EXAMEN MDICO

ANEXO N 7-C
FICHA MDICA OCUPACIONAL
Empresa Contratista __________________

PRE-OCUPACIONAL ANUAL RETIRO REUBICACIN

Apellidos y Nombres:
FECHA DEL EXAMEN: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO DOMICILIO HABITUAL SUPERFICIE CONCENTRADORA SUBSUELO Debajo 2500 m 2501 a 3000 m 3001 a 3500 m EDAD M TELFONO AOS
Ruido Polvo Vib segmentaria Vib total

N de Ficha
MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS ALTITUD DE LA LABOR 3501 a 4000 m 4001 a 4500 m ms de 4501 m GRADO DE INSTRUCCIN Analfabeto Prim comp Prim incom Sec comp Sec incom Tcnico Universitario

SEXO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD Soltero

ESTADO CIVIL Conviviente Viudo Casado Divorciado

F
Cancergenos Mutagnicos Solventes Metales pesados Temperaturas Biolgicos Posturas Turnos Cargas Mov. Repet. PVD Otros

Describir segn corresponda: Puesto al que postula Puesto actual Escribir Reubicacin SI Tiempo NO

ANTECEDENTES OCUPACIONALES

(VER ADJUNTO HISTORIA OCUPACIONAL)

ANTECEDENTES PERSONALES (Enfermedades y accidentes en el trabajo y fuera del mismo)

ANTECEDENTES FAMILIARES

INMUNIZACIONES

NMERO DE HIJOS
VIVOS MUERTOS

HBITOS
Nada Poco Habitual Excesivo

Tabaco

Alcohol

Drogas

TALLA:

PESO:

FUNCIN RESPIRATORIA

Abs

TEMPERATURA

FVC

C
Cintura Cadera ICC

m. IMC

kg. FEV1
FEV1/FVC FEF 25-75% Conclusin

CABEZA

CUELLO BOCA, AMGDALAS, FARINGE, LARINGE

NARIZ Piezas en mal estado: Piezas que faltan: Sin corregir corregida O.I O.D O.I ENFERMEDADES OCULARES

OJOS VISIN DE CERCA VISIN DE LEJOS VISIN DE COLORES OIDOS

O.D

REFLEJOS PUPILARES

Audicin derecha 500 1000 2000 3000 4000 8000

Audicin izquierda 500 1000 2000 3000 4000 8000

Hz

500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

HZ

500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

dB (A)

dB (A)

OTOSCOPIA

OD OI

F. Respiratoria F. Cardiaca Sat. O2

min min %

Presin arterial sistmica

Sistlica Diastlica

mmHG mmHG

PULMONES

Normal

Anormal

Descripcin:

Miembro Superiores

Miembro Inferiores

Reflejos Osteotendinosos Columna Vertebral Abdomen

Marcha

Tacto Rectal
No se hizo Normal Anormal Describir en Observac.

Anillos Inguinales

Hernias

Vrices

rganos Genitales

Ganglios

Lenguaje, Atencin, Memoria, Orientacin, Inteligencia, Afectividad

Vrtices

Campos pulmonares

Hilios

Senos

Mediastinos

N Rx Fecha: Calidad: Simbolos:

Conclusiones radiogrficas

Silueta cardiovascular

Reacciones serolgicas 0/0 CERO 1/0 1/0 1/1 , 1/2 UNO 2/1, 2/2 , 2/3 DOS 3/2 , 3/3 , 3/+ TRES A, B, C CUATRO Negativo Imagen Sin neumoconiosis Radiogrfica de Exposicin a Polvo Otros exmenes: Con NEUMOCONIOSIS Positivo St a Lues

"NORMAL " Grupo Sanguneo O Orina

"SOSPECHA " Hemoglobina / Hematocrito A B AB Rh (+) Rh ( -) gr. %

Apto para Trabajar Si No

Nombre y Apellidos del Mdico - Colegiatura N

Firma y Sello

Firma del examinado

Observaciones

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