INVESTIGACION EN EL AULA: MALARIA AVANCE

GRUPO A

UNIVERSIDAD COLEGIO MAYOR DE CUNDINAMARCA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD BACTERIOLOGIA Y LABORATORIO CLINICO BIOQUIMICA CLINICA 29 DE ABRIL DE 2011

INVESTIGACION EN EL AULA: MALARIA AVANCE

GRUPO A

Entregado a: CARMEN CECILIA ALMONACID

UNIVERSIDAD COLEGIO MAYOR DE CUNDINAMARCA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD BACTERIOLOGIA Y LABORATORIO CLINICO BIOQUIMICA CLINICA 29 DE ABRIL DE 2011

I.HISTORIA DE LA MALARIA

La malaria es una enfermedad parasitaria de distribucin mundial transmitida por el insecto del genero Anopheles y causada por protozoos del genero Plasmodium. Se piensa que el hombre prehistrico debi haber sufrido de malaria, pues se han encontrado chimpancs infectados y estos son parientes ancestrales de los humanos. Adems se han encontrado datos en papiros egipcios y en los mitos chinos, donde se define como la accin conjunta de tres demonios. Uno con un martillo (smbolo de la cefalea), otro con un cubo de agua helada (representativo de los escalofros) y otro con un horno ardiente (la fiebre).Probablemente origin en frica y acompa las migraciones humanas a las orillas del Mediterrneo, a la India y Asia SurOriental. En el S. XVIII la malaria era comn en las reas pantanosas de Roma y por ende el trmino malaria se origina del italiano de la edad media: mala aria

"mal aire" o fiebre romana; y se le llam tambin paludismo, del latn "palud" (pantano). En 1880 el medico francs Charles Louis Alphonse Laveran observo hemoparasitos en glbulos rojos de personas infectadas con malaria y propuso que estos se trataban de protozoos por lo cual se le concedio el premio nobel de medicina en 1907. Despus dos mdicos italianos Ettore Marchiafava y Angelo Celli le dieron el nombre de Plasmodium al parasito. Posteriormente, fue el britnico Sir Ronald Ross, trabajando en la India, quien finalmente demuestra en 1898 que la malaria es de hecho transmitida por mosquitos. Lo prob al mostrar que ciertas especies del mosquito transmitan malaria a pjaros y aislando los parsitos de las glndulas salivales de mosquitos que se alimentaban de aves infectadas. A pesar de que el estado sanguneo y en el mosquito del ciclo de vida de la malaria se estableci en el siglo 19 y a comienzos del siglo 20, no fue sino hasta 1980 que se observ la forma latente heptica del parsito. El descubrimiento de esta forma latente del parsito, finalmente explic por qu daba la impresin de que algunas personas se curaban de la enfermedad, para luego recaer aos despus de que el parsito haba desaparecido de su circulacin sangunea. VACUNA Desde el clsico trabajo publicado por Ruth Nussenzweig y colaboradores en 1967, en el que informaron que la inmunizacin de roedores con esporozotos de P. berghei tratados con rayos X los protega de la enfermedad, qued demostrado que la obtencin de un vacuna antimalrica, adems de necesaria, era factible. A partir de entonces se han realizado numerosos intentos por lograr la proteccin contra la infeccin por

plasmodios, fundamentalmente por P. falciparum (5), en sus distintos estadios. Todas las estrategias empleadas, sin embargo, convergen en tres direcciones bsicas:

Vacunas dirigidas contra las fases hemticas asexuadas

Las vacunas contra las fases hemticas asexuadas estn diseadas para reducir la frecuencia y la gravedad de las manifestaciones clnicas de la enfermedad producida por el parsito. Estas vacunas estn dirigidas a evitar la invasin parasitaria de los eritrocitos una vez que las clulas hepticas liberan a los merozotos.

Vacunas bloqueadoras de la transmisin

Estas vacunas estn diseadas para bloquear la transmisin de la enfermedad ya que estimulan la produccin de anticuerpos contra antgenos de la fase sexuada del parsito, que puedan impedir el desarrollo de esporozotos infecciosos en las glndulas salivales de los mosquitos Anopheles. Tericamente, estas vacunas podran interrumpir el ciclo de transmisin del parsito al paso de este por el vector y seran de gran utilidad para reducir la diseminacin de parsitos de cepas resistentes a otros tipos de vacunas.

Vacunas preeritrocticas

Las vacunas preeritrocticas estn dirigidas contra los esporozotos y las formas asexuadas que se alojan en el hgado, y tienen como objetivo evitar la liberacin de merozotos primarios hacia el torrente circulatorio. Estas vacunas interrumpiran el proceso infeccioso y, en consecuencia, evitaran las manifestaciones clnicas de la enfermedad.

En Colombia Manuel Elkin Patarroyo inicio con los estudios para la vacuna SPF66 en 1986, la estudi con una colonia de micos Aotus trivirgatus de la regin amaznica y un grupo de jvenes bachilleres voluntarios; la probo en frica, y en pases de Suramrica como Venezuela, Ecuador, Brasil, all obtuvo un nivel de proteccin entre el 30 y 50 %. Luego de haber publicado sus descubrimientos a nivel mundial, haca el ao 1996 la cedi a la Organizacin Mundial de la Salud OMS, luego dej de aplicarla y se centro en la investigacin para obtener una vacuna con una efectividad del 100%, su investigacin empez a ser financiada por diversas

instituciones espaolas, donde empez a desarrollar la segunda generacin de la vacuna la cual denomino COLFAVAC con una efectividad del 95% en monos. A finales de octubre del 2010 se conoci la noticia donde la

comunidad cientfica avala la vacuna y le reconoce una efectividad del 95%, luego de que el grupo de Patarroyo se present en el parque de Investigaciones Biomdica de Barcelona, haca el segundo semestre de ste ao se realizara la fase IV de la investigacin, donde se harn las pruebas en seres humanos, con respecto a esto no se espera mucha variabilidad a la respuesta obtenida en micos teniendo en cuenta que su sistema inmune es muy similar al del humano. Patarroyo explic que al momento de desarrollar la vacuna reconocieron las protenas o molculas del parsito encargadas de unirse a los glbulos rojos que iban a ser infectados y que el organismo no reconoca como extraas ya que estaban ocultas, para cambiar esta situacin decidieron modificar pequeos fragmentos de stas molculas haciendo que se volvieran

antgenos capaces de desencadenar una respuesta inmune, creando de sta forma una vacuna efectiva.

II. AGENTES ETIOLOGICOS, CICLO DE VIDA, MANIFESTACIONES CLINICAS Y PATOLOGIA Los parasito causantes de la malaria son esporozoarios del orden Eucoccidiida, familia Plasmodiidae, gnero Plasmodium. Existen 4 especies de Plasmodium, pero las que afectan principalmente al hombre son, P.vivax y P.falciparum. En sangre circulante se deben diferenciar las siguientes forma parasitarias, deacuerdo a la especie de Plasmodium: Trofozoto: Forma que nvade a los eritrocitos. Esquizonte: Forma infectante para el hombre, trasmitida por el mosquito del gnero Anopheles. Merozotos: Salen del esquizonte maduro, por ruptura del eritrocito para luego entrar cada uno a uno nuevo. Gametocitos: Forma sexual del parasito, infectante para el mosquito del gnero Anopheles. Respuesta tintorial Ncleo ---- acidofilo Citoplasma---- basofilo

CICLO DE VIDA DE PLASMODIUM

El ciclo de vida de Plasmodium incluye dos hospederos, el vertebrado y el mosquito . Durante su desarrollo, Plasmodium expresa protenas especficas para sobrevivir y desarrollarse en dos ambientes distintos, el intracelular y el extracelular, invadir varios tipos celulares y evadir la respuesta inmunitaria de ambos hospederos. Cuando el mosquito se alimenta con la sangre del hospedero vertebrado, inyecta esporozotos, los cuales alcanzan el hgado, invaden los hepatocitos y se convierten en esquizontes y despus en merozotos, la siguiente fase invasiva, dotada de organelos secretores que les permiten invadir eritrocitos.

Dentro del eritrocito, los parsitos se encuentran en una vacuola parasitfora donde pueden seguir dos vas de desarrollo: crecer y diferenciarse en esquizontes productores de nuevos merozotos, que invaden a otros eritrocitos, o producir formas sexuales: gametocitos macho y hembra. Cuando un mosquito susceptible toma los gametocitos, tiene lugar otra etapa del ciclo evolutivo del parsito durante la cual se diferencian en gametos macho y hembra, que al fecundarse originan cigotos; estos ltimos acaban por transformarse en oocinetos mviles. Los oocinetos invaden el epitelio intestinal del mosquito hasta alcanzar la lmina basal, donde se convierten en ooquistes y producen miles de esporozotos. Los esporozotos se liberan a la hemolinfa, por medio de la cual se distribuyen en todo el cuerpo del mosquito e invaden las glndulas salivales; es desde estas glndulas que son inoculados en el hospedero cuando el mosquito se alimenta y de esa manera se reinicia el ciclo. EN RESUMEN: Cuando el mosquito pica una persona infectada, los parsitos se multiplican sexualmente (esporogonia) en el tubo digestivo y se desarrollan en las glndulas salivares. Cuando el mosquito inocula los parsitos en un nuevo husped, ellos colonizan primero el hgado, donde tienen varios ciclos de multiplicacin asexuada, y de donde salen como para invadir los glbulos rojos (eritrocitos). Dentro de los eritrocitos, los parsitos se reproducen en forma asexuada (esquizogonia), esta multiplicacin es responsable por los sntomas. ALgunos parsitos, dentro de los glbulos rojos, se transforman en gametocitos, que son las formas sexuadas de Plasmodium.

Cuando el mosquito Anopheles ingiere la sangre infectada, los gametocitos se diferencian en su intestino y reinician, por reproduccin sexuada, el ciclo biolgico.

FIGURA. Esquema de las fases invasivas de Plasmodium en el que se muestran los organelos apicales (roptrias, micronemas y grnulos densos)

FIGURA. Ciclo de vida Plasmodium sp. PATOLOGA La patologa en la malaria se debe principalmente a los cambio de los eritrocitos, estas alteraciones pueden derivar patologas a otros rganos. La gravedad de los efectos producidos, estn condicionados al grado de la parasitemia y a la especie de Plasmodium. ALTERACIONES EN EL ERITROCITO

P. falciparum parsita eritrocitos de todas las edades y da lugar a parasitemia ms elevada. - Perdida de la elasticidad: Los eritrocito se incapacitan para la formacin en hileras que semejan pilas de monedas y por trnsito por los capilares. lo que tienen dificultad para el

- Citoadherencia: Hay aumento de la adhesividad al endotelio capilar, debido a la reduccin de la carga elctrica y a la formacin de prominencias en la superficie de la membrana eritrocitaria y los eritrocitos se pegan fcilmente alendotelio. Se relaciona al receptor endotelial CD36. Estas dos alteraciones son las principales responsables dela obstruccin de los capilares principales. - Aumento de la fragilidad: Se presenta tanto en eritrocitos parasitados como en no parasitados, haciendo que la vida media de los eritrocitos disminuya y que se produzca hemolisis que conduce a una anemia progresiva. - Transporte de oxigeno disminuido: El parsito utiliza el oxgeno del eritrocito, disminuyendo el oxgeno transportado, por lo que, los tejidos se encuentran en anoxia. - Liberacin de toxinas y antgenos: Estas sustancias contribuyen a la destruccin de eritrocitos, tanto parasitados como no parasitados y a complicaciones inmunolgicas. Sustancias de los parsitos y de los eritrocitos estimulan en los macrfagos la liberacin del factor de necrosis tumoral alfa que est asociado con el aumento de la temperatura. P. vivax afecta predominantemente a los reticulocitos y eritrocitos jvenes, por lo que se limita la intensidad de la infeccin. P. malariae ataca casi exclusivamente los eritrocitos maduros, por lo que se limita la intensidad de la infeccin. La penetracin de los merozotos en los eritrocitos, se hace mediante receptores de membrana del eritrocito, que se adhieren con la cubierta de superficie presente en el cono apical del merozoto. Gracias a productos del parsito, que son vertidos al eritrocito, se forma la vacuola para-sitfora, que permite la penetracin activa del merozoto al interior del eritrocito. Posteriormente el eritrocito recupera la integridad de su pared.

ALTERACIONES POSTERIORES AL DAO ERITROCITARIO

Los daos ocasionados por las diferentes especies de Plasmodium pero especialmente producidas por Plasmodium falciparum se pueden resumir en las siguientes: Hemolisis La hemolisis se presenta como la principal causa de anemia consecuente con la destruccin o lisis eritrocitaria. Con la lisis del eritrocito se libera hemoglobina que es fragmentada en la porcin hemo y globina, esta ltima la utiliza el parasito para obtener aminocidos y el grupo hemo resulta toxico para el parasito y por ello este lo convierte en hemozoina tambin denominado pigmento malarico que permite el crecimiento del parasito. (Rebelo et al, 2010). La hemolisis se acompaa de picos de fiebre por la ruptura de los eritrocitos y La hemoglobina liberada lleva al aumento de la bilirrubinemia y a veces hemoglobinuria. (Botero, 2006). El equilibrio entre la descomposicin y la produccin de los glbulos rojos determina qu tan bajo llega a ser el conteo de eritrocitos, su lisis produce un incremento de la bilirrubinas y por lo tanto, El hallazgo de ictericia se puede explicar tanto por el comportamiento hemoltico como por dao directo al hepatocito. (Ruiz, et al, 1994). Problemas de coagulacin. Presencia de varios microtrombos en los capilares de varios rganos es un problema que ocurre despus del daos eritrocitario por La lisis y

aglutinacin de hemates liberan una sustancia fosfolipdica que interviene en el proceso de coagulacin intravascular diseminado y formacin de microtrombos que inducen la formacin del factor de necrosis tumoral (TNF). (Snchez y Talledo. 2001). El aumento del TNF disminuye la

gluconeognesis y se eleva la secrecin de insulina que conlleva a otra de las complicaciones ms frecuentes y marcadas en la infeccin por Plasmodium que es la Hipoglicemia. Adems, el dao heptico ocasionado por la malaria afecta la produccin y sntesis de factores de coagulacin llegando a producir serias hemorragias. Capilaridad Las complicaciones que puede causar la malaria a nivel de capilares es el bloqueo por la produccin de trombos que afectan la circulacin produciendo isquemia en el tejido afectado y por otro lado pueden producir vasodilatacin y aumento de la permeabilidad capilar que conducen a hipotensin. (Botero, 2006).

ALTERACIONES EN LOS ORGANOS.

Las complicaciones ms frecuentemente descritas en malaria se relacionan con dao al sistema nervioso (malaria cerebral), respiratorio (sndrome de dificultad respiratoria aguda y edema pulmonar), renal (falla renal aguda) o hematopoytico (anemia y trombocitopenia grave, coagulacin intravascular diseminada e hiperparasitemia); la acidosis metablica, la hipoglucemia, el infarto esplnico y la falla heptica resultan de complicaciones sistmicas importantes. (Cortina y Tobn, 2010). BAZO. La esplenomegalia es una de las principales complicaciones de la malaria y de las ms comunes, se da por la excesiva destruccin de eritrocitos y al ser el bazo el rgano depurativo del cuerpo humano se ve en la obligacin de filtrar los glbulos rojos y esta sobreproduccin hace que se inflame el bazo.

Adems, el Hiperesplenismo est asociado con la reduccin de todas las series de clulas sanguneas, causando adems de anemia: trombocitopenia y leucopenia. (Purizaca, 2010). Hgado. El hgado es otro rgano que se ve muy afectado puesto que el Plasmodium realiza parte de su ciclo biolgico dentro del hepatocito con la maduracin de esquizontes hepticos que dan lugar a trofozoitos maduros que salen a sangre perifrica e invaden los eritrocitos, a su vez Plasmodium vivax tiene un estado morfolgico conocido como hipnozoito que puede hacer latencia en los hepatocitos. El daos heptico es progresivo y puede llegar a la insuficiencia, encontrndose una ictericia marcada, hemorragias e hipoalbuminemia que demuestra la falla en la sntesis heptica, el hgado en la mayora de los casos se encuentra aumentado y en ocasiones congestivo y pigmentado. Es frecuente observar lesiones inflamatorias inespecficas en las clulas parenquimatosas, clulas de kupffer y el espacio porta. En los hepatocitos se puede encontrar necrosis acompaada de infiltrados de mono y

polimorfonucleares. (Botero, 2006). La ictericia es una de las manifestaciones ms comunes en el paciente con malaria; se considera un signo de peligro cuando se acompaa de elevacin importante de las bilirrubinas y, aunque, por lo general, se explica por lesin heptica, el hgado se encuentra aumentado de tamao en la fase aguda de la enfermedad, alteracin que empieza a resolverse una vez iniciado el tratamiento paldico. Dicho hallazgo suele ser ms comn en los nios y se presume que se debe a la carga de esporozoitos y a la hiperplasia de las clulas retculo-endoteliales pudiendo llegar hasta falla heptica fulminante en casos muy graves. (Cortina y Tobn, 2010).

Cerebro. El Plasmodium puede en algunos casos llegar a generar una patologa

conocida como Malaria Cerebral afectando principalmente el sistema nervioso central. La malaria cerebral es la complicacin letal de la malaria causada por Plasmodium falciparum en los seres humanos. Adems de las altas tasas de mortalidad, la persistencia de dficits neurocognitivos tras su recuperacin. (Coban, 2006). Es por esto que se buscan nuevos mtodo s de diagnstico y tratamiento que no permita que se lleguen a estas complicaciones tan graves. La malaria cerebral es generalmente secundaria a infeccin por P. falciparum. Sin embargo, no son infrecuentes informes de la malaria cerebral asociado con infeccin por P. vivax. (Thapa, 2007). En cuanto a la fisiopatologa, en (Purizaca, 2010) esta se explica por: Secuestro de glbulos rojos parasitados en la microvasculatura cerebral, por citoadherencia. Formacin de rosetas y aglutinacin de glbulos rojos parasitados; las rosetas se forman por la unin de glbulos rojos no parasitados, alrededor de glbulos rojos parasitados. Produccin de citoquinas, con elevacin del factor de necrosis tumoral alfa (TNF alfa), interfern gama (INF gamma) y la interleuquina 1 (IL1). Apertura de la barrera hematoenceflica.

Pulmones y riones.

La principal patologa pulmonar consiste en edema, congestin, sndrome de insuficiencia pulmonar aguda, las principales patologa renales se pueden nombrar glomerulonefritis, degeneracin del epitelio tubular, insuficiencia renal, necrosis tubular, sndrome nefrtico y glomerulonefropatia proliferativa. (Botero, 2006). Gestacional La malaria en el embarazo tambin contribuye a la morbilidad significativa y mortalidad perinatal. La infeccin se sabe que causa mayores tasas de aborto involuntario de la muerte, intrauterina, parto prematuro, recin nacidos de bajo peso al nacer y muerte neonatal. (Schantz-Dunn, 2009) La malaria gestacional es una entidad clnica muy especial. Debido a la presencia de la placenta y el feto, el cuadro clnico y de laboratorio tienen caractersticas propias que la diferencian de la malaria del adulto; se producen alteraciones en el organismo de la mujer y en la placenta, afectando en mayor o menor grado al feto, el mismo que queda expuesto a la transmisin vertical. El tratamiento es algo diferente y el pronstico tambin. (Purizaca, 2010). Se conocen algunos casos de malaria gestacional descritos en interesantes casos clnicos y en los que se evidencia su incidencia. (Balsera, et al, 2008) y (Carmona, 2009). MANIFESTACIONES CLINICAS: Su periodo de incubacin cursa habitualmente entre una semana y tres meses, tiempo en el cual el paciente se presenta asintomtico. En los inicios de la enfermedad presenta fiebre con diferentes lapsos 48 horas por P. vivax, P. falciparum, P. ovale (fiebres terciarias) y cada 72 horas por P. malariae (fiebres cuartanas), malestar general, dolor de cabeza, decaimiento marcado, nauseas, vmitos, diarrea, escalofros, sudoracin profusa; sntomas que

generalmente son confundidos con un episodio de gripa demorando as su diagnostico. La mayor cantidad de mortalidad se presenta por Plasmodium falciparum.

COMPLICACIONES ESPECFICAS DE LA MALARIA MALARIA CEREBRAL: Es la forma ms frecuente de malaria complicada en el pas, aparece en forma gradual o repentina y debe existir una sospecha en todo paciente con Plasmodium falciparum, presenta manifestaciones como cefalea intensa, alteraciones de la conciencia, somnolencia, convulsiones, llegando a un estado de coma profundo que dura ms de 6 horas. En el examen fsico que se realiza al paciente se puede encontrar espasticidad (msculos tensos y rgidos con reflejos tendinosos profundos y exagerados), hiperreflexia (reaccin del sistema nervioso autnomo

(involuntario) a la estimulacin excesiva), rigidez en la nuca, anomalas transitorias en la motilidad ocular, en casos extremos o pacientes con mal pronstico se puede llegar a encontrar hemorragias retinianas y exudados. INSUFICIENCIA RENAL: Generalmente es reversible, se presenta afectando comnmente a adultos y se manifiesta por una disminucin de la eliminacin urinaria presentando valores menores de 400mL/24 horas en adultos y en

nios 12mL/Kg/ 24 horas. Plasmodium falciparum provoca necrosis tubular aguda, es causa principal en personas tratadas con quinina. COLAPSO CIRCULATORIO Y ESTADO DE CHOQUE: Se debe sospechar en pacientes con Plasmodium falciparum e ingresan con colapso circulatorio, en adultos presentan tensin arterial sistlica menor de 70 mmHg y en nios menor de 50 mmHg, tambin presentan piel fra, pegajosa, respiracin superficial, pulso rpido y evolucionan rpidamente a un estado de choque. EDEMA PULMONAR AGUDO: Es una de las complicaciones que presentan mayor letalidad ya que es una de las ms graves, aparece generalmente luego de iniciado el tratamiento y el estado del paciente empieza a mejorar con parasitemia baja, su principal sntoma es taquipnea (40

respiraciones/minuto) y precede de disnea, tambin pueden aparecer como sntomas adicionales tos, esputo espumoso, debilidad entre otros; asemeja a una sepsis consecutiva a bacterias gramnegativas. TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS Y DEL EQUILIBRIO ACIDOBASE: Se presenta acidosis y hipoglucemia por la reduccin del volumen de eritrocitos circulantes y por consiguiente menor capacidad de transportar O2, son factores predisponentes el vomito, signos de choque, disminucin en la presin venosa, deshidratacin, diarrea severa, oliguria con densidad urinaria elevada. HEMOGLOBINURIA MALARICA: Se presenta principalmente en pacientes con deficiencia de fosfato deshidrogenasa, glucosa y otras enzimas eritrocitarias y pueden desarrollar hemolisis intravascular cuando son tratados con quinina, sulfas y primaquina. Entre los sntomas que se presentan se encuentran oliguria, ictericia, coluria; esto se asocia segn otras caractersticas del paciente con una parasitemia alta o formas graves de la enfermedad. se

ANEMIA: Debido a la destruccin del eritrocito causando de igual forma afecciones en bazo y M.O. generando pancitopenia y disminucin de eritrocitos, principalmente es producida cuando hay infecciones por Plasmodium falciparum. Es una complicacin grave en nios, en pacientes con malaria aguda puede aparecer signos cerebelosos como lo son coma y confusin, tambin signos cardiopulmonares como hepatomegalia, edema pulmonar entre otros. HIPOGLICEMIA: Se presenta con mayor frecuencia en nios pequeos o personas que son tratadas con quinina o quinidina y en mujeres embarazadas, esta se manifiesta por diferentes sntomas como pueden ser ansiedad, dilatacin pupilar, disnea, sudoracin, taquipnea y mareos. HIPERPIREXIA: Es una elevacin de la temperatura del cuerpo por encima de lo normal en nios se presenta en valores de 40C y en adultos 40.5C 41C, se presenta en la mayora de veces en los nios y puede estar acompaada de otra sintomatologa como lo es delirio, convulsiones, coma y si esta temperatura sobrepasa valores de 42C puede dejar secuelas neurolgicas permanentes y graves y en la mujer en embarazo le puede ocasionar estrs o algn tipo de afeccin al feto. ICTERICIA Y COMPLICACIONES HEPATICAS: La malaria afecta

principalmente al hgado inclusive en pacientes que se presenta una enfermedad no complicada, los principales sntomas que se evidencian en cuanto a la afeccin de este rgano son la ictericia, hepatomegalia, aumento de la bilirrubina indirecta y por consiguiente total, enzimas aumentadas como la 5 NTP, aminotransferasas y albumina baja. MANIFESTACIONES CLINICAS EN MUJERES EMBARAZADAS CON MALARIA GRAVE: La paciente con malaria grave debe ser tratada lo ms rpido posible ya que la enfermedad puede ser muy peligrosa tanto para ella

como para el feto, a causa de esta enfermedad se pueden presentar abortos, parto prematuro, insuficiencia ponderal fetal, alta mortalidad, los nios tienen ms probabilidad de sufrir de malaria cerebral y otras afecciones graves de la enfermedad.

III.CARACTERISTICAS MORFOLOGAS

Los plasmodios pertenecen al filum Apicomplexa,al que pertenecen los parsitos que presentan formas invasivas denominadas zotos, que a su vez transcurren por tres fases invasivas: merozotos, oocinetos y esporozotos . Como otros apicomplexa, Plasmodium tiene proteosoma y apicoplasto. El proteosoma consiste en proteasas multimricas

autocompartimentalizadas cuya actividad principal es el control de calidad de las protenas, la traduccin de seales y la regulacin del ciclo celular. El apicoplasto es un organelo plastdico no fotosinttico que participa en la sntesis de cidos grasos, isoprenoides y el grupo hemo.

En su extremo apical cuentan con organelos de secrecin esenciales en los procesos de motilidad, invasin, biognesis de la membrana parasitfora y remodelamiento de la clula hospedera (roptrias, micronemas y grnulos densos). Dada su participacin en procesos esenciales del parsito, las protenas de estos organelos se consideran como molculas blancos principales para la produccin de vacunas antimalricas.

Las especies principales de Plasmodium que afectan al hombre son:P. falciparum, P.vivax, P.ovale y Plasmodium malariae. De las cuatro especies de Plasmodium que afectan al hombre, P. falciparum se considera la especie ms virulenta al ser responsable de la mayora de muertes y de las formas graves de la enfermedad. Las diferentes especies Plasmodium tienen la capacidad de infectar a los eritrocitos en cada una de las etapas de su maduracin, presentando adems gran complejidad y diversidad gentica, responsables del xito de la supervivencia de este parsito en la historia evolutiva, as como del fracaso

de las medidas empleadas con el objetivo de erradicarlo La diversidad gentica le ha permitido a los Plasmodium evadir la respuesta inmune del hospedero y producir variantes resistentes a medicamentos y a vacunas. La explicacin a esta variedad gentica, se explica por la existencia de una fase sexual obligatoria del protozoo, en la cual se presenta la recombinacin gentica, y que da lugar a nuevos genotipos del parsito en la mayora de las oportunidades. Este hecho contrasta con lo que ocurre en otros protozoos como Leishmania, Trypanosoma y Giardia, que presentan una fase sexual opcional en su ciclo de vida . Se han logrado identificar tres enzimas como son las que digieren la hemoglobina en la vacuola alimentaria del parsito malrico, adems de la hemo-polimerasa. Una de ellas es una cistein-proteasa (falcipaina) y las otras dos restantes constituyen aspartil-proteasas, conocidas comnmente como plasmepsinas Ambas plasmepsinas tienen un alto gado de homologa en sus secuencias (73% idntica), y estn estrechamente relacionadas con la estructura de la Catepsina D humana. Ambas iso-enzimas son capaces de hacer una ruptura inicial en las cadenas alfas de la hemoglobina en el enlace peptdico definido por las siguientes posiciones: Phe-33/Leu-34. Las plasmapepsinas han sido seleccionadas como "targets" primarios, para el desarrollo de inhibidores de estas enzimas con actividad antimalricas Otra celula diana para el estudio de antimalricos se basa en que el parsito presenta un orgnulo tpico del orden Apicomplexa que se conoce como el apicoplasto. Este organelo fue adquirido supuestamente mediante un proceso de endosimbiosis con un alga unicelular y ha perdido su capacidad fotosinttica pero tiene una serie de funciones metablicas esenciales como son la sntesis del grupo hemo, la sntesis de isoprenoides (ruta DOXP) y la sntesis de cidos grasos. Adicionalmente el apicoplasto tiene un genoma

circular residual que codifica una serie de protenas y que presenta capacidad de replicacin. Los antibiticos actan inhibiendo estos procesos y por ello compuestos como las tetraciclinas y la rifampicina presentan actividad antimalrica. Asimismo algunos compuestos inhiben la sntesis de protenas mitocondrial Sin embargo, aunque existen varios ejemplos de aproximaciones al desarrollo de nuevos frmacos, hasta la fecha la mayora se encuentran en la fase de identificacin de cabezas de serie con actividad antimalrica o en perodo de optimizacin con el fin de generar compuestos con propiedades teraputicas adecuadas. Solo algunos ejemplos estn en fase de estudios preclnicos. Algunos de los ejemplos ms significativos de compuestos en fase de desarrollo son: 1. Los inhibidores de proteasas 2. Inhibidores de la sntesis de cidos grasos 3. Inhibidores de la ruta de biosntesis de isoprenoides 4. Compuestos que interfieren con el transporte y el metabolismo de fosfolipidos 5. Inhibidores del metabolismo mitocondrial 6. Inhibidores del metabolismo de pirimidinas.

El parsito P. falciparum es capaz de evadir la accin de los antifolatos mediante mutaciones puntuales que cambian ciertos aminocidos de las enzimas dihidrofolato reductasa (dhfr) blanco de la pirimetamina y dihidropteroato sintetasa (dhps) sobre la que acta la sulfadoxina , lo cual

conlleva a una disminucin de la afinidad de la enzima por el inhibidor. El fenmeno de resistencia se debe en gran medida a la presin ejercida por los medicamentos, lo que ha permitido la seleccin de una serie de mutaciones sucesivas en los genes dhfr y dhps . La primera mutacin que aparece ocurre en el codn 108 de insuficiente para conferir resistencia dhfr; esta mutacin por s sola es in vivo a la pirimetamina .

Posteriormente, y de manera independiente, pueden aparecer mutaciones en los codones 51 y 59, lo que aumenta el nivel de resistencia del parsito e incrementa el nmero de fallas del tratamiento. Una ltima mutacin aparece en el codn 164 que, sumada a las mutaciones en los codones 108, 51 o 59, logra niveles de resistencia in vitro e in vivo que marcan el final del uso de la sulfadoxina-pirimetamina . Una vez se selecciona la mutacin en el codon 108 del gen dhfr, se puede originar una serie de mutaciones en el gen dhps, de las cuales, la primera en aparecer es la mutacin en el codn 437. En nuestro pas, se han llevado a cabo varios estudios de eficacia de la monoterapia con sulfadoxina-pirimetamina en diferentes regiones endmicas y los resultados han mostrado un aumento en el nmero de fallas teraputicas que va desde 15%, promedio de los estudios hechos entre 1961 y 2003, hasta 24%, en estudios realizados entre 2000 y 2004 en la regin de Urab y el bajo Cauca , y 87,5% en pacientes de la Amazonia . Sin embargo, en Colombia no se han llevado a cabo investigaciones tendientes a establecer asociaciones entre los patrones de mutaciones de los genes dhfr y dhps y la falla teraputica.Si bien desde finales de 2006 dej de utilizarse la sulfadoxina-pirimetamina para el tratamiento de malaria no complicada por P. falciparum en Colombia, se consider pertinente realizar un estudio molecular para establecer la frecuencia de las mutaciones asociadas con la resistencia a la sulfadoxina-pirimetamina en los genes dhfr y dhps, en tres regiones endmicas para malaria en Colombia, con muestras recolectadas

entre los aos 2002 y 2004, con el fin de conocer el efecto de la presin ejercida por sulfadoxina-pirimetamina durante casi dos dcadas de uso sobre el genotipo de los parsitos circulantes en nuestro pas

CARACTERISTICAS ESPECIES DE PLASMODIUM PLASMODIUM OVALE Los parsitos invaden eritrocitos jvenes y reticulocitos. El trofozoito joven se parece al de P. vivax y al de P. malariae. Los eritrocitos aumentan de tamao, toman una forma ovalada y crenada, y tienen grnulos de Schffner. En el estadio de esquizonte los eritrocitos son ovalados y el parasito es redondo y se ubica en el centro de la clula. Los merozoitos pueden ser de cuatro a ocho o ms y se encuentran en forma de roseta alrededor de una masa de pigmento. Los gametocitos no pueden diferenciarse de los de P. vivax. La duracin del ciclo asexual es de 48 horas. P ovale es similar a P vivax en muchos aspectos, incluyendo la selectividad para infectar los hemates jvenes flexibles. En consecuencia, la clula anfitriona aumenta de tamao y se distorsiona, y suele adoptar una forma esfrica. Los puntos de Schffner aparecen como grnulos de color rosa plido y, a menudo, el borde celular presenta fimbrias o un aspecto irregular. El esquizonte de ovale, una vez maduro, contiene alrededor de la mitad de los merozoitos observados en P. vivax. Es una infeccin monoparasitaria y forma de la malaria benigna, en donde los eritrocitos aumentan de tamao. Presentan una forma redondeada de color plido con granulaciones abundantes.Se localiza en gran parte de los trpicos y en zonas templadas, es menos comn en frica tropical,

especialmente en el oeste de frica. Parasita eritrocitos jvenes (= reticulocitos). En esta etapa los hipnocitos permanecen latentes en el hgado y pueden ser activados por factores no determinados, pero cuando estos se reactivan continan su proceso d replicacin y desarrollo produciendo nuevos merozitos lo cual provoca la recada del paciente en los que aparentemente se haba eliminado la enfermedad. El ciclo es terciano cada 48 horas.Este acceso paldico tiene 3 etapas clsicas, y algunas veces, una previa que no es constante. Esta etapa previa es la premonitora que no es constante en todos los humanos. En ella hay fenmenos inespecficos que el individuo enfermo parasitado sabe, tiene cefalea o mareos. Las 3 etapas posteriores son de fri, de calor y de sudor. La primera del fri dura aproximadamente entre 2 y 3 horas, la segunda de calor de 4 a5 horas y la tercera otras 3 horas mas. En la primera el individuo empieza a sentirse muy mal, con un ataque intenso al estado general, pero desde entonces empieza a sentir un poco de fri, el cual es progresivo. Puede estar hasta 35C, pulso dbil piel fra y bradicardia. Despus empieza a sentir que disminuye el fri y aumenta la temperatura y el calor empieza a ser progresivo hasta llegar a los 40-C o 41-C con taquicardia y pulso

acelerado, esta fase dura de 4 a 5 horas. Al trmino de este tiempo, la temperatura empieza a disminuir porque el individuo comienza a sudar copiosamente mejorando su estado general hasta llegar a la hipotermia.

IV. INMUNIDAD El cuerpo humano las defensas contra la infeccin con la cada de la malaria, en trminos generales, en natural (innata) la resistencia y la inmunidad adquirida.

Mecanismos naturales de defensa (o factores innatos) contra la malaria son ms evidentes en las poblaciones continuamente expuestos a los parsitos del paludismo. Por ejemplo, las condiciones heredadas, tales como la anemia de clulas falciformes y la talasemia beta, que producen deformidades en los glbulos rojos y son comunes en las personas de las regiones paldicas, que sea ms difcil para los parsitos de la malaria para infectar las clulas rojas de la sangre. Algunas personas tienen glbulos rojos que las protenas llamadas antgenos Duffy falta en su superficie. Estas protenas actan como receptores de merozoitos Plasmodium vivax, por lo que personas que no tienen antgenos Duffy son resistentes a la infeccin por este parsito. Las personas que residen en regiones endmicas de malaria adquieren inmunidad a la malaria a travs de la exposicin natural a los parsitos del paludismo. Los nios que viven en zonas de transmisin de la malaria estable la infeccin temprana en la vida, y experimentar los sntomas de una enfermedad ms severa durante los primeros cinco aos de vida. Pero a medida que la inmunidad se desarrolla la enfermedad se hace menos severa y el nmero de parsitos circulantes en la sangre disminuye. La respuesta inmune adquirida a la malaria es cepa especfica y se pierde si la persona se aleja de una zona endmica de malaria. Despus de la infeccin con parsitos Plasmodium, el sistema inmune responde en un nmero de maneras en que los intentos para eliminar el

parsito. Los anticuerpos contra antgenos de esquizonte y se unen a merozoitos infectan los glbulos rojos y merozoitos, y que sea ms fcil para los macrfagos y otras clulas inmunes para ingerir. Los anticuerpos tambin ayudan a otros mediadores inmunes, llamadas protenas del complemento, para destruir los parsitos y prevenir merozoitos infectan nuevos glbulos rojos. Los macrfagos que han tenido hasta expresar antgenos del parsito Plasmodium en su superficie, y otras clulas inmunes llamadas clulas T reconocen estos antgenos y se unen a ellos. Las clulas T se activan y liberan molculas llamadas citoquinas que promueven la activacin de las clulas ms, matando a los parsitos y la produccin de anticuerpos. La respuesta del cuerpo a los parsitos del paludismo causa algunos de los sntomas de la enfermedad. Por ejemplo, la malaria es la fiebre asociada con altos niveles de una molcula llamada factor de necrosis tumoral. Esta citocina liberada por los macrfagos infectados cuando glbulos rojos se rompen, y un gran nmero de parsitos entran al torrente sanguneo.

V. DIAGNOSTICO DE MALARIA Para que un diagnostico contra la malaria sea el ptimo, este debe de ser precoz y adecuado. Lo primer que se debe realizar es una anamnesis al paciente, para determinar donde ha estado y cual el riesgo de que posea la enfermedad. El diagnostico de malaria (Plasmodium), se basa en la observacin e identificacin de diferentes parsitos en muestras de sangre

microscpicamente en la cual se usa la tcnica de coloracin de giemsa o un derivado de la coloracin de romanowsky, con la cual se puede la gota gruesa y frotis de sangre perifrica. GOTA GRUESA: Esta metodologa permite detectar parsitos circulares, an si la parasitemia es baja. Una muestra es considerada negativa si no se han encontrado formas parasitarias al observar 200 campos en objetivo de 100. PROCEDIMIENTO: PREVIAMENTE SE HA REALIZADO UNA OBTENCIN DE LA MUESTRA. Una vez obtenida la muestra, realizar la gota gruesa de la siguiente manera: utilizando uno de los ngulos de una segunda lmina (lmina auxiliar) esparcir rpidamente la gota de sangre y extenderla uniformemente hasta formar una gota gruesa de 1 cm de lado o de dimetro. La sangre no debe ser excesivamente revuelta, es suficiente con 3 a 6 movimientos. De preferencia, realizar el homogeneizado de la muestra en una sola direccin, en forma concntrica (de adentro hacia fuera o viceversa).

FROTIS DE SANGRE PERIFERICA Es menos sensible que la gota gruesa, es ideal para observar la morfologa parasitaria y su relacin con los eritrocitos. Lo cual facilita el diagnostico de malaria. Se usa una lmina auxiliar, ponerla en contacto con la superficie de la lmina que contiene la gota central y hacerla correr firmemente a lo largo de su borde en un ngulo de 45. Asegrese de que ocurra un contacto parejo con la superficie de la lmina todo el tiempo que la sangre est siendo esparcida, de tal manera que el frotis sea homogneo y fino. Siempre manipular las lminas por los bordes o por una esquina para realizar el frotis, Hay que tener en cuenta las diferentes alteraciones que tienen las metodologas anteriormente mencionadas como son los errores comunes en la preparacin de muestras hemticas La preparacin incorrecta de la muestra hemtica puede afectar el etiquetado, la coloracin o el examen y, a veces, ms de uno de estos. Las fallas ms comunes que deben evitar cometerse son: Mala posicin de las muestras de sangre. Las pelculas de sangre debern estar situadas correctamente en la lmina. Si no es as, puede dificultar el examen de gota gruesa; incluso porciones de la muestra pueden ser lavadas durante el proceso de coloracin. Mucha sangre si se obtiene demasiada sangre al colectar la gota gruesa, entonces la coloracin puede quedar muy bsica (azul), significando que se observarn muchas clulas blancas por campo pudiendo estas oscurecer o cubrir algunos parsitos de malaria que pueden estar presentes. Si el extendido es demasiado grueso, los glbulos rojos pueden estar unos encima de otros imposibilitando el examen adecuado despus de la fijacin.

Poca sangre si se emplea poca sangre en la preparacin de las muestras, no habrn suficientes clulas blancas por campo y no se examinar suficiente cantidad de sangre como lo establece la norma.

DIAGNSTICO INMUNOLGICO DE MALARIA El inmunodiagnstico de malaria abarca mtodos que evalan la inmunidad humoral y celular del husped. Las metodologas son suficientemente sensibles y especficas para detectar las infecciones en las que la parasitemia es baja, diferenciar infecciones pasadas de la actual, la primoinfeccin de las recrudescencias y las reinfecciones. Existen mtodos de diagnstico inmunolgico directo e indirecto: Los mtodos de diagnstico inmunolgico directo, como su nombre lo indica, detectan directamente la presencia del parsito mediante la captura de antgenos del parsito durante la infeccin, estas fracciones antignicas representan fracciones especficas de la molcula antignica. Prueba serolgica de "Inmunofluorescencia Indirecta" (IFI). Entre las pruebas que tienen este fundamento podemos mencionar las pruebas inmunocromatogrficas (Parasight F, OptiMAL, ICT , PATH) y pruebas de ELISA directo. Los mtodos de diagnstico indirecto, detectan fundamentalmente

anticuerpos (tambin inmunoglobulinas) que se producen en respuesta al estmulo antignico durante la infeccin del Plasmodium y su desarrollo biolgico en el husped vertebrado. Esta respuesta inmune hace posible el inmunodiagnstico. La inmunofluorescencia, la prueba de ELISA indirecta, el

radioinmunoensayo (RIA) y la fitohemaglutinacin indirecta son mtodos serolgicos que se basan en este fundamento. Pruebas inmunocromatogrficas, Ilamadas tambin pruebas de diagnstico rpido o dipstick: - Parasight F - OptiMAL- ICT.

PRUEBAS BIOQUIMICAS COMPLEMENTARIAS Existen otras pruebas que se realizan para observar el progreso de la infeccin parasitaria y evaluar el desarrollo de complicaciones, tales como anemia, falla heptica, insuficiencia renal, hipoglicemia. Glicemia Uroanlisis Pruebas de urea y creatinina Bilirrubinas, fosfatasa alcalina y transaminasas

VI. EPIDEMIOLOGIA, TRATAMIENTO Y PREVENCION El paludismo endmico ya no se presenta en la mayora de los pases de zonas templadas ni en muchas zonas de los pases subtropicales, pero an constituye un problema importante de salud en muchos de estos lugares. Las zonas de alta transmisibilidad se identifican en frica tropical, en la regin sudoccidental del Pacfico, en las zonas selvticas de Amrica del Sur (por ej., Brasil, en Asia sudoriental y en algunas partes del subcontinente indio. El paludismo por P. ovale aparece principalmente en frica al sur del Sahara, donde la forma por P. vivax es mucho menos frecuente. Para la OMS el problemas de la salud pblica de la malaria esta en aproximadamente 10 pases, casi la mayora de ellos en el frica. Se

calcula que la incidencia de la malaria en el mundo es de 300 a 500 millones de casos clnicos al ao. El 90 % de estos pacientes corresponden al frica subsahariana y la mayora afectados por P. falciparum. El nmero de muertes por esta causa se calcula en 1, 1 a 2,7 millones al ao, de las cuales un milln son menores de 5 aos. En Colombia la malaria siempre ha sido un problema de primer orden. De la extensin del territorio nacional, el 92,2% se ha considerado potencialmente rea malarica, por reunir las condiciones de temperatura y humedad para la existencia de fauna anofelina indispensable en su transmisin. La prevalencia por especies en Colombia, mostro que es mas frecuente la infeccin por P. vivax con un 63.3%, seguida por P. falciparum con 36.3%. La especie P. malariae estuvo presente en el 0,025% de los casos. De p. ovale solo se presento un caso en la cosa Atlntica en los ltimos 10 aos. TRATAMIENTO

El frmaco de eleccin para las infecciones debidas a los parsitos que causan la malaria es la cloroquina. Administrada por va oral, su absorcin es excelente. P. falciparum resistente a Cloroquina: La mayor parte de las infecciones causadas por P. falciparum resistente a la cloroquina responden al tratamiento con mefloquina, halofantrina, quinina, quinidina o artemisina, y pueden responder a la primetamina-sulfadoxina. La quinina o la artemisina se utilizan a menudo para la malaria cerebral. P. vivax resistente a la cloroquina: Los escasos datos disponibles sugieren que estas infecciones responden a un tratamiento oral con mefloquina, halofantrina, atovacuona con proguanil, o al sulfato de quinina asociado a doxicilina o pirimentamina-sulfadoxina. Tratamiento de la malaria no complicada. Los casos de malaria no complicada son aquellos que no presentan mal estado general, toleran la va oral y no complicaciones. Estos pueden ser producidos por P. falciparum, P viuax y P. malariae. Tratamiento de malaria por P. falciparum no complicada: E l tratamiento recomendado para la infeccion malrico por P. falciparum en Colombia se indica en el Esquema 1. Tratamiento de la malaria por P. vivax. En el tratamiento de la infeccin por P. vivax debe usarse cloroquina como esquizonticida sanguneo y la primaquina como esquizonticida tisular, siguiendo el Esquema 2. Idealmente debe darse en 14 das, pero nunca presentan evidencia de

menos de 7 das. E s importante enfatizar la adherencia al tratamiento durante 14 das, a pesar de la mejora clnica. La primaquina es activa contra los hipnozoitos por lo cual su funcin primordial es evitar las recidivas de las infecciones p o r P. vivax. Tiene poca actividad como esquizonticida sanguneo pero es activa contra los gametocitos. Cuando el esquema se cumple adecuadamente es muy baja la frecuencia de recadas; sin embargo, estas pueden aparecer de 2 a 3 meses despus del primer tratamiento. Tratamiento de la malaria mixta Se pueden presentar infecciones mixtas por diferentes asociaciones de los plasmodium entre s. La ms frecuente es la del P. falciparum y el P. vivax. Se debe tratar primero la infeccin por P.falciparum. Al examen microscpico en este tipo de asociaciones se puede observar la presencia de numerosas formas anulares de P. falciparum, superiores al 40% de los parsitos presentes, ms las formas clsicas del P. vivax; o formas de P. vivax junto con gametocitos del falciparum. La primera

situacin es indicador de gravedad y se trata de acuerdo al nmero de parsitos d e P. falciparum. de un tratamiento antimalrico lo cual no

significa resistencia. Tratamiento de infecciones por P. falciparum resistente a

medicamentos antimalricos Los estudios clnicos realizados hasta ahora han comprobado la

resistencia del Plasmodium falciparum a la cloroquina. No hay evidencias concretas de resistencia de P. falciparum o P. vivax a otros

esquizonticidas sanguneos como la amodiaquina, quinina, haiofrantina y mefloquina.

Los gametocitos de P. falciparum pueden permanecer en la circulacin entre 4 a 6 semanas despus. Tratamiento de la malaria resistente a Cloroquina o Amodiaquina y a la combinacin Sulfadoxina-Pirimetamina La quinina o sus derivados no deben administrarse solos, en ciclos cortos, por la alta frecuencia de recadas. Tratamiento de la malaria grave y complicada Todo paciente con malaria complicada, independientemente del nivel de parasitemia con o sin complicaciones clnicas pero con parasitemia igual o superior a 50.000 parsitos/mm3 o al 1% de los eritrocitos, debe ser hospitalizado para iniciar manejo de acuerdo el Esquema 8. Malaria en el embarazo En toda embarazada que residente en rea endmica de malaria se debe tomar gota gruesa en cada consulta prenatal. Las embarazadas con malaria por P. falciparum no complicado se tratan conforme al Esquema 1 y las infecciones por P. vivax se tratan segn el Esquema 2, exceptuando la primaquina. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO DE LA MALARIA

Julio C. Padilla Rodrguez. Tratamiento de la malaria en Colombia. Del Ministerio de Salud. Asociacin Colombiana de Infectologa PREVENCION Y CONTROL Los frmacos antimalaricos pueden prevenir las complicaciones graves , la ropa de cama impregnada de insecticidas pueden reducir el ndice de inoculacin entomolgico y en consecuencia bajar la frecuencia de la infeccin de la poblacin en riesgo, y las vacunas con antgenos

actualmente en desarrollo podran reducir la transmisin de la malaria . Quimioprofilaxis: La quimioterapia supresiva con frmacos, como la cloroquina y la mefloquina, permiten la llegada temprana de merozoitos desde el hgado al torrente sanguneo, pero impide la infeccin sintomtica porque inhibe la replicacin posterior (erocitrica) de los parasitos asexuados . Por el contrario la quimioprofilaxis casual con frmacos como la tetraciclina previene la infeccin del torrente sanguneo porque inhibe la replicacin heptica de los parsitos en el hepatocito antes de que se

conviertan en esquizontes tisulares y liberen los merozoitos infecciosos. Una buena quimioprofilaxis (cumplimento de los regmenes de medicamentos recomendados) reduce el riesgo de enfermedad mortal. Tambin se debe tener en cuenta lo siguiente: Los regmenes de dosificacin para los nios deben basarse en el peso corporal. La administracin de los antipaldicos diarios debe iniciarse el da antes de llegar a la zona de riesgo (o antes si se necesita comprobar la tolerancia al frmaco)

 La administracin de la cloroquina semanal debe iniciarse 1 semana antes de llegar a la zona paldica. Es preferible que la administracin de la mefloquina semanal se inicie 2-3 semanas antes de salir de viaje, para que los niveles protectores en sangre sean ms altos antes del viaje y para poder detectar los posibles efectos secundarios y cambiar a otra profilaxis alternativa si fuera necesario. Todos los medicamentos profilcticos, se deben tomar con absoluta

regularidad durante toda la estancia en la zona de riesgo de paludismo y continuar durante 4 semanas despus de la ltima posible exposicin a la infeccin, ya que, durante ese periodo los parsitos todava pueden emerger del hgado. La nica excepcin, es el rgimen con atovaquone/proguanil que se puede dejar de tomar 1 semana despus del regreso por su efecto en los parsitos de la fase interrupcin prematura heptica inicial (esquizontes hepticos). La del rgimen profilctico diario con

atovaquone/proguanil, puede producir una prdida de su efecto profilctico, en cuyo caso, se debera continuar 4 semanas ms despus del regreso. Dependiendo del tipo de paludismo predominante en el destino, se debe advertir a los viajeros sobre la posibilidad de manifestacin tarda del P. vivax y P. ovale. Dependiendo del riesgo de paludismo en el rea visitada , el mtodo de prevencin del paludismo recomendado puede ser, slo prevencin de las picaduras de mosquitos, prevencin de las picaduras de mosquitos en combinacin con quimioprofilaxis, o disponer de tratamiento de emergencia tal como se indica a continuacin:

Todos los medicamentos antipaldicos tienen contraindicaciones especficas y posibles efectos secundarios. Las reacciones adversas atribuidas a la quimioprofilaxis del paludismo son habituales, aunque, la mayor parte son menores.

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