BOL PEDIATR 2006; 46: 315-318

Mesa Redonda: Temas emergentes en Pediatra Utilidad de la ecografa en el estudio de las lesiones pleuropulmonares en Pediatra
G. ENRQUEZ Servicio de Radiologa Peditrica. Hospital Universitario Materno-Infantil Vall dHebrn. Barcelona

La ecografa ha sido una tcnica radiolgica poco utilizada para el estudio de las patologas torcicas en nios. Ello ha sido debido a la creencia generalizada de que el aire en los pulmones y las estructuras seas de la caja torcica impiden la transmisin del sonido. Ha sido en los ltimos aos cuando la ecografa se ha utilizado para el estudio de diversas patologas que incluyen: lesiones de la caja torcica, lesiones del parnquima pulmonar, lesiones pleurales y el estudio del mediastino(1-4). El pulmn, la pleura y el mediastino, se estudian utilizando lo que se conoce como ventanas acsticas, que son los espacios anatmicos reales existentes entre las estructuras seas tales como: el espacio supraclavicular, el supraesternal, el paraesternal y los espacios intercostales. Adems, en recin nacidos y lactantes la falta de osificacin de los cartlagos costales y el escaso contenido mineral seo, permiten el estudio de dichas estructuras a travs de huesos como el esternon y las costillas. Los avances tecnolgicos en el diseo geomtrico de los transductores ha facilitado enormemente el uso de dichas ventanas. Actualmente, con el uso del Doppler color podemos identificar las estructuras vasculares sin utilizar contraste endovenoso as como la vascularizacin de lesiones congnitas, procesos inflamatorios y tumorales. Dicha tcnica tiene algunas ventajas que son especialmente relevantes en pediatra: a diferencia de la tomografa computorizada (CT), no utiliza radiacin ionizante lo cual permite un control ms seriado de las lesiones,

los pacientes no requieren sedacin y el estudio puede hacerse al lado de la cama del enfermo. Adems, es la nica exploracin que permite la visualizacin de las lesiones en tiempo real.

PARNQUIMA PULMONAR Tcnica de estudio Antes de realizar una ecografa torcica debemos hacer una evaluacin cuidadosa de la radiografa de trax. Dependiendo de la localizacin de la lesin, colocaremos al paciente en decbito supino, decbito prono o en decbito lateral, selecionaremos el tranductor apropiado (segn la profundidad de la lesin utilizamos diferentes frecuencias 7-5MHz) y la ventana acstica ms apropiada, practicando cortes longitudinales, transversales u oblicuos sobre la regin de inters. La via transdiafragmtica a travs del hgado y del bazo, es la via ms recomendable para estudiar las bases pulmonares; el espacio supraclavicular, y las regiones paraesternal y paravertebral son las vias recomendadas para estudiar las lesiones apicales y paramediastnicas; el resto del pulmn se estudia a travs de los espacios intercostales. El pulmn normal se identifica como imgenes ecognicas con una caracterstica sombra acstica por detrs conocida como cola de cometa y que son producidas por el aire alveolar. Durante la exploracin en tiempo real, el movi-

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miento respiratorio pulmonar produce un movimiento caracterstico que es debido al flujo de aire en los alveolos. Principales indicaciones Las principales indicaciones de la ecografa en el estudio del pulmn son: la valoracin de lesiones descubiertas en la ecografa prenatal, el estudio de la consolidacin pulmonar, se conoce como tal a la neumona y/o atelectasia y puede utilizarse para guiar biopsias de tumores localizados muy superficialmente.

MALFORMACIONES PULMONARES CONGNITAS El estudio de las malformaciones pulmonares congnitas constituyen una parte muy importante del estudio torcico en pediatra. Existen numerosas clasificaciones y terminologas para describir dichas malformaciones que se agrupan como alteraciones del desarrollo del primitivo foregut o intestino primitivo, intentando agruparlas en un origen comn y la asociacin de muchas de estas malformaciones. Las pricipales entidades clsicamente incluidas dentro de este apartado son: el secuestro pulmonar, la malformacin adenomatoidea qustica, el quiste broncognico, la atresia bronquial y el enfisema lobar congnito. Hay otras muchas anomalias que hoy dia tambin se engloban dentro de este mismo apartado(5). Secuestro pulmonar El secuestro pulmonar es una malformacin congnita que se define como una zona de pulmn que ha perdido su conexin normal con el rbol traqueo-bronquial y est irrigado por vascularizacin sistmica que se origina generalmente de la aorta torcica o abdominal. Se reconocen dos tipos de secuestro: el intralobar y el extralobar. El intralobar se ha considerado ms frecuente en nios mayores y algunos autores lo consideran una lesin adquirida(6), mientras que el secuestro extralobar es el realmente congnito y suele verse en el neonato. Sin embargo, actualmente se cree que tanto el intralobar como el extralobar son de origen congnito y la nica diferencia es que el intralobar no tiene pleura propia, tiene la propia del resto del pulmn, mientras que el extralobar tiene su propia pleura.

El aspecto ecogrfico es igual en ambos y es bastante variable; aunque es ms a menudo descrito como una masa slida, que suele localizarse en el lbulo inferior izquierdo, pueden visualizarse mltiples quistes en el interior de la masa. La vascularizacin sistmica originndose de la aorta y el drenaje venoso al sistema zigos-hemizigos o a las venas pulmonares puede identificarse ecograficamente pero la TC o la resonancia magntica son las tcnicas de eleccin para este fin. Los secuestros extralobares pueden ocurrir en localizacin extratorcica, siendo muy tpica la localizacin suprarrenal. Los secuestros pulmonares completamente qusticos y especialmente aquellos localizados en la regin suprarrenal, tienen una tendencia a la involucin espontnea, por lo que inialmente el tratamiento deber ser conservador. Siempre habr que diferenciarlo del neuroblastoma congnito, entidad que constituye un importante diagnstico diferencial. Malformacin adenomatoidea qustica Es una malformacin congnita que se caracteriza por un sobrecrecimiento de las estructuras bronquiales a expensas de los alveolos, asociado a una aireacin anmala. Hay varias clasificaciones de dicha malformacin, pero la ms utilizada es la que la divide en tres tipos dependiendo del tamao de los quistes que se visualizan por imagen o en la anatomia patolgica(7). El tipo ms comn es el tipo 2 que ecograficamente visualiza como una masa ecognica con mltiples quistes de pequeo tamao. Dicha malformacin se identifica mejor mediante TC, no tiene tendencia a la involucin espontnea y los pacientes tienen riesgo de infeccin, por lo que el tratamiento ms recomendado es el quirrgico. Lesiones hbridas son muy frecuentes en los estudios anatomo-patolgicos

CONSOLIDACIN PULMONAR Se conoce como consolidacin pulmonar a una disminucin o ausencia de aire pulmonar y las dos lesiones que lo producen son la neumona y la atelectasa. En el caso de la neumona, los alveolos se llenan con lquido y celulas inflamatorias, convirtiendo al pulmn en una estructura

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slida, con un aspecto ecogrfico muy diferente a la del pulmn normal. La ecogenicidad del pulmn consolidado es similar en muchos casos a la del hgado, lo que se conoce como hepatizacin del parnquima pulmonar. Dentro del pulmn afecto, podemos identificar los bronquios que contienen aire, como imgenes ecognicas ramificadas que se conocen con el nombre de sonobroncogramas y son el equivalente del broncograma areo que vemos en las radiografas simples de trax. La presencia de sonobroncogramas en una lesion slida pulmonar es indicativo de que se trata de una consolidacin pulmonar y su presencia permite diferenciar esta lesin de un tumor pulmonar o de una lesin pleural. Utilizando Doppler color, podemos estudiar la vascularizacin de la lesin neumnica(8). Segn su grado de vascularizacin, las neumonas pueden clasificarse en tres grupos: 1. Bien vascularizada, en la cual se identifican mltiples estructuras vasculares. 2. Poco vascularizada sin zonas de necrosis, la lesion es homognea, pero presenta escasa vascularizacin 3. Poco vasularizada con zonas de necrosis, la lesin es heterognea con zonas hipoecoicas que representan la presencia de necrosis. El ltimo tipo se conoce tambin como neumona necrotizante, en la cual se produce una necrosis del parnquima pulmonar debido a la oclusin de los capilares alveolares secundario a la infeccin aguda. El Streptococo pneumoniae es el agente que con ms frecuencia produce esta complicacin en nios(9-10). A diferencia de lo que ocurre en el adulto, los las neumonias necrotizantes en los pacientes peditricos suelen curarse con tratamiento mdico, aunque su evolucin clnica suele ser ms trpida. Ante la sospecha clnica de una neumona, la radiografa simple de trax ser la primera exploracin radiolgica a practicar. Recomendamos complementar el estudio con ecografa en los casos de neumona lobar, en los casos de neumona asociada con derrame pleural y en los pacientes que no responden bin al tratamiento antibitico. Las atelectasias suelen verse ecograficamente como lesiones ecognicas con una caracterstica disposicin de los bronquios y vasos pulmonares debida a la prdida de volumen pulmonar.

LA PLEURA La pleura es una estructura localizada muy superficialmente y por lo tanto es fcilmente estudiada mediante ecografa. Utilizando transductores convex o lineales de alta frecuencia a travs de los espacios intercostales podemos visualizar la interfase pleura-pulmonar. En tiempo real, la pleura visceral se mueve con la respiracin. La visualizacin de este movimiento es importante en el diagnstico de ciertas patologas tales como el pneumotrax y la infiltracin pleural por tumores pulmonares y extrapulmonares.

DERRAME PLEURAL El ultrasonido puede reemplazar a las radiografas de trax en decbito lateral para confirmar la presencia de lquido pleural. Los derrames pleurales masivos producen un aumento de densidad de todo el hemotrax afecto y es una de las causas principales de hemitrax opaco en la radiografa simple. La ecografa es fundamental en el estudio de estos pacientes, ya que permitir diferenciar el derrame pleural de otros procesos que tambin causan hemitrax opaco, tales como las masas pulmonares o la consolidacin pulmonar. En pacientes con tumores malignos intra o extratorcicos, las metstasis pleurales pueden no detectarse en las radiografas simples y son facilmente identificadas ecograficamente a travs del derrame pleural acompaante. La ecografa es mucho ms sensible que la radiografa simple en el diagnstico de derrame pleural. El lquido pleural se visualiza en ecografa como una colleccinlquida separando las hojas parietal y visceral. La misin fundamental del estudio ecogrfico es caracterizar el derrame pleural en simple o complejo . Se considera que un derrame pleural es simple cuando es completamente anecoico y suelen ser secundarios a transudados. Se considera que un derrame pleural es complejo cuando: 1) presenta eco en su interior, 2) presenta tabiques, y 3) presenta un patrn en panal de abejas que es la consecuencia de una tabicacin severa de la cavidad pleural. Las collecciones complejas son siempre exudados, siendo la mayora de ellas de origen infeccioso. En nuestra experiencia el reconocimiento de estos patrones

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es de gran importancia para guiar el tratamiento y es la nica exploracin que lo permite ya que los septos pueden pasar completamente desarpecibidos en el TC. Existen dos tipos de tratamiento de los derrames pleurales: el no-quirrgico, en el cual los pacientes se tratan con antibiticos solos o en combinacin con toracentesis o tubo de toracostoma y el quirrgico que consiste en un desbridamiento quirrgico de la cavidad pleural. Los pacientes que presentan eco en el interior del derrame pleural pueden tratarse con antibiticos solamente o antibiticos ms un tubo de drenaje. En pacientes con tabiques, la mayora de los autores recomiendan antibiticos ms fibrinolticos intrapleurales a travs de un tubo de toracostoma. Cuando estas medidas fallan, est indicada la videotoracoscopia que es el tratamiento de eleccin en los pacientes con el patrn en panal de abejas(11) . Ya que la radiografa simple de trax no permite la identificacin de los septos pleurales, actualmente creemos que no deben practicarse punciones o drenajes pleurales sin la prctica previa de una ecografa torcica.

aunque se acompaen de importantes cantidades de derrame pleural como suele ocurrir.

REFERENCIAS
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TUMORES PLEURALES Los tumores pleurales primarios de la pleura son muy raros en pediatra la afectacin tumoral de dicha estructura es ms a menudo debida a metstasis. Metstasis pleurales pueden ocurrir en tumor de Wilms, linfoma, neuroblastoma y rabdomiosarcoma. Generalmente se manifiestan como masas slidas ecognicas con aspecto muy diferente a la consolidacin pulmonar. La ecografa permite su identificacin

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