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Captulo 9

Construo e significado dos indicadores de sade

Jos Leopoldo Ferreira Antunes

Um estudo recente (ZHONG et al, 2006) informou ser possvel detectar, em um simples exame de sangue, clulas que o organismo produz como reao ao surgimento do cncer de pulmo. Esse procedimento seria muito vantajoso, pois poderia antecipar bastante o reconhecimento da doena e reduzir a incerteza associada a outros recursos de diagnstico, como os exames de raio X ou tomografia computadorizada. A notcia promissora; caso seja comprovada sua validade, esse mtodo permitiria antecipar a interveno mdica, potencialmente melhorando o prognstico dos portadores de uma doena de alta letalidade. Quis comear minha interveno com a meno a essa notcia, pois vejo certo paralelo entre esse tipo de esforo da pesquisa mdica a busca de condies clnicas que ajudem a aprimorar o diagnstico com a funo que se espera seja cumprida pelos indicadores de sade. Quando se trata de reconhecer a distribuio de doenas na populao ou avaliar o resultado dos programas e intervenes, tambm se espera contar com indicadores de sade vlidos e precisos, que permitam imprimir confiana ao diagnstico e prognstico dos quadros de sade delineados. Indicadores de sade foram definidos como medidas de carter unidimensional, que refletem uma dimenso especfica ou uma caracterstica particular das condies de interesse (PEREIRA, 1995). Sua utilidade residiria na possibilidade de mensurar aspectos no sujeitos observao direta. Complementando essa definio, os ndices de sade seriam medidas de carter multidimensional, que incorporam em uma nica figura diferentes aspectos ou indicadores associados. Seriam requisitos para a construo de ndices e indicadores: (i) disponibilidade de dados; (ii) simplicidade tcnica para um manejo rpido e facilidade de compreenso;

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(iii) uniformidade de critrios para aferio; (iv) capacidade de sntese, para enfeixar o efeito do maior nmero possvel de elementos que influem na condio de interesse; e (v) poder discriminatrio, favorecendo comparaes no tempo e no espao (VERMELHO et al, 2002). No obstante a existncia de estudos anteriores de biometria da crie dentria (ANTUNES et al, 2006), os primeiros ndices de crie para os quais se veio a reconhecer o atendimento a esses critrios foram originalmente propostos na primeira metade do sculo XX. O ndice de crie (CPO) pode ser relativo ao nmero de dentes (ndice de dentes cariados, perdidos e obturados - CPO-D) ou de superfcies dentrias (CPO-S); e congrega indicadores quantificando o nmero de unidades cariadas, perdidas e obturadas. Sua primeira formulao foi feita por Klein e Palmer (1937) em um clssico estudo do servio de sade norte-americano, sobre a condio de sade bucal de amerndios. Poucos anos depois, Gruebbel (1994) propugnava o uso de uma medida correlata, o ceo (cariados, extrados, obturados), especfico para a dentio decdua. Bastante difundidos, esses ndices tiveram suas formas de medida padronizadas pela Organizao Mundial da Sade (OMS), datando de 1997 sua mais recente formulao. Alm de definir os critrios de diagnstico da crie dentria, a OMS formulou as especificaes tcnicas que permitem avaliar a preciso e a validade dessas medidas. O estudo epidemiolgico da crie dentria muito se beneficiou da proposio e monitoramento desses ndices. Para ilustrar a aplicao dessas medidas no avano do conhecimento de processos recentes relacionados distribuio da doena na populao, pode-se indicar o reconhecimento do declnio da experincia de crie no pas (NARVAI et al, 2006). A meno a esse processo particularmente relevante para a presente reviso das formas de medida da crie dentria, pois o reconhecimento de que o declnio da doena ocorreu de modo desigual na populao (fenmeno muitas vezes designados por polarizao da crie) tem importantes implicaes no s para o delineamento do perfil epidemiolgico da doena, mas tambm para as formas de anlise dos resultados. Uma anlise quantitativa (ou paramtrica) de indicadores tem como pressuposto lgico e pr-requisito estatstico a normalidade da distribuio de seus valores. Entretanto, quando se trata de abordar configuraes atuais, como a distribuio de cries em escolares (idade ndice de 12 anos) no contexto brasileiro, a condio mais comumente observada envolve elevada proporo de crianas com pouca ou nenhuma experincia de crie, enquanto carga mais elevada da doena se concentra sobre um grupo menos extenso. justamente a esse tipo de distribuio que se refere o conceito de polarizao da experincia de crie.

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Naturalmente, o ndice CPO pode ser testado quanto ao carter normal de sua distribuio. Mas quando essa verificao no efetuada ou quando o pressuposto de distribuio normal rejeitado pelo teste estatstico, ento, as anlises comparativas baseadas em estatsticas paramtricas (como o teste t de Student ou anlise de regresso linear simples) no atendem a requisitos formais de validade. E mesmo recursos usuais da estatstica, como a mdia aritmtica e intervalo de confiana, carecem de significado enquanto medidas efetivas de tendncia central. Nesse sentido, importante complementar a informao fornecida pelos valores mdios usualmente calculados para o ndice CPO, por medidas como a mediana e a moda da distribuio. por isso que os estudos recentes de epidemiologia da crie tm insistido em aferir a desigualdade na distribuio da doena de modo no-paramtrico; por exemplo, utilizando recursos de anlise baseados em medidas de posio. Tendo em vista que o valor zero costuma ser o mais freqente, esses estudos tm includo, ao menos, a informao sobre a porcentagem de crianas livres de crie; medida complementar informao de prevalncia, que corresponde moda da distribuio. Uma forma interessante de descrever e analisar os ndices de cries foi proposta por Douglas Bratthall (2000), visando a atender necessidade de se levar em considerao o carter polarizado, no normal, de sua distribuio. Sabe-se que o ndice SiC (Significant Caries Index) corresponde ao clculo da mdia de CPO para o grupo de um tero de crianas examinadas que apresentaram os valores mais elevados. Especialmente preparada pelo autor uma planilha eletrnica acessvel on-line na pgina do centro colaborador da OMS na Universidade de Malm, na Sucia (www.whocollab.od.mah.se), auxilia o pesquisador a calcular os valores desse ndice para as distribuies de seu interesse. Aps sua formulao em 2000, diversos estudos passaram a aferir esse novo indicador, procurando utiliz-lo em descries da severidade do ataque de crie e em testes de hiptese de fatores associados. Dois deles, em particular, so dignos de nota na presente apresentao, pois apontaram limitaes para o uso desse indicador. O primeiro estudo (NISHI et al, 2000) foi desenvolvido por uma equipe ao qual o prprio propugnador do ndice havia se integrado e abordou dados relativos a diferentes pases. O segundo estudo (ANTUNES et al, 2004) foi aplicado a uma base de dados do contexto brasileiro. Em ambas as anlises, o ndice SiC foi observado como fortemente colinear ao ndice CPO, sugerindo que o novo ndice apenas deslocava seus resultados para valores mais elevados, em uma proporo relativamente uniforme. Nesse sentido, ao invs de ser uma medida de fato indita, que mensurasse a desigualdade na experincia de crie como uma nova dimenso, o ndice

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SiC seria apenas um reflexo sistematicamente enviesado para valores mais elevados do j conhecido CPO, e sua aplicao em estudos de associao e testes de hipteses pouco adicionaria em termos de poder explicativo. At certo ponto decepcionado com esse resultado, na ocasio, cheguei a entrar em contacto com Bratthall, que me comunicou pessoalmente que tambm ele se surpreendera com esse resultado, pois acreditava que a relao entre o SiC e o CPO deveria refletir diferenas de qualidade no sistema de ateno sade bucal. Apesar disso, ele reiterou ainda achar que o SiC poderia ser til para revitalizar a proposio de metas para os nveis de crie, em especial para sua diminuio da doena no grupo mais afetado, reduzindo, como conseqncia, o fenmeno de polarizao. A caracterizao da experincia de crie tambm foi objeto de medidas convencionais do estudo de desigualdade, como o ndice de Gini (ANTUNES et al, 2004), (TICKLE, 2002), estatstica originalmente proposta para aferir disparidades na distribuio de renda, outra condio com distribuio reconhecidamente polarizada e no-normal na populao. Esse ndice corresponde a uma mdia padronizada de todas as diferenas possveis de serem calculadas em uma amostra, entre os valores de quaisquer medidas para as quais haja interesse em dimensionar a desigualdade na distribuio. Alm de renda e ndices de crie, essa medida tambm empregada em estudos, avaliando a difuso e o acesso a servios de sade. O ndice de Gini tambm pode ser calculado por intermdio de recursos grficos, envolvendo o traado de curvas de Lorenz, como o disponibilizado em uma planilha eletrnica (especificamente dedicada ao estudo da crie) com acesso em: http://www.fo.usp.br/arquivos/ Gini_calculation_for_caries_distribution.zip Dentre outras aplicaes, um estudo recente referenciou o uso dessa estatstica como ferramenta analtica para evidenciar a intensificao do processo de polarizao da crie em nosso meio. Ao comparar os indicadores de crie obtidos no Estado de So Paulo nos levantamentos epidemiolgicos realizados em 1998 e 2002, foi possvel apontar a fluoretao da gua de abastecimento pblico e a extenso de cobertura da rede de gua encanada como condies associadas no s reduo do CPO aos 12 anos, mas tambm ao incremento da desigualdade na experincia de doena (ANTUNES et al 2005). Atravs desses achados, concluiu-se que haveria espao para uma reduo ainda mais intensa do CPO com a expanso da oferta de gua fluoretada no Estado. Concluiu-se tambm que as intervenes em sade devem ter extenso efetivamente universal para que seus resultados sejam socialmente apropriados; isto , no reforcem inadvertidamente as desigualdades na experincia de doena. O ndice de Gini varia entre os limites de 0 e 1. O valor nulo corresponde a uma condio terica em que no haveria desigualdade na distribuio da

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doena, por exemplo, quando todos os sujeitos de uma amostra apresentassem o mesmo CPO. O valor unitrio representa uma condio igualmente terica em que a desigualdade seria mxima, pois toda a doena existente no grupo concentrar-se-ia sobre um nico sujeito da amostra. Nugent e colaboradores (2002), no entanto, argumentaram que uma distribuio perfeitamente eqitativa na distribuio de crie, uma premissa do clculo do ndice de Gini, no poderia ser atendida por uma varivel discreta como o CPO, isto , que apenas pode assumir valores inteiros. Para fazer frente a essa dificuldade de ordem conceitual em anlise estatstica, os autores propuseram um novo ndice para o clculo de desigualdade na experincia de crie, o DHII (Dental Health Inequality Index). Essa medida seria calculada de modo anlogo ao ndice de Gini, sendo baseada na razo entre as reas compreendidas entre duas curvas de Lorenz, uma para a distribuio efetivamente observada, outra para uma distribuio terica de Poisson, correspondente mnima desigualdade de crie para o mesmo valor mdio de CPO. Apesar do interesse suscitado pela nova medida, seu clculo envolve dificuldades tcnicas no negligenciveis; o que levou os autores a confeccionar um software especfico para essa finalidade. Alm disso, outro aspecto contribuiu para diminuir o interesse na nova medida, pois seus resultados foram avaliados como sendo colineares aos obtidos pela aferio do ndice de Gini (2004). Uma relao sinttica dos indicadores de crie no poderia deixar de mencionar o ndice de cuidados odontolgicos (dental care index) originalmente proposto por Walsh 15 em 1970 para estudos comparativos da efetividade de programas odontolgicos. Esse ndice pode ser facilmente calculado pela razo entre o nmero de dentes restaurados (componente O do CPO) e o valor global do CPO, representando assim a proporo das necessidades de tratamento dentrio que foram devidamente atendidas em cada contexto. importante notar que esse ndice, por definio, s se aplica anlise de dados agregados; isto , o conceito envolve a avaliao da cobertura de servios odontolgicos em contextos populacionais. Em outras palavras, no h sentido em avaliar indivduos isoladamente quanto ao nmero de dentes cariados, extrados e restaurados, para tentar inferir padres de acesso individual a tratamento dentrio (ANTUNES et al, 2006). O ndice de cuidados odontolgicos tem sido empregado em estudos recentes de epidemiologia da sade bucal, possibilitando referenciar hipteses explicativas da desigualdade de crie no Brasil. Embora meninas de 12 anos tenham apresentado CPO mais elevado que meninos da mesma idade (em funo de diferenas na cronologia de erupo dentria); o menor acesso de meninos a tratamento odontolgico foi apontado como desigualdade de gnero na experincia da doena (ANTUNES et al, 2003). Quanto a esse aspecto,

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tambm foram constatadas diferenas tnicas. Embora no haja fundamento biolgico para diferenas de risco entre os grupos tnicos, observou-se que as crianas brancas tiveram melhor perfil de atendimento de suas necessidades de restaurao dentria que as crianas negras ou pardas de mesma idade (ANTUNES et al, 2003). Panizzi e colaboradores (PANIZZI et al, 2004) quantificaram desigualdades de ordem social no acesso a tratamento dentrio, mostrando que crianas de escolas privadas (supostamente de melhor condio econmica) na zona urbana de uma cidade brasileira apresentaram ndice de cuidado mais elevado que seus pares em escolas pblicas ou em escolas rurais. O ndice de cuidados tambm foi usado recentemente para referenciar hipteses de efetividade do atendimento odontolgico no contexto brasileiro. Antunes e colaboradores (2006) focalizaram o sangramento gengival durante a sondagem, na aferio do ndice periodontal comunitrio, como um indicador de qualidade da escovao dentria; e procuraram associar essa medida ao ndice de cuidado odontolgico. Atravs desse procedimento, os autores observaram que as cidades do Estado de So Paulo que propiciavam cobertura mais extensa das necessidades de tratamento dentrio tenderam a ter menor proporo de crianas de 12 anos afetadas pelo desfecho de condio gengival. Caractersticas scio-demogrficas e de ocluso dentria da amostra, que poderiam influir nessa condio, foram controladas por meio de anlise multinvel. Desse modo, propsse que a associao observada no seria devida a efeitos de confuso no considerados no modelo. O estudo teve como base os dados do levantamento epidemiolgico realizado no estado em 2002; doze anos aps uma extensa reforma do sistema de sade do pas, na qual foi implementado o atendimento odontolgico no servio pblico, com nfase no tratamento de crianas, gestantes e emergncias, na educao em sade bucal e em procedimentos preventivos. Tambm empregando a metodologia primria do ndice CPO, outra estratgia para a construo de indicadores da crie dentria vem ganhando espao na literatura cientfica em sade bucal. Trata-se de avaliar a prevalncia de crie no-tratada, recurso extensamente utilizado para a comparao de sistemas de sade bucal, em um estudo colaborativo internacional congregando pesquisadores da Organizao Mundial da Sade e da Universidade de Chicago (1997). Essa varivel definida pela manifestao de ao menos um dente com crie no-tratada (isto , o componente C do ndice CPO, maior ou igual a 1), e apresenta vrias vantagens de cunho analtico. Do ponto de vista epidemiolgico, essa varivel congrega informao sobre o risco de crie e sobre a falta de acesso a tratamento odontolgico. Sua transposio para a dentio decdua especialmente interessante, em funo da reduzida incorporao de tratamentos de restaurao dentria para crianas com dentes decduos no Brasil (PERES et al, 2003) e no contexto internacional

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(2004), o que tem sido atribudo a fatores culturais, envolvendo tanto os cirurgies-dentistas como os pais e responsveis pelas crianas. Do ponto de vista estatstico, essa medida tem a propriedade de poder ser aplicada a estudos, utilizando diferentes esquemas analticos, como avaliaes de base individual, de dados agregados e modelos multinvel. Em avaliaes individuais, a prevalncia de crie no-tratada pode ser aferida atravs da diferenciao das crianas que, no exame bucal, manifestam ou no esse desfecho. Em avaliaes de dados agregados, essa medida se refere proporo de crianas apresentando esta condio em cada rea ou contexto considerado. Em estudos multinvel, as duas dimenses so integradas na anlise estatstica. Exemplificando o uso dessa medida em estudos da realidade brasileira, dois estudos recentes utilizaram a metodologia de anlise multinivel para explorar determinantes individuais e contextuais da experincia de crie de crianas com dentio decdua e permanente (ANTUNES et al, 2006). Uma importante qualidade estatstica desse indicador diz respeito possibilidade de anlise multivariada, envolvendo esquema de controle da variao de idade nos modelos de regresso. Como os indicadores convencionais de crie dentria (CPO e ndice de cuidados) so dependentes da idade, sua anlise demanda restringir o grupo etrio considerado, e por isso que o manual de normas da OMS para os levantamentos epidemiolgicos de sade bucal recomenda avaliar resultados especficos para idades ndices: 5 anos para a dentio decdua; 12 anos para a dentio permanente em crianas; 15 anos para adolescentes; 35-44 anos para adultos e 65-74 para idosos (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1997). No entanto, no mbito da epidemiologia clnica, muitas vezes, essa restrio no factvel, pois as amostras resultariam muito reduzidas caso inclussem apenas os pacientes das idades exatas selecionadas. Nesse sentido, avaliar a prevalncia de crie no-tratada, empregando esquemas de anlise multivariada que viabilizam o controle de associaes pela idade dos pacientes examinados, pode se revelar uma estratgia profcua para explorar os determinantes da distribuio de carga da doena. Esse esquema foi utilizado por Camargo e Antunes (2007) para avaliar a experincia de crie em crianas e adolescentes com paralisia cerebral, apesar da extensa amplitude etria da amostra considerada (2 a 17 anos de idade). Puderam, assim, mostrar que os pacientes com paralisia cerebral apresentaram prevalncia mais elevada de crie no-tratada que seus pares no afetados por essa condio de sade; que os fatores associados experincia de crie em crianas e adolescentes com paralisia cerebral foram os mesmos usualmente reconhecidos para a populao em geral; e que os pacientes com paralisia cerebral afetados por condies clnicas mais graves (como a tetraparesia e

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tnus muscular espstico) no tiveram risco aumentado de crie. Alm de projetar a importncia do atendimento odontolgico no contexto do acompanhamento multidisciplinar desses pacientes, esse estudo pde sublinhar a ateno que essas crianas podem receber em seus prprios domiclios como fatores efetivos de preveno da doena bucal. Nesta exposio, procurei resumir os indicadores usuais da crie dentria que vm sendo utilizados no perodo recente. Para concluir, e retomando a meno notcia otimista sobre o diagnstico precoce do cncer de pulmo com que iniciei a apresentao, gostaria de expressar uma opinio igualmente otimista sobre o uso de indicadores de sade para a aferio da crie dentria. Acredito sinceramente que a intensificao de estudos aplicando as medidas aqui apresentadas, processo que j pode ser percebido em nosso meio, cumprir e tem cumprido importante papel para incrementar os esforos voltados reduo da carga de doena bucal, e intensificar os servios de promoo da sade no pas. Referncias Bibliogrficas ANTUNES JLF, JAHN GMJ, CAMARGO MAF. Increasing inequalities in the distribution of dental caries in the Brazilian context. Community Dental Health 2005; 21: 94-100. ANTUNES JLF, JUNQUEIRA SR, FRAZO P, BISPO CM, PEGORETTI T, NARVAI PC. City-level gender differentials in the prevalence of dental caries and restorative dental treatment. Health and Place 2003; 9: 231-9. ANTUNES JLF, NARVAI PC, NUGENT ZJ. Measuring inequalities in the distribution of dental caries. Community Dentistry and Oral Epidemiology 2004; 32: 41-8. ANTUNES JLF, PEGORETTI T, ANDRADE FP, JUNQUEIRA SR, FRAZO P, NARVAI PC. Ethnic disparities in the prevalence of dental caries and restorative dental treatment in Brazilian children. International Dental Journal 2003; 53: 7-12. ANTUNES JLF, PERES MA, FRAZO P. Crie dentria. In: Antunes JLF, Peres MA (org.). Epidemiologia da sade bucal. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006. p. 49-67. ANTUNES JLF, PERES MA, JAHN GMJ, LEVY BBS. The use of dental care facilities and oral health: a multilevel approach of schoolchildren in the Brazilian context. Oral Health and Preventive Dentistry 2006; 4: 287-94. ANTUNES JLF, PERES MA, MELLO TRC, WALDMAN EA. Multilevel assessment of determinants of dental caries experience in Brazil. Community Dentistry and Oral Epidemiology 2006; 34: 146-52.

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