Tratamiento de fisioterapia en las distintas fases Dividimos el tratamiento conservador en dos fases, siguiendo la evolucin cclica de la enfermedad: una

fase inflamatoria y una fase crnica o de seguimiento.

Fase inflamatoria
Segn la intensidad del brote, el paciente estar ingresado en un centro hospitalario o bien permanecer en su domicilio. Los objetivos de la fisioterapia en esta fase son los siguientes:

Disminuir el dolor y la inflamacin Preservar la funcin respiratoria Prevenir la rigidez articular, la atrofia muscular, la osteoporosis y las deformidades.

Disminuir el dolor y la inflamacin: El reposo es el primer tratamiento contra la inflamacin. De entre las tcnicas antiinflamatorias, la que mejor se adapta a estos caso es la termoterapia por conduccin (es la aplicacin de bolsas calientes y protegindose la piel con una toalla). Las contraindicaciones para aplicar esta tcnica son la vasculitis y la insuficiencia venosa. En este ltimo caso se puede optar por la crioterapia. Preservar la funcin respiratoria: en estos casos se prescriben ejercicios de ventilacin torcica y abdominal, ya que el reposo puede inducir una hipoventilacin (baja ventilacin) en pacientes que normalmente ya padezca una insuficiencia respiratoria. Prevenir la rigidez articular, la atrofia muscular, la osteoporosis y las deformidades: se realizan movilizaciones pasivas suaves para mantener la movilidad articular, y ejercicios isomtricos para mantener el tono muscular y paliar la osteopenia (carencia o disminucin de la masa sea) secundaria a la inactividad. Cuanto a la postura, la posicin correcta es con los hombros y caderas en ligera flexin y abduccin (abiertos), las muecas en unos grados de flexin dorsal, los dedos en ligera flexin, pulgar en oposicin con los dems dedos y tobillos en posicin neutra. En reposo en cama deber alternarse con sesiones de corta duracin de los ejercicios anteriormente descritos. Durante el da conviene que el paciente d pequeos paseos.

Fase crnica o de seguimiento

En esta fase se combinan las sesiones de tratamiento individual con el tratamiento en grupo y los programas de fisioterapia en el domicilio. Los objetivos de fisioterapia en esta fase son los siguientes:

Disminuir el dolor Reducir el edema (hinchazn), si se da el caso Prevenir la rigidez articular, la atrofia muscular, la osteoporosis y las deformidades Orientar al paciente hacia la economa articular Motivar al paciente y conseguir su colaboracin Potenciar su autoestima

Disminuir el dolor y reducir el edema: para ese fin se utilizan las tcnicas de electroterapia. Prevenir la rigidez articular, la atrofia muscular, la osteoporosis y las deformidades: para ganar recorrido articular y tonificar la musculatura se utilizan tcnicas manuales. Para evitar las deformidades hay que tener un buen control postural, medidas de ahorro articular y, si es necesario, se podr indicar una ortesis (tambin conocidas como frulas). Orientar al paciente hacia la economa articular: El fisioterapeuta y el terapeuta ocupacional son los profesionales que pueden estudiar el entorno en el que se mueve el paciente (ya sea en su domicilio o su trabajo) con el fin de recomendar adaptaciones que faciliten las tareas diarias y a la vez preserven al mximo las articulaciones. Potenciar la autoestima: se estar potenciando la autoestima cuando se orienta al paciente cuanto al tipo de vida que puede llevar, y las posibilidades que todava se le ofrece.

Localizacin de la afectacin articular

La afectacin articular en la artritis es simtrica y suele progresar de distal (zonas ms alejadas del tronco) a proximal. Distal Mueca, manos Tobillos, pies Codos Rodillas Proximal Hombros Caderas Columna cervical Articulacin temporomandibular

Mueca y manos: La afectacin de la mueca y de las manos, aunque muy deformante, suele ser funcional. La mayor limitacin en esta zona se encuentra en la falta de fuerza. Al ser funcional la afectacin en esta localizacin, se debe insistir en una buena educacin gestual y en utilizar las mejoras ergonmicas existentes en el mercado para evitar en la medida de lo posible la evolucin de deformidades (utilizacin de frulas). El tratamiento de fisioterapia consistir en la aplicacin de baos de parafina como medida antiinflamatoria, baos que el paciente puede seguir realizando en su domicilio; en los casos de inflamacin persistente podemos aadir tambin electroterapia de baja frecuencia, como el bao galvnico. La movilizacin pasiva suave, los ejercicios de tonificacin con pequeas resistencias (como puede ser la ayuda de una red elstica) y la utilizacin de ortesis (frulas) de reposo o correctoras. Hombros: La afectacin de los hombros suele tener una alta incidencia, siendo las limitaciones funcionales tanto para las actividades instrumentales de la vida diaria (por ejemplo alcanzar objetos elevados o relativamente pesados), as como las actividades bsicas como puede ser el cuidado personal. Para disminuir el dolor se puede utilizar bsicamente la termoterapia por conduccin (calor local), combinndola si es necesario con electroterapia de alta frecuencia (preferentemente de onda corta o ultrasonidos). Tambin es recomendable realizar movilizaciones pasivas suaves o autopasivas. Para mantener la fuerza muscular son recomendables ejercicios isomtricos, que el paciente podr seguir practicando en su domicilio. Codos: La afectacin de los codos, aunque menos frecuente, tambin es invalidante por la inestabilidad que representa. En una fase avanzada, ala inestabilidad se suma la limitacin de la movilidad, lo cual dificulta la realizacin de actividades bsicas de la vida diaria como comer, lavarse o peinarse.

El tratamiento de fisioterapia ser semejante al del hombro utilizando ortesis de contencin, o bien medias elsticas en caso de sinovitis persistentes. Tobillos y pies: La afectacin de los pies en muchos casos suele ir acompaada de edema (inflamacin), lo que contraindica la aplicacin de termoterapia; la indicacin teraputica aconsejada sera realizar baos de contraste, crioterapia (hielo picado, aire fro), o bien la electroterapia de baja frecuencia. Asimismo, se indica el masaje circulatorio, la posicin en declive de las extremidades inferiores y la utilizacin de medias elsticas compresivas u ortesis sencillas tipo tobillera. Se recomienda tambin el ejercicio tanto pasivo, movilizando todas las pequeas articulaciones del pie y efectuando estiramientos suaves como activo (deambulacin sobre superficies inestables de diferentes tipos. Por ltimo, se recomienda la utilizacin de calzado adecuado, ya sea ortopdico (de compensacin y no de correccin) o convencional que sean anchos, bajos y blandos. Rodillas: El tratamiento conservador de fisioterapia va dirigido a disminuir el dolor y la inflamacin mediante mtodos fsicos, como la termoterapia por conduccin o de alta frecuencia, siempre que no existan contraindicaciones, como puede ser las de tipo circulatorio. En estos casos se podra utilizar la crioterapia, o la electroterapia de alta frecuencia en la modalidad pulstil, cuyo efecto trmico no es demasiado profundo. Tambin se debe prevenir o controlar la inestabilidad articular mediante ejercicios suaves de tonificacin muscular. En caso de existir ya una inestabilidad lateral, se aconsejar el uso de ortesis (frulas) estabilizadoras. Otros de los objetivos del tratamiento conservador en la rodilla es la prevencin del flexo (deformacin lateral);para eso se realizan estiramientos suaves de la musculatura posterior, y si es insuficiente se podr recomendar la utilizacin de una ortesis posterior de extensin durante el reposo nocturno. Caderas: Para aliviar el dolor se utiliza preferentemente la termoterapia de alta frecuencia, porque tiene un mayor poder de penetracin. Estn indicados los ejercicios pasivos suaves, as como el trabajo en suspensoterapia para flexibilizar la articulacin; se realiza estiramientos con pesas si hay flexo (deformacin lateral) de cadera, estn indicados ejercicios de tonificacin isomtricos e isotnicos con pequeas resistencias. Columna vertebral: Cuando un paciente afectado de artritis presenta dolor, acompaado o no de sensacin de inestabilidad, ha de evitarse la realizacin de ejercicios, y podr ser necesario la utilizacin de un collarn cervical para viajar en un vehculo;tambin est recomendado un tratamiento antilgico antiinflamatorio.

Articulacin temporomaxilar: se manifiesta con dolor al masticar. El tratamiento de fisioterapia en este caso consistir en medidas puramente antiinflamatorias; es de gran utilidad la aplicacin de ultrasonidos en su modalidad pulsante a dosis bajas, acompaado de una dieta blanda en las fases ms dolorosas para facilitar la masticacin.

Consideraciones preliminares
La terapia ocupacional ocupa un lugar imprescindible como parte del equipo multidisciplinario encargado del tratamiento del paciente con artritis. Este equipo est formado por el mdico reumatlogo, el cirujano ortopdico, el fisioterapeuta, el terapeuta ocupacional, la enfermera y el asistente social. La terapia ocupacional tiene por objetivo estudiar la ocupacin humana en las reas de autocuidado, productividad y ocio, as como los componentes y las conductas necesarias que para la ejecucin de estas funciones requiere, tenindose en consideracin las limitaciones impuestas por la AR.

rea de autocuidado: comprende las actividades necesarias para la resolucin de las necesidades vitales del individuo tales como la higiene, el vestido, la alimentacin, la comunicacin y la movilidad.

rea de la productividad: rea para la que el individuo realiza una serie de actividades dirigidas a proveerse de bienes y servicios, con el fin de que l u otros lo utilicen o puedan obtener de ellos algn beneficio.

rea de esparcimiento u ocio: engloba todas las actividades que el individuo realiza para su esparcimiento y regocijo personal.

Objetivos del tratamiento

Los objetivos del tratamiento de la terapia ocupacional son los siguientes:

Mantener la capacidad funcional corrigiendo o minimizando las alteraciones producidas en una primera fase por el dolor y la inmovilidad, y en una segunda fase por las alteraciones articulares sufridas (luxaciones, rigidez) y las deformidades propias de la enfermedad.

Corregir o prevenir el desarrollo o progresin de las deformidades de la mano tales como la desviacin del carpo, las deformidades de las articulaciones metacarpofalngicas e

interfalngicas, y la deformidad propia de los dedos (como pueden ser "en cuello de cisne", "dedo en martillo", "pulgar en zeta, etc.).

Conseguir del paciente una concienciacin sobre la proteccin articular, modificando los patrones funcionales que puedan exacerbar los sntomas y provocar un mayor deterioro articular. Paliar la discapacidad en los casos en que la funcionalidad sea difcil de conservar, se ofrecen al paciente ayudas pertinentes o las alternativas (ayudas tcnicas) adecuadas para la realizacin de las actividades de autocuidado.

Valoracin
Para poder establecer unos objetivos teraputicos asumibles por el paciente, el equipo realizar una valoracin integral (fsica, funcional y psicolgica) que tenga en cuenta sus intereses, necesidades y capacidades. Entre los datos que se valorarn podemos citar:

Estado de la piel (si existen o no ndulos, atrofia, edema, signos de tumefaccin, cicatrices, etc.). Problemas o dficit articulares: - Alteraciones (crepitacin, inflamacin, deformidad, limitacin, etc.) - Alteraciones tendinosas (integridad o no del tendn) - Recorrido articular, as como la aparicin o no de dolor o fatiga en algn punto del recorrido; estabilidad y movilidad.

Dficit neurolgicos y musculares: - trastornos sensitivos (presencia de polineuropatas o compresiones nerviosas) - Prdida o disminucin de la fuerza muscular - Destreza manual

Deformidades (si las hay) (se valorar la necesidad de uso de ortesis - frulas; en caso de estar ya colocadas, se comprobar si son o no correctas) Funcin de la mano: - Funciones prensiles, pellizco, presin. - Funciones no prensiles (las que utiliza la mano estticamente)

Valoracin funcional de la mano: - Si participa en las actividades cotidianas de una manera independiente - Si necesita ayuda tcnica para ello

Funcin de las extremidades superiores en cuanto a auxiliares de la funcin de la mano (deterioro de la movilidad articular de la extremidad superior hombro, codo, etc. - as como el levantamiento de objetos.

Nivel de dependencia o independencia en las actividades de autocuidado: - Alteraciones funcionales en las actividades bsicas de la vida diaria (ABVD) y en las instrumentales - Dificultad o facilidad con que realiza las diferentes tareas, si utiliza ayudas tcnicas o no, y en caso afirmativo, cules

Nivel de dependencia o independencia en las actividades de ocio: - Qu tiempo dedica a ellas - Cules son y qu necesidades motrices requieren - Tambin se valorar si aparece (y cundo) dolor asociado a la realizacin de las diferentes actividades, y si hay posibilidad potencial de deformidad por la realizacin de ciertas actividades.

Interacciones sociales (es decir, los problemas o vivencias que sufre el paciente tanto en el mbito familiar como profesional y social) Estado de nimo y motivaciones que presenta.

TRATAMIENTO
El tratamiento de terapia ocupacional se basa en cuatro objetivos:

Prevencin de la inflamacin y el dolor, y la prevencin o correccin de la deformidad mediante la aplicacin de las distintas ortesis o frulas indicadas en cada estadio. Eleccin de una actividad gestual que nos ayude a mantener o incrementar la movilidad articular, la destreza y la fuerza Educacin del paciente en lo relativo a la proteccin articular y a la conservacin de energa Diseo y realizacin de adaptaciones, prescripcin de las diferentes ayudas tcnicas, y enseanza en su uso y aplicacin.

Veamos a seguir las diferentes tcnicas que pueden ser aplicadas en las diferentes etapas en las que el paciente se encuentre.

FASES DEL TRATAMIENTO E INTERVENCIN DEL TERAPEUTA OCUPACIONAL

Etapa inflamatoria
En esta etapa inflamatoria, las tcnicas empleadas por el terapeuta ocupacional sern esencialmente de reposo articular y de prevencin de las deformidades. Instruccin del paciente. Se instruir al paciente para conseguir una postura correcta tanto en el descanso en cama como en la sedestacin (estar sentado) y en las distintas actividades que en estas posiciones realice. Por ejemplo, para leer en la cama se puede recomendar la utilizacin de gafas prismticas que permiten leer sin doblar la columna cervical, y en la silla se puede recomendar la utilizacin de un atril apropiado para no forzar la columna cervical y evitar el tener que sujetar el libro con las manos. Asimismo, se podr facilitar diferentes tipos de adaptaciones para la realizacin de actividades como la alimentacin y la higiene con engrosadores, adaptaciones para las medias o los zapatos, etc. Reposo articular. El terapeuta ocupacional emplear tcnicas para evitar actitudes viciosas y/o antilgicas mediante la aplicacin de frulas de inmovilizacin global de mueca y mano en posicin funcional. Su uso nocturno ayuda a disminuir el edema (inflamacin), los dolores nocturnos, y las posturas viciosas o de desviacin articular. Si el paciente ha de utilizar frulas diurnas, stas deben permitir la movilidad de la mano, aunque limitando la articulacin dolorosa.

Etapa no inflamatoria
Los objetivos del tratamiento de terapia ocupacional en esta etapa tendern a:

Evitar la estructuracin de la deformidad mediante la utilizacin de frulas. Mantener el equilibrio articular y muscular mediante la realizacin de actividades que no produzcan sobrecarga articular. Proteger los elementos articulares mediante la enseanza al paciente de una educacin gestual y de economa articular.

Tratamiento ortsico

Ortesis de estabilizacin de mueca y pulgar Ortesis de correccin

Tratamiento funcional El siguiente objetivo es el de mantener el equilibrio articular y muscular a travs de la eleccin y ejecucin de una actividad. Este objetivo se llevar a cabo mediante actividades de taller, que pueden ser muy variadas y se seleccionarn en funcin de la articulacin o movimiento a trabajar, las preferencias del paciente y sus habilidades y cualidades. Estas actividades aportan un elemento psicolgico favorable que ayuda a la adaptacin y reinsercin del paciente a la vida cotidiana. En este periodo, es necesario una educacin del paciente en el cuidado de sus articulaciones y en el buen uso que de ellas ha de hacer con el objetivo de protegerlas. Educacin gestual Representa la base del trabajo del terapeuta ocupacional en el paciente con artritis, y se fundamenta en comunicar al paciente las nociones bsicas sobre cmo funcionan las articulaciones y cmo cuidarlas. Se har un balance de las actividades, as como una aproximacin al entorno familiar y social, mediante la eleccin de diferentes utensilios de trabajo en funcin de su ligereza y su simplicidad de utilizacin. Se estudiar el entorno del paciente, aportando a cada caso las soluciones prcticas que permitan en el lugar de trabajo una mejor ergonoma (organizacin de espacios, altura de los planos de trabajo, sillas adecuadas, etc.). Economa articular El terapeuta ocupacional establecer con el paciente un programa de economa articular, basndose en los principios de identificacin por parte del paciente de su propia problemtica, enseanza de la importancia del reposo y la posicin, as como de la proteccin de la funcin articular, y de los principios sobre la conservacin de energa, y seleccin y elaboracin de alternativas. El terapeuta ocupacional valorar los aspectos siguientes:

ABVD e instrumentales, en las que valorar las consecuencias y repercusiones de la enfermedad sobre su autonoma, comodidad y bienestar, la posibilidad o no de la realizacin del movimiento necesario y la inocuidad o no de determinados movimientos para sus articulaciones.

Estudio del puesto de trabajo (si es adecuado, posiciones en las que trabaja, herramientas que utiliza, condiciones medioambientales, etc.) Accesibilidad a los medios de transporte, pblicos o privados. Estudio de las actividades recreativas.

Para ello proceder a:

Identificar y seleccionar los movimientos o aptitudes desfavorables o perjudiciales que se realizan en las actividades cotidianas, y las causas que los originan. Colocar al paciente en la posicin ms adecuada para la prctica de dichas actividades. Potenciar y desarrollar las habilidades con la repeticin de su realizacin.

Los principios que se tendrn en cuenta son los siguientes:

Evitar las actividades que produzcan fatiga y dolor (secarse el pelo, ponerse los calcetines si hay dolor en la cadera, etc.) Favorecer el uso de adaptaciones con mangos largos. Evitar el mantenimiento de posiciones estticas que favorezcan la fatiga (permanecer de pie durante la realizacin de las tareas domsticas o personales) o que sobrecarguen las articulaciones

Favorecer el uso de elevadores o asientos altos Evitar los movimientos en la direccin de la deformidad (abrir grifos convencionales o pomos de puertas, escurrir bayetas, etc.), as como las actividades que para su realizacin necesiten de una presin prolongada y fuerte (sujetar un libro)

Favorecer el uso de electrodomsticos que realicen la funcin o, en el caso de la bayeta, presionarla hacia abajo Evitar actividades que requieran la utilizacin forzada de las manos. Favorecer el uso de las articulaciones proximales ms que las distales (transportar platos con las manos, levantar recipientes pesados. Evitar ejercer presin sobre una o varias articulaciones (al encender, cortar, comer, pelar, etc.) Favorecer el uso de toda la mano en lugar de usar un nico dedo para presionar. Evitar actividades que requieran torsin (escurrir, exprimir, etc.) Evitar movimientos que impliquen flexin de columna y elevacin de pesos durante las actividades cotidianas Favorecer la utilizacin de calzadores largos

Evitar el inicio de una actividad si no va a poder ser interrumpida antes de que aparezcan signos de fatiga o si va ms all de las posibilidades o capacidades de la persona.

Reeducacin despus de la intervencin quirrgica En esta fase, el terapeuta ocupacional permitir la realizacin de actividades en las que la utilizacin alternativa de la flexoextensin est presente, con sesiones de duracin progresiva. Los trabajos de fuerza sern introducidos ms tarde, y en algunos casos ser necesaria la utilizacin de frulas activas o dinmicas.

Reeducacin al margen de la ciruga Algunos pacientes, a pesar de presentar importantes deformidades en las extremidades superiores, y sobre todo en las manos, no son tributarios de ciruga. En estos casos habr que dotar al paciente de todos los medios de readaptacin que le sean necesarios, tanto en las fases iniciales (con fines preventivos) como en fases ms crnicas (con fines paliativos);esto se har a travs de diferentes ayudas tcnicas. Los objetivos de la utilizacin de estas adaptaciones son posibilitar la independencia fsica, y reforzar y ampliar la independencia psicolgica. Para ello se deber tener en cuenta:

Adaptar las ayudas de forma personalizada siempre que sea posible Entrenar al paciente en la utilizacin de cualquier tipo de ayuda que se prescriba Tener como premisa que la mejor ayuda es la menos sofisticada.

Los tipos de ayuda ms utilizados por el paciente con artritis son los siguientes:

Ayudas a la marcha. Su objetivo es prevenir la deformidad y el dolor. Entre ellas podemos encontrar: Distintos tipos - Caminadores, etc. Zapatos de empuadura para ortopdicos bastones

Ayudas para la manipulacin. Tienen como objetivo ayudar a la manipulacin, sustituyendo instrumentos inadecuados Engrosadores por otros Tijeras que de s lo sean, como por ejemplo: tamaos adaptadas diferentes

- empuaduras para las puertas, llaves, etc.

Ayudas para las ABVD. Su objetivo es facilitar la independencia, y evitar la fatiga y el dolor. Para - Barras de sujecin, etc. Peines Asientos Elevadores de ello Adaptadores de Calzadores de bao del mango y se medias cuenta o con: calcetines largos largo ducha vter

En la cama. Para facilitar tanto el decbito como la entrada y salida de la misma: - Elevadores de patas, etc. Colchones duros

Ayudas para la comida. El objetivo es facilitar la utilizacin de los cubiertos, adaptndolos o sustituyndolos. Ayudas facilitadoras Tijeras varias: especiales

- Pinzas para tender la ropa adaptadas, etc.

Adaptaciones que nos procuren un buen brazo de palanca que facilite la prensin (sujecin) y que multiplique la fuerza