Ulcera Necrosada lcera de cuarto grado, esta es la ms grave de las lceras porque la piel est negra, clara necrosis,

y alcanza al msculo, al hueso e incluso vasos y nervios Plena lesin de todo el grosor de la piel con destruccin masiva, necrosis tisular o dao en el msculo, hueso o elementos de sostn. Las lesiones de estadio IV pueden presentar trayectos sinuosos y socavados.

De qu hablamos? Las lceras por presin (UPP) se definen como zonas localizadas de necrosis que aparecen principalmente en pacientes encamados o con movilidad disminuida en tejidos blandos sometidos a compresin entre las prominencias seas del propio paciente y una superficie externa. Se producen como consecuencia de la presin (fuerza perpendicular a la piel que produce aplastamiento tisular y que puede ocluir el flujo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia, y en caso de persistir durante un prolongado periodo de tiempo, necrosis) y de la friccin (fuerza tangencial producida por roces o movimientos). Las zonas de localizacin mas frecuentes son la regin sacra, los talones, las tuberosidades isquiticas y las caderas. Cules son los factores de riesgo? Los factores que contribuyen a la produccin de lceras y que pueden agruparse en cinco grandes grupos. Fisiopatolgicos: como consecuencia de diferentes problemas de salud: Lesiones cutneas: edema, sequedad de piel, falta de elasticidad. Trastorno en el transporte de oxgeno: trastornos vasculares perifricos, estasis venoso, trastornos cardiopulmonares,... Deficiencias nutricionales [C] (por defecto o por exceso): delgadez, desnutricin, obesidad, hipoproteinemia, deshidratacin,.... Trastornos inmunolgicos: cncer, infeccin,... Alteracin del estado de conciencia [C]: estupor, confusin, coma,... Deficiencias motoras: paresia, parlisis,... Deficiencias sensoriales: perdida de la sensacin dolorosa,... Alteracin de la eliminacin (urinaria/intestinal) Derivados del tratamiento: Inmovilidad impuesta, resultado de determinadas alternativas teraputicas. Tratamientos o frmacos inmunosupresores Sondajes Situacionales:

Inmovilidad: Personas que no se mueven en la cama. El 90% de los pacientes con menos de 20 movimientos espontneos durante la noche desarrollan lceras [B] Pacientes que no pueden sentarse en silla de ruedas o levantarse de la cama por s mismos. Por efecto del roce tanto de la ropa [C] como de otros objetos. Del desarrollo: Nios o lactantes: rash del paal. Ancianos: paales, alteraciones trficas de la piel. Derivados del entorno: Falta de educacin sanitaria. Praxis deficiente por parte de los equipos sanitarios Cmo prevenirlas? Un bajo ndice de aparicin de lceras por presin es sinnimo de buen trabajo del equipo de atencin primaria, pero en su prevencin y tratamiento deben estar implicados tanto el personal sanitario, como el propio paciente y sus familiares, a los cuales se deber prestar todo nuestro apoyo y enseanza adecuada de las tcnicas a aplicar. Cualquier persona en riesgo deber ser valorada para establecer el estado de integridad cutnea en toda su superficie corporal. Esta valoracin deber hacerse sistemticamente en la primera visita domiciliara o en el primer contacto [C] Se estima que hasta el 95% de las lceras por presin son evitables, lo cual refuerza la necesidad de la actuacin preventiva como prioridad principal ms que centrarse solamente en el tratamiento de las lceras establecidas. Valoracin psicosocial: Es conveniente identificar al cuidador principal y valorar los recursos del paciente [C]. Implicar al paciente y cuidadores en la planificacin y ejecucin de los cuidados. Valorar la motivacin y la capacidad para aprender y para asumir el cuidado [C] Es pertinente la intervencin del trabajador social en aquellas situaciones en que se encuentren pacientes con familias disfuncionales, con escaso apoyo familiar o con falta de recursos socio-sanitarios. Instrumentos que pueden ayudarnos a conocer el sistema familiar: Mtodo de los crculos o eco-mapa. Genograma. Cuestionario de apoyo social funcional Duke-Unk. ndice de ajuste psicosocial. Cuestionario de funcin familiar apgar-familiar. Recursos: Prestaciones econmicas (de la seguridad social, de los servicios sociales...)

Ayudas tcnicas (prtesis, reformas en la vivienda...) Programas de ayuda a domicilio Voluntariado social Grupos de autoayuda y ayuda mutua Medidas de proteccin al trabajador destinadas a conciliar el cuidado laboral y el trabajo Recursos consistentes en la internacin del paciente ya sea parcial, transitoria o definitiva. Actividades preventivas: Todo paciente encamado en su domicilio, debe incluirse en el Programa de Atencin Domiciliaria de su centro de salud de Atencin Primaria El programa deber cumplir el objetivo de realizar actividades de asistencia, prevencin, promocin y rehabilitacin de la salud para conseguir el mayor grado de independencia del paciente, la potenciacin del autocuidado, la educacin del cuidador y una mejora de la calidad de vida en el contexto domiciliario Todos los pacientes que se consideren con riesgo de desarrollar UPP deben tener un plan de cuidados escrito y personalizado de prevencin con abordaje integral que valore tanto la piel, como el estado nutricional y la hidratacin del paciente. Valoracin inicial del estado de la piel: Identificar el estado de la piel: sequedad, excoriaciones, eritema, maceracin, fragilidad, temperatura e induracin, sensacin de picor o dolor [C] y prominencias seas (sacro, talones, tobillos, codos y occipucio) para identificar precozmente signos de lesin. Cuidados Generales: La prevencin debe iniciarse en todo paciente que se considere con riesgo, pero sobre todo ante la observacin de eritema no blanqueante [B] mediante sistemas de alivio de la presin, 2 productos protectores de la piel tipo cidos grasos hiperoxigenados y apsitos hidrocelulares [A] Cambios posturales frecuentes, cada dos horas [B] y si est sentado recolocarlo cada hora [C] Cuidados para disminuir la humedad. La incontinencia duplica el riesgo de aparicin de UPP [B] Prevenir la friccin y el corte (sequedad excesiva, falta de higiene, malnutricin y deshidratacin) Estimular la actividad y el movimiento del paciente [B] Las superficies de alivio de la presin disminuyen la incidencia de aparicin de UPP [A] como almohadones, cojines... Apsitos de espuma de poliuretano en los tobillos [C] que han demostrado mayor eficacia que el uso de vendajes almohadillados. Apsitos hidrocelulares, no adhesivos, de forma especfica para taln, [C] adaptables y/o recortables para zona nasal, alrededor de sondas, gafas de oxgeno... Colchones de espuma de alta especificacin o colchn de aire alternante [B] Si el paciente tiene la piel muy seca, utilizaremos cremas hidratantes [C] No se aconseja hacer masaje sobre las prominencias seas [B] Valoracin Nutricional Controlar la ingesta de alimentos adecuando la dieta a los deseos individuales del paciente o su condicin de saludi (B) y estimular la ingesta de lquidosii. La dieta del paciente con UPP deber garantizar el aporte como mnimo [B]: o Aporte hdrico de 30 cc Agua/da x Kg de peso o Caloras 30-35 Kcal x Kg de peso/da.

Protenas: 1,2 -1,5 Kg/da (pudiendo ser necesario el aumento hasta un mximo de 2 gr/kg.peso/da) [A] o Minerales: Zinc, hierro y cobre o Vitaminas: A, B, C, cido flico y Zn (220mg/da) [C] En caso de que la dieta habitual del paciente no cubra estas necesidades se debe recurrir a suplementos hiperproteicos de nutricin enteral oral para evitar situaciones carenciales [B] Valorar desnutricin: una prdida de peso de ms del 5% en 30 das o ms del 10% en los 180 das previos. Diagnosticar: linfocitos<1800, albmina <3,5mgr/dl (repetir analtica cada 3 meses) Consejos para el paciente y el cuidador principal: Higiene, Movilizacin y Nutricin Cambios de posicin frecuentes, ms cuanto ms peso [A] El paciente debe reposicionarse por si mismo a intervalos frecuentes [C] No arrastre la piel por las sabanas al reposicionar o elevar al paciente. Use dispositivos de ayuda como trapecios, alzamiento con entremetida u otras alternativas [D] Mantener la ropa del paciente limpia, seca y sin arrugas [C] Evitar colocarlo sobre las lceras [C] Inspeccionar la piel de forma sistemtica, mantenerla limpia y seca [C] Estimular la actividad y el movimiento del paciente [B] Utilizar agua tibia y jabones neutros en la higiene diaria [C] y secado meticuloso sin friccin. Evitar la friccin y la sequedad [C] Usar cremas hidratantes [C] (ni colonias, ni alcohol, ni talco) Lubricar la piel con cidos grasos hiperoxigenados (tipo Corpitol o Mepentol, 2-3 gotas, 2/3 veces al da), con masaje suave en zonas de riesgo [C] Evitar la friccin sobre la piel y la sequedad [C] Vigilar protuberancias. No hacer masajes sobre las prominencias seas [B] Si el paciente tiene incontinencia, se ha de evitar la humedad ya que provoca maceracin y edema de la piel [C] No usar flotador [B] Evitar levantar el cabezal de la cama ms de 30 [C] manteniendo la espalda recta con almohadones Utilizacin de la escala de Braden mejora la valoracin de los pacientes con mas probabilidad de desarrollar las UPP. Se utilizara para la valoracin del riego, como instrumento complementario [C] Esta escala tiene mayor sensibilidad y especificidad que otras y valora aspectos nutricionales [B] Aquellos pacientes que presenten un resultado de 18 puntos o menor presentan un riesgo elevado de padecer ulceras [B]. La utilizacin de escalas para la valoracin del riesgo no debe sustituir el criterio clnico [A]. No existen datos slidos que avalen el uso de las escalas de valoracin del riesgo de lceras por presin como instrumento de cribado [A]. Percepcin sensorial Capacidad respuesta estmulos dolorosos

1 de Limitado a completamente

2 Muy limitado

3 Limitado levemente

4 Sin impedimento

Humedad 1 Grado de Constantemente humedad de la hmeda

2 Muy hmeda

3 4 Ocasionalmente Raramente hmeda hmeda

piel Actividad Grado actividad 1 de Encamado 2 3 4 Permanece en Ocasionalmente Camina un silln camina siempre 2 Muy limitada 3 Levemente limitada 4 Sin limitacin 4 Excelente

Movilidad 1 Control posicin Completamente corporal inmvil Nutricin 1 Patrn de ingesta Completamente diaria inadecuada Friccin y roce 1 Roce de la piel Presente con las sbanas

2 3 Probablemente Adecuada incadecuada 2 3 Potencialmente Ausente presente

Registrar el resultado y el da de la prxima valoracin en Hoja de Registro del plan de cuidados de enfermera (PDF). Mediante el registro de todas las lceras que se producen, se puede estudiar las condiciones que han contribuido a su aparicin, lo cual adems, es un buen mtodo de evaluacin. Clasificacin de la lesin: Estadio Eritema que no palidece (no blanqueable), piel intacta. En pacientes de piel I oscura, observar edema, induracin, decoloracin de la piel o calor local. Estadio Prdida parcial del grosor de la piel que implica la epidermis, la dermis, o II ambas. La lcera es superficial y presenta como una abrasin o ampolla. Prdida completa del grosor de la piel que implica dao o necrosis del tejido Estadio subcutneo, con presencia de exudado, pudiendo afectar tambin a la fascia III muscular. Estadio Destruccin, necrosis del tejido fino, o daos extensos incluso en msculo, IV hueso, o en las estructuras de soporte. Abundante exudado y tejido necrtico Clasificacin del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de las UPP (GNEAUPP) Evaluacin inicial Debe ser realizada por todo el Equipo de Atencin Primaria y ha de contemplar al paciente de manera global y no centrarse nicamente en la lcera. Evaluacin del Paciente: realizacin de una historia clnica y una exploracin fsica completa [C], tanto en el aspecto fsico como psicosocial, ya que deberemos controlar las enfermedades que se asocien a la aparicin de la lcera para conseguir su curacin, como son diabetes mellitus, enfermedad vascular perifrica, inmunodeficiencias, enfermedades del colgeno, psicosis o depresin. Movilidad. Humedad e incontinencia.

Valoracin del estado nutricional del paciente pues puede desencadenar la aparicin o la no curacin de las lceras [B] Manejo del dolor. Considere como una posibilidad la analgesia preventiva. Tambin debemos vigilar la aparicin de complicaciones que se suelen asociar a las lceras de presin como son fstulas perianales o periuretrales, artritis sptica, abscesos, carcinoma escamoso en la lcera, complicaciones sistmicas del tratamiento tpico (reacciones de hipersensibilidad al yodo), osteomielitis, bacteriemia o celulitis. Valoracin de la lesin. Debiendo registrar: o Localizacin o Estadio: I, II, III y IV o dimensiones: medir el tamao de la lcera, con regla milimetrada, anotando la superficie que ocupa, para realizar el seguimiento de su evolucin, ya que ese ser el principal ndice de curacin o mejora [B] o Tipo de tejido en el lecho: eritema, esfcelo, epitelizacin, granulacin, necrosis o Secrecin ( escasa, abundante, hemorrgica, purulenta, serosa) o Presencia de dolor (continuo, intermitente, sin dolor, solo en las curas) o Signos de infeccin. o Fecha de la cura Esta evaluacin se debe registrar semanalmente. Para ello utilizaremos las hojas de control y seguimiento de cuidados de enfermera [PDF] Si no observamos mejora debemos plantearnos la idoneidad del tratamiento. Cmo se tratan? La cura en ambiente hmedo ha demostrado mayor eficacia que la cura tradicional (gasa seca o mojada) [A]. Debemos reducir el riesgo de infeccin y estimular la cicatrizacin de la herida con un correcto lavado de manos, una adecuada limpieza de la herida y un desbridamiento efectivo [A] Previa identificacin de la lcera y registro, la estrategia a seguir ser: Limpieza: Utilice como norma suero fisiolgico salino [C] calentado como mnimo a temperatura ambiente [B] o agua susceptible de ser bebida. Limpiar la herida inicialmente y en cada cambio de apsito, con la mnima fuerza mecnica. Si se han de eliminar restos de pomadas o pastas usar productos oleosos (aceites) nunca agua, pues no son solubles y habra que frotar daando la piel para retirarla. Ha de realizarse con la presin suficiente para limpiar si daar tejido sano (0.05 -0.21 mbar) la cual se obtiene utilizando una jeringa de 35 mm con un Advocath n 19 o una botella unidosis de 100 ml de SF [B]. Se recomienda secar solo la zona periulceral para evitar traumatismo por friccin sobre la herida [C] No se debe limpiar la lesin con antispticos locales (povidona yodada, clorhexidina, cido actico, agua oxigenada y soluciones de hipoclorito) pues son productos citotxicos para el nuevo tejido y en algunos casos su uso continuado puede provocar problemas sistmicos por su absorcin en el organismo [B]. nicamente se recomienda el uso de antispticos en heridas con tejido desvitalizado que van a ser sometidas a desbridamiento cortante, antes y despus de la tcnica. Una lcera limpia, deber mostrar signos de curacin entre 2-4 semanas. Si no es as, revisar el tratamiento [C]. Mantenga los bordes de la lcera limpios y secos al tiempo que el lecho de la misma debe estar hmedo [B].

En el Estadio I, las lesiones cerradas se puede lavar con agua tibia y jabn [C]. Bastar con elegir un apsito laminar semipermeable adhesivo. En zonas donde haya signos de aparicin inminente de una lcera, se aconseja la colocacin de apsitos hidrocoloides extrafinos y transparentes que aportan la ventaja de permitir ver la evolucin de la lesin [B] Aplicar cidos grasos hiperoxigenados sobre aquellas zonas con enrojecimiento cutneo. En el Estadio II, s flictena: Perforar con seda. Valorar la cantidad de exudado en la aplicacin del apsito. Se recomienda la utilizacin de Fenitoina tpica (1 ampolla de 100 mg. de difenilhidantoina, diluida en 5 ml de suero fisiolgico, empapar una gasa y aplicar sobre la lcera) [C] Podemos utilizar en este estadio apsitos hidrocoloides [A] En los Estadios III y IV, con signos necrticos o esfcelos, haya o no signos de infeccin, se proceder a su desbridamiento mediante alguno de los siguientes mtodos o mediante la combinacin de estos: Desbridamiento: Utilizar instrumentos estriles [C] Minimizar la contaminacin y mejorar la curacin mediante limpieza y desbridamiento efectivos [A], ya que existen niveles altos de bacterias en heridas que contienen tejidos necrticos. Si existe pus o mal olor, se precisa una limpieza y posiblemente un desbridamiento ms frecuente [C]. El mal olor se asocia a la presencia de organismos anaerbicos. Quirrgico: La escisin quirrgica es el mtodo ms conveniente para retirar el tejido desvitalizado. Implica la utilizacin de bistur y tijeras. Deber realizarse por planos y en diferentes sesiones, siempre comenzando por el rea central, procurando la liberacin de tejido desvitalizado en uno de los lados de la lesin. Si hay hemorragia ejercer compresin directa y usar apsitos secos o alginatos durante 24 horas, cambiando despus a un apsito hmedo [C]. Para prevenir el dolor, se recomienda la aplicacin de anestsico tpico (gel de lidocaina 2% tpico) o analgsicos por va oral [C]. Enzimtico: tcnica adecuada cuando no se puede utilizar el desbridamiento quirrgico. La colagenasa es el mas utilizado, se consigue mayor efectividad si se empapa con suero cada 4/6 horas, sin retirar la colagenasa. No se ha de usar con povidona yodada. Se puede proteger la piel perilesional con pasta de Zinc. A continuacin la lcera debe cubrirse con apsitos hmedos [C] . Actualmente no hay estudios que aporten pruebas slidas sobre su efectividad, pese a ser un producto de uso tradicional en el cuidado de lceras. El desbridamiento autoltico o enzimtico es especfico para el tejido necrtico y no daa el tejido sano, aunque es mucho mas lento. La curacin no tiene lugar hasta que todo el tejido necrtico se ha retirado [C]. Autoltico: Ser la primera opcin segn la cantidad de exudado, es apropiado en pacientes que no toleran otros sistemas y en los que no desarrollan infeccin, en cuyo caso esta contraindicado Se basa en el principio de cura hmeda. Se utilizar un apsito hidropolimrico y regularemos la cantidad de exudado, absorbiendo el exceso con un alginato o aportando humedad con un hidrogel. Es la forma de desbridamiento ms selectiva, indolora y atraumtica ya que no afecta al tejido sano, pero endentece el proceso. Mecnico: Elimina tejido viable y no viable, por lo que est en desuso. La hidroterapia puede utilizarse para desbridar heridas y suavizar escaras. La limpieza con suero fisiolgico, en jeringa de 20 cc. y aguja o catter de 0,9 mm [C] proporciona la fuerza mnima suficiente limpiando en espiral desde el interior hacia fuera. Las UPP de taln con escara seca no necesitan ser desbridadas, sino presentan edema, eritema, fluctuacin o supuracin [C]. Se debe estar atento a la aparicin de estos signos. Pueden ser eliminadas mediante apsitos que proporcionen un ambiente hmedo que facilite la autolisis, los hidrocoloides y los hidrogeles

[C]. El apsito bioactivo con carga inicai en heridas con abundante tejido de granulacin, acorta el tiempo de cicatrizacin [C]. En lceras en estadio III-IV poco exudativas, se empleara apsito hidrogel o hidrogel en gel [D]. Si son muy exudativas utilizaremos Alginato Clcico [B]. 3.- Hemostasia si procede, mediante compresin, o si el sangrado es abundante, mediante gasas empapadas en agua oxigenada o en adrenalina al 1:1000. Cuando el desbridamiento se asocia a sangrado debe emplearse un apsito seco en las siguientes 8 a 24 horas para pasar despus a generar humedad en la zona [C] 4.- Apsitos: Mantener la piel del tejido perilesional seca, manteniendo el lecho de la lcera siempre hmedo [B]. Basados en los principios de la curacin hmeda de heridas [B] hidrogeles e hidrofibras Aplicndolo sin recortar y excediendo en al menos 3 cm. del borde de la lesin. Para evitar que se formen abscesos o se "cierre en falso" ser necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura hmeda. La frecuencia de cambio de cada apsito vendr determinada por su deterioro y las caractersticas especficas del producto seleccionado, teniendo en cuenta que los cambios frecuentes pueden lesionar el lecho lesional. El seguimiento de los protocolos facilitar los cambios innecesarios. La utilizacin de apsitos de carbn plata ha demostrado ser ms eficiente en el manejo de la carga bacteriana que la limpieza y desbridamiento solos siendo de gran efectividad tanto en grmenes aerobios como anaerobios. Hay que dar a un apsito un tiempo de dos semanas para que acte, por lo que no se recomienda pasar a otro distinto en ese tiempo. Reconsiderar su eleccin en caso de que la retirada est creando problemas de dolor, hemorragia agresiones en la herida o en la piel que hay alrededor de la misma. La retirada del apsito se debe hacer mediante su humedecimiento, la retirada hecha con rapidez puede infligir dao en el tejido cicatricial y dao traumtico. Considerar la utilizacin de los apsitos de retirada atraumtica es decir siliconas suaves. Leer las instrucciones del fabricante respecto a la tcnica a emplear para su retirada. Debemos conseguir un control optimo del dolor durante la cura. Los analgsicos orales pueden proporcionar cierto alivio pero no deben considerarse como la nica solucin. Debe utilizarse una evaluacin completa del dolor para estimar y ajustar cualquier terapia indicada. Todos los pacientes pueden utilizar una escala, como la escala analgica visual o la escala de puntuacin verbal, la puntuacin rutinaria del dolor que se experimenta puede repercutir significativamente en el tratamiento. 5.- Tras la cura se proceder Vendajes: Un vendaje blando y protector esta indicado en las lesiones que precisan fijacin de un apsito, siendo su objetivo biomecnico proteger de microtraumatismos sobreaadidos. Educacin y mejora de la calidad de vida: El programa de educacin debe ser una parte integral de la mejora de la calidad. Estos deben integrar conocimientos bsicos sobre estas lesiones y cubrir el espectro completo de cuidados para la prevencin y tratamiento. Sern dirigidos a pacientes, familia, cuidadores y cualquier personal implicado, subrayando la importancia de la prevencin.

Cuidados paliativos y UPP: Se marcarn objetivos realistas, evitando en lo posible tcnicas agresivas y el dolor. Evitar la infeccin de las lesiones y el olor (apsito de carbn activado). Usar apsitos que permitan espaciar al mximo las curas. En situacin de agona ser necesario valorar si proceden los cambios posturales Registro escrito de la actuacin realizada. Desde un punto de vista ms esquemtico y prctico se puede resumir el cuidado de las UPP segn el siguiente esquema modificado: Tabla de Tratamiento de UPP Estadio de la Estadio I UPP Eritema que no palidece. Piel intacta (calor, edema e induracin) Estadio II Prdida parcial de la epidermis, dermis o ambas. Abrasin, ampolla o lcera superficial Estadio III Prdida completa de la piel que implica dao o necrosis del tejido subcutneo con presencia de exudado. Estadio IV Prdida total de la piel con destruccin extensa. Afectacin muscular, sea y estructuras de sostn. Abundante exudado. registro.

Procedimiento -Identificacin -Cura: general

de

la

UPP

Limpieza lcera con suero fisiolgico [C] Aplicar apsito sin recortar y excediendo en al menos 3 cm. del borde de la lesin. Mantener la piel del tejido perilesional seca, manteniendo el lecho de la lcera siempre hmedo. Si se ha de desbridar aplicar povidona yodada en la piel circundante, dejando secar 3 min. Valoracin diaria [C] Continuar protocolo de prevencin. -Registro de la actuacin realizada. Apsito Hidrocoloide extrafino transparente Hidrocoloide extrafino transparente Hidro-regulador Hidroregulador

Cambios apsito

de Deterioro Deterioro Deterioro Deterioro Evolucin UPP Mximo cada 7 Mximo cada 4 Mximo cada das das 3 das Si flictena: Perforar con seda y seguir procedimiento. Si esfacelos: Igual Retirar con bistur. Estadio III Si necrosis: -Cortes en placa al

Procedimiento especfico

Valorar cantidad de exudado en la aplicacin del apsito. Fenitona tpica: (100 mg. en 5 ml de suero fisiolgico, empapar una gasa y aplicar sobre la lcera) [C] Infeccin

necrtica -Desbridamiento enzimtico -Si no es eficaz desbridamiento quirrgico S UPP limpia: rellenar saco ulceroso con material hidroactivo.

Si existe antibiograma, administracin sistmica de antibiticos segn prescripcin medica. Cura de UPP: Se realizara cada 24h. o si existe deterioro del apsito [C] Se seguir el procedimiento general y adems se recomienda: Aplicar antisepsia previa al procedimiento cortante y esperar al menos tres minutos para permitir su actuacin Cubrir herida con compresas hmedas estriles dejando almohadillada la zona Si existe presencia de mal olor y/o exudado abundante: aplicar apsito de Carbon activado + apsito secundario Despus de 2/4 semanas de seguir protocolo, sino mejora usar antibitico tpico para limpiar la lcera, durante dos semanas

Otros tratamientos de las UPP: Existen mltiples tratamientos que estn siendo objeto de estudio como la utilizacin de agentes tpicos tipo insulina [C] , sacarosa [C] o factores de crecimiento [A] y de otros mtodos como la cmara hiperbrica, infrarrojos, ultravioletas, lser, ultrasonidos, estimulacin electromagntica, trmica, estmulo elctrico [A] terapia de cicatrizacin asistida por vaco [A] , terapia biolgica [D] la ozonoterapia. Frmacos por va sistmica como vasodilatadores, Pentoxifilina, inhibidores serotonina, fibrinolticos, no han demostrado su eficacia. Complicaciones 1.- Infeccin. Los signos de infeccin local sern inflamacin, dolor, mal olor y la existencia de Exudado purulento. Ante la presencia de signos de infeccin local deber de intensificarse el desbridamiento y la limpieza, que se realizar cada 24 horas o si existe deterioro del apsito. Si existe presencia de mal olor y/o exudado abundante:, aplicar apsito de Carbn activado.

Una correcta limpieza de la lcera minimiza los riesgos de colonizacin [A]. No esta indicada la realizacin de cultivos rutinarios en ausencia de signos de infeccin [B] No use el cultivo con torunda para diagnosticar la infeccin de la lcera porque todas se colonizan con bacterias. Si es necesario el cultivo debe realizarse por aspiracin o microbiopsia [C] No esta indicada la utilizacin de antibioterapia en el tratamiento rutinario de las lceras sin signos de infeccin [A] e incluso existen evidencias que indican un mayor grado de infeccin en la utilizacin de esta practica [B] En caso de signos de infeccin local iniciar una pauta de dos semanas de antibiticos tpicos en aquellas lceras que no curan o continan con exudacin despus de 2-4 semanas de tratamiento correcto [A]. El antibitico debe ser efectivo frente a gram-negativos, gram-positivos y anaerobios como son la sulfadiazina argntica o antibiticos triples [A] Los antibacterianos tpicos de eleccin son: Sulfadiazina argentica, Gentamicina, Perxido de benzoilo y Mupirocina [A] Solo Metronidazol tpico (gel al 0,75%) ha demostrado eficacia en la curacin de las lceras colonizadas por anaerobios [B] No usar antispticos tpicos para reducir el nivel de bacterias de la herida (povidona iodada) [B] En caso de bacteriemia, sepsis, celulitis u osteomielitis se debe usar antibioterapia sistmica [A] Si se realiza cultivo, se recomienda la tcnica de Aspiracin percutnea: Desinfectar la piel perilesional. Realizar la puncin a travs de la piel ntegra del borde periulceral seleccionando el lado de la lesin con mayor presencia de tejido de granulacin o ausencia de esfcelos Realizar una puncin-aspiracin con la jeringa y aguja, manteniendo una inclinacin aproximada de 45 y aproximndose al nivel de la pared de la lesin En procesos no supurados, preparar la jeringa con 0,5 ml de suero fisiolgico Introducir el contenido en un medio para el transporte de grmenes aerobios y anaerobios 2.- Malignizacin. La malignizacin de las lceras es un proceso muy poco frecuente y que tiene lugar en lceras de muy larga evolucin(>20 aos). En una revisin de los registros de escandinabia se encontraron 33 casos entre 10913 personas con lceras venosas crnicas, bien en la lcera inicial o en el lugar de recidiva. En la historia clnica del paciente se debe reflejar la presencia de antecedentes de cncer de piel. La presencia de ndulos irregulares en la lcera o el rpido incremento en el tamao de la lcera son signos de malignidad y nos indican la necesidad de realizacin de una biopsia o de remisin al especialista para valoracin. 3.- Dermatitis. Se caracteriza por la presencia de eritema y descamacin y frecuentemente se diagnostica como infeccin errneamente. En el 50% de los casos se asocia con dermatitis alrgica de contacto.

Existen evidencias [B] que demuestran que la principal causa son los apsitos y los agentes qumicos aplicados. El tratamiento consiste en la aplicacin de corticoides tpicos de mediana potencia. En caso de no mejora se debe remitir al especialista para la realizacin de test de sensibilizacin. 4.- Criterios de derivacin. Los pacientes con la presencia de alguno de los siguientes diagnsticos deben ser enviados al especialista: Enfermedad sistmica asociada a la lcera Sospecha de malignidad Distribucin atpica de las lceras Dermatitis de contacto o dermatitis que no mejora con corticoides tpicos Pacientes susceptibles de reparacin quirrgica de la lesin como son aquellos que presentan lesin de tejidos profundos o necrosis extensa No mejora tras tratamiento correcto Evaluacin (indicadores y parmetros) La evaluacin es el instrumento bsico para mejorar la eficacia de los procedimientos empleados en el cuidado de las UPP. Es necesario establecer un programa de calidad con el objetivo de mejorar la atencin prestada a los pacientes, facilitar un trabajo en equipo y permitir objetivar la practica asistencial. La problemtica de estas lesiones debe ser abordada desde un enfoque interdisciplinar. Los resultados de los cuidados pueden medirse peridicamente, en base a la incidencia y prevalencia de las UPP. Como un instrumento para evaluar la evolucin de estas heridas puede utilizarse el ndice de severidad. Pueden utilizarse otras variables descriptoras al tiempo de evaluar el proceso. Referidas a la lesin (estadiaje, nmero de lesiones, antigedad, volumen, procedencia, etc.) o referidas al paciente (edad, sexo, escala de valoracin de riesgo de lceras por presin, etc.) Aviso a pacientes o familiares: La informacin de este sitio est dirigido a profesionales de atencin primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su mdico de cabecera. Bibliografa Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). Pressure ulcers in adults: prediction and prevention. [Internet) Rockville (MD): U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, AHCPR; 1992 May. 63 p. (Clinical practice guideline; no. 3).[Fecha de consulta 12-1-04]. Disponible en: http://www.guideline.gov/ Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). Treatment of pressure ulcers. Rockville (MD): U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, AHCPR; 1994 Dec. (reviewed 2000) 154 p. (Clinical practice guideline; no. 15).[Fecha de consulta 12-1-04]. Disponible en: http://www.guideline.gov/ American Medical Directors Association (AMDA). Pressure ulcers. [Internet] Columbia (MD):

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