FARINGOTONSILITES

INTRODUO As faringotonsilites so doenas inflamatrias e infecciosas envolvendo faringe, tonsilas palatinas (amgdalas) e tonsilas farngeas (adenides). Constituem um dos distrbios mais freqentes nos consultrios otorrinolaringolgicos, e, mesmo entre os especialistas, h controvrsias em alguns casos. CONSIDERAES ANTOMO-FISIOLGICAS A amgdala lingual anteriormente, as tonsilas palatinas, o tecido linftico peritubrio e a granulao para-farngea lateralmente e as tonsilas farngeas (adenides) psterosuperiormente formam um anel de tecido linfide conhecido como anel linftico de Waldeyer. Essas estruturas foram assim agrupadas por apresentarem funes e histologia semelhantes. Tonsila Farngea (adenide) A tonsila farngea uma massa de tecido linfide localizada na regio pstero-superior da nasofaringe. Seu suprimento sangneo provm das artrias farngea e palatina ascendente, artria do canal pterogide, ramo farngeo da artria maxilar interna, e ramo cervical ascendente do tronco tireocervical. Ramos dos nervos glossofarngeo e vago fornecem inervao sensitiva, sendo responsveis por dor referida para a garganta ou ouvido, durante episdios infecciosos. A drenagem linftica feita para linfonodos retrofarngeos e cervicais profundos superiores. A tonsila farngea desenvolve-se totalmente no stimo ms de gestao e continua a crescer at o quinto ou sexto ano de vida, estimulada por uma variedade de estmulos antignicos (vrus, bactrias, alrgenos e irritantes). Devido sua localizao, adenides aumentadas podem causar obstruo nasal e estase de secreo nasossinusal com proliferao de microorganismos e maior exposio a antgenos, o que, por sua vez, tende a fazer aumentar ainda mais seu tamanho. Alm disso, a nasofaringe funciona como um conduto para a passagem de ar inspirado e secrees que drenam da cavidade nasal para a orofaringe, como caixa de ressonncia para a fala e local de drenagem da tuba auditiva. A presena de uma tonsila farngea de volume aumentado obstruindo a nasofaringe prejudica todas essas funes. A partir dos sete anos de idade, a atrofia da tonsila farngea e o aumento do dimetro da nasofaringe melhoram o fluxo de ar local.

Tonsila palatina (amgdala) A tonsilas palatinas so massas de tecido linfide localizadas lateralmente na orofaringe, e representam o maior acmulo de tecido linfide do anel de Waldeyer. Normalmente esto confinadas orofaringe. Se excessivamente grandes, podem alcanar a nasofaringe, gerando insuficincia velofarngea e obstruo nasal. O mais comum, no entanto, sua extenso hipofaringe, gerando obstruo alta de vias areas e apnia obstrutiva do sono (AOS).

Sua localizao anatmica faz com que as tonsilas palatinas estejam pouco associadas a doenas da tuba auditiva e dos seios paranasais. Porm, freqente a coexistncia de amgdalas e adenides aumentadas, o que confunde os sintomas das duas entidades. A cpsula da tonsila palatina uma poro especializada da fscia faringobasilar que recobre a superfcie da tonsila e se estende dentro da mesma formando septaes que conduzem nervos e vasos. A tonsila no facilmente separada de sua cpsula, que encontra-se separada da musculatura farngea por tecido conectivo frouxo, de fcil disseco durante a amigdalectomia. A loja amigdaliana constituda por trs msculos: msculo palatoglosso (que forma o pilar anterior), o palatofarngeo (que forma o pilar posterior) e o constritor superior da faringe, que forma o assoalho da loja. A musculatura extremamente fina e encontrase externamente ao nervo glossofarngeo. Este nervo pode ser facilmente lesado se houver leso do leito amigdaliano ou edema temporrio ps-amigdalectomia. Nestes casos o paciente poder apresentar perda temporria da sensibilidade gustatria do tero posterior da lngua e otalgia referida. A inervao da tonsila palatina dada por ramos do glossofarngeo, no plo inferior, e de ramos descendentes do nervo palatino. A causa de otalgia aps amigdalectomia ou em vigncia de amigdalites deve-se ao ramo timpnico do glossofarngeo. IMUNOLOGIA A tonsilas palatinas e farngeas so rgos de tecido linfide estrategicamente localizados para a proteo imunolgica do trato aero-digestivo. As tonsilas palatinas apresentam em sua superfcie 10 a 30 invaginaes bem desenvolvidas denominadas criptas; ao contrrio da tonsila farngea, que apresenta um pregueamento mucoso bem desenvolvido, mas poucas criptas. O epitlio escamoso das criptas possui sistema complexo de transporte atravs de microporos que levam antgenos ingeridos ou inalados ao tecido linfide subjacente. Dentro do tecido linfide, o antgeno entra em contato com as clulas processadoras de antgenos (APCs), responsveis por apresent-lo aos linfcitos T (LT). Quando h uma concentrao suficiente de um antgeno, estimulada a diferenciao de linfcitos B (LB) em plasmcitos e sua expanso clonal. Isso resulta na produo de imunoglobulinas, notadamente IgA, que transportada superfcie mucosa, fornecendo proteo imunolgica local. Mecanismos de defesa no interior da tonsila palatina eliminam os estmulos antignicos mais fracos. Por isso, apenas altas concentraes antignicas induzem a proliferao de LB nos centros germinativos. As tonsilas so imunologicamente ativas entre os 4 e 10 anos de idade. A involuo do tecido linfide ocorre aps a puberdade, resultando na diminuio local da populao de LB (que, na infncia, correspondem a 50-65% do total) e no aumento da proporo de LT em relao ao de LB. Em pacientes com infeces recorrentes h inflamao do epitlio das criptas resultando em diminuio do transporte de antgenos e diminuio da funo imunolgica dos LB, com conseqente reduo da produo de anticorpos e da populao de linfcitos nos centros germinativos. Porm, em alguns casos pode haver um incremento da reposta imune Th2, com aumento da ativao de LB. Sendo assim, tonsilas cronicamente infectadas e com volume aumentado freqentemente tm sua funo imunolgica alterada.

Em relao s possveis conseqncias imunolgicas causadas pela amigdalectomia, um trabalho evidenciou que houve reduo dos nveis sricos de IgG e IgA aps um ms de ps-operatrio, com recuperao parcial desses nveis 3 meses depois. No entanto, essa queda, bem como a queda de IgG e IgA reportadas por outra pesquisa, no parecem causar imunossupresso, j que os pacientes no apresentam doenas oportunistas no ps-operatrio. Ao invs disso, esses fenmenos parecem representar um ajuste da funo imune desses pacientes, que estava exacerbada por tonsilites recorrentes.

PATOGNESE A patognese da doena inflamatria/infecciosa das tonsilas palatina e farngea provavelmente envolve sua localizao anatmica e funo de processamento de material infeccioso (atravs da qual, paradoxalmente, tornam-se focos de infeco). No h certeza em relao ao que determina o incio da infeco crnica. Infeco viral com infeco bacteriana associada pode ser um dos mecanismos de desencadeamento da infeco crnica, mas os efeitos do ambiente, fatores prprios do indivduo, dieta, entre outros, podem tambm estar envolvidos. Estudos recentes demonstram que inflamao e perda da integridade do epitlio da cripta resulta em criptite crnica e obstruo das criptas, levando a estase de resduos e persistncia de antgenos. A partir da, mesmo bactrias infrequentes nas criptas poderiam se multiplicar e causar infeco crnica. CLASSIFICAO CLNICA DAS FARINGOTONSILITES Esta classificao apresentada Otolaryngology", de Byron J. Bailey. TONSILAS FARNGEAS 1. Adenoidite aguda: quadro muito difcil de diferenciar de IVAS generalizada, ou mesmo de rinossinusite bacteriana. Apresenta-se com febre, rinorria, obstruo nasal e roncos, que desaparecem com o trmino do processo. 2. Adenoidite aguda recorrente: 4 ou mais episdios de adenoidite aguda em 6 meses. Pode ser muito difcil de diferenciar de sinusite aguda recorrente. 3. Adenoidite crnica: rinorria constante, halitose, secreo em orofaringe e congesto crnica podem significar adenoidite crnica, que difcil diferenciar de sinusite crnica. A associao com OMS sugere mais adenoidite. OBS: RGE pode ser causa de adenoidite crnica. 4. Hiperplasia adenoidiana: obstruo nasal crnica (com roncos e respirao bucal), rinorria e voz hiponasal. TONSILAS PALATINAS 1. Amigdalite aguda: febre, dor de garganta, disfagia, adenomegalia cervical com hiperemia de amgdalas, podendo haver exsudatos. no livro "Head and Neck Surgery-

2. Amigdalite aguda recorrente: 7 episdios em 1 ano, 5 episdios por ano em 2 anos consecutivos ou 3 episdios por ano em 3 anos consecutivos. 3. Amigdalite crnica: dor de garganta crnica, halitose, clculos amigdalianos excessivos, edema periamigdaliano e adenopatia cervical amolecida persistente. 4. Hiperplasia amigdaliana: roncos, apnia obstrutiva do sono, disfagia, voz hipernasal. Em casos extremos, se associada com obstruo nasal e muito intensa (quadro agudo), pode causar insuficincia respiratria aguda. ANGINAS ERITEMATOSAS OU ERITMATO-PULTCEAS As anginas eritematosas so as mais comuns e correspondem a 90% dos casos. Podem ser de origem viral ou bacteriana. Caracterizam-se por uma mucosa orofarngea de colorao arroxeada, com amgdalas edemaciadas e freqentemente aumentadas de volume. As faringoamigdalites eritmato-pultceas apresentam, alm do arroxeamento inflamatrio das estruturas da orofaringe, exsudato esbranquiado sobre as amgdalas. Este revestimento pultceo forma manchas puntiformes ou confluentes que se desprendem facilmente da mucosa com o abaixador de lngua. Origem Viral As anginas de origem viral correspondem a 75% das faringoamigdalites agudas, mesmo em casos recorrentes. Os agentes virais so preponderantes nos dois ou trs primeiros anos de vida e menos freqentes aps a puberdade. Agentes Etiolgicos Os vrus mais associados so os rinovrus (20%), coronavrus (5%), adenovrus (5%), herpes simples (4%), influenza (2%) e parainfluenza (2%), entre outros (coxsakie, citomegalovrus, Epstein-Barr vrus, HIV). A faringoamigdalite causada pelo vrus EpsteinBarr cursa com quadro clnico com particularidades e ser discutida mais adiante. Quadro Clnico O paciente com faringoamigdalite viral apresenta sintomas de leve intensidade. Os principais so dor de garganta e disfagia. A maioria dos pacientes ir apresentar mialgia e febre baixa, associadas a coriza hialina e espirros. O exame fsico mostra eritema da mucosa farngea. As tonsilas podem estar aumentadas, mas freqentemente no h exsudato. Caractersticas que sugerem etiologia viral so: febre moderada, tosse, coriza e obstruo nasal, ausncia de adenopatia ou adenopatia difusa. Tratamento O tratamento das infeces virais no especfico e consiste em terapias de suporte com medicaes analgsicas e antiinflamatrios. Antibiticos so utilizados somente no caso de infeces bacterianas secundrias. Origem Bacteriana As faringoamigdalites bacterianas correspondem a 20 a 40% dos casos. Agentes etiolgicos

O Streptococcus pyogenes (estreptococo beta-hemoltico do grupo A) responsvel por cerca de 20 a 30% das faringotonsilites agudas em crianas em idade escolar e adolescentes. Mycoplasma pneumoniae pode tambm ser causa de faringite na populao entre 9 e 19 anos, embora alguns autores discutam o significado do Mycoplasma pneumoniae e da Chlamydia pneumoniae como causa de faringite. Outras bactrias como Staphylococcus aureus, Haemophilus sp, Moraxella catarrhalis, so, por vezes, responsveis por recadas de infeces estreptoccicas e atuariam produzindo beta-lactamase, enzimas inativadoras de penicilinas, o que pode dificultar a erradicao dos estreptococos piognicos durante a teraputica com betalactmicos. Estes agentes so atualmente excludos como patgenos primrios de infeces farngeas, mas especula-se sobre a possibilidade de estarem associados a infeces persistentes ou recorrentes das tonsilas. Faringoamigdalite estreptoccica A faringite aguda causada pelo estreptococo do grupo A a causa mais comum das faringites bacterianas. A importncia em Sade Pblica decorre no apenas da sua alta freqncia mas tambm das seqelas que traz: febre reumtica e glomerulonefrite difusa aguda ps-estreptoccica. As anginas estreptoccicas usualmente ocorrem aps os 3 anos de idade, com pico de incidncia entre 5 a 10 anos de idade, mas podem ocorrer em crianas menores de 3 anos e em adultos maiores de 50 anos. A principal sintomatologia da faringoamigdalite aguda dor farngea, odinofagia e otalgia reflexa. A febre de intensidade varivel e pode ser acompanhada de queda do estado geral. Nuseas e vmitos so sinais de alerta principalmente em crianas. Os sintomas que sugerem origem estreptoccica so: incio brusco, febre alta, dor de garganta intensa, adenopatia limitada em cadeia jugulo-digstrica e ausncia de sintomatologia nasal ou laringo-traqueal. O exame fsico revela hiperemia, aumento de tonsilas e exsudato purulento, alm de adenomegalia em cadeia jugulo-digstrica, observada em 60% dos casos. O diagnstico da faringoamigdalite aguda estreptoccica basicamente clnico. Entretanto, as manifestaes da faringite estreptoccica e no-estreptoccica so semelhantes, o que dificulta o diagnstico especfico. Existem alguns mtodos diagnsticos especficos para deteco e confirmao da faringoamigdalite estreptoccica. Destes, o padro-ouro a confirmao com cultura de orofaringe. Um dos grandes problemas da cultura o tempo que decorre at o resultado do exame, que pode ser de 18 a 48 horas. Torna-se difcil para o mdico convencer os pais ou o paciente a aguardar o resultado para a introduo do antibitico, principalmente quando o mesmo se encontra febril e com queda do estado geral. Se tratada prontamente, h diminuio do perodo de transmisso e diminuio dos sintomas e da incidncia de complicaes supurativas; porm adiar o tratamento at 9 dias aps o incio da faringite parece no aumentar o risco de febre reumtica. Os testes rpidos para deteco do estreptococo, usando como mtodos o ELISA, imunoensaios pticos (OIA) ou sondas (Probes) de DNA, apresentam a vantagem do diagnstico rpido. O princpio do ELISA consiste na reao de um antgeno estreptocccico (polissacardeo de parede) com anticorpos especficos. Essas provas se apresentam em formas de kits e podem ser realizadas em consultrio, requerendo menos de 15 minutos. No entanto, em nosso pas, sua realizao no habitual. Comparada cultura de orofaringe, a prova rpida apresenta sensibilidade de 30 a 90% e especificidade de 95%, tendo, portanto, um valor elevado de falsos negativos. Nos pacientes com grande suspeita clnica e resultado do teste rpido negativo, a cultura pode

ser utilizada para diagnstico, uma vez que apresenta maior sensibilidade. Na prtica clnica, os exames sorolgicos so de pequena utilidade, uma vez que a elevao dos ttulos de anticorpos (anti-estreptolisina O, anti-hialuronidase, anti-DNAse B, antiestreptoquinase) ocorre duas ou trs semanas aps a fase aguda. As complicaes da faringoamigdalite estreptoccica podem ser supurativas ou no supurativas. a) Complicaes no supurativas Escarlatina: decorre da produo de endotoxinas. Manifestaes incluem rash cutneo finamente papular e eritematoso, que confere pele um aspecto spero, linfadenopatia, vmitos, cefalia, febre, eritema de amgdalas e orofaringe. O sinal de Filatov consiste em palidez perioral, enquanto o Sinal de Pastia denota o surgimento, em linhas de flexo, de petquias e hiperpigmentao, ambos sendo caractersticos dessa doena. O diagnstico clnico, mas o ideal que a suspeita seja confirmada por teste laboratorial. O tratamento consiste na introduo de penicilina G endovenosa. Febre reumtica (FR): doena endmica nos pases em desenvolvimento. O pico de incidncia ocorre entre 5 e 15 anos e os sinais e sintomas manifestam-se 2-3 semanas aps episdio de faringite estreptoccica. Os critrios de Jones modificados podem ser utilizados como guia para o diagnstico de FR, analisandose criticamente cada caso. Sendo assim, pode ser diagnosticada FR quando existem 2 critrios maiores ou 1 critrio maior e 2 menores, associados a evidncia de infeco estreptocccica.

Tabela 1. Critrios de Jones para diagnstico de febre reumtica CRITRIOS MAIORES CRITRIOS MENORES EVIDNCIAS DE INFECO Cardite Febre Escarlatina recente Poliartrite Artralgia Presena de anticorpos (ASLO, anti-estreptoquinase, anti-DNAse B) Eritema marginado Antecedente de FR Cultura positiva Coria VHS Ndulos Subcutneos Protena C reativa Intervalo PR

Cardite e valvulite podem ser auto-limitadas ou provocar degenerao valvar progressiva. A vlvula mais acometida a mitral, seguida pela artica. Glomerulonefrite: ocorre aps infeco farngea ou de pele. A incidncia gira em torno de 24% dos pacientes expostos a cepas nefritognicas, mas estas constituem apenas 1% do total. O paciente apresenta sndrome nefrtica 1 a 2 semanas aps infeco de orofaringe. No h evidncia que a administrao de penicilina diminua a taxa de ataque ou altere a histria natural da glomerulonefrite.

Sndrome do choque txico estreptocccico: ocorre aps infeco ou colonizao estreptocccica de qualquer stio. Compreende hipotenso associada a pelo menos dois dos seguintes: insuficincia renal, coagulopatia, anormalidades de funo heptica, sndrome da angstia respiratria do adulto, necrose tecidual extensa e rash eritemato-macular.

b) Complicaes Supurativas abscesso periamigdaliano abscesso parafarngeo infeces do espao retrofarngeo

Grande parte dos autores ainda advoga o uso de penicilina e derivados como primeira escolha no tratamento de amigdalites no complicadas (Bisno, 2001). A penicilina G benzatina pode ser usada em dose nica de 600.000 UI (peso< 20kg) a 1.200.000 UI (peso 20kg). A amoxicilina a droga mais usada por VO, na dose de 4050mg/kg/dia por 10 dias. Em caso de suspeita de germes produtores de beta-lactamase, ela pode ser associada ao cido clavulnico. A utilizao de macroldeos (eritromicina, azitromicina) fica limitada a casos em que h alergia penicilina e nos casos de recada apesar do tratamento correto, em que o Streptococcus pyogenes parece ser tolerante penicilina. Antibioticoterapia realizada nas primeiras 48 horas dos sintomas est associada a melhora precoce dos sintomas como dor, febre e adenopatia, de 12 a 24 horas antes se comparado ao no uso de antibiticos. Alm disso, uso de antibiticos minimiza a incidncia das complicaes supurativas. Antibioticoterapia deve ser utilizada de 7 a 10 dias. Alguns autores advogam que uso de antibioticoterapia por 10 dias est associado a menor taxa de recorrncia. Medidas de suporte incluem hidratao oral, analgsicos, antitrmicos e o uso de antiinflamatrios no-hormonais e corticides. Formas clnicas particulares Mononucleose infecciosa A mononucleose infecciosa uma doena sistmica que acomete principalmente adolescentes e adultos jovens (15 a 25 anos). Agente etiolgico A mononucleose causada pelo vrus Epstein-Barr (EBV). O EBV um vrus da famlia Herpeviridae que apresenta tropismo particular por linfcitos B e pelas clulas epiteliais da faringe e das glndulas salivares. Existem outros agentes infecciosos que podem simular um quadro de mononucleose infecciosa (sndrome mononucleose-like ou mononucleose-smile): citomegalovrus (CMV), Rubola, Toxoplasma gondii, HIV, Tripanossoma cruzi, entre outros. Quadro Clinico A transmisso ocorre principalmente pela saliva. A trade clnica da mononucleose infeciosa constituda por febre, angina e poliadenopatia. A febre pode ser alta e acompanhada de astenia intensa. A angina pode ser eritematosa, eritmato-exsudativa ou pseudomembranosa. Neste ltimo caso, as pseudomembranas recobrem as amgdalas mas no atingem a vula. Edema de vula e de palato so sinais caractersticos da mononucleose infecciosa.

Podem ser encontrados sinais sistmicos como linfadenomegalia, hepatomegalia (10%) e esplenomegalia (50%). Rash cutneo pode ocorrer principalmente com os uso de penicilina/ ampicilina. Inicialmente, a mononucleose pode simular uma amigdalite comum, porm com a evoluo do quadro, sem melhora com uso de antibiticos, impe-se essa suspeita. Diagnstico O diagnstico da doena realizado pelo quadro clnico associado aos resultados de exames laboratoriais: linfocitose ao hemograma (linfcitos> 50% da populao de leuccitos), linfocitose atpica (10% ou mais dos leuccitos totais) e discreto aumento de transaminases. Pode ser realizado teste sorolgico de Paul-Bunnel-Davidson (positivo aps 10-20d de doena, com sensibilidade de 90% e especificidade de 98%) ou pesquisa de anticorpos (Ac) IgM ou IgG contra antgenos do capsdeo viral, que constituem os exames de escolha. Os Ac IgM podem ser detectados desde o incio do quadro clnico, atingindo seu pico em 4-6 semanas. Em alguns doentes pode ocorrer uma forma de portador do EBV, com manuteno da produo de anticorpos (IgG) no organismo. Tratamento A evoluo do paciente com mononucleose costuma ser favorvel, com resoluo do quadro aps alguns meses. O tratamento baseado em terapias de suporte como hidratao e analgsicos, evitando-se o uso de ampicilina, pelo risco de provocar um rash cutneo morbiliforme. Muitas vezes acontecem infeces bacterianas secundrias que necessitam de antibioticoterapia. O uso de corticides permanece controverso. Difteria Acomete principalmente crianas entre o 1 e o 7 ano de vida e, hoje em dia, rara devido ao uso difundido da vacinao anti-diftrica. O agente etiolgico o Corinebacterium diphteriae, um bacilo gram positivo anaerbio produtor de uma endotoxina, responsvel pelos fenmenos locais e sistmicos da doena. Quadro Clnico O quadro clnico tem incio insidioso com perodo de incubao de 2 a 4 dias. Ao exame, observamos pseudomembranas branco-acinzentadas, localizadas sobre as amgdalas e invadindo o tero superior dos pilares anteriores at a vula. As falsas membranas aderem mucosa, resistem ao descolamento (deixam leito sangrante ao se destacarem) e no se dissociam na gua, como ocorre com o depsito puriforme da angina eritmato-pultcea. Em casos graves da doena, a membrana pode se estender at ocupar todo o trato aero-digestivo alto, impedindo a eliminao de secrees e resultando em obstruo das vias areas superiores. Surge engurgitamento linfonodal cervical, febre moderada, albuminria, pulso rpido, hipotenso, palidez e adinamia (quadro toxmico). Quando atinge a laringe (quase sempre localizao secundria angina diftrica), surgem voz e tosse roucas, alm de tiragem intercostal. A exotoxina diftrica tem tropismo pelo miocrdio, acarretando arritmia cardaca, pelas cpulas renais, podendo determinar hipotenso, astenia e dores abdominais e pelo sistema nervoso, acometendo primeiramente os pares cranianos, podendo causar diplopia e fenmenos paralticos do vu palatino. Diagnstico

O diagnstico confirmado pelo exame bacterioscpico direto e pela cultura de exsudatos farngeos ou at de um fragmento de pseudomembrana em meio de Klebs Leffler. O diagnstico diferencial feito com as anginas estreptoccica, de Plaut Vincent e, particularmente, a da mononucleose infecciosa. Tratamento Na suspeita da difteria, o paciente dever ser internado e iniciar tratamento com soroterapia especfica (soro antidiftrico, IM ou SC; 50.000 100.000 unidades antitxicas) o mais precocemente possvel. A via endovenosa pode ser usada em casos de excepcional gravidade. Penicilina ou eritromicina deve ser utilizada para assegurar a erradicao do foco infeccioso. Os comunicantes de uma caso-ndice de difteria no-vacinados, inadequadamente vacinados, vacinados h mais de 5 anos ou com siuao vacinal desconhecida devero receber a vacina anti-diftrica e serem submetidos coleta de material de orofaringe para cultura. No caso de serem portadores do bacilo, est indicada a quimioprofilaxia com eritromicina. ANGINA LCERO-NECRTICAS Angina de Plaut-Vincent Agente etiolgico Causada por simbiose entre o bacilo fusiforme Fusobacterium plautvincenti e o espirilo Spirochaeta dentuim, saprfitos normais da cavidade bucal, que adquirem poder patognico quando associados. A m higiene bucal e o mal estado dos dentes e gengivas facilitam tal associao. Acomete principalmente adulto jovem e adolescente. Quadro Clnico Caracteriza-se por disfagia dolorosa unilateral, geralmente sem elevao de temperatura e queda importante do estado geral. Deve ser a principal hiptese diagnstica frente a uma angina lcero-necrtica unilateral. A oroscopia revela ulcerao da amgdala, recoberta por pseudomembrana, facilmente desprendido e frivel, sem tendncia a estender-se, mas acarretando fenmenos de necrose e eliminao de exsudato de odor ftido. Diagnstico O diagnstico baseia-se na unilateralidade das leses e na presena de leses gengivais concomitantes prximas ao terceiro molar superior. O exame bacteriolgico auxiliar a evidenciar a natureza fuso-espiralar da angina nos casos de dvida. Complicaes Excepcionalmente, a angina de Plaut-Vicent pode complicar-se com tromboflebite jugular com risco de embolizao sptica, o qual se constitui a Sndrome Angina-infarto pulmonar de Lemirre. Tratamento O tratamento consiste em antibioticoterapia (penicilina via parenteral ou metronidazol), gargarejos com solues anti-spticas para higiene bucal e dentria e sintomticos.

Outras causas de Anginas lcero-necrticas Na presena de uma ulcerao de amgdala unilateral devem ser pensados nos seguintes diagnsticos diferenciais: Cancro sifiltico: deve ser pensada em pacientes de risco. A ulcerao menos profunda e endurada com consistncia lenhosa palpao protegida. O diagnstico se baseia na coleta de amostras e visualizao com microscopia de campo escuro, ou provas sorolgicas. O FTA-ABS a reao mais sensvel e especfica, alm de ser a primeira a positivar (concomitante ao surgimento do cancro). No entanto, permanece positiva por longo tempo aps a cura. O VDRL torna-se positivo 1 semana aps o surgimento do cancro, mas negativa 9-12 meses aps tratamento. Cncer de amgdala; dever ser pensada em pacientes com histria de tabagismo e etilismo em amgdala ulcerada que no melhora aps tratamento clnico. O diagnstico antomo-patolgico.

Frente a um quadro de ulcerao bilateral de amgdala, deve-se pensar sistematicamente em leucemia aguda ou agranulocitose e colher-se um hemograma com urgncia. ANGINAS VESICULOSAS A denominao de angina nestes casos pouco adequada uma vez que acometimento envolve a faringe e mucosa oral. As vesculas so vistas no incio da afeco. Podem ser mltiplas e disseminadas. Na mucosa buco-farngea, as vesculas se rompem facilmente e do lugar a ulceraes pouco profundas recobertas por exsudato esbranquiado, disseminado ou confluente. As anginas vesiculosas so principalmente de origem viral. Vrus Herpes Simplex (HSV) Agente etiolgico Existem essencialmente dois subtipos sorolgicos: 1 e 2. O tipo 1 considerado oral e o tipo 2 genital, mas devido alterao dos hbitos sexuais isto tem se descaracterizado. Quadro Clnico A infeco primria pelo HSV geralmente uma gengivoestomatite, mas pode se manifestar como uma faringite aguda. O vrus apresenta uma tendncia a infectar clulas ectodrmicas na pele e mucosas, manifestando-se mais freqentemente em crianas entre 10 meses e 3 anos de idade. Antes dos 10 meses, os anticorpos maternos agem inibindo a manifestao dos sintomas relacionados ao HSV. Em adolescentes pode manifestar-se como uma faringite exsudativa posterior aguda. O vrus transmitido por perdigotos e contato com leses ativas. O perodo de incubao curto, durando de 2 a 12 dias, iniciando com um quadro sistmico e evoluindo com leses vesiculosas que sangram facilmente. Pode ser encontrada linfonodomegalia cervical e submental. O quadro agudo regride aps 7 a 10 dias do pico das leses. Aps a infeco primria o vrus pode permanecer latente, aparentemente em gnglios nervosos sensitivos por longos perodos, voltando em situaes de estresse.

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Complicaes Apesar do quadro costumar ser auto-limitado, sem complicaes, pode haver alguns casos de infeco disseminada, comprometendo o sistema nervoso central. Os pacientes imunodeprimidos, os pacientes com leses cutneas prvias (Ex: pnfigo, impetigo bolhoso, eczema, etc), os com infeco bacteriana concomitante e sarcoidose podem apresentar um prognstico pior com mortalidade atingindo at 80%. Diagnstico O diagnstico pode ser feito de diversas formas: clnico, microbiolgico (atravs da cultura viral), com microscopia eletrnica e imunolgico (ex: anticorpo fluorescente e ELISA de tecidos acometidos). O tratamento se baseia em sintomticos, podendo ser utilizado o aciclovir, 200mg 5x/dia por 7-10 dias. Herpangina Agente etiolgico Vrus coxsackie A, provavelmente tambm coxsackie B e echovrus. Quadro Clnico O paciente apresenta angina eritematosa com erupo vesiculosa (vesculas pequenas em palato mole, vula e pilares amigdalianos). Ao se romperem, as vesculas deixam ulceraes esbraquiadas circundadas por halo eritematoso espalhadas por toda orofaringe, poupando a regio da mucosa jugal. Comum em crianas, principalmente no vero, acompanha-se de febre, cefalia, micropoliadenopatia cervical, disfagia e vmitos. Resoluo espontnea em 5 a 10 dias. Tratamento O tratamento sintomtico com medidas analgsicas e hidratao via oral.

ADENOAMIGDALECTOMIA
INTRODUO No passado, a abordagem usual para doenas envolvendo as amgdalas e adenide era a exrese cirrgica. Atualmente, o nmero de cirurgias tem diminudo devido compreenso do papel dessas estruturas, tanto na imunidade local como sistmica e pelo reconhecimento da etiologia bacteriana envolvida e utilizao de teraputica medicamentosa adequada. Nos EUA, no incio da dcada de setenta, eram realizadas mais de 1 milho de amigdalectomias e adenoidectomias por ano; j em 1994, foram realizadas cerca de 426.000, uma reduo de aproximadamente 50%. Alm dos fatores j citados, o fato de alguns mdicos no estarem convictos de que o procedimento cirrgico seja efetivo em prevenir infeces recorrentes de garganta e ouvido mdio tambm contribui para essa diminuio significativa no nmero dessas cirurgias. Apesar disso, a amigdalectomia ou adenoidectomia continuam sendo os procedimentos cirrgicos mais freqentemente realizados em crianas. O ndice de mortalidade da adenoamigdalectomia diminuiu consideravelmente nas ltimas dcadas. Em 1946, girava em torno de 9%. Atualmente a mortalidade igual ao

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risco da anestesia geral e gira em torno de 1:16.000 a 1:35.000 casos. Excluindo o risco da anestesia geral, a mortalidade causada pelo ato cirrgico praticamente nula. INDICAES CIRRGICAS 1. INDICAES PARA ADENOTONSILECTOMIA a) Obstruo indicao amplamente aceita de adenoamigdalectomia. O aumento de tonsilas farngeas e palatinas pode causar respirao bucal, malformao crnio-facial, dficit no crescimento pndero-estatural, anormalidades da deglutio, roncos noturnos e distrbios do sono, incluindo apnia obstrutiva do sono. A criana pode apresentar a fcies adenoidiana cujas caractersticas so boca permanentemente aberta, protruso do maxilar e conseqente hipotonia do lbio inferior e palato em ogiva. Alm disso, trabalhos recentes acharam uma correlao positiva entre o grau de obstruo e distrbios do sono, com piora da qualidade de vida, em crianas de 2 a 15 anos. Os distrbios do sono, que podem ser causados pela hipertrofia adenoamigdaliana, podem ser classificados em trs categorias de acordo com sua severidade: Ronco Primrio: condio benigna que ocorre em 7 a 10% das crianas. A arquitetura do sono e a oxigenao no esto alteradas. Sua fisiopatologia parece envolver uma incapacidade do centro respiratrio no sistema nervoso central de gerar tnus muscular adequado a nvel de faringe, levando a estreitamento da passagem de ar durante o sono. Sndrome da Resistncia de Vias Areas Superiores: quadro caracterizado por ronco pesado, despertares breves e fragmentao do sono. Usualmente, no h diminuio do fluxo de oxignio, dessaturao ou apnias durante a polissonografia. Como esse quadro relaciona-se a um aumento do esforo respiratrio, pode ser diagnosticado com manometria esofgica (que evidencia um aumento da presso negativa no interior do esfago, pelo grande esforo inspiratrio para tentar vencer a presso das vias areas superiores). Sndrome da Apnia Obstrutiva do Sono (SAOS): prevalncia estimada em torno de 2%. O pico de incidncia ocorre entre 2 e 5 anos, coincidindo com a idade em que as tonsilas tm seu volume mximo. Um segundo pico ocorre no final da adolescncia, com quadro clnico semelhantes SAOS do adulto.

A maioria das crianas com SAOS encaminhada ao otorrinolaringologista por apresentarem tonsilas palatinas aumentadas e respirao bucal. Um conceito que se deve ter em mente que respirao bucal no caracterstica especfica para SAOS ou aumento das tonsilas. Freqentemente as crianas apresentam caractersticas fsicas como facies adenoideana, alterao dentria e pectus excavatum. Os principais sintomas da SAOS so: a) Sintomas noturnos - Roncos - Pausas respiratrias - Apnias (ausncia de fluxo de ar no nariz e boca por pelo menos 10 segundos) - Tosse

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- Sono agitado, pouco restaurador - Enurese noturna b) Sintomas Diurnos - Respirao bucal - Rinorria Crnica - Voz anasalada - Infeces de repetio em vias areas - Hipersonia - Fadiga - Hiperatividade - Alteraes de comportamento - Baixo aproveitamento escolar Um exame fsico completo deve ser realizado em pacientes com obstruo de vias areas superiores e suspeita de SAOS. A oroscopia deve ser realizada com cuidado com ateno particular ao diagnstico de aumento de tonsilas, graduando de 1 a 4+ de acordo com o grau de hipertrofia e obstruo da orofaringe. O diagnstico de aumento da tonsila farngea pode ser realizado pela palpao (com paciente anestesiado), rinoscopia posterior, nasofibroscopia rgida ou flexvel ou exame radiolgico. O exame radiogrfico de cavum o mtodo mais barato e incuo para o paciente, mas apresenta limitaes. O paciente deve estar corretamente posicionado (perfil na inspirao), caso contrrio, o exame poder ser interpretado erroneamente. A polissonografia considerada o padro-ouro para o diagnstico. Ela est indicada principalmente quando h disparidade entre os sintomas relatados pelos pais e o exame fsico no indica alteraes estruturais significativas, como por exemplo, tonsilas de tamanho normal. H vrias opes de tratamento para SAOS, passando pela perda de peso, uso de CPAP ou BIPAP ou de prteses nasais e orais. A cirurgia , sempre que possvel, a opo escolhida. Tem como objetivo a remoo do tecido causador da obstruo, atravs da adenoamigdalectomia. Outras opes cirrgicas incluem cirurgia nasal (septoplastia, turbinectomia) e uvulopalatofaringoplastia (UPFP), principalmente quando o paciente apresenta palato alongado e grosso e vula alongada como locais de possvel obstruo. b) Disfagia e Alterao da Fala Tonsilas aumentadas ocasionalmente interferem na fase farngea da deglutio, podendo causar obstruo mecnica ou incoordenao entre a respirao e a deglutio. Similarmente, um aumento de tonsilas pode diminuir o fluxo nasal e causar voz hiponasal ou abafada ou gerar voz hipernasal devido insuficincia velofarngea. Disfagia associada a dficit de crescimento e voz inteligvel so indicaes para adenotonsilectomia. c) Crescimento dentofacial anormal A obstruo nasal crnica devido a tonsilas aumentadas pode predispor alteraes dentofaciais. Nestas crianas, o crescimento diminudo da mandbula e o reposicionamento da lngua podem compensar a diminuio do fluxo nasal criando uma maior cavidade oral e alteraes no posicionamento dos dentes de graus bastante variados. At certo ponto, com o tratamento, essas alteraes no crescimento dentofacial podem ser revertidas.

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d) Halitose A presena de halitose pode ocorrer quando h acmulo de debris e bactrias nas criptas das tonsilas palatinas. Embora mau hlito seja freqentemente citado como uma indicao de adenotonsilectomia, pode ser causado por vrios outros fatores, incluindo doena periodontal, debris da lngua ou tonsila lingual, sinusite ou corpo estranho sinusal e refluxo gastroesofgico. Dessa forma, a indicao cirrgica devde ser avaliada individualmente. INDICAES PARA AMIGDALECTOMIA a) Infeco de Repetio No h um consenso sobre a indicao de amigdalectomia por infeco recorrente. Paradise et al. sugeriram os seguintes critrios para indicao de amigdalectomia : Freqncia: 7 ou mais episdios em 1 ano; 5 ou mais episdios por ano por 2 anos consecutivos; 3 ou mais episdios por ano por 3 anos consecutivos. Cada episdio deve ter pelo menos uma das seguintes caractersticas: temperatura oral maior ou igual a 38,3C, linfoadenomegalia cervical maior que 2cm, exsudato amigdaliano ou cultura de secreo farngea positiva para estreptococo beta-hemoltico do Grupo A. Tratamento antibitico cobrindo estreptococos. Segundo o autor, em tais condies, a amigdalectomia reduziu a incidncia de infeces de garganta em relao ao grupo no operado. No entanto, a conduta deve ser flexvel de acordo com as caractersticas individuais de cada caso. A indicao cirrgica pode ser mais liberal quando: o nmero de infeces menor que o sugerido, mas elas levam hospitalizao ou a abscessos periamigdalianos; o paciente tem diabetes mellitus mal controlado, doena valvar ou shunt ventrculo-peritonial; b)Abscesso Periamigdaliano Um episdio de abscesso peritonsilar pode ser tratado eficazmente por uma puno aspirativa, inciso e drenagem ou tonsilectomia a quente. A taxa de recorrncia gira em torno de 10 15%. Assunto bastante controverso, para muitos trata-se de uma indicao formal de amigdalectomia pelo alto ndice de recorrncia do quadro, mesmo quando realizada drenagem adequada. As recidivas ocorrem principalmente em crianas com histria prvia de vrias infeces de garganta. A cirurgia pode ser feita "a quente" (ou seja, na vigncia do abscesso) com cobertura antibitica ou "a frio" (aps a resoluo do abscesso, como geralmente feito no Hospital das Clnicas). Por outro lado um paciente adolescente que no tenha histria prvia de infeces de garganta e que apresente um abscesso passvel de drenagem com anestesia local e cura com antibioticoterapia, no necessariamente precisa de tratamento cirrgico, uma vez que nesse tipo de paciente as recidivas so relativamente raras. c) Profilaxia para Febre Reumtica A realizao de amigdalectomia por febre reumtica no um assunto bem esclarecido e ainda est sujeito a discusses. Cummings recomenda que se realize a amigdalectomia em pacientes nos quais a profilaxia anti-estreptocccica no possa ser

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mantida com confiana. Para numerosos pediatras a indicao de amigdalectomia neste caso formal. Os corticides devem ser suspensos 8 dias antes da cirurgia e aspirina deve ser suspensa por 30 dias (15 dias antes e 15 dias aps a cirurgia). A cobertura antibitica no peri-operatrio indispensvel. d)Suspeita de malignidade ou aumento de volume unilateral Processos malignos envolvendo essas estruturas so geralmente secundrios a linfomas em crianas e carcinomas epidermides em adultos. A apresentao tpica de linfoma amigdaliano o aumento unilateral, tonsila palatina de cor acinzentada, consistncia firme, extenso para tecidos adjacentes e ulceraes, associado com linfoadenomegalia cervical e sintomas sistmicos. Essas anormalidade merecem maior ateno em crianas imunodeprimidas aps transplante de medula ssea. Indica-se exame antomo-patolgico em casos em que o paciente apresenta aumento desproporcional de tonsilas ou em casos de aumento do volume aps os 20 anos. e) Hemorragia Ocasionalmente podem ocorrer casos de sangramento persistente ou recorrente em crianas, secundrios a faringoamigdalites agudas ou hipertrofia amigdaliana. A amigdalectomia deve ser indicada caso essa condio se torne severa. f) Amigdalite Crnica No h ensaio clnico randomizado para definir a eficcia e segurana da amigdalectomia para casos de amigdalite crnica. Sugere-se que se leve em conta a durao e severidade da doena e se o paciente recebeu tratamento adequado (incluindo antibioticoterapia contra germes produtores de beta-lactamase) na indicao da cirurgia. g) Portador Crnico de Streptococcus pyogenes James et al encontrou um taxa de contgio de familiares a partir de portadores de apenas 9%, e apenas 40% dos infectados desenvolveram doena clnica. Dessa forma, o tratamento cirrgico deve ser considerado quando na famlia houver casos de febre reumtica, infeces de repetio tipo ping-pong, paciente com passado de glomerulonefrite ou paciente que estude em escola com epidemia de faringotonsilite. Nestes casos deve-se tentar primeiro a administrao de antibiticos e cirurgia somente nos casos refratrios. INDICAES PARA ADENOIDECTOMIA a) Sinusite recorrente/crnica Para pacientes com sinusite recorrente ou crnica, os benefcios da adenoidectomia permanecem incertos, visto que nenhum ensaio clnico demonstrou que a cirurgia diminui a morbidade de sinusites em crianas. Se o paciente apresenta obstruo nasal moderada ou severa devido a aumento de tonsila farngea, deve-se considerar a cirurgia, que poderia melhorar o fluxo nasal e a drenagem de secrees. Deve-se investigar presena de rinopatia, visto que pode haver concomitncia de sinusopatia alrgica/irritativa. b) Otites Mdias Estudos demonstraram que adenoidectomia, principalmente se for associada colocao de tubo de ventilao, em pacientes com aumento do volume das tonsilas

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farngeas, foi eficiente em diminuir o nmero de episdios de otite mdia aguda recorrente. Contudo, tal indicao no de aceitao unnime. c) Outras Obstruo respiratria em pacientes com tonsilas palatinas de tamanho nitidamente reduzido. Suspeita de neoplasia. CONTRA INDICAES a) Fenda palatina A presena de fenda palatina submucosa manifesta-se pela trade vula bfida, sulco na linha mdia ao longo do palato mole e entalhe na margem posterior do palato duro. A presena destes sinais indica uma maior probabilidade de desenvolvimento de insuficincia velofarngea aps a cirurgia, constituindo-se uma contra-indicao relativa. b)Anemia A exciso cirrgica das amgdalas e adenide deve ser evitada em pacientes que apresentem dosagem de hemoglobina inferior a 10g/100ml ou nvel de hematcrito menor que 30%. c) Infeco aguda A presena de infeco aguda de amgdalas ou de vias areas superiores pode aumentar o sangramento intra-operatrio e levar a infeco das vias respiratrias baixas. Recomenda-se aguardar um perodo de 2 a 3 semanas para a realizao da cirurgia (com exceo dos casos de abcesso peri-amigdaliano). d) Vacinao contra poliomielite Estudos epidemiolgicos demonstram que a incidncia de poliomielite aumenta aps amigdalectomia; porm, em indivduos vacinados, a possibilidade de contrair a doena mnima. Aconselha-se aguardar um perodo de 15 dias a 6 semanas aps a ltima dose da vacinao para realizar a cirurgia. e) Outras A idade do paciente de pouco importncia para a realizao da adenoidectomia, podendo ser realizada desde os primeiros meses de vida; entretanto, o perodo mais favorvel entre os 2 e 4 anos de vida. Aconselha-se amigdalectomia aps os 2 anos de vida porque pequenas perdas sangneas em crianas pequenas demais j podem provocar alteraes hemodinmicas (Faigel, 1966). Alguns autores recomendam aguardar 6 meses aps a vacinao de BCG para operar. Impetigo peri-orificial em face contra-indicao para a cirurgia. Mltiplas cries dentrias ou piorria alvolo-dentria so contra-indicaes relativas para a cirurgia; preciso saber que elas so causas freqentes de infeces ps-operatrias. J abscessos dentrios em evoluo contra-indicam a cirurgia. Obviamente, discrasias sangneas no corrigidas e outras doenas sistmicas no controladas contra-indicam a cirurgia.

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CUIDADOS PR-OPERATRIOS O esclarecimento do paciente e sua famlia no pr-operatrio sobre a possibilidade de dor, hemorragia e vmitos facilita o ps-operatrio, pois muitas vezes, como se trata de uma cirurgia muito "popular", as pessoas tendem a minimizar suas repercusses, no estando preparadas para as manifestaes ps-operatrias. O exame geral do paciente imprescindvel. Os exames hematolgicos properatrios de rotina, em pacientes sem outras patologias, devem englobar o coagulograma e hemograma com contagem de plaquetas. Exames laboratoriais no se mostraram mais eficazes que uma histria clnica detalhada em predizer o risco de sangramento. Crianas com doena de von Willebrand e hemofilia requerem um preparo especial (reposio dos fatores de coagulao ausentes no pr-operatrio imediato e por mais 24 horas no ps-operatrio, segundo o Departamento de Hematologia do Hospital das Clnicas). Crianas com Sndrome de Down devem ser radiografadas antes da cirurgia para avaliar a possibilidade de subluxaes das primeira e segunda vrtebras cervicais. Nestes pacientes deve-se evitar a hiperextenso da cabea no ato cirrgico. O paciente dever manter jejum de pelo menos 12 horas antes da cirurgia, evitando refluxo gstrico e conseqente aspirao; deve ser tomada especial ateno quanto ao estado de hidratao do paciente, j que o jejum e a perda sangnea durante a cirurgia podem levar desidratao. Recomenda-se sempre a realizao de reposio volmica durante a cirurgia e, em alguns casos, no pr-operatrio. No dia da cirurgia a temperatura do paciente deve estar igual ou inferior a 37,5C. Podem ser usados sedativos na noite anterior cirurgia com o objetivo de minimizar a ansiedade do paciente. ANESTESIA A anestesia geral com intubao orotraqueal o mtodo de escolha, pois permite melhor controle da via area do paciente, rpida suco de secrees da faringe e impede aspirao de sangue ou debris durante a cirurgia.

TCNICA CIRRGICA O paciente dever permanecer em posio supina com o cirurgio posicionado sua cabeceira. A posio de Rose facilita a exposio do campo operatrio. Um abridor de boca esttico deve ser colocado para permitir boa visualizao do campo cirrgico. A assepsia rigorosa nessas cirurgias no obrigatria j que a cavidade oral no pode ser esterilizada. ADENOIDECTOMIA O palato mole retrado com um retrator de palato ou com um catter introduzido pela narina e retirado pela boca, permitindo melhor inspeo da nasofaringe por visualizao direta ou indireta com auxlio de espelhos, ou palpao. A adenoidectomia pode ser realizada apenas com o uso de curetas, devendo-se tomar o cuidado de no lesar tecidos subjacentes (msculos farngeos e stios tubrios).

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Alguns autores sugerem o uso de telescpio nasal para melhor visualizao do tecido a ser curetado ou de palpao para certificar-se da total exrese do tecido adenoidiano. O sangramento costuma cessar com a utilizao de tampo de gaze na nasofaringe que deve ser deixado por 10 - 15 minutos. AMIGDALECTOMIA Existem duas tcnicas bsicas de amigdalectomia: disseco e Ballanger-Sluder. Essa ltima teve utilizao universal nos anos 30 e 40, porm hoje usa-se principalmente a disseco. Consideraes anatmicas importantes: A face externa da tonsila palatina, ou cirrgica, encontra-se revestida por cpsula fibrosa, separando-a do plano muscular por uma rea de tecido conjuntivo frouxo. Deve-se respeitar a musculatura farngea e o mximo da mucosa. Esse limite pode estar ausente a nvel dos pilares, principalmente os posteriores, e no tero inferior da tonsila; portanto, a disseco deve iniciar no pilar anterior, do polo superior para o inferior. A cartida interna passa a 2 cm da loja. Isto vlido quando a cabea do paciente est medianizada. Se houver alguma rotao da cabea a cartida interna encosta no plo inferior do lado oposto ao da rotao. A cartida externa passa bem prximo ao plo inferior. O primeiro cotovelo da a. facial mais exposto ao nvel do plo inferior. Os pedculos arteriais se agrupam nos 2 plos amigdalianos. As atipias ocorrem quando h predomnio de um dos pedculos. As hemorragias ocorrem com mais freqncia no vrtice da loja (plo inferior). Alguns autores sugerem que a infiltrao do leito amigdaliano com anestsico local, mesmo com o paciente sob anestesia geral, diminui a dor no ps-operatrio. Disseco A tonsila palatina apreendida por clamp e puxada medialmente de forma a deixar os pilares distendidos. realizada inciso da mucosa do pilar anterior, iniciando-se na prega triangular (no plo inferior, onde a tonsila palatina continua-se com a lingual) e estendendo-se at a fossa supra-tonsilar e pilar posterior. O clamp ento ajustado de modo e apreender a cpsula tonsilar. Realiza-se a disseco romba do plo superior, por planos, com auxlio do descolador aspirador ou da pina de Hartmann. Essa disseco deve ser extra capsular, mantendo a integridade da amigdala e, geralmente, de fcil execuo, exceto na presena de fibrose. Neste processo, deve-se preservar ao mximo os pilares e a musculatura farngea. Aps a disseco da regio superior, o plo inferior pode ser retirado com o auxlio de ala fria. Segue-se procedimento semelhante para a amgdala contralateral Sangramentos podem ser controlados com tcnicas compressivas. Algumas vezes pode ser necessria a eletrocoagulao, suturas hemostticas ou "ns" para controlar sangramentos mais importantes. Sangramentos profusos podem necessitar de aposio e sutura dos pilares anterior e posterior. Ainda podem ser utilizados agentes adstringentes, como nitrato de prata, e solues diludas de epinefrina. Ao trmino do procedimento, a faringe irrigada com salina. Caso no haja sangramento, a salina succionada e o paciente pode ser submetido reverso da anestesia e extubao.

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Novas tcnicas e instrumentos Intrumentos com melhorias no design produziram algumas evolues na tonsilectomia, porm a abordagem bsica permanece a mesma. Dentre eles, podem ser citados o uso de eletrocautrio (mono e bipolar), laser de argnio, harmonic scalpel e ablao por radiofreqncia. CUIDADOS PS-OPERATRIOS E TERAPIAS ADJUVANTES A extubao s deve ser realizada com o paciente completamente acordado; pequenas quantidades de sangue ou secreo podem causar espasmo larngeo reflexo na extubao. Os regimes de ingesta oral aps a cirurgia, assim como a atividade fsica, variam de autor para autor; recomenda-se aguardar em mdia um perodo de 7 a 14 dias aps a cirurgia para iniciar atividade fsica rigorosa. Paparella recomenda que se inicie a ingesta de fluidos to logo o paciente esteja completamente acordado, sendo ajustada conforme a tolerncia do paciente. No geral, inicia-se dieta lquida e fria, quando o paciente recobra plenamente a conscincia. Devem ser evitados alimentos que possam causar leso aos tecidos farngeos por um perodo de 3 semanas, quando a cicatrizao se completar. Adultos devem ser proibidos de fumar no ps-operatrio, uma vez que pode ocorrer inflamao secundria que prolongue o perodo de cicatrizao. Injeo perioperatria de anestsicos locais O agente tradicionalmente usado para anesthesia local em tonsilectomias a bupivacana a 0,25% com epinefrina 1:200.000; tipicamente 3 a 5 ml deste agente injetado no tecido peritonsilar antes ou aps a remoo da tonsila. Entretanto, outros agentes tem sido reportados para uso, como a lidocana com epinefrina e ropivacana com ou sem clonidina. Os benefcios atribudos injeo local de anestsicos tm includo reduo da dor, sangramento perioperatrio diminudo e facilitao da disseco. Aps revisar vrios trials randomizados, Hollis et al concluiu que os estudos existentes no comprovaram benefcio da prtica. Uso ps-operatrio de antibiticos Antibiticos so usados como terapia adjuvante em crianas submetidas adenotonsilectomia para diminuir a inflamao farngea provocada pela colonizao bacteriana e tambm por melhorar a qualidade da recuperao. Benefcios especficos podem incluir a reduo da dor, melhora da ingesto oral, diminuio do sangramento ps-operatrio e menos episdios de febre. Entretanto, este uso no est livre de controvrsias. No existe ainda consenso sobre qual agente usar e a durao da terapia. A emergncia de resistncia bacteriana com o uso de antimicrobianos de largo espectro no era preocupao anteriormente mas deve ser considerado atualmente. Uso perioperatrio de esterides

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Esterides administrados intravenosamente apresentam uma srie de benefcios, incluindo a reduo da incidncia de sndrome de angstia respiratria, diminuio do edema subgltico, melhor controle da dor e menor incidncia de nuseas e vmitos psoperatrios. O esteride mais comumente usado a dexametasona, na dose de 0,15-1,0 mg/kg em dose nica, endovenosa. Manejo da dor ps-operatria O controle inadequado da dor aps tonsilectomia pode resultar em pobre ingesto oral, distrbios do sono, alteraes comportamentais e vmitos. Acetominofeno, em doses de 10-15mg/Kg, comumente usado. Moir et al mostrou que o uso de acetominofeno associado codena levou a uma menor ingesta oral ps-operatria com o mesmo nvel de controle da dor. Dessa forma, no h vantagem em administrar agentes narcticos no controle da dor. No foram encontrados grandes trials com a anlise do uso de dipirona, que muito utilizada no Brasil. Os agentes anti-inflamatrios no hormonais mostraram diminuio da dor, porm tambm aumentavam o ndice de sangramento por alterarem a agregao plaquetria. Avalio da possibilidade de alta hospitalar Tornou-se uma prtica bastante comum os pacientes receberem alta no mesmo dia da cirurgia. Esse procedimento deve ser evitado em pacientes considerados de risco, listados abaixo: - pacientes que apresentaram ingesta oral baixa - pacientes que apresentarem vmitos ou hemorragia - crianas com menos de 3 anos - pacientes que residam a mais de 30 - 45 minutos do hospital - pacientes cujo nvel socio-econmico possa levar a negligncia inadvertida e complicaes - pacientes com outros problemas de sade Segundo Prof. Miniti, a hospitalizao deve durar no mnimo 6 horas. Habitualmente, preconiza-se alta aps 8 horas. QUEIXAS PS-OPERATRIAS a) Dor de garganta Dor de garganta uma queixa comum no ps-operatrio. O uso de eletrocautrio est associado a maior dor. b) Otalgia Otalgia reflexa ocorre pelo nervo glossofarngeo. Leso da tuba auditiva ou edema pode induzir efuso em orelha mdia ou otite mdia aguda. c) Febre Febre freqentemente ocorre nas primeiras 18 a 36 horas aps adenoamigdalectomia e usualmente representa efeito dos agentes anestsicos, atelectasia, estresse ou bacteremia transitria. Temperatura maior de 38C ocorre em 2.6 a 7.1% dos pacientes e pode aumentar a perda de lquidos e causar desidratao.

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d) Desidratao Vrios fatores podem agravar a desidratao. Anestesia geral, vmitos e diminuio da ingesta alimentar por odinofagia so as principais causas. A administrao de dose nica intra-operatria de corticide est associada a uma melhor aceitao de dieta no ps operatrio. COMPLICAES PS-OPERATRIAS As complicaes mais comuns aps adenoamigdalectomias so vmitos, desidratao, hemorragia e obstruo de vias areas. Raramente pode ocorrer edema pulmonar aps alvio da condio de obstruo aguda ou crnica das vias areas. As complicaes ps-adenoidectomias incluem: a) Seqelas funcionais O ronco pode persistir ou mesmo aumentar durante alguns dias. O anasalamento normal nos primeiros dias, mas se ele persistir necessrio verificar insuficincia velopalatina, que deveria ter sido afastada antes da cirurgia. Neste caso indicado fonoterapia e, se necessrio, um flap farngeo (aguardar 2 meses aps a cirurgia). A persistir a respirao bucal, estando o cavum e as fossas nasais livres, deve-se tentar terapia de reeducao com participao da fonoaudiloga. b) Hemorragias precoces Tm 4 causas principais: - sangramento de uma artria vomeriana (se inadvertidamente raspou-se a borda posterior do vmer) - sangramento da parede farngea posterior (se a curetagem seguiu muito para baixo) - exrese adenoidiana incompleta - discrasias sangneas no diagnosticadas previamente O controle do sangramento deve ser feito aps boa visualizao do leito amigdaliano sangrante. Pode-se optar por uso de vasoconstrictores, cauterizao, sutura, ou curetagem do tecido remanescente. Tais procedimentos podem ser realizados com anestesia local, se o paciente for cooperativo. Caso contrrio, h necessidade de anestesia geral. c) Hemorragias tardias Geralmente so causadas por infeces, particularmente adenoidites e processos nasais. O tratamento semelhante ao citado anteriormente. Em geral a compresso local suficiente. d)Recidivas So mais freqentes nos seguintes casos: - paciente lactente - exrese incompleta e) Outras complicaes: Infeco: otite mdia aguda a mais comum. Outras so excepcionais (adenoflegmo cervical, broncopneumonia, sepse). A freqncia nfima se a cirurgia feita na ausncia de algum processo infeccioso. Antibioticoterapia rapidamente paralisa a evoluo do processo.

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Corpo estranho: complicao grave quando presente nos brnquios. Geralmente so dentes de leite ou debris adenoideanos. Estenose cicatricial nasofarngea: incidncia de 3/100.000 cirurgias. Os fatores predisponentes incluem destruio excessiva de mucosa, realizao da cirurgia durante processos infecciosos agudos de vias areas superiores, formao de quelides e revises de adenoidectomias com remoo de parede farngea lateral. O tratamento inclui o uso de enxertos de pele ou de flaps mucosos. Obstruo de vias areas superiores ps-amigdalectomia: ocorre entre as primeiras 4 e 24 horas ps-operatrias. Deve-se a edema de palato e presena de secrees em hipofaringe. Deve-se assegurar a via area, aspirar as secrees e pode-se usar corticides EV. Edema pulmonar: complicao rara que deve-se ao alvio da obstruo de vias areas superiores, ocorrendo ainda na sala de cirurgia. Nota-se uma dificuldade de oxigenao e a sada de secreo espumosa rsea pela cnula de entubao. O tratamento feito com lasix, morfina e ventilao com presso expiratria final positiva. Desidratao: conseqente ao jejum e perda de sangue na cirurgia e m aceitao VO de lquidos no ps operatrio e vmitos. Se necessrio, fazer hidratao EV. Imunolgicas: Os riscos imunolgicos da remoo das tonsilas no so bem conhecidos. A despeito da diminuio das imunoglobulinas sricas no ps-operatrio, nenhum efeito adverso foi detectado nos pacientes. Leso dentria Trauma psicolgico bito: ocorrncia rara com incidncia muito varivel conforme o estudo (de 1/3.000 a 1/ 100.000 casos operados). Decorre principalmente de hemorragias, asfixia, reaes adversas a drogas, complicaes anestsicas, pulmonares ou cardiovasculares. DE VIDA EM PACIENTES SUBMETIDOS

MELHORA DA QUALIDADE ADENOAMIGDALECTOMIA

Com a adenoamigdalectomia, foi observada melhora da qualidade de vida de todos os pacientes com SAOS devido ao aumento de tonsilas, associada a uma melhora do sofrimento fsico e dos distrbios de sono, as duas maiores preocupaes de pais e crianas com essa patologia. Nos casos em que a melhora foi menos expressiva, observou-se rinite associada. (Di Francesco et al., 2004; Serres et al., 2000).

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Existem evidncias a respeito da influncia positiva da adenoamigdalectomia sobre o crescimento pndero-estatural de crianas portadoras de aumento das tonsilas e conseqente SAOS. Dois trabalhos diferentes evidenciaram aumento do ritmo de crescimento 6 meses aps a cirurgia (Williams et al., 1991; Di Francesco et al.,2003). REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Burton M. Tonsillectomy. Arch Dis Child 2003 Feb; 88(2):95-6. 2. Bailey - Head & Neck Surgery - Otolaryngology 3. Bhattacharyya, N, Kepnes, Lynn J; Shapiro, Jo. Efficacy and Quality-of-Life Impact of Adult Tonsillectomy. Arch otolaryngology head neck surgery 2001 Nov;127(11):1347-50. 4. Capper, R.1; Canter, R. Is there agreement among general practitioners, paediatricians and otolaryngologists about the management of children with recurrent tonsillitis? Blackwell Science Ltd Oct 2001; 26(5) pp 371-378. 5. Capper R, Canter RJ. Is there agreement among general practitioners, paediatricians and otolaryngologists about the management of children with recurrent tonsillitis? The Laryngoscope 2002 August; 112(8 S2): 06-32. 6. Homsen, J; Gower, V. Adjuvant Therapies in Children Undergoing Adenotonsillectomy. The Laryngoscope 2002 August; 112(8S2): 32-34. 7. Otolaryngology Clinics of North America, February 2000, Volume 33, Number 1 8. Paradise JL, Bluestone CD, Bachman RZ, et al. Efficacy of tonsillectomy for recurrent throat infection in severely affected children. N Engl J Med 1984;310:67483nt 9. Di Francesco RC, Junqueira PA, Frizzarini R, Zerati FE. Crescimento pondero-estatural de crianas aps adenoamigdalectomia. Rev Bras Otorrinolaringol 69: 193-6, 2003. 10. Di Francesco RC, Fortes FSG, Komatsu CL. Melhora da qualidade de vida em crianas aps adenoamigdalectomia. Rev Bras Otorrinolaringol 70: 748-51, 2004. 11. Williams EF, Woo P, Miller R, Kellman RM. The effects of adenotonsillectomy on growth in young children. Otolaryngol Head Neck Surg 104: 509-42, 1990. 12. Serres LM, Derkay C, Sie K, Biavati M, Jones J, Tunkel D, Manning S, Inglis A, Haddad Jr J, Tampakopoulou D, Weiberg AD. Impact of adenotonsillectomy on quality of life in children with sleep disorders. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 128: 489-96, 2002. 13. Almeida ER, Campos VAR, Sih T, Grasel SS. Faringotonsilites - Aspectos Clnicos e Cirrgicos. Arch Otolaryngol 70: 53-60, 2000.

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