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+PATOLOGA DEL COLDOCO+ Dr. Heidke. Por: Marcelo Vera S y Gabriel Anwandter Z. Coldocolitiasis. Conceptos generales. La patologa del coldoco reviste gran importancia en ciruga, esto por la gravedad de los cuadros que presenta. La coldocolitiasis corresponde a la presencia de clculos en el coldoco con obstruccin de la va biliar, ya sea por el paso a travs del cstico de clculos vesiculares o por la formacin de nuevos clculos en una va biliar dilatada a causa de una obstruccin de cualquier naturaleza. Por regla, en el primer caso los clculos sern de colesterol, mientras que en el segundo sern pigmentarios. De ah que se distingan dos situaciones, la coldocolitiasis primaria y secundaria, donde la secundaria engloba al concepto de colelitiasis de estasia, en el cual la dificultad de vaciamiento de la bilis en la va biliar produce que se precipiten las sales. Es importante en la obstruccin de la va biliar conocer a qu nivel se encuentra dicha obstruccin, y la causa que la est produciendo, sobretodo con la implicancia en la ciruga posterior. Es as, que al estudiar una obstruccin se encuentra un cncer de la va biliar, la tcnica quirrgica ser radicalmente diferente a la que se realizar slo por coldocolitiasis. Otro trmino usado respecto a este tema es el de panlitiasis, refirindose a la presencia de clculos en toda la va biliar. Clnica. Clnicamente los clculos del coldoco pueden permanecer asintomticos durante largos periodos de tiempo. Al enclavarse de forma permanente o intermitente en el coldoco terminal, da lugar a diversos sntomas que constituyen el sndrome coledociano (trada de Charcot) con fiebre, dolor e ictericia. El dolor es epigstrico y aumenta luego de una transgresin alimentaria, aunque por su gran intensidad y la magnitud de los vmitos y sntomas acompaantes suele diferenciarse del dolor de origen vesicular, denominndose clico coledociano. A veces la sensacin trmica traduce pequeas bacteriemias derivadas de los grmenes de la va biliar. La ictericia aparece a las pocas horas del dolor (antes de 48 horas), se acompaa de coluria e hipocolia, dependiendo de la intensidad y duracin del grado de obstruccin de la va biliar por el clculo. Estos tres sntomas pueden presentarse juntos, aislados o combinados de todas las maneras posibles. El diagnstico de este cuadro es clnico, con una certeza diagnstica de un 60%, la cual mejora con exmenes de laboratorio, en particular las pruebas hepticas (aumento de fosfatasas alcalinas y de GGTP), examen de orina completo (presencia de pigmentos biliares) y ecografa, en la cual es posible apreciar la dilatacin de la va biliar y clculos en el coldoco (aunque no siempre son visibles). Complicaciones. Las principales complicaciones derivadas de la coldocolitiasis son el compromiso general con sepsis y sndrome inflamatorio de respuesta sistmica (6%), quirrgicas (3%), infecciones, abscesos y hemorragias de la pared, fstulas biliares externas, biliperitoneo (filtracin de bilis post manejo), abscesos intraabdominales (sobretodo en colangitis), pancreatitis postoperatorio, hemobilia, peritonotis, litiasis residual y manejo de la sonda Kehr (presencia de cuerpo extrao persistente que puede acarrear algunas consecuencias). Manejo.

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La conducta a seguir es la realizacin de una colangiopancreatografa endoscpica retrgrada (CPRE). En caso no tener disponibilidad o que sta no entregue informacin, lo indicado es realizar una coledocotoma con coledocostoma abierta. Si es posible realizarla y da informacin importante, la tcnica a seguir ser mediante laparoscopa, aunque es posible que en el mismo acto operatorio el cirujano se encuentre con algunos imprevistos, por lo cual debe pasar a la tcnica abierta, lo que depender de la experiencia del cirujano. Haciendo una coledocotoma en los casos bien indicados, disminuyen notablemente los casos de sndrome post-colecistectoma (o sndrome post-ciruga biliar). Las indicaciones de la coledocostoma en el intraoperatorio se dividen en absolutas y relativas. Las indicaciones absolutas incluyen: 1.- Clculos palpables. 2.- Clculos en la ecografa o la colangiografa. 3.- Ictericia actual o previa. 4.- Fstula biliar, que habitualmente son fstulas colecistoduodenales o colecistocolnicas que deben mantenerse para disminuir la obstruccin del coldoco, por lo cual en estos casos el tratamiento ser solo el drenaje. 5.Estenosis del Oddi. 6.- Colangitis, siempre asociado a absceso dentro del coldoco. Entre las indicaciones relativas de coledocostoma se encuentra: 1.- Conducto dilatado, donde se debe tener en cuenta que normalmente el coldoco de un colecistectomizado se encuentra ms dilatado que el coldoco de un paciente no operado. 2.- Clculos pequeos en vescula y cstico ancho, ya que en este se debe asumir que pudieron pasar clculos hacia el coldoco, lo que se puede confirmar mediante una colangiografa intraoperatoria y si no se cuenta con ella, la indicacin es la coledocotomia. 3.- Aspiracin de bilis oscura, que es un indicador de estasia. 4.- Vescula escleroatrfica, donde el dolor no est dado por la vescula, porque en este caso ella estara excluida, sino que estara originado en rbol biliopancretico. 5.- En caso de duda diagnstica. 6.- No acceso a endoscopa o colangiografa intraoperatoria. Es relativamente frecuente que en el post-operatorio se produzca la coldocolitiasis residual que consiste en la presencia de clculo en la va biliar luego de una coledocostoma con o sin exploracin del coldoco. Siempre una vez realizada una coledocostomia, es recomendable dejar instalada una sonda Kehr o sonda "T" donde la rama horizontal queda en el coldoco y la rama vertical sale a la pared abdominal. Hasta hace poco se utilizaba nicamente sonda Kehr de material de ltex, el cual por ser un material reactivo produca inflamacin y fibrosis, dejando una fstula establecida ms firme y duradera. Los nuevos materiales con silicona son tienen poca reaccin, por lo cual hacen menos fstulas en el corto tiempo, adems por ser un tubo ms fino tienen menor inflamacin del coldoco. La utilidad de la sonda Kehr consiste en permitir la posterior exploracin del coldoco (colangiografa con sonda) que permita la exploracin de la va biliar y la evaluacin del dao en la regin distal (inflamacin o edema de papila) y, adems, favorece el drenaje ante el aumento de la presin intraluminal, debiendo asociarse con un drenaje ante la posibilidad de filtracin de la sonda. Los objetivos de la sonda consisten en: 1.- Drenar la bilis y descomprimir la va biliar. 2.- Control radiolgico postoperatorio. 3.- Eventual tratamiento percutneo de la litiasis residual de coldoco, donde en caso de duda se debe dejar el tubo de Kehr. Cuando se ha puesto la sonda Kehr se deben cumplir algunos requisitos para retirarla en el momento oportuno: 1.- Colangiografa normal. 2.- Estudio del paciente. 3.- Tiempo mnimo de 1421 das (otros autores fijaron 7 das). Sobre el manejo del tubo de Kehr, algunos cierran el tubo a los 3 das luego de sacar como mximo de bilis 200-300 ml/d, procediendo a pinzar la sonda un cierto tiempo cada 4 horas, luego cada 8 y finalmente cada 12 horas. Si luego de despinzar la sonda no elimina ms de 200 300 ml significa que el coldoco est permeable y por lo tanto el paciente es dado de alta luego de 2 o 3 semanas. Algunos retiran la sonda alrededor del da 14 y haciendo inmediatamente una colangiografa para estudiar la va biliar. La colangiografa corresponde a una radiografa de la va biliar usando un medio de contraste, que puede ser realizada en forma intra y postoperatoria. Como requisitos se necesita que no existan alteraciones en la coagulacin y la presencia de la va biliar dilatada.

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Realizada en forma intraoperatoria disminuye por s misma, en cierta medida, la litiasis residual, pero no la elimina. A veces no se realiza adecuadamente por falta de experiencia o por malas condiciones del equipo. Esta tcnica permite determinar la ubicacin de la obstruccin y la posible etiologa. Tambin es utilizada para medir la presin dentro de la va biliar y la flujometra (cantidad de bilis que pasa en un tiempo determinado). Bien realizada y con poca complicacin, podra bastar con la colangiografa intraoperatoria. En el postoperatorio es realizada a travs de la sonda Kehr, por va endoscpica retrgrada o bien en forma percutnea, por va transparietoheptica, que permite estudiar la litiasis residual, estrechez y caractersticas del conducto cstico.

Colangitis aguda. Conceptos generales. La colangitis es un sndrome infeccioso agudo caracterizado por infeccin de la va biliar, con presencia en ella de grmenes y contenido purulento. Habitualmente es obstructiva y progresiva La etiologa ms frecuente es la enfermedad litisica biliar, pudiendo llevar a un cuadro supurado intraheptico (abscesos hepticos, donde constituyen la primera causa en nuestro pas). La mnemotecnia til para recordar las caractersticas de este cuadro son las siguientes: C: Colangitis (inflamacin de la va biliar). O: Obstruida (hay un tapn que puede ser de distinta etiologa). S: Supurada (presencia de pus). A: Aguda (instauracin rpida, por ello, se considera una urgencia quirrgica). S: Sptico (dado por la obstruccin que aumenta primero la presin linftica y luego de las venas, pero por la asociacin a infeccin con la presin que llega a canalculos biliares, permite el paso de los grmenes a la sangre y sepsis). Clnica. La colangitis aguda se presenta generalmente en pacientes entre la cuarta y sexta dcada de vida. Un 70% de los casos son mujeres. La anamnesis revela antecedentes de sintomatologa biliar o bien operaciones previas de las vas biliares. La clnica de este cuadro rene a la trada de Charcot (fiebre, dolor e ictericia). La fiebre muchas veces es alta y mantenida, acompaada de calofros. En los ancianos a menudo hay febrculas o estn afebriles. Tambin puede haber confusin mental e hipotensin arterial, dados por la sepsis, que pueden terminar en shock. Estos signos sumados a la triada de Charcot conforman la penta de Raynoud. Entre las principales causas de colangitis, encontramos: 1.- Coldocolitiasis: 80 a 90%. 2.- Tumores, aunque en este caso, la nica posibilidad es que los grmenes que produzcan la infeccin bajen de la va biliar, a diferencia de una coledocolitiasis en que los clculos funcionan en forma similar a los mbolos, con posibilidad de que se desenclaven y se produzca de esta manera el paso de grmenes intestinales hacia el coldoco y favorezca la infeccin. 3.- Parasitosis. 4.- Estenosis benigna. 5.- Odditis. 6.- Anastomosis biliodigestiva, que en esencia es un bypass que evita el esfnter y permite el drenaje del contenido biliar, por lo cual disminuye aun ms la posibilidad de infeccin y, por ello, el tratamiento slo es mdico, en base a drenaje y fundamentalmente antibiticos. 7.Instrumentacin. 8.- Fstulas bilio-digestivas, de fundamento similar a las anastomosis biliodigestivas. 9.- Colangitis primarias, muy raras. Tratamiento. Con respecto al tratamiento, la colangitis requiere siempre de drenaje quirrgico, ya que de lo contrario la mortalidad es del 100% sin tratamiento oportuno. El tratamiento consiste en

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la desobstruccin, con drenaje de pus de la va biliar y tratamiento de la sepsis en UCI con antibiticos de accin sistmica. Puede resumirse que el tratamiento debe ser til (drenaje de va biliar), oportuno (se debe de actuar rpido) y adecuado a las circunstancias, vale decir, un tratamiento ideal en un paciente en buen estado, y en caso de un paciente grave hacer solo drenaje y de preferencia por va endoscpica.