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Criociruga
Jaled Margarita
margarita_jaled@hotmail.com

De Carli Eduardo
eidc54@hotmail.com

Mauro M. Coringrato
argma23@hotmail.com

Argentina

Indice: de pgina

Introduccin Criobiologa Factores que influyen en el congelamiento de un tejido Crioinmunologa Indicaciones y cuidados Contraindicaciones Aparatos Puntas Tcnica de aplicacin Tcnicas especiales Lesiones benignas y estticas Lesiones premalignas Lesiones malignas Advertencias al paciente y cuidados posteriores Complicaciones Ventajas Desventajas Conclusiones Atlas fotogrfico Bibliografa

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Introduccin:

La criociruga es una tcnica que se basa en la aplicacin de un crigeno (usualmente nitrgeno lquido) sobre los tejidos con el fin de provocar su congelacin y as tratar lesiones cosmticas, benignas, premalignas y malignas. Sus orgenes se remontan al antiguo Egipto (2500 a.C.) donde era utilizado el fro para tratar las inflamaciones, luego Hipcrates (460-370 a.C.) describe su uso para aliviar el dolor provocado por ciertas enfermedades. Pero fue White (1899), dermatlogo estadounidense el primero en sumergir un hisopo en aire lquido y tratar verrugas, queratsis y cnceres de piel en forma eficaz. Whitehouse luego desarroll un pulverizador en 1907 a partir de una botella de su laboratorio. Retomando este concepto Zacarian describe en 1960 un pulverizador de nitrgeno y las criosondas casi al mismo tiempo que Cooper que tomo esta idea de un instrumental utilizado para ciruga cerebral. A partir de este perodo se fue expandiendo cada vez ms el uso de esta modalidad teraputica, utilizndose para la misma diversos crigenos. Si bien se har referencia aqu solo a la utilizacin de nitrgeno liquido como crigeno (ya que tiene una temperatura de -196, es econmico, no inflamable, no explosivo y atxico), existen tambin otros gases que pueden ser utilizados (fren con un punto de ebullicin de -30C, el anhdrido carbnico nieve carbnica hielo seco con un punto de ebullicin -78C). No nos detendremos tampoco, si bien pueden ser de gran utilidad en el

aprendizaje de la tcnica, en la colocacin de agujas termmetro para medicin de la temperatura alcanzada y nos basaremos si en la orientacin clnica segn el mtodo del halo y los modernos mtodos de medicin de la temperatura superficial de la piel mediante sensor infrarrojo.

Criobiologa

La congelacin rpida y descongelacin lenta (ideal buscado con esta tcnica) produce:

-Formacin de cristales de hielo intra y extracelular. -Destruccin de la membrana celular. -Deshidratacin. -Destruccin de organelas. -Fenmenos isqumicos (shock trmico).

Con exposiciones por debajo de -10C la mayora de las clulas se recuperan (dependiendo del tiempo de exposicin), pero entre 40C y los -60C se produce la muerte celular. Para ser ms especficos los queratinocitos mueren a -40 C mientras que los melanocitos a -10 C. La pulverizacin con puntas abiertas provoca hasta los 6 mm de profundidad una congelacin de contornos redondeados

(hemiesfera), si se sigue la congelacin su configuracin va tornndose mas triangular. La profundidad se correlaciona con el radio de la hemiesfera alcanzada por la congelacin. En orden decreciente con respecto a la criosensibilidad que presentan podramos formular una lista en la que colocaremos en primer lugar a los melanocitos seguidos por las clulas basales, luego los queratinocitos, bacterias, tejido conectivo, neural, vasos sanguneos y por ltimo estaran los virus crioresistentes, entender esto es vital para evitar la contaminacin viral del nitrgeno que utilizamos.

Factores que influyen en el congelamiento de un tejido:

-Temperatura del crigeno. -Tamao de la punta. -Tiempo de aplicacin: -Conductividad trmica del tejido (dada por su porcentaje de agua). -Afluencia de sangre al sector.

Existe un parmetro llamado tasa de congelamiento comnmente referido en la literatura dado por la transferencia de calor en funcin de la diferencia de temperatura entre la piel y la fuente.

Crioinmunologa:

La criociruga a demostrado aumentar la reactividad inmunolgica contra las clulas tumorales. Se ha documentado, en modelos animales de experimentacin, la estimulacin de la respuesta inmune humoral despus del tratamiento de tumores con criociruga. Este hecho se demuestra por la presencia de anticuerpos sricos contra las proteinas especificas del tumor, comparado con un animal con idntico tumor que no haba sido tratado con crioterpia, esta respuesta inmune se ha demostado tambin en otros tejidos como la prstata. Tinciones antes y despus de la crioterapia revelaron negatividad para ki-67, lo cual indica la ausencia de proliferacin de clulas en el tumor, el receptor estrognico BCL-2 y el de progesterona se negativizaron luego del tratamiento lo cual demuestra detencin del crecimiento tumoral, al menos localmente. En la piel humana los resultados puedes ser comparables pero an no han sido probados

Indicaciones y cuidados:

Si bien mltiples lesiones pueden ser tratadas es imprescindible una buena eleccin del paciente, la hipopigmentacin es una constate cuando uno trata una lesin por mas de 15 segundos, por ende los mejores resultados estticos sern alcanzados en pacientes con fototipos bajos. La crioterapia permite tratar mltiples lesiones en una sola sesin y, si se trata de lesiones benignas y pequeas puede ser realizada sin anestesia lo cual la hace de primera eleccin en el tratamiento de variadas dermatosis. Cuando de lesiones malignas se trata su indicacin estara en aquellas lesiones menores de 2 cm., ubicadas en sitios de bajo ndice de recidivas y con estirpes histolgicas poco agresivas, y en una segunda lnea de indicacin estaran aquellos pacientes que si bien no cumplen con los criterios anteriores no aceptan otro tipo de alternativa quirrgica o esta contraindicada por algn motivo (anticoagulados, alrgicos a los anestsicos, marcapasos, etc.). El cartlago y el hueso son criorresitentes, o sea que no se ven afectados por este procedimiento salvo que presenten una infiltracin neoplsica con lo cual se vern destruidos luego de la intervencin. Debe protegerse el conducto auditivo externo y el ojo ante procedimientos cercanos a dichas reas, as como cuidar en ala nasal que la masa congelada no de vuelta sobre el extremo distal de la misma hacia su cara interna lo cual nos dara defectos post quirrgicos notorios. Especial atencin merece el hecho de realizar criociruga sobre un orificio abierto por ejemplo con la toma bipsica por punch de una lesin, este debe ser cerrado antes, pues el nitrgeno puede viajar por tejidos profundos y provocar extensas reas de necrosis por enfisema subcutneo.

Tabla 1 Indicaciones generales de la criociruga (ver texto) 8 Por Topografa:

Por Patologa:

-Queratsis actnica. -Queratsis seborreica. -Molusco contagioso.

-Tumores sobre cartlago o hueso. -Tumores en punta nasal

-Adenomatosis sebcea. -HPV en piel o mucosas.

pabelln auricular. -Tumores en ngulo Interno de ojo.-

-Leucoplasia. -Granuloma pigeno (curetaje previo). -Queratoacantoma (curetaje previo). -Tumores en genitales externos -Carcinomas basocelulares (curetaje previo). -Tumores en mucosa o semi-Carcinomas espinocelulares (curetaje previo). mucosa.

Contraindicaciones:

-Absolutas: que exista una modalidad ms adecuada de tratamiento y que esta pueda ser aplicada al paciente en cuestin, lesiones malignas de las cuales no se ha tomado previamente una biopsia,

pacientes que no acepten la posibilidad de un cambio pigmentario post quirrgico, sensibilidad o reaccin adversa a la criociruga. -Relativas: intolerancia al fro, urticaria por fro, enfermedades autoinmunes, tratamiento inmunosupresor concomitante, crioglobulinemia, mieloma mltiple, Raynaud, pyoderma gangrenoso, lesiones localizadas en las piernas (por la dificultad en la cicatrizacin mas aun en mujeres aosas y/o terreno varicoso) reas pilosas, borde palpebral (riesgo de lagoftalmos) ala nasal (muesca cicatrizal) labios (retracciones indeseadas), enfermedades con patrgia o Koebner, diabetes descompensada.

Aparatos:

Se utilizan generalmente pequeas unidades pulverizadoras manuales (termos) aunque tambin hablaremos de su utilizacin mediante hisopos con punta de algodn y receptculos abiertos con nitrgeno, muy tiles para tratar ciertas lesiones. Si se utiliza espordicamente se puede cargar nitrgeno en distribuidoras directamente en los termos, si se utiliza con asiduidad conviene tener contenedores adecuados en el lugar de trabajo.

Puntas: las ms utilizadas son las de pulverizacin abierta (spray) , van de mayor a menor tamao desde la A hasta la D, a saber: Punta D: para el tratamiento de lesiones superficiales de poco tamao, ej. moluscos contagiosos, verrugas planas. Punta C: tiene una salida que es el doble de la anterior, para lesiones superficiales de mayor tamao, ej. Queratosis seborreicas, queratosis actnicas, verrugas vulgares.

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Punta B: duplica a la punta C en la salida de nitrgeno, para lesiones benignas de mayor tamao que lo anteriormente descripto, ej. leucoplasias y lesiones malignas de pequeo tamao. Punta A: duplica a la punta B en la salida de nitrgeno, para lesiones benignas de gran tamao o malignas de tamao mediano o grande ej. queratoacantomas, cncer de piel. Existen otras puntas menos utilizadas como la E para lesiones muy pequeas o la XA para lesiones de muy gran tamao. Las puntas finas de extensin para lesiones pequeas y localizadas en sitios poco accesibles. Otras puntas a considerar son las de contacto, son cerradas, llamadas criosondas, con las que debe ejercerse presin sobre las lesiones, generalmente utilizadas en mucosas o en lesiones vasculares para evacuar la sangre y colapsar los vasos, es muy importante recordar que la punta de contacto debe congelarse antes de tocar el tejido para evitar que este quede adherido. Las puntas cono spray (en desuso) en las que la profundidad alcanzada por la congelacin es mayor y mas rpida (por lo cual la destruccin tambin). Especial atencin merece la utilizacin de hisopos de algodn para el tratamiento de lesiones criosensibles, el algodn no debe estar muy apretado para poder absorber adecuadamente el nitrgeno, se realizaran ciclos cortos de congelacin descongelacin, esta especialmente indicada en lesiones benignas, pequeas de zonas poco accesibles como la cavidad oral en la que adems nos vemos ante la dificultad que nos brinda la neblina provocada por el spray de nitrgeno. Tambin resultan de gran ayuda en el tratamiento de pacientes peditricos que se mueven ante la aplicacin de la criociruga, con la colocacin del hisopo podemos focalizar

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correctamente el tratamiento en el punto deseado. Debe si, evitarse el goteo escurriendo la torunda al sacarla del receptculo con nitrgeno que debe ser descartable ya que los virus del HPV, HIV, Hepatitis y HSV son resistentes al fro. Recientemente se le ha adaptado al convencional termo de criociruga un sensor infrarrojo con pantalla lquida digital que mide la temperatura basal de la piel y tambin la temperatura alcanzada por la aplicacin directa de nitrgeno sobre la misma, se puede programar tambin cual es la temperatura a la que queremos llegar. Dicho apndice aumentara la precisin con la cual podemos tratar lesiones mediante esta tcnica, faltan estudios comparativos que as lo demuestren frente a la convencional orientacin mediante el halo, los artculos hasta ahora existentes no muestran conclusiones basadas en la evidencia y tampoco seguimiento a largo plazo.

Tabla 2: Procedimiento general: (ver texto)

Lesiones benignas: malignas:

Lesiones

1-2 ciclos de 10 a 30 de congelacin de congelacin

2-3 ciclos de 1-3` .

Puntas C o D

Puntas A o B

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Tecnica de aplicacin:

1) Seleccin de la punta segn el tipo de lesin. 2) Posicionarse a 1-1.5cm. del sitio a tratar en forma perpendicular. Proteger ojos, fosas nasales y conducto auditivo (si se trabaja en zonas cercanas). 3) Presionar el pulsador para que comience a salir el nitrgeno, al inicio en forma continua hasta alcanzar el blanqueamiento de toda la lesin y del halo que queremos alcanzar alrededor de la misma, luego en forma intermitente para no expandir ese halo pero si lograr mayor profundidad intentando siempre mantener el aparato lo mas vertical posible. 4) En lesiones benignas uno puede optar entre sostener fijo en un punto el flujo de nitrgeno o como si fuera un pincel de aire pasarlo por toda la superficie de la lesin (mtodo espiralado o rotatorio) hasta obtener su total blanqueamiento (especialmente en lesin nica extensa o mltiples pero agminadas) pero en lesiones malignas uno debe quedar en un punto central y fijo hasta obtener el halo que busca. De no lograse la congelacin rpida de toda la lesin y su halo, debe realizarse su congelacin por sectores superpuestos como se describe mas adelante. Si se quiere descongelar en forma rpida un sector porque se sobrepaso el halo deseado por ejemplo, esto puede conseguirse a veces con la simple presin de un dedo en la zona o con una gasa embebida en solucin fisiolgica.

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5) Por lo general si se logro una rpida congelacin y una descongelacin lenta no es necesario repetir ciclos en lesiones benignas, en contrapartida en lesiones malignas se harn siempre dos ciclos, ya que al recongelar la lesin los nuevos cristales de hielo se forman sobre los anteriores todava no disueltos totalmente y por ende son de mayor tamao y destructividad. Si queda alguna duda con respecto a los tiempos de congelacin o algn ciclo no fue exitoso se har un tercer ciclo.

Tcnicas especiales:

Criociruga segmentaria:

Esta tcnica es utilizada en el tratamiento de tumores de gran tamao, consiste en dividir la lesin en cuadrantes o zonas, cada una de las cuales sern tratadas en diferentes sesiones (ver ms adelante tratamiento de lesiones malignas). El tiempo entre cada sesin depender del proceso de cicatrizacin del segmento tratado previamente. Existen variantes de la tcnica como el congelamiento de los bordes de toda la lesin en la primera sesin para asegurarse en primera instancia el tratamiento de los mrgenes quirrgicos y luego continuar en sucesivas sesiones el congelamiento de la misma en crculos concntricos, hasta completar el tratamiento de toda la lesin. Esto permite el tratamiento de grandes tumores evitando intervenciones complejas en quirfano y disminuye la morbilidad.

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Criociruga Fraccional:

Se aplica en tumores ubicados en zonas anatmicas complejas como la frente, prpados, regin periorbitria, nasal y zigomtica que presenten dimetro mayor a 10mm, y donde los tratamientos quirrgico pueden alterar la fisonoma y la funcionalidad. Consiste en iniciar la congelacin en el centro de la lesin para disminuir su tamao y, en sucesivas sesiones continuar congelando en tiempo diferido(cada 4 semanas aproximadamente) dependiendo del tiempo de cicatrizacin. Cuando el tamao del tumor se reduce por debajo de los 10mm se completa el tratamiento. con la tcnica convencional. A diferencia de la tcnica segmentaria esta tcnica es centrfuga ya que se comienza siempre desde el centro hacia la periferia, los bordes son los ltimos en tratarse respetando el margen de seguridad adecuado. Como ya dijimos con este procedimiento se disminuye la posibilidad de provocar lagoftalmos, ectropion, muescas cicatrizales, etc.

Criociruga sin congelamiento:

Esta tcnica ha sido descripta en el tratamiento de la neurlgia post herptica y en alopecia areata, se trata como su nombre lo indica de bajar la temperatura en los tejidos pero sin llegar a congelarlos, esto se logra con punta A o XA a una distancia del lugar a tratar de 2030 cm. realizando al aplicar el nitrgeno un suave movimiento de vaiven que envuelva toda la superficie a la que queremos llegar por 2 minutos, las aplicaciones se harn en forma semanal o quincenal en nmero de cuatro a seis sesiones en total.

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Si bien se han comunicado casos exitosos la cantidad reportada es muy baja.

Lesiones benignas y estticas:

Se deben congelar las lesiones en forma de pulverizacin continua al inicio hasta alcanzar un margen de congelacin de 1-2mm. alrededor, luego se pasa a realizar disparos intermitentes. El tiempo que sostendremos este procedimiento ser variable de acuerdo al tamao de la lesin y su profundidad pero debemos constatar su total congelacin, cuando sea necesario, sobre todo en lesiones grandes lo haremos mediante la maniobra del bloque de hielo (movilizacin de la lesin entre dos dedos en donde se constata su fcil movilidad en bloque sobre tejidos profundos). El tiempo de descongelacin debe siempre ser como mnimo el doble que el de congelacin. Si todo esto fue realizado con xito para este tipo de lesiones suele bastar con un solo ciclo de congelacin rpida y descongelacin lenta. Si las lesiones son pretratadas (queratolticos para verrugas, curetaje en queratosis seborreicas, etc.) siempre ser mayor la efectividad, menor el tiempo de congelacin requerido y por ende menores las molestias post quirrgicas con un mejor resultado esttico final y una mayor conformidad en nuestro paciente. Una de las lesiones mas frecuentemente tratadas son sin duda las verrugas vulgares, podemos proponernos su eliminacin en una sola sesin o programar varias sesiones en combinacin con tratamientos domiciliarios (sugerido cuando hay mltiples lesiones tanto en manos como en plantas o estas son de gran tamao). El tratamiento del queloide suele ser combinado con radiofrecuencia previa que rebaja su grosor e infiltracin con

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esteroides, curas posteriores compresivas y nuevas infiltraciones de ser necesarias en los controles post quirrgicos segn la observacin clnica del lecho de cicatrizacin. El criopeeling es una tcnica que se utiliza en rejuvenecimiento facial asociada o no a la dermoabrasin manual o con fresas, responden especialmente bien a esta tcnica las pieles fotoenvejecidas, con marcado cambio pigmentario y arrugas finas, se utiliza para ello la punta adecuada (pico de pato o la ranurada). La aplicacin del nitrgeno se realiza desde el centro de la cara a la periferia, el tiempo de aplicacin ser de 5 en el rea periocular y de 10 en el resto de la cara realizando dos ciclos de congelacindescongelacin. Puede ser de gran ayuda tambin en el tratamiento del acn como complemento de la terapia adecuada, as podremos tratar las ppulas y pstulas hasta producir un blanqueamiento de la superficie de la lesin que mantendremos por 5 (generalmente con punta c o d), en las lesiones qusticas en cambio debemos sostener la congelacin por 10 segundos aproximadamente. En cicatrices acnicas (pequeas y superficiales) puede tambin brindar utilidad.

Lesiones premalignas:

Se pulverizara en forma continua las lesiones hasta alcanzar un margen de congelacin entre 2-4 mm luego se pasara a la forma intermitente hasta observar los parmetros descriptos en el punto anterior, cabe destacar, hablando de queratsis actnicas (lesiones premalignas mas frecuentes a tratar) que depender mucho de su grosor, tamao y nmero requiriendo dos ciclos de congelacin descongelacin para mayor seguridad en su tratamiento. Podemos

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en este tipo de lesiones tambin proponernos su eliminacin en una sola sesin o programar su remisin con crioterapia como un coadyuvante por ejemplo al tratamiento con 5-fluoruracilo en pulsos, imiquimod, acido retinoico o gliclico el cual complementaremos con criociruga realizada con menor tiempo de congelacin, realizando varias sesiones (esto mejora el confort del paciente).

Lesiones malignas:

Quedo aclarado de antemano que lesiones podemos tratar por este mtodo, vamos a hacer especial hincapi en el carcinoma basocelular y espinocelular por su frecuencia de prevalencia, dejamos excluido desde ya, el melanoma y el lentigo maligno de Hutchinson, aunque este ampliamente difundido el tratamiento crioquirrgico de este ltimo. Existen dudas en que el tratamiento con criociruga no permite conocer si avanzo en su condicin de tumor in situ. Realizaremos siempre un curetaje extenso de la lesin (lo cual define mejor los lmites tumorales) o su pretratamiento por radiofrecuencia para eliminar todo lo visible, lo cual aumenta la eficacia del procedimiento y adems al dejar un lecho cruento mejora el post quirrgico al permitir la libre salida de fluidos. Luego de esto realizaremos en forma continua con la punta adecuada spray de criociruga hasta alcanzar el margen quirrgico correcto segn la lesin que estamos tratando (5-10mm) congelaremos segn los parmetros antes explicados la lesin pero como gua diremos que generalmente se congela durante 60-90 segundos. En lesiones mayores a dos centmetros debe dividirse la congelacin en sectores lo cual nos permita realizar un congelacin rpida con

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margen suficiente que iremos repitiendo con superposicin de las reas tratadas hasta alcanzar as toda la superficie tumoral y sus mrgenes adecuados. La descongelacin del halo no debe ocurrir antes de un minuto y la descongelacin del total de la lesin debe superar en ms de dos tiempos al de la congelacin. Se realizan dos ciclos si fueron totalmente exitosos segn los parmetros antes explicados, pero de existir alguna modificacin en la descongelacin por ejemplo se har un tercer ciclo extra. En zonas de piel fina, como ocurre en la cara, el tejido tratado debe quedar adherido al plano seo durante la congelacin. Hemos descripto los mtodos de tratamiento en los cuales la lesin maligna es tratada en diferentes sesiones por partes, ya sea desde el centro a su periferia o sectores superpuestos contiguos, con lo que se logra reducir el nmero de complicaciones cicatrizales (por ejemplo ectropion). Creemos que esta tcnica debe usarse como ltimo recurso ante la imposibilidad de tratarlos mediante ciruga convencional o Mohs. La cicatriz puede infiltrarse por clulas tumorales en el lapso de espera hasta la prxima congelacin. Adems la histoarquitectura puede modificarse hacia la profundidad, ya que muchas veces se observa en recidivas tumorales la infiltracin por debajo de la cicatriz quirrgica o crioquirrgica y recordemos que la configuracin hemiesfrica del baln de hielo pierde su simetra a mas de 6 mm por lo cual siempre es mejor tratar lesiones de menor profundidad. Especial atencin merece la utilizacin del imiquimod tpico cuatro semanas previo a la intervencin y cuatro semanas posterior a la misma, el mecanismo de accin del imiquimod (activacin de receptores toll like 7-8, liberacin de citoquinas, activacin de linfocitos T Natural Killer) se sinergiza con el de la crioterpia

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demostrando en algunos casos aislados altas tasas de curacin en tumores de alto riesgo.

Tabla 3 Tratamiento orientativo de las lesiones ms comnmente tratadas con criociruga: Lesin recitacin segundos cantidad de sesiones

Verruga vulgar 21 das.

10

3-4

Verruga plantar 21 das.

20

3-4

Verruga plana

Queratsis actnica

10-20

Queratsis seborreica 10-20

Lentigo solar

5-10

Molusco contagioso

Mucocele

10(criosonda o hisopo) 1

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Dermatofibroma 8 semanas.

20 (criosonda)

Nevo rub

10(criosonda o hisopo) 1

Tabla 4

Combinaciones ms frecuentes:

-Con radiofrecuencia: reduccin del tamao tumoral, decorticacin previa en rinofima.

-Con queratolticos: coadyuvante en verrugas vulgares, plantares y periungueales.

-Con imiquimod (Crioinmunologa): aumenta la tasa de curacin en patologa infecciosa y oncolgica.

Advertencias al paciente y cuidados posteriores:

Hay que tranquilizar al paciente con respecto al gran edema (principalmente en la cara) que surge posterior a la criociruga. Cuando la piel no esta pre-tratada (radiofrecuencia-curetaje) se forma una flictena de contenido seroso o hemorrgico (si es grande

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puede ser evacuada con mtodos estriles sin retirar su techo) que termina conformando luego una costra necrtica adherente que se va desprendiendo desde los costados hasta alcanzar el centro. Los pacientes a veces por temor no limpian bien la herida y esta costra prolonga su adherencia, dejando cicatrices inestticas, por esto es importante no solo explicar la curacin sino controlar al paciente. En lesiones malignas, dejada a su libre evolucin, dicha costra deja una impronta en la herida que puede mejorarse si uno realiza la remocin precoz con posterior colocacin de membranas cicatrizantes o simplemente gasa vaselinada. El lavado de la herida crioquirrgica puede realizarse en forma inmediata simplemente con agua y jabn, dejando la zona al aire libre (salvo molestia esttica o funcional) para que se conforme la costra lo antes posible, o (sobre todo en zonas hmedas) curaciones con toques de alcohol. Pueden indicarse esteroides de accin prolongada para mejorar el edema post operatorio pero esto lleva a un retardo en la cicatrizacin, los aines colaboran en disminuir el dolor, los antihistamnicos (indicados en alguna poca) no suelen mostrar grandes mejoras en el post quirrgico. La recomendacin de administrar antibiticos se reserva generalmente a los casos en los que hay exposicin de cartlago.

Complicaciones: Inmediatas: dolor, sincope vaso vagal (raro), sangrado (de poca intensidad pero puede ser persistente por la vasodilatacin reactiva), edema (de magnitud variable, mxima en tejidos laxos), formacin de ampolla (serosa o hemorrgica), percepcin de latidos en el rea tratada, dolor de cabeza (luego del tratamiento en esa localizacin).

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Mediatas: sangrado (espontneo o por desprendimiento de alguna costra, cede con compresin), hipergranulacin (raro) infeccin (raro).

Prolongadas pero temporarias: alteracin de la sensibilidad, hiperpigmentacin, cicatriz hipertrfica (en congelaciones menores a 30 no se observan cicatrices), milium, parestesias.

Prolongadas o permanentes: atrofia (raro) alopecia, hipopigmentacin.

Tabla 5 Puntos importantes:

-Congelamiento de ms de 15 puede dejar acromia permantente. -En pabelln auricular y conducto auditivo externo proteger el tmpano con un algodn embebido en glicerina. -En borde libre de pabelln auricular o de ala nasal puede dejar una muesca como secuela cicatrizal. -Las heridas ubicadas en tronco o miembros inferiores son de evolucin trpida y lenta. -Las heridas de prpado inferior pueden ocasionar ectropion.

Ventajas:

-Corto tiempo para la preparacin del paciente.

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-Es una tcnica rpida. -No requiere ayudantes. -Insumos econmicos. -Para lesiones pequeas no se requiere anestesia (muy importante en alrgicos a los anestsicos). -Se pueden tratar mltiples lesiones en una sola sesin. -Posibilidad de trabajar exange o con una mnima hemorragia durante la intervencin (especialmente indicado en pacientes anticoagulados). -Bajo riesgo de infeccin. -Cuidados postoperatorios sencillos. -No se necesita remover sutura. -Puede realizarse en cualquier mbito, domicilio (en pacientes que no pueden movilizarse ya que no requiere una tcnica asptica), centro de salud u hospital. - Riesgo nulo de propagacin viral (no se aerosoliza el HPV, no hay riesgo de salpicaduras y si no se utiliza anestesia tampoco de pinchazos). -Se puede utilizar en pacientes con marcapasos.

Desventajas:

-Edema local. -Secrecin serosa. -Riesgo alopecia cicatrizal. -Riesgo de cicatrizacin hipertrfica, retrctil e hipocrmica. -No permite estudio de mrgenes quirrgicos. -Prolongado perodo de cicatrizacin.

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Conclusiones:

En patologa benigna infecciosa la criociruga tiene un lugar ganado cuando se trata de lesiones mltiples ya que nos permite trabajar sin anestesia y sin riesgos de dispersin viral, pero en lesiones de gran tamao como por ejemplo las lesiones de hpv en inmunosuprimidos se debe advertir siempre sobre la leucodermia residual que se generar en genitales para todos los fototipos ya que esta rea esta siempre mas pigmentada y en otras localizaciones para los fototipos 3-6 de Fitzpatrick. Si el paciente no tolera este efecto adverso se deber proponer otra alternativa teraputica como la ciruga convencional o la radiociruga. En patologa esttica es un coadyuvante eficaz en acne inflamatorio y en rosacea papulosa o ppulo pustulosa sin efectos adversos permanentes, ha desplazado a la antigua nieve carbnica ya que su preparacin y aplicacin resultan mucho mas sencillas. Para el tratamiento de las hiperpigmentaciones resulta eficaz y debe elegirse si es que no se tiene acceso a otro tipo de tratamientos (laser fraxel, luz pulsada intensa, etc.) ya que el punto exacto entre la hiperpigmentacin y la hipopigmentacin es muy difcil de preveer. En lesiones premalignas mltiples (queratsis actnicas) resulta superior a otros procedimientos, aqu si encontramos algunos estudios comparativos en los que se alcanza un rango de 60-100% de eficacia con bajo nmero de complicaciones en lesiones finas. En las variedades ms queratsicas, previo curetaje, ya que el tiempo de exposicin al crigeno es bajo no quedan secuelas permanentes y comparado con otras modalidades tpicas es un metodo mas rpido.

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En lesiones malignas es til en carcinomas de bajo grado histolgico, en sitios de bajo riesgo, en fototipos bajos y en personas que no quieran o no puedan someterse a ciruga convencional. Todas las dems indicaciones deben ser analizadas en el contexto clnico y personal de cada paciente no pudiendo extraer de esto conclusiones generales.

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Atlas fotogrfico

1) Carcinoma espinocelular.

2) Congelamiento de la lesin con halo perifrico.

3) Flictena sero-hemorrgica.

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4) Lesin luego de caida la costra necrtica.

5) Control de la lesin al ao.

-Algunas complicaciones de la crioterpia:

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1) Hipopigmentacin central con hiperpigmentacin perifrica.

2) Ampollas de gran tamao por exceso en el tiempo de congelacin.

3) Costra necrtica macerada e infectada (poco frecuente).

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4) Mcula acrmica.

5) Cicatriz hipertrfica central.

6) Hipopigmentacin residual.

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1) Mano con lentigos solares.

2) Foto control a los 60 das post crioterapia.

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1) Macula seborreica.

2) Control a 60 das post tratamiento con crioterapia.

1) Paciente inmunocomprometido con lesin por HPV en labio inferior.

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2) Congelamiento de la lesin.

3) Control a los 15 das con reduccin de la lesin.

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1 ) Botriomicoma en lbulo auricular

. 2) Ciclo de congelacin.

3) Control a los 15 das.

) 4 )Control al mes posterior a la criociruga.

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1) Verrugas filiformes en mentn.

) 2) Control post crioquirrgico a los 21 das.

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1) Ca. Basocelular.

2) Ciclo de congelacin.

3) Control a las 72hs.

4) Control a los 30 das.

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5) Control a los 60 das.

6) Control a los 6 meses.

1) Ca. espinocelular.

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2) Ciclo de congelacin.

3) Control a los 3 meses.

1) Ca. espinocelular.

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2) Ciclo de congelacin. Se trataron en la misma sesin queratosis actnicas.

) 3) Control a la semana.

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4) Control a los 60 das.

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