Universidade da Beira Interior Departamento de Cincias Sociais e Humanas 2 Ciclo: Sociologia: Excluses e Polticas Sociais Estado-Providncia e Polticas Sociais

Estado-Providncia e Polticas Sociais: Sade e Excluso Social

Docente: Prf. Dr. Nuno Augusto Discente: Sandra Matos (m3453)

Introduo
Em resposta sociedade do risco, cada vez maior desigualdade entre sectores da sociedade e s elevadas situaes de excluso social, o Estado-providncia surgiu como suposta resposta a estas conjunturas. Assim no seguinte trabalho tem-se como principais objectivos caracterizar as polticas de sade primeiramente no mbito da sociedade do risco e posteriormente e de modo mais amplo no quadro do Estado-providncia portugus. Num segundo momento, ir analisar-se o conceito de excluso social e o modo como este est patente no acesso aos servios de sade, e tem implicaes nas condies de sade. Conceitos Chave: Sociedade do Risco, Individualizao, Estado-providncia, Polticas sociais, polticas de sade, excluso social 1

A sade no quadro da Sociedade do Risco

Viveu-se a transformao ou transio de um tipo de sociedade para outro, se antes se tinha uma sociedade de certezas, hoje vive-se numa sociedade ambivalente e recheada de riscos. Segundo Beck (2000:2), esta transio o resultado de uma modernizao reflexiva, ou seja, a sociedade industrial entrou num processo de (auto)destruio o que deixou os indivduos sem as certezas absolutas, sem as ncoras, que o auxiliavam na sociedade industrial. Uma das principais caractersticas desta nova sociedade o facto de que a individualidade de cada um, vem ao de cima, deixamos de possuir os modelos estandardizados que nos encaminhavam na sociedade industrial e procuramos fazer as nossas prprias escolhas tendo em conta os riscos que a elas vem associadas, pois no

sabemos ainda em que sociedade estamos a entrar, e da, ainda a dificuldade em designa-la1. Para Beck, esta individualizao um processo, primeiro de descontextualizao em que os indivduos comeam por se libertar das bases sociais, dos padres da sociedade industrial, pois percebem que os modelos padronizados, como a famlia e a classe social, por exemplo, j no respondem s suas necessidades, e de seguida ocorre uma recontextualizao aos novos modelos da sociedade em que vivem, nos quais tm a necessidade de se exporem e adaptarem a novas situaes e relaes permanentemente, fazendo assim por produzir, encenar e montar eles prprios as suas biografias (Beck, 2000: 13), os indivduos tm assim espao para escolher o seu percurso identitrio, mas no no vazio, trata-se apenas do surgimento de uma nova forma de conduzir e organizar a vida, j no mais obrigatria e vinculada a modelos tradicionais (Beck, in Mitjavila, 2004: 73), que na linguagem de Giddens se designa pela criao de uma biografia reflexiva (in Mitjavila, 2004: 73)2. Para alm da importante questo da (construo da) identidade, existem trs reas onde a noo de risco se evidencia, a questo do trabalho, da poltica e da sociedade de providncia, evidenciadas em Hespanha et al (2002) O trabalho cada vez mais precrio, flexvel e temporrio, se na sociedade Industrial, ter trabalho significava estabilidade laboral e a garantia de acesso no-excluso, hoje apenas apresentado como um dos contextos onde a vulnerabilidade acentuada. Segundo Pedro Hespanha (2002: 29-36) e outros autores, o trabalho marcado por cinco dimenses importantes, 1) o desemprego, onde se acentua a condio de mulher e de baixo nvel de escolaridade, apresentando assim um paradoxo, visto serem as mulheres quem possui mais habilitaes; 2) a precariedade do emprego, no estvel, a existncia dos recibos verdes que no garantem as condies de trabalho como os subsdios; 3) baixos rendimentos, devido s diversas situaes os indivduos sujeitam-se aos chamados biscates; 4) pluriactividades do emprego, os indivduos deixam de ter uma profisso para passarem a ter vrias que vo gerindo; e por ltimo, mas no menos importante 5) o elevado nvel de endividamento, que surge para satisfazer necessidades bsicas como a alimentao, habitao e vesturio.
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Sociedade do Risco (Beck); Sociedade do Consumo (J. Baudrillard); Modernidade Lquida (Z. Bauman); ps-modernidade; modernidade tardia; segunda modernidade 2 A vida dos indivduos comparada a uma colcha de retalhos em que os indivduos sobre a identidade que possuem cozem novas crenas, saberes e identificaes (Paiva e Calheiros, 2001:143).

O Estado responde a este contexto com polticas sociais, contudo estas so tambm geradoras de desigualdades, revelando-se inadequadas e insuficientes, j para no referir que existem polticas que respondem s necessidades da anterior realidade, da sociedade industrial, ou seja no so compatveis com as necessidades actuais, a ausncia de respostas adequadas s necessidades torna-se num factor activo de risco social para esses agregados (Hespanha, e tal, 2002: 37). Neste mbito existem tambm novos agentes a quem cabe tambm as decises e o controle. A regulao Estatal tem vindo a perder fora e no s a nvel da sade, o mbito especfico deste trabalho, com a globalizao muitas das decises estatais ultrapassam os prprios estados. Por ltimo a Sociedade Providncia, esta posta em casa de devido s caractersticas da nova sociedade, a individualizao, e a reduo de confiana nas relaes interpessoais, contudo ainda so estas relaes de entreajuda baseadas em relaes de parentesco e de vizinhana que assumem a cobertura do risco social (Hespanha e tal, 2002:46) nomeadamente em situaes de excluso e/ou pobreza. 3

Referindo mais especificamente a rea da sade, esta uma construo social, o que significa que as caractersticas importantes da sade e da doena so criadas e influenciadas pelas atitudes, aces e interpretaes dos membros de uma sociedade. Logo se houve uma alterao no tipo de sociedade, abordada anteriormente, esta modificao tem consequncias na maneira como entendida e vivida a sade, a histria social das doenas nas sociedades europeias tem revelado que, em asa poca, uma doena domina a realidade da experiencia e a estrutura das representaes (Herzlich e Pierret in Carapinheiro, 1986:10), o exemplo claro disto a doena da obesidade e da hiperactividade, antes eram consideradas como situaes normais, sem lhes ser atribudo qualquer tipo de indcios de doena, situao que se veio a alterar. A sade que antes era considerada algo do mbito familiar, privado passou para as agendas polticas e tornou-se um assunto pblico, foi penetrando em domnios no tradicionais, como o trabalho, escola, velhice, sexualidade, desporto, etc (Carapinheiro, 1986: 20). Com a modernizao a sade e a doena passaram para um perodo secular, esto cada vez mais diversificadas e mais especializadas, mais enraizadas no mbito do discurso cientfico, o que antes tambm era impensvel, a sade e a doena estavam ligadas ao sagrado, atravs de foras divinas. Contudo

visvel que ainda hoje estas duas lgicas coexistem, os indivduos tanto se dirigem ao hospital, como de seguida vo aos curandeiros ou ao endireita. Os indivduos fazem escolhas e ponderam os riscos a elas associadas, os indivduos experimentam formas alternativas de curar se uma eventualidade surgir. Mas relembre-se que em primeiro lugar acredita-se no poder da medicina e dos mdicos (Carvalho, s/d:2) isto ocorre devido aos vincos que a medicina deixa na sociedade, atravs das novas competncias e tcnicas adaptadas especificidade da actuao mdica () maior clarificao das funes sociais da medicina () inaugurao de estratgias de apropriao de novas posies de poder nunca experimentadas anteriormente (Carapinheiro, 1986: 20). 4

Estado-Providncia e as Polticas Sociais o caso das polticas de Sade Estado-Providncia em Portugal

J os outros pases se encontravam com o seu Estado-providncia em crise quando Portugal constri o seu tardiamente e de forma problemtica, isto porque, Portugal viveu sobre um regime ditatorial at aos incios da dcada de 70 e o facto de Portugal ser altamente rural, sem industrializao, sem o terceiro sector e sem urbanizao (Portugal, 2005:1-2). O Estado-providncia o resultado de um compromisso, ou de um certo pacto teorizado no plano econmico por Keynes, entre Estado, o capital e o trabalho, nos termos do qual os capitalistas renunciam a parte da sua autonomia e dos seus lucros e os trabalhadores a parte das suas reivindicaes com o objectivo de obter paz social e a acumulao de capital para a posterior distribuio em direitos sociais, atravs das polticas sociais (Santos, B.S. 1990:194)

Segundo Esping-Andersen (1998: 15,16) existem trs modelos de Estado-providncia construdos tendo em conta o modo como repartem as responsabilidades sociais entre o estado, o mercado e a famlia, assim tem-se o modelo Anglo-saxnico, o modelo

Escandinavo e o modelo da Europa continental3, no qual Portugal se insere segundo o mesmo autor. Contudo existem outros autores, como Maurizio Ferrera que devido s especificidades do caso portugus, consideram a existncia de um quarto modelo de welfare state, que para alm de Portugal inserem tambm Itlia, Espanha e Grcia, constituindo assim o modelo social do sul (in Portugal, 2005:3). Este tem como principais caractersticas, um sistema fragmentado e corporativista o que leva a uma proteco social desigual, a existncia de um SNS que procura o carcter de universalista, a combinao ente pblico e privado sem interveno por parte do Estado e ainda a viso assistencialista do Estado (Ferrera in Portugal, 2005:3; Ferrera in Santos, B.S. e Ferreira, S., 2002:192). 5

Devido s divergncias entre as vrias realidades, concebidas dentro de um mesmo conceito, o de Estado-Providncia, leva tambm h existncia de discordncias entre os vrios tericos, entre os quais Boaventura Sousa Santos, que coloca em causa a existncia de um Estado Providncia em Portugal, e afirmando o contrrio encontram-se os tericos Juan Mozzicafreddo e Antnio Barreto. Segundo Boaventura Sousa Santos, Portugal no possui um Estado-providncia, tendo em conta as caractersticas comparativas que levaram h existncia deste nos outros pases. De acordo com o mesmo autor, um Estado-providncia assenta na ideia de compatibilidade (e at complementaridade) entre crescimento econmico e polticas sociais, entre acumulao e legitimao, ou mais amplamente, entre capitalismo e democracia (1990: 196), contudo Portugal no obedece a estes pontos, a articulao entre democracia e capitalismo e a concertao entre capital e trabalho, ocorreram j num contexto de crise internacional do Estado-providncia (Santos, B.S. e Ferreira, S., 2002: 186); a tentativa de interdependncia entre acumulao e legitimao tambm no ocorreu, antes da revoluo de 1974 era permitida a acumulao mas no existia legitimao democrtica, aps esta, legitimou-se o modelo poltico, mas em

O modelo anglo-saxnico considerado o mais excludente, uma vez que dirige a aco social para os mais desfavorecidos, aposta numa privatizao da segurana social e dos direitos sociais no os universalizando, a interveno do Estado mnima. O modelo Escandinavo serve a totalidade dos indivduos, universalista, aposta numa lgica de colectivizao do dos direitos sociais, apoiando a fecundidade e a maternidade, o emprego feminino, o crescimento demogrfico, o papel do Estado valorizado em detrimento do mercado. O modelo da Europa continental combina caractersticas dos anteriores, procura a universalidade mas ao mesmo tempo combina privado pblico, depende do trabalho (masculinizado) sobre o qual recai uma proteco excessiva o que leva a uma quebra das taxas de natalidade e de fecundidade (Santos, B. S. e Ferreira, Slvia, 2002:179-181; Esping-Andersen, G., 1998:15-17)

contrapartida a acumulao econmica era fraca o que, tambm, no permitia, por sua vez, os elevados gastos em capital social. Tambm de referir que em Portugal o Estado-providncia no resultou de processos democrticos e conquista social, isto , de uma internalizao, por parte da burocracia estatal, das despesas e servios sociais como direito dos cidados, o que faz com que se veja os direitos sociais no como tal mas sim como uma benevolncia estatal, neste ponto Portugal est ainda longe o modelo europeu de burocracia social, em algumas reas (Santos, B.S. e Ferreira, S., 2002: 190). Do lado discordante, encontram-se Juan Mozzicafreddo e Antnio Barreto que afirmam, que apesar de fraco e incipiente indiscutvel a existncia de um Estado-providncia em Portugal, a menor visibilidade, analtica e poltica, das caractersticas do Estadoprovidncia em Portugal no indica necessariamente a no existncia desta forma poltica e social do Estado de direito (Mozzicafreddo, 1997:31). Na base das suas teorias esto argumentos como a existncia poltica e administrativa do Estado-providncia, o rpido desenvolvimento de polticas sociais e de compensao, a interveno do Estado no mercado atravs da regulao econmica e de polticas macroeconmicas, e ainda a tentativa de diminuio das desigualdades sociais atravs da consertao entre parceiros sociais e econmicos (Mozzicafreddo, 1997:32). O nvel de desenvolvimento destas questes tem que ser analisado tendo em conta o contexto poltico e social portugus. 6

A crise do Estado-providncia poder se chamar de tripla crise, uma vez que os factores para tal se situam em trs elementos importantes, a crise financeira, a crise de legitimidade e a crise de eficincia. A Crise financeira diz respeito descontinuidade existente entre o crescimento econmico e as despesas sociais, isto o Estado tende a fazer despesas acima dos seus recursos; o facto de a questo das desigualdades continuar a existir de forma marcante e os privilgios serem dirigidos apenas para alguns sectores da populao, faz com que ocorra a crise de legitimao e por ltimo, a crise de eficincia em que o Estado no consegue efectuar o papel que lhe compete de regulador do pacto social, isto , de manter em quantidade e qualidade os direitos sociais (Santos, 1990). Por outro lado Esping-Andersen, mais recentemente, indica outros trs factores para a crise do Estado-providncia, sendo eles o impacto da internacionalizao

econmica as mudanas demogrficas as mudanas a nvel da famlia [incluindo] o novo papel econmico das mulheres (1998:13-14)

As Polticas Sociais o caso especfico da Sade

Devido vivncia numa sociedade do risco, tal como foi definida anteriormente, as polticas sociais visam atender a situaes de risco, de desigualdade social, e deste modo traduzir os direitos sociais (Rodrigues, et al, 1999:1). Assim, consideram-se polticas as que forem desenvolvidas pelo Estado em vista da realizao das prestaes materiais e individuais a que os cidados tenham direito (Carreira, 1996:37). A sade foi uma das reas onde o Estado-providncia trouxe grandes alteraes, depois da revoluo de 1974, foi implementado em Portugal, com a entrada em vigor da Constituio (1976), o Sistema Nacional de Sade (SNS) que tem como principais objectivos fornecer cuidados de sade a toda a populao e gratuitamente, assim, um sistema universal, geral e gratuito (Carreira, 1996:124)4. 7

Como j referido em cima no trabalho, o suposto papel do Estado-providncia o de regulador do pacto entre capitalismo, trabalho e Estado, e por sua vez cabe a este a incumbncia de mobilizar os recursos financeiros indispensveis ao SNS, de modo a assegurar a sua progressiva implantao e realizao (Carreira, 1996:125). O SNS extremamente vasto, tem sobre a sua alada os cuidados de promoo e vigilncia da sade e de preveno da doena; os cuidados mdicos de clnica geral e de especialidades; os cuidados de enfermagem; o internamento hospitalar; os meios complementares de diagnstico e teraputicos; os medicamentos e produtos medicamentosos (Carreira, 1996:125).

Foi a partir da dcada de 80 que a sade deixou de ter algumas das caractersticas anteriores, como por exemplo, a gratuitidade, com a implementao das taxas moderadoras em 1981, isto porque o Estado comeou com a poltica de racionalizao da sade, o financiamento passa a ser tambm da responsabilidade de outras entidades, alm do Estado. Incumbe, nomeadamente, aos beneficirios, tendo em
4

Ver tambm (Portugal, 2005:6; Carapinheiro, G. e Pinto, M. G., 1987:75, 83; Mozzicafreddo, 1997:53)

conta as suas condies econmicas e sociais (Carreira, 1996:127), pois uma poltica social coerente () tem de ser definida com ponderada considerao de um conjunto de variveis entre as quais assumem especial relevncia, as de natureza econmico-financeira (Carapinheiro e Pinto, 1987:86) aspecto crucial na altura em Portugal. Coexistem com este regime oficial, SNS, outros subsistemas, entre os quais a ADSE, contudo o primeiro ainda serve cerca de 86% da populao (Carapinheiro e Pinto, 1987:90) O papel do Estado tem vindo a diminuir, no conseguindo dar conta de todas as reas, e ao aparecer o privado, o Estado, deixou que este servisse de suplemento em algumas reas, onde o pblico no estivesse, devendo ser, esta, uma situao temporria, contudo o privado foi alargando a sua influncia, passando de suplemento para substituto, sobretudo nos meios complementares de diagnstico (Mozzicafreddo, 1997:59). A transferncia do pblico para o privado tem vindo a aumentar como resultado de acordos e contratos entre os dois sectores, o que reflecte a incapacidade do sector Estatal para responder s solicitaes da populao, () [as respostas que o Estado tem dado baseiam-se na criao de] barreiras/preo junto dos utentes (Carapinheiro e Pinto, 1987: 94). Tal como refere Correia de Campos o sistema politico portugus nem publico nem privado, e no caso da sade no excepo, acaba por ser um sistema misto, onde se tem em conta o bem-estar de todos (pblico) e o lucro (privado) (1986:617) Apesar de o SNS continuar a ser o elemento principal, este foi completamente esvaziado da sua concepo inicial. Com toda esta situao o SNS entra tambm ele em crise, devido a alguns factores que so em parte consequncia da melhoria das condies de sade como a inverso da pirmide etria: aumento da esperana mdia de vida e diminuio da natalidade a nvel demogrfico, menos capital, e por conseguinte o recuo do Estado, a nvel poltico a existncia de um lobbie forte com interesses imperativos (a Ordem dos Mdios) (Cabral e Silva, 2009:21); a existncia de um mercado misto [de sade, onde] tanto prestadores pblicos como privados competem por contratos, no mbito dos processos de contratualizao descentralizada, (Ferreira, 2004:315) a organizao burocrtica e centralizada da sade, o modo como se concebe os cuidados de sade, o privilgio dos hospitais em detrimentos dos centros de sade, sendo estes 8

ltimos descapitalizados de status e de poderes na dimenso mdico-cientifica (Cabral e Silva, 2009:21).

Excluso social e acesso Sade

Antes de se iniciar a anlise de excluso social no acesso sade de extrema importncia conceptualizar o conceito de excluso, visto este ser um tanto ou quanto complexo. Excluso social diz assim respeito a um processo de ruptura com a sociedade, processo que pode assumir duas formas principais: por um lado, a ruptura pela ausncia de um conjunto de recursos bsicos () por outro, a ruptura como consequncia de estigmatizao que afectam grupos sociais especficos (Rodrigues, 2000:174). De acordo com a primeira parte deste trabalho e segundo Peter Townsend os excludos so indivduos que acumulam um conjunto de riscos, de dificuldades ou de handicaps, atravs de trajectrias de vida que reforam diferentes tipos de rupturas e perdas ou privaes (in Rodrigues, 2000:175). Muitas outras definies existem, contudo importante de ter em conta que existe na teoria quem refira a excluso como uma causa individual, isto , os excludos esto nessa situao por culpa prpria e s a eles cabe a efectuar o processo contrrio. Pelo contrrio outros, afirmam que a excluso se deve a factores sociais, e neste caso a culpa atribuda sociedade e s estruturas sociais, e cabe ao governo implementar medidas para os indivduos voltarem a estar integrados e inseridos na sociedade (Augusto A. e Simes M J., 2007:8). De modo mais completo e eficaz existe a chamada teoria de sntese que combina os factores individuais com os sociais, afirmando assim que a excluso social deve-se a um conjunto imbricado de factores sociais e individuais que importa em cada contexto ou caso concreto identificar, a excluso decorre de factores sociais, econmicos, educacionais, profissionais, polticos. Neste sentido para alm de ser necessrio a interveno do Estado, requer-se uma participao activa do indivduo no seu processo de insero social. (Augusto A. e Simes M J., 2007:8) 9

Devido grande diversidade de situaes em que o indivduo se pode encontrar nos diferentes domnios da vida social h autores que definem zonas em que os indivduos se podem inserir tal como o prprio nome indica: zona de integrao zona de vulnerabilidade [e] zona de excluso (Dez, 2006:32-33) ou noutra terminologia como refere Thompson os que se chamam de desvantajosos, () os marginalizados ou inseguros () [e por fim] os privilegiados (2000:2). A excluso ou vulnerabilidade excluso analisada recorrendo a trs dimenses explicitadas resumidamente da seguinte forma: 1) privao diz respeito ao acesso a recursos materiais () para manter condies de vida aceitveis; 2) desqualificao social o descrdito a que esto sujeitos aqueles que no participam na vida econmica e social e 3) desafiliao implica a juno de dois vectores: um eixo de integrao () e um eixo de insero que quando no ocorrem originam a quebra dos laos sociais nos 4 pilares fundamentais. Trabalho, Estado, Famlia e Comunidade (ISS, Tipificao das Situaes de Excluso em Portugal Continental in Augusto A. e Simes M J., 2007:10-11) 10

A sade um elemento importante no processo de integrao dos indivduos, e existem vrios elementos e/ou factores que esto implicados na concretizao desta integrao. O parque hospitalar constitudo pela seguinte hierarquia de organizaes de sade: centros de sade Hospitais distritais Hospitais centrais Entidades privadas, contudo este parque no equilibrado a nvel regional, isto , existem assimetrias regionais na distribuio e oferta destes servios, assim como no que diz respeito a recursos humanos, reportando-se aos profissionais de sade, o que conduz a um problema de acessibilidade por parte dos indivduos aos servios de sade. Estes meios esto assim, maioritariamente disponveis, no s a nvel de quantidade mas tambm de qualidade e desenvolvimento (especializao) na faixa litoral de Portugal, principalmente nas cidades de Lisboa, Porto e Coimbra (Carapinheiro e Pinto, 1987:97, 99). Isto coloca um entrave ao acesso sade, para os indivduos que vivem no interior do pas, passam a ficar, ou no, limitados de acordo com os seus rendimentos, neste mbito a condio laboral tem grande influncia no acesso sade. Outro aspecto diz respeito ao sector privado, algumas, se no mesmo a maioria, das reas mais especializadas, encontram-se apenas neste, e mais uma vez a questo de capital, quem o possui tem acesso, quem no possui fica margem, observa-se uma

maior propenso escolha de consulta privada, que tanto maior quanto mais elevado o escalo de rendimento em que o agregado familiar se situa (Barros, s/d: 16,17) Outros elementos, independentes das regies, mais individuais, dizem respeito ao sexo, idade, escolaridade, rcio peso/altura (Barros, s/d:13). visvel que as mulheres, e quem possui mais habilitaes, acedem com mais frequncia aos servios de sade. de referir tambm que a excluso e as desigualdades no ocorrem s no acesso por parte dos doentes, mas tambm dentro da prpria organizao, por exemplo existe uma clara discriminao entre os hospitais e os centros de sade. Contudo estes dois pontos de anlise e muitas outras situaes ficaro para um prximo trabalho. 11

Concluso
A entrada num novo tipo de sociedade, trouxe vrias alteraes a nvel dos vrios sistemas: econmico, poltico, social, cultural, e importante de referir, na vida de cada indivduo. Contudo tambm existem aspectos que no mudam, como as desigualdades sociais e a excluso social, que apesar de se viver sobre um Estado-providncia, que tem como um dos princpios bsicos a igualdade, mesmo com a aplicao de polticas e programas especficos, este incapaz de dar todas as respostas necessrias para se ultrapassarem estas questes que so demasiado complexas e que requerem ainda muita investigao, pois muito do que feito no tem em conta a verdadeira realidade. A questo especfica da sade, foi aqui analisada, no sentido de perceber as alteraes que a prpria noo de sade sofreu, e tambm o que existe que sustente esta rea de interveno social. Em relao excluso no acesso sade, de referir que foram analisados apenas as assimetrias regionais a nvel de servios disponibilizados, do nvel de desenvolvimento dos mesmos e a relao entre pblico/privado atravs das escolhas que so feitas tenho em conta a classe de rendimentos dos indivduos. Muitos outros elementos se poderiam ter em conta inclusive os de cariz mais individual, que ficaro para um prximo trabalho. 12

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