis

Todas estas enfermedades deben ser debidamente estudiadas y compensadas para disminuir el riesgo quirrgico del enfermo.

Otros exmenes diagnsticos

Los estudios de rutina se indicarn segn gua del servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Si existe antecedente de alguna infeccin previa en algn rgano o sistema se realizara adems protena C reactiva y/u homocistena. Para artroplastia total de cadera se selecciona al paciente con diagnostico confirmado de coxartrosis cuyo sntoma fundamental sea el dolor intratable. Pacientes con estado general deteriorado que contraindique la ciruga Antecedentes de infeccin en cualquier rgano o sistema, y que mantengan alteradas la eritrosedimentacin, protena C reactiva, la homocistena, o alguna de ellas Mala calidad sea, segn Singh Obesidad mrbida Trastornos neurolgicos con afectacin de los msculos de la cadera Imposibilidad para la deambulacin Mal nutridos Trastornos circulatorios severos Deformidades viciosas pos traumticas o pos quirrgicas alrededor de la cadera Caderas displsicas Trastornos de cualquier tipo que no colaboren con la rehabilitacin pos operatoria (sobre todo para la marcha)

Criterios de inclusin de pacientes

Criterios de exclusin

Tratamiento

Preparacin pre operatoria

Dieta libre en almuerzo. A partir de 6:00 PM dieta liquida y ayunas 6:00 AM. Bao en la sala 6:00 AM el da de la operacin. Antibitico peri operatorio: cefazolina 2 g en dosis nica en la induccin anestsica. De ser necesario por manipulacin excesiva o exposicin quirrgica prolongada continuar con 1 g cada 6 horas por 24 horas. Anestesia: segn la Gua del servicio de Anestesiologa.

Tcnica anestsica

Tcnica quirrgica
En pacientes que sufran de coxartrosis se realiza: Artroplastia no cementada a pacientes con menos de 65 aos de edad Artroplastia cementada a pacientes con ms de 65 aos de edad

Cuidados pos operatorios

Profilaxis anticoagulante: dextrn-40: 500 mL en 8 horas. A partir del segundo da ASA diario durante 8 semanas. Movilizacin precoz: al da siguiente se autoriza sentarse fuera de la cama. La deambulacin con apoyo parcial se permitir al da siguiente en los casos de prtesis cementada y en la no cementada al 5 da. Hemograma postoperatorio a las 6 horas despus de la ciruga. De no existir complicaciones, el alta ser al 4to. da de la ciruga con las recomendaciones necesarias para el rea de salud correspondiente. La primera consulta ser a las 6 semanas, continundose luego a los 3, 6, 9 y 12 meses. Posteriormente se realiza un seguimiento anual. En cada consulta se har una evaluacin integral del paciente, tomndose en cuenta el grado de satisfaccin del mismo, la remisin o no de los sntomas y el grado de incorporacin a sus actividades cotidianas entre otros aspectos.
1 A6 semanas 2 A3 meses 3 A6 meses 4 A9 meses 5 A 12 meses Otras Anual

Alta hospitalaria

Seguimiento

Consultas de seguimiento Tiempo

EVALUACIN Y CONTROL

Indicadores de Estructura
Recursos humanos Recursos materiales Ortopedicos y personal auxiliar entrenados en contenido del PA Aseguramiento instrumental y equipos mdicos segn PA Disponer de los medicamentos expuestos en el PA Disponer de los recursos para la aplicacin de investigaciones Garantizar el nmero progremado de 2 operaciones/semana % pacientes con Planilla de Recogida Datos (PRD) del PA % pacientes con PRD incluida en LA Base de Datos

Plan % Bueno
95 95 95 95 95 100 100 95 95 95 95 95 100 100

Regular
------

Malo
< 80 < 80 < 80 < 80 < 80 <100 <100

Recursos Organizativos

Indicadores de procesos
% pacientes remitidos para ingreso/ paientes con criterio quirrgico conformado % consultas de seguimiento programadas/ N consultas seguimiento realizadas % pacientes ingresados por coxartrosis/N pacientes operados % pacientes que firmaron el consentimiento informado Cumplimiento de la estada pre operatoria Cumplimiento de la estada pos operatoria

Plan % Bueno
>95 >95 >95 100 <3 <7 > 85 > 80 >95 >95 >95 100 <3 <7 > 85 > 80

Regular
90-95 90-95 90-95 -3-7 7-14

Malo
< 90 < 90 < 90 <100 >7 >14

Indicadores de resultados
% Pacientes con resultados entre 70 y 80 puntos segn la escala de Harris % Reincorporacin de pacientes operados a sus actividades habituales

Plan % Bueno

Regular
75-84 70-80

Malo
<75 < 70

Informacin a pacientes y sus familiares Tanto a los pacientes como a sus acompaantes se les dar una explicacin detallada y clara de todo lo relacionado con su enfermedad, su tratamiento, la evolucin y las posibles complicaciones. Se recoger el consentimiento informado en todos los casos el cual se archiva adjunto a la historia clnica. Bibliografa 1. lvarez R. Tratado de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. 1ra Ed. Ciudad de la Habana. Ed. Pueblo y Educacin. 1986. T2: pp 118. 2. Atroshi I, Ornstein E, Franzen H, Johnsson R, Stefansdottir A, Sundberg M. Quality of life after hip revision with impaction bone grafting on a par with

that 4 years after primary cemented arthroplasty. Acta Orthop Scand. 2004 Dec; 75(6):677-83. 3. Broos PL. Prosthetic replacement in the management of unstable femoral neck fractures in the elderly. Analysis of the mechanical complications noted in 778 fractures. Acta Chir Belg. 1999; 99(4):190-4. 4. D'Ambrosia RD. Epidemiology of osteoarthritis. Orthopedics. 2005 Feb; 28(2 Suppl):s201-5. 5. Jacobsen S, Sonne-Holm S, Soballe K, Gebuhr P, Lund B. Radiographic case definitions and prevalence of osteoarthrosis of the hip: a survey of 4 151 subjects in the Osteoarthritis Substudy of the Copenhagen City Heart Study. Acta Orthop Scand. 2004; 75(6):713-20. 6. Kordasiewicz B, Rylski W, Zakrzewski P, Sawicki G, Orlowski J, Pomianowski S. [Dislocation after total hip arthroplasty] Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol. 2004; 69(5):325-30. 7. Pozowski A, Kopys J, Kowalski J, Kaczmarska B. Significance of primary stabilization of the acetabular part of hip endoprosthesis in revision arthroplasty with extensive bone defects. Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol. 2004; 69(2):77-83. 8. Singh M, Nagrath AR, Main PS. Changes in trabecular pattern of the upper end of the femur and index of osteoporosis. J. Bone Surg Am. 1970. 52:457-67. 9. Van Stralen GM, Struben PJ, van Loon CJ. The incidence of dislocation after primary total hip arthroplasty using posterior approach with posterior softtissue repair. Arch Orthop Trauma Surg. 2003; 123(5):219-22. 10. Van der Grinten M, Verhaar JA. Dislocation of total hip prostheses; risk factors and treatment. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003 Feb 15; 147(7):286-90. 11. Zwartele RE, Brand R, Doets HC. Increased risk of dislocation after primary total hip arthroplasty in inflammatory arthritis: a prospective observational study of 410 hips. Acta Orthop Scand. 2004; 75(6):684-90.