MANIFESTACIONES CLINICAS DEL SIDA

Laura Astarloa
Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, UBA Divisin Infecciosas "B.", Hospital Francisco J. Nuez, MCBA

Hoy se sabe que la infeccin por HIV sigue un curso crnico y progresivo de duracin variable. Luego del primer contacto con el virus, que puede pasar desapercibido o expresarse clnicamente con signos que no permiten el diagnstico si no se recurre al laboratorio especfico, transcurre un perodo en el que no se manifiesta sntoma alguno. Se trata del estado de paciente infectado o portador asintomtico. A medida que el nmero de linfocitos T CD4+ desciende (vase "El virus de la inmunodeficiencia humana") aparece una signosintomatologa cada vez ms compleja y grave que conduce al paciente al cuadro clnico del sndrome de inmunodeficiencia adquirida. Se define como caso de SIDA el de aquel paciente que presenta una o ms de las llamadas enfermedades "marcadoras" (infecciones por hongos, virus, bacterias o protozoarios y tumores), que no tenga razn para su inmunodeficiencia y que resulte HIV reactivo. No se sabe an si todos los pacientes infectados por HIV progresarn al SIDA o enfermedad de sndrome completo. Los estudios de cohortes de seropositivos indican que, al cabo de diez aos de infeccin, alrededor del 50% de los pacientes evoluciona al sndrome completo, otro 30 % se encuentra con sntomas y/o alteraciones humorales, mientras que el 20% restante no manifiesta perturbaciones. Por qu algunas personas permanecen sin sntomas y otras progresan al SIDA? En realidad no existe una nica respuesta para esta cuestin. Adems de la posible influencia de factores genticos individuales debe considerarse la incidencia que pueden tener en la aparicin de la enfermedad cofactores que la podran favorecer. Hay consenso en reconocer como cofactores a las enfermedades de transmisin sexual repetidas con frecuencia, a las infecciones crnicas concomitantes y a todo lo que pueda afectar las funciones del sistema inmunolgico (vase "El impacto del SIDA en la salud pblica"). El SIDA presenta manifestaciones primarias y secundarias. Las manifestaciones clnicas primarias no slo dependen de las alteraciones de los linfocitos T CD4+, sino de las que sufren los macrfagos del sistema nervioso central, que se convierten as en responsables de los mltiples trastornos neurolgicos sufridos por los pacientes. Las manifestaciones secundarias son consecuencia de la inmunodeficiencia, que permite la aparicin de infecciones oportunistas y diversos tipos de cncer. Se denomina infeccin oportunista a la producida por algn agente infeccioso que muy bien puede ser un habitante normal del organismo o una infeccin previa controlada, pero no eliminada, por el sistema inmunolgico indemne. Frente a un sistema inmunolgico deprimido, estos agentes "aprovechan la oportunidad" y son causa de enfermedad. Sin tratamiento, o incluso con el tratamiento adecuado, la reiteracin de infecciones tiende a hacer que ellas sean cada vez ms graves y pongan en peligro la vida del paciente. La manifestacin de estas infecciones oportunistas vara segn el agente que las causa y el rgano u rganos afectados. Se localizan principalmente en los pulmones, el aparato digestivo, el sistema nervioso central y la piel. Es muy comn que cursen con fiebre y debilitamiento general, y pueden diseminarse afectando a varios rganos al mismo tiempo.

La mayor parte de esas afecciones se trata adecuadamente con medicamentos que posibilitan su control momentneo y as el paciente puede llegar a sentirse libre de la enfermedad. Sin embargo, al persistir el dficit inmunolgico subyacente, o bien se reactivan las mismas infecciones o aparecen otras nuevas, hasta que se alcanza un punto en el cual los tratamientos se vuelven ineficaces y los pacientes fallecen. El cncer ms frecuentemente vinculado con el SIDA es el sarcoma de Kaposi, que no slo se manifiesta en la piel, como es habitual, sino en las mucosas, los ganglios linfticos y el aparato digestivo. Se presenta sobre todo en homosexuales de sexo masculino. Cabe sealar tambin que los linfomas o tumores de ganglios linfticos del tipo denominado no-Hodgkin aparecen ms frecuentemente en personas con SIDA que en aquellas libres de infeccin por HIV. El sarcoma de Kaposi, cuando ataca rganos internos, ensombrece el pronstico; en cuanto a la respuesta al tratamiento de los linfomas no-Hodgkin suele ser ineficaz si se la compara con la que se obtiene en pacientes no infectados por HIV. La agresin directa del HIV al sistema nervioso produce encefalopata, es decir, un cuadro progresivo de prdida de memoria, confusin del lenguaje y alteraciones del comportamiento que conduce a la demencia. Tambin es causa de mielopata (alteracin de la mdula espinal) o neuropata perifrica (alteracin del sistema nervioso motor y/o sensitivo). La mayora de los pacientes con SIDA llega a presentar, con gravedad variable, alguna manifestacin neurolgica. El SIDA se desarrolla en etapas que se suceden durante meses o aos. Despus de haber sido tratado por alguna de las afecciones a las que nos hemos referido, el paciente puede mejorar y retornar, hasta una nueva recada, a su actividad habitual. Se alternan as, hasta que se produce el desenlace, perodos de agravamiento y de mejora.

Tomado del Boletn Informativo del Depto. de SIDA y ETS Para el tratamiento especfico del SIDA se requieren sustancias capaces de actuar contra el HIV. Son numerosas las investigaciones que se realizan en busca de un compuesto que pueda destruirlo y eliminarlo del organismo. Mientras tanto se ensayan medicamentos que permitan detener la enfermedad o al menos retardar su progreso. El ms utilizado es la azidotimidina, tambin llamada zidovudina o AZT. Se trata de una droga cuya administracin debe ser cuidadosamente controlada ya que produce diferentes efectos adversos, por ejemplo nuseas, insomnio, dolores musculares y una disminucin de glbulos rojos (anemia) que obliga a dejar de utilizarla. El AZT, que habitualmente se emplea en el caso de pacientes con SIDA, comienza a indicarse mucho antes, es decir en el curso de la infeccin por HIV, con la intencin de retardar o impedir el avance al sndrome completo. Las investigaciones para lograr una medicacin ms activa, con menores efectos colaterales y de ser posible ms barata que el AZT, cuyo costo anual para un paciente es de entre cinco y seis mil dlares, continan febrilmente. De todos modos deben subrayarse los invalorables beneficios que esta droga ha prestado a muchos pacientes, disminuyendo la incidencia de infecciones oportunistas y permitiendo que vivieran ms tiempo del que hubiera sido posible sin su administracin. El uso de medicaciones estimulantes del sistema inmunolgico agredido por el HIV debe indicarse unido a medicamentos antivirales eficaces. Si se los utiliza solos no manifiestan, a largo plazo, resultados favorables. El tratamiento especfico del episodio agudo de infeccin oportunista logra una buena respuesta inicial que debe consolidarse, para evitar recadas, con la llamada "profilaxis secundaria" realizada en base a las mismas drogas, solas o asociadas. Es

necesario recordar que a pesar de tratarse de medidas paliativas, contribuyen a una mejor calidad de vida y a una mayor sobrevida. Las neoplasias pueden tratarse con medicamentos antiblsticos, pero los resultados no siempre son favorables. Se encuentra en estudio una asociacin de AZT e interfern para tratar el sarcoma de Kaposi. Puede decirse que el tratamiento del SIDA consistir en el futuro, casi con seguridad, en la reunin de sustancias antivirales y moduladores inmunolgicos. El apoyo psicolgico es imprescindible. El choque emocional que produce el saberse infectado por el HIV trae aparejadas dificultades en el orden familiar y laboral. La aparicin de la enfermedad, la progresin de la misma, los tratamientos prolongados y a veces difciles de tolerar que impiden al paciente desarrollar sus actividades habituales, las dificultades financieras que lo llevan a depender cada vez ms de la ayuda de otros y el rechazo social son circunstancias arduas en la vida del enfermo. La discriminacin, la marginacin y el abandono son moneda corriente para muchos pacientes de SIDA. Surge entonces la necesidad de que los equipos destinados al tratamiento de estos enfermos sean multidisciplinarios. Mdicos, enfermeras, psiclogos y asistentes sociales son igualmente importantes cuando se trata de sostener al paciente, a su familia y a sus amigos. Todos ellos necesitan ayuda mdica y psicosocial, pero adems apoyo espiritual y seguridad material para atenuar su sufrimiento. Por otro lado, es importante mantener la certeza de que encontrar una cura para el SIDA no es un desafo insuperable