LINEAMIENTO TECNICO PARA LA PREVENCIN Y ATENCIN DE LA ENFERMEDAD RESPIRATORIA AGUDA (ERA) PARA EL DEPARTAMENTO DE CUNDINAMARCA

Enero de 2011

Lineamiento Tcnico para la prevencin y atencin de la ERA

Gobernacin de Cundinamarca Secretara de Salud Direccin de Salud Pblica

Este documento es el resultado del desarrollo de la Implementacin de la iniciativa de salas ERA en el Departamento de Cundinamarca, en el marco del convenio No 690 de 2009 suscrito entre la Secretara de Salud de Cundinamarca y la Universidad de La Sabana, Facultad de Medicina, rea de Salud Pblica y Proyeccin Social,

Contenidos tcnicos y preparacin de textos Gustavo Aristizabal Duque. Mdico Neumlogo Pediatra. Sonia Restrepo Palacio. Enfermera Administradora en Salud Carmen Graciela Zamora. Mdico Pediatra

Lineamiento Tcnico para la prevencin y atencin de la ERA

TABLA DE CONTENIDO
N 1 2 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 5 5.1 5.2 5.3 6 7 8 9 10 11 11.1 11.2 11.3 12 13 Contenido Introduccin Definicin de enfermedad respiratoria aguda - ERA Definicin de Sala ERA Valoracin inicial del paciente con diagnstico de ERA Manejo ambulatorio Manejo en Sala ERA Manejo en observacin de Urgencia Hospitalizacin Remisin a una institucin de nivel superior Clasificacin de la ERA segn entidad y enfoque teraputico Bronquiolitis Obstruccin aguda de vas area superiores Sndrome Broncoobstructivo Recurrente (SBOR) y Asma Neumona Neumona Nosocomial Neumona complicada o Empiema Criterios de remisin Criterios de remisin a tercer nivel Criterios de remisin a segundo nivel Criterios de hospitalizacin a primer nivel Criterios para dar de alta un paciente Recomendaciones para el manejo de la tos o gripa en casa Recomendaciones para disminuir la propagacin de la infeccin a nivel comunitario Control de los factores relacionados con la transmisin de la infeccin a nivel de instituciones de salud Definiciones complementarias Condiciones generales y recursos fsicos requeridos para la implementacin de una Sala ERA Caractersticas del rea Equipos, materiales y medicamentos Recurso humano necesario Vigilancia y seguimiento de la atencin en Sala ERA Recomendaciones para la preparacin de los picos epidemiolgicos Referencias Bibliogrficas Pg. 4 6 6 8 10 11 12 12 12 16 16 20 24 30 34 34 36 36 37 38 38 39 40 41 42 43 43 43 44 45 46 48

Lineamiento Tcnico para la prevencin y atencin de la ERA

INTRODUCCIN

No hay duda que para nuestro pas y en especial para las zonas del rea rural, uno de los principales problemas de salud lo constituyen aquellas entidades que afectan a los menores de 5 aos, con nfasis en los menores de 1 ao, como es la Enfermedad Respiratoria Aguda (ERA) que ocupa el primer lugar despus de las enfermedades del periodo neonatal. En estos grupos poblacionales las tasas de morbilidad y mortalidad son altas y requieren la definicin de intervenciones que den respuesta y aborden integralmente esta situacin.

Es relevante transformar esta situacin, ms an si se asume que el compromiso por el mejoramiento de las condiciones de bienestar y salud de los nios y nias menores de 5 aos, es una responsabilidad compartida que en el escenario municipal vincula a los diferentes sectores, entidades gubernamentales, organizaciones no

gubernamentales y comunitarias y las familias para concertar una agenda local, potenciar las iniciativas y recursos con la intencin de organizar la respuesta social, y lograr resultados concretos en trminos de inclusin social, reconocimiento de derechos y mejoramiento de la calidad de vida. En este contexto, el Ministerio de la Proteccin Social ha promovido el Modelo de Gestin para la Salud y el Bienestar de la Infancia como una gua conceptual y metodolgica para promover, orientar y apoyar procesos de gestin local e institucional adecuada a la realidad como una respuesta concreta para la accin.

Desde esta perspectiva, el sector salud adems de ser parte de la respuesta social en un municipio, asume el liderazgo para posicionar el tema de la salud y el bienestar de la infancia en la agenda pblica y dinamizar procesos de desarrollo de capacidades territoriales, institucionales y comunitarias bajo enfoque promocional de calidad de vida y salud. En este sentido la Ley 1122 de 2007, que modifica la ley 100, y el Decreto 3039 de 2007, en el que se define el Plan Nacional de Salud Pblica ubican dentro de sus prioridades la Salud Infantil. Por su parte, la Secretara de Salud de

Cundinamarca dispone de la Ley de Infancia y Adolescencia (Ley 1098 de 2006) y del Proyecto de Aplicacin de Acciones de Salud Pblica para la Primera Infancia que hace parte del plan territorial Salud a mi Pueblo 2008-2011 en el cual se prioriza, por el perfil epidemiolgico, la necesidad de implementar la iniciativa de Sala ERA.

Lineamiento Tcnico para la prevencin y atencin de la ERA Actualmente la estrategia de Atencin Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), en sus diferentes componentes y los programas que abordan aspectos particularmente sensibles de la mortalidad infantil, como la Lnea de prevencin y atencin en enfermedad respiratoria aguda ERA de la cual hace parte la iniciativa de Sala ERA, que ha sido implementada inicialmente en Bogot, pero que ha venido replicndose en otros entes territoriales, puede dar respuesta a la alta

prevalencia presente y futura de IRA en los diferentes municipios del Departamento de Cundinamarca. Adicionalmente, dada la vivencia con la Pandemia de Influenza por virus nuevo y la posibilidad de afrontar una nueva pandemia por virus aviar del tipo H5N1, en una zona en la que la explotacin avcola es importante, le dan al

Departamento de Cundinamarca una categora de prioridad en un momento en el que las diferentes autoridades de la salud, a nivel mundial, nacional y territorial, claman por la estructuracin de programas especiales para la preparacin ante este tipo de eventos inusitados en salud.

El Lineamiento Tcnico que se presentan a continuacin, tiene como objetivo presentar los conceptos tcnicos y de manejo de la enfermedad respiratoria aguda en los nios y nias, as como dar las pautas orientadoras para el accionar de la Secretara de Salud de Cundinamarca y su red de atencin, en el proceso de implementacin de la Lnea de prevencin y atencin en enfermedad respiratoria aguda ERA y la estrategia de Salas ERA, articulada con la estrategia de Atencin Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), contribuyendo con el control de la enfermedad respiratoria y los manifestaciones. picos epidmicos, en sus distintas

Lineamiento Tcnico para la prevencin y atencin de la ERA

1. DEFINICIN DE ENFERMEDAD RESPIRATORIA AGUDA - ERA

El concepto de ERA se refiere al conjunto de patologas que afectan el sistema respiratorio, como los casos de Infeccin Respiratoria Aguda (IRA) y las agudizaciones de cuadros bronco obstructivos recurrentes o crnicos. La ERA NO define una entidad nosolgica especfica y debe evitarse el uso de este trmino con esa connotacin, por lo tanto debe registrarse la entidad nosolgica segn el CIE-10, que para el presente lineamiento corresponden a los cuadros clnicos de neumona, bronquiolitis, laringitis, laringotraqueitis, bronquitis, asma, bronquitis

crnica o recurrente y eventos que estn exacerbados en los picos invernal, como se presentan a continuacin, que en el CIE 10 estn codificados desde J13 a J 45:
J04 J05 J10 J11 J12 J13 J14 J15 J16 J17 J18 J20 J21 J22 J45 A37 Laringitis y Traquetis agudas Laringitis obstructiva aguda (crup) y epiglotitis Influenza debida al virus de la Influenza Influenza debida a virus no identificado Neumona viral no clasificada en otra parte Neumona por streptococo pneumonae Neumona por haemophilus influenzae Neumona bacteriana no clasificada Neumona debida a otros microorganismos Neumona en enfermedades clasificadas en otra parte Neumonia microorganismo no especificado Bronquitis aguda Bronquiolitis Infeccin no especificada vas areas inferiores Asma Tos ferina

2. DEFINICIN DE SALA ERA

La Sala ERA es la iniciativa que debe implementarse en los servicios de salud para optimizar la atencin inicial de los nios y nias que presentan enfermedad respiratoria agudizada, en forma oportuna y de calidad, tanto en el diagnstico como en el abordaje teraputico a fin de evitar su progresin y disminuir la mortalidad. (Secretara Distrital de Salud de Bogot, D.C., 2004)

La ubicacin de la Sala ERA debe ser en un rea definida en instituciones de cualquier nivel de complejidad, donde los pacientes puedan ser manejados con esquemas teraputicos bsicos, sin los requerimientos de una sala de observacin en urgencias, y que se considera que no requieren para el manejo de su cuadro estancia mayor de 4 a 6 horas. agudo una

Lineamiento Tcnico para la prevencin y atencin de la ERA Se han definido dos tipos de sala ERA: Sala ERA

institucional: es un rea definida, en especial en aquellas

instituciones de salud que manejan un volumen importante de nios y nias con ERA, que amerita tener un lugar exclusivo dedicado a la atencin de estos pacientes, con la disponibilidad de un profesional en Terapia Respiratoria o

Enfermera capacitados en el manejo de los casos de ERA. (Ministerio de la Proteccin Social, 2006)

La Sala ERA es el rea limpia de un servicio hospitalario, de un servicio de urgencias o de un servicio de consulta externa, destinada al soporte del manejo ambulatorio de pacientes peditricos con enfermedad respiratoria baja y alta. Excluye la atencin de pacientes que requieren manejo hospitalario. (Ministerio de la Proteccin Social, 2006)

Sala ERA funcional: para aquellas instituciones de salud que no tienen un alto volumen de nios y nias con ERA, no se justifica tener un rea especialmente dedicada a la atencin, ni contar con profesionales como terapeuta o enfermera con disponibilidad especial de tiempo para la atencin de stos casos, por lo tanto pueden ser atendidos por personal de salud capacitado en la iniciativa de Sala ERA, aplicando el protocolo de manejo y en un rea donde se realicen

actividades de atencin como la sala de procedimientos o la sala de inyectologa con los insumos necesarios para su atencin.

El grupo sujeto de la iniciativa de la Sala ERA son los casos de baja complejidad, que tericamente deberan consultar a primeros niveles de atencin, sin embargo es muy frecuente que en los segundos y terceros niveles consulten casos de baja complejidad y por lo tanto, la implementacin de la Sala ERA en estos niveles, permitira racionalizar las hospitalizaciones que son tan frecuentes por estos casos y as contribuir a optimizar los recursos empleados en su atencin.

Consecuente con lo anterior, el Lineamiento Tcnico que a continuacin se describe, va dirigido a orientar la valoracin y el manejo de nios y nias con ERA de baja complejidad, teniendo claro que en todos los casos, pero en especial en los manejados por pediatra, se debe evaluar objetivamente la aplicabilidad del Lineamiento de tal manera que si se requiere una conducta diferente suficientemente justificada, debe ser sustentada con una nota en la historia clnica.

Lineamiento Tcnico para la prevencin y atencin de la ERA

3. VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE CON DIAGNSTICO DE ERA

Todo nio o nia que consulte con ERA, se debe atender inicialmente en el servicio de urgencias o en el rea definida para valoracin mdica, donde se realiza la evaluacin y clasificacin de la gravedad, tomando como referencia el cuadro de procedimientos de la estrategia AIEPI- Atencin Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). Se debe indagar durante el interrogatorio y verificar en el examen fsico los siguientes sntomas y signos que caracterizan el cuadro clnico de la ERA:

Sntomas: tiempo que lleva con tos o dificultad para respirar, fiebre, presencia o no de rinorrea, dolor de garganta, dolor torcico y/o dificultad respiratoria. Signos: dificultad respiratoria (taquipnea, tiraje subcostal), apneas, sibilancias, estridor, estertores, saturacin de oxgeno.

Al precisar la presencia o no de ruidos anormales al respirar, sibilancias o estridor, se determina la severidad de la obstruccin de la va area, que puede ser clasificada de cinco maneras diferentes: Bronquiolitis grave Bronquiolitis Sibilancia Sibilancia recurrente Crup

Se sugiere utilizar como referencia un puntaje clnico de clasificacin de gravedad de la obstruccin de la va area que ofrece la literatura, en el presente Lineamiento se toma la de Bierman y Pierson Tal modificado:

Lineamiento Tcnico para la prevencin y atencin de la ERA

Tabla 1. Puntaje clnico de gravedad Bierman y Pierson (modificado por Tal)

FRECUENCIA RESPIRATORIA <6 >6 MESES MESES 41 - 55 31 - 45 SIBILANCIAS CIANOSIS RETRACCIN

0 1

No(*) Fin espiracin fonendo

NO con Perioral llorar y Perioral con reposo al

NO (+) Subcostal

56 - 70

Inspiracin 46 - 60 espiracin fonendo > 60

en (++)Subcostal e intercostal

> 70

Audibles sin fonendo

(+++) Generalizada Subcostal, en reposo intercostal y supraesternal.

(*) Sibilancias pueden no auscultarse en obstruccin muy grave.

Obstruccin leve:

0 5 puntos. 9 12 puntos.

Obstruccin moderada: 6 8 puntos. Obstruccin grave:

Saturacin de oxgeno: Leve: Moderada: Grave:

85 -88% 78 85 % < 78 %

Si en la valoracin del paciente no hay hallazgos de estridor ni sibilancias, se evala la posibilidad de una Neumona y se clasifica su gravedad.

De acuerdo con la clasificacin de severidad se determina la conducta del manejo a seguir con el paciente, como se presenta a continuacin y se ilustra en el Flujograma N 1:

Lineamiento Tcnico para la prevencin y atencin de la ERA

3.1 Manejo ambulatorio: cuando se trate de un paciente sin ningn compromiso de esfuerzo respiratorio y de acuerdo a los diferentes criterios de severidad de la estrategia AIEPI, como se ilustra en el Flujograma 2.

10

Lineamiento Tcnico para la prevencin y atencin de la ERA

3.2 Manejo en Sala ERA: El manejo en Sala ERA se realiza al paciente con cuadro de dificultad respiratoria leve, (Bronquiolitis, Sibilancia, Sibilancia recurrente, Crup) que rene los criterios que se ilustran en el Flujograma 3, y los casos de dificultad respiratoria moderada, o con cuadro broncoobstructivo recurrente que ha tenido antecedente de respuesta rpida a los esquema de manejo, como se definir ms adelante de este Lineamiento.

De acuerdo con lo anterior, sern atendidos en las salas ERA, aquellos nios con cuadros respiratorios que a juicio del mdico que realiza la evaluacin inicial, cumpla los siguientes criterios:

Tener un cuadro de dificultad respiratoria de leve intensidad, con puntaje clnico de 0-5 en la escala de Bierman y Pierson- Tal, que requiera suministro

11

Lineamiento Tcnico para la prevencin y atencin de la ERA de oxgeno a menos de 1 litro por minuto por cnula nasal para lograr saturacin de oxgeno mayor a 88%. Se manejarn cuadros de moderada intensidad, con un puntaje de 6-9 segn escala de Bierman y Pierson- Tal, solamente cuando se trate de cuadros bronco obstructivos recurrentes, con antecedente de respuesta al esquema de manejo definido en la gua, en particular casos de asma bronquial agudizada. Estar en capacidad de ingerir lquidos por va oral, sin necesidad de administracin de lquidos intravenosos. Se calcule que requiera un manejo en la Sala ERA, por un perodo breve (mximo 4 a 6 horas), para lograr una respuesta satisfactoria de acuerdo a los puntajes de severidad No presenten ningn signo general de peligro segn AIEPI ( No puede beber o tomar el pecho, vomita todo , convulsiones, letrgico o inconsciente )

3.3 Manejo en observacin de Urgencias: Cuando el paciente tiene un compromiso mayor, amerita valoracin ms cercana por mdico y tiene una mayor posibilidad de requerir hospitalizacin y requiere Oxigeno a ms de 1 litro por minuto (Ver Flujograma 4).

3.4 Hospitalizacin: Desde el inicio, cuando se considere que la severidad del cuadro lo amerita. (Flujograma 4) o presenten algn signo general de peligro segn AIEPI (No puede beber o tomar el pecho, vomita todo, convulsiones, letrgico o inconsciente)

3.5 Remisin a una institucin de nivel superior: Cuando las caractersticas del nio corresponden con las condiciones que se describen ms adelante en la descripcin de los casos graves como Bronquiolitis grave y Crup. (Flujograma 4)

12

Lineamiento Tcnico para la prevencin y atencin de la ERA

Lineamiento Tcnico para la prevencin y atencin de la ERA

Lineamiento Tcnico para la prevencin y atencin de la ERA Se aspira que con los tratamientos instaurados en las instituciones que logren

implementar la iniciativa de Sala ERA, se logre el control de un porcentaje muy importante de episodios de ERA o agudizacin de los cuadros de enfermedad respiratoria recurrente (ERR), para luego continuar manejo ambulatorio, o segn el caso, el ingreso a programas de Hospital da u Hospital en casa, sin dejar de estar atentos a las dems entidades que hacen parte de la estrategia de Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). Atencin

En cualquiera de las anteriores condiciones stas actividades debern estar acompaadas de un componente importante de educacin al cuidador del nio, en especial en lo referente a medidas de soporte y apoyo en el hogar, as como en la identificacin de signos que indican la necesidad de una nueva consulta a

institucin de salud, si dicho caso tiene una evolucin inadecuada.

Todo nio o nia, atendido bajo el esquema de salas ERA, que responda al manejo inicial y se le decida continuar su manejo ambulatoriamente, debe tener algn mecanismo de seguimiento en las siguientes 48 horas as sea por va telefnica, y con mayor insistencia en los menores de 6 meses o en los casos con algn factor de riesgo especial como antecedente de prematurez, bajo peso al nacer, enfermedad respiratoria grave en el periodo neonatal, antecedente de

hospitalizacin previa entre otros.

15

Lineamiento Tcnico para la prevencin y atencin de la ERA

4. CLASIFICACIN DE LA ERA, SEGN ENTIDAD Y ENFOQUE TERAPUTICO

Reiterando lo expresado anteriormente, el manejo del paciente en la sala ERA, se realiza con base en los protocolos definidos, para cada entidad clnica, buscando siempre involucrar el componente de IRA de la estrategia AIEPI, tanto en la

aplicacin de los indicadores de severidad como en la valoracin integral de todos los nios all atendidos. La siguiente clasificacin y enfoque teraputico se establece segn el contexto de los niveles de atencin y la situacin particular de cada paciente, tal y como lo propone la estrategia AIEPI, que se orienta a una clasificacin de severidad (ms que a la clasificacin nosolgica), buscando en forma rpida orientar una conducta teraputica. (Organizacin Panamericana de Salud, 2010)

4.1 Bronquiolitis Se define como el primer episodio de obstruccin bronquial, acompaado de signologa de infeccin respiratoria aguda en un nio menor de 2 aos. (Brand PL, Brand, Baraldi, & Bisgaard, 2008) El principal evento es la obstruccin de los bronquios y bronquiolos terminales como resultado de la infiltracin linfomonocitaria de la mucosa e hipersecrecin que conlleva a atrapamiento de aire y produccin de reas de atelectasia. En el 60% de los casos es causada por el Virus Sincitial Respiratorio pero adems, puede ser causada por: Parainfluenza, Adenovirus, Micoplasma, Influenza tipo A. Tiene una alta capacidad de contagio y genera especial riesgo para poblacin de nios con enfermedad severa de base. Cuando amerita hospitalizacin, idealmente deben buscarse las condiciones que minimicen el riesgo de contagio para otros nios hospitalizados. 4.1.1. Parmetros clnicos para el diagnstico: Nio menor de 2 aos con sntomas nasales acompaados de signos clnicos de obstruccin bronquial como ruidos bronquiales audibles a distancia o sibilancias de alta o baja tonalidad que se presentan como primer episodio. Grados variables de dificultad respiratoria desde leve a severa.

16

Lineamiento Tcnico para la prevencin y atencin de la ERA

Hallazgos en la evaluacin AIEPI (Organizacin Panamericana de Salud, 2010) Primer episodio de sibilancias en un nio menor de dos aos con cuadro gripal dos a tres das antes y No tiene tiraje subcostal No tiene respiracin rpida Saturacin de O2 92% (o 90% si vive en una altura superior a 2.500 msnm) Mayor de tres meses de edad Sin antecedente de prematuridad Sin apneas

4.1.2. Exmenes paraclnicos Rayos X de Trax: se justifica tomar una placa de trax en el paciente que presenta cuadro de dificultad respiratoria moderado a grave y cuando se garantizan condiciones tcnicas como el equipo apropiado, tcnica de toma adecuada y el profesional de salud capacitado para la correcta interpretacin (segundo y tercer nivel de atencin). Usualmente se identifican infiltrados

intersticiales difusos, atrapamiento de aire, edema peribronquial y diferentes grados de atelectasia. -

Prueba rpida positiva para Virus, especialmente si es

Sincitial Respiratorio

(Elisa o Inmunofluorescencia directa), en muestra tomada por hisopado farngeo: es indicada como apoyo a programas de vigilancia epidemiolgica (Vigilancia centinela). Idealmente se deben tomar muestras para toda la gama de virus respiratorios; desde el punto de vista diagnstico, como se mencion

anteriormente, est justificada en todos los casos que por su severidad ameriten atencin en unidad de cuidados intermedios o en unidad de cuidados intensivos.

4.1.3 Orientacin teraputica: Manejo ambulatorio: en la mayora de los casos, se realiza bajo el esquema del manejo general de la IRA con las medidas bsicas de manejo en casa y que se orientan por la sigla F.A.L.T.A.N

17

Lineamiento Tcnico para la prevencin y atencin de la ERA

Manejo de la fiebre con acetaminofn 10 a 15 mgs /Kg / da, evitar medios fsicos

como friccin con alcohol o sustancias mentoladas que pudieran ser txicas. Continuar alimentando, en caso de encontrarse inapetente dar alimentos en

poca cantidad y ms frecuente. Aumentar la ingesta de lquidos, en lactantes aumentar la lactancia materna en

frecuencia. Manejo de la tos con bebidas endulzadas, se ha demostrado que alivian la

irritacin de la garganta y por ende la tos desencadenada por la misma, evitar medicamentos antitusivos. Ensear a los padres y/ o cuidadores los signos de alarma para regresar de

inmediato (empeora, no se ve bien, aparece o continua con fiebre, respira mal). Limpieza de las secreciones nasales con el lavado nasal y suero fisiolgico a

necesidad).

Manejo en Sala ERA: para casos con dificultad respiratoria leve o en observacin de urgencias, si tiene dificultad respiratoria moderada. Inhaladores de dosis medida, B2 agonistas, 3 a 4 puff cada 10 minutos, 3 veces; luego cada 20 minutos, 3 veces; luego cada hora, 3 veces; luego segn evolucin. Aunque est discutida su eficacia, tendra mayor importancia, si hay factores de riesgo claros para asma. Se debe ser muy crtico en evaluar si hay o no respuesta teraputica para mantener esquemas con Beta 2 o en su defecto, suspenderlo. Esteroides (prednisolona 1-2 mg/K/da dosis matutina) en ciclo corto de 5 das para casos recurrentes o de mala respuesta al manejo previo establecido. Ms clara su indicacin, si existen antecedentes personales o familiares de atopia. Terapia bsica de higiene bronquial, No se recomienda como parte del manejo inicial.

Manejo hospitalario: para casos con dificultad respiratoria mayor. Lquidos basales, oxigenacin hasta lograr saturacin mayor de 90%. Beta 2 en inhalador de dosis medida con inhalo cmara, en esquema y dosis semejante a lo anotado para el manejo ambulatorio con monitorizacin de signos vitales y pulsoximetra, continuando su aplicacin si hay respuesta clnica, de lo contrario suspenderlos. Espaciar las inhalaciones segn respuesta clnica para mantenerlas o en su defecto, suspenderlas.

18

Lineamiento Tcnico para la prevencin y atencin de la ERA -

Esteroides (prednisolona 1-2 mg/K/da dosis matutina) en ciclo corto de 5 das para casos moderados o severos o de mala respuesta al manejo previo

establecido. Ms clara su indicacin, si existen antecedentes personales o familiares de atopia. No usar antibiticos, excepto si hay suficientes elementos clnicos y paraclnicos para pensar en sobreinfeccin bacteriana. Indicaciones para ventilacin mecnica: Gases Arteriales: ph (7.25), PCO2 mayor de 60, PO2 menor de 60 con FIO2 de 40%, o una PCO2 que aumente a pesar de tratamiento, con persistencia de la clnica. Adicionalmente, en nios con bronquiolitis severa el manejo en UCI peditrica debe ser cada vez ms precoz, especialmente cuando el cuadro clnico haga sospechar evolucin hacia falla respiratoria como apneas o ante inminencia de fatiga muscular. NOTA: El inhalador siempre se debe aplicar con espaciador de mnimo 15 centmetros de longitud y con un volumen mnimo de 300cc. (Inhalo cmara de fabricacin industrial, o de fabricacin casera tipo botella desechable de agua). No se recomienda la nebulizacin, sino el uso de inhaladores de dosis medida a travs de inhalo cmara, la evidencia de diferentes estudios han demostrado que la eficacia de medicamentos beta 2 en inhalador de dosis medida utilizando inhalocamara es superior, mucho menos costoso y sobre todo tiene mucho menos riesgos para infecciones nosocomiales.

4.1.4. Observaciones especiales Los siguientes son criterios de hospitalizacin y se consideran factores de riesgo para desarrollar enfermedad progresiva ms severa:

- Prematurez - Primeros 3 meses de vida - Deshidratacin - Apneas - Desnutricin severa

- Enfermedad pulmonar subyacente - Sndrome de dificultad respiratoria - Mal estado general - Cardiopatas. - Abandono social.

19

Lineamiento Tcnico para la prevencin y atencin de la ERA 4.2 Obstruccin aguda de vas areas superiores Se define como el cuadro agudo de dificultad respiratoria de variable intensidad, con ruidos altos transmitidos, generalmente de predominio inspiratorio (estridor). 4.2.1. Parmetros clnicos para el diagnstico En el marco del diagnstico es prioritario determinar la gravedad de la obstruccin de la va area (tabla 2) y determinar la causa de la obstruccin o el diagnstico diferencial (tabla 3). Tabla 2: Escala de Westley (modificada por Fleisher), para valoracin clnica de la dificultad respiratoria en los nios con laringotraqueobronquitis, pero aplicable a todas las formas de obstruccin de OVAS.
0 Estridor Retraccin Entrada de aire (a la auscultacin) Nivel de conciencia Ninguno Ninguna Normal Normal 1 Solo con agitacin Leve Leve disminucin 2 Leve en reposo Moderada Moderada disminucin Inquieto cuando se Inquieto an sin molesta molestarlo 3 Grave en reposo Grave Marcada disminucin Letrgico

Interpretacin: 0-4: leve, 5-6: leve moderada, 7-8: moderada y 9 ms: Grave.

20

Lineamiento Tcnico para la prevencin y atencin de la ERA Tabla 3: Caractersticas diagnsticas de las causas infecciosas de estridor.
CROUP VIRALLARINGOTRAQUEITIS Historia: Edad: Prdromos: Inicio: Disfagia: Signos: Fiebre: Estridor: Babeo: Postura: Pruebas: Leucocitos: Rx: Cultivos: 2m. 4 a. Gripales (-) Gradual +Baja +++ Yacente <10.000 Estrechamiento Subgltico Parainfluenza, VSR EPIGLOTITIS 3 6 aos. Ninguno Fulminante +++ Elevada, txica ++ +++ Sentado >10.000 Epiglotis Edematizada H. Influenzae, estreptococo Gr. A. TRAQUEITIS BACTERIANA 2-4 aos. Gripal Variable +Elevada, txica +++ + Variable >10.000 Irregularidad Subgltica S. aureus CROUP ESPASMDICO Antec.atopia Nios 1 a l2a Inusual gripal Rpido Inusual ++ sin importancia <10.000 Usualmente sin hallazgos especiales Negativos

Siempre tener presente la posibilidad de cuerpo extrao en vas areas, en especial en nios entre los 10 meses y 3 aos, y siempre interrogar ante esta posibilidad. Adems tener en cuenta otras opciones, como son: el absceso periamigdalino, la ingestin de corrosivos y el angioedema.

4.2.2. Exmenes paraclnicos Slo ante situaciones particulares, ejemplo: Rayos X de trax y broncoscopia ante sospecha de cuerpo extrao. Cuadro Hemtico y Protena C reactiva ante sospecha de cuadro bacteriano. Estudio para RGE (selectivo), ante laringotraqueitis recurrente con cuadro clnico compatible con RGE. 4.2.3. Orientacin teraputica de las OVAS Se debe decidir URGENTEMENTE si est indicado establecer una va artificial con entubacin endotraqueal la cual debe ser realizada por personal entrenado y con gran experiencia. No postergar la entubacin a un momento de clara falla respiratoria que genere riesgo mayor para el paciente. Segn la posibilidad diagnstica, se debe definir el manejo y adicionalmente establecer observacin clnica y evaluacin estricta para detectar empeoramiento.

21

Lineamiento Tcnico para la prevencin y atencin de la ERA 4.2.3.1 Laringotraqueobronquitis Se caracteriza por un cuadro clnico de infeccin respiratoria aguda, dada por

sntomas nasales, tos disfnica, variables grados de disfona, fiebre en general de menos 5 das de evolucin, con o sin signos de dificultad respiratoria. El enfoque general de manejo se orienta segn la gravedad: Leve (puntuacin menor o igual a 4): manejo ambulatorio con aplicacin de esteroides inhalados y beta 2 inhalados aplicados con sistema de inhalador de dosis medidas a F.A.L.T.A.N Leve - moderada (puntuacin 5 6): manejo ambulatorio si mejora con aplicacin de esteroides inhalados y beta 2 inhalados aplicados con sistema de inhalador de dosis medidas a travs de inhalocamara, mas medidas de soporte bsico (F.A.L.T.A.N), si es mayor de 6 meses y se cuenta con padres confiables. Podra aplicarse un corticoide inyectado : Dexametasona, 0,6mg / Kg. /dosis nica IM Moderada (puntuacin 7 8): hospitalizacin, iniciar inmediatamente adrenalina 2,5 a 5 ampollas por nebulizacin, segn edad del nio y Dexametasona 0,6mg / Kg. /dosis nica I.M. Grave (puntuacin de 9 ms): ingresar a UCI, adrenalina o epinefrina racmica posible entubacin. travs de inhalocamara, mas medidas de soporte bsico.

Medidas especificas: Mnima alteracin: evitar estmulos que aumenten ansiedad. Oxgeno humedificado, con sistemas de bajo o alto flujo buscando saturacin mayor de 92%. Manejo de fiebre y deshidratacin, si las hay. En caso de decidir nebulizacin, en nios menores de 2 aos, 2,5 ampollas de adrenalina por cada nebulizacin; en los mayores, 5 ampollas, o Epinefrina racmica: 0,05 ml/Kg. de solucin al 2.25% diluida en 3 ml de SSN. Dosis mxima de adrenalina: 0,5 ml cada 30 minutos, bajo monitorizacin; vigilar taquicardia grave. Si despus de 3 dosis en 90 minutos, no hay mejora significativa, se debe considerar entubacin. Siempre que se aplique este tipo de medicamentos idealmente debe ser con monitorizacin electrocardiogrfica. Estar atentos a taquicarda severa y a las arritmias en general.

22

Lineamiento Tcnico para la prevencin y atencin de la ERA -

Observar mnimo 4 horas despus de la ltima NBZ, por el riesgo de un efecto de rebote. Otra alternativa de nebulizacin son los corticoides nebulizados (Budesonida) en crup leve 1 mg (1000 mcg) dosis nica nebulizada; en crup moderado a severo se recomienda una dosis inicial de 2 mg y seguir con dosis de 2 mg cada 12 horas mximo por 48 horas.

Corticosteroides: Dexametasona 0,6 mg/Kg en dosis nica ya sea IM IV. Control de la va area. Indicaciones para entubacin: Intensidad creciente de las retracciones, empeoramiento del estridor, menor estridor pero aumento del jadeo respiratorio, sensorio disminuido. Adems, empeoramiento de la hipoxia, la hipercapnia o ambas; tener presente que el compromiso gasimtrico en vas areas superiores es muy tardo y la indicacin de ventilacin en gran porcentaje debe estar dada por la evaluacin clnica.

NOTA: No estn indicados los antibiticos. Recordar que los esquemas

con

epinefrina racemica o adrenalina deben aplicarse bajo monitoreo estricto de la funcin cardiovascular.

4.2.3.2. Epiglotitis La sospecha de esta entidad la convierte en un caso grave, por la alta posibilidad de evolucionar a obstruccin completa de vas areas superiores y falla respiratoria. Afortunadamente desde que se instaur la vacuna para Hemophilus Influenzae tipo B, las posibilidades de presentarse un caso de estos es muy raro. Mnima alteracin: no examinar faringe con baja lenguas, mnimas punciones y procedimientos invasivos; oxgeno para mantener adecuada SaO2; controlar la va respiratoria. Paciente inestable, con obstruccin severa: ventilarlo con bolsa y mascarilla con O2 al 100% y proceder a realizar entubacin de urgencia, por parte de la persona ms experta disponible. Paciente con gran sospecha o confirmacin de epiglotitis: idealmente traslado al quirfano, para entubacin bajo anestesia general, acompaado por personal experto, con todo el equipo para entubacin, o en casos extremos para

establecer va area por mtodos quirrgicos. El paciente debe trasladarse a la UCI una vez asegurada la va area.

23

Lineamiento Tcnico para la prevencin y atencin de la ERA -

Ante

un paciente estable con diagnstico discutible: se puede intentar

confirmacin diagnstica, con Rx lateral de cuello, siempre y cuando durante el traslado y mientras se toma la Rx est vigilado estrictamente por personal

experto en control de la va respiratoria. Antibiticos IV: orientados a H. Influnzae tipo B

4.2.2.3. Laringotraqueitis espasmdica Usualmente responde rpido al manejo descrito para la laringotraqueitis. Es de muy buen pronstico en el alto porcentaje de las situaciones y casi nunca lleva a requerir entubacin y de llegar diagnstica. 4.2.2.4. Traqueitis bacteriana Se deben instaurar medidas de soporte, con nfasis en el componente de dificultad respiratoria, en forma semejante a lo anotado para laringotraqueitis de posible etiologa viral. Antibiticos orientados a S.Aureus, H. Influenzae, S. Pneumoniae: Oxacilina y Cloranfenicol, Cefuroxima Ceftriaxona o Vancomicina en casos muy especialmente seleccionados. a requerirlo debe considerarse otra opcin

4.3. Sndrome Broncoobstructivo Recurrente (SBOR) y Asma Corresponde a casos clnicos que presentan episodios recurrentes de tos y obstruccin bronquial, expresada por caractersticas hmeda de la tos, ruidos bronquiales audibles a distancia, auscultacin de sibilancias de alta o baja

tonalidad, o de crpitos gruesos a comienzos o mitad de inspiracin que cambian con la tos la risa o el llanto. (Global Initiative for asthma - GINA, 2010) En importante realizar un diagnstico diferencial del SBOR, pues un porcentaje importante de estos eventos en nios, corresponden a Asma Bronquial, y en otro grupo no despreciable a secuelas de Bronquiolitis, pero se debe estar atentos a otras opciones (secuelas de enfermedad pulmonar crnica del recin nacido, secuelas de neumopata aspirativa, etc.) cuya orientacin diagnstica y de manejo es diferente.

24

Lineamiento Tcnico para la prevencin y atencin de la ERA 4.3.1. Parmetros clnicos para el diagnstico Los sntomas ms frecuentes del asma bronquial son: Tos Ruidos bronquiales audibles a distancia hervidera de pecho. Silbidos en el pecho Dificultad respiratoria

Estos sntomas pueden presentarse en forma espontnea o asociados a ejercicio y son recurrentes, con perodos entre las crisis generalmente con mnimos o nulos sntomas. Frecuentemente, hay antecedente personal o familiar (primer o segundo grado) de atopia (rinitis alrgica, dermatitis atpica, asma bronquial).

4.3.2. Exmenes paraclnicos Rayos X de Trax: evitar tomarlos en periodos de exacerbacin, salvo en crisis con inminencia de falla respiratoria o sospecha muy sustentada de neumona severa sobre agregada, atelectasias masivas o neumotrax. Cuadro hemtico con eosinofilia (> 500 absolutos). IgE: elevada para la edad. Slo indicado en casos de clnica dudosa o ante cuadros de asma muy asociada. Pruebas funcionales respiratorias: Para los mayores de 6 aos, en ocasiones posible desde los 5 aos. Pruebas cutneas o RAST especficos confirman alergia. Slo se requieren ante casos de evolucin trpida. 4.3.3. Orientacin teraputica Recomendaciones generales para el manejo: Educacin al paciente y su familia Evaluacin y monitorizacin de severidad del asma Evitar desencadenantes (control ambiental) Asegurar seguimiento regular Establecer planes de manejo temprano de exacerbaciones (casa severa, buscando identificar posible Aspergillosis

hospitalizaciones) Planes de manejo a largo plazo

25

Lineamiento Tcnico para la prevencin y atencin de la ERA

4.3.3.1 Manejo de las agudizaciones Al igual que en bronquiolitis cuadro el manejo se realiza de acuerdo a la severidad del la evaluacin del ndice pulmonar con la

broncoobstructivo, utilizando

escala de Bierman y Pierson- Tal. -

Obstruccin leve: 0-5 puntos. Saturacin de Oxgeno entre 88%- 92%, O entre 85%-88% si vive a una altura mayor de 2,200 msnm y no presenta signos de peligro segn AIEPI

Obstruccin modera: 6-8 puntos. Saturacin de Oxgeno entre 85%-88%, O entre 78%-85% si vive a una altura mayor de 2,200 msnm Obstruccin severa: 9-12 puntos. Saturacin de Oxgeno <85, O <78% si vive a una altura mayor de 2,200 msnm. Presenta algn signo de peligro segn AIEPI. Presenta algn factor de riesgo.

Manejo ambulatorio: casos que presenten una clasificacin leve segn el ndice pulmonar, tolere bien la va oral y no presente ningn signo de peligro, segn AIEPI. Inhaladores de dosis medida, B2 agonistas, 3 a 4 puff cada 10 minutos, 3 veces; luego cada 20 minutos, 3 veces; luego cada hora, 3 veces; luego segn evolucin. Esteroides (prednisolona 1-2 mg/K/da dosis matutina) en ciclo corto de 5 das Medidas bsicas de manejo en casa y que se orientan por la sigla F.A.L.T.A.N. Control en las siguientes 24-48 horas

Manejo en Sala ERA: para casos con dificultad respiratoria leve a moderada, no presente signos generales de peligro segn AIEPI, requiera oxigeno por cnula entre 1-2 litros /mto para mantener la oximetria por encima de 90%, no requiera lquidos endovenosos Inhaladores de dosis medida, B2 agonistas, 3 a 4 puff cada 10 minutos, 3 veces; luego cada 20 minutos, 3 veces; luego cada hora, 3 veces; luego segn evolucin. Esteroides (prednisolona 1-2 mg/K/da dosis matutina) en ciclo corto de 5 das

26

Lineamiento Tcnico para la prevencin y atencin de la ERA Medidas bsicas de manejo en casa y que se orientan por la sigla F.A.L.T.A.N si evoluciona favorablemente y se puede dar el alta Terapia bsica de higiene bronquial, No se recomienda como parte del manejo inicial. Control en las siguientes 24-48 horas

Manejo hospitalario: para casos con dificultad respiratoria mayor o severa. Requerimiento de oxigeno mayor a 2litros / mto, para mantener oximetria >90%

Con algn signo de peligro segn AIEPI o presencia de factores de riesgo.

Medidas generales: Hidratacin Oxgeno: utilizar lo necesario para mantener saturacin entre 90-93 %. Iniciar con cnula nasal mximo hasta 2 lit. /min, teniendo presente que un paciente que requiere ms del lit. / min. Debe manejarse mnimo en un segundo nivel. Si no logra la saturacin ideal, pasar a un sistema de oxigenoterapia con reservorio tipo cmara ceflica o Hood. Ante requerimientos altos de oxgeno sospeche patologa asociada (neumona, edema, etc.). Medicamentos Inhaladores de dosis medida (IDM): Salbutamol, con espaciador adecuado para la edad. La frecuencia depende del estado clnico, en general 3 inhalaciones cada 10 minutos por 30 minutos, luego cada 20 minutos durante 1hora, luego cada hora durante 3-4 horas, luego cada 2 horas durante 6-8 horas y finalmente, cada 3 horas por 1 a 2 das; luego segn evolucin. Micronebulizaciones con 2 agonistas de accin corta: Terbutalina o Salbutamol, 0,15mg/kg de peso, diluidas en 4 c/c de SSN, idealmente en la misma frecuencia de los IDM. Se debe administrar con mscara de inhalo terapia en nios menores de 5 aos, o mediante sistema de tubo en T para mayores, slo se debe usar cuando no sea posible el esquema con IDM y en especial en pacientes con inminencia de falla respiratoria. En la mayora de los casos se puede manejar con inhaladores de dosis medida, segn lo descrito, en s, la nebulizacin en asma estara indicada en forma clara en casos de inminencia de falla

respiratoria pero montando un sistema de nebulizacin continua que implica adems un monitoreo ECG.

27

Lineamiento Tcnico para la prevencin y atencin de la ERA Esteroide oral: debe ser siempre la primera opcin antes de esteroides parenterales: Prednisona 1-2 mg/k/da (1 sola dosis matutina preferiblemente) por 3 a 5 das. En los nios pequeos, por su mal sabor las pastillas deben triturarse y mezclarse con algn alimento agradable, tipo mermelada. Esteroide Parenteral, ante intolerancia de esteroides orales: Metilprednisolona 12 mg/k/dosis cada 8 horas las primeras 24 horas; luego 1-2 mg/k/da en 1-2 dosis, pero tan pronto sea posible debe pasarse a va oral. Atropnicos: tiles en casos de cuadros de moderada a severa intensidad en especial si tienen componente hipersecretante claro, mejora la funcin pulmonar y reduce las hospitalizaciones. Bromuro de Ipratropio IDM : 2 puff c/3-6 h, segn cuadro clnico Antibiticos: raramente son necesarios ya que los virus son los principales desencadenantes. Si se sospecha infeccin bacteriana, debe pensarse en los mismos grmenes adquiridos en la comunidad segn la edad y administrar en lo posible antibiticos de primera lnea. Terapia Respiratoria con medidas de higiene bronquial: necesaria en muy pocos casos, debe iniciarse una vez haya cedido el componente broncoobstructivo ms agudo que acompaa al cuadro de dificultad respiratoria clara. Idealmente con nebulizacin previa (aunque no indispensable), seguida de aceleracin del flujo espiratorio, asistencia de tos, sin estmulos farngeos ni succin. Monitoreo: especialmente a los lactantes y nios pequeos quienes tienen mayor riesgo de insuficiencia respiratoria. Segn evolucin definir justificacin o no de hospitalizar y eventualmente de ingreso a UCI peditrica.

4.3.3.2 Manejo ambulatorio del asma o manejo a largo plazo Asma intermitente Critrios Perodos intercrticos asintomticos idealmente ms de trs semanas. Exacerbaciones cortas (de pocas horas a pocos das) Sntomas nocturnos (< de 2 veces al mes) Pruebas de funcin pulmonar normales entre exacerbaciones PEF o VEF1: > o igual a 80% del predicho. Variabilidad < de 20%

28

Lineamiento Tcnico para la prevencin y atencin de la ERA

Manejo Broncodilatador de accin corta: B2 en inhalador de dosis medidas (IDM) con inhalo cmara, ante sntomas (Generalmente < de 1 vez por semana). La intensidad del tratamiento depende de la intensidad de la exacerbacin; en caso necesario, inclusive se pueden suministrar esteroides orales. Uso de B2 agonistas antes de ejercicio fuerte.

Asma leve persistente Criterios Sntomas > de 1 vez a la semana pero < de 1 vez al da Exacerbaciones pueden alterar la actividad y el sueo Sntomas nocturnos > de 2 veces al mes PEF o VEF1: > o igual al 80% de lo predicho - variabilidad 20-30%.

Manejo Corticoides inhalados: 200 - 500 mcg/da (Beclometasona - Budesonida) En casos muy bien seleccionados evale posibilidad de antileucotrienos. Eventualmente una opcin es Teofilina de liberacin sostenida a dosis de 3-5 mg/ kg, dosis c/12h. Medicamentos de rescate. B2 accin corta ante sntomas (esquema de crisis o exacerbacin segn severidad de sntomas y mantenimiento posterior 4 veces al da hasta control total sntomas.

Asma moderada persistente Criterios Sntomas diarios Exacerbaciones afectan la actividad y el sueo Sntomas nocturnos (> de 1 vez a la semana) Requerimiento diario de B2 agonista de accin corta PEF O VEF1: > 60% - < 80% - Variabilidad > 30%

29

Lineamiento Tcnico para la prevencin y atencin de la ERA

Manejo Medicamentos controladores segn valoracin por especialista Medicamentos de rescate. B2 accin corta inhalados ante sntomas (mximo 3-4 veces/da)

Asma persistente severa Criterios Sntomas continuos Exacerbaciones frecuentes Sntomas nocturnos frecuentes Actividades fsicas limitadas por sntomas de asma PEF o VEF1:< = 60% - Variabilidad > 30%

Manejo Medicamentos controladores mltiples, segn valoracin por especialista en Neumologa peditrica. Medicamentos de rescate B2 accin corta inhalados ante sntomas

4.4 Neumona Se caracteriza por cuadro clnico de infeccin respiratoria aguda, dada por sntomas nasales, tos, fiebre de menos de 15 das de evolucin, y que presente taquipnea, o retracciones subcostales, sin componente broncoobstructivo. Es muy importante que al tomar la frecuencia respiratoria, idealmente el nio no est con alza trmica importante.

4.4.1. Clasificacin segn gravedad

4.4.1.1 Neumona muy grave en riesgo de sepsis (o enfermedad muy grave) Son relevantes los siguientes indicadores clnicos:

30

Lineamiento Tcnico para la prevencin y atencin de la ERA Nios y nias menores de dos meses con fiebre y/o hipotermia. Alteracin de conciencia, Convulsiones o cualquier signo general de peligro segn AIEPI. Nios y nias menores de dos meses con disminucin del apetito o mayores de dos meses, con imposibilidad de beber lquidos. Estridor larngeo en reposo, que es en la realidad un signo de severidad para obstruccin de vas areas superiores. Desnutricin grave Mal llenado capilar o hipotensin, taquicardia

Es usual que en este nivel de severidad exista taquipnea importante o frecuencia respiratoria mayor 60 por minuto en menores de 2 meses, mayor de 50 entre 2 m a 1 ao, y mayor de 40 en el grupo de 1 ao a 5 aos y retracciones subcostales severas y en algunos casos mal llenado capilar.

4.4.1.2. Neumona grave Nios y nias menores de dos meses con taquipnea (>60 rpm) y/o tiraje subcostal importante, sin los signos para neumona muy grave o enfermedad muy grave. Nios y nias mayores de dos meses con signos de dificultad respiratoria (tirajes subcostales persistentes) con o sin taquipnea, puede acompaarse de aleteo nasal y quejido, sin los signos para neumona muy grave o enfermedad muy grave. Saturacin de 02 < 92 % 0 <88 si vive a una altura superior a 2.200 msnm

4.4.1.3. Neumona inicial (Neumona de manejo ambulatorio) Nios y nias con cuadro de IRA y taquipnea sin los signos para neumona muy grave o enfermedad muy grave o de neumona grave.

Casi siempre tienen hallazgos auscultatorios para neumona, tipo crepitancias de alta tonalidad al final de inspiracin que no se modifican con la tos o el llanto, o soplo tubrico, y ausencia de componente broncoobstructivo. Se debe subrayar que un nio o nia menor de 2 meses con taquipnea o FR mayor de 60 por minuto, debe clasificarse como Neumona grave, por el riesgo que significa en ese grupo de edad esta situacin clnica.

31

Lineamiento Tcnico para la prevencin y atencin de la ERA En todos los casos en que se determine un diagnstico de Neumona, se debe estar muy atento a descartar un componente broncoobstructivo de base, que se identifique bien sea por el dato de la madre de ruidos bronquiales audibles a distancia, la auscultacin de sibilancias de alta o baja tonalidad, o bien por la auscultacin de crpitos gruesos a comienzos de inspiracin que cambian con la tos, la risa o el llanto, pues ante este tipo de hallazgos, es muy probable que no se trate de una Neumona como tal, y antes de dar manejo, se debe aplicar esquema de Beta 2 inhalado con inhalador de dosis medidas (IDM) e inhalocmara.

NOTA: independiente de que se aplique esta clasificacin con base en la severidad, todo caso de IRA manejado por mdico debe conllevar una aproximacin al diagnstico nosolgico, con base en los indicadores expresados previamente, complementados con la informacin que sea relevante en cada caso en particular. 4.4.2. Enfoque teraputico 4.4.2.1 Neumona en paciente sptico (equivalente a enfermedad muy grave) Idealmente estos pacientes deben ser manejados de acuerdo con las siguientes indicaciones en instituciones de tercer nivel: Hospitalizar, aclarar patologa de base y precisar al mximo el diagnstico. Medidas de soporte: oxigenoterapia, lquidos IV, manejo de la fiebre en lo posible slo ante T > 38.3 C, alimentacin acorde con la edad, si la tolera, desobstruccin nasal con suero fisiolgico. Antibiticos : *Menores de 2 meses: Ampicilina (300 mg/Kg/da), ms aminoglicsido: Gentamicina (4 mg/kg/da una sola dosis diaria) Amikacina (15 mg/k/da), una sola dosis diaria c/24 horas segn condiciones particulares de resistencia en cada institucin. *Mayores de 2 meses: Cefuroxime 150 a 200 mg /kg/da Ampicilina Sulbactan, 200 mg /kg/da en dosis cada 8 h. en dosis cada 8 h, o

Tratar agresivamente y en forma simultnea, el Sndrome Broncoobstructivo si lo presenta, pero tener en cuenta que la presencia de este componente, disminuye en forma importante la posibilidad de etiologa bacteriana, salvo que se trate de un cuadro de tipo broncoobstructivo que presente sobre infeccin bacteriana. En todo caso, la actitud debe ser lo ms crtica posible ante la posibilidad de componente bacteriano.

32

Lineamiento Tcnico para la prevencin y atencin de la ERA

4.4.2.2 Neumona grave - Hospitalizar en la institucin que corresponda, segn criterios ya anotados. - Medidas de soporte: Semejantes a la neumona muy grave. - Antibiticos: *Menores de 2 meses: Igual al nio anterior Ampicilina (300 mg/Kg/da), ms aminoglicsido: Gentamicina (4 mg/kg/da una sola dosis diaria) Amikacina (15 mg/k/da), una sola dosis diaria c/24 horas segn condiciones particulares de resistencia en cada institucin Mayores de dos meses: Penicilina Cristalina (200.000 a 300.000 U/k/da) c/4horas, en caso de no contar con Penicilina, Ampicilina (200-300 mg/k/da) c/6h por 1 a 3 das (colocar va parenteral el menor tiempo posible). Luego continuar con Amoxacilina va oral (80 mg/k/da), dividida en dosis c/8 horas, hasta completar 10 das. Si no hay mejora clnica, evaluar enfoque teraputico y estar atento siempre a las principales causas de Neumona adquirida en comunidad, incluyendo la viral de evolucin trpida, tipo neumona por virus de la influenza o por adenovirus. Al igual que en la Neumona muy Grave debe manejarse el Sndrome Broncobstructivo si este est presente. En nios con buen estado general, que estn tolerando bien la va oral, debe evaluarse siempre la posibilidad de manejar desde el inicio con Amoxacilina a 90 mg / Kg/ da en dosis cada 8 horas. 4.4.2.3 Neumona inicial Si las condiciones del entorno y las propias del hogar lo permiten, el manejo de esta entidad debe ser ambulatorio.

Medidas de soporte en casa: Manejo de la fiebre, continuar alimentacin, administracin abundante de lquidos fraccionados, desobstruccin nasal frecuente segn necesidad.F.A.L.T.A.N

No se

recomiendan antitusivos, vaporizaciones ni maniobras de higiene

bronquial, salvo en casos muy bien seleccionados, que se acompaen de importante componente secretante, especialmente en las fases de convalecencia o cuando hay evidencia de atelectasias. Informar sobre signos de alarma y recomendar acudir a consulta inmediatamente si aparece alguno de ellos. Antibiticos: Amoxacilina (90 mg/k/da) 3 dosis/da por 10 das

33

Lineamiento Tcnico para la prevencin y atencin de la ERA

4.5. Neumona nosocomial Se refiere a todas las infecciones pulmonares que aparecen 72 horas despus de haber ingresado el paciente a una institucin hospitalaria o las que aparecen hasta 1 semana despus de su egreso.

El manejo se realiza segn resultados de la evaluacin y anlisis individual, as como del comportamiento epidemiolgico del rea hospitalaria en que se encuentre. 4.6. Neumona complicada o Empiema Se define como aquel caso de Neumona que se acompaa de derrame pleural o presencia de abscesos pulmonares. Y el Empiema como pus en la cavidad pleural. Estos casos, idealmente deben ser manejados en un tercer nivel de atencin.

4.6.1. Parmetros clnicos para el diagnstico y exmenes paraclnicos Debe realizarse Toracocentesis diagnstica en todo caso que se evidencie cualquier cantidad de liquido en especio pleural con los siguientes hallazgos: En la fase exudativa: protenas >3g/dl, relacin liquido pleural/suero >0,5, DHL > 200, relacin liquido pleural/suero > 0,6. Derrame paraneumnico no complicado: pH> 7,2, glucosa > 40, DHL >200 pero < 1.000. Fase fibrinopurulenta: pH < 7.2, glucosa < 40 mg./dl, LDH > 1.000. Gram y cultivo de lquido pleural: positivo para grmenes bacterianos. Radiografa del trax: tiene una sensibilidad del 67% y especificidad del 70% en el diagnstico de efusin pleural, ngulos costofrnicos ocupados, opacidad densidad de agua, desplazamiento del mediastino, y trquea al hemitrax contra lateral. Si hay borramiento del ngulo costofrnico asumir que el derrame es mayor de 200 ml. Los Rx en de cbito lateral puede ser de ayuda especial para centros que no cuenten con ecografa y/o TAC. Ecografa del trax: detecta colecciones lquidas a partir de los 10 ml. Identifica tabicaciones en el lquido pleural, sirve para diferenciar entre lquido y engrosamiento pleural. Ante presencia de tabiques o bandas ecognicas

debemos sospechar la presencia de un exudado, sirve para identificar y realizar una toracocentesis diagnostica y colocacin adecuada del tubo de trax. En s,

34

Lineamiento Tcnico para la prevencin y atencin de la ERA est indicada ante sospecha de derrame pleural dudoso en la radiografa del trax o evidencia de efusiones loculadas. TAC pulmonar: no est indicado de rutina. Es eficaz para definir anomalas parenquimatosas, sirve para diferencias empiemas con niveles hidroareos de abscesos pulmonares. Proporciona informacin sobre el efecto del derrame en el pulmn subyacente. Se debe tomar en caso de presentacin atpica del

empiema, ante todo para diferenciar tumores o abscesos. Puede ser de utilidad para pacientes con evidencia radiogrfica de efusiones loculadas o sospecha de paquipleuritis. Resonancia nuclear magntica: reservada para pacientes sospechosos de tumor, loculaciones pleurales con contraindicaciones para realizar TAC por

hipersensibilidad al medio de contraste. 4.6.2. Orientacin teraputica El tratamiento quirrgico precoz est asociado con:

Menor tasa de mortalidad,

menor

tasa

de re intervenciones, reduccin de la

estancia hospitalaria, disminucin del tiempo del tubo de toracotoma, curso corto de tratamiento con antibiticos, menores secuelas funcionales, racionaliza recursos.

"La presencia de coleccin lquida o semilquida, sin una causa de tipo no infecciosa fcilmente identificable (empiema) requiere drenaje urgente", que puede ser mediante:

Toracentesis nica, ante la presencia de exudado muy fluido. Tubo de trax - toracostoma cerrada, ante presencia de exudado con componente purulento, pero con residuos fibrinoides claros.

Mini toracotoma o toracotoma limitada: indicadas en empiemas organizados o en fase fibrinopurulenta tarda, cuando hay mltiples loculaciones.

Toracotoma amplia. Decorticacin ante evidencia de paquipleuritis. Toracoscopia vdeo asistida (VATS), la cual permite hacer decorticaciones limitadas y desbridamiento en pacientes con empiema en estado

fibronopurulento temprano.

35

Lineamiento Tcnico para la prevencin y atencin de la ERA Terapia antibitica: Ante la presencia de germen no aislado, evale opcin de: o Cefuroxime como antibitico nico., o Ampicilina-Sulbactan Estafilococo oxacilina sensible identificado 200-300 mgr/Kg/da, en dosis de cada 4 horas Haemophilus influenza: si betalactamasa negativa: Ampicilina 300 ml/kg/da, si betalactamasa positiva: Cefuroxine sdico: 100-150 mg/kg/da,

Ampicilina/Sulbactam. Neumococo: penicilina cristalina: 250.000/kg/da.

Duracin de la terapia: antibiticos intravenosos hasta que el nio este afebril y se haya retirado el tubo de trax, se debe continuar va oral con amoxicilina-clavulonato durante una a 4 semanas si hay enfermedad residual.

5. CRITERIOS DE REMISIN
Para garantizar la recuperacin del paciente con las condiciones ideales, se determinan los siguientes criterios de remisin segn nivel de atencin, que responda oportunamente a la situacin del paciente y donde se disponga de los medios diagnsticos necesarios: (Secretara Distrital de Salud de Bogot, D.C., 2004) 5.1 Criterios de remisin a tercer nivel Debe ser remitido a una Institucin de tercer nivel, cualquier nio que requiera hospitalizacin, atencin en cuidados intermedios o intensivos con alguno de los siguientes indicadores de severidad:

Idealmente todo menor de tres meses con requerimiento de oxgeno, o nio de cualquier edad con requerimientos de oxgeno con cmara ceflica, a ms de 35% de FIO2 (fraccin inspirada de oxgeno).

Presencia de signos de enfermedad grave segn AIEPI: Imposibilidad para beber lquidos Vomita todo. Estridor en reposo. Letrgico o inconsciente. Convulsiones

36

Lineamiento Tcnico para la prevencin y atencin de la ERA -

Paciente con cuadro clnico de spsis o aspecto txico. Paciente con enfermedad pulmonar crnica persistente de base o cardiopata que amerite manejo por cardiologa. Nio o nia menor de seis meses de edad con antecedente de prematurez extrema. Episodios de apnea durante la enfermedad actual.

En este nivel de atencin se puede acceder a medios de diagnsticos como: Radiografa de trax, cuadro hemtico, Protena C reactiva, oximetra, toma de muestra para virus segn protocolos de vigilancia viral y otros exmenes de acuerdo al criterio del especialista, debidamente justificados. Los hemocultivos slo estn indicados ante casos de Neumona en paciente sptico o en neumonas complicadas tipo empiema o absceso pulmonar (o si el paciente, estando hospitalizado, no responde a los antibiticos de primera lnea). Es importante que los pacientes con cuadros respiratorios leves y moderados, que por algn motivo se encuentran en un tercer nivel, idealmente no se les debe tomar ningn examen paraclnico.

5.2 Criterios de remisin a segundo nivel Todo nio que requiera hospitalizacin por ERA, pero que no rena los criterios para ser atendido en tercer nivel, y que presente alguno de estos criterios: Idealmente todo nio entre 3 y 12 meses con Bronquiolitis Idealmente todos los nios que requieran oxgeno a ms de 1 litro por minuto con cnula nasal, para lograr saturacin de oxgeno mayores de 90%.

Los medios de diagnstico de este nivel de atencin son: radiografa de trax, cuadro hemtico, oximetra, y toma de muestra para virus, si hace parte de casos definidos en los protocolos de vigilancia viral respectiva. En el caso de que un paciente sea atendiendo en este nivel, y corresponde a un caso de complejidad mayor y hay dificultades de remisin, exmenes que correspondan al nivel de complejidad respectivo. Si se est manejando en segundo nivel un caso de baja complejidad que debera estar en primer nivel no debe tomarse ningn examen paraclnico. se tomarn los

37

Lineamiento Tcnico para la prevencin y atencin de la ERA

5.3 Criterios de hospitalizacin a primer nivel Est indicado el primer nivel de atencin para el paciente que no presenta ninguna de las condiciones anteriores, pero que requiere oxgeno o presenta retracciones subcostales y que no logra controlarse dentro del esquema de manejo de las Salas ERA. En este nivel no se requiere ningn examen, excepto oximetra de pulso, y toma de muestra para virus si hace parte de casos definidos en los protocolos de vigilancia viral respectiva. De igual forma, que en el segundo nivel, si el caso atendido corresponde a un caso de complejidad mayor y hay dificultades de remisin se tomarn los exmenes que correspondan al nivel de complejidad respectivo.

6. CRITERIOS PARA DAR DE ALTA UN PACIENTE.

Un nio debe estar el menor tiempo posible hospitalizado. En general puede darse de alta cuando: -

Se evidencia evolucin hacia la mejora de su cuadro clnico, as no est completamente recuperado de su enfermedad. No requiere antibiticos parenterales. Tolera la va oral. No requiere oxigenoterapia, aunque segn el caso, es preferible buscar apoyo de oxgeno domiciliario.

NOTA: Es fundamental buscar estrategias de seguimiento, que apoyen la continuidad del tratamiento y la recuperacin del nio(a); por ejemplo si es posible va telefnica, con consulta presencial, apoyo del equipo de promotoras de salud, se recomienda fomentar la modalidad de hospital da para este tipo de consulta de control.

38

Lineamiento Tcnico para la prevencin y atencin de la ERA

7. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA TOS O GRIPA EN CASA

Deben seguirse las siguientes recomendaciones:

Si el nio o la nia est tomando seno, ofrecerlo con mayor frecuencia. Si recibe alimentacin complementaria, ofrecer lquidos, en lo posible con nutrientes, que sean agradables, en pequeas porciones y con mayor frecuencia.

Mantener limpia la nariz aplicando 1 a 2 c.c. de solucin salina ( puede ser preparada en casa con 4 onzas o de agua hervida que se deja enfriar y se agrega cucharadita tintera de sal )

Proteger boca y nariz con la mano o con cualquier elemento que no sea de algodn ni de lana, al exponerlo a cambios bruscos de temperatura. No suministrar medicamentos que no hayan sido formulados por el mdico, en especial jarabes para la tos, expectorantes, mucolticos u antibiticos. No aplicar sustancias grasosas en nariz o pecho. Aliviar la irritacin de garganta con remedios caseros, alimentos o bebidas azucaradas. Idealmente evitar enviar al nio o la nia al colegio o al jardn si se encuentra con fiebre. Tratar la fiebre con Acetaminofn si la temperatura axilar es mayor de 38,3 grados. Estar atento ante la aparicin de los siguientes signos de alarma que indican justificacin de consulta a una institucin de salud:

Respiracin rpida. Hundimiento de costillas al respirar. Si es un nio menor de 2 meses, la disminucin del apetito pero si es mayor de 2 meses la incapacidad del nio de comer o beber, o vomita todo.

Est anormalmente somnoliento. No despierta fcilmente o est inconsciente. Hace ruidos al respirar o tiene silvadera de pecho. Si es un nio menor de 2 meses , la presencia de fiebre, pero si es mayor de 2 meses la fiebre persistente por ms de 3, o fiebre muy alta

39

Lineamiento Tcnico para la prevencin y atencin de la ERA por 48 horas, o el nio est muy adinmico en momentos en que la temperatura baja. Empeora o no se ve bien

Estos signos Indican que el nio se est agravando y por tanto requiere atencin inmediata en los servicios de salud.

8. RECOMENDACIONES PARA DISMINUIR LA PROPAGACIN DE LA INFECCIN A NIVEL COMUNITARIO A nivel individual: Usar pauelos desechables. Protegerse boca y nariz con un quirrgico, al toser o estornudar. Si la madre tiene gripa y est lactando a su hijo, puede continuar hacindolo, protegiendo su boca y nariz en el momento de la lactancia, empleando un tapabocas. Las personas que cuidan al nio o nia, o todos los adultos que comparten con alguna cercana si tienen gripa deben tambin proteger su boca y nariz en el momento de la lactancia, empleando un tapabocas. Lavado frecuente de manos tanto de cuidadores como de nios y nias tapabocas, idealmente de tipo

A nivel de colegios, escuelas y jardines infantiles: Mantener ambientes ventilados, en especial para sitios en los que

permanece poblacin concentrada como jardines, escuelas, o colegios, entre otros. Idealmente no enviar a las instituciones educativas, a aquellos nios que tienen fiebre. Si el nio o la nia tiene gripa y es indispensable que asista al colegio o al jardn, se sugiere que profesores o jardineras organicen actividades diferentes en espacios distintos para los nios que se encuentran con gripa y los que no la tienen, en especial en poca invernal o de lluvias. Igualmente los profesores y jardineras deben estar atentos ante la aparicin de signos de alarma y notificar inmediatamente al responsable del nio padre o cuidador. Lavado frecuente de manos tanto de cuidadores como de nios y nias

40

Lineamiento Tcnico para la prevencin y atencin de la ERA -

Las docentes que cuidan al nio o nia, o todos los adultos que comparten con alguna cercana si tienen gripa deben tambin proteger su boca y nariz empleando un tapabocas.

Evitar congestionar los servicios de salud, consultando por situaciones que no ameritan atencin mdica, pero estando alerta frente a la aparicin de los signos de alarma.

9. CONTROL DE LOS FACTORES RELACIONADOS CON LA TRANSMISIN DE LA INFECCIN A NIVEL DE INSTITUCIONES DE SALUD: Un grupo importante de casos de ERA, que se manejan en las instituciones de salud presentan sobre infeccin intrahospitalaria, que generan complicaciones importantes y en un porcentaje no despreciable de ellos la muerte , como tal es de gran importancia insistir en las medidas para controlar o disminuir la transmisin de la enfermedad, entre ellas debemos resaltar: -

Lavado o enjuague de manos con alcohol glicerinado, antes y despus de examinar cada nio; debe utilizarse el enjuague con alcohol glicerinado, complementando con lavado de manos despus de 5 nios atendidos en los cuales se ha utilizado el alcohol glicerinado.

Uso de tapabocas quirrgico por cada profesional de la salud que est en contacto con casos agudos a menos de 2 mts de distancia, idealmente por parte de todos los pacientes con cuadro agudo tanto en las salas de espera , en los consultorios y mucho ms en las salas de hospitalizacin

Uso de guantes, batas y tapabocas para los profesionales de la salud ante manejo de secreciones en los pacientes, en particular como parte del

manejo en los periodos de picos respiratorios, en casos de especial severidad , que se comporten como cuadros de riesgo importante para otros pacientes. Uso de mascarilla N95 y aislamiento de contacto con guantes y bata, para profesionales de la salud que van a tomar respiratorias para identificacin de virus, muestras en vas

as como para quienes van a

entubar algn paciente, o realicen broncoscopia. Medidas de limpieza, desinfeccin y esterilizacin de equipos de terapia respiratoria, as como de elementos utilizados en la atencin, segn se precisa adelante.

41

Lineamiento Tcnico para la prevencin y atencin de la ERA -

Tcnicas de antisepsia estrictas segn protocolos revisados por los comits de control de infecciones intrahospitalarias. Ambiente debidamente ventilado. Evitar al mximo el hacinamiento de pacientes manteniendo un espacio entre cama y cama de mnimo 1 metro. Precauciones de aislamiento, en especial para casos sospechosos o confirmados de germen que se transmite por contacto, por gotas y por aerosol, o en casos de cepas productoras de betalactamasa de espectro extendido.

Reglas de circulacin de personal y visitantes. Disminuir al

mximo la

cantidad de personal circulante por las salas de atencin, familiares de los nios y nias, estudiantes y trabajadores de la salud. Manejo integral de residuos hospitalarios.

10. DEFINICIONES COMPLEMENTARIAS Obstruccin bronquial: nio con cuadro de sibilancias audibles a distancia, ruidos bronquiales audibles a distancia, pechuguera, hervidera de pecho o pecho apretado.

Enfermedad pulmonar crnica de base: nio(a) con antecedentes de enfermedad pulmonar crnica del recin nacido, cuadros broncoobstructivos persistentes, secundarios a infeccin viral o a neumopata aspirativa de cualquier tipo, o cuadros clnicos equivalentes.

Cuadro brocoobstructivo persistente: nio con cuadro bronco obstructivo en el que no se logran perodos de total mejora.

Prematuro extremo: nio(a) con edad gestacional de menos de 32 semanas o con menos de 1500 gramos de peso.

FIO2: fraccin de la mezcla de gas que se respira, que est dado por oxgeno. Equivale a un porcentaje si la unidad es el 100%.

42

Lineamiento Tcnico para la prevencin y atencin de la ERA

11. CONDICIONES GENERALES Y RECURSOS FSICOS REQUERIDOS PARA LA IMPLEMENTACIN DE UNA SALA ERA DE TIPO INSTITUCIONAL O FUNCIONAL
11.1 Caractersticas del rea: Para una sala de tipo institucional, el rea idealmente debe permitir el manejo de los casos, disminuyendo al mximo los riesgos de infeccin cruzada, por lo tanto debe contar con ventilacin e iluminacin y se deben disponer las sillas a una distancia mnima de un metro, entre cada una. Se debe tener preferiblemente en el rea o de fcil lavamanos. Es til contar mximo con una camilla para la atencin de algn nio o nia con mayor nivel de pequeos. Sillas para los padres o cuidadores. Todas las sillas deben ser de material lavable. Escritorio y silla para los profesionales de salud participantes. Archivadores y gavetas necesarias. Idealmente institucin computador conectado a la red de informacin central de la compromiso y para procedimientos de los ms acceso, bao y

Para

una sala funcional, se requiere tener cualquier rea que cumpla

condiciones bsicas de bioseguridad y que puede utilizarse en un momento dado como sala ERA. 11.2 Equipos, materiales y medicamentos La Sala ERA debe contar con los siguientes equipos en buen funcionamiento: -

Fonendoscopio, tensimetro, termmetro. Oxmetro de pulso Fuente de oxgeno de pared o bala de oxgeno. Cnulas nasales para las diferentes edades Mascaras vnturi. Sistemas vnturi, en general. Inhalocmaras Humedificadores

43

Lineamiento Tcnico para la prevencin y atencin de la ERA -

Kit MNB peditrico Beta 2, en presentacin de inhaladores de dosis medidas. Prednisolona tabletas. Adrenalina Acetaminofen Solucin salina Jeringas Guantes, batas, tapabocas, toallas de papel, jabn hospitalario, alcohol glicerinado. Material educativo

11.3 Recurso Humano necesario Medico general, con entrenamiento bsico en las guas de manejo de

Enfermedad Respiratoria, quien como parte de sus responsabilidades en el servicio de urgencias o de consulta prioritaria, participar en la valoracin inicial, en la definicin del esquema de manejo a nivel del servicio de urgencias o del rea que cada institucin considere adecuada, as como en la definicin de la conducta al dar de alta de la sala, o de referir a otro nivel de atencin de ser necesario. Terapeuta respiratoria o Enfermera profesional, con entrenamiento especial en las estrategias del programa. Eventualmente esta funcin la cumplir un (a) auxiliar de enfermera adecuadamente entrenado(a). Idealmente opcin de apoyo adicional, telefnico o presencial, por Pediatra. puede

44

Lineamiento Tcnico para la prevencin y atencin de la ERA

12. VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO DE LA ATENCIN EN SALA ERA

La mejor forma de contar con los datos adecuados sobre el comportamiento de las enfermedades respiratorias que permita definir prioridades en las intervenciones a realizar, es a travs de un sistema de informacin y que los profesionales de nivel asistencial generen los registros requeridos, lo que constituye la base para la

vigilancia epidemiolgica.

La Sala ERA contribuye al Sistema de Vigilancia Epidemiolgica en la medida que se implemente un instrumento que capture datos sobre los eventos y el proceso de atencin y que sea fuente para el anlisis de los indicadores trazadores. Algunas de las variables que se sugieren para este instrumento son: 1. Datos generales de la institucin: Nombre de la institucin Nivel de atencin . 2. Fecha de la atencin

3. Datos generales del paciente: Nombre del paciente Edad Tipo de identificacin: puede ser registro civil, tarjeta de identidad, N de historia clnica Rgimen de seguridad social: contributivo, subsidiado, no afiliado, otro Sexo: femenino o masculino. Residencia: direccin, vereda, municipio, telfonos de contacto

4. Diagnstico de ingreso: Neumona, bronquiolitis, sndrome broncoobstructivo recurrente (SBOR), Asma, Laringotraqutis.

5. Reingreso: antes de las 72 horas

6. Manejo en sala ERA: uso de antibiticos, uso de paraclnicos como laboratorios e imgenes radiolgicas.

45

Lineamiento Tcnico para la prevencin y atencin de la ERA 7. Evolucin del paciente: registrar si mejora, estable o empeora.

8. Destino del paciente: si es resuelto en Sala ERA; si pasa a sala de observacin de urgencias; se hospitaliza; ingresa a la UCI; o se remite a un nivel superior.

9. Seguimiento a las 24 horas.

El otro instrumento que se debe implementar o incorporar en la historia clnica es la evolucin del paciente en la Sala ERA, que debe tener como mnimo los siguientes aspectos: 1. Hora de ingreso y hora de valoracin. 2. Valoracin de signos y sntomas cada hora: frecuencia respiratoria, presencia de tiraje o retraccin costal, sibilancias o estridor, cianosis.( Puntaje clnico de gravedad Bierman y Pierson-Tal) 3. Registro de saturacin cada hora. 4. Medicamentos suministrados 5. Actividades educativas.

13. RECOMENDACIONES PARA LA PREPARACIN DE LOS PICOS EPDIEMILOGICOS

Los servicios de salud en las pocas de pico epidmico, deben implementar los planes de contingencia para atender el aumento de la demanda en forma oportuna con adecuados ajustes en los recursos humanos, econmicos y fsicos, en este sentido dan las siguientes recomendaciones: (Secretara Distrital de Salud de Bogot, D.C., 2004)

Garantizar el acceso a los servicios de salud y priorizar la atencin de la poblacin infantil en consulta externa y urgencias, reprogramar la atencin evitando que se genere congestin que favorece la transmisin del proceso infeccioso a pacientes sanos. Por ejemplo, se puede diferir la consulta de crecimiento y desarrollo para realizar consulta por infeccin respiratoria aguda, as como aplazar procedimientos o cirugas electivas hasta que el pico epidmico se minimice.

Garantizar la dotacin y el suministro de medicamentos necesarios para dar una respuesta gil y oportuna. (oxgeno, inhaladores de dosis medidas,

46

Lineamiento Tcnico para la prevencin y atencin de la ERA lquidos y electrolitos, antibiticos, esteroides, manmetros, flujmetros de bajo rango, oxmetros, equipos de succin, inhalocmaras, mscaras,

cnulas y nebulizadores, entre otros. Adaptar o ampliar servicios como oxigenoterapia en el primer nivel de atencin, con el fin de evitar la congestin de los segundos y terceros niveles con casos que no ameritan atencin de mayor complejidad. Difundir, capacitar y entrenar al personal de salud en la gua de manejo clnico definida por Secretara de Salud de Cundinamarca, para estandarizar el manejo de los casos, agilizar la atencin y dar respuesta adecuada, en beneficio del paciente. En el triage, tener presente que no se debe realizar para la atencin de poblacin menor de 5 aos, en especial para menores de 6 meses, los cuales deben ser evaluados en forma inmediata por el mdico responsable, por el alto riesgo de presentar una enfermedad grave. Acondicionar reas de expansin para la atencin de los pacientes con IRA, aumentando la disponibilidad de camas habilitando camas disponibles de otros servicios, camillas de observacin, camillas de consultorios. Incentivar la atencin en casa, con el fin de descongestionar los servicios hospitalarios. Realizar monitoreo de los procesos de asepsia, antisepsia, limpieza, desinfeccin y esterilizacin de reas fsicas y de equipos, garantizando

elementos para control de la infeccin intrahospitalaria como: Jabn, toallas de papel para secado de manos, alcohol glicerinado, guantes, tapabocas, batas, ropa de cama Garantizar el recurso humano, disponer de una enfermera profesional por cada 20 pacientes, como mnimo por turno y de una auxiliar de enfermera por cada 6 pacientes por turno, en especial si se manejan nios de mediana a mayor complejidad. Realizar convenios con especialistas en pediatra de las Empresas Sociales del Estado II y III nivel o de IPS privadas para asesorar y apoyar los hospitales de primer y segundo nivel. Disponer de terapeutas respiratorias para cubrir las necesidades durante epidmico. Adelantar procesos de remisin segn guas de Referencia y el pico

Contrarreferencia. En caso de rechazo de la remisin por parte del usuario, se debe dejar constancia del hecho en la Historia Clnica del paciente con firma de los responsables. En todas estas actividades, buscar integracin con programas de apoyo domiciliario y con la estrategia AIEPI

47

Lineamiento Tcnico para la prevencin y atencin de la ERA

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Brand PL, B. E., Brand, P. L., Baraldi, E., & Bisgaard, H. (2008). Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence based approach. European Respiratory Society , 32 (4), 1096-1110.

Global Initiative for asthma - GINA. (2010). Estrategia Mundial para la Gestin y prevencin del asma de la Iniciativa Global para el Asma . http://www.ginasthma.org.

Ministerio de la Proteccin Social. (2006). Anexo Tcnico No.1 de la Resolucin N 1043 . Bogot D.C.

Organizacin Panamericana de Salud. (2010). Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia - AIEPI- Libro Clnico. Bogot D.C.

Secretara Distrital de Salud de Bogot, D.C. (2004). Lineamientos tcnicos y administrativos para la prevencin y atencin de la Enfermedad Respiratoria Aguda. Bogot D.C.

48