3.

Modelo de Atencin en Salud

MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION REGIONAL DE SALUD CAJAMARCA

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Gestin de Servicios de Salud

ATENCIO

ASICO

APRISABAC

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Serie 3

Este manual est especialmente destinado al personal de salud de los Establecimientos M 1 Nivel de Atencin. Se publica dentro M Convenio Multilateral Per - Holanda - Suiza y la Direccin Regional de Salud Cajamarca en el perodo 1993 - 1997. Actualmente se encuentra en proceso de mejoramiento y prximamente se estar editando una nueva versin. Si tiene algn comentado o requiere ejemplares de la presente publicacin, por favor comunquese con nosotros: APRISABAC: Urb. El Ingenio Los Fresnos 231 Cajamarca Telfonos: (044) 822636 - 824031 Fax: (044) 827054 E-mail: aprisabac@computextos.com.pe Se reservan todos los derechos de APRISABAC, bajo el protocolo 2 de la Convencin Universal de Derechos de Autor

CONTENIDO

INTRODUCCION OBJETIVOS GENERALES OBJETIVOS ESPECIFICOS CONDICIONES NECESARIAS PARA LA IMPLEMENTACION DEL NUEVO MODELO DE ATENCION ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACION COMPONENTES DEL NUEVO MODELO DE ATENCION EN SALUD 1. PRESTACION DE SERVICIOS A. ACCIONES INTRAMURALES B. ACCIONES EXTRAMURALES 11. COMPONENTES DE LA GESTION 111. RESULTADOS DE LA APLICACION DEL NUEVO MODELO DE ATENCION

INTRODUCCION
Ponemos a consideracin de ustedes la propuesta de Nuevo modelo de atencin en salud desarrollada en Cajamarca en el ltimo quinquenio, este modelo de atencin ha sido generado por las experiencias acumuladas en los diferentes servicios de salud de Cajamarca contando con el apoyo tcnico y financiero del Proyecto APRISABAC que ha buscado en este lapso constituirse en un generador prctico de la modernidad en salud, saneamiento y desarrollo, utilizando una modalidad de ejecucin que favorece la transferencia y sostenibilidad de las intervenciones. El proyecto se convirti en FACILITADOR e INDUCTOR de procesos, al no ejecutar directamente las acciones, con un acompaamiento cercano y sostenido, propiciando respuestas integradas a una problemtica multicausal de la salud, promoviendo LA INTEGRALIDAD y LA INNOVACION a travs de la elaboracin de propuestas metodolgicas e instrumentales, recogiendo experiencias propias de los servicios y teniendo referencias locales o nacionales. A fines de la dcada de los ochenta la crisis econmica y social del pas ,tuvo su efecto tambin en Cajamarca en donde se presentaron las evidencias del colapso operativo de los servicios pblicos de salud, la epidemia del Clera, la violencia poltico-social, el cambio administrativo de la regionalizacin y las huelgas prolongadas de los trabajadores; llevaron al sector salud a un estado de precariedad y colapso que afectaba directamente a la poblacin ms pobre. En 1992 los servicios de salud tenan las siguientes

* Centralismo de las decisiones, privilegio de lo urbano, hegemona de gremios, el 75% de mdicos, 68% de enfermeras y 89% de Obstetrices trabajaban en Hospitales. * Imagen deteriorada y desconfianza en la poblacin * Inequidad financiera, privilegio de lo recuperativo * No se comparte responsabilidades en salud, rol rector entendido como fiscalizador, controlista y sin propuestas. * Ausencia de control social, muy poco se toma en cuenta opinin de usuarios * Ausencia de una propuesta operativa de funcionamiento de los Servicios de Salud. * Servicios de Salud desarticulados entre s, su relacin con la Sub Regin de Salud era bsicamente de un intermediario normativo. * No se miden con periodicidad y oportunidad avances de resultados, la medicin es fragmentada por programas en funcin a coberturas * Bajas coberturas curativas y recuperativas * Baja demanda de los servicios de salud * Reducida eficiencia de los servicios. * Ausencia de planes locales. * Debilidad de los cuadros tcnicos, no hay trabajo en equipos, decisiones personalizadas. * No se optimiza el uso de recursos de otros sectores * No se percibe salud como componente importante del desarrollo * La problemtica de salud rural no concentra el inters institucional, salvo en grandes epidemias, * Acciones extramurales limitadas al Programa Ampliado de Inmunizaciones. * Presencia de enfermedades histricas como Clera, Peste, Malaria. * Formacin de recursos humanos sin considerar las necesidades locales, no se enfatiza el desarrollo de la capacidad de anlisis. * Violencia Plitico social que limita el trabajo extramural. Esto se expresaba en algunos indicadores de salud en 1992, incrementndose la brecha entre comunidades e instituciones (Incluidos Servicios de Salud): . 23 de cada 100 personas que necesitaban una atencin la recibieron. 5 nios de cada cien recibieron proteccin con DPT y control mnimo de Crecimiento y Desarrollo. 7 de cada 100 gestantes reciben control prenatal y proteccin con 3 dosis de Toxoide Tetnico. 6 de cada 100 partos son atendidos institucionalmente. 3 de cada 100 mujeres acceden a un mtodo de PPFF seguro y eficaz. 6% de la poblacin tena acceso a medicamentos en los Servicios de Salud y en Comunidades 40 de cada 100 datos de estadstica tenan errores en el registro o no estaban registrados. 63 de cada 100 nios en el primer grado de primaria tenan desnutricin crnica.

 28 y 19 de cada 100 habitantes tenan agua potable y letrinas respectivamente, con una cobertura real de agua limpia en promedio de 18%. El Tiempo de espera de los pacientes en establecimientos fue en promedio de 210 minutos. Productividad de los Trabajadores de Salud estaba en un promedio de 0.4 atenciones por hora. El Tiempo utilizado para prestar servicios de salud fue de 47 horas trabajador /mes de las 150 para las que fue nombrado o contratado. A pesar de las expresiones de colapso sanitario siempre existieron potencialidades y fortalezas en los servicios de salud, expresadas en la mstica y dedicacin de muchos trabajadores y el deseo de cambiar esta situacin, si bien al inicio eran pocos, progresivamente se han ido imcorporando nuevos contigentes del cambio, especialmente en los servicios perifricos. El apoyo del proyecto fue crucial en este perodo, proponiendo alternativas no slo conceptuales sino operativas, es en este contexto que al sistematizar las experiencias positivas de cada servicio se va formulando progresivamente la propuesta del MODELO DE ATENCION de la Sub Regin de Cajamarca. Esta propuesta ha sufrido variaciones en el tiempo y su interiorizacin aun no ha sido concluida, si bien este modelo ha sido inducido por APRISABAC debemos explicitar que su construccin fue asumida en su totalidad por el personal de los mismos establecimiento, por esta razn el modelo es entendido como el desarrollo ordenado de las acciones que los servicios de salud vienen ejecutando, es una nueva forma de actuar, una forma diferente de trabajar, que ha significado elaborar nuevos instrumentos y metodologas pero con un mismo fin, mejorar la calidad y la eficiencia de los servicios. Si bien este concepto de NUEVO MODELO no esta enraizado en todos los establecimientos, la forma de trabajo si lo est, muestra de ello es que las evaluaciones de los servicios se realiza en base a los componentes del modelo (Acciones intramurales, extramurales y de Gestin). Por otro lado este modelo tiene plena coincidencia con las propuestas del programa de salud bsica para todos del MINSA. La propuesta que presentamos a ustedes es la segunda versin del modelo que se encuentra en construccin, con variaciones especialmente en los elementos de cada componente. El propsito de la difusin es compartir este proceso creativo de construccin de modelos sanitarios que contribuyan a mejorar la prestacin de salud en zonas rurales como Cajamarca.

I.-PRESENTACION. APRISABAC, pone a consideracin de los profesionales y tcnicos de salud la II versin del NUEVO MODELO DE ATENCIN DE SALUD, esta edicin recoge las sugerencias derivadas de la observacin de las principales experiencias de aplicacin, luego de dos aos de publicada la primera edicin. Conjuntamente con las observaciones en esta publicacin ha tomado en cuenta las opiniones de diversos profesionales de la Sub Regin de Salud y Aprisabac que han seguido de cerca el proceso de aplicacin, muchas de las modificaciones que presentamos, responden a sus apreciaciones y sugerencias para mejorar la aplicabilidad y el manejo del llamado NUEVO MODELO DE ATENCION por parte del personal de los servicios de Salud. Esta edicin se inscribe en el marco de un proceso de construccin que es como se entiende debe desarrollarse un MODELO DE ATENCION, este al estar orientado hacia la solucin de la problemtica local, expresadas en situaciones y resultados insatisfactorios en la salud de la poblacin, para lo cual los servicios de salud deben tener capacidad de respuesta eficiente y eficaz, esta propuesta no puede ser concebida como un modelo rgido y acabado. Por el contrario, debe combinar propuestas operativas y viables como respuesta a la problemtica de la salud, con una gran flexibilidad para responder a los cambios que se produzcan en la situacin, especialmente a aquellos que se deriven de la propia accin que promueve, esta debe ser la diferencia del nuevo modelo con el modelo antiguo. La presente versin toma la experiencia anterior, el proceso de construccin de instrumentos de registro, seguimiento y planificacin, metodologas desarrollas por los servicios contando con la induccin de APRISABAC, que han sido validadas y probado su utilidad. Ordena el conjunto de los elementos en base a componentes en dos grandes reas una para la prestacin de servicios y otra para la gestin de los mismos. Adems se ha enriquecido los contenidos de cada componente, se propone algunos nuevos y se ha avanzado en las recomendaciones operativas de cada componente, esto ultimo con la intencin de facilitar la comprensin del valor de uso de determinados procedimientos e instrumentos. Antes que desarrollar aqu sus especificidades, que ser parte de los procesos de sistematizacin a travs de manuales especficos. El paso final para concluir la formulacin de esta edicin fue someter la propuesta al anlisis y sugerencias de un grupo de profesionales del nivel operativo en un taller realizado en Julio de 1995. Agradeceremos a todos aquellos que quieran hacer llegar sus sugerencias, criticas o interrogantes que permitirn enriquecer esta propuesta de modelo.

III.-OBJETIVO GENERAL:

Propiciar el acercamiento de los servicios de salud con el sistema comunal mediante la relacin horizontal entre el personal de los establecimientos de Salud, los agentes comunales de salud y la misma poblacin, diminuyendo las brechas existentes. Proponer una propuesta organizacional de los servicios de salud de Cajamarca en el primer nivel de atencin, que se convierta en una nueva forma de actuar, en el marco del proceso de cambio del sector. Que contribuya a mejorar el estado de Salud y la calidad de vida de la poblacin priorizando a la mas deprimida y de mayor riesgo.

IV.-OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Mejorar la oferta en cantidad y calidad de los servicios de salud, orientada especialmente hacia la poblacin mas deprimida. que cuente con la aprobacin y la aceptacin de la poblacin demandante o beneficiaria, que tomando en cuenta lo que siente o quiere la comunidad genere un acercamiento entre la oferta y la demanda, promover este acercamiento a travs de una educacin y promocin en salud sostenida y de participacin de la comunidad en la gestin de los servicios. Establecer una red de atencin por nivel de complejidad y capacidad de resolucin, que tenga como punto de partida a la comunidad y que llegue hasta el mayor nivel de atencin de manera fluida y oportuna, que estando interrelacionados, garanticen la solucin de los problemas sanitarios en Cajamarca. Establecer un stema de Vigilancia Epidemiolgica Activa (VEA) en toda la red de atencin que permita el conocimiento y la toma de decisiones para el control de brotes o epidemias de manera oportuna y adecuada. Propiciar el control y manejo del mbito de responsabilidad basado en el conocimiento de la realidad y su contexto, asignar responsabilidades al personal de salud por sectores o espacios poblacionales (barrios, caseros, calles) y no por actividades o programas, priorizando a las comunidades, familias e individuos en riesgo. Propiciar el aporte de recursos suficientes tanto del sector pblico cmo del privado para la atencin de la poblacin demandante los cuales sern complementados mediante los ingresos propios resultantes de la auto gestin o cogestin de los establecimientos. Establecer un sistema de registro y seguimiento en todos los niveles de atencin con retroalimentacin, procesamiento y anlisis oportuno de datos, que permita la toma adecuada de decisiones y el seguimiento de los usuarios. Implementar un sistema sostenido de oferta de medicamentos a la poblacin, como accin prioritaria de impacto social, por niveles de atencin, que cuente con stock suficiente de medicinas de alta calidad y a precios accesibles, con la modalidad de fondo rotatorio, este sistema debe incluir los botiquines comunales. Incrementar progresivamente la cobertura de atencin tanto en la zona

urbana como rural, en todos los programas y actividades, teniendo como base a la poblacin total. V.-CONDICIONES NECESARIAS PARA LA IMPLEMENTACION DEL NUEVO MODELO DE ATENCION. La construccin de un modelo tiene un proceso de construccin, basado en la recuperacin de experiencias colectivas de los servicios de salud, la sistematizacin y la adecuacin de las innovaciones que el personal de salud ha generado en este proceso, pero tambin es necesario algunas condiciones, generalmente a nivel externo o de nivel poltico proponemos algunas. Decisin poltica a nivel Regional para impulsar una propuesta de modelo de atencin.

Exigencia a los niveles directivos Regionales para consolidar el proceso de descentralizacin efectiva respeto de la autoridad delegada, descentralizacin administrativa y bsicamente financiera. Definir las redes y niveles de atencin en salud a nivel de la sub regin. Delimitacin clara de mbitos de los servicios de salud a nivel de Hospitales, Centros de salud y puestos de salud, en lo posible Redes sanitarias. Elaborar y actualizar los perfiles de salud locales en base a estos elaborar y ejecutar un plan local de salud en el marcos de un plan estratgico regional. Impulso de acciones de salud por parte del nivel central(MINSA) de manera integral y no fraccionada o por compartimentos. Modificar y modernizar las estructuras organizativas para que la administracin sea por objetivos, Presupuesto adecuado cuya elaboracin recoja las necesidades de los servicios de Salud.

VI.-ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACION

Liderar el trabajo coordinado con otras instituciones, y poblacin organizada, el cual debe estar plasmado en un plan local concertado. Integrar la accin de los servicios de salud a una accin concertada interinstitucional que propicie el desarrollo integral de las comunidades de su jurisdiccin. Establecer un trabajo coordinado con el Sistema Comunitario de Salud (SCS) (Promotores de salud, parteras tradicionales, asociacin de promotores, Juntas Administradoras de Agua Potable(JAAPs) Clubes de madres, etc.) que permita un fluido sistema de referencia y contrareferencia entre ambos sistemas y que facilite la atencin oportuna en ambos niveles. Mejorar y actualizar la capacidad y el desempeo tcnico de los trabajadores a travs de la educacin continua Mejorar las relaciones interpersonales entre servidores de salud y de estos con los usuarios. Los equipos tcnicos de los servicios de salud deben conocer ampliamente

la propuesta e interiorizarla, apropindose de ella. VII.-COMPONENTES DEL NUEVO MODELO DE ATENCION. Para hacer entendible y didctico la implementacin del Modelo de Atencin, hemos organizado los elementos del modelo en forma de componentes, existen dos formas de componentes para la PRESTACION Y para la GESTION, los componentes de la PRESTACION los hemos subdivididos en INTRAMURALES Y EXTRAMURALES PARA LA PRESTACION DE SERVICIOS: A,-PARA LAS ACCIONES INTRAMURALES:

1.

RED DE ATENCION Y SISTEMA DE REFERENCIA/CONTRAREFERENCIA: El objetivo de la formacin de la RED es que toda persona reciba una atencin adecuada de acuerdo a un paquete mnimo, que de acuerdo a la complejidad del caso pueda acceder a los niveles de atencin necesarios y que exista una retroalimentacin al nivel que lo refiri para garantizar el seguimiento y la solucin del problema de salud por la que se ingreso a la RED. La primera tarea es establecer la RED en el mbito de responsabilidad del servicio, esta red o micro red debe ser parte de la Red de atencin a Nivel regional, para disear esta red se tendr en cuenta los flujos de movimiento de la poblacin, ms que la delimitacin geogrfica del mbito, lo que generalmente determina el flujo poblacional son los circuitos econmicos comerciales, ser importante tener en cuenta estos conceptos para determinar, acreditar y articular los diversos servicios de salud. La RED es ms importante que los establecimientos aislados, la articulacin y la determinacin de los niveles resolutivos(acreditacin) son los elementos cualitativos claves en las redes. Los Hospitales de menos de 50 camas deben formar parte de la RED, los de mayor numero de camas sern establecimientos de referencia para la red, pero, funcionaran fuera de ella. Cada establecimiento de la red debe estar acreditado de acuerdo a su capacidad resolutiva y nivel de complejidad dentro de la RED. Cada establecimiento contara con manuales de procedimientos, estndares y protocolos que permita la agilidad, la oportunidad y la calidad en la prestacin. Para garantizar un buen funcionamiento de la red de atencin, y la interrelacin entre los servicios de salud se debe contar con un sistema establecido de referencia y contrareferencia que los interrelacione, y permita el flujo adecuado del nivel ms simple hasta el ms complejo, en doble sentido, inicindose en la comunidad hasta el Hospital. Un buen sistema de referencia y contrareferencia debe ser prctico debe ser prctico, que no demande costo econmico su mantenimiento, que sea gil y no determine perdida de tiempo al usuario, que garantice el seguimiento y

sea el elemento articulador de la red. La red debe garantizar de manera progresiva el acceso de la poblacin a un paquete mnimo de atencin y a un buen sistema de funcionamiento.

Para garantizar un buen Funcionamiento de la Red de atencin por niveles de complejidad se debe contar con un sistema establecido de referencia y contrareferencia entre todos los establecimientos de salud de la Sub Regin, tanto de arriba hacia abajo como a la inversa, la red se formar en relacin a la demanda. Cada nivel contar con un manual de procedimientos que le permita agilidad y oportunidad de atencin a la poblacin que demanda. Hospital Regional-Hospital de Apoyo-Centro de Salud - Puesto de Salud-Comunidad. La red debe garantizar el fcil acceso a la poblacin y garantizar el Seguimiento de pacientes Un buen sistema de referencia y contrareferencia contribuir a Integrar los niveles de atencin. 2.- SISTEMA DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO Para tener un buen sistema de informacin es fundamental contar con un sistema de registro que permita tener los datos necesarios para que ingresen al sistema, adems de contar con instrumentos que faciliten el seguimiento de las personas que asisten a los servicios de salud. El sistema de registro y seguimiento incluye a la persona, las familias y comunidades segn su riesgo.

Todos los establecimientos deben contar elementos del sistema de informacin o una base de datos que permitan informaciones veraces, oportunas y que faciliten el anlisis y la toma de decisiones Implementar la Ficha Familiar en todos los Centros y Puestos de Salud de la Sub Regin, utilizando criterios de riesgo familiar, del nio y obsttricos/reproductivos, contando con un sistema de Registro Diario de Atencin (RAD) que pueda suplir en caso de falla o demora del procesamiento de las hojas HIS. Fichas familiares Priorizan riesgos

Fichas personales Tarjetas familiares Agenda de citas Registro de atencin diario

Asegura seguimiento. Instrumento de anlisis de datos.

Implementar un sistema de registro que facilite la atencin y el seguimiento de las actividades de salud en beneficio de los usuarios tanto de la zona urbana como rural, como parte de la propuesta de sectorizacin urbana y rural que permita priorizar mbitos, trabajar con riesgos comunales y familiares. Colocar los hilos correspondientes en cada ficha familiar, Rojo: alto riesgo, amarillo: mediano Riesgo, Verde: bajo o sin riesgo, ordenar las fichas familiares por comunidad o por sector si es zona urbana. El comit tcnico de los servicios de salud revisara peridicamente el libro de registro a fin de que se constate que esta siendo llenado correctamente y sea actualizado peridicamente. Hacer el balance mensual sobre los riesgos identificados para ver si se han incrementado o hay disminucin de estos. Las comunidades han sido clasificadas segn riesgos, segn el manual de trabajo comunitario, las comunidades en alto riesgo, as como las personas en riesgo ,necesitan una atencin especial que debe ,manifestarse en el seguimiento de las acciones que realizan y en el impacto de estas actividades .la responsabilidad recae en el equipo tcnico del servicio y para esto debemos contar con los instrumentos que garanticen el seguimiento como: - Fichas familiares - Registro de atencin diaria(RAD) - Libro de trabajo extramural. - Agenda de citas. - Referencias y contrareferencias, % De nada servir identificar los riesgos de las comunidades, las familias o las personas si no vamos a plantear soluciones para revertir esta situacin, la disminucin de los riesgos debe ser una situacin que debe ser monitoreada, se convertir en un elemento de monitoreo de la calidad, y convertirse en un indicador de efecto de las actividades del servicio. 3.-CALIDAD DE ATENCION Los servicios de salud deben incorporar progresivamente el enfoque de calidad que estar centrada en la satisfaccin del usuario. El objetivo es brindar una atencin eficiente y oportuna a todos los que demanden una atencin, nos proponemos: Evitar o disminuir el tiempo de espera en las consultas. Evitar o disminuir las oportunidades perdidas (OPP) Mejorar rendimiento y la productividad(horas /produccin/servidor) Disminuir costos en la atencin Mejorar eficiencia (Oportunidad y mejor relacin costo/ beneficio) Debe ser brindada por personal capacitado y actualizado. La atencin no puede ser discriminada por razones sociales, culturales todos deben recibir un trato igualitario. La atencin debe brindarse de manera Oportuna

La atencin tiene que ser peridica desde el nacimiento hasta la edad adulta el seguimiento es importante. Toda actividad que se realiza debe tener un efecto en la persona que la recibe es decir Que tenga impacto. La atencin de los pacientes no puede terminar en una receta sino en la atencin integral, eficiente y oportuna del paciente. En muestreos y encuestas realizadas en varios centros de salud encontramos que uno de los mayores problemas identificados por la poblacin es el largo tiempo de espera y para ser atendidos y el mal trato al usuario. Para esto proponemos algunas cosas practicas: - Mejorar el triaje, poner al personal de mejores condiciones y aptitudes personales para tratar con el pblico. - Mantener un sistema de archivo de fichas familiares, ordenado y seleccionado para agilizar la atencin. - Coordinacin entre laboratorio, Rx y otros exmenes auxiliares para no causar demora. - Contra con el mayor personal disponible los das de mayor afluencia de consultas, debe limitarse los das libres y licencias en estos das. - Establecer horarios adecuados a la vida econmica y social de la mayora de pobladores y no al inters de los trabajadores. - El fluxograma de atencin debe ser discutido e interiorizado por todo el personal. - Establecer un sistema de sealizacin, adecuado a la cultura, en cada servicio. - Los das de salida al campo del personal se planificara para los das de menor demanda. Para reducir la OPP, proponemos: Hacer un pequeo estudio para identificar las Causa de OPP y ver la posibilidad de intervenir. Que todos los que trabajan conozcan los servicios que oferta el servicios de salud. Ofertar los servicios al paciente y a sus acompaantes. Aprovechar al mximo la estada de las personas para consejera, educacin sanitaria, e informacin en salud. 4.-INTEGRALIDAD DE LA ATENCION. El concepto de integralidad tiene mltiples interpretaciones, puede denominarse accin integral a la atencin conjunta tanto preventiva como curativa, tambin puede denominarse as a la implementacin de un enfoque general de desarrollo social con acciones de salud como parte de l. Cuando se habla de acciones integrales se refiere a la atencin que se brinda al individuo no slo desde el punto de vista de persona sino de su entorno familiar, social y cultural. Cuando el objetivo es la persona no se puede organizar un servicio de salud en base a las enfermedades que presenta, sino en base a la atencin de la persona sea esta: mujer, nio, adolescente, anciano ; si se trata de un nio no le podemos brindar atencin para IRA,EDA Vacunas etc., tenemos que ver al nio como una persona integral pero que tiene una ligazn con sus padres, sus posibilidades econmicas y las costumbres y cultura de ellos, la base de la atencin de la persona ser la condicin de mujer, nio, adolescente, adulto-anciano, su familia y su entorno social. Otro aspecto a considerar en la integralidad es la atencin a las necesidades de la poblacin en el campo del saneamiento bsico, tanto para procurar mejorar las coberturas, sostenibilidad

del sistema y un uso adecuado de los sistemas debido a un comportamiento sanitario mejorado. Actividades para una accin integral: - Difundir Conocimientos integrales de salud al personal de salud. - Implementar la atencin integral del nio, mujer y adulto; no se trabajar por programas, todo esto dentro de un concepto de la salud como parte del desarrollo. - Atencin calificada a las personas segn sus necesidades y riesgos potenciales. - Educacin sanitaria intramural especfica de acuerdo a la patologa o riesgo de la persona o familia. Por ejemplo: en planificacin familiar a la familia con ms de cuatro hijos y en saneamiento a la familia de un nio con EDA .

Un programa de salud integral debera contribuir lograr que: - Todo embarazo culmine en el nacimiento de un nio con buen peso y sano - Todo nio evolucione y llegue al periodo de adolescencia con buena salud biolgica y psicosocial. - Toda mujer atraviese y llegue al final de su etapa reproductiva con buena salud fsica y psico-social. - Para esto ser necesario formar y capacitar al personal de salud para que en un contexto multiprofesional, interdisciplinario sea capaz de entender que la salud tiene mltiples causas y realice su trabajo de manera integral. - Propuestas para operativizar una accin integral. - El personal de salud deber conocer los conocimientos mnimos indispensables de cada programa de salud. - Implementar las consultas y las atenciones con enfoque integral, implementar los consultorios de salud del nio, mujer y adulto, no se atender por programas, - Trabajar con el enfoque de riesgo, esto permite priorizar el trabajo, de tal manera que actuando sobre unos pocos de ellos se produzca una sensible disminucin de la probabilidad de aparicin de las enfermedades. - Una propuesta concreta para lograr la integralidad de las acciones es la asignacin de mbitos a cada trabajador o a un grupo de ellos; en cada mbito (casero o numero de familias) los trabajadores realizan las actividades de los programas atenciones, seguimiento de casos y riesgos, educacin comunitaria en salud. El espacio fundamental de trabajo es el hogar o la familia en el marco de su comunidad.

- Necesidad de promover y desarrollar programas integrados de salud materno-infantil en lugar de programas verticales aislados y fraccionados. 5.-SISTEMA DE VIGILANCIA DE LA SALUD. Un sistema de vigilancia de la salud estar orientado a crear la capacidad funcional para recopilar y analizar datos y difundirlos en forma oportuna a las personas o instituciones capaces de emprender acciones de prevencin o control eficaces. Implementar un sistema de vigilancia y control de los principales daos que se presentan en una zona de trabajo debe ser una accin fundamental, esto debe incluir tambin la vigilancia de las enfermedades de notificacin inmediata(VEA) pero no solo estas, ya se esta sometiendo a vigilancia a una gama de eventos relacionados con la salud como traumatismos, enfermedades no transmisibles en general. Se propone lo siguiente: - Definir las enfermedades o daos que deben ser sujetas de vigilancia permanente y oportuna. - Buscar la participacin de las instituciones servicios de salud, agentes comunales y poblacin en el sistema de vigilancia. - Capacitar al personal de salud e instituciones en el conocimiento, manejo y control de las enfermedades o daos sujetos a vigilancia. - Establecer una red de vigilancia, definiendo claramente las unidades notificadoras y el flujo de la informacin. - Debe implementarse un sistema de VEA que funcione permanentemente y que tenga una cobertura mayor del 80% de notificacin negativa semanal entre la red de Centros a La SRS.IV y de esta al nivel nacional. - Mantener un sistema de VEA con informacin negativa semanal de la RED, en ms de 80%, entre puestos y centros de salud. - Implementar un sistema de VEA comunal que relacione los recursos humanos comunales y los puestos o centros de salud. - Notificacin inmediata y oportuna de casos positivos. - Investigacin oportuna de todos los casos notificados tanto a nivel de comunidad como en puestos de salud a fin de mantener la credibilidad del sistema. - El funcionamiento permanente de la red debe permitir una accin oportuna con medidas de control o vigilancia. - El funcionamiento permanente de la red VEA debe permitir una accin oportuna con medidas de control y vigilancia. - Deber mantener un sistema de retroalimentacin permanente para mantener interesada a la fuente notificadora, esto se har a travs de un boletn mensual, llamadas, radiogramas de felicitacin, etc.; utilizando y devolviendo procesada la informacin. 6.- SISTEMA DE MEDICAMENTOS. El objetivo es que todos los servicios de salud cuenten con los medicamentos que permitan el tratamiento oportuno de las patologas existentes en la zona de trabajo y que la poblacin tenga acceso a ellos.

- Todo establecimiento debe contar con una dotacin de medicamentos que permita atender los problemas de salud frecuentes en la zona e implementar un sistema de medicamentos esenciales de bajo costo y alta calidad que incluya una red de botiquines comunales en donde exista un promotor de salud capacitado. - Implementar un sistema operativo de compra, distribucin y control de medicamentos esenciales con un stock permanente, que forme parte de un fondo rotatorio administrado con flexibilidad y con asesora profesional. - Medicamentos en cantidad suficiente por niveles de complejidad y en relacin a la morbimortalidad local. - Abastecimiento permanente y oportuno a CS y PS y botiquines comunales. - Difusin y elaboracin de normas para el uso racional de los medicamentos en todos los niveles. - Organizar las farmacias de los servicios de salud bajo la modalidad de administracin compartida o PACFARM. - Buscar que la autogestin o cogestin de las farmacias las haga rentables y se constituyan en nuevas fuentes de ingreso para los establecimientos de salud. - A nivel regional establecer centros de distribucin regionales para abastecimiento oportuno en San Marcos, Chilete, Celendn y Cajabamba. - Uso racional de los medicamentos en todos los servicios de salud. b.- ACCIONES EXTRAMURALES. 1. - TRABAJO COMUNITARIO EN SALUD. El trabajo en la comunidad es el elemento clave del trabajo extramural, en este espacio se encuentran las comunidades, las familias y las personas las cuales despus de haber aplicado el enfoque de riesgo permite calificarlas segn su necesidad sanitaria, esta intervencin permite un acercamiento entre los servicios y la comunidad disminuyendo la brecha. Esta relacin entre servicios de salud y comunidad debe caracterizarse como una relacin horizontal y respetuosa que busca el desarrollo comunal como finalidad. Para lograr esto proponemos: a.- Asignacin de mbitos a cada trabajador o grupo de trabajadores para que asuman la responsabilidad sobre esta y den continuidad a la intervencin sanitaria, es factible de

la misma manera asignar mbitos a instituciones publicas o privadas. b.- Atencin de salud integral al nio, la mujer y el adulto.

c.- Las comunidades en riesgo as como las personas en riesgo necesitan una atencin especial que debe manifestarse en el seguimiento de las acciones que se realizan y del impacto de estas actividades, la responsabilidad recae en el equipo de salud y para esto debemos contar con instrumentos que garanticen el seguimiento como: Cuaderno de seguimiento urbano (Experiencia Chilete), Libro (folder) de seguimiento comunal (Acuerdo Taller Cajabamba), Agenda de citas.

d.- Promover el enfoque de desarrollo comunal a travs de la identificacin de la problemtica comunal mediante los anlisis comunitarios(ACOS) que una vez priorizados se planteara la solucin a travs de un plan comunal, estas necesidades sern plasmadas en pequeos proyectos los cuales sern negociados con las instituciones pblicas y privadas para lograr la solucin.

e.- Promover la educacin sanitaria a toda la poblacin o a grupos especiales dentro de ella, la educacin tendr como elemento de referencia la problemtica sanitaria identificada y su causalidad, ser las caractersticas de la demanda (comunidad) la que determine el tipo de educacin sanitaria a dar y no los intereses institucionales. Es necesario que esta propuesta educativa sea integral, que cuente con metodologas y material educativo adecuadas a la realidad cultural de la poblacin que permita que los mensajes educativos llegue de la mejor manera a la comunidad con lo cual se mejore los comportamientos sanitarios actuales, es decir, que la educacin tenga un impacto social.

Proponemos algunos puntos clave para implementar la educacin sanitaria:

Identificar claramente los grupos u organizaciones que recibirn la educacin sanitaria. Capacitar a las autoridades, lderes o personas con influencia en la comunidad, para que hagan la replica y el seguimiento Contar con metodologas, tcnicas educativas y material adecuados par el nivel educativo y caractersticas culturales de la comunidad Buscar interlocutores para la educacin. Estos pueden ser la universidad, institutos superiores o pedaggicos que una vez inducidos pueden difundir la propuesta a travs de sus alumnos. Capacitacin en las escuelas y colegios, los alumnos debe ser una poblacin bsica par la introduccin de nuevos y mejores conocimientos que orienten el cambio de hbitos y costumbres no sanitarias o de riesgo, estos se puede hacer a travs de un programa regular concertado con los profesores, por ejemplo introducir conocimientos en una asignatura, la participacin del profesor es clave. Otra forma es a travs de curso o talleres especficos. Capacitar a los profesores, aprovechando los periodos vacacionales en acciones preventivas, identificacin de riesgos y atencin mnima recuperativa. Realizar encuentros comunales para generar competencia sana entre ellas que las estimule a desarrollarse.

2. -TRABAJO CON AGENTES COMUNITARIOS DE SALUD Y BOTIQUINES COMUNALES. El objetivo de trabajar con agentes comunales en salud es: a.- Ofrecer a la poblacin servicios de salud a nivel comunal de manera oportuna y progresivamente con calidad. b.- Liderar el proceso educativo y sanitario dentro de la comunidad. c.- Establecer un sistema de referencia y contra-referencia entre los servicios de salud y la comunidad. El trabajo con las comunidades se puede realizar de dos maneras: Directamente por el personal del establecimiento y a travs de los agentes de salud de la comunidad para esto tenemos que trabajar con: - Promotores de salud. - Parteras tradicionales capacitadas - Juntas Administradoras de Agua Potable (JAAP) - Equipos Comunitarios de Salud (ECOS) y sus Planes comunales de salud. - Sistemas de informacin comunitaria de salud (SICS) Cada establecimiento debe contar con un plan para trabajar con los agentes comunales de salud, que incluya acciones de capacitacin y seguimiento, apoyo y desarrollo de estos recursos humanos comunales, este plan debe incluir: Diagnostico inicial de la situacin de salud de la comunidad a travs de una lnea de base, generada por el ACOS o de encuestas. Listado o base de datos de las comunidades, tipo de agentes comunales capacitados y por capacitar y su nivel de apoyo y seguimiento que el servicio les presta. Metodologas definidas para la identificacin, seleccin y capacitacin a estos recursos. Contar con el paquete metodolgico para la capacitacin para promotores, parteras mediante fases. Formacin de recurso con capacidades y destrezas en la formacin de recursos comunales, capacitadores locales con conocimiento y experiencia en el manejo de metodologas educativas. Disear instrumentos para facilitar el trabajo con agentes comunales, mdulos, registros, rotafolios, etc. Dotarlos del equipamiento mnimo para que puedan operar satisfactoriamente. Dar prioridad al seguimiento y acompaamiento comunal de los agentes formados. Apoyar y trabajar en el fortalecimiento institucional de las organizaciones formadas por ellos, como las asociaciones de parteras, JAAPOs y otras similares. Evaluar el trabajo directamente a travs de visitas a sus comunidades e indirectamente a travs de su informacin enviada a travs de informes mensuales o vigilancia comunal. Utilizar la bandera de la salud como elemento de evaluar su trabajo, plan versus cumplimiento, e incorporar a la comunidad en el proceso de competencia y evaluacin del avance de salud en sus comunidades.

Sistema de botiquines comunales Los promotores de salud ya formados necesitan contar con medicamentos de fcil manejo con los cuales podran manejar hasta el 80% de la patologa simple que se presenta en las comunidades. Para ello se entregara a cada promotor un stock de 12 medicamentos que incluyen sintomticos y solo un antibitico (cotrimoxazol), estos medicamentos se manejaran en el botiqun comunal. En el plan de medicamentos del establecimiento de salud debe incluirse una serie de actividades para que se implementen, sigan y apoyen a los botiquines comunales en cada localidad en donde hay promotor de salud capacitado. Los centros de salud deben apoyar especialmente con dotar y mantener un stock de medicamentos, capacitacin en el uso racional e intervenir para fijar o monitorear las tarifas de medicamentos. La cantidad entregada de medicamentos ser para un stock que dure por lo menos 6 meses, articularlos con los centros de distribucin, ser importante incluir dentro del set de medicamentos el kit de parto limpio para las parteras.

Las estrategias bsicas seran:

Induccin al personal de salud para que se motiven y trabajen adecuadamente con los agentes comunitarios de salud. Fortalecer las asociaciones de promotores de salud y establecer una relacin horizontal. Incorporar a lasa asociaciones de promotores y JAAPS en las mesas de concertacin.

Incorporar a los promotores de salud y otros agentes en la planificacin local del establecimiento.

3.-SANEAMIENTO AMBIENTAL El objetivo es contribuir a mejorar las condiciones de salud de la poblacin y lograr disminuir la morbimortalidad relacionada con un deficiente saneamiento bsico, proponemos una serie de actividades a realizar: Diagnostico de la situacin y problemtica del saneamiento en cada comunidad y el consolidado a nivel del mbito de responsabilidad.. Incluir las actividades de saneamiento ambiental en los planes locales. Elaborar un plan provincial de saneamiento ambiental a corto y mediano plazo priorizando mbitos de riesgo y de necesidad, socializarlo con los actores locales importantes. Diagnostico de necesidades y capacidad de recursos humanos en saneamiento a nivel Del mbito sean profesionales y tcnicos o comunales. Sensibilizar y organizar a las comunidades utilizando las organizaciones ya existente por ejemplo las JAAPS o los ECOS. Educacin sanitaria en las diferentes etapas de la construccin de las obras de agua potable rural(antes, durante y despus) Construccin y rehabilitacin de la infraestructura fsica de los sistemas promoviendo adecguaciones e innovaciones de necesidad local. Asesora y seguimiento a las JAAPS para mejorar su gestin comunal. Incluir algunos indicadores de saneamiento bsico en el sistema de vigilancia en salud, especialmente el monitoreo de la calidad del agua. Fortalecer a las oficinas descentralizadas de saneamiento (ODSAS) para que asuman su rol de seguimiento y asesora a instituciones interlocutoras y a la misma comunidad.

Realizar acciones de saneamiento ambiental y no limitarse nicamente al saneamiento bsico. Los servicios de salud deben dar ejemplo en acciones, conductas y procedimientos de salud ambiental.

4.-APOYO A LOS PUESTOS DE SALUD Los Puestos de Salud son los servicios pblicos que tienen el primer y mas cercano contacto con la comunidad, a pesar de esto son los ms dbiles en capacidad y calidad de respuesta, son los menos implementados en recursos, adems son los que se ubican en zonas de difcil acceso o en zonas de limitado desarrollo, zonas de grandes necesidades o con riesgo alto, por estas razones es importante priorizar el apoyo a estos servicios. El objetivo de este componente es fortalecer aspectos tcnicos administrativos y mejorar la calidad Del servicio en los puestos de salud. En la actualidad los Centros de salud evalan solamente sus actividades en el rea de responsabilidad del centro y no evalan las actividades que realizan los puestos de salud de su jurisdiccin. Debe hacerse un plan anual que incluya: - Visitas peridicas, por lo menos tres veces al ao. - Coordinacin previa con el personal Del puesto supervisado - Elaborar una gua de supervisin y seguimiento y cumplirla. - Seguimiento de los acuerdos o recomendaciones de la visita. - Capacitacin de acuerdo a las deficiencias encontradas en las visitas o en el anlisis de los informes. - Encuentros bimestrales de los puestos de salud en los respectivos centros de salud.. - Intercambios entre personal de puestos. - Profesionales de C.S. trabajan algunos das especficos en P.S. - Evaluacin Del sistema de referencia y contrareferencia de PS a CS y viceversa. - Stagge del personal de los puestos de salud en los centros de salud. - Dotar de material e insumos necesarios de manera oportuna y suficiente. - Apoyo con personal profesional a los PS en das predeterminados, consultas medicas, obsttricas, odontolgicas. - Dotarlos de metodologas y material esencial par la educacin sanitaria.

El apoyo a los puestos de salud permitir aumentar coberturas y ser un elemento de equidad en la propuesta sanitaria.

5.-CONTROL DISPERSAS.

DE

BROTES,EPIDEMIAS

ATENCION

POBLACIONES

El objetivo es formular o proponer medidas de prevencin y control adecuado a fin de evitar o disminuir los casos de morbimortalidad en un mbito prederminado. a) Control de brotes y epidemias Si tenemos montado un buen sistema de vigilancia epidemiolgica los servicios de salud se van a enterar oportunamente de la presencia de brotes o epidemias, por lo que los Centros de salud deben tener planes desarrollados para enfrentar a epidemias o enfermedades que son prevalentes en la zona como Clera, Peste, Malaria o enfermedades inmuno prevenibles, estas acciones de vigilancia y control de brotes se deben incluirse en el plan. En todos los planes se ha puesto como principal problema de mortalidad las infecciones respiratorias agudas, sin embargo en ninguno de ellos hay un plan especfico e integral de lucha contra la neumona, tan slo se refieren a acciones del programa de IRA. Como ejemplo negativo veremos que 1995 en todos los planes de centros de salud de la Sub regin IV se puso como causa principal morbimortalidad por IRA, sin embargo, no se visualiza en el plan, que estrategias se va a aplicar, cuanto costar, como se proveern los recursos Los problemas de salud prevalentes deben tener un trato especial, tanto en la prevencin como en el control y eliminacin del brote o epidemia, contar con insumos, personal disponible y presupuesto. Se propone que en zonas endmicas de peste, malaria y leishmaniasis se hagan planes coherentes y a mediano plazo par buscar financiamiento de entidades publicas o privadas locales o nacionales. Debe ponerse especial nfasis en consolidar y mantener las acciones tendientes a la erradicacin del virus salvaje de la poliomielitis y la eliminacin del sarampin, para esto debemos seguir las pautas del nivel central, una etapa de erradicacin o eliminacin de

una enfermedad no es lo mismo que una jornada nacional de vacunacin.

b) Atencin a poblaciones dispersas. Existen zonas que durante muchos aos a pesar de los esfuerzos realizados dotndolos de materiales y recursos humanos las condiciones de salud siguen deficitarias, el problema comn son el difcil acceso, la dispersin de las poblaciones y las condiciones de pobreza, para esto proponemos tres estrategias bsicas: a) Conocer el mbito de intervencin, comunidades, riesgos, flujos comerciales, recursos comunales. b) Brigadas de penetracin Para trabajar en zonas alejadas, poco accesibles o para el control de brotes es posible conformar brigadas de salud compuestas por trabajadores del centro que debidamente capacitados estn disponibles y en alerta a cualquier emergencia contando con equipo y material suficiente, esto implica tener un presupuesto disponible. Estas brigadas deben actuar en base a un plan por lo menos anual con visitas peridicas en cada comunidad o en lugares concntricos, llevaran registros de seguimiento y riesgo por comunidad, debe elaborarse un plan de monitoreo y medir su efecto o productos c) Ferias de Salud en zonas deprimidas o distantes Una manera de mejorar la imagen deteriorada de los servicios de salud, podra ser las campaas de salud en zonas o distritos deprimidos, ms o menos como una feria de salud que a la vez que se presta atencin de salud, se busca un acercamiento con la comunidad y el inicio de acciones ms permanentes.

Se proponen algunos elementos para implementar estas ferias: - Definir claramente las actividades a realizar. - Escoger una fecha adecuada para la comunidad que no tenga cruces con actividades comerciales u otras. - Coordinar con las principales autoridades o lideres locales informndoles de los objetivos y de lo que se espera. - Buscar auspicio y colaboracin de instituciones con prestigio en la zona. - Difundir la feria por todos los medios. - Contar con el apoyo de profesionales de prestigio - Contar con los insumos suficientes, estimarlos en base a reuniones similares anteriores o en base a expectativas. - Los ambientes de atencin deben ser adecuados y suficientes, prever las necesidades de los profesionales y de la comunidad asistente. - Hacer una exposicin de las actividades preventivas y recuperativas que realiza el establecimiento, utilizar paneles, videos, afiches, stands. - En lo posible hacerlas conjuntamente con el IPSS u otras instituciones que prestan servicios de salud en la zona. - Hacer un balance interinstitucional y conjunto con la comunidad para ver los resultados el cumplimiento de los objetivos y planificar una nuevo evento. 6.-MEDICINA TRADICIONAL. - El objetivo fundamental es revalorar la cultura andina respecto a las creencias, procedimientos y uso de recursos naturales en el cuidado de la salud . - Implementar un nuevo modelo de atencin en salud no debe olvidar las caractersticas sociales y culturales de la poblacin que se pretende atender, Cajamarca es una poblacin que aparte de su ruralidad y pobreza tiene caractersticas culturales muy profundas y especiales, la mayora de la poblacin explica an el rigen de sus enfermedades en un contexto mgico - religioso que heredan desde tiempos antiguos. - Si bien la medicina tradicional no solo tiene que ver con el uso de plantas, es en este campo en donde podemos identificar una rea de interrelacin con la medicina occidental par el control y tratamiento de enfermedades prevalentes en al zona, planteamos algunas acciones tendientes a implementar estas actividades. - Se tenga un conocimiento de las principales plantas medicinales existentes en la zona, su uso, su forma de preparacin, clasificarlas en clidas o frescas. - Es necesario tener contacto abierto con curanderos o promotores de salud que conozcan y manejen estas plantas. - Intercambiar conocimientos y experiencias entre promotores, parteras y curanderos para la conservacin y el manejo de las plantas medicinales. - Promover la instalacin huertos de plantas medicinales a nivel familiar o comunales que se expidan tambin en los botiquines comunales. - Capacitar al personal de salud en el conocimiento y manejo de las plantas medicinales. - Conocer y difundir las limitaciones de la medicina tradicional. - Impulsar a nivel de establecimientos de salud y asociaciones de promotores de salud, implementar centros de acopio, elaboracin de formulas magistrales y distribucin de productos de medicina tradicional.

II.-COMPONENTES DE LA GESTION 1.-FORMACION DEL EQUIPO TECNICO. El comit tcnico es un rgano asesor de la jefatura del Centro de Salud que apoya en la toma de decisiones en el campo tcnico y administrativo, la finalidad es de compartir estas decisiones y lograr un mayor compromiso de los trabajadores en el logro de resultados, metas y objetivos. La idea de formar un equipo tcnico es que las decisiones no sean personalizadas en la jefatura si no que las decisiones colegiadas y el trabajo en equipos prevalezcan como nueva forma de gestin. Ante la problemtica o situacin sanitaria encontrada es el equipo la que discute, plantea propuestas y evala los resultados. - Debe estar conformado por miembros representativos de las diferentes reas del servicio de salud, sus miembros no pueden ser tan numeroso que no permita tomar acuerdos ni tan escasos que no permita su funcionamiento y el cumplimiento de los acuerdos: Se propone que este presidido por el Jefe del Establecimiento, uno o ms representantes de enfermera, tcnicos, auxiliares, nivel administrativo y saneamiento ambiental, en la practica hemos visto que un numero entre 6 u 8 es adecuado para el manejo. - Entre los miembros constituir una junta directiva, se redactara un reglamento de funcionamiento interno y contar con un libro de actas legalizado en donde consten los acuerdos. - Debe tener reuniones peridicas en fechas fijas (Ordinarias)por lo menos una vez al mes y tener canales de convocatoria clara para reuniones extraordinarias, la programacin de actividades debe respetar estas fechas. - Debe hacerse seguimiento de los acuerdos y el nivel de cumplimiento de estos, los acuerdos deben publicarse en un lugar visible para conocimiento de todos los trabajadores. - Debe establecerse en el reglamento Asambleas peridicas de todos los trabajadores del establecimiento para opinin o ratificacin de acuerdos del comit tcnico cuando la complejidad y responsabilidad lo amerite. - Este comit deber ser reconocido por la autoridad de salud, sus acuerdos mas importantes deben ser enviados peridicamente a manera de sntesis para conocimiento de la autoridad regional.

- Se debe propiciar encuentro e intercambio de experiencias entre comits tcnicos de diversos centros de salud.

Si el equipo tcnico funciona adecuadamente el resultado ser: Decisiones tomadas en base a informacin local, son compartidas y apoyadas por el personal. El objetivo Del funcionamiento de los ET es evitar las decisiones unilaterales o personalizadas. Las decisiones en el manejo econmico, conocimiento de presupuesto, compras o adquisiciones se harn de manera colegiada. Mayor compromiso institucional de las decisiones tomadas. Disminucin progresiva de las actividades individuales e independientes especialmente por cada programa. Se facilita la aplicacin de las normas y directivas, se facilita su adecuacin a la realidad local. Las decisiones en equipo tienen mayor respaldo Del nivel superior. 2.-SISTEMA DE INFORMACION PARA LA TOMA DE DECISIONES. Su objetivo es lograr el anlisis de la informacin necesaria y disponible y tomar las decisiones en base a stas, el monitoreo y correccin de las actividades enmarcadas en los planes locales deben ser en base al conocimiento de los hechos a travs de datos, las actividades de registro e informacin no pueden tomarse solo como un acto de recoleccin, el anlisis debe ser un elemento a privilegiar, la toma de decisiones gerenciales, acciones de vigilancia correccin de los planes locales ya no pueden hacerse por sentido comn o corazonadas. - Debe cambiarse el esquema mental Del uso de la informacin, los servicios locales son los que primero deben usar la informacin generada y no ser solo intermediarios de la informacin. - El esquema gerencial del sistema de informacin debe basarse en el avance en el estrechamiento de la brecha entre comunidades y servicios de salud. Utilizar la informacin disponible y no crear ms. - Se busca implementar un Sistema de informacin uniforme como parte de la red nacional de informacin (HIS), que funcione adecuadamente, que tenga informacin oportuna y que sea elemento indispensable del anlisis local para la toma de decisiones. - Por ser el sistema de informacin HIS un sistema automatizado es necesario contar con centros de computo mnimos operativos en cada centro de salud en donde procesaran los datos de los puestos de salud y retroalimentarn a estos dentro de los 30 das siguientes, la informacin procesada por los Centros se enviara a la Sub Regin quien har la retroalimentacin mensual a las unidades informantes. - La informacin oportuna permitir al equipo tcnico local el Anlisis peridico de los datos recibidos con una frecuencia anual. - Capacitacin al personal de salud para el manejo adecuado de los datos desde el registro, el anlisis y la toma de decisiones informada. - Implementar una sala de situaciones en cada centro de salud en donde sea visible para todos los trabajadores el avance de las aciones del establecimiento. - Incorporar progresivamente en la red la informacin obtenida por los agentes comunales de salud. Definir indicadores trazadores de avance en cada servicio de salud y monitorearlos

permanentemente.

3.-PLANIFICACION LOCAL CONCERTADA El objetivo es contar con un plan de trabajo, en el corto plazo, un ao, con el objetivo de optimizar los recursos, el manejo adecuado del tiempo y la bsqueda ordenada de la solucin de los problemas, el cumplimiento de las metas. Ya no es posible que los establecimientos trabajen a la demanda, cumplir con programaciones ajenas que no solucionan la problemtica sino fortalecen el verticalismo central.

a) Priorizacin de mbitos: Debido a los recursos humanos escasos en los establecimientos, el gran nmero de comunidades y la dificultad en el acceso, es necesario priorizar los mbitos en donde se va a trabajar y en segunda instancia priorizar las actividades a realizar para esto podemos utilizar los siguientes criterios: Enfoque de Riesgo. Zonas con alta morbi-mortalidad Sectorizacin por accesibilidad Necesidades sentidas por la comunidad b) Sectorizacin: Una forma de actuar sobre los mbitos es la sectorizacin de la jurisdiccin en relacin a la accesibilidad .

La sectorizacin consiste en dividir el espacio geo-social de responsabilidad en zonas o sectores, con la finalidad de conocerlos mejor y asignar responsabilidad de ellos a personal o equipos de los servicios de salud o finalmente a instituciones, esta sectorizacin puede ser: . Urbana . Rural Puede haber una sectorizacin basada en la distancia de las comunidades al establecimiento, las zonas cercanas, intermedias y lejanas tendrn estrategias de intervencin diferentes. c) Asignacin de mbitos Una actividad complementaria a la sectorizacin es la asignacin de estos mbitos o sectores al personal Del servicio de salud ya sean tanto urbanos como rurales, es factible tambin dar esta asignacin a otros sectores sanitarios o instituciones (IPSS, Institutos, Universidad, etc.) mediante convenios supervisados por el establecimiento de mayor jerarqua. d) Planificacin local concertada En la hora actual es indispensable, que cada establecimiento de salud cuente con un plan local anual coordinado con todos los actores sociales del mbito, esta planificacin debe contener: a) Identificacin de principales problemas en 3 reas: - Problemas de salud prevalentes en la zona. - Problemas de los servicios de salud. - Problemas de la participacin comunitaria, coordinacin multisectorial y relaciones entre servicios y comunidad. b) Priorizacin de problemas. c) Objetivos o Resultados esperados. d) Actividades. e) Estrategias. f) Metas g) Responsable h) Presupuesto i) Cronograma de ejecucin. Para esto debemos contar con un diagnstico del mbito o Perfiles (diagnstico rpido) de la situacin de salud de la poblacin y sus condiciones de vida y un banco de datos que permita tener una informacin inicial cercano a lo real. Es necesario que los planes tengan una evaluacin permanente de sus avances por parte del equipo tcnico y en algunas oportunidades con todo el personal del establecimiento y si es posible con representantes de la comunidad. Los planes deben tener como referencia el plan estratgico regional o los planes operativos de la instancia superior. e) La concertacin interinstitucional. La operativizacin de un plan y los resultados ya no pueden basarse en las fortalezas Del

sector salud, tenemos que buscar la corresponsabilidad de otros actores que trabajan en la zona, la conformacin de comits interinstitucionales o las mesas de concertacin son espacios para buscar el desarrollo de forma conjunta, responden a la necesidad de compartir responsabilidades, las acciones de salud deben ser parte de una accin global que busque el desarrollo, la salud es un producto Del grado de desarrollo a su vez una poblacin con buena salud tendr mejor desarrollo, por estas razones es necesario que los servicios de salud promuevan y lideren si es posible las acciones de coordinacin interinstitucional para impulsar el desarrollo integral de la zona de intervencin y busquen que este desarrollo sea sostenible.

4.-GERENCIA O ADMINISTRACION DEL SERVICIO El objetivo es implementar en cada establecimiento de salud una estructura tcnico administrativa y organizacional que permita gerenciar los servicios de una forma moderna, es decir una prestacin eficiente, eficaz y con calidad. Un nuevo modelo necesita un funcionamiento administrativo que corresponda alas innovaciones y sea el soporte para las acciones intra y extramurales, obteniendo productos tangibles. Estos aspectos son: a) Gestin del servicio. - Reordenamiento interno. - Organizacin horizontal y flexible. trabajo en equipos. - Descentralizacin efectiva. - Plan local direcciona la gestin. - Sistema de monitoreo permanente. b)Administracin. - Presupuesto asignado y flexible. - Establecimiento progresivo de estructura de costos. - Motivar la productividad, creatividad y el trabajo grupal. - Poltica de incentivos al personal de salud. - Establecer de un sistema de informacin contable y administrativa eficaz. - Adquirir el equipo necesario, mejor equipo al mejor costo y con oportunidad. - Rendicin de cuenta oportunamente. - Transparencia en el manejo financiero.

5.-DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS El objetivo es lograr que los recursos humanos institucionales tengan una buena formacin bsica de acuerdo a las funciones que les corresponde desempear dentro Del sistema sanitario, la capacitacin y actualizacin permanente de los trabajadores para mejorar su desempeo son parte indispensable de la estrategia de implementar un proceso de cambio. - La capacitacin y actualizacin permanente deben ser un componente indispensable del Nuevo Modelo de Atencin, se deben identificar inicialmente las necesidades de capacitacin del personal por niveles. - Capacitacin suficiente en prevencin, manejo y control de principales problemas de salud. - Capacitacin en gestin - Capacitacin que se refleje tambin en mejoras del nivel de vida de los trabajadores. - La capacitacin a los trabajadores de los establecimientos tiene que reorientarse; no puede ser en base a las necesidades de las instituciones o programas, sino en base a las necesidades de capacitacin de los propios trabajadores y en relacin con los problemas de salud locales. - Privilegiar la educacin continua y la educacin en servicios como formas alternativos de capacitacin. - El personal de salud debe conocer tcnicas y metodologas que le permita impulsar las actividades intra y extramurales, el personal debe conocer: a).- Desarrollo comunal - La metodologa de Investigacin accin participativa, como hacer diagnsticos rpidos. - Cmo analizar la informacin disponible. - Cmo realizar los analisis comunitarios. - Identificacin de la problemtica y priorizacin de problemas. - Formular planes comunales. - Conocer y relacionarse con las instituciones que apoyan el trabajo extramural. - Cmo elaborar perfiles de pequeos proyectos - Saneamiento ambiental b).- Salud integral - Hacer un diagnostico de salud o un perfil de salud - Metodologa para trabajar con riesgos - Cmo trabajar con agentes comunales de Salud. -Manejar adecuadamente el libro de trabajo extramural. - Conocer metodologas para seguimiento de casos, familias, comunidades, - Manejar el sistema de informacin del PS y de la comunidad.

Hay que conocer metodologas par inducir procesos nuevos, para inducir una propuesta hay que tener en cuenta tres procesos: 1) El valor de uso de la propuesta.- es la capacidad de respuesta a las necesidades para mejorar y facilitar el trabajo Del personal de los CS, por ello las propuestas deben tener una forma operativa, si la propuesta no es identificada como til por ellos tendr muy pocas posibilidades de ser puestas en prctica, el valor de uso esta tambin vinculado a lo que puede hacer el personal a partir de sus conocimientos o experiencias. 2) La oportunidad par impulsarla: es importante el tiempo de hacer las propuestas y de implementarlas, por ejemplo si queremos impulsar el proceso de planificacin la poca ideal es en los dos ltimos meses Del ao 3) La flexibilidad de su implementacin: Las propuestas no deben presentarse como acabadas, obligatorias y rgidas, no debe imponerse el uso, sino sugerir su aplicacin por las ventajas que poseen y dejar un margen para que se propongan modificaciones que pueden mejorar su forma,contenido,valor de uso o simplemente adecuada a la realidad local. 4) Para mejorar la gestin proponemos: - Capacidad para trabajar en equipos - Anlisis de la informacin y toma de decisiones. - Planificacin local - Concertacin interinstitucional. 5) Para el trabajo intramural. - Cmo trabajar en redes e implementar el sistema de referencia y contrareferencia. - Sistemas de vigilancia en Salud Publica. - Manejo de las enfermedades mas comunes en la zona, emergencia y primeros auxilios. - Manejo de medicamentos. - Conocimiento de los programas de salud. - Sistema de registro e informacin. 6.-INDICADORES DE AVANCE El objetivo es evaluar el avance Del trabajo y tomar decisiones oportunas frente a los resultados y medir el impacto de las acciones en la salud de la poblacin. Un establecimiento de salud debe tener un plan local, dentro de ste, estn las metas anuales de cada una de las actividades es necesario tener evaluaciones peridicas para medir los avances del trabajo de manera peridica, si bien no pueden evaluarse todas las actividades pueden identificarse algunas de las actividades a ser medidas mensualmente. El cumplimiento o no de estas metas nos dara una idea de como estn el resto de actividades; a esto hemos llamado indicadores trazadores por ejemplo: si evaluamos control de gestantes, TT3 e Insercin de DIU podramos saber ms o menos como estn las actividades respecto a la salud de la madre, igualmente se puede hacer con salud del nio o saneamiento ambiental. Es posible encontrar indicadores que reflejen el impacto de las acciones de salud a travs de indicadores que son visibles, por ejemplo: Si en una comunidad despus de haber realizado un censo o llenado del SICS encontramos que de 300 familias 100 tienen riesgo, un ao despus de implementar medidas ,encontramos solo 50 familias en riesgo, esto es un indicador claro de avance, se pueden construir mltiples indicadores para ver si avanzamos o no o a que ritmo.El trabajo en la comunidad tambin debe tener indicadores que reflejen el

avance o no de las actividades, y si tienen impacto o no en quienes las reciben. Para esto es necesario:

Identificacin de indicadores definidos claramente. Contar con un diagnstico de base, encuesta de base o un punto cero lo cual permitir ver el cambio o los avances. Monitoreo permanente de los indicadores. Toma de decisiones de los equipos tcnicos para corregir o mejorar.

Proponemos los siguientes indicadores para ser monitoreado. GESTION. 1. Cobertura de atencin: - DPT en menores de 1 ao. - Toxoide tetnica TT5 - Control de Gestantes. - Parto institucional - Usuarias de PPFF. - Primeras consultas 2.- Productividad - rendimiento - Costo beneficio - Reduccin de indicadores de morbimortalidad. - Planificacin concertada. TRABAJO INTRAMURAL. 1.- Calidad de atencin. - Tiempo de espera - Satisfaccin Del usuario 2.- Integralidad de la atencin. -Consultorio integrales - Seguimiento familiar en riesgo - Disminucin de las OPP 3.- Vigilancia de la Salud. - % de notificacin oportuna

- Investigacin de casos

TRABAJO EXTRAMURAL - Capacitacin, educacin continua y seguimiento de RRHH comunales - Coberturas en saneamiento ambiental - Mejora de la gestin comunal - Anlisis comunitarios y planificacin comunal - Control de brotes y epidemias. Pueden incluirse inicialmente indicadores de avance en coberturas, luego medir la oportunidad con que se prestan las acciones y finalmente el impacto; invocamos a los trabajadores para que utilizando su creatividad puedan crear y validar indicadores de impacto del trabajo comunal.

7.-INVESTIGACION LOCAL El objetivo es desarrollar en el personal de los servicios de salud ,la capacidad de crear o innovar los procesos o actividades que realizan ,a al vez generar en ello el inters por descubrir las causas y factores de la situacin sanitaria existente, a fin de encontrar soluciones factibles y vlidas. Se proponer realizar las siguientes actividades: Disear y elaborar proyectos de investigacin. Estimular el trabajo grupal. Capacitar al equipo local en investigacin y formulacin de proyectos Manejo de metodologas y tecnologas para investigar.

III.-RESULTADOS DE LA APLICACIN DEL NUEVO MODELO DE ATENCION Al implementar el nuevo modelo de atencin en salud debemos esperar obtener resultados de diverso tipo pero que deben expresarse tanto en la accin del Centro, como en la poblacin y los trabajadores a continuacin se presentan los principales resultados esperados 1.-MEJORA DE LAS COBERTURAS Un resultado inicial de la aplicacin Del Nuevo Modelo ser el incremento de la produccin del establecimiento, expresada inicialmente en la cobertura de atencin del mbito del establecimiento y luego toda el rea de responsabilidad(centros de salud mas puestos de salud). Requisitos para su medicin: - Se har en base a la poblacin total - Evaluacin dinmica de la cobertura a travs de grficos. - Se har a travs de indicadores trazadores: algunas actividades que reflejen la atencin de la madre (control gestantes, TT3, etc.) igualmente para el nio, salud del adulto y saneamiento ambiental. - La evaluacin de coberturas se har en forma trimestral en cada establecimiento y ser liderado por el equipo tcnico, sta evaluacin forma parte de la evaluacin trimestral - Del plan del establecimiento, anualmente esta evaluacin se har en los congresos de - Salud lo que permitir evaluar los avances a nivel de toda la regin de salud. 2.-ATENCION DE CALIDAD La aplicacin del nuevo modelo ha de permitir que la poblacin tenga acceso a una atencin de calidad caracterizada por: - Atencin brindada por personal capacitado y actualizado. - Atencin no discriminatoria por razones sociales, culturales, todos reciben un trato igualitario. - Atencin oportuna. - Atencin peridica y seguimiento a las personas desde el nacimiento hasta la edad adulta. - Las actividades deben tener impacto social. - La atencin al paciente no termina con la entrega de una receta sino el seguimiento. - Unidades de auditorias medicas y equipos de monitoreo de la calidad velarn por el avance del proceso de calidad. - Los establecimientos monitorearn permanentemente la opinin de los usuarios a travs de encuestas, libros de quejas y sugerencias. Se premiar a los establecimientos que realizan actividades de calidad. - Servicios de salud hacen cumplir el reglamento de control a los servicios privados, reglamento de establecimientos, acreditacin. 3.-MEJORA DE LA OFERTA DE LOS SERVICIOS Otro resultado ser el mejoramiento de la oferta del servicio, porque se llega a mayor poblacin (cobertura) con un servicio de mayor calidad, es decir los establecimientos ofrecen un mejor producto que lo hace ms atractivo para la poblacin. Pero al lado de ello y considerando que vivimos en un mundo cambiante los servicios de salud tienen que utilizar los medios de comunicacin masivos para llegar a la poblacin y

difundir a travs de ellos: El tipo de servicios que prestan, los horarios de atencin, la calidad de la atencin, difundir programas, disponibilidad de insumos y medicamentos etc. Esto ser producto de una estrategia de difusin cuyas caractersticas pueden ser: - Difusin adecuada de la oferta de los C.S. - Priorizar la oferta dirigida a la poblacin ms necesitada. - Promover los servicios de salud (Hacer marketing) . Para esto es necesario que: - Cada establecimiento cuente con un programa radial semanal, en el cul se proporcione informacin adecuada. - Uso de paneles, afiches, promoviendo actividades, horarios, etc. - Spots en las estaciones locales de TV promoviendo el trabajo del establecimiento de salud. 4.-MEJORA DE LOS INGRESOS DE LOS ESTABLECIMIENTOS Los resultados anteriores siempre estn acompaados de un notorio incremento en los ingresos al producirse un aumento de la demanda, esto facilitara la accin del Centro porque contar con mayores ingresos propios, para atender a las familias o personas ms pobres que no pueden solventar el pago Del servicio y para mejorar el ingreso de los trabajadores. 5.-MEJORA PARA LOS TRABAJADORES DE SALUD. El conjunto de resultados tcnicos y econmicos deben reflejarse en las condiciones de trabajo y en el ingreso de los trabajadores, una adecuada aplicacin del nuevo modelo debe mejorar las relaciones interpersonales al interior del Centro al hacer que estas giren alrededor de los objetivos de los servicios y el aporte de cada trabajador hacia este objetivo comn, quedaran as en segundo plano otros asuntos mas personales que involucran a dos o ms personas que nada tiene que ver con los objetivos Del centro de Salud, pero que mientras no haya un objetivo comn que cohesione permanentemente al grupo centraran el inters de los dems miembros. Asimismo, los resultados positivos y el reconocimiento de la poblacin que de l se deriva har ms satisfactorio el trabajo para el personal por otro lado el contar con mejoras que la infraestructura, equipos, insumos y medicamentos harn ms cmodo su trabajo y le permitir responder mas satisfactoriamente a la demanda. Todo esto generar un ambiente mas positivo para el trabajo. Tambin las mejoras en el ingreso Del establecimiento deben llegar de alguna manera (estipendio para salidas al campo, canasta familiar, plus de remuneracin a los trabajadores de acuerdo con su rendimiento, as se estimulara el esfuerzo con un beneficio directo par el trabajador y su familia y se garantice la continuidad de la aplicacin de la NMAS.