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Nuevas perspectivas en
Oftalmologa
Urgencias en oftalmologa
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Urgencias en oftalmologa
Dr. Luis Castellanos Mateos
Facultativo Especialista de rea de Oftalmologa. Hospital Universitario de Valme. Sevilla.
Dra. M. Jos Galbis Fuster

Oftalmloga. Hospital Universitario de Valme. Sevilla.
ndice
Instrumentacin mnima para un examen de urgencia Consejos tcnicos para el mdico general El ojo rojo La hemorragia subconjuntival Quemosis conjuntival. Celulitis Sensacin de cuerpo extrao Epfora o lagrimeo. Dacriocistitis Sequedad ocular Complicaciones por el uso de lentes de contacto Traumatismo mecnico contuso (contusin ocular) Traumatismo qumico: causticacin ocular Traumatismo fsico: quemadura trmica y elctrica
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URGENCIAS EN OFTALMOLOGA
Traumatismos incisos del globo ocular Fractura orbitaria Miodesopsias: sensacin de moscas volantes Disminucin sbita de la agudeza visual Diplopa Urgencias postoperatorias
60 64 66 68 72 74
NUEVAS PERSPECTIVAS EN OFTALMOLOGA
Instrumentacin mnima para un examen de urgencia en oftalmologa

El uso por parte del oftalmlogo de una instrumentacin muy sofisticada para realizar una exploracin detallada del aparato ocular podra hacer pensar que sin ella sera imposible practicar una exploracin vlida del mismo. Pero en casos urgentes, un examen ocular practicado con mtodo y una instrumentacin sencilla permite recoger datos muy tiles con los que se consigue adoptar una decisin teraputica correcta o, en su defecto, y no menos importante, evitar un tratamiento incorrecto.
ESCALA DE AGUDEZA VISUAL
Debe incluir los caracteres alfabticos, y para nios y analfabetos, el test de la E. El paciente que se queja de una prdida de visin, se situar a 5 m de la escala, que estar fijada a la pared y bien iluminada. La visin se determina haciendo leer al paciente, sucesivamente, con uno y otro ojo. La oclusin del ojo que no se utilice para leer se realizar sin presionar; ya que la presin poducira una prdida transitoria de visin. Una agudeza visual inferior a la letra ms grande de la escala se anotar como recuento de dedos a una cierta distancia, movimientos de la mano o percepcin de luz.
LINTERNA
La iluminacin oblicua con una lmpara de bolsillo es a menudo suficiente para explorar el segmento anterior del ojo y detectar anomalas, como pequeas abrasiones o laceraciones corneales.
OFTALMOSCOPIO DIRECTO
El oftalmoscopio directo nos permitir abordar una de las partes ms importantes del examen oftalmolgico: el segmento posterior. Este examen se realizar ms fcilmente
a travs de una pupila dilatada, para lo cual usaremos preferentemente un colirio de tropicamida, de efecto rpido y pasajero. En primer lugar obsevaremos el reflejo del fondo del ojo. Si ste es normal, el reflejo ser rojo. Si el cristalino presenta cataratas o el vtreo est opaco, el reflejo rojo no puede observarse. Una hemorragia masiva de vtreo (frecuente en pacientes diabticos) puede, por tanto, producir un reflejo de fondo negro. En segundo lugar, si el fondo de ojo es visible, examinaremos el disco ptico, la mcula y el rbol vascular. Lo importante ser determinar si la exploracin es normal o patolgica, ya que en este ltimo caso requerir la evaluacin por parte del especialista.
SEPARADORES DE PRPADOS
En algunos enfermos poco colaboradores, en particular nios muy pequeos, o bien en caso de tumefacciones palpebrales intensas, puede ser difcil valorar el estado del segmento anterior del globo ocular o incluso la integridad del mismo, por lo que el uso de unos separadores manuales de tipo desmarres o un blefarostato, junto con un colirio anestsico, nos facilitar la exploracin.
LANCETA DE CUERPOS EXTRAOS Y PINZA TIPO RELOJERO
Se utilizarn para la extraccin de los cuerpos extraos, conservadas en una caja esterilizada; en su defecto puede usarse una aguja de inyeccin intramuscular o de insulina por su parte biselada.
ALGUNOS COLIRIOS DE EXPLORACIN
Colirio anestsico: para calmar el dolor del paciente, lo que nos permitir una exploracin ms cmoda. Colirio de fluorescena al 1 %: para comprobar la integridad del epitelio corneal. Colirio de tropicamida: para dilatar la pupila y explorar el fondo de ojo.
Consejos tcnicos para el mdico general

CMO VALORAR LA AGUDEZA VISUAL
La prueba aislada ms importante de la funcin visual es la valoracin de la agudeza visual. Este examen debe formar parte integral de la exploracin visual de todos los pacientes que son capaces de proporcionar respuestas subjetivas fiables. Se dispone de varios tipos de carteles de letras para examinar la agudeza visual, denominadas escalas de optotipos. La escala, bien iluminada, se coloca a 5 m del paciente y la agudeza visual se registra en forma de fraccin. El numerador representa la distancia al cartel y el denominador la distancia a la que un ojo normal puede leer esa lnea. Por tanto, 5/50, o lo que es lo mismo 1/10, indica que el paciente est leyendo a 5 m lo que un ojo normal podra leer a 50 m. Si el paciente puede leer la ltima lnea, la fraccin ser 5/5 y por tanto expresaremos que tiene una visin de la unidad. Se pide al paciente que lea con un ojo la parte de la escala lo ms baja posible, se anota el resultado y se repite el mismo procedimiento con el otro ojo. Si el paciente usa gafas para visin a distancia, la prueba se realizar con gafas y el resultado debe anotarse como agudeza visual corregida.
CMO EFECTUAR LA EVERSIN DEL PRPADO SUPERIOR
Mdico y paciente estn situados uno frente a otro. Una vez que el paciente ha apoyado la cabeza sobre un respaldo, se le pide que mire hacia sus pies y que mantenga la mirada en esa direccin durante toda la exploracin. Utilizando los dedos pulgar e ndice de la mano derecha el mdico coge, por su base, las pestaas de la porcin media del prpado superior, tirando del mismo con suavidad hacia abajo y hacia delante.
A continuacin coloca horizontalmente el dedo ndice de la mano izquierda en la parte superior del prpado, por encima del tarso; ste ser la polea de reflexin alrededor de la cual se podr hacer bascular el prpado (Fig.1). Luego se eleva el prpado superior hacia arriba y hacia la regin superciliar en tanto que el dedo ndice izquierdo lo deprime hacia abajo. De esta manera, el prpado bascula alrededor del borde superior del tarso y muestra al observador su cara interna (Fig. 2).
Figura 1
El prpado retorna a su posicin normal en cuanto cesa la presin y el paciente efecta algunos parpadeos; si no ocurre as, se pide al paciente que mire hacia arriba y simultneamente se tira de las pestaas suavemente hacia abajo.
CMO VERIFICAR DIGITALMENTE EL TONO OCULAR
Mdico y paciente se sitan uno frente al otro. Se le pide a este ltimo que cierre sus ojos sin apretar los prpados. A continuacin, el mdico coloca con suavidad sus dos dedos ndices sobre el prpado superior del paciente, insinundolos en el surco ocuFigura 2
lopalpebral superior, bajo el arco orbitario. Ha de apoyar ligeramente los dos ndices para hacer descender el globo ocular hacia el suelo de la rbita. Seguidamente, valora el tono del ojo realizando unos movimientos alternantes de presin y descompresin, utilizando los dedos de manera que mientras uno comprime el otro se levanta, manteniendo siempre el contacto con el globo ocular (Fig. 3). La pared del globo presenta una cierta resistencia normal, pero produce una impresin de elasticidad. Un globo ocular hipertnico (p. ej., con un glaucoma agudo), dar una sensacin de dureza, sin ninguna depresibilidad. Para que esta maniobra tenga
Figura 3
ms valor, debern compararse ambos ojos. Como es natural, esta prueba requiere cierta experiencia, y debe tenerse en cuenta que es buena nicamente para obtener una valoracin aproximada de la tensin ocular del paciente.
CMO REALIZAR UNA CAMPIMETRA POR CONFRONTACIN
Por lo general, en una sala de urgencias no se dispone ni del aparataje ni del tiempo necesario para realizar un estudio minucioso del campo visual de un paciente, pero
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la prueba de confrontacin, a pesar de que es relativamente poco exacta, nos permite detectar la presencia de defectos groseros del campo visual. La tcnica es la siguiente: el mdico y el paciente se colocan cara a cara a una distancia aproximada de 1/2 metro; con un ojo tapado, el paciente mira en lnea recta hacia un punto de fijacin especfico (el ojo del mdico), el cual se habr tapado a su vez el ojo contralateral al que est explorando en el paciente. Puede utilizarse como test un objeto pequeo, como un bote de colirio o el dedo ndice del mdico. Dicho objeto se coloca mas all de los lmites del campo de visin de ambos, mdico y paciente, y se hace avanzar lentamente hacia delante; se instruye al paciente para que nos avise tan pronto como vea el objeto que usamos como test, lo cual debe coincidir, si es normal, con el momento en que tambin lo visualiza el mdico (Fig. 4). La prueba se practica en cada ojo por separado. Las alteraciones en los campos visuales pueden ser resultado de una enfermedad ocular, como coriorretinitis o glaucoma, o bien de trastornos neurolgicos como un tumor o una hemorragia intracraneal.
CMO EXTRAER UN CUERPO EXTRAO CORNEAL
Figura 4
Con el paciente sentado y la cabeza bien apoyada por detrs, o mejor an acostado, se instilarn dos gotas de colirio anestsico, varias veces, hasta conseguir la desaparicin de toda sensacin dolorosa o reflejo corneal. A continuacin el mdico mantiene la hendidura palpebral lo ms abierta posible, utilizando para ello la mano izquierda, el dedo pulgar para el prpado inferior y el ndice para el superior. Se pide al paciente que fije la mirada en un punto situado frente a l y se iluminar la crnea lo mejor posible mediante una lmpara de pie situada junto al paciente o mediante una linterna o lmpara sostenida por un asistente que dirija el haz luminoso hacia la crnea. Con una lanceta de cuerpo extrao o simplemente con una aguja intramuscular, el mdico aproxima el extremo biselado al cuerpo extrao, levantando ligeramente uno de sus bordes e introducindolo por debajo del cuerpo extrao, entre el lecho corneal y su cara posterior (Fig. 5). El cuerpo extrao puede extraerse con relativa facilidad, sobre todo si es metlico. Si lo es y ha permanecido varias horas, o con ms razn si lo ha hecho durante ms de un da, puede dejar un depsito de xido frrico en su lecho corneal. Debe efectuarse un raspado de ste depsito con la aguja hasta conseguir su eliminacin, ya que
Figura 5
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podra desempear el mismo papel inflamatorio que el cuerpo extrao; si no se pudieran limpiar estos restos, el paciente deber ser remitido al especialista, quien proceder a eliminarlos mediante la fresa elctrica y bajo control microscpico en la lmpara de hendidura.
CMO EXPLORAR LA PUPILA
Al examinar las pupilas, debemos explorar los siguientes parmetros: igualdad entre ellas, tamao, forma y reaccin a los estmulos. Debemos descartar el empleo de cualquier frmaco con efecto mitico (constrictor) o midritico (dilatador), y nunca usaremos colirios para dilatar las pupilas antes de examinarlas. La desigualdad pupilar puede sugerir una enfermedad ocular previa o un trastorno neurolgico. Hablaremos de pupila mitica cuando su tamao sea inferior a 4 mm de dimetro. As sern las que encontremos en los procesos inflamatorios del segmento anterior del ojo, como las iritis, por el uso de algunos medicamentos, como la morfina, y de una manera fisiolgica, durante el sueo. Hablaremos de pupila midritica cuando el tamao sea superior a 7 mm. Sucede as en casos de contusin ocular, intoxicacin general y muchas enfermedades neurolgicas del mesencfalo. Generalmente la forma de la pupila es redonda. Las pupilas irregulares son casi siempre patolgicas. La forma puede resultar afectada por anomalas congnitas o por enfermedades como las iritis y tambin a causa de traumatismos oculares. La pupila se contrae a la luz directa; la constriccin simultnea de la pupila contralateral, recibe el nombre de reaccin pupilar consensual a la luz. La reaccin a la acomodacin se explora manteniendo un dedo o un lpiz a pocos centmetros del ojo que se est explorando y se pide al paciente que mire alternativamente el lpiz y la pared que hay inmediatamente detrs de ste. La pupila se contrae al mirar el objeto cercano y se dilata al mirar el objeto lejano. Por lo general, si la pupila reacciona a la luz, reaccionar tambin a la acomodacin. La pupila de Argyl-Robertson se produce por alteracin del sistema nervioso central; en ella no hay respuesta a la luz directa ni consensual, pero existe una respuesta normal a la acomodacin. La pupila de Adie, o pupila tnica, s responde a la estimulacin, pero muy lentamente.
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El ojo rojo
Para comprender mejor las caractersticas de un enrojecimiento ocular son necesarias algunas nociones de anatoma. En la exploracin se visualizan dos partes del globo ocular bien diferenciadas: a) Una zona central, abombada y esfrica: la crnea, de transparencia perfecta en el ojo normal, permite la visualizacin de la parte anterior del contenido ocular. El iris, proporciona la coloracin del ojo y muestra un orificio central circular de coloracin negra y de dimetro variable (la pupila) segn sea la intensidad de la luz que penetra en el ojo. b) Una zona perifrica de coloracin blanca, que es la porcin anterior de la envoltura no transparente del ojo: la esclertica o esclera, que est recubierta por una membrana de revestimiento transparente y muy vascularizada: la conjuntiva. sta no slo recubre la porcin anterior de la esclera, insertndose alrededor de la crnea, en la regin que recibe el nombre de limbo esclerocorneal, sino que se refleja en profundidad para tapizar la superficie posterior, no visible de ambos prpados, insertndose en sus bordes. A causa de esta distribucin, se forma una telilla flexible que cierra de manera hermtica por delante la cavidad orbitaria. Las dos zonas de reflexin de esta telilla constituyen los fondos de saco conjuntivales superior e inferior. Por todo ello nos encontramos tres zonas bien diferenciadas en la conjuntiva: Conjuntiva bulbar, que tapiza la porcin anterior escleral. Conjuntiva de los fondos de saco. Conjuntiva palpebral, para cuya exploracin es necesaria la eversin de los prpados. En el caso de que la conjuntiva bulbar, sola o con la participacin de la esclera subyacente, pierda su coloracin blanca y se torne rojiza, nos encontramos en presencia de un ojo rojo.
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Cuando nos hallemos ante un enrojecimiento ocular, es importante evaluar la topografa y el aspecto del mismo. Ante una hiperemia difusa localizada en la conjuntiva bulbar o en los fondos de saco, hablamos de enrojecimiento o inyeccin conjuntival y generalmente se tratar de una afeccin banal del globo ocular. Por el contrario, si el enrojecimiento es muy localizado, centrado en el limbo esclerocorneal, formando un crculo alrededor de la crnea (periquertico), hablamos de enrojecimiento o inyeccin ciliar y generalmente se tratar de una afeccin ms importante y profunda del globo ocular. La instilacin de un colirio vasoconstrictor interrumpir el aporte sanguneo conjuntival al cabo de pocos minutos y segn su intensidad har disminuir o incluso desaparecer la hiperemia si se trata de una inyeccin conjuntival, mientras que no se modificar si nos hallamos ante una inyeccin ciliar. La modificacin de la coloracin no es prcticamente nunca el nico sntoma, sino que se acompaa de una sintomatologa subjetiva y objetiva ms o menos importante. El dolor es uno de los elementos dominantes entre estos sntomas subjetivos. Dependiendo de que el ojo sea o no doloroso podremos clasificar, desde el punto de vista semiolgico, los ojos rojos en dolorosos o no dolorosos.
EL
OJO ROJO NO DOLOROSO
Un ojo rojo no doloroso puede presentar algunas manifestaciones funcionales: ligera sensacin de escozor, pequea sensacin de cuerpo extrao, de arenilla, un pequeo grado de blefarospasmo, aunque estas manifestaciones permanecen siempre en un tono menor. Si se trata, como es el caso ms frecuente, de una conjuntivitis, al enrojecimiento se sumar un signo importante: la secrecin, acompaada de un ligero lagrimeo. Esta secrecin puede ser ms o menos importante y obliga a menudo al paciente a secarse con frecuencia los prpados. Puede tratarse de una secrecin serosa, a veces purulenta. Las secreciones forman costras que por las maanas aglutinan las pestaas de ambos prpados e impiden su apertura. Es importante verificar el estado de la agudeza visual a fin de descartar una afeccin ms grave del globo ocular. En una conjuntivitis, la agudeza visual disminuye a cau-
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sa del velo, ms o menos espeso, que la secrecin forma ante la crnea, pero una vez limpio el ojo, por lo general la visin no resulta alterada. Se verificar igualmente la transparencia de la crnea, el aspecto del iris y los reflejos pupilares a la luz y a la acomodacin (Fig. 6). La ausencia de dolor, de prdida de agudeza visual o de cualquier otra alteracin del segmento anterior del ojo que no sea el enrojecimiento o la secrecin nos permite descartar otras afecciones ms graves del ojo: queratitis, iritis o glaucoma agudo. Sin embargo, esta regla general presenta algunas excepciones: una queratitis o una iritis trpida pueden evolucionar bajo la mscara de un ojo rojo no doloroso; pero en este caso, el enrojecimiento ocular difiere del de la conjuntivitis, ya que es menos difuso, se concentra alrededor de la crnea y por lo general no se acompaa de secrecin.
Figura 6
Si un enrojecimiento no doloroso, no cede con rapidez tras instaurar un tratamiento (alrededor de una semana), deber remitirse al paciente a un oftalmlogo.
Segn su etiologa, las conjuntivitis pueden clasificarse en supuradas y no supuradas.

CONJUNTIVITIS SUPURADAS
Por lo general, la hiperemia se acompaa de una secrecin ms o menos abundante; el pus se acumula en el ngulo interno del ojo, formando flculos en los fondos de saco, aglutinando las pestaas y enganchando los prpados por las maanas. Los prpados, sobre todo el superior, pueden estar tumefactos y la conjuntiva puede despegarse del plano escleral a causa de un exudado provocando una quemosis conjuntival. En las conjuntivitis agudas puede originarse una reaccin ganglionar, que se palpa por delante del trago (ganglio preauricular) o bajo el ngulo del maxilar inferior (ganglio submaxilar); con frecuencia esta adenopata es poco importante, es sensible pero indolora. Asimismo, ante una conjuntivitis aguda debe explorarse el estado de las vas lagrimales, sobre todo si se es conocedor de un lagrimeo previo, anterior a la inflamacin de la conjuntiva, ya que la impermeabilidad de las vas lagrimales agrava el pronstico de una conjuntivitis aguda, al dificultar la curacin, y origina a menudo complicaciones corneales: lceras, abscesos corneales, etc. El tratamiento se realizar en funcin del germen causal y de la intensidad de la reaccin conjuntival. En los casos leves, ser suficiente un colirio antibitico de amplio
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espectro, generalmente un aminoglucsido o una quinolona. Se realizar una instilacin cada 3 o 4 horas, y por la noche, al acostarse, se sustituye por la aplicacin de una pomada antibitica. Si no se produce una respuesta eficaz, deber procederse a realizar un cultivo y antibiograma. Por lo general es suficiente la antibioticoterapia local, y con muy poca frecuencia sern necesarios antibiticos por va general. stos slo se requerirn si se produce una reaccin ganglionar importante o si existe una obstruccin de las vas lagrimales.
CONJUNTIVITIS NO SUPURADAS
Suelen ser vricas o alrgicas.
Conjuntivitis vricas
Los virus son una causa frecuente de infeccin de la parte externa del ojo, donde pueden producir una amplia variedad de trastornos, que oscilan desde una leve conjuntivitis transitoria hasta infecciones ms graves en las que la afectacin corneal puede producir cicatrizacin y, en algunos casos, ceguera. Con frecuencia estn causadas por adenovirus (adenofaringoconjuntivales), cuyos reservorios suelen localizarse en las fosas nasales, faringe y amgdalas. Por ello la conjuntivitis puede ser un sntoma, en ocasiones el primero, de una enfermedad vrica: gripe, sarampin, rubola, varicela o viruela. Tambin los picornavirus, el virus del herpes simple y el virus de la varicela zster pueden producir conjuntivitis aisladas, pero con mayor frecuencia hay cierta afectacin corneal o palpebral. Los primeros estadios de la enfermedad se acompaan a menudo de una profusa secrecin acuosa e intensa hiperemia difusa de la conjuntiva bulbar y suelen presentarse pequeas hemorragias conjuntivales en la fase aguda. En el tarso superior pueden verse cambios similares y a veces un exudado de fibrina, combinado con mucus, da lugar a la formacin de una seudomembrana. En muchas ocasiones no existe un tratamiento especfico para la infeccin vrica de la parte externa del ojo y slo se puede realizar un tratamiento sintomtico hasta que se resuelva el proceso. En los casos en que s se dispone un tratamiento especfico, como pueden ser las infecciones por herpes simple o por virus de la varicela zster, hay que realizar un diagnstico precoz e iniciar el tratamiento con un antivrico como el aciclovir.
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Un caso especial es el de la queratoconjuntivitis epidmica, asociada a adenovirus de serotipo 8 y 19 que producen una forma grave y muy contagiosa de la enfermedad. Clnicamente aparece como una hinchazn aguda y bilateral, pero desigual (un ojo ms afectado que el otro) y eritema de los prpados asociado a una fuerte inflamacin conjuntival y una secrecin serosa acuosa. En muchas ocasiones puede haber tambin un aumento de tamao del ganglio linftico preauricular, antecedentes de contacto con otros casos similares (familia, compaeros de trabajo, etc.) o una enfermedad reciente de las vas respiratorias superiores. La afectacin corneal se manifiesta en forma de fotofobia y disminucin de la agudeza visual, debido a una queratitis epitelial fina y punteada que aparece durante la primera semana. Estas lesiones epiteliales se van uniendo hasta formar unos infiltrados subepiteliales al final de la segunda semana. Estos infiltrados se endurecen a medida que desaparece la inflamacin para producir unas opacidades subepiteliales, ms o menos circulares, que se sitan de manera caracterstica en la zona central corneal y pueden persistir durante muchas semanas, meses o aos (Fig. 7). El tratamiento es sintomtico mediante el uso de colirios de lgrima artificial y preparados tpicos de esteroides que disminuyen la inflamacin y producen una desaparicin temporal de las lesiones corneales, aunque con tendencia a recurrir tras la retirada de los mismos.
Figura 7
Conjuntivitis alrgicas
Son cada vez ms frecuentes. La primaveral es la forma ms tpica, aislada o junto a otras manifestaciones alrgicas sistmicas: rinitis, asma, dermatitis, etc. La enfermedad es crnica, con exacerbaciones y remisiones estacionales, y se observa con mayor frecuencia en individuos jvenes. Los signos funcionales caractersticos son: prurito muy intenso, lagrimeo profuso, escasa secrecin, sensacin de calor y fatiga ocular. El cuadro clnico variar en funcin de la intensidad y duracin de la carga antignica y de la situacin inmunitaria del paciente. Puede aparecer una quemosis conjuntival aguda, con o sin hinchazn palpebral asociada, como una respuesta de hipersensibilidad inmediata a la inoculacin local y directa de sustancias antignicas (normalmente plenes) en la conjuntiva de un individuo sensibilizado.
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La inflamacin de la conjuntiva bulbar le proporciona un aspecto gelatinoso caracterstico, asociada a una hiperemia leve de los vasos sanguneos en forma de inyeccin conjuntival. Aunque los sntomas sean alarmantes y aparezcan de forma aguda, tambin pueden resolverse de forma espontnea en unas pocas horas. Los cambios conjuntivales que pueden observarse en el tarso superior consisten en papilas gigantes, que suelen describirse como aspecto de empedrado, y aunque persisten en la fase quiescente de la enfermedad, cuando hay actividad se hinchan e infiltran por edema y clulas inflamatorias, con abundante mucus entre ellas. Los cambios en la conjuntiva tarsal inferior y en el frnix son similares pero menos llamatiFigura 8
vos (Fig. 8). El objetivo del tratamiento durante las exacerbaciones agudas es el control de los sntomas reduciendo la inflamacin conjuntival; los preparados antihistamnicos de administracin tpica en forma de colirios generalmente proporcionan un alivio sintomtico eficaz reduciendo el prurito y el enrojecimiento. En los casos graves suelen administrarse antihistamnicos por va sistmica, y esteroides por va tpica y sistmica, aunque en perodos cortos para evitar sus efectos secundarios. Por tanto, a modo de resumen, la actitud que hay que adoptar frente a un ojo rojo no doloroso es la siguiente:
Qu debe hacerse: 1. Confirmar que no es ms que una afeccin conjuntival: Por el aspecto y topografa del enrojecimiento. Por la integridad de la agudeza visual, de la crnea y de los reflejos pupilares. Por la disminucin del enrojecimiento tras instilar un colirio vasoconstrictor. 2. Si existe secrecin, tratar con un colirio antibitico de amplio espectro. Si no existe secrecin, considerar las conjuntivitis vricas y las alrgicas. 3. Tener en cuenta que: Una conjuntivitis puede ser una manifestacin, a veces la primera, de una enfermedad sistmica.
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Que la obstruccin de las vas lagrimales puede agravar el pronstico de una conjuntivitis leve. Qu no debe hacerse: 1. Diagnosticar a la ligera conjuntivitis ante un ojo rojo sin haber realizado una exploracin cuidadosa. 2. Prescribir de entrada, y de manera invariable, un colirio antibitico, que puede desencadenar o agravar una conjuntivitis alrgica o ser intil si se trata de una conjuntivitis vrica. 3. Prescribir de entrada un colirio de esteroides, que agravara ciertas conjuntivitis vricas y favorecera las complicaciones corneales. 4. Persistir durante ms de una semana en el tratamiento de una conjuntivitis si ste no es eficaz.
EL
OJO ROJO DOLOROSO
El enrojecimiento ocular en un paciente que se queja de dolores oculares periorbitarios o de cefaleas debe hacernos sospechar siempre la presencia de una enfermedad grave del globo ocular. El ojo afectado lagrimea y a menudo presenta fotofobia. Por lo general, no se produce secrecin. El enrojecimiento se localiza sobre todo en el anillo lmbico, es lo que se conoce como inyeccin periquertica; la conjuntiva bulbar tambin se encuentra hipermica y algo menos los fondos de saco. La instilacin de un colirio vasoconstrictor disminuye la hiperemia bulbar, pero apenas modifica el enrojecimiento periquertico. Un ojo rojo doloroso generalmente se relaciona con afecciones oculares siempre graves y es importante diferenciarlas.
GLAUCOMA AGUDO
Al enrojecimiento ocular se suman unos sntomas funcionales que no faltan nunca. En primer lugar, se produce una disminucin importante de la agudeza visual, unas veces reducida slo a percepcin de luz, y en otras incluso se produce la abolicin total de la visin.
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Este dficit funcional se acompaa de dolores muy intensos, con exacerbaciones paroxsticas sobre un fondo permanente. Estos dolores son, sobre todo, de localizacin suborbitaria y periorbitaria. Las irradiaciones a distancia son frecuentes y pueden prevalecer sobre los fenmenos oculares: cefaleas occipitales e incluso cefaleas reflejas de origen vagal, que provocan nuseas y vmito, las cuales pueden enmascarar el diagnstico y en ausencia de una exploracin ocular, hacer pensar en una enfermedad digestiva o nerviosa. Sin embargo, la sintomatologa ocular objetiva es abundante y permite efectuar el diagnstico. La crnea est turbia, edematosa, y da al ojo un aspecto glauco (verdoso), de ah el nombre de glaucoma. El iris est edematoso, descolorido, aplicado contra la crnea en el ngulo, con la pupila en midriasis media, sin respuesta al reflejo fotomotor; la cmara anterior est estrechada y es casi inexistente. La medicin del tono ocular nos proporciona el signo ms importante: un aumento de la tensin ocular desproporcionado, que puede alcanzar los 60 o 70 mm Hg (la normalidad oscila entre 12 y 20 mm Hg). Para medirla, se puede usar un tonmetro de aplanacin, generalmente en manos del especialista, pero el mdico general puede realizar la tonometra digital, cuya tcnica se ha explicado anteriormente, que nos proporciona una sensacin de plenitud y dureza del globo ocular, sin depresibilidad de la pared. Esta sensacin se muestra mucho ms ntida cuando se compara con el ojo contralateral, ya que el glaucoma agudo generalmente es unilateral, aunque en un intervalo variable de tiempo puede resultar afectado el otro ojo. El diagnstico de glaucoma agudo exige la instauracin inmediata del tratamiento, que ser local y general y es motivo de ingreso hospitalario. Localmente se efectuar la instilacin repetida de un colirio de pilocarpina al 2 % (cada 15 min durante 2 h y despus cada 6 h); en cuanto al tratamiento general, se administrar, junto a un tratamiento analgsico, una inyeccin intravenosa lenta de un inhibidor de la anhidrasa carbnica (acetazolamida), repetida despus cada 8 h. Si el estado cardiovascularrenal del paciente lo permite, se realizar una perfusin intravenosa de una solucin hipertnica para deshidratar el humor vtreo (manitol al 20 %). La atropina o cualquier colirio midritico est formalmente proscrito. Su instilacin podra comprometer irremediablemente cualquier esperanza de recuperacin de la funcin visual.
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El papel del mdico general es fundamental en el diagnstico del glaucoma agudo, ya que es el primero a quien se acude una vez iniciada la crisis, y un error diagnstico o teraputico podra causar la prdida definitiva de la visin. En todo caso, una vez efectuado el diagnstico e instaurado el tratamiento, se remitir al paciente sin prdida de tiempo al especialista, quien valorar la necesidad, en funcin de la respuesta al tratamiento, de efectuar una iridotoma con laser YAG, o bien, una vez disminuida la tensin ocular, una intervencin quirrgica para realizar una iridectoma perifrica.
Qu debe hacerse: 1. Pensar siempre en la posibilidad de un glaucoma agudo ante un ojo rojo muy doloroso. 2. Buscar los sntomas: Dolor ocular intenso, a veces asociado a vmitos y cefalea. Disminucin de la agudeza visual. Crnea edematosa y turbia. Midriasis arreactiva y estrechamiento de la cmara anterior del ojo. Hipertensin ocular (ojo muy duro digitalmente). 3. Instaurar sin prdida de tiempo el tratamiento local (pilocarpina) y general (analgsicos, acetazolamida, manitol). 4. Remitir al paciente, sin dilacin, al especialista. Qu no debe hacerse: 1. Una exploracin insuficiente que posibilite un error diagnstico. 2. Instilar colirios midriticos que provocaran una prdida irreversible de la visin. 3. No remitir al paciente al especialista tras instaurar el tratamiento.
IRITIS O IRIDOCICLITIS AGUDA
El ojo est enrojecido, lagrimoso, a menudo con fotofobia; su hiperemia es tambin del tipo de inyeccin ciliar, periquertica. Se producen cefaleas, sobre todo retroorbitarias y periorbitarias, y existe dficit visual, una sensacin de velo que cubre los objetos, pero nunca se llega a una abolicin completa de la visin; con frecuencia la palpacin del globo ocular resulta dolorosa.
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La sintomatologa ocular objetiva permite efectuar el diagnstico. No se produce secrecin conjuntival, la transparencia de la crnea es normal y puede visualizarse un iris sin brillo, en miosis, con una respuesta escasa o nula al reflejo fotomotor. A causa de la hiperemia, tambin localizada en el iris, ste presenta a menudo una heterocroma por comparacin con el ojo sano. La cmara anterior tiene un volumen normal, con un aspecto turbio, y la zona de la pupila a menudo est obstruida por unos exudados que pueden provocar una oclusin de la misma. Se forman unas sinequias que retienen la membrana del iris ms o menos adherida a la cara anterior del cristalino, haciendo imposible, dbil o irregular la midriasis inducida por frmacos. La inflamacin del iris se acompaa o se complica con mayor frecuencia por las afecciones del cuerpo ciliar, manifestndose un cuadro de iridociclitis que se diferencia del precedente slo por la aparicin de precipitados sobre la membrana de Descemet, objetivables, al igual que el llamado fenmeno Tyndall (proliferacin de clulas inflamatorias flotantes en el humor acuoso), mediante la biomicroscopa y por la posibilidad de complicaciones sobre el tono ocular. Existen formas de iritis hipertensivas de difcil diagnstico diferencial con el glaucoma agudo; en la iritis falta la turbidez corneal y la midriasis arreactiva del glaucoma agudo. Si se deja que siga su evolucin natural, la iritis se enfra, se cronifica; sin embargo, por lo general origina un dficit visual importante debido a las complicaciones que pueden sobrevenir: hipertensin ocular, ya sea mecnica o inflamatoria, cataratas, etc. En ocasiones, la inflamacin no slo se localiza en la parte anterior de la vea (iris y cuerpo ciliar), sino que afecta a la totalidad de la misma: en ese caso se trata de una panuvetis aguda, con frecuencia grave, y que puede evolucionar hacia un proceso supurativo, originando una panoftalma. Desde un punto de vista etiolgico, la uvetis anterior o iritis puede ser de origen exgeno (herida penetrante, cuerpo extrao intraocular, etc.), pero con mayor frecuencia es de origen endgeno: puede deberse a la localizacin directa de una infeccin, pero por lo general constituye una manifestacin de la sensibilizacin del iris frente a algunos alrgenos. Los ms frecuentes parecen ser: el bacilo de Koch, los estreptococos, los
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estafilococos y Candida albicans. Se observa con mayor frecuencia en pacientes con alteraciones inmunolgicas o con antecedentes reumticos. Por lo general, el tratamiento precoz de una iritis aguda facilita una rpida curacin sin secuelas funcionales. En cuanto al tratamiento local, es esencial provocar con rapidez una midriasis mxima mediante colirios de atropina o ciclopljicos, una instilacin 3 o 4 veces al da. Se le aadir un tratamiento antiinflamatorio, utilizando 5 o 6 veces al da un colirio de corticoides (prednisona o dexametasona). Este tratamiento debe mantenerse hasta la total desaparicin de los sntomas y despus retirar los corticoides lentamente. En los casos en que junto a la iritis aguda se produce una hipertensin ocular, se pueden utilizar los inhibidores de la anhidrasa carbnica (250 mg de acetazolamida, 3 veces al da) y el maleato de timolol, 2 veces al da, pero nunca usar la pilocarpina por su efecto mitico. En los casos ms intensos y/o recidivantes puede ser preciso un tratamiento general mediante antiinflamatorios y antibiticos y ser visitados, adems de por el oftalmlogo, por el mdico internista.
Qu debe hacerse: 1. Buscar los sntomas con una exploracin cuidadosa: Disminucin, sin abolicin, de la agudeza visual. Palpacin dolorosa del globo ocular. Iris en miosis. Dilatacin irregular de la pupila. 2. Instaurar un tratamiento local inmediato: Colirios midriticos. Colirios de corticoides. 3. Remitir con rapidez al paciente al oftalmlogo para realizar una investigacin etiolgica. Qu no debe hacerse: 1. Establecer un diagnstico errneo por una exploracin insuficiente y confundir con una conjuntivitis.
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2. Utilizar colirios miticos, que agravaran las sinequias iridocristalinianas e induciran complicaciones: cataratas e hipertensin ocular.
QUERATITIS
Se suele acompaar de fotofobia, disminucin ms o menos notable de la agudeza visual y lagrimeo, adems de inyeccin de tipo ciliar y dolor. Se pueden diferenciar dos grandes grupos de queratitis, segn se produzca o no una prdida de sustancia epitelial: las ulcerosas o superficiales y las intersticiales o parenquimatosas. Esta diferencia puede comprobarse con facilidad mediante la instilacin de un colirio de fluorescena al 1 %. Si existe prdida de sustancia epitelial corneal, se manifiesta con claridad, teida de color verde; a veces, si la prdida de sustancia es mnima, como en las queratitis punctatas, ser necesario el uso de una lmpara de hendidura.
Queratitis ulceradas
Por lo general el dato clnico ms caracterstico es la sensacin de cuerpo extrao enclavado en el ojo.
De origen microbiano:
Usualmente secundarias a una ulceracin traumtica de la crnea: erosiones accidentales, cuerpos extraos, etc. Si la lcera no se infecta, cicatriza con rapidez, pero a veces el agente causal origina, en la prdida de sustancia que ha provocado, una infeccin que ser mayor en casos de traumas agrcolas (tierra, ramas, hojas, etc.) o en personas predispuestas, como los diabticos, o en caso de obstruccin previa de las vas lagrimales. La valoracin clnica debe dirigirse hacia los factores de la historia y los signos fsicos que pueden indicar una causa predisponente, y hacia la identificacin del microorganismo causante. La lcera con hipopin constituye la forma ms grave. Generalmente se localiza en la zona central de la crnea y presenta una superficie deslustrada, griscea, con bordes irregulares, despegados e infiltrados. El iris se visualiza con dificultad a travs de
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la crnea y reacciona mal a la luz, ya que a menudo se asocia una iritis; en la parte ms declive de la cmara anterior, se forma, entre el iris y la crnea, un pequeo menisco amarillento de pus, el hipopin, que presenta un nivel superior horizontal que sigue los movimientos de inclinacin de la cabeza. En casos graves, la supuracion del tejido corneal lleva a una perforacin o a un absceso purulento de toda la crnea, junto a una infeccin de toda la vea, se trata de una endoftalmitis. Desde el momento en que se infecta una lcera, el pronstico ya es grave y el tratamiento inmediato consiste en realizar, en primer lugar, un raspado de la crnea, en particular de los bordes del rea ulcerada, con un bastoncillo de frotis o con una aguja desechable por su parte biselada, para realizar un cultivo y antibiograma que nos proporcione el agente causal. En segundo lugar, realizaremos antibioticoterapia de amplio espectro, tanto por va local como general, que se modificar ms tarde en funcin de los resultados de los cultivos y de las sensibilidades antibiticas. El tratamiento tpico intensivo es el ms eficaz en las infecciones corneales (instilaciones cada hora, incluso de noche, si es preciso); los antibiticos de eleccin sern los aminoglucsidos, la vancomicina y las cefalosporinas. La atropina por va tpica mantendr al ojo en reposo y reducir la miosis dolorosa. Pueden precisarse corticoides deadministracin tpica y sistmica para suprimir la inflamacin, pero deben utilizarse con mucha precaucin, ya que pueden potenciar una infeccin incontrolada o inducir un adelgazamiento de la crnea.
De origen virisico:
Con mayor frecuencia son unilaterales, de evolucin trpida despus de un inicio sbito, y se acompaan de hipoestesia de la crnea. Las tres formas ms frecuentes son: punteada superficial, por herpes simple y por herpes zster. La queratitis punteada superficial est caracterizada por numerosas micropuntuaciones superficiales, visibles por tincin con colirio de fluorescena. Su tratamiento es largo y difcil, con frecuentes recadas. La queratitis por herpes simple corneal se presenta aislada o acompaada de otras lesiones herpticas cutaneomucosas. Su ulceracin, en ocasiones mltiple, es caracterstica: aparece con un aspecto dendrtico patognomnico o bien con aspecto de mapa geogrfico (Fig. 9).
Figura 9
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Este tipo de queratitis puede evolucionar desde una forma superficial hasta una forma parenquimatosa, convirtindose en una queratitis profunda denominada disciforme. La queratitis por herpes zster aparece con frecuencia cuando se afecta la rama nasal del nervio oftlmico, afeccin caracterizada por una erupcin inicial, con formacin de vesculas en la raz de la nariz y sobre todo en sus alas y en la regin periorbitaria. A esta queratitis le precede la aparicin de una anestesia corneal, que hay que explorar siempre usando la punta de una gasa estril o un bastoncillo de algodn. Las tres formas clnicas caractersticas de herpes zster de la crnea son: las ulceraciones superficiales diseminadas, la queratitis intersticial total o bien una queratitis neuroparaltica tarda. El tratamiento de eleccin consiste en la administracin de antivricos como el aciclovir. A veces, en fases precoces puede ser efectivo el curetaje corneal. Es importante destacar que en las queratitis vricas ulceradas est formalmente proscrita la utilizacin de corticoides, tanto en colirios como en pomadas, ya que agravara el pronstico y ocasionara la prdida del ojo por sobreinfeccin. Por el contrario, la forma de queratitis disciforme puede beneficiarse del empleo de corticoides con cobertura antivrica para suprimir la respuesta inflamatoria y reducir al mnimo la cicatrizacin posterior.
De origen mictico
La queratomicosis es ms frecuente en pases con clima clido y hmedo, donde suele aparecer como consecuencia de una lesin ocular agraria (trabajadores de campos de arroz o de olivares). Las infecciones micticas tambin pueden aparecer como una sobreinfeccin secundaria en una crnea comprometida, en usuarios de lentes de contacto, y hay que sospechar esta afeccin en queratitis crnicas tratadas con antibiticos diversos y con escasa respuesta a stos, as como en enfermos inmunodeprimidos. Se ha implicado a un gran nmero de hongos como causa de infeccin ocular. Los ms frecuentes son los mohos filamentosos como Aspergillus y Fusarium o levaduras como Candida.
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Este tipo de afecciones son, por lo general, unilaterales, de larga evolucin, recidivantes y se pueden complicar con hipopin. Slo la identificacin en el laboratorio despus de un cultivo en un medio especial permite realizar el diagnstico y un tratamiento eficaz; ste consistir en la administracin de antifngicos por va tpica y sistmica.
Queratitis intersticiales
Se localizan en el estroma corneal y no captan la fluorescena, ya que no hay prdida de sustancia. Sus signos son idnticos a los de las queratitis ulceradas; la disminucin de la agudeza visual es ms notable, aunque el dolor es menos intenso y apenas existe la sensacin de cuerpo extrao. Por lo general son de origen alrgico y estn causadas por numerosos agentes antignicos: tuberculosis, lepra, etc., asocindose a menudo a una iridociclitis. Su tratamiento y correcto diagnstico es competencia del especialista, pero al contrario que en las formas ulcerosas, en stas s estn indicados los corticoides por va tpica.
Qu debe hacerse: 1. Asegurar un diagnstico preciso segn los sntomas: Fotofobia. Disminucin de la agudeza visual. Sensacin de cuerpo extrao en el ojo. Blefarospasmo. 2. Usar el colirio de fluorescena para detectar las prdidas de sustancia. 3. Si se trata de: a) Una queratitis ulcerosa infectada: Tratamiento antiinfeccioso local y general. Remitir al paciente rpidamente al especialista. b) Una queratitis vrica intersticial: Remitir al paciente al especialista.
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Qu no debe hacerse: 1. Diagnosticar como conjuntivitis sin realizar la prueba de la fluorescena. 2. Prescribir un colirio de corticoides, ni siquiera asociado a un antibitico.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE OJO ROJO Figura 10. Conjuntivitis. Agudeza Inyeccin visual Conjuntivitis (Fig. 10) Buena Conjuntival Iritis (Fig. 11) Disminuida Ciliar Glaucoma (Fig. 12) Disminuida Ciliar Dolor Pupila Cmara anterior Normal Profunda Estrecha Tensin ocular Normal Baja Alta
Escozor Normal Lento Miosis Agudo Midriasis media
Figura 11. Iritis.
Figura 12. Glaucoma.
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La hemorragia subconjuntival
En ocasiones como consecuencia de un traumatismo craneal o facial, a menudo sin haber sufrido ningn traumatismo, el enfermo afectado de hemorragia subconjuntival se presenta de urgencia con una coloracin roja de la conjuntiva de fcil diagnstico; se trata de un enrojecimiento uniforme, en ocasiones surcado por tractos blanquecinos, que no puede confundirse con el enrojecimiento provocado por una hiperemia de los vasos conjuntivo-esclerales. Adems, la prueba con un colirio vasoconstrictor no origina ninguna modificacin de este enrojecimiento sectorial. Segn sea su intensidad, la hemorragia oscila entre una simple petequia nica o mltiple, unilateral o bilateral, y un hematoma subconjuntival que provoca una quemosis equimtica, localizada o general. En ste ltimo caso, toda la conjuntiva se encuentra enrojecida, violcea y elevada, formando un rodete ms o menos notable alrededor del limbo. En su forma ms frecuente la hemorragia subconjuntival se localiza en un sector de la conjuntiva y destaca sobre la coloracin blanca del resto de la mucosa bulbar. En su interior se difuminan los vasos conjuntivales. Si la hemorragia data de varios das, en sus bordes se puede observar, la coloracin verdosa caracterstica de la biligenia local, fase por la que pasa la hemorragia durante su proceso de reabsorcin.
H EMORRAGIA
SUBCONJUNTIVAL ESPONTNEA NO TRAUMTICA
En algunos casos su etiologa puede demostrarse fcilmente. Puede ser secundaria a esfuerzos fsicos que hayan provocado una hipertensin en la circulacin ceflica, como un parto difcil, catarro con tos prolongada, estornudos fuertes, levantar un peso excesivo, etc. Tambin pueden acompaar a ciertas infecciones conjuntivales, en particular algunas formas vricas.
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Con mayor frecuencia aparecen sin ninguna causa evidente, de forma espontnea; el paciente no las nota por s mismo, son los dems quienes se la sealan; son indoloras y sin ningn otro sntoma aadido, no aparece lagrimeo, ni fotofobia o escozor (Fig. 13). Nunca se debe considerar de forma displicente una hemorragia subconjuntival, aunque sea poco notable, y sobre todo si es de repeticin. La hemorragia subconjuntival
Figura 13
denota una fragilidad vascular y debe ocasionar un examen vascular completo. Se investigar especialmente una posible hipertensin arterial, la diabetes, las prpuras, las trombopatas, las discrasias sanguneas y las hemopatas en general. La hemorragia subconjuntival puede presentarse junto con otras manifestaciones clnicas de estas enfermedades, pero tambin puede ser el primer signo que permitir, mediante una investigacin etiolgica completa, descubrir la enfermedad causal e instaurar su tratamiento en una fase precoz. Por esta razn, no se debe despreciar el valor semiolgico de estas hemorragias. Su tratamiento es, evidentemente, el de la enfermedad causal. La reabsorcin de la hemorragia subconjuntival se efecta de forma espontnea, sin necesidad de tratamiento alguno, al cabo de varios das, pasando por todos los matices de color de la biligenia local.
H EMORRAGIA
SUBCONJUNTIVAL TRAUMTICA
Los traumatismos originan con bastante frecuencia hemorragia subconjuntival, y suelen ser de fcil diagnstico. Segn su localizacin podemos distinguir:
TRAUMATISMO OCULAR
Si el traumatismo es mnimo (araazo), la hemorragia es una consecuencia normal sin otra significacin. Por el contrario, si la hemorragia es pequea, localizada y se presenta en un obrero que ha resultado golpeado con algn objeto, debe pensarse en la posibilidad de un cuerpo extrao intraocular, incluso en ausencia de otros signos oculares, fsicos o funcionales, y debe solicitarse una exploracin radiolgica urgente. En las contusiones oculares ms graves (en particular, los puetazos), una hemorragia subconjuntival importante, y con ms razn un hematoma, debe hacernos temer un
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estallido del globo ocular. El ojo estara hipotnico y la cmara anterior anormalmente profunda. La agudeza visual resulta afectada, a menudo se acompaa de un hipema (hemorragia en la cmara anterior), pero el ojo no siempre aparece doloroso. Como es lgico, el paciente debe ser remitido urgentemente al especialista para su intervencin quirrgica.
TRAUMATISMO FACIAL
El trauma puede ser operatorio, en particular las rinoplastias, localizndose de forma selectiva en el sector de la conjuntiva bulbar nasal; en tal caso, no tiene significacin patolgica. Por el contrario, si se trata de una contusin de la rbita y hay hemorragia, debemos pensar en la posibilidad de una fractura orbitaria. Si la hemorragia est circunscrita, sus lmites posteriores se visualizan bien y se moviliza junto con la conjuntiva, su localizacin es intraconjuntival y se ha originado en la red vascular de esta membrana. Pero si la hemorragia es ms extensa, no se pueden visualizar sus lmites posteriores y no se moviliza junto con la conjuntiva, es que est localizada en el espacio subconjuntival o en la parte anterior de la cpsula de Tenon. En este caso hay que considerar una fractura de la rbita y buscaremos otros signos de afectacin mediante una exploracin cuidadosa y un estudio radiolgico.
TRAUMATISMO CRANEAL
La hemorragia que infiltra los espacios subconjuntivales puede tener su origen en una fractura de crneo, en particular, en el caso de las fracturas de la base del crneo, sobre todo del suelo anterior. La importancia de la hemorragia y sobre todo la precocidad de su aparicin son signos de lesiones seas importantes. En caso de fisura sea simple, la hemorragia subconjuntival constituye un signo tardo. En traumatismos de la bveda craneal irradiados a la rbita, no es excepcional que se produzca un hematoma orbitario con exoftalmos. Si el estado del paciente lo permite, debemos medir su agudeza visual, ya que la fractura puede haber interesado el canal ptico, lesionando el nervio ptico y provocar una amaurosis traumtica unilateral o, ms raramente, bilateral. Si la agudeza visual se altera de forma tarda, horas despus del traumatismo craneal, podra estar indicada una intervencin neuroquirrgica descompresiva del canal ptico. Sin embargo, el
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descenso de la agudeza visual puede deberse a otras causas: hemorragia retiniana o vtrea, retinitis traumtica, desprendimiento de retina, etc., por lo que el paciente deber ser atendido por el neurocirujano y el oftalmlogo.
TRAUMATISMO TORCICO
Si estos traumas son violentos y ocasionan modificaciones bruscas de la hemodinmica ceflica, se acompaan con bastante frecuencia de hemorragias subconjutivales: compresin del trax o descompresin brusca en los obreros que trabajan en cmaras de aire. En estos casos es ineludible el estudio meticuloso del fondo de ojo.
Qu debe hacerse: 1. Apreciar el valor semiolgico de una hemorragia subconjuntival espontnea o traumtica. 2. Si se trata de una hemorragia espontnea (especialmente las repetitivas), solicitar un examen oftalmolgico, sobre todo del fondo de ojo, medicin de la presin arterial y un estudio sistmico. 3. Si es debida a un traumatismo ocular, remitir al herido con urgencia al especialista. 4. Si es debida a un traumatismo craneal, solicitar una exploracin neurolgica y radiolgica. Qu no debe hacerse: Menospreciar el valor semiolgico de una hemorragia subconjuntival y contentarse con la prescripcin de un tratamiento.
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Quemosis conjuntival. Celulitis

QUEMOSIS
CONJUNTIVAL
La conjuntiva bulbar est adosada sobre la esclertica y por transparencia permite ver la coloracin blanca de sta; en estado normal, se desliza sobre el plano escleral con los movimientos del globo ocular. Entre la conjuntiva bulbar y este plano escleral existe un espacio virtual, que es el espacio subconjuntival. A veces, este espacio virtual se convierte en real, al quedar separadas entre s la conjuntiva y la esclera por un derrame que puede ser seroso, hemorrgico o areo, producindose as lo que denominamos una quemosis. Segn sea el origen y la naturaleza de este derrame podemos distinguir:
QUEMOSIS SEROSAS
En estos casos, tras la apertura de la hendidura palpebral, impresiona el aspecto de la conjuntiva bulbar, que se halla elevada, translcida, en ocasiones muy hipermica, con aspecto algo gelatinoso, sobresaliendo ms o menos por encima de la crnea, segn sea la importancia del exudado; si es mxima, la crnea aparece como en el fondo de una copa cuyos rebordes estn formados por los bordes lmbicos de la quemosis. Esta elevacin conjuntival puede ser tan notable que sobresalga a travs de la hendidura palpebral (Fig. 14). El origen de una quemosis de este tipo puede ser muy diverso:
Figura 14
Quemosis de origen palpebral

Algunas inflamaciones palpebrales, en ocasiones mnimas y sin una excesiva manifestacin palpebral, pueden originar una quemosis, por ejemplo, algunos orzuelos o chalaziones, cuyo diagnstico se efecta al observar la zona inflamada y, sobre todo, por la existencia en sta de un dolor muy fino, muy limitado.
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Tambin la inflamacin de la glndula lagrimal provoca a menudo, adems de un edema en la zona temporal del prpado superior, una quemosis de localizacin predominante en el sector temporal de la conjuntiva bulbar.
Quemosis de origen conjuntival

Muchas conjuntivitis, sean de causa bacteriana, eccematosa o alrgica, se manifiestan junto a una quemosis. Lo mismo ocurre con algunas picaduras de insectos y por supuesto tambin hay que pensar en las alergias locales producidas por colirios, pomadas y algunos cosmticos.
Quemosis de origen intraocular

El origen intraocular puro de la quemosis es muy poco frecuente. En este caso suele acompaar a un proceso grave del ojo, como una panoftalma.
Quemosis de origen orbitario

Los procesos inflamatorios de la rbita ocasionan a menudo un cierto grado de exoftalmos o proptosis ocular junto a una quemosis, como ocurre en la celulitis orbitaria. En ciertos infiltrados de origen endocrino del tejido celular orbitario, puede aparecer una quemosis, como es el caso del exoftalmos maligno. Y en los tumores orbitarios, en particular en los que provocan una estasis circulatoria sangunea o linftica, tambin se puede ocasionar una quemosis importante.
QUEMOSIS NEUMTICAS
Con frecuencia se producen junto con un enfisema orbitario agudo con exoftalmos unilateral de aparicin sbita. Al palparlas, producen la sensacin caracterstica de crepitacin de nieve. Son la consecuencia de una fstula orbitonasal espontnea o traumtica. Poco graves por s mismas, suponen, sin embargo, una amenaza de infeccin, y se impone un tratamiento antibitico inmediato por va sistmica.
QUEMOSIS HEMORRGICAS
Es necesario que se produzca un derrame hemorrgico importante bajo la conjuntiva para que se forme una quemosis; se trata entonces de un autntico hematoma subconjuntival. Sus caractersticas ya han sido comentadas en el captulo de las hemorragias subconjuntivales.
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As pues, vemos que el diagnstico de una quemosis es por lo general fcil, aunque muy diverso, por lo que se realizar esencialmente en funcin de su etiologa, que siempre ha de buscarse cuidadosamente. El tratamiento es, ante todo, causal; la quemosis se reabsorbe generalmente de forma espontnea tras la curacin de la enfermedad causal, sin dejar secuelas.
C ELULITIS
ORBITARIA
Una proptosis de inicio rpido, acompaada de dolor y una quemosis de la conjuntiva suele estar causada por una celulitis orbitaria o un seudotumor inflamatorio. Con frecuencia se asocia a una infeccin sinusal adyacente y requiere un tratamiento meticuloso para impedir complicaciones, como deterioro visual permanente, problemas de motilidad ocular o las secuelas desastrosas de la tromboflebitis del seno cavernoso. La celulitis orbitaria aguda aparece con fiebre, malestar general, dolor y proptosis ocular, limitacin de los movimientos oculares, inyeccin conjuntival y edema o quemosis. El prpado superior se muestra doloroso y agudamente hinchado, con depresin del globo ocular, que est desplazado hacia abajo, cuando, como ocurre frecuentemente, la celulitis en la porcin superior de la rbita es secundaria a una sinusitis frontal (Fig. 15). La radiografa rutinaria de senos suele mostrar un nivel lquido en el seno frontal y/o una opacidad, por ocupacin de los senos maxilar y etmoidal. El paciente requiere ingreso hospitalario y cultivos bacteriolgicos de conjuntiva, nariz y faringe, antes de iniciar un tratamiento por va intravenosa con un antibitico de amplio espectro, generalmente una cefalosporina, hasta disponer de los resultados del antibiograma. Un absceso orbitario o subperistico suele requerir drenaje quirrgico. La trombosis del seno cavernoso es hoy una rara complicacin de la celulitis orbitaria, pero se caracteriza por una rpida progresin de signos clnicos, meningismo, parlisis pupilares y del motor ocular, y cambios inflamatorios agudos en el lquido cefalorraqudeo.
Figura 15
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sta es una afeccin que tras ser diagnosticada por el mdico de urgencias debe ser rpidamente vista por el oftalmlogo, quien a su vez muchas veces debe requerir la colaboracin del otorrinolaringlogo e incluso a veces del neurlogo.
Qu debe hacerse: 1. 2. 3. 4. Ingreso hospitalario. Radiografa de rbita y senos. Cultivo bacteriolgico de conjuntiva, nariz y faringe. Cobertura antibitico sistmica.
Qu no debe hacerse: Menospreciar la importancia del cuadro, sobre todo, en la poblacin infantil.
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Sensacin de cuerpo extrao
El tejido corneal es uno de los ms abundante y ricamente inervados del organismo. Adems, la irritacin del trigmino que acompaa a su afeccin, sobre todo si hay prdida de sustancia epitelial, genera una sensacin dolorosa que en sus diversos grados constituye la nota sintomtica dominante. Con frecuencia, el paciente explica esta sensacin lgica como si tuviese tierra o arenilla bajo el prpado y sospecha la presencia de un cuerpo extrao en su ojo. A menudo refiere que se ha encontrado en medio de un remolino de polvo y que desde entonces sufre un notable dolor ocular. Debe hacerse notar la existencia de un intervalo libre de tiempo entre la fijacin de un cuerpo extrao en la crnea o conjuntiva y la aparicin de los fenmenos lgicos. A continuacin, la molestia se hace rpidamente dolorosa, acentuada adems por los masajes digitales del paciente sobre sus prpados o bien por los intentos de extraccin. Muchas veces se trata de un accidente laboral, en particular en pacientes que utilizan una mola, martillean sobre metales, usan un soplete o se hallan prximos a un lugar donde se usan estos instrumentos. Esta caracterstica lgica, a menudo acompaada de fotofobia y lagrimeo, es, por otra parte, muy variable en funcin del temperamento del paciente, pero siempre bastante intensa, domina toda la sintomatologa funcional y explica la rapidez con la que el paciente acude a urgencias. La exploracin es difcil, a veces imposible, a causa de la fotofobia y el blefarospasmo reflejo. Los intentos de apertura de la hendidura palpebral provocan un abundante flujo de lgrimas, por lo que debe recurrirse a la instilacin de un colirio anestsico local para poder efectuar la exploracin.
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En primer lugar se explorar la conjuntiva, sobre todo la palpebral, principalmente a la altura del prpado superior. La eversin de ste permite ver, en ocasiones, el cuerpo extrao enclavado en una conjuntiva hipermica, destacando en la zona enrojecida. Tambin debe ser cuidadosamente explorado el fondo de saco superior e inferior, en el que puede alojarse o enclavarse el cuerpo extrao (insectos, arenilla, semillas de gramneas, etc.); los enclavados directamente en la crnea son fcilmente visibles (Fig. 16).
Figura 16
Cada parpadeo ocasionar el rozamiento de la crnea por el cuerpo extrao y a menudo se forman rgades superficiales del epitelio corneal. En ocasiones el cuerpo extrao desaparece incluso de manera espontnea, y son las erosiones de la crnea las que proporcionan al paciente la sensacin de cuerpo extrao en el ojo. La prdida de sustancias epiteliales corneales se visualiza muy bien empleando la tincin con un colirio de fluorescena (Fig. 17). Si la ulceracin tiene una evolucin de varios das y est infectada (en particular en el caso de cuerpos extraos spticos, a menudo orgnicos o despus de maniobras spticas de extraccin: hojas de papel, la esquina de un pauelo, etc.) puede hallarse infiltrada de leucocitos: los bordes aparecen blanquecinos, ligeramente elevados y puede evolucionar hacia un absceso corneal e incluso hacia una panoftalma. Por ello la prevencin es muy importante y habr que usar siempre instrumental estril y evitar las maniobras de extraccin intempestivas para la extraccin de los cuerpos extraos. Las erosiones corneales tambin puede ocasionarlas el roce de una pestaa desviada, ectpica. Si no se encuentra un cuerpo extrao, deben explorarse cuidadosamente las regiones ciliares palpebrales. Cuanto ms cerca del centro de la crnea se encuentre el cuerpo extrao, ms manifestaciones dolorosas provoca. Si se localiza en el limbo esclerocorneal, pueden, en ocasiones, no percibirse apenas y entonces no se ponen de manifiesto hasta algunos das ms tarde mediante la aparicin de un enrojecimento lmbico sectorial. La extraccin del cuerpo extrao debe realizarse con todas las precauciones de asepsia necesarias y su tcnica ya ha sido explicada en el captulo de consejos tcnicos. Sin embargo, las ulceraciones corneales no son siempre de origen traumtico. Puede producirse una sensacin de cuerpo extrao en el ojo sin ninguna causa exterior; a veces se manifiesta junto con una rinitis aguda o cursa con amigdalitis. En este caso,
Figura 17
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se trata con mayor frecuencia de una queratitis vrica ulcerada, una queratitis punteada o una queratitis herptica con su caracterstica forma dendrtica; es importante tenerlo en cuenta para realizar un correcto diagnstico diferencial. Ante una ulceracin corneal, traumtica o no, despus de la extraccin del cuerpo extrao, en caso de haberlo, debe instaurarse el siguiente tratamiento local: Instilacin, dos veces al da, de un colirio midritico (atropina o ciclopljico) a fin de evitar una reaccin del iris y poner el ojo en reposo. Pomada antibitica tres veces al da, que adems disminuye el roce palpebral sobre la crnea y disminuye la sensacin dolorosa. Colocacin de un apsito oclusivo esterilizado que evite al ojo cualquier sobreinfeccin; se mantiene durante 24-48 h segn la extensin de la lesin, al cabo de las cuales se revisa la herida y se comprueba la cicatrizacin mediante la instilacin de fluorescena. Qu debe hacerse: 1. Antes de la exploracin, calmar la sensacin dolorosa instilando unas gotas de colirio anestsico. 2. Exploracin cuidadosa, evertiendo el prpado superior, exponiendo los fondos de saco conjuntivales superior e inferior y revisando la superficie corneal. 3. Extraer el cuerpo extrao con instrumentos esterilizados. Si es metlico y quedan restos de xido, remitir al paciente al especialista para que proceda a fresar el lecho corneal. 4. Si no se aprecia ningn cuerpo extrao: Buscar un posible roce de pestaas: entropin. Buscar una lcera no traumtica: tincin con fluorescena. 5. Tras el tratamiento local, colocar un apsito oclusivo durante 24-48 h. Qu no debe hacerse: 1. Prescribir como tratamiento un colirio anestsico, que calmara el dolor, pero cuyo uso retrasara la cicatrizacin y puede enmascarar una afeccin ms grave. 2. Prescribir un colirio de corticoides que, en caso de lcera corneal, sobre todo si est infectada o es de etiologa vrica, agravara an ms el pronstico. 3. Dejar sin tratar los restos de xido corneales, ya que impiden la cicatrizacin.
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Epfora o lagrimeo. Dacriocistitis

E PFORA
O LAGRIMEO
No se suele acudir a Urgencias por un ojo que lagrimea desde hace tiempo, cuya etiologa ms frecuente es la impermeabilidad de las vas lagrimales. El lagrimeo que inquieta al paciente hasta hacerle acudir al mdico es el de aparicin sbita y lo bastante notable como para alarmar, sobre todo si va acompaado de sintomatologa molesta: prurito, sensacin de cuerpo extrao, etc. En primer lugar, debe inspeccionarse el rostro del paciente. Una pequea asimetra facial, con un ligero descenso de la comisura labial, nos dar el diagnstico de una parlisis facial incipiente, de la que el lagrimeo puede se el primer signo clnico. El prpado inferior no presenta ningn movimiento de elevacin en el parpadeo, y su porcin interna prxima al punto lagrimal se halla algo ectpica. La presencia de una ligera ptosis palpebral junto a un lagrimeo de aparicin sbita debe hacernos sospechar un herpes zster oftlmico inicial, y debemos buscar las restantes manifestaciones lgicas y eruptivas en el hemicrneo correspondiente. Si esta primera inspeccin resulta negativa, debe considerarse en primer lugar un origen local, ocular, del lagrimeo. Si tras la eversin de los prpados se observa una hiperemia ms o menos importante localizada en la conjuntiva, el lagrimeo representa sin duda el signo de inicio de una conjuntivitis bacteriana o vrica; en este caso, al lagrimeo se sumar rpidamente una secrecin mucosa o mucopurulenta, que en la fase inicial se aglutina en la carncula lagrimal o en la base de las pestaas. Si no se produce secrecin y el lagrimeo ocurre junto con sensacin de calor y prurito, se sospechar una conjuntivitis alrgica; hay que indagar los posibles antecedentes alrgicos: eccema, asma, plenes y las posibles causas alimentarias o locales: colirios, pomadas, cosmticos, etc.
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Si el lagrimeo se acompaa de una sensacin de cuerpo extrao, deben examinarse con cuidado las conjuntivas, buscando un cuerpo extrao enclavado en ellos, en particular mediante la eversin del prpado superior; si adems se le aade una fotofobia, el lagrimeo es entonces indicativo de irritacin de las terminales del plexo corneal superficial, motivado por una lcera nica por cuerpo extrao o por un traumatismo inciso o bien ulceraciones mltiples de una queratitis vrica o alrgica. La instilacin de unas gotas de colirio anestsico har cesar con rapidez el dolor, la fotofobia y el lagrimeo, y a continuacin el uso de la fluorescena nos permitir realizar el diagnstico y remitir al paciente al oftalmlogo para el tratamiento de la queratitis causal y comprobacin de la permeabilidad de las vas lagrimales. En otros casos, la apertura de la hendidura palpebral descubre una importante hiperemia conjuntivopalpebral, centrada en el limbo; la pupila estar en miosis o en midriasis, y adems el paciente se quejar de cefaleas ms o menos intensas; el lagrimeo en tales casos nos introduce en el diagnstico del ojo rojo doloroso. El lagrimeo de aparicin sbita puede ser indicativo de un origen distinto al ocular; puede ser regional, y en este caso habra que considerar las afecciones nasosinusales. En ausencia de cualquier explicacin local o regional se considerar el diagnstico de una causa general, como ocurre particularmente en las crisis de lagrimeo de ciertas estreptotoxicosis.
Qu debe hacerse: 1. Buscar cuidadosamente un posible origen conjuntivo-corneal. 2. En casos de lagrimeo bilateral, considerar una causa general. 3. Remitir al paciente al especialista para una exploracin cuidadosa de las vas lagrimales. Qu no debe hacerse: No dar importancia a un lagrimeo y contentarse con la prescripcin de un colirio antisptico o vasoconstrictor.
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D ACRIOCISTITIS
Denominamos dacriocistitis a la inflamacin del saco lagrimal, que puede presentarse de forma congnita o bien en el adulto, y en este caso manifestarse de forma aguda o crnica.
DACRIOCISTITIS CONGNITA
Es debida a una falta de permeabilidad del conducto nasolagrimal, cuya luz permanece obstruida de forma anmala tras el nacimiento. La clnica suele manifestarse en uno o en ambos ojos de un recin nacido, de dos o 3 semanas de vida, en forma de lagrimeo constante. La obstruccin de la va lagrimal provoca una estasis de la lgrima acumulada, sobre todo en el saco lagrimal, que rpidamente se infecta dando lugar a conjuntivitis y dacriocistitis: abundante secrecin con las pestaas aglutinadas y lagrimeo profuso constante; en los casos ms
Figura 18
agudos se puede producir incluso un absceso del saco lagrimal (Fig. 18). En muchas ocasiones, el cuadro clnico remite espontneamente antes de los 6 meses de edad, por lo que el tratamiento en principio deber ser conservador, prescribiendo un colirio antibitico y la realizacin de masajes sobre la zona del saco lagrimal para facilitar la evacuacin y evitar el estancamiento de la lgrima y la subsiguiente infeccin. Cuando la sintomatologa persiste pasados los 6 meses de edad, el oftalmlogo deber realizar un sondaje de la va lagrimal, bajo anestesia general, para romper la obstruccin y repermeabilizar el conducto nasolagrimal.
DACRIOCISTITIS DEL ADULTO
Consiste en la inflamacin del saco y del conducto nasolagrimal, generalmente debida a una infeccin producida por estreptococos y neumococos que penetran por va retrgrada desde las fosas nasales hacia el conducto. La estasis lagrimal favorece la infeccin y la inflamacin, y sta a su vez produce un aumento de la obstruccin, y mayor estasis lagrimal, originando un crculo vicioso. La sintomatologa suele tener un comienzo brusco, con dolor intenso a la altura del ngulo interno palpebral y tumefaccin rpidamente progresiva; el dolor se irradia
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hacia la mitad de la cara. La palpacin es muy dolorosa y se produce un empastamiento difuso y profundo de la regin nasal. En pocos das existe fluctuacin y se manifiesta como un autntico absceso lagrimal. Si el canalculo no est obstruido, refluye por el mismo una secrecin purulenta cuando se presiona el saco lagrimal (Fig. 19). A menudo se acompaa de fiebre, malestar general y adenopatas preauriculares o submaxilares. El tratamiento consistir en la administracin de analgsicos y antibiticos por va local y sistmica, y deber ser remitido al especialista, el cual, si se ha formado un absceso, proceder a la incisin y drenaje del mismo. En la forma crnica tambin existe un aumento de tamao del saco lagrimal, que produce una tumefaccin del ngulo interno palpebral, pero con ausencia total de dolor o de signos inflamatorios, slo un lagrimeo continuo, que se incrementa los das fros o ventosos, unas vas lagrimales impermeables y un reflujo seroso o mucoso a la presin del saco lagrimal. En este caso no es necesario un tratamiento antibitico, pero s su remisin al especialista para decidir una posible intervencin reparadora de la permeabilidad lagrimal.
Figura 19
Qu debe hacerse: 1. En las conjuntivitis de los recin nacidos o nios muy pequeos, hay que pensar siempre en la posibilidad de una obstruccin de las vas lagrimales. 2. Ante la sospecha de una dacriocistitis del adulto, iniciar el tratamiento antibitico sistmico y remitir al paciente rpidamente al especialista para evitar la formacin de abscesos lagrimales. Qu no debe hacerse: Diagnosticar como conjuntivitis simple, sin explorar la va lagrimal, y limitarse a la prescripcin de un colirio antibitico.
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Sequedad ocular
Se trata de una afeccin muy comn hoy da, pero para comprender mejor sus mecanismos fisiopatolgicos necesitaremos un pequeo recuerdo anatmico: La pelcula lagrimal est formada por tres capas, cada una de las cuales desempea un papel esencial en la proteccin y en el mantenimiento del ojo sano. La capa de lpidos u oleosa de la pelcula lagrimal es una capa muy fina que forma la superficie anterior de sta y su funcin es retardar la evaporacin entre parpadeos e interactuar con la capa acuosa para favorecer la estabilidad de la pelcula lagrimal. La capa acuosa, parte principal de la pelcula lagrimal, est formada por una solucin acuosa isotnica producida por las glndulas lagrimales accesorias y por la glndula lagrimal principal (aproximadamente un microlitro por minuto). Esta capa acuosa, humecta, lubrica y mantiene la tonicidad de la superficie ocular. Alisa la crnea formando una superficie ptica de gran calidad y le proporciona los componentes nutritivos. La capa de mucina, producto en su mayor parte de las clulas epiteliales de la conjuntiva, es la que se encuentra ms cerca de la crnea. La mucina es vital para extender las lgrimas sobre la superficie corneal. Los prpados son los responsables de repartir la mucina sobre la superficie del epitelio; si no existiera esta accin de distribucin, la pelcula lagrimal se rompera y se formaran puntos secos. La pelcula lagrimal se reestructura con cada parpadeo. Entre un parpadeo y el siguiente, parte del fluido lagrimal se pierde a causa de la evaporacin y otra fluye hacia el frnix para su drenaje por la va lagrimal excretora. Al disminuir el espesor de la pelcula lagrimal, la capa lipdica queda ms prxima a la capa de mucina. Se produce un punto seco cuando la pelcula lagrimal se hace tan
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fina que la capa de lpidos contamina la capa de mucina. En personas con composicin y produccin lagrimal normal, el siguiente parpadeo formar una nueva pelcula lagrimal antes de que aparezca un punto seco. En las personas con problemas de sequedad ocular, los puntos secos se producen entre dos parpadeos. Las anomalas de la pelcula lagrimal se suelen clasificar por consideraciones fisiolgicas en dos grandes grupos: una forma leve, por deficiencia de la lgrima acuosa, que es la queratoconjuntivitis seca, y otra forma de mayor gravedad que es el sndrome de Sjgren.
QUERATOCONJUNTIVITIS
SECA
Se trata de una disminucin de la secrecin basal, de la lgrima acuosa, de causa desconocida, pero ms frecuente en mujeres alrededor de la menopausia, y se relaciona con alteraciones hormonales estrognicas, la artritis reumatoide y el uso continuado de determinados medicamentos, como los antihipertensivos betabloqueantes, los anticonceptivos, los sedantes y los tranquilizantes. La clnica es la de una conjuntivitis crnica: prurito, sequedad ocular, sensacin de arenilla o cuerpo extrao, quemazn, fotofobia, fatiga ocular, discomfort visual, a veces con disminucin visual transitoria, con fluctuaciones de la visin, intolerancia al uso de lentes de contacto y a los ambientes cerrados, con humos, aire acondicionado, etc. Los pacientes con sequedad ocular presentan a veces, de una forma paradjica, una abundante secrecin lagrimal refleja, debido a que la sequedad, si es muy intensa, produce una irritacin trigeminal que desencadena el reflejo de lagrimeo. Como medio de exploracin disponemos de: Test del Rosa de Bengala: es un colorante vital que tie las clulas muertas del epitelio conjuntival y corneal. Se usa en forma de colirio y tras su instilacin en un paciente afectado de queratoconjuntivitis seca, se tie la conjuntiva bulbar en forma de dos tringulos con sus bases en el limbo; tambin se teir la superficie corneal en mayor o menor medida, segn la intensidad de la afeccin (Fig. 20). Prueba de Shirmer: se trata de la introduccin de una tira de papel secante en el fondo de saco conjuntival inferior; el grado de humidificacin de ste se determiFigura 20
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na a los 5 min. Un valor inferior a 5 mm indica un deterioro de la secrecin, ya que en la mayora de las personas normales, la humidificacin es de 10 a 30 mm. Esta prueba slo nos proporciona una valoracin aproximada, pero clnicamente resulta til como indicador general de la funcin lagrimal.
S NDROME
DE
S JGREN
Consiste en la disminucin de la secrecin acuosa basal y refleja producida por atrofia de las glndulas lagrimales; de origen desconocido, es ms frecuente en mujeres con edades prximas a la menopausia y tambin se relaciona con los trastornos del tejido conectivo, como la artritis reumatoide y el lupus eritematoso. Se cree que es un trastorno autoinmunitario en el que los glbulos blancos sanguneos atacan a las glndulas del ojo, pero tambin a las de otras membranas mucosas, originando por ejemplo sequedad de boca, respiratoria, genital, etc. Sus sntomas son los mismos de la queratoconjuntivitis seca, pero ms intensos y acompaados de boca seca, laringitis seca y sequedad vaginal. Un dato caracterstico que relatan los pacientes es la aparicin de un intenso dolor ocular en el momento de abrir los prpados al levantarse por las maanas o durante la noche, y que es producido por un despegamiento del epitelio corneal, que ocasiona unos pequeos colgajos, como filamentos en la crnea; se trata de una queratitis filamentosa que se detecta muy fcilmente con el uso de un colirio de fluorescena o de Rosa de Bengala. A menudo se aprecian depsitos de lpidos en el prpado inferior, de color blanquecino-amarillenFigura 21
to, que podra confundir con el aspecto de una conjuntivitis bacteriana (Fig. 21). Un dato especfico a examinar en estos pacientes es el tiempo de rotura de la pelcula lagrimal, que se determina instilando fluorescena en el fondo de saco conjuntival inferior e indicando al paciente que parpadee una vez y luego se abstenga de hacerlo; la pelcula lagrimal se explora usando una luz azul cobalto y al cabo de cierto tiempo aparecen unas manchas o lneas negras que indican zonas de sequedad. En los ojos normales, el tiempo de rotura vara entre 15 y 35 s. Un tiempo de rotura de 10 s o menor es claramente patolgico. La prueba de Schirmer tambin es muy demostrativa en estos pacientes que alcanzan un nivel de humidificacin muy bajo.
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El tratamiento de la sequedad ocular en cualquiera de sus presentaciones clnicas es slo paliativo y nunca curativo al tratarse de una enfermedad crnica y de etiologa desconocida. El uso de lgrimas artificiales ms o menos viscosas durante el da y una pomada lubricante por las noches (con vaselina como principal componente) proporciona un alivio sintomtico en la mayora de los casos leves. En los casos ms graves, la lgrima artificial sigue siendo la base del tratamiento, pero debern instilarse con mayor frecuencia; los colirios de corticoides mejoran mucho las molestias oculares, pero sus efectos secundarios impiden un uso prolongado de stos. En cualquier caso, se trata de pacientes que deben ser remitidos al especialista para un estudio ms detallado, tras la prescripcin de un tratamiento lubrificante. En los casos muy graves puede ser necesaria la oclusin de los puntos lagrimales, ya sea temporal o permanente, mediante el uso de tapones de colgeno o de silicona, o incluso la cauterizacin de los mismos.
Qu debe hacerse: 1. Recordar que la sequedad ocular es un trastorno frecuente y que debe sospecharse en todos los pacientes que presenten enrojecimiento, quemazn, prurito o molestias oculares. 2. Interrogar al paciente sobre el uso de determinados medicamentos: hipotensores arteriales de tipo betabloqueante, pastillas para dormir, tranquilizantes, etc., que pueden provocar sequedad ocular. 3. Tratar mediante colirios de lgrimas artificiales, con instilaciones frecuentes, ya que carecen de contraindicaciones. Qu no debe hacerse: 1. Prescribir de manera indiscriminada colirios de corticoides, que aunque mejoran significativamente las molestias oculares, tienen muchos efectos secundarios indeseables. 2. Dar poca importancia a la sequedad ocular, cuando puede dar lugar a graves complicaciones corneales: lceras, infecciones, etc.
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Complicaciones por el uso de lentes de contacto

Las complicaciones que pueden producirse por el uso y, en muchas ocasiones, por el abuso, de las lentes de contacto son mltiples y con formas muy variadas. Comentaremos aqu las que con mayor frecuencia puedan representar un motivo de consulta en Urgencias, ordenadas de menor a mayor gravedad: los infiltrados corneales, la conjuntivitis papilar gigante y las infecciones bacterianas.
I NFILTRADOS
CORNEALES
Se trata de una acumulacin de clulas inflamatorias en el espesor de la crnea y son la consecuencia de numerosas lesiones que pueden provocar las lentes de contacto: hipoxia, toxicidad o hipersensibilidad a conservantes, secreciones tras la lente, etc. Los sntomas que acompaan a los infiltrados corneales son variables. Pueden estar completamente ausentes o bien el usuario acude a consulta porque se observa una mancha en el ojo. En otras ocasiones existen sntomas muy marcados: sensacin de cuerpo extrao, dolor, fotofobia, lagrimeo y visin borrosa, junto a signos inflamatorios evidentes. La conjuntiva estar hipermica en grado variable y los casos ms acusados cursan con un discreto edema corneal; la tincin con fluorescena puede ser negativa o mostrar una epiteliopata punteada superficial. Los infiltrados aparecen como opacidades blanquecino-grisceas, de localizacin estromal anterior o incluso epitelial, ms abundantes en la periferia corneal y con el centro ms denso que los bordes, siendo de tamao y nmero muy variables. Generalmente, los infiltrados corneales de los portadores de lentes de contacto tienen tendencia a no progresar y a curar sin dejar secuelas. La primera medida que debe
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tomarse es, lgicamente, la retirada de la lente. Aquellos casos que no se acompaen de dolor o de signos inflamatorios, slo necesitarn lgrimas artificiales sin conservantes. La utilizacin de corticoides por va tpica se indicar slo en presencia de inflamacin y molestias; a dosis bajas, son muy eficaces tanto en la mejora subjetiva como en la desaparicin de los sntomas. Al contrario de lo que ocurre en los infiltrados de las queratitis adenovricas, al suspender el tratamiento no tienden a reactivarse, pero la reutilizacin de la lente de contacto demasiado pronto s puede reactivarlas. La utilizacin de colirios antibticos no est indicada e incluso puede causar toxicidad iatrgena. Con estas medidas, el cuadro debe mejorar espectacularmente; no obstante, la opacidad puede permanecer durante semanas en forma de un tenue velo bien delimitado, hasta desaparecer finalmente, sin afectar a la visin. Si no se produce mejora tras 24 h, deben plantearse otros posibles diagnsticos, en particular una queratitis bacteriana, y realizar una toma para cultivo cuando el dimetro del infiltrado que no mejora sea superior a 1,5 mm y sobre todo si se asocia a un defecto epitelial.
C ONJUNTIVITIS
PAPILAR GIGANTE
Es un sndrome inflamatorio no infeccioso de la superficie ocular que se caracteriza por la presencia de papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior, secrecin mucosa, hiperemia, visin borrosa, picor y lagrimeo. Este sndrome se describi inicialmente en portadores de lentes de contacto, pero se puede observar tambin en las prtesis oculares, suturas al descubierto tras la ciruga ocular, expulsin de implantes esclerales, ampollas filtrantes y otras situaciones en las que la superficie ocular haya perdido su regularidad fisiolgica. No se conoce bien la patogenia, aunque parece que en el desarrollo de la afeccin interviene un mecanismo inmunitario. Se ha considerado a la conjuntivitis papilar gigante del portador de lente de contacto como una reaccin de hipersensibilidad inmediata y se le ha incluido en el grupo de las conjuntivitis alrgicas, pero en realidad, cualquier inflamacin de la superficie ocular, unida a un trauma mecnico, puede conducir a la hiperreactividad de la conjuntiva, con desarrollo de papilas gigantes en la conjuntiva del prpado superior.
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Clnicamente, los signos y sntomas de esta afeccin pueden aparecer al cabo de meses (lentes blandas) o aos (lentes rgidas) de porte asintomtico de las lentes de contacto. Al principio (estadio 1), el paciente puede presentar aumento de la secrecin de moco en el ngulo interno del ojo al levantarse y picor leve inmediatamente despus de quitarse las lentillas. En el estadio 2, la secrecin de moco aumenta y su presencia es constante durante el da; la visin se torna borrosa al cabo de pocas horas de uso de las lentes, a la vez que el picor se hace ms evidente. La conjuntiva se hace ms opaca y aparecen las papilas macroscpicas (entre 0,3 y 1 mm) o gigantes (ms de 1mm) en la conjuntiva tarsal superior. Por lo general se observa una excesiva movilidad de la lentilla, el paciente se nota la lente de contacto. En el estadio 3 los sntomas son similares pero de mayor intensidad. El paciente se ve obligado a reducir el tiempo de uso de las lentes, en cuya superficie se evidencia abundante moco. Las papilas gigantes son fcilmente visibles en la conjuntiva tarsal y entre ellas pueden quedar atrapados filamentos de moco. En el estadio 4, los pacientes no pueden tolerar la sensacin de cuerpo extrao causada por la lentilla, las papilas gigantes aumentan de tamao y su parte superior se aplana; los prpados se encuentran pegados por las maanas, dando tambin un aspecto de ptosis inflamatoria (Fig. 22). El tratamiento consiste en suspender el uso de las lentes de contacto y administrar un tratamiento tpico adecuado. La retirada temporal de la lentilla mejorar los sntomas, pero la reaccin papilar se mantendr durante meses. Los colirios de corticoides son los ms eficaces frente a la reaccin inflamatoria de la superficie ocular; se recomienda su uso inicialmente, para dar paso despus a los colirios antihistamnicos y a los antiinflamatorios no esteroideos en la fase crnica de la enfermedad; tambin se pueden aadir medidas higinicas del borde libre palpebral, y el uso de lentes de recambio frecuente, con limitacin horaria y limpieza exhaustiva de stas.
Figura 22
I NFECCIONES
BACTERIANAS
Es, sin duda, la complicacin ms grave del uso de lentes de contacto. En personas jvenes es el mayor factor de riesgo para sufrir una queratitis bacteriana, sobre todo en usuarios de lentes de porte prolongado.
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El epitelio corneal es una eficaz barrera a la penetracin bacteriana, por lo que es necesaria su rotura para que se inicie una infeccin. El porte de una lente de contacto puede ser un motivo suficiente para provocar dicha rotura y, adems, la propia lente puede ser el vehculo de la bacteria. Los sntomas iniciales de la infeccin corneal son inespecficos de cualquier inflamacin corneal: dolor, lagrimeo, fotofobia y disminucin de la visin. La secrecin mucopurulenta puede no ser excesiva en un primer momento y el paciente puede notar una mancha blanca en la crnea. El aspecto tpico de la lcera corneal en un portador de lente de contacto es el de un infiltrado supurativo, con un defecto epitelial en general importante. Los mrgenes no estn bien delimitados y se puede acompaar de un edema de estroma ms o menos acusado. En la cmara anterior se aprecia una reaccin inflamatoria celular y un grado variable de hipopin. El primer paso que debe cumplimentarse ante una sospecha de infeccin corneal en un portador de lente de contacto es la confirmacin diagnstica y, en un segundo paso, la deteccin del agente etiolgico. Para ello habr que realizar un cultivo y antibiograma; la toma de la muestra se puede realizar con una esptula estril o el reverso de una hoja de bistur, raspando tanto los bordes como el fondo de la lcera. Se enviarn tambin al laboratorio las lentes de contacto, su estuche y los lquidos de mantenimiento. El tratamiento inicial ms eficaz en las queratitis bacterianas graves (hasta contar con los resultados del laboratorio) es la combinacin de dos antibiticos concentrados, con frecuentes instilaciones. Generalmente se aconseja la combinacin de una cefalosporina y un aminoglucsido, con lo que se cubren casi todos los patgenos posibles de la crnea, aunque como alternativa a la cefalosporina se puede usar tambin la vancomicina. La dosificacin en cualquier caso ser de una gota cada 5 min durante la primera hora para lograr una concentracin elevada lo antes posible. Durante los dos primeros das se recomienda una gota cada hora (cada 2 h durante la noche); es importante destacar que el tratamiento inicial es determinante para el resultado final de estas lceras.
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Como tratamiento asociado, se han de emplear ciclopljicos-midriticos que disminuirn la reaccin inflamatoria de la cmara anterior y los sntomas dolorosos. Los corticoides no deben utilizarse en esta fase inicial, pero cuando la infeccin se ha controlado, su uso a dosis bajas mejora los sntomas y reduce en cierta medida la opacidad residual. En cualquier caso, tras una adecuada valoracin inicial y correcto diagnstico, el paciente deber ser remitido con rapidez al oftalmlogo.
Qu debe hacerse: 1. En pacientes con lentes de contacto y molestias oculares, la primera medida ser la retirada de dichas lentes. 2. Antes de usar colirios de corticoides, asegurarse de la integridad del epitelio corneal mediante colirio de fluorescena. 3. Si se trata de una lcera infectada, realizar un cultivo, iniciar tratamiento con antibitico de amplio espectro y remitir al paciente al oftalmlogo con rapidez. Qu no debe hacerse: 1. Usar colirios antibiticos en los infiltrados corneales y las conjuntivitis de papilas gigantes por su ineficacia y efectos iatrgenos. 2. En las lceras corneales, iniciar el tratamiento antibitico sin realizar un cultivo y antibiograma previos.
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Traumatismo mecnico contuso (contusin ocular)

Lo primero es interrogar al enfermo sobre la naturaleza del objeto contundente y la intensidad de la contusin. A la exploracin, los prpados aparecen con frecuencia equimticos, sobre todo el superior, donde puede localizarse un edema importante que dificulte la apertura de la hendidura palpebral, siendo sta indispensable para establecer un balance del estado del globo ocular. La administracin de dosis moderadas de antiinflamatorios sistmicos puede ser de ayuda. A menudo se aprecia una hemorragia subconjuntival o hiposfagma (Fig. 23), bien localizada o completa. Si bien no precisa tratamiento, siempre se debe descartar una lesin escleral subyacente. En cuanto al segmento anterior, la crnea puede ser la localizacin de erosiones (Fig. 24) y lceras (Fig. 25) fciles de visualizar mediante la instilacin de fluorescena. En cmara anterior podemos encontrar bien clulas (fenmeno de Tyndall) y turbidez de humor acuoso que nos hagan sospechar una uvetis anterior traumtica (Fig. 26), o bien sangre (hipema) (Fig. 27) en cuyo caso habra que realizar un estudio ocular comFigura 24 Figura 23
Figura 25
Figura 26
Figura 27
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pleto para descartar prioritariamente rotura del globo ocular as como lesiones del polo posterior. Al examinar el diafragma del iris, se puede descubrir una iridodilisis (Fig. 28), una o varias incisuras del esfnter iridiano que indican su desgarro (Fig. 29) e incluso se puede apreciar una subluxacin del cristalino (Fig. 30). En algunos casos el cristalino aparece luxado a cmara anterior.
Figura 28
En polo posterior puede existir una hemorragia vtrea (Figs. 31 y 32) que cursa con miodesopsias o disminucin de la agudeza visual que no permite ms que la percepcin luminosa. En toda hemorragia vtrea traumtica es preciso descartar la presencia de un desgarro o de un desprendimiento de retina mediante la exploracin de fondo de ojo o ecografa en modo B. Incluso en ausencia de hemovtreo y de afectacin del segmento anterior, el polo posterior puede ser la localizacin de un edema retiniano traumtico (Fig. 33), conocido como edema de Berlin, que puede ser asintomtico o cursar con disminucin de la agudeza visual. Una contusin ocular tambin puede tener consecuencias tardas graves, aunque las lesiones iniciales hayan podido parecer limitadas y benignas. El desprendimiento de retina postraumtico puede aparecer 5 o 6 meses despus de la contusin ocular, e igualmente das despus de un traumatismo puede aparecer un glaucoma. Debido a estas complicaciones tardas se recomienda un control oftalmolgico en los 6 meses siguientes a un traumatismo ocular.
Figura 29
Figura 30
Figura 31
Figura 32
Figura 33
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Qu debe hacerse ante una contusin ocular: 1. Realizar un inventario minucioso de las lesiones. 2. Si bien un hiposfagma no precisa tratamiento, siempre debemos descartar una rotura escleral subyacente (una profundidad anormal de la cmara anterior o una hipertona pueden hacernos sospechar su existencia). 3. Evitar la utilizacin de midriticos (dado el peligro de glaucoma). 4. Derivar al paciente a un centro especializado ante la ms mnima sospecha de lesin que comprometa la integridad del globo ocular. 5. Control oftalmolgico en los meses siguientes a un traumatismo ocular pensando en el peligro que representan las complicaciones tardas. Qu no debe hacerse: Olvidarnos de las posibles secuelas tardas de toda contusin por banal que sea.
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Traumatismo qumico: causticacin ocular
Figura 34
Aunque la mayora tienen poca importancia y curan en pocos das, el pronstico depender del tipo de sustancia (cido o lcali), de su concentracin y del tiempo de contacto con dicha sustancia. El dao cido es, en general, menos grave puesto que la precipitacin de las protenas corneales causada por el cido acta como tampn y barrera contra la penetracin ms profunda. El lcali, en cambio, suele causar lesiones ms graves (Fig. 34) dado que produce una desnaturalizacin de las protenas y la saponificacin de los lpidos presentes en las membranas de las clulas corneales permitiendo su penetracin rpida en la crnea y entrada en el ojo.
Cmo debemos actuar? 1. Tranquilizar al paciente e instilar anestsico para calmar el dolor y el blefarospasmo. 2. Efectuar un lavado ocular urgente con abundante solucin salina, suero fisiolgico o agua corriente. 3. Realizar una exploracin minuciosa de las conjuntivas palpebrales y de los fondos de saco para eliminar cualquier residuo slido que pueda seguir en contacto con la conjuntiva. 4. Instaurar tratamiento con colirio cicloplgico y pomada antibitica. No ocluir. 5. Derivar al paciente a un centro especializado. La gravedad de una causticacin ocular vendr determinada por dos datos fundamentales: el edema de la estroma corneal y la isquemia de la conjuntiva perilmbica (se detecta por la interrupcin de los vasos sanguneos conjuntivales y episclerales). En general, cuanto mayor es la isquemia lmbica (Fig. 35) y la opacidad de la estroma corneal (Figs. 36-38) peor es el pronstico.
Figura 35
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Figura 36
Figura 37
Figura 38
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Traumatismo fsico: quemadura trmica y elctrica

QUEMADURA
TRMICA
Las lesiones pueden ser por llama o por contacto. Por llama: son relativamente frecuentes en la cara, pero menos en el ojo debido a que los reflejos del parpadeo y del lagrimeo lo protegen. Se trata sobre todo de afecciones palpebrales con una frecuente combustin de pestaas y cejas. La lesin ocular se produce cuando los prpados resultan gravemente daados por una quemadura facial extensa (Fig. 39) Por contacto: cuando el material caliente establece contacto directo con los ojos. Suelen ser por agua o aceite hirviendo y generalmente son poco graves ya que el lquido se enfra rpidamente y no provoca ms que una descamacin epitelial sin gravedad. Otra causa es el contacto accidental con el extremo encendido de una tenacilla de pelo (Fig. 40) o un cigarrillo (frecuente en nios pequeos, cuyos ojos se encuentran a la altura de la cintura de los adultos), que provoca un dao ocular limitado, ya que slo establece un contacto momentneo con el ojo. Debemos tratar tanto las quemaduras palpebrales como las corneales. Quemadura corneal Limpieza de los fondos de saco conjuntivales mediante solucin salina. Retirar el epitelio corneal desvitalizado y cualquier resto de sustancia extraa. Administrar colirio cicloplgico, antibitico y, en ocasiones, vendaje compresivo las primeras 24 h. Nunca se deben prescribir anestsicos por va tpica. Analgesia oral durante las primeras horas tras el traumatismo.
Figura 39. Lesin por tenacillas del pelo. Gran blanqueamiento superficial por necrosis del epitelio corneal.
Figura 40. Lesin por explosin por llamarada. Epitelio desvitalizado y edematoso.
Quemadura palpebral Lavado de la herida con solucin yodada. Quemaduras leves: pomada antibitica. Quemaduras moderadas: profilaxis antibitica oral y apsitos de suero salino o lubricante tras cada aplicacin de pomada antibitica. El tratamiento de las lesiones faciales y sistmicas forma parte de la atencin proporcionada a los pacientes quemados.
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QUEMADURA
FOTOELCTRICA ( QUERATITIS ACTNICA )
Se produce por efecto directo de la radiacin ultravioleta sobre la crnea. A menudo existe el antecedente de utilizar soldadura o lmpara solar sin proteccin ocular adecuada. Los sntomas son ms intensos entre las 6 y las 12 h posteriores a la exposicin. El paciente suele acudir con dolor ocular de moderado a intenso, acompaado de blefarospasmo, que le hace permanecer casi inmvil, y en ocasiones acompaado por un cuadro neurovegetativo (nuseas, vmitos, etc.). Suele ser bilateral (Fig. 41). En primer lugar debern instilarse gotas de anestsico por va tpica para disminuir el blefarospasmo. En segundo lugar se debern instilar gotas de fluorescena que suelen poner de manifiesto una queratitis punteada superficial confluente en la zona interpalpebral (Figs. 42 y 43). A veces existe hiperemia conjuntival, edema palpebral de leve a moderado, edema corneal leve y pupilas relativamente miticas que reaccionan con lentitud.
Figura 41
Figura 42
En urgencias: Colirio cicloplgico al 1 % + antibitico por va tpica. Vendaje compresivo opcional durante 24 h en el ojo ms daado. Analgesia oral. Generalmente curan en 24-48 h. Si existe mejora, comenzar con antibitico en administracin tpica tres veces da durante 4-5 das tras retirar la oclusin. Si persiste sintomtico, acudir nuevamente a Urgencias, y si persiste la queratitis punteada superficial, se realizar nuevamente el tratamiento indicado anteriormente.
Figura 43
59
Traumatismos incisos del globo ocular

Lo primero que hay que determinar es si se trata de una herida penetrante o no penetrante.
A BRASIN
CORNEAL
Se trata de un defecto en el epitelio corneal. Tie con flurescena.
Debemos evertir siempre el prpado superior para descartar la existencia de un cuerpo extrao subtarsal. Colirio ciclopljico y antibitico por va tpica. NO ocluir si el agente traumtico contiene material vegetal, uas postizas o si el sujeto es usuario de lentes de contacto. Por lo general se evita la oclusin. AINE por va tpica.
Figura 44
L ACERACIN
CORNEAL
Son lesiones de espesor parcial de la crnea con integridad de las capas profundas de la estroma corneal. Lo primero es ver si existe el denominado signo de Seidel (Fig. 45) (consiste en un lavado de la fluorescena de la pelcula lagrimal por el humor acuoso que atraviesa la lesin corneal), sinequias iridocorneales o desviacin de pupila que son signos de perforacin corneal. El signo de Seidel sirve para diferenciar laceraciones corneales de grosor parcial de las de grosor completo. Puede ocurrir que la laceracin sea de grosor total pero que est autosellada, en cuyo caso la prueba de Seidel ser inicialmente nega-
Figura 45
60
tiva; en estos casos, una suave presin digital sobre el limbo puede poner de manifiesto la salida de una pequea cantidad de humor acuoso a travs de la herida. A veces encontramos que el iris se hernia por la herida (Fig. 47). En laceraciones de grosor parcial (Fig. 46) o total autoselladas: Colirio ciclopljico y antibiticos por va tpica. Vendaje compresivo 24 h. Evitar los corticoides. Antibiticos sistmicos en laceraciones de grosor total autoselladas y derivacin al especialista.
Figura 46
En laceraciones de grosor total: Proteger el ojo. Antiemticos y analgsicos si son necesarios. Mantener al paciente en ayunas. Profilaxis antitetnica si es necesaria. Antibioticoterapia sistmica. Derivacin a centro especializado con el objetivo de preparar la ciruga lo antes posible, idealmente antes de 12 a 24 h.
Figura 47
L ACERACIN
CONJUNTIVAL Y ESCLERAL
Las laceraciones conjuntivales necesitan una exploracin cuidadosa para detectar posibles cuerpos extraos subconjuntivales o laceraciones esclerales subyacentes que pueden ser difciles de ver si existe una hemorragia subconjuntival subyacente (Fig. 48). Se suele apreciar una tincin de la conjuntiva con fluorescena. Bajo luz blanca, la conjuntiva parece estar rasgada y enrollada sobre s misma; puede apreciarse una zona blanca de esclera descubierta.
Las laceraciones conjuntivales no requieren por lo general ser suturadas dado que curan con facilidad y rara vez se infectan. Ungento antibitico. Puede utilizarse vendaje compresivo las primeras 24 h.
Figura 48
61
Las laceraciones esclerales (Fig. 49) deben ser suturadas en quirfano y completar la exploracin bajo microscopio. Derivar a centro especializado.
Figura 49
L ACERACIN
PALPEBRAL
La laceracin palpebral (Fig. 50) puede ser de grosor total o parcial, con afectacin del borde libre o sin ella, as como arrancamiento palpebral con prdida de sustancia. Se debe realizar un estudio ocular completo y asegurarse de que no existe lesin del globo ocular. Valorar la profundidad de la laceracin, que puede parecer engaosamente superficial. Se recomienda utilizar pinzas dentadas para abrir con suavidad un labio de la herida y estimar la profundidad de la penetracin. Debe hacerse tomografa axial computarizada (TC) de rbita y crneo cuando se sospeche cuerpo extrao o rotura del globo ocular.
1. Limpiar la zona de la herida y la piel adyacente con Betadine. 2. Anestesia subcutnea local. 3. Irrigar profusamente la herida con solucin salina mediante una jeringa. 4. Investigar cuidadosamente la presencia de cuerpos extraos y retirarlos. 5. Derivar al paciente a un centro especializado para realizar una sutura por planos con reconstruccin del borde libre si est afectado.
Figura 50
C UERPO
EXTRAO INTRAOCULAR
Constituye una de las situaciones de peor pronstico en oftalmologa. Se debe sospechar la presencia de cuerpo extrao en todos los casos de traumatismo ocular, sobre todo si existe una pequea hemorragia subconjuntival que puede enmascarar una puerta de entrada escleral. En caso de duda pueden realizarse radiografas simples de crneo en proyecciones perpendiculares.
62
Se puede localizar en cmara anterior, cristalino o, con mayor frecuencia, en el vtreo. En las figuras 51 a 56 se pueden apreciar distintas localizaciones de cuerpos extraos afectando al globo y a la rbita. Suelen verse en la TC, en la ultrasonografa en modo B o en ambas. Debe evitarse la resonancia magntica cuando se sospeche un cuerpo extrao intraocular metlico o de naturaleza desconocida.
Figura 51. Cuerpo extrao subtarsal.
Figura 52. Cuerpo extrao corneal.
Figura 53. Cuerpo extrao en punto lagrimal superior.
Figura 54. Cuerpo extrao en cristalino.
Figura 55. Cuerpo extrao en retina que provoca DR traccional.
Ante la ms mnima sospecha, derivar al paciente de forma urgente a un centro especializado. Precisa ingreso hospitalario, antibioticoterapia por va intravenosa (puesto que aumenta la incidencia de endoftalmitis) y reparacin quirrgica.
Figura 56. Cuerpo extrao en rbita.
63
Fractura orbitaria
Debemos tener en cuenta el axioma de que todas las fracturas de la rbita se acompaan de contusin ocular. La pared ms dbil de la rbita es la inferior, seguida de la interna. Las fracturas de la pared medial se asocian en general a fracturas del suelo orbitario. La pared externa y el techo de la rbita son muy resistentes y slo se fracturan en traumatismos muy intensos. Los pacientes se suelen quejar de dolor (sobre todo con los movimientos oculares verticales), hipersensibilidad local, diplopa (por atrapamiento de un msculo recto o del tejido periocular que contacta con la pared afectada), tumefaccin palpebral y crepitacin despus de haberse sonado. Podemos objetivar enfisema subcutneo (muy indicativo de fractura de la pared medial de la rbita) (Figs. 57-59), hipostesia en la distribucin del nervio infraorbitario (mejilla y labio superior ipsilateral en la fractura del suelo orbitario), restriccin de la movilidad ocular (en especial en la elevacin, que es caracterstica de las fracturas del suelo de la rbita) (Figs. 60-62) y enoftalmos (que inicialmente puede estar oculto por el enema orbitario).
Figura 57
Figura 58
Figura 59
64
Figura 60
Figura 61
Ante la sospecha de una fractura orbitaria, por el antecedente traumtico y la exploracin, la confirmacin se obtiene mediante TC de rbita en cortes de 1 mm. Se debe derivar al paciente al especialista para determinar la necesidad o no de intervencin quirrgica.
Figura 62
65
Miodesopsias: sensacin de moscas volantes

El paciente las describe como telaraas, bichos u otros objetos en forma de coma que se mueven frente a los ojos siguiendo los movimientos oculares. Se observan con mayor claridad si la luz es intensa y si se fija la mirada sobre una superficie blanca. Por lo general se presenta en dos circunstancias clnicas muy distintas: Sensacin antigua, intermitente, de intensidad ms o menos constante. El paciente no se queja ms que de forma ocasional, ya que est habituado a su presencia. En este caso, no suelen traducir nada grave, manifestando un trastorno trfico del humor vtreo. Sensacin de aparicin sbita, ya sea en un paciente que nunca haba manifestado este sntoma ya sea como empeoramiento de un sndrome crnico no evolutivo hasta el momento. La importancia es an mayor si se acompaa de destellos luminosos en el campo visual que se originan siempre en el mismo sector. Los antecedentes personales del enfermo nos orientarn hacia distintas causas: a) Si es hipertenso o diabtico, puede tratarse de una hemorragia vtrea, cuya imporFigura 63
tancia se refleja por el nmero de moscas volantes, aunque si la hemorragia es importante, cursa con reduccin de la agudeza visual. b) Si no es hipertenso ni diabtico, puede ser el reflejo de una vitritis. c) Si se trata de un paciente de mediana edad o avanzada, sobre todo si es miope, puede indicar desprendimiento de vtreo posterior (Fig. 63). Es necesario un estudio minucioso de la periferia retiniana con el fin de descartar un desgarro de retina asociado (Fig. 64). En caso de observarse desgarro, es preciso un tratamiento con lser o crioterapia dentro de las primeras 24 a 72 h para evitar que
Figura 64
aparezca un desprendimiento de retina.
66
d) Si existe miopa elevada o antecedente de traumatismo ocular intenso de menos de 6 meses de antigedad, la presencia de miodesopsias surgiendo del mismo sector junto con destellos luminosos debe hacernos sospechar un desprendimiento de retina (Fig. 65), sobre todo si se acompaa de disminucin de la agudeza visual o prdida de una parte del campo visual.
Es necesario derivar al paciente al oftalmlogo para efectuar un examen completo de fondo del ojo y de la periferia de la retina.
Figura 65
No obstante, hay que considerar un origen no ocular de las miodesopsias si el paciente se queja de destellos luminosos intensos en zigzag que obstruyen la visin, propios de una migraa, que pueden durar hasta 20 min y en ocasiones pueden ser policromticos. Posteriormente puede aparecer o no cefalea. No se encuentran anomalas en retina ni en vtreo.
67
Disminucin sbita de la agudeza visual

Debemos valorar el grado de visin de cada ojo. En ausencia de optotipos, se har identificar al paciente, con cada ojo por separado, objetos de diferente tamao, lejanos y prximos, y contar dedos. Se explorar el reflejo fotomotor directo y consensual y las modificaciones del aspecto del globo ocular en ambos ojos. Tambien hay que informarse sobre la sintomatologa funcional y general que acompaa a la disminucin de la agudeza visual.
Disminucin sbita de la agudeza visual
Con modificacin morfolgica del globo ocular (*)
Sin modificacin morfolgica del globo ocular
Glaucoma agudo
Endoftalmitis
Iritis e iridociclitis
Queratitis
(*) Por lo general se trata de un ojo doloroso
Origen txico
Origen infeccioso
Origen circulatorio
Origen traumtico
Figura 66
68
G LAUCOMA
AGUDO
Se caracteriza por inyeccin ciliar (hiperemia centrada alrededor del limbo), midriasis media (Fig. 67), edema corneal (crnea turbia) y cmara anterior estrecha (Fig. 68) acompaado, en ocasiones, de nuseas y vmitos. Suele ser unilateral. Se recomienda valorar el grado de dureza del globo ocular mediante palpacin bidigital a travs del prpado superior, deprimiendo el globo ocular hacia el suelo de la rbita; se debe realizar en ambos ojos para disponer as de un elemento comparativo.
Debe instaurarse de inmediato tratamiento mdico para procurar disminuir la presin intraocular lo ms rpidamente posible: Betabloqueantes por va tpica: 1 gota y a los 30 min otra. Inhibidotes de la anhidrasa carbnica, bien en administracin tpica (1 gota y a los 30 min otra) o bien oral (500 mg de acetazolamida). Figura 67 Corticoides por va tpica cada 4 h. Puede ser preciso administrar manitol al 20 % por va intravenosa.
Figura 68
I RITIS
E IRIDOCICLITIS
Se caracteriza por inyeccin ciliar, miosis y pupila irregular (Fig. 69) (la inflamacin suele provocar sinequias iridocristalinianas). Ocasionan una disminucin de la agudeza visual menos intensa.
Corticoides por va tpica, 1 gota cada 2 o 3 h. Colirio ciclopljico cada 12 h. Derivar a un centro especializado para control y estudio oftalmolgico.
Figura 69
69
E NDOFTALMITIS
Se observa enrrojecimiento ms difuso (hiperemia ciliar y conjuntival), quemosis (edema conjuntival), cmara anterior turbia e incluso presencia de un nivel de pus en cmara anterior (hipopin) (Figs. 70 y 71).
Figura 70
El paciente deber ser inmediatamente hospitalizado para instauracin de tratamiento antibitico intravenoso segn protocolo.
DE ORIGEN TXICO
Figura 71
Por lo general se trata de una afectacin del nervio ptico (neuropata ptica txicometablica) por absorcin de una sustancia txica, a veces iatrgena y otras accidental: alcohol metlico, plomo, etc. En estos casos, el iris suele estar en midriasis media y el reflejo fotomotor suele ser dbil.
DE ORIGEN INFECCIOSO
Puede tratarse de una complicacin coriorretiniana u ptica de una enfermedad infecciosa que padezca el paciente: meningitis, toxoplasmosis, enfermedad de Lyme, sfilis, etc. Sin embargo, tambin puede ser el signo de una afeccin general hasta entonces latente: paciente joven, con disminucin sbita de la agudeza visual de predominio central, dolor con los movimientos oculares, defecto pupilar aferente relativo, sospechar una neuritis ptica retrobulbar una de cuyas causas es la esclerosis mltiple.
Ante la sospecha de una neuritis ptica retrobulbar, derivar al paciente a un centro especializado, ya que precisa ingreso hospitalario para tratamiento con bolos intravenosos de metilprednisolona y estudio sistmico.
DE ORIGEN CIRCULATORIO
Por lo general suele tratarse de un paciente mayor de 40 aos con un trastorno circulatorio conocido: diabetes, hipertensin, arteriosclerosis, hemopata, etc.
70
Si es diabtico, debe sospecharse una hemorragia vtrea, que suele ser secundaria a una retinopata diabtica proliferativa. Si no es diabtico y presenta una hemorragia vtrea, debe sospecharse una trombosis venosa retiniana de base (Figs. 72 y 73). Si tiene mltiples factores de riesgo cardiovascular y presenta una prdida aguda y total de visin, sospechar una oclusin de la arteria central de la retina (Fig. 74). Si el paciente es mayor de 70 aos y se queja de cefaleas, debemos sospechar una arteritis de la temporal, en cuyo caso se debe ingresar inmediatamente al paciente, ya que precisa corticoterapia por va intravenosa a altas dosis. Si es un politraumatizado, en particular con fracturas de huesos largos de extremidades inferiores, y se produce una prdida sbita de visin, debe sospecharse una embolia grasa.
ORIGEN TRAUMTICO
Figura 72. Trombosis de rama venosa temporal inferior.
Tras un traumatismo craneal u orbitario, una prdida sbita de la agudeza visual uni o bilateral, ya sea desde el principio o en 24-48 h, debe hacernos sospechar un compromiso del nervio ptico, bien por edema del mismo o por fractura del canal ptico. Se debe hacer una TC orbitaria y en caso de existir fractura proceder rpidamente a la descompresin neuroquirrgica. Si lo que refiere el paciente es una sensacin de velo que anula parte o totalmente su campo visual das o semanas despus de un traumatismo, o en un paciente con miopa magna, sospechar un desprendimiento de retina. Debe ser derivado a un centro especializado para valoracin oftalmolgica con el fin de determinar el tamao, localizacin del desgarro, posicin de reposo del paciente e indicacin quirrgica.
Figura 73. Trombosis de la vena central de la retina.
Figura 74. Oclusin de la arteria central de la retina. Mcula de color rojo cereza.
71
Diplopa
La diplopa puede ser: Monocular: la visin doble persiste cuando se ocluye el ojo no afectado. a) Ms frecuente: ametropa, opacidad o irregularidad corneal, catarata. b) Menos frecuente: subluxacin del cristalino o de la lente intraocular, maculopata, etc. Binocular: la visin doble desaparece al ocluir cualquiera de los ojos. a) Caractersticamente intermitente: miastenia, descompensacin intermitente de una foria preexistente. b) Constante: parlisis aislada de los pares craneales III, IV y VI; alteracin orbitaria (trastorno ocular relacionado con el tiroides); sndrome del seno cavernoso; secuelas de ciruga ocular (anestesia residual, desplazamiento muscular); secuelas de un traumatismo (edema orbitario, fractura orbitaria con atrapamiento muscular); oftalmopleja internuclear, insuficiencia de la arteria vertebrobasilar, otras alteraciones del SNC. Los orgenes de la diplopa pueden ser numerosos: enfermedad de la unin muscular (miastenia), afectacin troncular del III, IV o VI par craneal, etc. (Fig. 75). La etiologa puede ser infecciosa, vascular (aneurisma, hemorragia), traumtica, compresiva (tumor) o metablica. Por tanto, es muy importante una exploracin oftalmolgica minuciosa que incluya un examen de la reaccin pupilar, motilidad ocular y fatiga palpebral con la mirada sostenida hacia arriba, puesto que los trastornos de la motilidad ocular pueden tener como sntoma principal una diplopa binocular.
72
Etiologa de las parlisis oculomotoras
VI par craneal: Se afecta recto externo Traumatismo Microangiopata Congnita Idioptica Enfermedad desmielinizante
III par craneal: Se afectan recto superior, inferior e interno, oblicuo inferior y elevador del prpado superior Considerar el estado de las pupilas
IV par craneal: Se afecta el recto externo Vasculopata Traumtico Idioptico
Existe afectacin pupilar Sospechar siempre un aneurisma intracraneal. El ms caracterstico es el de la arteria comunicante posterior Enfermedad microvascular (hipertensin arterial o diabetes mellitus) Tumor Traumatismo Congnita
Sin afectacin pupilar Enfermedad microvascular Sndrome del seno cavernoso Aneurisma (menos frecuente) Arteritis de la temporal (muy raro)
Figura 75
Qu hay que hacer ante un paciente con diplopa? 1. Buscar el origen general a fin de instaurar un tratamiento adecuado, sin menospreciar los casos de diplopa intermitente dado que es el caso habitual de la miastenia o de la esclerosis mltiple. 2. Se debe considerar el desequilibrio binocular como una manifestacin patolgica importante, incluso independientemente de su etiologa. Remitir al paciente al oftalmlogo para efectuar los primeros tratamientos (p. ej., oclusin alternante).
73
Urgencias postoperatorias
La catarata constituye uno de los procedimientos quirrgicos ms comunes. El refinamiento tcnico de este tipo de ciruga ha permitido mejorar los resultados desde el punto de vista anatmico y funcional, si bien no hay que olvidar que pueden surgir complicaciones postoperatorias que hay que saber reconocer y tratar. Citamos las ms importantes, las que por su gravedad un mdico de atencin primaria debe conocer con objeto de derivar al paciente sin demora a un centro especializado (Fig. 76).
Paciente intervenido de catarata
Complicaciones agudas
Complicaciones crnicas
Endoftalmitis asptica
Endoftalmitis facoanafilctica
Endoftalmitis infecciosa
Opacificacin Mala posicin de la cpsula de la lente posterior intraocular
Desprendimiento Endoftalmitis de retina crnica
Figura 76
74
E NDOFTALMITIS
ASPTICA
Se trata de una uvetis postoperatoria estril grave. Aparece en la primera semana del postoperatorio, sin que suela existir un dolor profundo o progresivo ni prdida visual. Aparecen los signos caractersticos de una uvetis y a veces puede existir hipopin y vitretis. Otra forma de presentarse es en forma de una malla de fibrina en la cmara anterior que cubre la pupila y la superficie de la lente (Fig. 77). En sus formas ms graves tambin puede acompaarse de hipopin. Por lo general curan con midriticos y corticoides por va tpica.
Figura 77
E NDOFTALMITIS
FACOANAFILCTICA
Se trata de una respuesta inflamatoria autoinmunitaria, como resultado de una tolerancia alterada a las protenas del cristalino expuestas durante la ciruga. Se presenta como una inflamacin granulomatosa intensa con precipitados querticos gruesos o en grasa de carnero, inyeccin filiar, efecto Tyndall y vitritis.
E NDOFTALMITIS
INFECCIOSA PRECOZ
Es una complicacin devastadora. A pesar del tratamiento precoz, alrededor del 50 % de los ojos quedan ciegos. Los agentes causales suelen ser microorganismos aerobios grampositivos en el 56-90 % de los casos (Staphylococcus epidermidis, S. aureus y Streptococcus). De los gramnegativos, el ms frecuente es Proteus seguido de Pseudomonas y Haemophilus. El momento de inicio de los sntomas puede darnos una idea acerca del germen ms probable. As, en general, las producidas por grampositivos suelen presentarse a los 7 das de la intervencin; las infecciones por gramnegativos en los primeros 4 das y las producidas por hongos de 1 a 3 semanas despus de la ciruga. Se presenta con dolor ocular progresivo, y a menudo intenso (aunque no siempre), disminucin de la visin, edema corneal y palpebral, quemosis, ocasionalmente hipopin y con frecuencia inflamacin vtrea con atenuacin del reflejo de fondo (Figs. 78 y 79).
Figura 78
Figura 79
75
La endoftalmitis posquirrgica precoz es una urgencia mdica. Por ello, se debe administrar un tratamiento antibitico de choque tan pronto como se sospeche su existencia. Precisa tratamiento tpico, intravtreo y sistmico.
O PACIFICACIN
DE LA CPSULA POSTERIOR
Es la complicacin tarda ms frecuente de la extraccin de cataratas no complicada. El paciente consulta por disminucin de la agudeza visual meses despus de la intervencin, sin presencia de dolor ni enrojecimiento ocular. A la exploracin se aprecia una prdida de transparencia de la cpsula posterior que puede ser de dos tipos: Fibrosis capsular: es ms precoz (2-6 meses posciruga) y produce menos disminucin de la agudeza visual (Fig. 80). Perlas de Elsching: es el tipo de opacificacin que se observa con ms frecuencia y est relacionado con la edad del paciente (cuanto ms joven, ms frecuente es la opacidad precoz de la cpsula posterior). Aparecen meses o aos despus de la ciruga y producen una disminucin de la agudeza visual ms importante (Fig. 81). No es una urgencia. Su tratamiento consiste en la realizacin de una capsulotoma central de la cpsula posterior con lser YAG. Se debe realizar a los 6-12 meses de la intervencin.
Figura 80
M ALA
Figura 81
POSICIN DE LA LENTE INTRAOCULAR
El paciente consulta por baja agudeza visual. Puede deberse a una inclinacin de la lente intraocular (produce astigmatismo) (Fig. 82) o a un descentramiento de sta (produce deslumbramiento, aureolas, anillos de luz y diplopa monocular si el extremo de la lente intraocular se desplaza en el interior de la pupila) (Fig. 83). Puede producirse una captura pupilar cuando parte de la ptica de la lente intraocular se sita por delante del plano del iris (Fig. 84). En casos leves, se pueden utilizar miticos, pero en los graves se requerir la retirada de la lente intraocular y su sustitucin.
Figura 82
76
La captura pupilar se puede tratar con midriticos y posteriormente con miticos. A veces es necesaria la reposicin quirrgica.
D ESPRENDIMIENTO
DE RETINA
Tras la ciruga de catarata hay pacientes con factores de riesgo que predisponen a su aparicin: Disrupcin de la cpsula posterior, bien intraoperatoria, bien tras capsulotoma. Prdida vtrea: el riesgo de desprendimiento de retina aumenta hasta un 7 % y si es miope de ms de 6 dioptras el riesgo aumenta hasta el 15 %. Presencia de degeneraciones retinianas que predispongan al desprendimiento.
Figura 83
E NDOFTALMITIS
CRNICA
El germen ms frecuente es Propionibacterium acnes, germen habitual de la flora conjuntival y palpebral. Otros grmenes implicados pueden ser Actynomices, Staphylococcus y Corynebacterium. Suele comenzar de 2 a 10 meses despus de la intervencin. El paciente refiere molestias inespecficas o dolor y disminucin de la agudeza visual. Cursa con poca inflamacin, pero persistente, con discreta reaccin inflamatoria en cmara anterior y vtreo anterior y con precipitados en grasa de carnero (Fig. 85) e hipopin en algn caso. La presencia de placas blanquecinas en la cpsula posterior y en la periferia de la lente es muy indicativa de infeccin por Propionibacterium acnes (Fig. 86). La inflamacin intraocular disminuye tras la instauracin de tratamiento con corticoides por va tpica. No obstante, se precisan inyecciones intravtreas de vancomicina en la mayora de los casos.
Figura 84
Figura 85
Figura 86
77
Bibliografa
1. Algan B. Cmo proceder en urgencias oftlmicas. Barcelona: Ed. Doyma Lab. Cusi; 1987. 2. Bengoa Gonzlez A, Gutirrez Daz E, Prez Blzquez E. Atlas de urgencias en oftalmologa. Barcelona: Ed. Glosa. Mdica Esteve; 2001. 3. Durn de la Colina JA. Complicaciones de las lentes de contacto. LXXIV Ponencia Oficial de la Sociedad Espaola de Oftalmologa. Madrid: Tecnimedia Editorial S.L.; 1998. 4. Gombos GM. Manual de urgencias oftalmolgicas. Barcelona: Ediciones Espaxs S.A.; 1979. 5. Mendicute J, Cadarso L, Lorente R, Orbegozo J, Soler JR. Facoemulsificacin. Madrid: C.F. Comunicacin; 1999. 6. Rapuano CJ, Luchs JI, Kim T. Los requisitos en oftalmologa: segmento anterior. Madrid: Harcourt; 2000. 7. Douglas JR, Mark FP. The Wills Eye Hospital. Manual de urgencias oftalmolgicas. Mxico D.F.: McGraw-Hill Interamericana; 2000. 8. Spalton DJ, Hitchings RA, Hunter PA. Atlas de oftalmologa clnica. Barcelona: Ed. Mosby/Doyma; 1995.
78
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